厚生労働省：第１５回社会保障審議会医療保険部会配付資料

社保審―医療保険部会	資料2
第15回　（Ｈ17.5.25）

高齢者医療制度について

１．	医療保険制度体系に関する改革の基本的考え方

（１）

　安定的で持続可能かつ給付と負担が公平でわかりやすい制度
　人口構成、就業構造等の構造変化に柔軟に対応し、経済・財政とも均衡のとれた安定的で持続可能な医療保険制度を構築し、将来にわたり国民皆保険制度を堅持する。また、給付と負担が公平でわかりやすく、かつ、医療費適正化の取組や高齢者医療制度の運営に対して関係者が関与できるなど、関係者の負担への理解や納得が得られやすい制度とする。

（２）

　国民の生活の質（ＱＯＬ）の向上を通じた医療費の適正化
　生活習慣病の予防や質の高い効率的な医療サービスの提供により、国民の生活の質（ＱＯＬ）の向上を図ることを通じて医療費の適正化を推進する。具体的には、次のような取組を推進する。

(1)	若齢期からの保健事業の積極的な展開により生活習慣病の発症を抑制する。
(2)	医療機関の機能の分化・連携を推進し、急性期から回復期、療養期、在宅療養へという患者の流れを促進することにより、平均在院日数を短縮する。
(3)	在宅（多様な居住の場）における介護サービスと連携した医療サービスの充実を図る。

（３）

　都道府県単位を軸とした制度運営
　保険者については、保険財政の運営を適正な規模で行うこと及び保険料水準をそれぞれの地域の医療費水準に見合ったものとすることを基本として、都道府県単位での再編・統合を推進する。
　また、都道府県を軸として、地域の関係者（保険者、医療機関、地方公共団体等）が連携して、医療の地域特性を踏まえた質の高い効率的な医療を提供できるような取組を推進する。

２．	現行高齢者医療制度の現状

（１）

　老人保健制度の現状

・		高齢者は、被保険者として国保・被用者保険各保険者に属し、それぞれの制度の下で保険料を負担する一方、老人保健制度の加入者として市町村から給付を受ける。
・		老人保健拠出金の財源として高齢者の保険料と若人の保険料は区別できない。
・		高齢者の保険料は高齢者の医療費のみに充てられるのではない一方、若人の保険料についても若人自身の医療費に充てられる部分と高齢者の医療費に充てられる部分に区別できない。

資料１

老人保健制度における医療費の負担構造の問題点

○	制度運営の責任主体が不明確であり実施主体である市町村に医療費適正化の動機づけが働きにくい仕組みとなっている。
○	また、高齢者の医療費について誰がどれだけ負担しているかが不明確となっている。

（２）

　退職者医療制度の現状

・		退職者医療制度の対象者については、国保の被保険者として国保の保険者から給付を受ける一方、その給付費の全額を退職者自身の保険料と被用者保険の保険者が負担する。
・		退職者医療制度の対象者は、厚生年金等の被保険者期間が２０年以上、又は４０歳以後の厚生年金等の被保険者期間が１０年以上の者とされている。

資料２

退職者医療制度における医療費の負担構造の問題点

制度運営について、費用を負担している被用者保険の保険者が給付に関与できない仕組みとなっている。

資料３

被用者保険と市町村国保との間の異動状況の推移

近年の被用者保険と市町村国保との異動状況を見ると、異動数は増加傾向にあり、特に被用者保険から市町村国保への異動が急増している。平成１４年度では被用者保険から市町村国保に約５００万人、市町村国保から被用者保険に約３１０万人が異動するなど被用者保険加入者と市町村国保加入者との境目は流動的となっている。

（単位：万人）

年度	平成４	９	１０	１１	１２	１３	１４
被用者→市町村国保　(1)	２８８（100）	４０２（139）	４３４（150）	４３６（151）	４５８（159）	４９１（170）	４９８（173）
市町村国保→被用者　(2)	２９５（100）	２８８（97）	２７４（93）	２７５（93）	３０４（103）	３０６（104）	３０５（103）
(1)－(2)	▲７	１１４	１６０	１６２	１５４	１８５	１９２

（　）内は平成４年度を100とした場合の指数

出典：	国民健康保険事業年報

資料４

前期高齢者の加入医療保険制度及び就業状態

○	前期高齢者の約１割は被用者保険の本人、約１割は被扶養者であり、約２割が市町村国保の退職被保険者等、約６割が市町村国保の一般被保険者である。
○	市町村国保の一般被保険者のうち世帯主の就業状態を見ると、無職が約２２％、自営業や被用者として就業している者が約１３％となっている。
○	このように、前期高齢者の就業状態は様々である。

