05/05/18 中央社会保険医療協議会平成１７年５月１８日医療技術評価分科会議事録 ０５／５／１８　　　　診療報酬調査専門組織 　　　　　　　　　　　平成１７年度第２回医療技術評価分科会 (1)日時　　平成１７年５月１８日（水）１６：００〜１８：００ (2)場所　　三田共用会議所大会議室（３階Ａ〜Ｂ） (3)出席者　吉田英機分科会長　石原謙委員　熊本一朗委員 　　　　　 須田英明委員　田所昌夫委員　茅野眞男委員　手島邦和委員　中村丁次委員 　　　　　 野首孝祠委員　野末聖香委員　安川林良委員　山口俊晴委員　渡邊清明委員 　　　　　 松原謙二中医協委員　土器屋卓志氏　上村直実氏 　　　　　 ＜事務局＞ 　　　　　 麦谷医療課長　太田医療課課長補佐　他 (4)議題　　○制限回数を超える医療行為について 　　　　　 ○平成１６年度調査について 　　　　　 ○その他（医療技術評価・再評価希望書について） (5)議事内容 ○吉田分科会長 　定刻になりましたので、ただいまから、平成１７年度第２回診療報酬調査専門組織・ 医療技術評価分科会を開催いたします。 　本日は、大江委員、河原委員、福原委員、吉澤委員がご欠席との連絡をいただいてお ります。また、日本医師会の松原委員は30分ほど遅れるということです。 　本日は、前回に引き続きまして平成16年度調査報告を予定にしておりますので、報告 者として放射線科の土器屋先生と、ヘリコバクターピロリの関係で国際医療センターの 上村先生にご出席いただいております。 　さっそく議題に入ります。まず、資料の確認を事務局からお願いします。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　それでは、資料を確認させていただきます。 　最初に議事次第がありまして、分科会委員名簿がございます。 　技−１、前回の議論をまとめたものです。 　技−２、制限回数を超える医療行為について、各委員からの評価結果です。 　技−２−１、制限回数を超える医療の評価、栄養食事指導に対する委員の意見です。 　技−３、制限回数を超える医療行為について（論点整理）というものです。 　技−４−１から技−６まで、平成16年の調査報告書です。 　最後に技−５　医療技術の評価・再評価について（案）です。 　資料は以上ですが、欠落等がございましたら事務局までお申し出ください。 【議題１】 ○吉田分科会長 　最初の議題である「制限回数を超える医療行為について」に入りたいと思います。ま ず、技−１について事務局より説明をお願いします。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　技−１は、制限回数を超える医療行為について、第１回医療技術評価分科会における 検討内容をまとめたものです。 　１．制限回数を定めている医療行為をすべて拾い出し、364項目について、アからエま で４つに分類しました。 　ア　診療報酬項目の設定内容から、制限回数を超える医療行為について保険給付との 併用を認めることがそもそも適当でないと考えられる項目は112項目ありました。例とし ては、複数回の実施等を一連の医療行為として評価している項目などです。 　イ　患者のニーズがほとんどないと考えられる項目が85項目ありました。例として は、指導管理を評価した項目（特定疾患療養指導料、小児悪性腫瘍患者指導管理料、在 宅酸素療法指導管理料）などです。 　ウ　医療上の必要性から制限回数を超える医療行為が実施される可能性がある項目が 56項目ありました。例としては血漿交換療法などです。 　エ　その他の項目として111項目となっています。 　２．「ア」及び「イ」の項目を検討の対象から除外し、「ウ」及び「エ」について、 項目ごと更に詳細な検討を行う必要があることから、担当委員を決めて評価を依頼しま した。 　３．制限回数を超える医療については、そのニーズを毎年フォローアップし、対象拡 大の要望がある場合は、その都度検討することが適当と考えられました。以上です。 ○吉田分科会長 　ただいまの事務局からの説明に対して、質問等がありましたらお願いします。よろし いですね。 　それでは、制限回数を超える医療行為について評価をお願いしておりました委員から 説明をいただきたいと思います。 　まず、一番項目の多い「検査」を担当していただきました渡邊委員に最初にご説明い ただき、次に茅野委員、山口委員の順番で説明をお願いいたします。また、「栄養指導 」、「調剤」、「看護」、「歯科」については、中村委員、手島委員、野末委員、須田 委員から意見が提出されておりますので、それぞれご説明いただきます。 　まず最初に検査について、渡邊先生からお願いします。 ○渡邊委員 　検査を担当しております渡邊でございます。技−２ですが、私の名前が書いてあると ころに沿って説明させていただきます。 　１ページの(1)検体検査に関する項目のＢ001・３・注・１、悪性腫瘍特異物質治療管 理料からになりますが、私どもの臨床検査医学会の委員会で検討していただいた結果、 ほとんどの項目について、患者の要望時には保険給付との併用を認めることが適当と考 えられるとしています。ただ、評価の基準が明確でない部分がありまして、医学的にみ て現在の回数制限が妥当ではあるけど、場合によっては制限回数を超える状況が臨床的 に発生する場合があるであろう。その場合は医療ニーズが少ないということですが、医 療ニーズの少ないものに関しても併用が適当であると解釈しています。 　このあと議論していただいて、医療ニーズが少ないものに保険給付との併用を認める ことは適当ではないという答えであれば、それに沿って評価をし直しますが、我々はそ のように考えたということで、ご理解いただければと思います。 　患者の要求時には保険給付との併用が適当と考えられるものとしては、この表の下の ４項目はそうですし、２ページのＤ001・18から一番下のＤ007・12までもそうです。 　Ｄ005・９、Ｄ005・10のあたりのヘモグロビンＡ１ｃ、フルクトサミン、グリコアル ブミン又は1,5ＡＧは糖尿病の検査ですが、このうちいずれかを同一月中に併せて２回 以上実施した場合は、月１回に限り主たるもののみ算定するとあります。私は３月まで 慶応病院にいましたが、糖尿病外来でグリコアルブミンが４分の１ぐらい一緒にオーダ ーされていることが多いので、そういう場合に限り２回の実施を保険適用とする方向で 認めていただくことも考えながら、それに限りなく近いということで併用が適当と書い てあります。 　Ｄ006・２、血液細胞核酸増幅同定検査というのは６カ月に１回を限度として算定し ていますが、血液内科の専門の先生方に聞きますと、慢性骨髄性白血病については３カ 月に１回ぐらい必要な場合があるということですので、これを保険適用と考えていきた いと思います。ただ、我々が要望しても、なかなか保険適用にしてもらえない。これの 併用を認めるほうが妥当なのか、そういうのは保険適用だから混合診療にしないという のか、このへんもご議論いただければと思います。もし後者であれば、この評価がまた 変わってくると思います。わかりにくくて申し訳ないんですが、我々が評価したスタン スを申し上げております。 　３ページにもずっとありますが、ほとんど適当であると考えています。ただ、グリコ アルブミンのところは、さっき言ったコメントがありました。 　４ページも同じような感じですが、腫瘍マーカーのところは問題があります。Ｄ009 ・注１、Ｄ009・７はどの程度かというのがありますが、特異性のない腫瘍マーカーは やっても意味がありませんので、頻度が少ないということで、併用を認めることが適当 であるとしました。ただ、腫瘍マーカーのＰＳＥについては4.0ng/ml以上なければ診断 までに１回しか検査できない。ＰＳＡは特異性が高いので、２回とか３回というと、患 者さんがもう１回やってくれとか、かなりナーバスになってる人たちもいますので、医 学上それが適当であれば保険適用をしていただきたいと思いますが、私どもは併用が適 当でないと考えていますので、そのようにしています。 　Ｄ010・７の特殊分析（先天性代謝異常症検査）は患者１人につき１回に限り算定す るとありますが、先天性疾患ですから、１回検査すればそれで一生終わりということで すので、あまり意味のない検査ではないかと考えています。 　５ページのＤ012・５、感染症血清反応（ＴＰＨＡ試験）とありますが、これは臓器 移植に際してドナーの検査なんですね。ドナーが何回もドネーションすることはありえ ないので、１回でいい。