資料6
胸部エックス線検査の必要性について

医療法人　崇孝会北摂クリニック
理事長　柚木孝士

I 　胸部エックス線検査のあり方の検討における前提条件について
　１ 　事業者責任のもとで実施する一般健診の検査項目は業務起因性のある疾患を発見すべきとする従来にない考え方に基づいて、検討会での議論を展開している。
　現行の労働安全衛生法では、第６６条第１項に基づいて一般健康診断の実施に関する事項が規定されており、同条第２項に基づいて特殊健康診断の実施に関する事項が規定されている。
　業務起因性のある疾患の予防は特殊健診に求められており、定期健康診断等の一般健診については、職域で多発する業務起因性のない一般疾患の予防（早期発見、早期治療を含む）を目的として定められており、過去２度にわたる規則改正で労働者の健康確保のために必要な生活習慣病の予防健診項目が追加されている。
　今回の胸部エックス線検査等のあり方の検討課題は安全衛生規則の見直しの要否であるので、規則レベルの検討段階で現行法を否定した行政見解はあり得ない。
　２ 　一般健診（雇入時の健康診断、定期健康診断、特定業務従事者の健康診断及び海外派遣労働者の健康診断）について、検討に先立って、雇入時の健康診断と海外派遣労働者の健康診断の胸部エックス線検査は「結核も含めて胸部疾患の診断に役立つ」（労働衛生課長）との提案説明があり、「結核予防法を踏まえたものではない」（工藤座長）と総括している。そして、定期健康診断における胸部エックス線検査だけは改正結核予防法との関連で見直そうとして、検討会の審議が進められている。
　しかし、労働基準法に基づく安全衛生規則の時代（当時は海外派遣労働者の健康診断はない）から昭和４７年に労働安全衛生法に引き継ぐとともに法令の整備をした当時及び現代における一般健診の趣旨について調べたところ、いずれの健康診断においても胸部エックス線検査は、結核蔓延時代には「主に肺結核」を、近年は「肺結核その他の疾患・病変」を発見するためのものとされている。ここで、重要なことは、一般健診における胸部エックス線検査の対象疾患は職域の疾病発生態様等の変化に応じて変わっていくものとして法の運用がなされていることである。
　したがって、定期健康診断の胸部エックス線検査だけを結核予防法の改正に伴って見直しの対象とするのは適当でない。