●	前期高齢者の加入医療保険制度・市町村国保における前期高齢者の世帯主の就業状態構成割合（一般）（平成１４年度）

（単位：千人）

65～74歳人口　13,585
被用者保険		市町村国保								その他
被保険者 1,140 （8%）	被扶養者 1,451 （11%）	退職被保険者等 2,662 （20%）	一般被保険者							635 （5%）
			7,698 （57%）
			世帯主 4,816（35%）						世帯主以外 2,882（21%）
			就業者（13%）				無職	不明
			農林水産業	その他の自営業	被用者	その他
			344 （3%）	643 （5%）	514 （4%）	164 （1%）	3,031 （22%）	120 （1%）

出典：	健康保険被保険者実態調査、国民健康保険実態調査等より

（参考）

前期高齢者の就業状態
（平成１６年度）

（単位：万人）

６５～７４歳人口		１，３８３
うち就業者		３８２（27.6%）
	自営業主	１３９（10.1%）
	家族従業者	５６（4.0%）
	雇用者	１８６（13.4%）

出典：	「労働力調査」（総務省統計局）

３．	基本方針に示されている改革の基本的方向

(1)	個人の自立を基本とした社会連帯による相互扶助の仕組みである社会保険方式を維持する。
(2)	６５歳以上の者を対象とし、７５歳以上の後期高齢者と６５歳以上７５歳未満の前期高齢者のそれぞれの特性に応じた新たな制度とする。
(3)	老人保健制度及び退職者医療制度は廃止し、医療保険給付全体における公費の割合を維持しつつ、世代間・保険者間の保険料負担の公平化及び制度運営に責任を有する主体の明確化を図る。
(4)	現役世代の負担が加重なものとならないよう、増大する高齢者の医療費の適正化を図る。

４．	基本方針に示されている改革の具体的な方向とそれに対応する主要な論点案

（１）

　後期高齢者医療制度

(1)

基本的な枠組み

（基本方針）

・		後期高齢者については、加入者の保険料、国保及び被用者保険からの支援並びに公費により賄う新たな制度に加入する。
・		高齢者については、現役世代との均衡を考慮した適切な保険料負担を求める。

（論点）

　ア

　被保険者

・		高齢者の生活実態、経済的地位、心身の特性は前期高齢者と後期高齢者とでは異なるのではないか。
・		平成１４年改正により、老人保健法の対象年齢を７０歳以上から７５歳以上に引き上げた趣旨は、制度創設当時と比較した高齢化の進展や高齢者の心身の特性及び経済的地位の変化を踏まえ、拠出金を通じた調整対象範囲の重点化を図り、支え手を増やすということであるが、こうした改正の趣旨は新たな制度でも共通ではないか。

資料５

高齢者の年齢別医療保険制度加入者数
（平成１９年度推計）

○	７５歳以上の者で見ると被用者保険の本人として雇用されている者の割合は、２．１％に過ぎない。
○	他方、６５歳以上７５歳未満の者については、１割近くが被用者保険の本人として雇用されている。

（単位：万人）

	制度計
		国保	被用者保険
		国保		被扶養者	本人
７５歳以上	1,200 (100.0%)	920 (76.7%)	260 (21.7%)	240 (20.0%)	25 (2.1%)
６５～７４歳	1,400 (100.0%)	1,100 (78.6%)	300 (21.4%)	170 (12.1%)	130 (9.3%)
計	13,000 (100.0%)	5,100 (39.2%)	7,600 (58.5%)	3,800 (29.2%)	3,800 (29.2%)

（注１）	６５～７４歳の者のうち、約１００万人は老人保健制度の対象者（寝たきり）である。
（注２）	平成１４年１２月「厚生労働省試案」に基づく推計値である。

資料６

世帯員の年齢・所得別に見た個人が得ている所得金額
（平成１２年の所得）

○	７５歳以上の者の平均所得は、全年齢の平均所得に対し約７割の水準に過ぎない。
○	これに対し６５歳以上７５歳未満の者の平均所得は、全年齢の平均所得の水準を上回る。
○	所得分布を見ても、所得なし又は所得１００万円未満の者の割合は、６５歳以上７５歳未満の者では約３８％であるのに対し、７５歳以上の者では約５２％と半数を超えている。

資料：	厚生労働省大臣官房統計情報部「平成１３年　国民生活基礎調査」（大規模調査年）の個票データにより、厚生労働省保険局調査課において集計

注１）	国民生活基礎調査による所得であり、雇用者所得、事業所得、農耕・畜産所得、家内労働所得、公的年金・恩給、家賃・地代の収入、利子所得等のほか、仕送りなどを含む実質的な収入である。
２）	「所得なし」には所得額の記載のない者を含む。

資料７

高齢者の心身の特性（疾病特性等）

○	疾病全体で見ると、外来は壮年期から又は加齢に伴い増加するが、入院受療率は後期高齢期になって増加する傾向にある。
○	疾病の中でも、生活習慣病のうち高血圧性疾患、虚血性心疾患、脳梗塞については、こうした傾向が顕著に現れている。
○	また、生活習慣病のうち血管性及び詳細不明の認知症やアルツハイマー病は、外来・入院とも後期高齢者になって顕著に増加する傾向がある。