医療上の必要性がなく、患者要望も想定されないので併用しな くてもいいと思っています。Ｄ012・８も同じことです。 　Ｄ012・９のヘリコバクターですが、検査については１回しかできないことになって います。そうじゃない場合もあるかもしれませんので問題があるんですが、患者の要望 時には保険給付との併用を認めることが適当であると考えています。 　６ページもヘリコバクターです。Ｄ012・10、11、13、16は同じなんですが、12（13 じゃないの）に関しては輸血後にＨＴＬＶあるいはＨＩＶ検査をやって、２カ月たった ら１回に限り算定できる。輸血については、輸血の専門家に聞きますと、これはこれで いいでしょうが、患者さんがどうしてもやってくれといった場合は、出したお金でやっ てもいいのではないかということで、よろしいのではないかという見解でした。 　７ページの一番上のＨＩＶは先ほどと同じです。２番目のＤ012・25から一番下まで はドナーのことですので、先ほどと同じ理由で必要ない。 　８ページも上から４番目までは同じです。肝炎ウイルスについては、要望すればよろ しいのではないかということです。 　９ページはヘリコバクターですから、先ほどと同じです。 　10ページもヘリコバクターのことですので、これも同じ見解です。 　あとは同じような感じでいっておりまして、生体検査のほうも私の分のところはほと んど併用が適当であるということになっています。ほかの先生方と意見が食い違うこと があると思いますが、先ほど申しましたクライテリアの問題ですので、ディスカッショ ンのあと評価を考え直すことも可能ですので、よろしくお願いします。以上です。 ○吉田分科会長 　膨大な資料で、ご苦労さまでした。各先生からご説明いただいてからディスカッショ ンしたいと思います。ピロリに関しては、あとで上村先生から詳しくご説明いただきま す。 　それでは、在宅とリハビリについて、茅野委員にお願いします。 ○茅野委員 　在宅、リハビリということですが、私は自分ではほとんどやっておりませんので、リ ハビリの石田先生とか藤野先生とか日本臨床内科医会の清水先生とか、精神のほうは守 屋先生とか、いろんな先生に聞いて、なんとかまとめているような状況です。質問があ っても答えられないで、次の宿題となるかもしれませんが、よろしくお願いします。 　在宅、リハビリの前に検査があります。１ページのＢ001・２、特定疾患治療管理料 ・特定薬剤治療管理料ですが、特定薬剤ですと月に２回以上の血中濃度測定が必要にな る場合はあると思われます。 　次のジギタリス製剤の急速飽和というのは月に２回ということはないのではないか。 　その次の特定薬剤治療管理料の免疫抑制剤も専門家に聞きますと、あまり想定されな いということでした。 　13ページと14ページは飛ばさせていただきまして、15ページの「在宅」に入ります。 　Ｃ001は在宅患者訪問診療料は週３回が限度で、患者の急性増悪等により頻回訪問診 療を認めた場合は月１回に限りという特例があるんですが、患者がさらにと要望した場 合は保険給付との併用を認めることが可能であると考えられます。 　Ｃ006、在宅訪問リハビリテーション指導管理料はリハビリチームが行くわけですが、 患者の要望時には併用が適当ではないか。担当の先生からは、学会としてはそういうこ とを試してみて、いいようならば保険給付を認めるとか、トライアル的なところが多い から、混合診療を認めたら永久に保険がつかないという理解では困るということを言っ てくれと伝言されております。 　次に16ページの「リハビリテーション」のところですが、理学療法、作業療法、言語 聴覚療法などいろいろなものがあります。 　上からＨ・通則、Ｈ001・１・イの理学療法、個別ですと１日３単位に限る。 　Ｈ002・１・イの作業療法、Ｈ002・２のリハビリテーション総合評価料、入院患者、 外来患者、Ｈ003の言語聴覚療法、17ページのＨ004の摂食機能療法も含めて、必要にな る場合があると考えられます。 　17ページの「精神科専門療法」に入ります。 　Ｉ001・1の入院精神療法、Ｉ002の通院精神療法、Ｉ004の心身医学療法、入院患者、 外来患者、Ｉ005の入院集団精神療法、18ページのＩ006の通院集団精神療法、Ｉ008の 入院生活技能訓練療法、このへんは専門家の話ですと、医療上、制限回数以上の実施が 必要となる場合があるということです。 　Ｉ009の精神科デイ・ケア、次のナイト・ケア、デイ・ナイト・ケアは医療上の必要 性は少ないと考えられるということです。私の担当のところは以上です。 ○吉田分科会長 　ご苦労さまでした。 　続きまして、処置、手術について、外保連の山口先生にお願いします。 ○山口委員 　13ページをご覧ください。まず皮弁ですが、これは患者の要望でやるものではなく て、まれに２回を超えて測定が必要なこともあるということです。 　その下のＤ217、Ｄ219は患者から骨塩定量検査をもうちょっとたくさんやってほしい というリクエストがあります。医学的には意味があるかどうかわからないが、本人の要 望に従ってやってあげてもよい時があるのではないかということで、そういう場合はや ってもよいという判断です。 　Ｄ233の直腸肛門機能検査は患者の要望でやるものではありませんが、１回を超えて 測定を必要とする場合があります。 　14ページの補聴器適合検査は患者の要望があればやってもいいのではないかという考 え方です。 　その次の汎網膜硝子体検査は１回を超えてやることがある。 　その次に眼底カメラ撮影でインスタントフィルムの費用のことがいくつか出てきてい ますが、患者が撮ってほしいとかフィルムがほしいというリクエストに対して、それは 認めてもいいのではないかということです。そのほかについては患者の要望でやるもの ではなかろうということです。15ページも同じです。以上は眼科関連です。 　18ページに飛びまして、ここからは「処置」になります。 　気管支分泌物吸引とか、19ページの人工腎臓、血漿交換療法などがあるんですが、こ れに関しては「概ね10回を限度」とか、「概ね」がないものとかいろいろあります。つ まり、「概ね」がついていれば、実際の運用は症状詳記して、それ以上は各支払基金で 認めたり認めなかったりしていますが、一方で「概ね」が付記されていなくて、きちっ と査定されているものがあります。例外もありますから、基本的に回数制限はおかしい んですが、無制限に認めるとまずいことが起きる状況もあるので、このあたりに落ち着 いているのではないかということです。担当医がすべて聖人君子であれば回数制限は必 要ないわけですが、そうもいかないので、このあたりが妥当ではないかという意見が多 かったのです。つまり、これ以上の回数は、医療上の必要性は少ないという判断であ り、患者の希望でやるものではないと思います。 　20ページもそうです。 　21ページのレーザーに関しては、もっと回数を増やしたり、範囲を広げたりというこ とがあるので、もう少し拡大してほしいという希望がありました。そのほかについては 医療上の必要性は少ない。 　21ページからは「自動吻合器」で、23ページのＫ817までありますが、先日、外保連 の要求で話し合いをして、妥当な線ということでこれで合意を得ています。これで足り ない場合もありますが、例外をいってるときりがないので、これで妥当ではないかと考 えています。患者がもう少し吻合器を使ってほしいということはありえないと考えられ ます。 　23ページの「その他」のところですが、Ｋ022の組織拡張器による再建手術は複数回 やる場合があるというご意見がありました。 　Ｋ131、Ｋ132の椎弓切除術についても多椎間をやることがあるので、制限を外してほ しいというご意見が強かったです。 　24ページ脊椎固定術も同様の意見でした。 　内視鏡的消化管止血術も、粘膜を切除したあと出血を止めて、また出ることもあると いうことで、もう少し緩めてほしいというご希望が多かったです。 　「麻酔」のところで、神経ブロックに関しても、回数制限を外すべきだとか、専門医 に限ってやらせるべきだとかいろんな意見がありまして、皆さんの意見が一致してない ので、私の考えとして書きました。 　その下の「特定保険医療材料」ですが、皮膚欠損用創傷被覆材など、２週間より時間 がかかるものがあるんだというご意見がありました。 　25ヘージのデキストラノマーも、２週間というのは採皮創の上皮化を目安にやった数 字で、実際にはもっと長時間かかるものも多いというご意見があったので、こういう記 載にしました。 　