II 　胸部エックス線検査の必要性について
　１ 　産業医学的見地からの意見
（１） 　現行の定期健康診断等の一般健診（安衛則第４３条、４４条、４５条、第４５条の２）の検査項目とその構成の意義
ア 　現行の定期健康診断等の一般健診は労働安全衛生法上すべての労働者を対象として実施する制度であることから、検査項目とその構成は簡便、低廉で、検査技術の安定性（再現性など）・安全性・有用性などの面で利用可能なものであることに加えて、健康診断サービスの供給体制、企業内における結果の活用（適正配置、保健指導などの事後措置の実施等）など、総合的な観点からその妥当性について国民的合意が得られているものと考えるべきである。
　言い換えれば、検査項目は、それぞれの目標疾患とそのスクリーニング精度及び有効性を個別に検討して有効性の優れたもののみを統合して規則にしたものではない。
イ 　定期健康診断等の一般健診の項目は、すべての労働者が均一に発症する疾患に焦点を当てたものではなく、第２次予防の役目とともに健康サーベイランス並びに産業保健における第１次予防の役割を併せ持っている。もちろん、肝疾患など特定の目標疾患スクリーニングの役割もある。
　しかし、業務起因性疾患のスクリーニングは目的に含まれていない。
ウ 　定期健康診断等の一般健診の目的は、産業構造や国民意識、疾病構造、医療供給体制と関連して変化しており、固定的に捉えられない側面を有する。
　最近の約20年間は、肺結核等の感染症の減少、がんや生活習慣病特に循環器疾患の増加が注目され、しかも循環器疾患が労働態様と関連づけられているが、この状況はあくまでも現在の（世界ではなく）日本の社会的背景を反映した現象で、普遍的永続的な状況とはいえない。
　したがって、昔は肺結核が胸部エックス線検査の主要な対象疾患であったが、現在は肺結核、肺がんを含む肺野の病変のほか、胸膜、縦隔・横隔膜・胸壁、心臓・大血管の病変等多種に及んでいる（労働省労働衛生課編「一般健康診断ハンドブック」（中災防、２０００年発行）参照）。
　少なくとも、「定期健康診断における胸部エックス線検査の目的疾患は肺結核で、その他の疾患は偶発的な発見である」との見解は、行政のハンドブックでも、一般の産業医学専門家においても採用されていない。
（２） 　胸部エックス線検査（間接撮影）の有効性に関する評価について
ア 　胸部エックス線検査（間接撮影）の有効性を、肺結核、肺がん等の特定の胸部疾患と１対１に対応させてその疾患の発見の検査法という狭義の指標で評価すると、必ずしも優れた検査法とする根拠は乏しい。
　しかしながら、一つの検査法で胸部全体の概要を知りうるという簡便安価な検査法であり、この検査法の有効性が低いとする根拠は確立されていない。
イ 　胸部エックス線検査は、わが国の産業保健領域や地域医療で実践活動をしている医師にとって、聴診器などの道具に匹敵する手慣れた検査として定着している。人間ドックのような、ＣＴが用いられたり、（有限の）胸部疾患専門医が共存する環境下においても、その役割は決して失われていない。
ウ 　仮に胸部エックス線検査を定期健康診断（安衛則第44条）の必須項目から除外し、医師の選択等の特定条件下でのみ実施する項目に改訂されたとすると、定期健康診断における胸部疾患あるいは呼吸器疾患の検査は、医師の問診と聴診のみに委ねられることになる。
　これは、診断技術の後退、受診者の不安や不満、医師や看護師等の負担・責任の増加をもたらす可能性が大きい。
エ 　定期健康診断は、わが国では労働条件の一つになっている側面があり、法的には労働者の健康保持請求権を担保する制度と関係づけられているとされる。
　また、現実の産業保健現場では、定期健康診断結果の伝達やその後の事後措置の過程で、受診者と産業保健スタッフとの相談や対話が不可欠となり、それによって受診労働者の勤労生活や老後生活のQOL（生活の質）の向上に貢献していることを見逃してはならない。
　胸部エックス線検査は、その要の検査なのである。
オ 　胸部エックス線検査の有効性は、実社会でそれを適用する目的と社会背景、産業保健の文化的背景など、幅広い視点にたった評価指標に基づいて検討されるべきである。
　第２回検討会に矢野委員から提出された資料５に基づく胸部エックス線検査の有用性に関する評価は限られた視点に基づいてなされており、しかも有用・無用を断定するには十分とはいえない根拠に基づいて結論を導いていると思われる。

