医道審議会 医師分科会 医師臨床研修部会議事録
(臨床研修にかかる修了基準等について：第４回)
| 日時 | 平成１７年５月２３日（月） １６：００〜１８:００ |
| 場所 | 厚生労働省 「共用第７会議室」 |
○臨床研修推進室長（宇都宮）
それでは、定刻になりましたので、ただいまから「医道審議会医師分科会医師臨床研修部会」を開催させていただきます。
本日は、大変ご多忙のところ、ご出席いただきましてありがとうございます。本日の出欠ですが、北島委員と吉田委員は欠席という連絡を受けております。それでは、議事の進行を部会長、よろしくお願いいたします。
○部会長（齋藤）
それでは、今から６時まで２時間を使いまして活発なディスカッションをお願いしたいと思います。最初に、本日の議事について、事務局から説明をお願いいたします。
○臨床研修指導官（野田）
まず議事につきましては、「議事次第」にありますように、「医師臨床研修の修了基準等について」ということで、本日は資料に基づき、これまで３回にわたっての議論を踏まえて、まとめました「医師の臨床研修における修了等の基準に関する提言（案）」について、ご議論していただきたいと思います。議題としては以上でございます。
その他、机上資料として、前回までの資料及び前回の議事録（案）を置かせていただいております。議事録（案）については、委員の先生方にあらかじめお配りし、確認していただいておりますが、あとでまた何かお気づきの点がございましたら、事務局までご連絡いただき、その上で確定とさせていただきたいと思います。
○部会長
ただいまの事務局の説明について、何かご質問、ご意見がありますでしょうか。それでは、前回までこの臨床研修部会で議論していただいたことを踏まえて、事務局が作成した「医師の臨床研修における修了の基準に関する提言（案）」について、ご意見をいただきたいと思いますが、最初に資料の説明をお願いいたします。
○臨床研修指導官
委員の先生方には、今回の提言（案）について、事前にお目通しをお願いしておりますが、改めて確認していただく意味で説明させていただきます。
「医師の臨床研修における修了等の基準に関する提言（案）」ということで、１.「はじめに」で、７〜18行目までは、臨床研修の必修化に当たっての経緯、理念、状況を示しております。20〜29行目には評価、修了認定について、省令施行通知に定められた仕組みを示しております。その上で、30行目からは「本提言においては、研修管理委員会による評価及び管理者による研修の修了、未修了、あるいは中断の基準等を示すことにより、その判断が適切に行われ、全国で臨床研修修了者の水準の確保が図られることを目的とする」ということで、本提言の目的を示しています。
なお書きで「臨床研修を行う大学病院は、厚生労働大臣の指定を受けることを要しないが、全国で一定以上の水準を確保するためには、本提言に示す基準に則って修了、未修了及び中断の判断を行うことが必要である」として、大学病院のあり方も示しております。
次に、２.「修了の評価・認定についての基本的な考え方」においては、「指定を受けた各臨床研修病院は、指定審査の際に、研修プログラムや指導体制等が、医師としての人格をかん養し、幅広く医師として必要な診療能力を身につけることができる内容であり、指定基準を満たしているということが、既に確認されているため、原則として各研修医が一定以上の期間、研修プログラムに則った研修を行い、臨床研修の到達目標が達成されていれば臨床研修を修了したと判断することが適当である」との前提を示した上で、23行目からは、施行通知の評価の仕組みを示しております。
27行目からは、「臨床研修を実施している間、指導医等研修医の指導にあたる者は、適宜、各研修医の研修の進捗状況を把握・評価し、修了基準に不足している部分を補い、あらかじめ定められた期間（２年）内に臨床研修を修了することができるよう配慮する必要がある」と補足した上で、「研修修了の判断にあたっては、実際の研修実施期間の評価及び臨床研修の到達目標の達成度の評価に分けて評価を行う必要がある。なお、最終的な認定にあたっては、絶対評価を用いることとすべきである」と臨床研修の評価方法をここで示しております。