私の専門外のこともあったんですが、専門家のご意見を伺って、私の責任でお答えし ました。以上です。 ○吉田分科会長 　どうもご苦労さまでした。 　続きまして、栄養指導について、中村先生にお願いします。 ○中村委員 　意見を文書でまとめたものが技−２−１にありますが、食事療法は薬物療法に比べて コストパフォーマンスが高くて、特に生活習慣病においては食事療法を徹底させなけれ ばいけないと考えています。糖尿病の診療ガイドラインや動脈硬化の診療ガイドライン では、まず食習慣の改善をして、その上で薬物療法が行われることが本来の姿であると 明記されていますので、繰り返し栄養指導をやっていかなければいけないわけです。 　高齢者が増えてきますと学習レベルに個人差が出てきまして、何回も何回も同じこと を言わないと習得してもらえないという状況が生じています。指導回数を制限されてし まいますと、食事療法が徹底できなくなります。そういう現状を打破していただきたい ということで要望書っぽくなってしまったのですが、結論として、栄養指導の回数に関 しては、患者さんの要望時には保険給付との併用を認めていくのが適当ではないかと考 えています。以上です。 ○吉田分科会長 　ご苦労さまでした。 　続きまして調剤について、手島先生にお願いします。 ○手島委員 　調剤については項目が少なくて、しかもイ「患者のニーズがほとんどないと考えられ る項目」に分類されるものが多いんですが、２点ありまして、15ページと26ページで す。 　「在宅」の関係では、15ページのＣ008の在宅患者訪問薬剤管理指導料ですが、先ほ ど茅野先生から説明がありましたように、患者さんの状態によって違う場合があります ので、要望があった時には保険給付との併用が妥当だと考えられます。これは病院薬剤 師が行うものです。 　26ページの「調剤報酬」の15のところは薬局の薬剤師が行う。同時にはできないんで すが、協力しながらやるということで、同じ並びにしたということです。以上です。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。 　続きまして看護について、野末委員にお願いします。 ○野末委員 　まず15ページですが、在宅患者訪問看護・指導料については、患者さんの状態によっ て、回数以上に要望される状況が発生していますので、要望時には併用を認めるのが適 当であると考えられます。 　18ページ、精神科退院前訪問指導料に関しては、特に入院が長期化している患者につ いては退院の準備のためのいろいろな働きかけが必要ですので、これも併用を認めるの が適当であると考えられます。 　精神科訪問看護・指導料に関しても、訪問看護で患者さんの状態が不安定になる時に は週３回以上の訪問が必要になることがありますので、これも併用を認めることが適当 であるという意見です。 　今回はそのようなことですが、いま設定されている回数が妥当であるかどうかという ことに関しては今後検討していく必要があるのではないかと考えています。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。 　最後に歯科について、須田委員にお願いします。 ○須田委員 　歯科については26ページの下半以降になります。先回の会議のあと持ち帰りまして、 野首委員と私とで詰めを行いました。両名の専門分野でない部分につきましては、それ ぞれの所属の附属病院あるいは日本歯科医学会を通じてご意見をいただきました。その 結果を簡単に申し上げます。 　Ａ004、歯周疾患継続総合診療料は月１回ということですが、妥当に設定されていま して、設定内容から、制限回数を超えることは想定されないという評価でした。 　Ｂ000、歯科口腔衛生指導料につきましては患者さんのニーズがほとんどないと考え られるということでした。以下27ページから30ページに至るまで、評価についてはこの 両者のみでした。 　なお、今回はリハビリ関係の４項目が抜いてありますが、これについては医科分野と のオーバラップがありまして、今日、意見書をいただきましたので、持ち帰りまして、 最終的に対応させていただきたいと思います。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。 　渡邊先生から、ヘリコバクターピロリの除菌については、規制改革民間開放推進会議 からの要望に具体的な要望に盛り込まれており関心が高いこと、いろいろ複雑な問題が あることから、専門家から意見を聴取してはとのご相談がありましたので、本日、上村 先生にお越しいただいておりますが、ヘリコバクターピロリの除菌についてご意見を伺 うということでよろしいでしょうか。 　　　　（賛成） 　それでは上村先生、よろしくお願いいたします。 ○上村氏 　国際医療センターの上村と申します。除菌治療に関して意見書を作成しておりますの で、技−２−１をご覧いただきたいと思います。 　消化性潰瘍と診断された方に対してピロリ菌の検査が行われて、陽性の方に対して治 療がなされますが、保険適用になっているのはプロトンポンプ阻害剤＋アモキシリン＋ クラリスロマイシン（ＣＡＭ）を１週間投与する３剤併用療法（ＰＡＣ）、この１種類 の方法しかないことが問題になっています。近年、ＣＡＭに対する耐性菌が増加して、 除菌治療の成功率は80％に低下しています。 　ヘリコバクター除菌治療というのは潰瘍に対する治療ではなくて、ピロリ菌の感染症 に対する治療ですから抗生物質を使います。その抗生物質が効かない場合、２回目も同 じ抗生剤を使って治療しなければならないところに問題があります。現時点では１回目 で約20％の方が失敗する、その方に対して同じクラレスロマイシン、アモキシリンを使 った治療を行いますと10％から30％の方しか成功しません。 　今回提案されている混合診療をマスコミ等々で見ますと、３回目も４回目も混合診療 でどうかということですが、これほどばかなことはありませんで、２回目でも抗生剤が 効かないのに、３回目も４回目も同じ抗生剤を使うというのは医学的に認められるもの ではないということです。 　メトロニタゾール（ＭＮＺ）が使われてないのは日本だけです。第１回目の治療で失 敗した場合は抗生物質を変えて治療するんですが、メトロニトゾールが世界的に使われ ています。学会でもガイドラインにおいて推奨しています。しかし我が国の薬事法にお いてはＭＮＺはピロリ菌に対する適用はありません。早く臨床治験などを行って、これ を保険適用する方向で考えるべきであると私どもは考えております。以上です。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。 　以上で各委員から意見が出ましたが、ご議論いただく前に、事務局で論点をまとめて いますので、技−３について説明をお願いします。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　それでは、技−３について説明させていただきます。制限回数を超える医療行為につ いて（論点整理）というペーパーです。 　まず現状ですが、制限回数を超える医療行為については、患者の選択肢を広げ、利便 性を向上する観点から、保険給付との併用を認めることについて厚生労働大臣と規制改 革担当大臣の間で合意され、患者の切実な要望に的確に対応できるよう検討が行われて います。 　最初に中医協で検討が行われ、診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会、この会 ですが、ここ付託され、いま検討が行われているという状況になっています。 　制限回数を超える医療行為について、以下の論点があると考えられます。 　１．制限回数を超える医療行為について、医療上の必要性から実施される可能性があ る項目 　医学的根拠が明確なものについては保険導入の可否について検討することとなります が、実際の保険導入までに時間を要することから、当面の対応として保険給付との併用 を認めることについてどう考えるか。 　２．制限回数を超える医療行為について、医療上の必要性が少ない項目 　医療上の必要性は少なくても患者のニーズがある可能性があることから、患者のニー ズに的確に対応する観点から、保険給付との併用を認めることとすることについてどう 考えるか。 　３．制限回数を超える医療行為について医療上の必要性がない項目 　医療上の必要性がない項目については、患者のニーズもほとんどないと考えられるこ とから、保険給付との併用を認める項目とはしないことについてどう考えるか。