　２ 　放射線医学的見地からの意見
（１） 　胸部エックス線写真を機軸としたわが国の定期健康診断制度の特徴点
ア 　胸部の病変や異常の有無は、写真を撮らないと分からない。ホールボディ診断を行う健康診断の検査のなかで、胸部エックス線検査が中核になって構成されている所以であり、血液検査、超音波検査、内視鏡検査などは補助ないし部分確認の検査である。
　また、現行の健康診断では、胸部エックス線フィルム等の結果記録により個人認証がなされていることも重要である。
イ 　胸部エックス線写真は「胸部の病変や異常所見」を得るのみでなく、「正常といわれる所見」が得られることの重要さが認識されるべきである。労働者をはじめ、国民の健康の保持増進に果たした貢献の第一は、「異常よりも正常の人を正常と判断することができるようになったこと」であり、このほうが従来の異常を発見することに比して、より優れた技術が要求される。
ウ 　この放射線医学上の成果は過去１７年にわたる全衛連の総合精度管理事業のエックス線写真専門委員会で蓄積してきた。
　その結果、国内の医療関係者に対して豊富な教育資料を提供し、生涯教育のための貴重な教材となっている。
エ 　上述した成果はまた、行政施策、医療教育、国民の健康増進のモデルとして役立っているほか、国際交流の重要なテーマにもなっており、特に後発の国にとって参考になっている。
　放射線医学を基礎として実践してきた日本の労働衛生ないし産業医学は、他の国の借り物に依存するほど粗末なものではないと言われている。
（２） 　胸部エックス線写真の精度管理の技術的向上
ア 　全衛連においては国からの委託事業である総合精度管理事業の一環として、上述したように、過去１７年にわたってエックス線写真専門委員会が中心となって胸部エックス線写真の精度管理指導を行ってきた。（平成１６年度エックス線フィルム評価対象機関は２９７機関。これは、わが国における中規模以上の健診機関の大多数を占める数である。）
イ 　胸部エックス線検査は1枚のフィルム上に異常や病像を簡単に描出し得る大きな利点がある。適切な写真か否かは、はっきり病巣を描出し得るか否かに関わるものであるが、全衛連では、ここに重点を置いて会員以外の健診機関をも対象としてフィルムの審査・評価を行ってきた。参加機関の精度管理技術水準は完全とは言えないが、一般的な健診には充分な域に達したと言える。
ウ 　全衛連エックス線写真専門委員会におけるエックス線写真の評価は、大別して解剖学的指標による評価、すなわち、肺野の血管影が詳細に観察できるかとか、縦隔部の気管などがほどほどに見えるかなど診断する医師の立場からの評価と、物理学的要素についての評価、すなわち、エックス線写真の濃度やコントラスト、あるいは粒状性などが適当であるかなど撮影技師の技術的側面からの評価からなる。
　この評価を客観化するため、米国のＢＲＨ（Bureau of Radiological Health, Food and Drug Administration）の評価基準を活用している。
エ 　平成１６年度の評価結果の一部（間接撮影）を別添表１、表２に示す。
　総合精度管理事業に参加していない健診機関の問題は残ってはいるが、このデータだけを見ても、「疾患発見の頻度が少なくて、有所見の誤判断の可能性が非常に高い」（第２回検討会における矢野委員発言）とは一般論として言えないのではないか。
（３） 　胸部間接撮影の損益
ア 　放射線被ばく線量の健康影響に関しては、国際放射線防護委員会（ＩＣＲＰ）の勧告により許容限界が示されている。健康診断における放射線被ばくは微量線量の蓄積であるが、胸部間接撮影（1枚）の被ばく線量は自然放射線（年間）の１０分の１程度に抑えられている。。
イ 　胸部エックス線検査における有益性（Benefit）と有害性（Risk）との関係に関する研究報告は多数あるが（例えば、放医研の飯沼武ら（１９７９）の報告は肺癌発見に関する胸部間接撮影の損益データを示しており、古くから教科書的に認められている。）、ベスト選択の決着はついていないとされている。
　また、国立がんセンターのがん予防・検診研究センターにおいては、国家プロジェクトとして、肺癌予防のための検診手法（胸部エックス線検査、喀痰細胞診、ヘリカルＣＴ）の費用対効果を含めた損益研究が行われている。
　しかし、胸部エックス線検査は比較的放射線（Ｘ線）被ばくによるリスクが低くて、ある程度の感度ではあるがその機能を発揮できるものであるため、近代医療の中では国内外において広く使用され、その有益性の部分が健康の保持増進に寄与していると評価されている。
　したがって、「百害あって一利なし」というような検査では決してない。
ウ 　結核予防法の改正はなされたが、わが国では、結核緊急事態宣言（平成１１年）が現在も終息宣言されていない。むしろ、短期的には肺結核の罹患率がここ数年来再び上昇してきており、結核に関しては日本は先進国ではない。特に、職域においては、外国人労働者の増加や免疫力の弱い若年の短期間雇用労働者が増加するなどの社会的背景があるので、肺結核の感染源の存在が無視できない状況にある。
　他方、肺癌は増大を続け、簡単なエックス線検査でも５０％は早期癌で発見され、完全治癒が期待される。すなわち、全受診中、１期が１/３を占め、健診未受診の２倍の治癒率に相当する。また、症例対照研究に関する厚生省研究班は、全国的研究（１９８０年）で、肺癌死亡が健診群で２８％低下すると報告している。
　その後の神奈川県の研究では４７％低下、宮城、岡山、新潟、群馬などの研究でもほぼ５０％の低下があるとしている。これらの研究成果はいずれも世界的に認められており、健診を否定してきたアメリカも関心を持っている。
　肺癌の早期発見の効果は、本人の生命の維持に留まらず、事業所での作業能率の確保が可能となることにも及ぶ。重要なことは、肺癌が６５歳以上の高齢者群だけに集中して起こるのではなく、２０歳〜６４歳までの就労年齢階層の労働者群において多数発生していることである。
　なお、米国には集団健診制度はないが、個人的な健診受診率を上げて肺癌などのがんをなくす癌対策運動が推進されており、ＮＣＩ(アメリカ癌研究所)の最近の報告では、全がん、とりわけ肺癌が著しく減少してきていると報告している。また、このがん対策の利益として、生存した個人の社会復帰に留まらず、復帰後のＱＯＬによる経済効果をもその根拠に算定している。
エ 　以上のように肺結核、肺癌の２疾患についてみただけでもすでに胸部エックス線検査は十分なメリットがあり、他の疾患について理論的に利益を個別に算出する意味が存在しない。むしろ発見されること自身がプラスと考えられる。
　基礎医学である放射線医学の観点から、胸部エックス線検査の対象疾患にはどういうものがあるかについて強いていえば、上述した行政の「一般健康診断ハンドブック」に示されている「胸部エックス線検査で発見され得る主な疾患」を挙げれば十分である。