出所）	厚生労働省大臣官房統計情報部「患者調査」（平成１４年）

高齢者の心身の特性（疾病特性等）（２）

出所）	厚生労働省大臣官房統計情報部「患者調査」（平成１４年）

高齢者の心身の特性（疾病特性等）（３）

出所）	厚生労働省大臣官房統計情報部「患者調査」（平成１４年）

資料８

平成１４年改正における老人保健法の対象年齢引上げの理由

平成１４年改正において老人保健法の対象年齢を７０歳から７５歳に引き上げた理由は、高齢化の進展の状況、高齢者の心身の特性等で見ると、老人保健法制定時（昭和５７年）の７０歳以上の者は、現在（改正時）では７５歳以上の者に相当するというもの。

（昭和５７年）			（平成１２年）
７０歳以上人口	６．１％	→	７５歳以上人口	７．１％

平均寿命	男　７４．２２歳	→	７７．６４歳	＋３．４２歳
平均寿命	女　７９．６６歳	→	８４．６２歳	＋４．９６歳

老齢年金受給権者平均年金月額
厚生年金	１１３，０４０円	→	（６５歳以上）	１７８，６９６円
厚生年金	（全受給権者）	→	（７５歳以上）	１７２，６４７円
国民年金	２５，６２１円	→	（６５歳以上）	５１，３７０円
国民年金	（全受給権者）	→	（７５歳以上）	３９，１３７円

イ

　高齢者の保険料水準

・		後期高齢者の給付費については、公費で賄うほか、高齢者の保険料及び国保又は被用者保険からの支援金により賄うこととなるが、このうち高齢者の保険料と支援金の負担割合については、明確なルールを決定すべきではないか。
・		高齢者の保険料と支援金の負担割合のルールを決定するに当たっては、世代間の公平という観点を基本としつつ、現行制度からの円滑な移行という観点を考慮すべきではないか。

資料９

介護保険の保険料の老若配分

介護保険においては、給付費について、その５割を公費で負担し、残りの５割を高齢者（６５歳以上の者）と若年者（４０歳以上６５歳未満の者）の数に応じて負担する仕組みとなっている。

（介護保険における老若の負担関係）

	６５歳以上の者	４０～６４歳の者
加入者数	２４００万人	４３００万人
４０歳以上の者に占める割合	３６％	６４％
給付費に対する負担割合	１８％	３２％

資料１０

老人医療費の負担構造
（平成１９年度推計）

○	現行老人保健制度では、一定以上所得者（現役並みの所得がある者）の給付費を除き、給付費の５割を公費で負担し、残りを老健拠出金により賄っている。
○	老健拠出金のうち後期高齢者の保険料で賄っている部分は、平成１９年度時点で約８，０００億円、給付費の約７．３％と推計される。

老人給付費			11.1兆円	(100.0%)
公費			5.1兆円	(46.5%)
老健拠出金			5.9兆円	(53.5%)
	うち公費		1.4兆円	(12.7%)
	保険料		4.5兆円	(40.8%)
		うち７５歳未満の者の負担分	3.7兆円	(33.5%)
		うち７５歳以上の者の負担分	0.8兆円	(7.3%)

（注）	平成１４年１２月「厚生労働省試案」に基づく推計値である。

資料１１

高齢者人口の比率

○	全人口に占める７５歳以上人口の比率は、平成１９年では約９．７％、平成２７年では約１２．５％、平成３７年では約１６．７％と推移する。
○	仮に、公費５割を除いた後期高齢者の給付費を後期高齢者と後期高齢者以外の者とで人口の比率に応じて負担する場合、その比率の２分の１を負担することとなる。

	平成１９年	平成２７年	平成３７年
(1)全人口に占める７５歳以上人口の比率	9.7%	12.5%	16.7%
上記の比率の２分の１	4.9%	6.2%	8.4%
(2)全人口に占める６５歳以上人口の比率	21.1%	26.0%	28.7%
上記の比率の２分の１	10.6%	13.0%	14.3%
(3)２０歳以上人口に占める７５歳以上人口の比率	11.9%	15.1%	19.9%
上記の比率の２分の１	6.0%	7.6%	10.0%
(4)２０歳以上人口に占める６５歳以上人口の比率	25.9%	31.5%	34.2%
上記の比率の２分の１	13.0%	15.7%	17.1%
(5)０～６４歳人口と７５歳以上人口の比率	11.0%	14.4%	19.0%
上記の比率の２分の１	5.5%	7.2%	9.5%

ウ

　支援金の負担方法

・		国保又は被用者保険が負担する支援金について、国保と被用者保険の間は、共通の所得捕捉が困難である現状を考慮すれば、加入者数に応じた負担とせざるを得ないのではないか。
・		現行老人保健制度では、拠出金の負担が重い保険者に対しその負担を調整する制度があるが、新制度における支援金の負担調整についてどう考えるか。