また、 当該項目についても患者のニーズが存在する可能性があることから、定期的にフォロー アップを行うこととしてはどうか。 　４．悪影響が懸念される項目 　医療上の悪影響が懸念される項目については、保険給付との併用は認めないこととし てはどうか。 　５．診療報酬の設定趣旨から、そもそも制限回数を超えることが想定されない項目 　一連の医療行為について評価されている項目、検査などを包括して評価されている項 目等、診療報酬設定の趣旨からそもそも制限回数を超えることが想定されない項目につ いては、保険給付との併用を認めないこととしてはどうか。 　簡単ですが以上です。 ○吉田分科会長 　議論しやすいように技−３を説明していただきました。先ほど報告していただきまし た技−２についてご意見等はございますか。調査をお願いしました先生方も、調査をし てみて、こういう点がおかしいよということがありましたら発言していただきたいと思 いますが、いかがでしょうか。 ○田所委員 　この中にはあがってないんですが、訪問看護に関して単位プロセスの訪問看護という のが必要になることもあるらしいんですね。これは今の保険では認められていないの で、ボランティアとしてやってるといわれます。そういうものもここで検討できるとい いかなと思って、要望したいと思います。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　今おっしゃった事項については制限回数が設定されておりませんで、それについては 対象となっておりませんので、この場での議論ではないのかなと思います。 ○吉田分科会長 　希望書で出していただければ、この会で検討するんじゃないですか。 ○田所委員 　そのやり方を教えてください。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　今日の資料の一番最後に出てきますので、その際に説明させていただきます。 ○渡邊委員 　先ほど検査の関係で申し上げましたが、医療上のニーズが少ない場合、患者のニーズ がある程度ある場合と全くない場合があると思うんです。そういう時に混合診療するべ きか、しないべきか、これを決めていただければ評価しやすいんですが。 ○石原委員 　医学的にニーズが少ないという表現を何度か使われたんですが、頻度としては少ない 場合でも、それに該当する患者さんにとっては100％ということになりますので、医学 的に本当に必要があるものは混合診療ではなく、症状詳記も含めて、何らかの形で保険 給付の対象にするというポリシーをゆるがせにしますと論議がややこしくなると思いま す。頻度が少ない多いの問題ではなく、医学的にその患者さんに本当に必要だと主治医 が考えた場合にはそれが公的保険給付の対象になるというポリシーを、まずはこの場で コンセンサスとしなければ、先の論議がおかしくなると思うんですね。 　先生方のお話を聞いておりますと、保険医療費が制約されているので、認めてくれな いのであれば混合診療もやむをえないかなというフワッとした論議を感じてしまうんで すが、実際には混合診療をうかつに認めてしまいますと、今の日本の大変よい国民皆保 険が根幹から揺らぎます。民間医療保険が最大の成長産業としてもともと医療にかかわ らないところからもどんどん参入していますが、これを許してしまう、あるいはそれに 塩を送るような結論がここで出てしまうのは大変ゆゆしき問題だと思います。医学的に その患者さんにとって必要という診療行為はすべて、混合診療ではなく保険本体に速や かに含めることをまず議論するべきではないかと思いました。 ○吉田分科会長 　技−３にありますように、両大臣の合意で、この分科会で検討して、これは必要だと いう場合は保険導入しろということなんですね。 ○事務局（医療課長） 　大方針は、医療保険で適用になっている治療方法あるいは薬剤、材料で基本的な疾病 についてはすべて治療が完結する、こういう精神でおります。これが大原則です。医学 的に必要なものはすべて保険でという方向性の話と、実際に保険の財政上それでもつか という話は別でして、それは実務ですので、方向的によくても、積み上げていくと自動 的にお金が足りなくなるということがありますので、そこは中医協で優先順位をつけて いただくのかなと思っています。 　方向性は石原先生がおっしゃったとおりですが、財政的にすべてただちに一括してＯ Ｋになるかどうかは別の話で、ここから上げていただいた議論を中医協でやっていただ くのかなと理解しています。 ○石原委員 　予算の話が出ましたので発言させていただきます。医療費30兆円というのは多いかも しれませんが、諸外国のＧＤＰに占める医療費と比べますと極めて低いことは皆様方ご 承知のとおりです。ましてや医療費の中で見ましても、医学に基づいた高度な医療をし ておられる整形外科などの先生方の診療内容と比べて、そうではないマッサージと同様 のことをしているところに流れている保険医療費が毎年数千億円にのぼっている事実も あります。また社会保険基金のような無駄遣いが何百億円あるということも指摘されて います。このように予算から見ると、混合診療以前の問題がある訳です。 　ここで議論すべき医療技術の問題でいうと、日本全国の大学病院をすべて含めても高 度先進医療費の総額が年間30億円程度にしかすぎない。回数制限を少し緩めたとして も、数十億円から数百億円でしょう。微々たるものです。医療費の中のバランスもおか しい問題がありますし、日本政府の予算を見ても公共事業には今なお50兆円とか70兆円 といわれますが、Ｇ７の日本以外のすべての国の合計よりも日本１国の公共事業費のほ うが多いという現実があります。 　日本の医療機関は収益が非常に悪くなっており、諸外国に例をみないほど厳しい状態 ですが、それを無視して、このコップの中で奪い合えというようなご発言は、日本の国 民の未来の健康を守るお立場としていかがなものかと思います。 ○吉田分科会長 　お金のことは我々はわかりませんので、ここで本当に必要だということを決めて、中 医協に上げればいいわけですね。お金に関しては政府が決めることですから、それは無 視して、本当に医学的に必要性があるかないかということを我々は議論する。それでよ ろしいですね。 ○安川委員 　ここでは医学的に必要なことだけを論じればいいということですか、医療費のことも 考えた議論をしていかないと空論になってしまうのではないかと思います。高齢化がど んどん進んで、ますます医療費が増えていきますから、医療費も考えた議論も必要では ないかと思います。 ○石原委員 　ご意見はよくわかりましたが、マクロの認識も常に共有していきたいと思います。 ○渡邊委員 　医療ニーズが少なくても、患者のニーズがある場合と、医療ニーズも低くて、かつ患 者からの要望もほとんどないもあるんですね。それを混合診療にするかしないか見解が 分かれるところだと思うんですが、医療ニーズが少なくても患者のニーズがあれば混合 診療にすべきであろう。医療ニーズが少ないし患者のニーズがなければ、それは混合診 療は適当でないという評価をするという形でよろしいですかね。個々によって違うと思 うんですが、原則を決めませんと、いろんなところでバラバラになってしまう可能性が ありますので。 　医療ニーズがある場合は、今の形だと保険適用を考えていく。その時に我々はお金の ことは考えにくいんですが、そのへんはどうなんですか。 ○石原委員 　多少はマクロの医療経済をかじった者として申し上げますと、ここで真摯に検討して いるような医療技術の問題は、すべてひっくるめたとしてもたかが知れておりますの で、全く考える必要はないと思います。 ○吉田分科会長 　たかだか数千億円ですか。 ○石原委員 　先進医療に限っていえば数十億円です。一般に用いられるものの回数制限をひっくる めて拡大解釈しても、せいぜい数百億円だろうと思います。 ○吉田分科会長 　それでは、技−３を見ていただけますか。この論点に従って整理していいかどうかご 議論いただきたいと思います。１から５までありますが、１から順番にご意見をいただ きたいと思います。特に１番、２番について、こういう方針でよろしいかどうか、この 分科会で決めていただいて、次回の部会までに集約します。 ○安川委員 　１番については認めていいのではないかと思います。２番についても、保険給付との 併用を認める理由として、ここに書いてあるとおりでいいのではないかと思います。 ○野末委員 　１番の当面の対応として併用を認めるというのは、一時的に患者さんの利益を考えた 時にはやむをえずということであって、次の段階としては保険導入も検討するというふ うに読んでいいわけですね。 ○熊本委員 　そのためには保険適用までの時間をスピードアップするとか、それを評価するという 前提があればよろしいかと思います。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　医学的根拠が明確なものについては保険導入の可否を検討するということで、これま でも検討してきたわけですが、同様の形で、そういうものについては検討していくとい うスタンスだということです。そういう対応になったからといって、その中のものが今 後保険給付の対象にならないというのではなくて、医学的根拠が明確なものについては 保険導入の可否について検討するということです。 ○吉田分科会長 　混合診療について日本医師会はちょっと意見が違うようですが、松原先生はいかがで すか。 ○松原委員 　今回、混合診療の合意事項の中にある但し書きというのは、保険導入が適切なものは 専門的にご判断いただき、中医協の次の改定の時に併せて保険導入すべきだと考えてお ります。患者さんにとって医学的に必要であるということが専門的に主張できるのであ れば、今までどおり皆保険の中で、すべてを給付するという立場で保険導入すべきだと 思っておりますので、１番は本来保険適用にすべきものだと理解したいのです。 石原委員がおっしゃったように、この中には大きな金額のものもありますが、全体的に 見渡しますと、それほど大きな金額のものではありません。１号側の方とも中医協の基 本小委員会で十分に経済的な面も議論してまいりたいと思っております。専門家の集ま りですから、医学的に判断していただき、患者さんに保険で十分にこれを給付すべき だ、回数制限をすべきでないというご意見でしたら、そのような結論を出していただけ ればと思っております。 ○山口委員 　１番の「当面の対応として保険給付との併用を認める」というのは患者さんに払わせ るということですから私は反対です。私も支払基金で何度か審査をやりましたが、そう いう場合は専門家が集まってるわけですから、例えば７回までしか認められないものに 対して、症状詳記があって、こういう事情で10回使いましたということを認めたらいい わけで、それを患者さんに払わせるというのは非常にまずいと思います。当面の対応と しての保険給付は反対です。各支払基金に専門家がいるわけですから、議論をして、認 めるものは認めるべきだと思います。 　２番目も、保険給付との併用を認めることには反対です。血漿交換などは、どこまで が限度かというのが難しいケースがあります。医学的ニーズはめったにないことなんで すが、これを患者さんに負担させると膨大なお金を払わなくてはならないんですね。患 者さんが私に「可能性はゼロですか」と聞かれた時に、治療を「続けて治った例もまれ にはありますよ」というお話をしたら、「１回いくらかかるんですか」、「何十万かか ります」、「何回続けたらいいんでしょう」、「それはわかりません」ということで、 患者さんにどんどん負担がかかっていって非常に困ると思うんですね。それをいいんだ ということにするのは反対です。 ○安川委員 　今まで症状の詳細を書いて提出しても、審査で減点されるわけです。そうすると、す べて医療機関の負担になってきます。医学的にわずかな望みがあればやるんですが、そ れが認めていただけないということになると、ほとんどが医療機関の負担になる。制限 回数を設けていただいて、患者さんに説明しやすくなったという意見をいう医師もおり ました。これから医療経営がますます厳しくなる中で、病院がこういうことを全部負担 しなくてはいけないということについては私自身も疑問をもっております。 ○吉田分科会長 　私も審査委員長をやってますので、１番で当面の対応として混合診療といわれちゃう と、この期間は保険でできません。医療課長通達が出た時点から保険に戻るわけです ね。非常に説明しにくいんです。当面の対応として各審査委員会に黙認しろとか、そう いう形をとらないと医療現場では混乱するんですよ。課長通達があれば審査委員会とし ては、いずれ保険導入されるんだから、これは査定しないということが言えるんです ね。その点はいかがですか。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　レセプト詳記について説明させていただきますと、現在、ＰＴＣＡと冠動脈ステント については診療報酬明細書の中に医学的必要性を明記して、それが認められれば、それ について算定できることになっています。ただ、これについては保険の中でも極めて例 外的な取り扱いになっています。その範囲を拡大するというのは保険適用の一つの形で はありますので、中医協の中でしっかりご議論いただく話なのかなと思っておりまし て、ただちにというのは難しいのではないかと思います。 ○事務局（医療課長） 　アイテムがないのにどうするかを決めるのではなくて、アイテムを見てやったらどう でしょうか。このアイテムは何なのか、いくら必要なのか。山口先生が言われたことは 耳で聞いてるとできそうな感じはしますが、支払基金と国保から、そんなこと困ると言 われますよ。東京は吉田先生のリーダーシップでできるかもしれませんが、国保と支払 基金から、そんなこと俺たちに任されても困る、決めてくれと言われるに決まってます から、アイテムを見て、それから決めるというのはどうでしょうか。 ○石原委員 　この答申のポリシーは、厚生労働大臣と規制改革担当大臣がお決めになった大きな方 針で進んでいる話ですが、お二人とも医療の全く素人でいらっしゃいまして、アイテム は全くおわかりにならないままにこうして流れてきているわけですね。ですから私は山 口先生のご意見に100％賛成で、現実問題としては１と２は絶対に反対です。 　安川先生のご指摘になった医療機関の負担の問題は、そもそも日本の保険医療点数が 個々の問題だけではなく、すべてにおいて著しく安すぎるという現実がありますので、 そちらの問題であって、私どもがここで議論すべき保険に入れるか入れないかの議論と は少し違うと思います。私どもは医療費の総枠のことや、その中での枠を考えないで、 医学的に必要なものは医療保険に入れましょう、そのために工夫すべきは医療費の中で の配分のみならず、医療費以外のところとのバランスでも改善すべきところがたくさん ありますので、１番と２番は、この委員会からの答申では事実上ないものとするぐらい の認識がなければ患者さんを守れないと思います。 ○中村委員 　２番の「併用」というのは、例えば２回の制限項目で、３回、４回やった時には、そ の分は患者さんから取れということなんですか。医学上の必要があれば、３回、４回も 保険で払いましょうということではないんですね。 ○吉田分科会長 　併用ということは混合診療です。 ○田所委員 　民間病院の立場から言わせていただきます。必要なことはドクターたちはみんなやっ てるんですけど、それは回数制限を無視してやっているので、そういうことを院長の立 場で知りますと、抑えるように働きかけざるをえないんですね。一方、患者さんたちか らやってほしいという要望があるのも事実です。今のままでは、そういう人たちの要望 を抑えていくわけです。 　先ほどの審査委員会のやり方云々ということは不可能ですよ。いろいろな項目の審査 の仕方というのは、委員が替われればガラッと方針が変わっちゃうのは皆さんご存じだ と思うんです。そんなことも徹底できないところで、こういう問題を各審査委員会に任 せて、できるわけがない。 　今度こういう議論ができる中で、ルールに従わなくてはいけないというところを切り 開く道が一つここでできるんじゃないかと私は期待してるんですが、お金のない人には 病院の負担でやってるんですよ。今の制度のままでは、本当に必要な人にも病院として は少し抑えざるをえないかもしれない。そういうことをぜひ考えていただきたいと思い ます。 ○山口委員 　現在の支払基金の審査がそういうレベルであれば、支払基金の審査の意味がないわけ ですね。そういう資格のある人を審査の委員にして、きちっと審査することが本来のシ ステムなんですね。私は京都でやってましたけど、必ずしも悪いレベルじゃなかったと 思います。中央に戻った時にポンと切られて戻ってくるというのが一番悪いんであっ て、末梢レベルではかなりいい議論が行われていて、認めてやろうというスタンスはず いぶんあったと思うんですね。田所先生がおっしゃるほど私は失望してないんです。 ○吉田分科会長 　権限を持ってるのは社会保険事務局の指導医療官ですので、東京の場合はそことの連 携をよくとって詳記を見ながら我々は判断してますので、100％不可能かというと、そ うでもないと思います。基金本部があって、そこの特別審査委員会にも私は行ってます が、そこで事務的に全部査定しちゃうから、あれがおかしいんですね。例の17点ルール の時に課長通達が出ただけで、全国の市で出せる体制になりましたのでね。必ずしも審 査の現場で不可能でもないと思うんですけどね。地方ではわからないです。 ○田所委員 　お言葉を返すようで申し訳ないんですが、なぜこれを査定されるのかとか、これだけ 説明してもなぜ査定したかということは、再審請求をしても、それが返ってくるのは１ 年か２年後ですよね。しかも、その説明などちゃんとしたものがついてきたためしがあ りません。そういうのが現状ではないでしょうか。そういう審査委員会であることを改 めてほしいと思いますが、それを改めることがそんなに早急にできるわけがない。その 間、今のままでいいかというと、そんなことはないと思うんですね。 ○吉田分科会長 　技−３についていろいろご議論がありました。１番と２番はこういう観点でまとめて いいですか。次回にまたご議論いただきますが、方針が決まりませんと事務局も集約で きないので。３番からは中医協でご議論いただくと思うんですが、我々としては１番と ２番に限定して、次回までに事務局で集約してよろしいですか。 ○石原委員 　１番と２番は文言としては理解できますが、その結果としてはゆゆしき問題があると 思いますので、大臣の指示に従って、この委員会で何かの結果は出すとしても、その結 果は事実上、医療現場が全く心配ないものにしていただきたい。そして患者さんの選択 肢を広げるという美辞麗句のもとに、患者さんの無知につけこんで、おかしな治療が広 がるとか、日本の公的医療保険よりも民間医療保険のほうがよいんだという誤解をもた らしてしまうことがないようにしていただきたい。この配慮を十分にしていかないと、 この委員会が単なるお墨付きの委員会になりかねないと懸念いたしますので、委員長に おかれましては十分にご配慮いただきたいと思います。 ○吉田分科会長 　そのほかよろしいですか。これに沿って次回までに分類し直します。この委員会は中 医協の基本問題小委員会から委託されて検討して、また上に返すということですので、 技−３の項目に従って事務局でまとめて、次回にまたご議論いただくことにしたいと思 います。 【議題２】 ○吉田分科会長 　それでは次の議題「平成16年度調査について」に移りたいと思います。最終報告書が 提出されておりますので、調査を実施された先生方から説明をお願いします。表紙の順 番に従って、まず土器屋先生からお願いします。 ○土器屋氏 　技−４−２ですが、「放射線治療に係る難易度及び時間の調査」の最終版になりま す。 　まず２ページの調査対象です。放射線治療施設は全国に726ありますが、年間新規登 録者数が100例以上ある463施設を対象にしています。100例以下の場合は専門医がいな いところが多いものですから、基準に満たない治療が行われている例が多いので削除し たということです。小児に関しては別途検討させていただきたいと思っています。 　内容について４ページから説明させていただきます。 　図表２は回収した症例数ですが、体外照射が圧倒的に多くなっています。体外照射の 経済的な評価をもう少し考えていただければ、放射線治療部門の経済基盤がより確固と したものになるだろうと考えています。 　図表３は品質管理を専らする者の有無の比率を示したものです。このところ放射線治 療に係る事故が起こりましたが、学会で分析をいろいろやった結果、ハード面、ソフト 面の品質管理をしっかりしない限り事故の撲滅はないという結論に達しました。品質管 理を専らする者を今から育てたいというのが学会のコンセンサスです。放射線管理を専 らとする者がいる施設は約２割で、実態としてまだ一般的でないことが示唆されまし た。 　５ページですが、図表４は体外照射の技術別症例数です。コバルト60遠隔大量照射は 消え去るべきもので、ゼロになってほしい技術です。高エネルギー放射線治療は１門又 は対向２門、非対向２門又は３門、４門以上と３つに分かれます。対向２門、１門照射 は技術的には簡単ですが、対象症例が50％以上ということは、放射線治療の技術の見せ どころのない進行したがんの患者が多いということが反映されているのだろうと思いま す。腕の見せどころである２門又は４門照射以上が多くなってくることを希望していま す。 　図表５は照射技術別治療計画時間と検証時間です。コンピュータの計算どおりになる かどうかを検証してから照射しますが、そのための時間です。 　６ページにいきます。体外照射は通常30回ぐらいかけますが、20回ぐらいかけてがん が縮みますと、もう少し照射を狭くするとか、合併症を避けるために脊髄を40グレイで 外すとか、そういう工夫をします。それが照射期間中１割の方に生じました。１カ月間 に１割ですから、すべての患者の３割は途中で変更するというのが実情です。 　７ページ、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）というのは最も進んだ放射線治療の技術 で、どのように変形したがんの形にも、それに一致した線量分布ができるので非常に期 待される治療です。図表７にありますように、ＩＭＲＴをやるには非常に時間がかかり まして、通常、最も難しいといわれる４門以上に対して、治療計画時間では４倍、検証 時間では約９倍の時間がかかる。時間と人手のかかる治療です。これを経済評価してい ただきたいと思います。 　ガンマナイフ／直線加速器については説明は省略させていただきます。 　９ページ、全身照射ですが、今回、アンケートをとって意外に思いましたのは、全身 照射が非常に増えてきたことです。１カ月間に100例近くありますが、骨髄移植の時の 全身照射の価値が見直されてきたからです。全身照射をやると１時間ぐらい治療室を占 領するものですから非常に負担が大きい。感染予防のためにいろんな対策が必要で、こ れに対する配慮をお願いしたいと思っています。 　10ページは密封小線源治療ですが、腔内照射、組織内照射、放射線粒子照射の平均時 間を示しています。 　11ページ、前立腺がんの永久挿入療法が日本でようやく始まってから３年近くなりま すが、１カ月に95例やっておりまして、急速に増えています。マスコミ等でも注目され ています。図表16にありますように、術前計画は平均71分、手術時間は平均107分で、 人手も多数を要します。医療材料もけっこうかかりますので、これに対する経済評価を していただき、点数設定をお願いしたいと思います。 　13ページはまとめです。すべての新しい医療技術はお金がかかりますが、特に放射線 の場合は高額の医療機器を使いますので、そのメンテナンスについて病院の負担が大き いので、それに対するご配慮をお願いしたいと思います。ハード面に対するデータを充 実させた上で、ソフト面のコストとハード面のコストデータを評価していただきたいと 思っています。以上です。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。ただいまの報告について、ご意見、ご質問がありましたら お願いします。 ○茅野委員 　大変立派な調査だと思うんですが、難易度に関してはどういう評価を…。 ○土器屋氏 　難易度につきましては、対向２門照射より３門照射のほうが難しい、３門照射より４ 門照射より難しい、それよりもＩＭＲＴはもっと難しい医療技術であるという解釈で す。 ○茅野委員 　使っている機器によって、この機器を使ったら難しい技術と理解してくれということ ですか。 ○土器屋氏 　難しい技術にはより高度な医療機器が必要であるということで、パラレルになってい ます。 ○吉田分科会長 　それでは、次は創傷・ストーマ・失禁など看護技術の有効性に関する調査ですが、野 末委員にお願いします。 ○野末委員 　前回もご報告しましたが、分析途中だった事柄がありましたので、そのことについて 追加のご報告です。技−４−３ですが、１ページが概要で、３ページ以降が報告書にな っています。 　２ページの(1)のオの費用対効果と(2)ストーマ患者調査の中のＱＯＬのところがまと まっておりませんでしたので、報告したいと思います。 　費用対効果については40ページに調査結果を載せています。