　３ 　社会政策的見地からの意見
（１） 　定期健康診断と労働条件の法的関係
　労働安全衛生法に定める定期健康診断は、今日では結核予防という公衆衛生上のものとは次元が異なるものとなっており、憲法上の労働者保護基準としての最低労働条件の一項目となっている。すなわち、胸部エックス線検査は、立法当初はその主目的が結核予防であったとしても、その法的根拠は現在ではそれと異なる労働者保護基準としての最低労働条件の一項目となっている。（第２回検討会資料４の全衛連報告書に添付した安西弁護士意見参照）
　したがって、冒頭に「I　胸部エックス線検査のあり方の検討における前提条件について」で述べた事由に加えて、この労働法の解釈からも、結核予防法が改正されたからといって直ちに定期健康診断の胸部エックス線検査の見直しを行う必然性はないと考えられる。
（２） 　健康の保持増進のための健診コストの医療費抑制効果については、胸部エックス線検査を省略して事業者の費用負担を軽減する旨の考え方が行政側から示されているが、予防医学分野に一定の経費投入をして医療費抑制効果をあげていこうということが国を含めた国民的合意となっている。
　むしろ、事業者に義務付けている定期健診における胸部エックス線検査を廃止ないし縮小して、今国会に提出中の労働安全衛生改正法案が成立した場合に医師による個別の面接指導に要する財源確保を図ろうとしているのではないか。（平成１７年２月２２日中災防主催都道府県労働基準協会等連絡会議、同年５月２３日日本労働安全衛生コンサルタント会総会において、安全衛生部長がこのような趣旨の発言をしたと聞いている。）
（３） 　わが国の将来労働人口の推計から大幅な雇用者減少が見込まれ（２０２５年には現在の約１５％７８０万人減、２０５０年には現在の約３６％１，８５０万人減）、労働力不足の大半を開発途上国からの労働力移入に頼ることになると、外国人労働者数は現在の数十万人（１％程度）のオーダーから数百万人以上（１０％以上）のオーダーとなることが予測される。
　雇入時の健康診断（安衛則第４３条）により感染症等の疾患の予防を測ることはもちろん必要であるが、この水際健診に随伴する受診率の問題のほか、例えば肺結核の潜伏期間（２カ月〜１年）を考慮すると定期健康診断（安衛則第４４条）の胸部エックス線検査の存続がますます重要になってくる。
（４） 　結核予防法の改正に伴って労働安全衛生法に基づく定期健康診断項目の胸部エックス線検査を廃止することには、健診業界のみならず、日本医師会も反対している。また、日本呼吸器学会、日本肺癌学会、日本産業衛生学会も重大な関心を払っていると聞いている。
　また、これまで永年にわたって積み上げてきた労働衛生行政施策（例えば、労働省労働衛生課編「一般健康診断ハンドブック」（前出）に基づいて胸部エックス線検査の指導が行われている）のほか、大学、学会、民間企業において蓄積してきた産業保健活動の継続性という観点からも検討することが必要ではないか。
（５） 　第２回検討会でも申し述べたように、性急な規則改正が行われると健診業界にとって大きな経済的な打撃となり、診療放射線技師等の雇用管理上の問題が生じるおそれもある。
　それのみならず、これまで資本投入と技術レベルの向上によって培ってきた、極めて優れたものであり、巡回健診に見られるようにきめ細かく実施できる健診システムが崩壊してしまうことを恐れる。
　代替措置なしに定期健康診断の胸部エックス線検査を廃止すれば、特に中小企業における受診率は低下し、職域における健康管理水準の低下は火を見るよりも明らかである。また、いったん崩壊したシステムの再構築は不可能となる。
　この影響は決して中小企業にとどまらず、日本の産業構造からみて、間接的には大企業にも及ぶことを銘記すべきと考える。