３.「評価・認定等における関係者の役割」については、省令施行通知に定める関係者の役割に加え、これまでの議論において、各委員からいただいたご意見を盛り込んでおります。
３−１、「指導医等」におけるポイントとしては、17行目から、「評価にあたって指導医は、研修医の指導を行った、あるいは研修医と共に業務を行った医師、看護師、その他の職員と十分情報を共有し、それぞれの評価を把握した上で責任を持って評価を行うこととすべきである。また指導医は、研修医とよく意思疎通を図り実際の状況と評価に乖離が生じないように努める必要がある。一方、研修医が指導医の評価を行うことは、指導医の資質の向上に資することが考えられ、実施することが望ましい」という点を加えています。
３−２、「プログラム責任者」におけるポイントは次の頁の５行目からです。「プログラム責任者は、定期的に、さらに必要に応じて各研修医の研修の進捗状況を把握・評価し、修了基準に不足している部分についての研修が行えるよう指導医に情報提供する等、研修医が有効な研修を行えるよう配慮すべきである」という点を加えています。
３−３、「研修管理委員会」におけるポイントとしては22行目からです。「同委員会（研修管理委員会）においても必要に応じて指導医やプログラム責任者から、各研修医の研修進捗状況について情報提供を受ける等により、各研修医の研修進捗状況を把握、評価し、修了基準に不足している部分についての研修が行えるようプログラム責任者や指導医に指導・助言する等、研修医が有効な研修が行えるよう配慮すべきである」という点を加えています。
３−４、「単独型・管理型臨床研修病院の管理者」におけるポイントとしては、冒頭に３行目から、「管理者は、責任を持って受け入れた研修医について、あらかじめ定められた研修期間内に臨床研修が修了できるよう努めるべきである」という点と、15行目からのなお書きで、このような場合、これは中断証を交付しなければならない場合においても、管理者は当該研修医に対し、適切な進路指導を行うべきである、という点を加えています。それぞれ関係者の役割について、省令施行通知に定める役割に、さらに追加してここで示しております。
４.「評価方法」です。４−１、「研修期間中の評価（形成的評価）」。ここでのポイントは、次の頁の１行目からです。「指導医等は、定期的に、さらに必要に応じて研修の進捗状況の把握・評価を行い、各研修医が修了基準に不足している部分を研修できるよう配慮すると共に、評価結果を研修医にも知らせ、研修医、指導スタッフ間で評価を共有し、より効果的な研修へとつなげるべきである」という点を加えております。
４−２、「研修期間終了時の評価（総括的評価）」については、13行目からです。「評価は研修実施期間の評価及び臨床研修の到達目標の達成度の評価（経験目標等の達成度の評価、臨床医としての適性の評価）に分けて行うべきである」として、５.「臨床研修の修了基準」につなげています。
臨床研修の修了基準としては、まず第一に、５−１、「研修実施期間の評価」。「研修医は２年間の研修期間について、以下に定める休止期間の上限を減じた日数以上の研修を実施しなければ修了と認められるべきではない」とした上で。 （１）「休止の理由。研修休止の理由として認められるものは、傷病、妊娠、出産、育児、その他正当な理由（プログラムで定められた年次休暇を含む）とすべきである。 （２）最低履修期間についての基準。研修期間（２年間）を通じた休止期間の上限は90日（研修機関（施設）において定める休日は含めない）とすべきである。ただし、原則として内科については４月以上、外科、救急（麻酔科を含む）については２月以上（但し、救急は連続した１月以上の期間と不連続の宿日直期間を合わせて２月以上でも可とする）、それ以外の必修科目については、各分野１月以上の最低履修期間を確保することが必要である。これを満たしていない場合は、選択科目の期間を利用する等により、研修期間内に各科目の最低履修期間を満たすよう努めるべきである」としています。
この部分で内科については、省令施行通知において、望ましい期間ということで６月と示されています。今回、最低履修期間として、その６月の３分の２である４月を事務局案として盛り込んでおりますが、事務局としても若干迷っている部分もありますので、最低履修期間について後ほど委員の皆様に議論していただき、ご意見をいただければと思っております。