費用対効果に関しては、 薬剤及び衛生材料という視点で算出しています。図表4.9にありますように、処置１回 あたりの平均費用は介入群も対照群も統計的に有意差はありませんでした。 　図表4.9.2に１点減少に要した費用とあります。褥瘡経過の得点を点数化していまし て、１点減少するということは回復するということですが、回復するために要した費用 と１点を減少するために要した費用としては、介入群のほうが対照群より半分ぐらいの 費用しかかからずに回復しているという結果が出ています。 　２番目のＱＯＬについては24ページになります。今回、退院後のＱＯＬに関して調査 したのですが、開始する時期が遅かったこととデータ数も少なかったこともあって、Ｑ ＯＬに関する差は見られませんでした。 　まとめについては２ページの最後に書きました。今回の調査の結果から、ＷＯＣ看護 師の特化した看護技術は、褥瘡の治癒過程を促進し、費用対効果に優れていること、ス トーマ造設患者の術後在院日数の短縮に関連することが検証されました。以上です。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。ただいまの報告について、ご意見、ご質問がありましたら お願いします。よろしいですか。 　次に薬剤については２つありまして、「薬剤の情報提供等におけるチーム医療として の評価に関する調査」と「院内製剤における薬剤師の技術評価に関する調査報告書」で すが、手島委員からお願いします。 ○手島委員 　薬剤に関する２つの報告については、前回、ほかの報告より詳しく説明させていただ きまして、その内容と今回の内容はあまり違いがありませんので、まとめのところだけ 復唱させていただきます。 　技−４−４のチーム医療の評価ですが、２ページの目次を見ていただきますと、６． 調査結果のところに５つの項目があります。院内感染対策、医療安全管理、褥瘡対策、 疾患別薬物療法及び指導、栄養管理です。 　19ページにまとめがあります。薬剤師がチーム医療の一員として様々な業務に関与し ていますが、施設によって差があります。できるものとできないものがありますが、で きてないから重要ではないということではなくて、人員配置の関係があるので、内容に ついては関連の職種の先生方のご意見も伺いながら、これから調査が必要であろうと思 います。 　次に技−４−５の院内製剤ですが、これも前回の説明内容と特に違ったところはあり ません。 　18ページにまとめがあります。回答のあった415施設全体で1,456品目の院内製剤が実 施されています。製薬企業が製品を提供してくれれば院内製剤をやらなくてもいいんで すが、医師サイドの希望によって、薬剤師のできる技術の範囲でやっているということ です。注射剤とかいろいろありますが、要する時間、技術に大きな差があります。この あたりの評価をもう少しリーズナブルな形にしていただければありがたいと思っていま す。以上です。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。ただいまの報告について、ご意見、ご質問はございません か。 ○茅野委員 　薬剤師がチームの一員として参加してるというのはわかったんですが、アウトカムと いうか成果とか、そういうのは何か出たんですか。 ○手島委員 　そこはまだ細かい評価はしておりませんが、これからそのあたりが必要であろうと思 います。 ○吉田分科会長 　そのほかにはよろしいですか。 　それでは最後に「歯科固有の技術に関する調査報告書」について、野首委員からお願 いします。 ○野首委員 　技−４−６の３ページ、歯科診療行為（外来）のタイムスタディ調査の概要ですが、 冊子のほうをご覧いただきたいと思います。前回、概要については報告させていただき ましたので、冊子に基づいて報告したいと思います。 　まず、11ページですが、調査員としては、各地に在住、診療所を構えている開業歯科 医で臨床経験５年以上の者228名に依頼し、指定した診療項目における診療所要時間の 計測を１カ月間にわたって行いました。 　指定した診療項目は12ページから28ページにありますが、日常的に行われている診療 行為のうちという観点から、社会保険歯科診療報酬請求リストから上位100位までの診 療行為ならびにそれに付随する項目としました。 　調査成績として採用できた調査用紙（症例）数は9,664枚であり、調査員１人あたり 42.4枚でした。 　診療項目の所要時間と技術度との関係については46ページから51ページにあげてあり ます。これは各学会が診療項目と技術度の調査を行った結果です。 　診療項目の領域別内訳は、修復39項目、歯内56項目、義歯50項目、クラウンブリッジ 66項目、口腔外科30項目および歯周52項目の合計293項目です。 　その結果の概略は次のとおりです。 　１．58ページにまとめました、診療項目と所要時間を領域別にみると、歯冠修復系の 修復、クラウンブリッジおよび入院施設のない無床診療所の口腔外科では所要時間の短 い診療項目が多く、咬合、咀嚼を再生する欠損補綴系の義歯では所要時間の長い診療項 目が多く、歯周治療系の歯周、歯内では、その中間を示していました。 　２．診療項目の所要時間と技術度の関係は59〜64ページに記載しています。診療項目 を診査系、指導系、治療系の３系に分けて検討した結果、いずれの系においても所要時 間と技術度は依存性があり、所要時間の長いものは技術度が高く設定されていました。 　３．65〜72ページは、診療項目の所要時間と社会保険歯科診療報酬との関係をみるた めに、所要時間１分あたりの保険点数を算出しました。このデータから各診療項目の評 価、点数に対する技術度の反映程度、あるいは、これらの診療項目が組み合わされて完 結する症例治療としての評価、考察も合わせて行いました。その結果、ドクターフィー とホスピタルフィーの総合的な分析が必要であるという結論に達しました。特に，歯科 においては独特の診療器材、材料費、技工料等々のホスピタルフィーが複雑に影響して いますので、タイムスタディのみでは、社会保険歯科診療報酬の評価は容易でないとい う考察をしました。以上です。 ○須田委員 　本日、歯科のほうから冊子を３冊提出させていただいておりますが、そのうちタイム スタディ調査について野首委員から説明いたしましたので、私からは残りの２冊につい て簡単に説明させていただきます。 　まず「歯科固有の技術に関する調査報告書」です。先回、概要だけ提出いたしました が、今回は最終バージョンという形で冊子にまとめたものです。内容は２章からなって おりまして、表紙をめくっていただきますと、４枚目に第１章「治療指針」（診療ガイ ドライン）に関する調査とあります。現在、歯科では６本のガイドラインを中心に診療 が行われていますが、その評価です。改善すべき点は何か、正しく使われているかどう かというものです。 　２枚目の中仕切り以降３枚目の中仕切りまでは実際のデータと、使用しましたアンケ ート調査票がとじ込んであります。 　３枚目の中仕切り以降が第２章「睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置治療」に関 する調査です。口腔内に下顎を前方に出すような装置を装着することによって症状の改 善が図れるものですが、これについても最後の中仕切り以降は参考資料と実際に使いま したアンケート調査票がとじ込んであります。 　前回、概要につきましてはご説明しましたので、さわりだけ申し上げます。第１章に つきましては、40ページと41ページに提言という形でまとめが書かれています。 　１．ガイドラインの目的の明確化。保険診療のマニュアルではなくて、患者さんが最 も恩恵を被るガイドラインとすべきであるということです。 　２．ガイドラインの科学的根拠の明示。 　３．これまでは一方的にガイドラインを作成して、それで終わっていたのですが、現 場からのフィードバックが必要であるということです。 　４．これに合わせてガイドライン改定の迅速化も図る必要があろうという提案です。 　５．ガイドラインの量的拡充。要望の多かった「顎関節症」、「睡眠時無呼吸症候群 の治療のための口腔内装置」に関するガイドライン等も作成すべきであるということで す。 　６．これを受けたガイドラインの質の評価です。 　７．歯科医療提供者だけでなく、患者さんのためのガイドラインというか説明書とい うか、そういったものも作成していくべきということです。 　