05/06/08 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１７年６月８日議事録 ０５／６／８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　第６０回診療報酬基本問題小委員会議事録 (1)日時　　平成１７年６月８日（水）０９：５８〜１０：５０ (2)場所　　厚生労働省専用第１８会議室 (3)出席者　星野進保会長　村田幸子委員　土田武史委員　遠藤久夫委員 　　　　　 対馬忠明委員　小島茂委員 　宗岡広太郎委員　松浦稔明委員 　　　　　 櫻井秀也委員　松原謙二委員　黒ｱ紀正委員　漆畑稔委員 　　　　　 ＜事務局＞ 　　　　　 中島審議官　麦谷医療課長　石原調査課長　　他 (4)議題　　○ＤＰＣについて (5)議事内容 ○星野小委員長 　それでは、おそろいのようでございます。おはようございます。 　ただいまより、第６０回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催い たします。 　本日は、保険局長より、公務のため欠席させていただく旨の連絡を受けております。 　それでは、議事に入らさせていただきます。 　「ＤＰＣ」について議題としたいと思います。「平成１７年度におけるＤＰＣに関す る調査」については、前々回の小委員会において調査項目については了解が得られてお りますが、調査対象病院については引き続き議論することとされておりました。 　これについて事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 よろしくお願いします。 ○事務局（福田企画官） 　お手元の資料診−１をごらんください。「平成１７年度におけるＤＰＣに関する調査 の調査対象病院について（案）」でございます。 　まず最初の白丸でございますけれども、「現在のＤＰＣ対象病院およびＤＰＣ試行的 適用病院について」でございますが、ＤＰＣ対象病院（８２病院）及びＤＰＣ試行的適 用病院（６２病院）については、すべて引き続き調査の対象とする。 　次、２番目の白丸でございます。「ＤＰＣの調査協力病院について」でございます。 　（１）でございますが、平成１６年度のＤＰＣ調査協力病院（１４５病院）について は、希望があれば、引き続き調査対象とするというものでございます。これは前々回、 調査の協力に手を挙げていただいた医療機関数を１５１と御説明申し上げましたが、そ のうち６病院につきましては、いわゆるデータの提出という形のものが結果的に得られ なかったということでございまして、１５１から６を引きました１４５病院について調 査協力病院という形で整理をいたしてございます。データの提出をいただけなかった６ 病院につきましても、このような整理で対応するということについては御了解をいただ いてございます。 　（２）でございます。新規に調査に協力する病院については、ＤＰＣ導入の影響評価 のための調査も３年度目に入り、より正確な評価を可能とすることへの要請が高まって きていることを踏まえ、下記の条件を満たす病院としつつ、具体的要件については、調 査の実施時期を踏まえ、早急に検討するものとするということでございます。 　条件といたしまして、「７月から１０月までの退院患者に係る調査」のすべての調査 項目についてデータ提出可能な病院ということでございます。具体的に、「７月から１ ０月までの退院患者に係る調査」における主な提出データといいますのは、下に小さい 字で書いてございますけれども、「対象病棟における７月から１０月までの全ての退院 患者の診療録情報」。そして、同じく「４月から１０月までの全ての患者の診療報酬請 求情報」といったものが主な提出データということになるということでございます。 　事務局からの説明は、以上でございます。 ○星野小委員長 　ありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして何か御質問、御意見等がございましたら、どなたからで も結構でございます。どうぞ。 ○対馬委員 　ＤＰＣにつきましては、あまりるる申し上げることはないと思うのですけれども、平 成１５年４月から７月に実施、導入したということですし、入院の包括払いという意味 で、ＤＲＧを前にやっていましたけれども、それですと平成１０年１１月からですか ら、ＤＰＣでありますと、まだ２歳そこそこですし、ＤＲＧを仮に入れたとしても、７ 歳になるかならないかという、乳幼児から小学校の低学年と、こういうことになります ので、まだまだよちよち歩きということで、私どもとしては、これから守って、また育 てていくという姿勢が必要なのかなと、こういうふうに思っているわけです。 　この調査対象病院につきましても、随分口角泡を飛ばしてやって、特に調査対象病院 に入れる平成１５年５月ごろの議論がございましたし、また、平成１６年２月から３月 にかけましては、試行をどうしようかと、試行をどうしようかというよりは、むしろＤ ＰＣに入れるかどうかと、拡大するかどうかということを、最終的には試行でやろうで はないかと、こうなったわけですね。したがって、中身としても、大変な努力のたまも のという意味で非常に貴重だということもありますし、また、口角泡を飛ばしたという 意味では、妥協の産物という要素も当然あるわけでして、そういう意味では、表現な り、これからの進め方に当たっても細心の注意を払いながらやっていかなくてはいけな い、そうしないと瓦解すると、こういったことがあるのではないかというふうに思うの です。 　ちょっと前置きが長くなりました。事務局に２点ほど伺いたいのと、あと、診療側の 方にもちょっと１点ほど伺いたいというふうに思います。