資料１２

７５歳未満の者の制度別加入者数
（平成１９年度推計）

○	７５歳未満の者の制度別加入者数を見ると、被用者保険全体６４．０％、うち政管健保３０．３％、健保組合２５．７％、共済組合７．９％、市町村国保３２．６％となっている。

		７５歳未満の加入者数	（構成割合）
全制度計		11,500万人	（100.0%）
被用者保険計		7,300万人	（64.0%）
	政管健保	3,500万人	（30.3%）
	健保組合	2,900万人	（25.7%）
	共済組合	900万人	（7.9%）
市町村国保		3,700万人	（32.6%）

（注１）	６５～７４歳の者のうち、老人保健制度の対象となっている者を除いている。
（注２）	平成１４年１２月「厚生労働省試案」に基づく推計値である。

資料１３

老人保健制度における負担調整の仕組み

老人保健制度では、老健拠出金が保険者の自立的財政運営に与える影響を考慮して、拠出金負担を調整する仕組みがある。

○	老人医療費拠出金の持出し額が、法定給付費や老人医療費拠出金等各保険者の義務的な支出に比して著しく過大となる保険者の老人医療費拠出金のうち、その著しく過大となる部分について、拠出金額に応じ全保険者で公平に再按分する措置が設けられている。
○	具体的には、老人医療費拠出金の持出し額が義務的支出の原則２５％を超える場合に、超過額を全保険者で再按分している。

※

　負担調整の基準率が原則２５％であることは、

・	老人医療費拠出金の額が保険者の義務的支出の半分を超え、
・	かつ、老人医療費拠出金のうち当該保険者の老人医療費を超える部分が半分を超える

　という状態は、各保険者の自立的な財政運営に影響を与えるとの考えによる。

(2)

保険料の賦課方法

（基本方針）

・		高齢者については、現役世代との均衡を考慮した適切な保険料負担を求める（再掲）。
・		国保及び被用者保険からの支援については、別建ての社会連帯的な保険料により賄う。

（論点）

ア	高齢者に対する保険料の賦課方法

・		保険料の具体的賦課方法については、後期高齢者個人を被保険者とすることを基本としつつ、後期高齢者は国保加入者が大半を占める現状からの円滑な移行を考慮し、個人単位で、応益・応能バランスのとれた賦課方式とすることが適当ではないか。
・		この際、低所得者に対しては、現行国保制度における保険料の軽減割合並びに現行老人保健制度及び介護保険制度の低所得者の範囲を考慮して、適切な負担軽減措置を講ずる必要があるのではないか。

資料１４

現行制度における後期高齢者の１人当たり保険料額
（平成１９年度推計）

現行制度において、後期高齢者は、国保と被用者保険を通じた平均では、平成１９年度で６．３万円（年間）の保険料を負担すると推計される。

（年間）

国保	7.3万円
被用者保険	2.9万円
（被保険者）	（26.0万円）
（被扶養者）	（0万円）
制度計	6.3万円

（注）１．	「健康保険被保険者実態調査」「国民健康保険実態調査」等により保険局調査課において推計。
２．	必要保険料額（給付費等から公費負担を控除し保険料負担が必要な額）ベースである。
３．	平成１４年１２月「厚生労働省試案」に基づく推計値である。

資料１５

国保制度における保険料賦課の仕組みと保険料の負担状況

○	保険料賦課の基礎は個人単位であり、応益保険料と応能保険料を半々とするのが基本となっている。
○	また、所得の低い者については、応能保険料を課さず、応益保険料について最大７割を軽減している。
○	この結果、後期高齢者は、平成１４年度において、世帯当たり平均では７．５万円、１人当たり平均では６．２万円、所得のない者でも平均１人当たり２．３万円の保険料（年間）を負担している。

●	国保制度における保険料賦課の仕組み

１．

保険料
　国民健康保険の保険料は、所得等被保険者の負担能力に応じた負担となる応能部分と、被保険者１人当たりの一定額等となる応益部分によって構成されている。応能部分と応益部分の構成比率は、応能：応益＝５０：５０を標準として定めているが、市町村が実情に応じて運用することとしている。

２．

徴収
　世帯主から保険料を個別に徴収（普通徴収）する。

●	保険料（税）軽減制度の概要（平成１６年度）

１．	低所得者の保険料（税）負担を軽減する制度
２．	軽減されるのは保険料（税）のうち被保険者均等割及び世帯別平等割の部分（応益割の部分）
３．	軽減割合は以下のとおり