第２章の「睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置治療」に関する調査につきまして は、93ページにまとめがあります。概要につきましては先回ご報告しましたので、ご覧 いただければと思います。 　次に「歯科診療における患者満足度調査報告書」ですが、中仕切りが１枚ありまし て、これより後は実際の調査データ、使いました調査票がとじ込んであります。これは 歯科治療の現場で情報提供がどのような形で患者さんに対しているかということを調査 したものです。 　46ページの最後に結論という形でまとめが書かれています。現在の歯科医療におい て、患者に対する情報盛況はおおむね適切に実施されていますが、文書の提供に関して 不十分な点が見受けられました。文書が有効に活用されるために、様式を改める等の改 善策を講じる必要性が高いと考えられます。以上です。 ○吉田分科会長 　ありがとうございました。ただいまの報告について、ご質問等はございますか。よろ しいでしょうか。 　それでは、本日報告のありました調査については、これで報告書としてセットという 形にしたいと思います。残りの調査については、次回に報告いただき、本日の調査報告 と併せて中医協へ報告したいと思いますので、よろしくお願いいたします。 【議題３】 ○吉田分科会長 　本日の最後の議題「その他、医療技術評価・再評価希望書」に移りたいと思います。 まず、事務局より資料を説明してください。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　技−５「医療技術の評価・再評価について（案）」です。 　１．評価方法ですが、現在、学会に医療技術の評価・再評価希望書を依頼しておりま して、６月30日締切りとなっています。それが上がってきますので、それについて評価 ・再評価を行う必要があります。評価については、この分科会で行っていただきます が、非常に数が多いので、１次評価、２次評価に分けてはどうかと考えています。 　１次評価は臨床医を中心としたワーキンググループを設置し、専門的観点から当該技 術に係る評価を実施します。 　２次評価については、１次評価において一定程度以上高く評価された技術を対象に、 医療技術評価分科会において、より幅広い観点から評価を実施していただいてはどうか と考えています。 　この評価結果は中医協の基本問題小委員会に報告することになります。 　２．ワーキググループですが、保険医療に精通した医学、歯学、薬学、看護学等の有 識者からなる５分野のワーキンググループを設置してはどうかということです。分野と しては、以下のような分野を考えています。 　３．今後のスケジュールですが、６月30日に医療技術評価・再評価希望書の締切り、 ７月から９月にかけて１次評価、秋ごろからこの分科会において２次評価をしていただ く予定にしております。 　先ほど退院時の訪問看護という話がありましたが、それにつきましても医療技術の評 価・再評価希望書を提出していただければ、その中で検討できると思います。 ○吉田分科会長 　ワーキンググループについては５つのグループにしたいということですが、診療科が 20個ぐらいあるんですね。人選について分科会長に一任していただけますか。遠方から 来るのは大変ですので、近隣から集めなくてはいけない。この５分類じゃなくてもよろ しいですか。精神、神経科と眼科は違いますし、20科ぐらいの専門家を集めて、１次ワ ーキンググループでお願いしたい。人選については了解をいただいたので、分科会長と 事務局で相談させていただきます。 ○渡邊委員 　臨床検査は２次評価のほうになるんですが、ワーキンググループに臨床検査を入れて いただけるとありがたいんですが。その他のところに入ってるのかもしれませんけど。 ○吉田分科会長 　漏れてる科はございますか。筋骨格は整形外科ですよね。形成外科学会からたくさん 出てますね。整形と形成は違うんですよ。リハビリも出てますね。リハビリ関係は内保 連から出るんじゃないですか。リハビリは全部茅野先生というわけにはいかないので、 リハビリも入れておかないと難しいですよね。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　ここに書かれているのは大くくりで書いたということでして、整形外科は筋骨格に入 りますし、形成外科は皮膚・皮下組織に入りますし、リハビリも同じような形でこのグ ループに入ってくるのかなと思っています。基本的には疾病をイメージしながら分類し たということでして、この中にそれぞれの診療科が入ってくるということです。 　要望書が上がってきて割り振る段階でマイナーチェンジをせざるをえないことがある と思いますので、そのことも含めて分科会長一任としていただければと思っておりま す。 ○石原委員 　日本の医療を支えている薬剤と同様の意味において医療機器もあると思うんですね。 検査の分野で入ると思うんですが、ＭＥ機器といわれるものが日本ではこの20年、著し く沈滞しています。厚生労働省と経済産業省が盛り返そうと頑張っておられますが、医 療技術の評価、保険点数の評価がまずかったということがあります。ＭＥ学会、医科会 学会からの代表も何らかの形で、オブザーバーでも結構なんですが、入れていただけた らと思います。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　要望がありましたら、それをワーキンググループに割り振るような形になると思うん ですが、要望の内容によって割り振るところが変わってきます。学会から出てきても、 要望を見ると個別の分野に当てはまるようであれば、そういった形で対応してはどう か。どこにも当てはまらなければ、その他系に入るということを考えています。 ○吉田分科会長 　ＭＥ関係は外保連に入ってますか。透析とか心臓リハビリは入ってますよね。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　日本ＭＥ学会は日本医学会に入っています。内保連、外保連には所属しておりませ ん。 ○吉田分科会長 　外保連のあれを見てますと、千とか２千という数じゃないですね。万単位でくるんじ ゃないかと思います。分科会長と事務局で仕分けしてみます。それによって専門家を個 々にお願いしたい。何か気がつかれたことはございますか。 ○茅野委員 　ワーキンググループは保険診療に精通した有識者からと書いてありますが、具体的に どんな集団から…。 ○吉田分科会長 　東京支払基金には243名の審査の専門家がいます。交通費も安いので、そのへんにお 願いしようかと思っています。基金本部を通じないと動けませんので、決まったら医療 課長にお願いして、基金本部で人選してもらうようにします。その中にＭＥ学会の人も いると思います。 ○茅野委員 　新しい技術に対する要望が多いと思うんですね。現在の技術をよくご存じの先生のほ かに、他の集団からの人選もあるのかなと思ったんですけど。 ○吉田分科会長 　関東近辺から集めようかなと思います。大学がけっこうありますので。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　ワーキンググループで１次的にふるいにかけますので、そこを越えて上がってきたも のについて、この場でご議論いただくということです。１次評価の段階であり、この委 員、この委員というと人選が難しくなりますので、分科会長と事務局に一任いただい て、分科会長のご意向に沿って決めていきたいと思いますが、その際、バランス等も考 えていきたいと思っています。 ○吉田分科会長 　以上で本日予定していました議題はすべて終了いたしましたが、他に何かございます か。では、事務局から次回の予定をお願いします。 ○事務局（太田医療課課長補佐） 　次回ですが、６月15日の15時から17時を予定しております。場所については決まり次 第、連絡させていただきます。 ○吉田分科会長 　それでは、平成17年度第２回診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会を終了いた します。本日は、お忙しい中、どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　　　【照会先】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第２係 　　　　　　　　　　　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７６）