今申し上げたのが背景といい ますか、前提みたいなところになります。 　まず、事務局の方ですけれども、今回資料を見ますと、特に調査協力病院の関係です けれども、１６年度は１４５病院について希望があれば引き続き調査対象とすると、そ れはそうかもしれないというふうに思うのですね。特に、口頭での説明であると、１５ １病院のうち６病院がデータ提供等々いろいろ問題があるので、結果的には１４５でご ざいますと、それはそのとおりだろうというふうに思うのです。それとの関係で（２） なのですけれども、この文章が非常にこう、よくわかりにくいし、また（１）との関係 でもお伺いしたいのですが、冒頭申し上げましたように、調査対象病院についても、大 分議論をして、例えば平成１５年５月に対象病院を入れるといったときには、看護体制 が原則２対１でありますとか、診療計画の体制が整っているところですね、あとデータ がどうと、こういった前提条件もあったのですね。それは一体、今回は前提は何もない のだろうかと。恐らく、この１６年度の方はもう既にそこはクリアしているということ なのでしょうけれども、（２）の方では、それではどういう扱いなのだろうかと。それ との関係で、その下に「条件」と書いていますけれども、これは、これまでのやつは御 破算にしてこの新しい条件だけにするのか、恐らくそうではなくて、前のやつはそれは それで生かしながら、これについては追加するのだというふうにとれないこともないの ですけれども、そこがよくわからないということが１つ。 　それからもう１つ、試行適用という段階でも、データの問題については議論して、資 料も出されていると。例えば、病床比でもってデータが３．５以上であることとか、あ とデータの質が確保されていることとか、そういった前提があって入れたわけですけれ ども、それとの関係はどうなのかと。 　ちょっと全体に、これまでの経緯と今回のこの提案の中身、物の考え方を含めて、そ こがよくわからないのですね、そのあたりどうなのでしょうか。 ○事務局（福田企画官） 　まず、過去の前提条件が、どのように今回考えているのかということでございますけ れども、御指摘ございましたように、調査に御協力いただく条件として、看護体制、原 則として２対１以上でございますとか、ＩＣＤ１０へのコーディングが適切にできると いうようなこととか、レセプトの管理体制でレセプトデータを電子データできちっと提 出できるような体制にあるというようなことを前提といたしまして、従来から調査の方 に御協力をいただいてきたということでございます。 　御質問の点でございますけれども、こういった前提条件につきましては、今後の調査 につきましても、まず前提になる前提ということで、引き続きこの前提をクリアした医 療機関にお願いをしたいというふうに事務局として考えているところでございます。 　そういったことから、２番目の御指摘にもございますけれども、新しい案件だけにす るのか、追加的な条件としての意味合いなのかということでございますけれども、その 点につきましても、この条件は改めての追加的な条件というふうに事務局としてはとら えているというところでございます。 　以上でございます。 ○対馬委員 　そうしますと、試行適用の場合の病床比のデータがおおむね３．５以上とか、そうい ったのは関係ないと、こういうことでしょうか。 ○事務局（福田企画官） 　それも含めまして、従来の御協力いただく条件ということについては、従来いろいろ とお願いをしてきた、そういった条件に付加をしてということでございまして、病床比 ３．５という、そういうデータにつきましても前提として加えさせていただいている と、そういう考え方でございます。 ○対馬委員 　そこはわかりましたけれども、ただ、そうであるとするならば、やはりきっちり調査 対象病院については、これこれこういう状況だと、前提なり条件なり対象なりを明確に していただきたいと、こういうふうに思います。そうしませんと、「条件」の「７月か ら１０月までの退院患者に係る調査」と、これがどういった位置づけにあるのかという のも、全体が見えないと、こういう感じがしますので、そこはお願いしたい。 　そうしますと、診療側の質問とも絡むのですけれども、ここに、下記の条件を満たす 病院としつつ、具体的要件については、早急に検討するということも書いているのです けれども、私どもから言わせますと、基本的に調査の問題でございますので、調査の意 思があって、しかもデータをきっちり出していただけるということであれば大変感謝す ると、調査に対し御協力いただいて大変ありがたいということであって、それを何らか の、それ以外の事由でもって排除することはないだろうと、こういうふうに思うわけで す。それで、そうした場合に、ここの事務局案に書いてある、具体的要件については、 早急に検討するということですけれども、ここはこれからの議論になりますけれども、 今の段階ですと、要は、下記の条件を満たす病院としつつ、調査の実施時期を踏まえ、 早急に検討すると、こういうことではないかというふうに思うのです。具体的要件をま たさらに絞るみたいな感じでここでは書いてあるものですから。 　診療側の方に伺いたいのですけれども、私どもの基本姿勢というのは、今申し上げた とおり、しかももっと言いますと、中医協の基本的な最近の物の考え方としては、でき るだけデータをもとにして議論していこうではないかと、エビデンスをもとにして議論 していこうではないかと、こういう流れも当然あるわけですから、データを提供しよう と、そのデータの精度も確保されるということであれば、そこでもって差をつける必要 はないのではないかと、こういうふうに思うのですけれども、その点についてはいかが でしょうか。 ○櫻井委員 　そのことは、根本的な考え方の相違というか、ＤＰＣを診療報酬体系の中に導入する ことはどういう意味があるかということのもともとの議論をしなければいけないのだと 思うのです。我々は、何でもかんでもＤＰＣを病院に入れることを想定していないわけ ですから。想定していないもの、つまり関係ないものまで何でも希望すれば調査に入れ るというのは無駄だし、意味がないという考え方です。例えば、中医協の在り方が正し いかどうか検討しましょうと、中医協の議論を見たこともない人たちが議論しているこ との無意味さと、ＤＰＣ病院を入れる必要がないところの病院に参加してもらって調査 に協力してもらうということは意味がないというのは、非常に似ているわけです。ＤＰ Ｃを何でもかんでも病院に全部入れるのだというのであれば、それは話が別でしょうけ れども、そこのところの根本的な意見の違いだろうと思うのです。 ○宗岡委員 　私の基本的な認識は、やはりデータを提出できるとみずから言っていただいている医 療機関に対して、あなたは協力する必要がありませんということを中医協が言うという ことは一体どういうことなのかというのが、まず基本的な疑問です。これはなぜかとい いますと、櫻井先生の方の御指摘は、そういう御指摘もそれはあろうかと思いますけれ ども、それは今おっしゃったことが中医協のコンセンサスとして成立している物の考え 方だと私ども思っておりません。診療側はそういう主張をされたということはもちろん 記憶しておりますけれども。そういう観点で、我々がこれまで主張してまいりましたの は、このＤＰＣというものの目的は何かと、我々の理解は、やはり医療の質の向上と か、あるいは標準化を通じて効率のいい医療を実現しようとか、あるいは医療の透明性 をより一層進めようとか、そういう物の考え方で、これを我々としてはぜひ入れようと いうことで、我々は一貫してそのＤＰＣの対象拡大ということを申し上げてきました。 その議論の過程で昨年までのこういう形になったというふうに我々は理解しておりまし て、そこをベースに議論をさせていただきたいというのが第１点です。 　それからもう１つは、やはり、これは事務局に伺いたいのですけれども、今回新たに 協力してもいいというふうに意思表示をしている医療機関がどのぐらいあるかというこ とを教えていただきたいと思います。 ○事務局（福田企画官） 　５月末現在で、照会が私どもの方にあった医療機関の数は１１４でございます。 ○宗岡委員 　もしその１１４が手を挙げていらっしゃるとすると、その１１４の医療機関に対し て、全部とは言わないけれども、一部の医療機関に対してあなたたちは協力する資格が ないと言うとすると、一体それはどういう理屈になるのかということを、我々としては 理解できないということでございます。 　つまり、新しい医療の仕組みについて積極的に取り入れて、先ほど申し上げたような 医療の質の向上、あるいは標準化、そういったものを含めて、こういうものに取り組も うという意欲的な医療機関に対して、何らかの条件をつけて、しかも昨年以上の条件を つけて、それを参加させないような、そういう物の考え方を導入するということに対し ては我々は同意できないということでございまして、そのことをはっきりと申し上げて おきたいと思います。 　そういう観点からいいますと、希望していらっしゃる医療機関に対してお断りになる というのは、同じ医療の仕事をしていらっしゃる２号側としてはどういう御理解なの か、それも教えていただきたいと思います。 ○櫻井委員 　もともとＤＰＣの導入は、特定機能病院というか大学病院本院等ということにしたわ けですけれども、高度な医療等を導入できるための一つの方策として進めようというこ とで同意してきたわけですし、その特定機能病院に近い大型の病院の機能としてそれを 広めたらということはあったわけです。その中で、特定機能病院の調査結果、この間出 た１６年度の報告でさえ、どんな高度な医療ができたのか、私はそれは一つ一つ全部指 摘していますから、議事録を見ていただければわかりますけれども、ＤＰＣの導入によ ってどんな医療の改善が行われたかということ、あるいは患者さんがどれだけそれによ って満足したかというようなことがはっきり出てこないのです。ただ調査数だけ増やし ても調査がよくなるというふうには全く考えられないわけです。本来のＤＰＣの対象と すべき病院の調査をもっと深めること、つまり単なる量を増やすのではなくて質を深め ることを考えるべきだと。これはもちろん、何でもかんでもお金をかけて増やせばいい というものではないとかよく皆さん方がおっしゃるのと全く同じなのだと思うのです。 調査ですから、対費用効果を考えて、事務局の手数も考えたら、本来は数を増やすので なくて、ＤＰＣの対象病院と、試行していますから試行病院も入れてもいいですけれど も、そこだけに絞って深い調査をする方がいいので、本当を言わせてもらえば、調査協 力病院も要らないのではないかと思っているぐらいです。 ○宗岡委員 　先般の西岡先生のレポートをここでしていただいたわけですけれども、ＤＰＣについ ての西岡先生を中心とするグループのレポートを、我々なりの理解をしますと、全体と してはＤＰＣというものが所期の目的にかなった効果を上げつつあるというのが、あの レポートの全体のマクロ観だったと私どもは理解しておりまして、そういう観点からい いますと、ＤＰＣをやるということを言っている病院ではないわけです。ＤＰＣにかか わる、この調査に協力すると言っているにすぎないのであって、ＤＰＣの導入を拡大す るという意味ではなくて、調査に協力すると言っている病院に対して、調査に参加する 必要がないと言うことはいかがなものかということを申し上げているわけです。 ○櫻井委員 　先日の、西岡先生が発表した１６年度の調査が非常にいい調査で満足しているのな ら、もったいないから、もう調査はやめたらいいのではないでしょうか。あれでいい調 査だったとわかったとおっしゃるのなら、もう、調査はやめましょうよ。調査をし続け る必要がないでしょう。私はあの調査が不備だから調査はもっと深めるべきだと主張し ているわけです。 ○宗岡委員 　調査をやめるということについて申し上げているのではなくて、そういうことを言っ ているのではなくて、全体としての先生のおっしゃったことは、方向としては、こうい う方向で議論を進めましょうとおっしゃったのではないのでしょうかね。 ○櫻井委員 　つまり、あの調査ではまだ不十分だからもっと調査を続けるべきだとおっしゃるので すね。 ○宗岡委員 　そうではなくて…… ○櫻井委員 　そうではないのですか。じゃ、調査をやめたらいい。 ○宗岡委員 　そのＤＰＣというものが、その全体として所期の方向に行きつつあるということをあ の調査は言っているのだというふうに私は理解しておりまして、もちろん、ありとあら ゆるディテールを満足するような結果であるかどうか、それは専門家である櫻井先生の 方が詳しいわけですけれども、私のマクロ観は今申し上げたとおりです。 ○櫻井委員 　ですから、まだその方向に行きつつあるという程度のものだったら、それをもっと深 める調査をする方がずっといいのであって、ただ広げて、その方向に行きつつあるとい うのを数を増やしても仕方がないですよと申し上げているわけです。 ○松浦委員 　調査には、我々は一つの理想を追求していくわけですから、だから、段階というもの があるのですね。そうすると、一つのこの今やっていらっしゃる病院を調査を深めてい くことも大事なことです。それから、広げていくことも同時に大事なことだと私は思い ます。 　以上です。 ○松原委員 　このＤＰＣの対象となる病院については、一番最初は特定機能病院を中心として、こ れがＤＰＣになじむかどうかということを判断するものだったと思っております。た だ、特定機能病院、あるいはそれなりの機能を持っている病院というのは、４００床か ら５００床ぐらいのかなり大きなものでございます。そういったものが、ＤＰＣにおい て正しい医療ができるのかどうかということを検証しているわけでございます。データ というのは集めれば集めるだけいいというものではなくて、やはり統計学的に、比べて みて初めてそれが正しいかどうかわかるものでございます。自然科学の世界では、きち っとした統計的な裏づけがなければ、それはデータではございません。したがって、現 在、今私どもが中医協で行っている当初のものは、特定機能病院という集団についてＤ ＰＣを導入することが正しいかどうかということを検討するわけでございますので、私 どもの意見としては、比較的規模の小さい病院のところの数字を入れてみても、当初の 判断の統計学的な結果が出ないのではないかと思っております。むしろ、当初のＤＰＣ を導入した病院について十分な結果を出して、それが自然科学的な根拠があるというこ とであれば、次の段階に進むべきだと思いますが。 ○宗岡委員 　そういうことであれば事務局にお伺いしたいのですけれども、これまでの調査協力病 院、規模が今松原先生がおっしゃったような大きなところでなくて、正確なデータを出 している病院というのはどのぐらいあるかということをお示しいただけないでしょう か。大きくなければいいデータが来ないということなのでしょうか。 ○松原委員 　大きくなければいいデータが来ないと申し上げているのではなくて、このＤＰＣの対 象とした病院の規模に合わせてデータをきちっと集めて、それで最終的に検討してＤＰ Ｃが正しいかどうかを１号側と２号側で議論いたしましょうというお話をしているわけ でございまして、小さな病院だからデータが適切でないと申し上げているのではありま せん。ただ、データというのは、すべて集めてから、そこのところは関係ないと破棄す ることができませんので、やはり、統計学的に考えるときには対象とするものをしっか りと見定めて、結論を出すべきだと申し上げておるわけでございます。 ○宗岡委員 　ちょっと事務局、お答えいただけますか。 ○事務局（福田企画官） 　西岡先生から御報告をいただきました報告書を作成する際に、それまでにデータが御 提出いただけた医療機関といいますのが、調査協力病院につきましては５１ございまし た。その病床ごとの内訳を申し上げますと、１００ベッド未満が１病院、それから１０ ０ベッド以上２００ベッド未満が７病院、それから２００ベッド以上３００ベッド未満 が１４病院、それから３００ベッド以上４００ベッド未満が８病院、４００ベッド以上 ５００ベッド未満が同じく８病院、５００ベッド以上６００ベッド未満が８病院、６０ ０ベッド以上７００ベッド未満が４病院、それから、少し飛びますけれども、９００ベ ッド以上１，０００ベッド未満というのが１病院と、そういう状況でございました。 ○松浦委員 　私、先ほども申し上げましたように、我々はＤＰＣを拡大していこうという方向で考 えておりますので、ですから、その調査も限定したものを何も深くそれだけに限ってす る必要はない。総合病院でなくても、やはりそれは拡大をしていって、どういうような 影響があるか。その中で特定機能病院だけについてのデータを出すこともできるわけで すから、いたずらに限定する必要はないというのが、我々の考え方です。 ○対馬委員 　規模等々の話も出ていますけれども、例えば、いわゆる専門病院なんかでも、手術等 とかなんか盛んに脳外科やなんかやっているところもございますよね。