III 　胸部エックス線検査のあり方検討会に対する要望
　１ 　現行の定期健康診断等の一般健診における胸部エックス線検査は、胸部全体の概要を知りうる簡便安価な検査法であり、この検査法の有効性が低いとする根拠は確立されていない。
　加えて、冒頭に申し述べた「胸部エックス線検査のあり方の検討における前提条件」に立ち返って、審議、検討をされたい。
　このような私の意見をご理解いただけたならば、当面、規則改正は結核健康診断（安衛則第４６条）の範囲にとどめ、定期健康診断（同規則第４４条）における胸部エックス線検査は従来どおりとする方向で意見の取りまとめを行うことを望むものである。
　２ 　今後、定期健康診断等の一般健診における胸部エックス線検査の見直しをする場合には、この検査の有効性の有無等に関する委託研究を行い、その成果が得られた後にデータを公開し、広く国民の納得のいく手続きを踏むといった配慮が必要である旨も、検討会の意見として取り入れてほしい。
　なお、研究成果として十分な科学的根拠（エビデンス）を得ること、改正結核予防法の影響を見極めることのほか、健康診断事業に及ぼす影響を調べるためには、少なくとも５年間の猶予期間が必要と考えている。


＜表1＞　参加機関別の評価結果（間接撮影写真）

　 評価結果
評価Ａ（優） 評価Ｂ（良） 評価Ｃ（可） 評価Ｄ（不可） 合計
100〜90 89〜70 69〜50 49点以下
参加機関 4 245 16 0 265
構成比 1.5% 92.5% 6.0% 0.0% 100.0%

<表2>評価表の項目別評価結果（間接撮影写真）
その１　解剖学的指標による評価
　 評価結果
評価 Ａ（優） 評価 Ｂ（良） 評価 Ｃ（可） 評価 Ｄ（不可）
肋骨縁（上部胸郭の肋骨縁） 17 225 23 0
6.4% 84.9% 8.7% 0.0%
鎖骨(鮮鋭度） 2 250 13 0
0.8% 94.3% 4.9% 0.0%
心陰影部の濃度(左肺動脈下行枝） 25 193 47 0
9.4% 72.8% 17.7% 0.0%
胸椎 70 181 13 1
26.4% 68.3% 4.9% 0.4%
気管・主気管支 53 188 24 0
20.0% 70.9% 9.1% 0.0%
右横隔膜に重なる肺底部の血管 2 182 81 0
0.8% 68.7% 30.6% 0.0%
末梢肺血管 0 234 31 0
0.0% 88.3% 11.7% 0.0%

その２　物理学的指標による評価
　 評価結果
評価Ａ（優） 評価Ｂ（良） 評価Ｃ（可） 評価Ｄ（不可）
肺野濃度 6 163 96 0
2.3% 61.5% 36.2% 0.0%
縦隔濃度 65 159 41 0
24.5% 60.0% 15.5% 0.0%
肺野血管陰影のコントラスト 10 187 68 0
3.8% 70.6% 25.7% 0.0%
鮮鋭度 14 210 41 0
5.3% 79.2% 15.5% 0.0%
粒状性 18 226 21 0
6.8% 85.3% 7.9% 0.0%
撮影の体位 30 185 50 0
11.3% 69.8% 18.9% 0.0%
その他 30 210 25 0
11.3% 79.2% 9.4% 0.0%
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