軽減基準所得（注１）

軽減割合（注２）

軽減基準所得に該当する年間給与収入

※	（　）内は６５歳以上の者の年金収入の場合

３３万円

７割　軽減（６割軽減）

９８万円
（１６８万円）

３３万円＋（２４．５万円×
　世帯主以外の被保険者数）

５割　軽減（４割軽減）

［２人世帯の場合］
１２２万５千円
（２１２万５千円）

３３万円＋（３５万円×
　世帯に属する被保険者数）

２割　軽減（注３）

［２人世帯の場合］
１７１万７千円
（２５８万円）

（注１）	所得とは、地方税法第３１４条の２第１項に規定する総所得金額等（基礎控除前）である。（６５歳以上の年金受給者については１５万円の特別控除を適用）
（注２）	保険料収入に占める応益保険料の割合（応益割合）が４５～５５％の場合。なお、括弧内はそれ以外の場合の時。
（注３）	２割軽減は、市町村長が当該者の前年からの所得の著しい変化等により、軽減を行うことが適当でないと認めるときは行わない。

●	市町村国保における後期高齢者の保険料の負担状況（平成１４年度）

（年間）

	保険料負担額
		応能負担額	応益負担額
	万円	万円	万円
世帯当たり平均（１世帯当たり１．２人）	７．５	４．５	３．０
１人当たり平均	６．２	３．７	２．５
所得のない者１人当たり平均	２．３	０．２	２．１

出典：

保険局調査課推計

資料１６

介護保険制度及び老人保健制度における低所得者の範囲

介護保険制度と老人保健制度では、いずれも住民税非課税世帯を基礎とした低所得者対策を講じている。

介護保険制度（見直し後）
所得区分（保険料段階）
第６段階		本人の合計所得金額が200万円以上
第５段階		本人の合計所得金額が200万円未満
第４段階		本人が市町村民税非課税
低所得者（住民税非課税）	第３段階	世帯全員が市町村民税非課税
	第２段階	年金収入80万円以下の者
	第１段階	老齢福祉年金受給者、生活保護受給者

老人保健制度
所得区分
一定以上所得者		課税所得124万円^※以上
一般		課税所得124万円^※未満
低所得者（住民税非課税）	I	世帯全員が市町村民税非課税
	II	世帯全員が収入65万円以下の者

※平成17年8月から145万円

イ	社会連帯的な保険料の賦課方法

・		国保又は被用者保険の保険者が被保険者に賦課する社会連帯的な保険料については、現行の老健拠出金や退職者医療拠出金を賄うための保険料同様、「社会連帯」及び「受益者負担」の観点から、負担すべきものではないか。
・		社会連帯的な保険料については、通常の国保又は被用者保険の保険料とは別建てとすることとされているが、その具体的な賦課方法については、同じく別建ての保険料である介護保険の２号保険料の在り方を考慮すべきではないか。

資料１７

老健拠出金及び退職者医療拠出金の負担の考え方

老健拠出金と退職者医療拠出金は、いずれも、保険者が負担する根拠は「社会連帯」と「受益者負担」の考え方を基本としている。

老健拠出金

退職者医療拠出金

○	「老人保健法の趣旨が、全国民の連帯の精神に基づいてということが書いてございますが、国、地方公共団体、各保険者、これが共同で財源を負担する」（衆議院社会労働委員会（昭和56年10月22日））
○	負担根拠は、各保険者が従前の制度において７０歳以上の加入者等に対して行っていた医療の給付が事実上市町村長によって肩代わりされることになるから各保険者に受益が生じる点にあり、このような意味で拠出金は広義の受益者負担に該当する。（資料出所：老人保健法の解説）

○	自営業者等の場合は、若年の自営業者等が医療費のかかる中高年の自営業者等の医療費の一部を負担し、医療保険における費用負担の面で世代間の扶養が行われているが、被用者保険グループについても同様に世代間の連帯の理念に基づき、現役の者が退職者等の医療費についてその一部を負担すべきものである。
○	退職者は保険給付の必要性の比較的少ない現役時代に被用者保険に保険料を拠出し、保険財政の安定に寄与してきており、現役の被保険者および事業主はその貢献に報いる必要がある。
○	近年、中高年において疾病の大半を占める慢性疾患については、当該疾病について現役時代から医療を受けると否とにかかわらず、その原因は現役時代からの日常生活の積み重ねによるものと考えられる。このように原因が退職前まで遡り得る疾病が大半を占めると考えられることからも、被用者保険が退職者等の医療費の一部を負担すべきものである。（資料出所：国民健康保険法の解釈と運用）

資料１８

介護保険制度における２号保険料の賦課方法

○	医療保険者は、賦課された介護給付費納付金の納付のため、一般保険料（通常の医療保険料）とは別建てで介護保険料を賦課徴収する。被用者保険であれば一般保険料と同様、標準報酬に定率で賦課するのが原則である。

社会保険診療報酬支払基金

────→

介護給付費納付金の賦課

各医療保険者

───────────────────→

保険料の賦課

│
└

〈被用者保険の被保険者〉
　各被用者医療保険の保険料の
算定ルールにより、原則として
被保険者の標準報酬に定率で賦課

〈国民健康保険の被保険者〉
　各市町村の国民健康保険料の
算定ルールにより、所得割、
資産割、均等割、平等割で賦課

第２号被保険者
（４０歳以上６５歳未満）

(3)