そういったとこ ろなんかだと、規模的には小さいけれども、その診療科目に限ってみれば、相当のこと をやっているというところもあるわけですから、小さいところは統計的にあまり意味が ないとか、データに不備があるとは言っておられないようですけれども、やはり全体的 に、特定機能病院では当然ながら５００床とかなんかということになるわけですから、 それ以外に広めてきましたけれども、１００とか２００とかなんかの病床というのは、 まだまだそんなに病院が多いとは思えませんし、対象とする意味合いはあるのではない かというふうに思うのですが、そのあたりはどうなのでしょうか。 ○櫻井委員 　基本的に、前回出た１６年度調査の結果の評価の部分があるのでしょうけれども、さ っき申し上げたように、あれでけっこういいのだというのであればそれでおしまいにす ればいいと思うし、私は当然そう思っていないわけで、ＤＰＣを導入したらどうだとい う、本当に患者さんがどう思っているかとか、実際にそれでいい医療が本当に行われた のか、この間の報告ですと、粗診・粗療みたいなものは認められなかったという程度の 報告でしかないので、そんな消極的なものではなくて、積極的なものが出てこなければ いけないわけです。そうすると、もし数を増やすとすると、来年も同じようなことが増 えたところでもあるというので、では、５年とか１０年とか、この調査を続けるという ことをやるのであれば、広めて全部やって、１０年後に結果を集計しましょうとかいう のならいいですけれども、どういうふうにお考えなのか、そこがわからないのです。む しろ、いい調査結果を出して、何らかのＤＰＣの評価をきちっとした方がいいのでない ですかね。 ○松浦委員 　ですから、この特定機能病院ですかね、この西岡先生のレポートはレポートで、その 部分の調査も進めていけばいいわけですよ。新たに広げていって、その調査をしていく ということも、私は大事なことだと思います。これは今何もやめる必要もないし、これ もきちっとやっていけばいいのです。 ○櫻井委員 　では、いつまで調査を続けるのか、５年か１０年か決めましょうか。 ○松浦委員 　それは、いつ、年限を切るという問題は、このＤＰＣというものが本当に完全な形と して出てくると、こういうようなことになれば、その時点でいいと思います。それまで は調査をやっていくべきだと思います。 ○櫻井委員 　完全になるとはどういう意味ですか、何が完全に。 ○松浦委員 　それは、ＤＰＣにはいろいろの効果があると思います。それは例えば、今はもう完全 な設計・施行で出来高払いと、こういうことですが、そういう中では競争原理が一つも 働いておりませんね。ですから、我々がＤＰＣというものを一つやって標準化してしま えば、腕のいいお医者さんはそれでけっこう稼げるわけです。腕の悪いお医者さんは損 するかもわからない。そういうことも、私はＤＰＣの大事なところだと思っていますか ら、そういういろいろなところが完全に、まあこれで定着しただろうということになれ ば、私は調査をする必要はないと、そういう気がしております。 ○櫻井委員 　定着したというのはどういう意味ですか。ＤＰＣの調査をしていくと何が定着するの ですか。 ○松浦委員 　いや、そういう形ができてくれば、私はその調査をいつまでもする必要はない。５ 年、１０年といって今ここで切る必要は何もないと思います。 ○櫻井委員 　そういう形がという、そういうというのはどういうのですか。 ○松浦委員 　いや、ＤＰＣが定着していくということですよ。 ○櫻井委員 　定着するというのはどういう意味ですか。 ○松浦委員 　だから、全部の医療機関にですね、我々もそれは理想としていますから、全体に広が っていくということです。 ○櫻井委員 　ＤＰＣをやっているのは８２病院と試行的の６２病院だけですよ。それでしかも、平 成１８年度に試行的病院についてはやめるかどうかを決めることになっているのであっ て、それを勝手に全部の医療機関というのは、全く中医協の合意事項を無視した御議論 だと思います。 ○松浦委員 　我々の意見として申し上げています。合意事項は合意事項でいいのですよ。しかし、 今調査を広げないとかそういう議論になっていますから、そこを深めていけば、我々の ような考え方を出さざるを得ない。そこは対立すると思いますよ、ＤＰＣはいかんとお っしゃる立場でしょうから。 ○櫻井委員 　ＤＰＣがいかんなんて言っていませんよ。ＤＰＣがいいかどうかをきちっと対象病 院、試行的病院等で深めるべきだと申し上げている。いかんなんて言っていません。い かんのだったら、調査も何も要らないで、ＤＰＣを中止しようという意見を言わざるを 得なくなる。 ○松浦委員 　それでは、最終的にはＤＰＣがよければ広げていくという立場ですか。 ○櫻井委員 　よければという意味は、それを広げる対象病院も含めて考えていこうということで す。そのために調査をしているのではないですか。 ○松浦委員 　いや、だから、広げていこうと言うのであれば、一方で、この調査を深めながら範囲 を拡大していくというのは理にかなった方法ではないですか。 ○櫻井委員 　ただ無制限に拡大するという意見は持っていませんから、もともと。 ○松浦委員 　だったら、今の我々の議論の中では、私が申し上げたのは、極論、我々の考え方の究 極を申し上げたまでで、この場の中では、やはり一つの数字を制限して言っているわけ ですから、範囲を。だから、別に理に外れたことではないと思いますね。 ○櫻井委員 　よくわからないのですけれども、定着したらとかいうのは、要するに調査をどんどん 広げていって、全病院が調査に参加したら、そこまでやって、全部が参加したというこ とでおしまいにしようと、そういう意味ですか。 ○松浦委員 　いやいや、それは、こういうような調査機関にちゃんとお願いするわけですから、お 願いして、こういった結果が何回か出てくるでしょう、出てきたらそれが大体同じよう に評価をされていると、こういう状態になれば、それはやめたらいいですよ。 ○宗岡委員 　ちょっとよろしいですか。この議論はやはり冷静にやっていかなくてはいけないと思 うので、ぜひそういうふうにお願いしたいと思うのだけれども、今議論しているのは １１０幾つの手を挙げている病院に対する態度を決めようということを申し上げている のであって、全病院の議論をしているつもりはないのですよね。ですから、そこをどう お考えになるか。今までも調査協力病院は１４５あったと、それに対して１１０余の病 院を加えることに対して、どうしてそれはいけないのか。新しい物の考え方を理解する ところが増えて、調査に協力するということに対して我々としては歓迎すべきであっ て、それはどちらの立場であっても歓迎すべきことではないかと、つまり、事実を知る というためにやるわけですから。そういう意味では、私は同じ次元に立つべきだと、こ ういうふうに思っております。 ○櫻井委員 　もちろん、その１１０幾つを議論しているのですけれども、そうすると、その先のこ とを考えて、もし来年になってまた調査協力病院が増えたらそれを入れようということ の前提で議論しているのか、それとも調査はこれでおしまいにしようと思っているのか ということがないと、無限にそういうことをやって、つまり松浦委員みたいにどんどん 増やしてしまって、何万になるかまでやるのだというつもりなのか、そこがわからない と、この議論はおかしいと思うのです。 ○宗岡委員 　これ以上この議論をしていてもしようがないと思うのだけれども、要するに我々とし ては、これはやはりステップ・バイ・ステップで今までやってきたことですよね。です から、今のステップは、この１１０に対してどうするかという議論をしているのであっ て、来年のことを今から決めるわけにいきませんし、それはそのときまた議論したらい いのではないでしょうか。 ○櫻井委員 　それはおかしいのです。ステップ・バイ・ステップでいくということは、ステップの 先を見ないとわかりませんから、もしそういうふうにおっしゃるなら、その方向でステ ップは中止すべきというふうに主張します。 ○宗岡委員 　ですから、ステップ・バイ・ステップの先が、我々はＤＰＣの拡大ということを前か ら申し上げているとおりです。 ○櫻井委員 　ＤＰＣの拡大をもし考えるにしても、きちっとしたデータを出した方がいいはずなの で、ただ調査数を拡大して、それで来年のことはわからないと言うけれども、来年を待 っていたらまた数を増やしてといったら、切りがなく調査をしていって何を求めようと しているのかがよくわからない。要するに、調査数がどんどん増えていって、調査に協 力するところが何百、何千になったら、それでもってＤＰＣをそこに採用してもらおう とか、そういうことを言おうとしていらっしゃるのですか。 ○対馬委員 　支払側もそこまで詰めた議論をしているわけではないのですけれども。ただ、私なん か冒頭申し上げた例えで、まだまだよちよち歩きだと、こう申し上げているのは、これ はＤＰＣ自体もそうですし、また調査対象ということ、調査そのものも含めての話だと いうことなのです。調査を５年も１０年も２０年もやっていくかというのは、やはりお のずと限度があるだろうという、それはあると思うのですよ。ただ、今１年、２年しか まだやっていないわけですよね、まさに調査を。そのときに、１４５から今回手を挙げ て１１４、もう既に手を挙げているところがありますといったことに対して、そこを抽 出するかどうかという、まさに宗岡委員の言われているところ、そこだというふうに思 うのですよね。ですから、あとこれをやっていけば、それでは来年も再来年もずっとや っていくかどうかと、おのずと限度があるだろう。来年以降はどうかというのを、今こ こで議論をしてもなかなかということなので、そこはもう少しハイハイからよちよち歩 き、それから学校に行くという、そのぐらいのところを見定めながらということになる と思うのです、多少範囲はあるだろうというふうには思うのですけれども。いつまでも ということではないというふうに思います。 ○松原委員 　もともとＤＰＣ対象病院は今申し上げたように特定機能病院でございますし、ＤＰＣ の試行的適用病院はＤＲＧに参加していた病院が主だと思います。私ども、やはりこの ＤＰＣの対象病院が国民にとって適切な医療ができているのかどうかということを検証 したくて、この試行を行っていると考えております。 　したがって、その母集団はなるべく同じような形で集めさせていただき、２年ぐらい して、それがよちよち歩きでかなり大きくなってきたかどうか、国民に迷惑をかけてい ないかどうかということを検証する義務がこの中医協にあるわけでございます。今回お 手を挙げていただいた病院の中で、やはり、ある程度統計学的に同じようなレベルで判 断できるところについて追加することについては私ども全く反対はしておりません。た だ、あまりにもベッド数が小さい病院の方に偏ってしまいますと、当初のデータと比べ 方ができなくなってしまいますので、できれば、そこのあたりは御理解いただきたいと 思っております。 ○宗岡委員 　これは最初から申し上げているように、今松原先生のおっしゃった意見というのは、 ２号側の当初からの意見を繰り返しておっしゃっているのだと思います。我々は終始Ｄ ＰＣは拡大していくということを申し上げ続けてきたわけですから、中医協のコンセン サスとして、今松原先生がおっしゃったようなことがあったというふうに我々は理解し ていない、そういう議論があったことはもちろん承知しています。