公費負担

（基本方針）

　・

後期高齢者に公費を重点化するという改正法の考え方を維持する。

（論点）

・		基本的には、現行老人保健制度の公費負担の仕組みを維持すべきではないか。
・		公費のうち一定割合については、保険者間の財政力等の格差を調整するための財源に充てることが必要ではないか。

資料１９

現行老人保健制度における費用負担構成
（平成１９年度推計）

現行老人保健制度では、一定以上所得者（現役並みの所得がある者）に係る給付費を除き、給付費に対し５割の公費負担がなされている。

老人給付費			１１．１兆円	（１００％）
	公費		５．１兆円	（４６．５％）
	老健拠出金		５．９兆円	（５３．５％）
		うち公費	１．４兆円	（１２．７％）
		うち保険料	４．５兆円	（４０．８％）

（注）	平成１４年１２月「厚生労働省試案」に基づく推計値である。

資料２０

国保制度における財政調整交付金の概要

国保の財政調整交付金は、市町村の医療費水準と所得水準に応じて財政調整を行う仕組みとなっている。

資料２１

国保加入者のうち老人医療受給対象者の１人当たり所得の都道府県別比較

国保加入者のうち老人医療受給対象者について、都道府県別に所得水準を比較すると、最高は東京都の約１１５．６万円、最低は秋田県の約３４．２万円、全国平均は約６６．５万円であり、最高と最低とで約３．４倍の格差がある。

（単位：万円）

北海道	54.5
青森県	42.1
岩手県	43.8
宮城県	55.1
秋田県	34.2
山形県	45.5
福島県	47.5
茨城県	54.8
栃木県	58.5
群馬県	55.1
埼玉県	88.1
千葉県	76.0
東京都	115.6
神奈川県	103.1
新潟県	47.4
富山県	60.0
石川県	63.9
福井県	59.2
山梨県	57.9
長野県	51.0
岐阜県	59.0
静岡県	81.4
愛知県	83.5
三重県	54.4

滋賀県	59.9
京都府	63.2
大阪府	70.2
兵庫県	63.1
奈良県	77.9
和歌山県	47.7
鳥取県	48.7
島根県	46.2
岡山県	46.5
広島県	61.9
山口県	48.8
徳島県	45.9
香川県	52.3
愛媛県	47.4
高知県	46.0
福岡県	56.2
佐賀県	51.1
長崎県	43.2
熊本県	44.3
大分県	41.3
宮崎県	37.2
鹿児島県	36.1
沖縄県	62.2
全国平均	66.5

注：	国民健康保険実態調査（平成14年度）よる市町村国保の旧ただし書き課税標準額（平成13年）である。

資料２２

国保加入者の７５歳以上の者に占める８５歳以上の者の割合の都道府県別比較

国保加入者の７５歳以上の者に占める８５歳以上の者の割合について、都道府県別に比較すると、最高は沖縄県の約３０．６％、最低は埼玉県の約２２．５％、全国平均は約２４．１％であり、最高と最低との格差は約１．４倍である。

	85歳以上／75歳以上
北海道	22.6%
青森県	22.6%
岩手県	24.4%
宮城県	23.0%
秋田県	23.1%
山形県	23.6%
福島県	23.0%
茨城県	24.2%
栃木県	23.3%
群馬県	23.9%
埼玉県	22.5%
千葉県	23.5%
東京都	23.9%
神奈川県	22.6%
新潟県	24.6%
富山県	25.7%
石川県	25.1%
福井県	25.5%
山梨県	25.5%
長野県	23.5%
岐阜県	23.7%
静岡県	24.1%
愛知県	23.3%
三重県	24.3%

	85歳以上／75歳以上
滋賀県	24.2%
京都府	26.1%
大阪府	23.6%
兵庫県	23.8%
奈良県	24.6%
和歌山県	24.9%
鳥取県	25.5%
島根県	26.5%
岡山県	26.3%
広島県	26.0%
山口県	25.2%
徳島県	26.0%
香川県	25.3%
愛媛県	25.0%
高知県	25.6%
福岡県	24.4%
佐賀県	25.5%
長崎県	24.5%
熊本県	26.2%
大分県	24.6%
宮崎県	25.0%
鹿児島県	24.9%
沖縄県	30.6%
合計	24.1%

出典：	国民健康保険実態調査（平成14年度）

(4)

保険者

（基本方針）

　新たな制度の保険者については、後期高齢者の地域を基盤とした生活実態や安定的な保険運営の確保、保険者の再編・統合の進展の状況等を考慮する。

（論点）

ア	後期高齢者の生活実態等

　・

保険者の在り方については、後期高齢者の大半が地域を基盤とした生活実態があることや、地域の医療費水準に見合った保険料水準の設定及び医療の地域特性を踏まえた質の高い効率的な医療サービスの提供という医療保険制度改革の基本的考え方を踏まえるべきではないか。

資料２３

高齢者の年齢別医療保険制度加入者数（再掲）
（平成１９年度推計）

７５歳以上の者のうち被用者保険の本人として雇用されている者の割合は、２．１％に過ぎず、大半が地域を基盤とした生活実態がある。

（単位：万人）

	制度計
		国保	被用者保険
		国保		被扶養者	本人
７５歳以上	1,200 (100.0%)	920 (76.7%)	260 (21.7%)	240 (20.0%)	25 (2.1%)
６５～７４歳	1,400 (100.0%)	1,100 (78.6%)	300 (21.4%)	170 (12.1%)	130 (9.3%)
計	13,000 (100.0%)	5,100 (39.2%)	7,600 (58.5%)	3,800 (29.2%)	3,800 (29.2%)

（注１）	６５～７４歳の者のうち、約１００万人は老人保健制度の対象者（寝たきり）である。
（注２）	平成１４年１２月「厚生労働省試案」に基づく推計値である。

イ	安定的な保険運営の確保等

・		保険者の在り方については、被保険者の把握（適用・徴収）、保健医療サービスの提供（保険給付・保健事業）、安定的な保険運営の確保（保険料率決定・審査支払）といった保険者に求められる機能を踏まえ、最大限保険者機能が発揮できるような保険者の在り方を目指すべきではないか。
・		いかなる保険者とする場合であっても、保険者のリスクを可能な限り軽減する対策を講ずることが必要ではないか。

資料２４

現行制度における保険者の機能

保険者機能は、被保険者の把握（適用・徴収）、保健医療サービスの提供（保険給付・保健事業）及び安定的な保険運営の確保（保険料率決定・審査支払）に大別される。

被用者保険

市町村国保

被保険者の把握
（適用・徴収）

・	適用事業所の事業主の届出を基礎として把握して徴収

・	住民基本台帳の情報を基礎として把握して徴収

保健医療サービスの提供
（保険給付・保健事業）

・	被保険者等の疾病・負傷に関し療養の給付等を行う
・	被保険者等の健康の保持増進のために必要な事業を行うように努めなければならない

・	被保険者の疾病・負傷に関し療養の給付等を行う
・	被保険者の健康の保持増進のために必要な事業を行うように努めなければならない

安定的な保険運営の確保
（保険料率決定・審査支払）

・	保険料率については、政管健保は法律で規定されているが、健保組合は法定の範囲内において厚生労働大臣の認可を受けて決定
・	審査支払は社会保険診療報酬支払基金に委託しているが、支払基金への再審査が認められている

・	保険料については、各市町村が条例で定める
・	特別の理由がある者に対し、保険料の減免等を行うことができる
・	審査支払は国民健康保険団体連合会に委託しているが、国保連への再審査が認められている

資料２５

介護保険制度における保険者のリスク軽減対策

○	介護保険は、３年度を単位とした中期財政運営を導入している。
○	また、この間に保険料不足や給付の見込み違いが生じた場合には、都道府県が設置する財政運営安定化基金により、貸付や交付を行うことにより、財政の安定性の確保を図っている。
○	さらに、従来から老齢年金からの天引きを行うことにより徴収率の確保を図っているほか、今回改正により遺族・障害年金からも天引きを行うこととしている。

（中期財政運営）

１２年度	１３年度	１４年度	１５年度	１６年度	１７年度	１８年度	１９年度	２０年度
事業運営期間
			事業運営期間
						事業運営期間

（財政安定化基金の仕組み）

※１

　調整交付金の交付割合によって、各市町村における第１号被保険者の負担割合も変動する。

※２

交付：	３年ごと（事業運営期間最終年度）に、財政不足額のうち、原則として保険料収納額の１／２を交付。
貸付：	毎年、原則として保険料収納不足及び給付費増による財政不足額の全額（交付があるときは交付額を除いた額）を貸付。貸付額の償還は、次の事業運営期間に、保険料を財源として行う。

（年金からの特別徴収（天引き）の概要）

概要

　一定額以上の年金受給者に対し、年金支払の際に介護保険料を源泉徴収する。

市町村

(1)

　天引き額の通知

─────────→

(3)	天引きした保険料額を納入

←─────────

社会保険庁

(2)	(1)に基づき、年金支払いの際に保険料を天引き※

────────────→

（年金支払額と天引きする
保険料額の差額を支給）

被保険者

※	年度の上半期は、前年度下半期の額を暫定的に天引き（仮徴収）

対象年金

・	老齢基礎年金
・	旧法の老齢年金・退職年金

対象者数（平成１４年４月時点）

・	約１，９８５万人（全体２，３３１万人）
・	１号被保険者の約８５％

介護保険料の収納率

・	平成１２年度：９８．７％
・	平成１３年度：９８．６％
・	平成１４年度：９８．４％	（収納率１００％保険者１６８）

→

【見直しの方向性】

　（市町村から要望多数）

・	特別徴収対象範囲を遺族年金・障害年金へ拡大（対象者の増加）
・	特別徴収対象者の捕捉回数を拡大（より早期に特別徴収対象となるよう事務の見直し）

資料２６

国民健康保険制度における保険者のリスク軽減対策

○	国保制度においては、低所得者の保険料軽減に対し公費により保険者を支援している。
○	また、高額な医療費の発生に対しては、国・都道府県・市町村が共同で費用を負担することにより、リスクの軽減を図っている。