したがって我々とし ては、その基本的なところの議論を繰り返しながら去年ここまで来たところをどういう ふうに考えていけばいいのか、そういうことを申し上げているわけで、それを後退させ るということについては我々としては理解できないということを申し上げているわけで す。 ○松原委員 　それは１号側の御意見としてはもっともだと思うのですが、やはり中医協として合意 して、この試行を行うということですから、その試行した結果をきちっと出して、それ からまた議論すべきことではないでしょうか。とりあえずは１号と２号が合意して、今 の現在の形で正しいデータを出そうということでやっているわけでございますので、そ こで１号側の考え方、私は理解はできます。けれども、合意したことについて、今度の データをこのようにいたしましょう、そして正しいデータを出して国民的な議論をした 上で判断しましょうということが、前回の１号、２号で統一したところであったと思い ますので、１号側としては、それからまた広げるべきだということは私は理解いたしま すが、現時点において、まだ結果が終わっていないのに、１号側がそう考えるからすべ て１号側の考えに従えというのは、少し難しいのではないかと思っております。 ○宗岡委員 　我々１号側が協力病院に協力せいと言ったことは一度もありませんから。これ、医療 機関が手を挙げていらっしゃるわけです。だとすると、これはどういうふうにお断りに なるのですか。 ○松原委員 　ですから、今申し上げましたように、データというのはすべて集めればいいというも のではございません。統計というのは、科学的な根拠をもとに最終的な判断をしなけれ ばなりませんので、そこのところはこれまでのデータをより正しく判断できるような方 向で収集するのがあるべき姿だと思います。手を挙げたからすべてそれでよろしいとい うわけではないと思います。そこにおいて、私どもは基準として、ＤＰＣのもともとの 病院の大きさに合わせて考えていき、そして正しい結論を出し、国民的な判断を仰い で、そしてそれから考えようということを主張しているわけでございます。 ○小島委員 　今回は、ＤＰＣ対象病院、それから試行病院、これを拡大しようという話をしている わけではなくて、ＤＰＣの有効性なり、患者にとって最終的にそのＤＰＣを入れたこと が、どういい面に働くかということの検証をどうするかということを今進めている。そ のためには、ＤＰＣを入れた医療機関とそうでないところの比較を実証的にデータをど うきちっと詰めるかということです。そういう意味では、これまでの協力病院、そして 新たに今回協力していただける病院もありますので、これまでの２年間の協力病院につ いての一定の要件、データをきちっと出すということはきちっとクリアする必要はあり ます。そのデータの正確性というのは、当然ですが、ただ、そこに病床数という規模を 条件に入れるかどうかですが、これまでの協力病院について規模というものを要件とし て入れなかったということがありますので、今回新たに入れるということについては必 要なのではないかと思っています。 　今回、先ほど事務局の説明にありました１１４の病院があるということですが、そこ についてはこれまでの２年間に協力いただいた病院と同じく正確なデータを出すという 要件をクリアしていれば、それはお願いするということで進めるべきです。より比較を 正確にしていくということでは、まだＤＰＣを入れて２年ということですので、数年程 度はどうしてもそういう検証が必要ではないかと思います。 ○対馬委員 　かなり主張をお互いにしているのですけれども、ただ、ちょっと松原委員の話でかな りわかっているところもあるのですけれども、ＤＰＣ、特定機能病院の５００との対比 においてと言われるのはいかがなものでしょうか。確かに、当初入れたのは特定機能病 院を入れたことは事実ですし、またそれを対象にやってきたのは事実ですけれども、そ れ以降、御承知のとおり、国立病院も入れば公立病院も入れば、それから民間病院も入 れば、規模においても１００、２００、３００床、いろいろな病院が入ってきたわけで すね。それは、必ずしもこの特定機能病院との対比で見てどうかということではなく て、やはり、基本的には特定機能病院もそうですし、また国公立もそうですし、また民 間病院もそうですし、また規模の大小によらずに、先ほど来おっしゃられているよう に、患者さんにとってどうなのかと、出来高払いとの対比においてどうなのかと、そう いった視点でやっているわけですから、必ずしも５００との対比においてどうなのかと いうことではないだろうと、それは一つの視点ではありますけれども、それが唯一の視 点ではなくて、いろいろな視点があるのだろうなと、こういうふうに思うのですが、い かがでしょうか。 ○松原委員 　ＤＰＣの試行適用病院の中には、やはり少し小さな病院も入っております。ただ、度 数分布を見ますと、やはり、今回強化すべきものは、私、５００と言っているわけでは ございません、４００か３００か、そのあたりのところで集めて、３年ぐらいの後に、 前回と比べまして、最終的にこれが正しいということになればまた判断ができると思い ます。やはり、そのあたりは統計学的に比べられるような形で集めていかれるのがよろ しいのではないかと思っております。そういったことについて検討するということを１ 号側と２号側で同意したわけでございますので、そちらをまずするのが筋ではないかと 申し上げているわけでございます。 ○櫻井委員 　今小島委員がおっしゃったように、４〜５年調査が必要だと小島委員は認めていらっ しゃるから、そういう意向であれば、私どもの頭の中にはこの中医協で合意したことと して、試行的適用病院については、１８年にそれをやめるかどうかを決めるということ になっているわけです。それはまあどうなるかわからないでしょうけれども、もし仮に やめると決めたら、残るＤＰＣ病院は８２だけなのですから。これからしばらくやって いくのは、そういうことを前提に、何も数を増やして調べてということなのか、皆さん 方がどんどん増やすことを前提に考えているということで、どんどん数を増やして４年 とか５年とか調査を続けるというお考えであれば……。私は１８年のところで一応けり をつけるというふうに中医協の合意として考えているわけですから、そうではなくて、 ５年とか調査を続けましょうということであれば、新たな合意で５年間にわたって調査 を続けて、調査をした結果で判定するということにするのであれば、またそれは別の議 論としてやったらいい気がしているのですけれども、どうでしょう。 ○対馬委員 　調査期間について、ここで５年とかなんかということで合意ということではないだろ うというふうに思うのです。ただ、１８年度試行病院をどうするかというのは、確かに 一つの課題ではありますけれども、ただ、どうでしょう、１６年度、今さらまたこの前 の議論を蒸し返すつもりはないですけれども、１６年度の基本方針の中にＤＰＣ、小 児、精神医療については強化と、正確な表現はちょっと覚えていませんけれども、そう いうような言い方でもって、そこで最終的には試行的ということで合意したわけですけ れども、そういう流れの中においてどうかということだろうというふうに思うのですけ れども。それはまた改めて議論させていただきたいというふうに思います。 ○星野小委員長 　１号側、２号側、それぞれ議論を展開していただきまして、問題の所在がさらに深ま ったのではないかという気はしております。今度は今の議論を聞いておりまして、希望 があればという言葉がどこかにありましたけれども、手を挙げる病院の方からも、どう いう条件なら自分たちがこの調査に参加できるかという、客観的な状況というのは確定 しているのですかね。つまり、今まで数が増えて、最初のスタートしたときは、今議論 が５００だとか３００だとか、大きさ、それから特定機能病院だとか、ねらいは大体は っきりしていたと思うのですけれども、そのうちだんだん増えてくるにしたがって、例 えば、これも議論の中にありましたが、専門性が高いけれども、ベッド数でいったら ２００かそこいらしかないかもしらぬ、そういうところの包括問題というのもあるかも しれない。考えてくると、多分、今まで１回、２回と募集してきたときに比べて、今度 は３回目ですかね、３回目になると少し色彩が変わるのはあり得るのでしょうね。それ が多分困って、事務方は（２）の後ろの方、対馬委員に怒られましたように、何かあい まいではないかという、出てきたものを見ながらというのは、そんなことを含めながら 考えているのかなという気もするし、逆にこれから、もし、来年も新しい希望者を募る とすると、どういう条件ならこれに参加できるのかという意味からいっても、もう少し 詰めてみた方がいいのではないかなという気がするのです。今すぐここで何床以上だと か、そういうものにしてしまうよりは。これは松原委員も必ずしもベッド数にこだわる わけではないというようなことも言われておりますし、もう少しこれ、あいまい性があ るだけにまだよくわからないというのは確かなので、もう少し詰められたらどうかなと いう気がします。その上でまた、両側の先生に議論を闘わせてもらって、深めていっ て、それで折り合えるところがあれば折り合って、ともかくも調査を進めていく。 　今日のところは、当然これから新規に出る以前のものについては引き続き調査対象と するという、そこまで決めていただいたということにしまして、２番目の丸の「調査協 力病院について」、平成１６年度のＤＰＣ調査協力病院については、希望があれば、引 き続き調査対象とする、これはいいのか。「新規に」という以下については、もう少し 打ちかけにして、研究してもらったらどうかなというふうに思いますが、いかがでしょ うか、１号側も２号側もよろしゅうございますか。 　では、今日のところはそういうことで…… ○松浦委員 　間に合う時期がある。大丈夫ですか。 ○宗岡委員 　ちょっと我々が心配しますのは、今回の調査に参加できるタイミングでということで 参加できるのですね。双方努力するということにさせていただきたい。 ○星野小委員長 　それはまあ、提案している限りはそういうことでございましょうね。議論の結果が決 裂してしまうかどうかというのは、また私の予想の外でございますが、多分、１号側、 ２号側、一生懸命すり合わせの、不満の最小化で折り合っていただけるのではないかと 思いますが、今日のところはこのくらいにさせていただければというふうに思っており ます。 　では、どうもありがとうございました。 　それでは、今申し上げたようなことで、このあたりで本日の小委員会は終了させてい ただきたいと思います。 　次回の日程につきましては、事務局から何かありますか。 ○事務局（麦谷医療課長） 　中医協そのものは、来週１５日、それから再来週２２日、そらからその翌週２９日の ３回予定しておりますが、そのうち、基本問題小委を予定しております日は、１５日と ２９日でございます。基本問題小委は、６月あと２回予定しております。 　以上です。 ○星野小委員長 　ありがとうございました。 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会といたします。 　引き続き総会を開催いたしますが、準備が整うまでの間、しはらくお待ちいただきた いと思います。どうも御協力ありがとうございました。 【照会先】 厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）