（保険基盤安定制度）

（高額医療費共同事業）

○	高額医療費（７０万円以上）の発生による国保財政の急激な影響の緩和を図るため、各市町村国保からの拠出金（国及び都道府県がそれぞれ１／４を負担）を財源として、都道府県単位で費用負担を調整。

ウ	保険者の再編・統合の進展の状況等

・

保険者の在り方については、既存の地域保険である国保の再編・統合など保険者の再編・統合の進展の状況や今後の再編・統合の方向性を考慮する必要があるのではないか。

資料２７

市町村合併の進展状況

○	市町村合併の進展により、平成１７年度末には市町村数は１８００余りとなる見込みである。
○	全体として合併が進展したが、その進展状況は地域によって格差がある。

	平成１１年度末	平成１６年度末	平成１７年度末
北海道	212	208	180
青森県	67	48	40
岩手県	59	58	35
宮城県	71	69	36
秋田県	69	42	25
山形県	44	44	35
福島県	90	85	61
茨城県	85	62	44
栃木県	49	44	33
群馬県	70	58	39
埼玉県	92	89	71
千葉県	80	77	56
東京都	40	39	39
神奈川県	37	37	35
新潟県	112	65	35
富山県	35	27	15
石川県	41	22	19
福井県	35	28	17
山梨県	64	38	29
長野県	120	111	81
岐阜県	99	47	42
静岡県	74	68	42
愛知県	88	87	64
三重県	69	47	29

	平成１１年度末	平成１６年度末	平成１７年度末
滋賀県	50	33	26
京都府	44	39	28
大阪府	44	43	43
兵庫県	91	77	41
奈良県	47	46	39
和歌山県	50	49	30
鳥取県	39	20	19
島根県	59	29	21
岡山県	78	34	29
広島県	86	29	23
山口県	56	33	22
徳島県	50	38	24
香川県	43	35	18
愛媛県	70	27	20
高知県	53	48	35
福岡県	97	85	69
佐賀県	49	35	23
長崎県	79	51	23
熊本県	94	68	48
大分県	58	28	18
宮崎県	44	44	31
鹿児島県	96	78	49
沖縄県	53	52	41
計	3,232	2,521	1,822

（注）	申請済みベースでの合併状況（出典：平成１７年４月１４日付け総務省報道資料「合併特例法（旧法）による合併の状況」）

（２）

　前期高齢者医療制度
（基本方針）

・		前期高齢者については、国保又は被用者保険に加入することとするが、制度間の前期高齢者の偏在による医療費負担の不均衡を調整し、制度の安定性と公平性を確保する。その際、給付の在り方等についても検討する。
・		高齢者については、現役世代との均衡を考慮した適切な保険料負担を求める（再掲）。

（論点）

　ア

　医療費負担の不均衡の調整

　・

医療費負担の不均衡の調整については、国保と被用者保険の間は、共通の所得捕捉が困難である現状を考慮すれば、加入者数に応じた負担とせざるを得ないのではないか。

　イ

　保険料負担

　・

受益と負担の公平の観点から、個人単位の保険料負担とすることについてどう考えるか。高齢者については、定型的な年金収入があること及び現役世代よりも高い受益（医療費）があることに着目して、個人単位で保険料負担を課すべきではないか。

　ウ

　公費負担

　・

基本方針及びその閣議決定時の経緯などを踏まえ、公費負担の在り方についてどのように考えるか。

（３）

　その他の論点

ア	国保及び被用者保険の保険者の参画

　・

高齢者医療制度の運営について、運営協議会の創設等により国保及び被用者保険の保険者が参画できる仕組みを設けるべきではないか。

イ	適正化のインセンティブ等

・		保険者の適正化努力を促す仕組みが必要ではないか。
・		若齢期から高齢期まで各々の年齢に応じた保健事業を推進する体制を具体的にどのように整備するか。

　ウ

　患者負担

・		基本方針の閣議決定時の経緯、世代間の公平の観点、７０歳を境として定率負担が異なることなどを踏まえ、高齢者の患者負担についてどのように考えるか。
・		高齢者の患者負担の在り方を検討する一環として、自己負担が高額となる場合の限度額の在り方、さらには基本方針として閣議決定されている「医療給付と介護給付の自己負担の合算額が著しく高額となる場合の負担の軽減を図る仕組み」を創設するため、著しく高額となる場合の具体的水準、自己負担額を合算するための事務処理の方法などについて検討する必要があるのではないか。