（３）「休止期間の上限を超える場合の取扱い」として、「研修期間終了時に、当該研修医の研修の休止期間が90日を超える場合には、未修了とすべきである。この場合、原則として引き続き同一の研修プログラムで研修を行い、90日を超えた日数分以上の日数の研修を行うことが必要である。また基本研修科目又は必修科目で最低履修期間を満たしていない場合にも、未修了として取扱い、原則として引き続き同一の研修プログラムで当該研修医の研修を行い、不足する期間以上の期間の研修を行うことが必要である。
（４）その他。プログラム責任者は、研修休止の理由の正当性を判定し、履修期間の把握を行うべきである。研修医が修了基準を満たさなくなるおそれがある場合には、事前に研修管理委員会に報告・相談するなどして対策を講じ、当該研修医が、あらかじめ定められた臨床研修期間に研修を終了できるように努めるべきである」としています。
修了基準の第二として、５−２、「臨床研修の到達目標（臨床医としての適性を除く）の達成度の評価」として、「研修の達成度の評価において、あらかじめ定められた研修期間を通じ、各到達目標について達成したか否かの評価を行い、少なくともすべての必修項目について目標を達成しなければ修了として認めるべきではない。個々の達成目標については、研修医が医療安全を確保し、かつ患者に不安を与えずに行うことができる場合に、当該項目を達成したと考えるべきであり、手技等の巧拙は問わないこととすべきである」。
到達目標の達成度としての５−３、「臨床医としての適性の評価」については、「管理者は研修医が以下に定める各項目に該当する場合は修了と認めるべきではない。なお、臨床医としての適性の評価は非常に困難であり、極めて慎重な検討が必要である。原則として、当該研修医が最初に臨床研修を行った臨床研修病院においては、その程度が著しい場合を除き、臨床医としての適性の判断を行うべきではない。少なくとも複数の臨床研修病院における臨床研修を経た後に行うべきである。
（１）安心、安全な医療の提供ができない場合。研修医としての未熟さゆえ、ある程度はやむを得ないが、著しくミスが多く、医療安全を確保できない、あるいは患者と意思疎通ができず、不安感を与える場合等には、まず指導医が中心となって、当該研修医が患者に被害を及ぼさないよう十分注意しながら、指導、教育すべきである。十分な指導にもかかわらず改善せず、患者に被害を及ぼす恐れが高い場合には、未修了・中断の判断もやむを得ないものとする。
（２）法令・規則が遵守できない者。犯罪行為を行う等、医道審議会の処分対象となる者の場合には、『行政処分を受けた医師に対する再教育に関する検討会』の議論に基づく再教育に委ねるべきである。迷惑行為、遅刻、チーム医療を乱す等の問題に関しては、まず在籍病院において十分指導・教育すべきである。原則として、あらかじめ定められた期間を通して指導・教育し、臨床研修期間の終了時においても、なお医療の適切な遂行に支障を来す場合には、未修了、もしくは中断とすることもやむを得ないものとする。
（３）重大な傷病の罹患。傷病によって適切な診療行為を行えない状態が長期にわたり、研修期間終了時に到達目標を達成していない、あるいは研修実施期間が不足している場合には未修了となる。なお、当該傷病又はそれに起因する傷害等により、当該臨床研修病院では研修不可能であるが、それを補完・支援する環境が整っている他の臨床研修病院では、研修可能な場合には中断をして病院を移ることを可とすべきである」としております。
６.「臨床研修の中断・未修了について」です。６−１、「基本的な考え方」として、４〜12行目に中断、未修了の定義を示しております。13行目から、「プログラムを提供している管理者及び研修管理委員会には、あらかじめ定められた研修期間内に研修医に臨床研修を修了させる責任があり、安易に未修了や中断の扱いを行うべきではない。やむを得ず研修の中断や未修了の検討を行う際には、管理者及び研修管理委員会は、当該研修医及び研修指導関係者と十分話し合い、当該研修医の研修に関する正確な情報を十分に把握する必要がある。さらに研修医が中断しないで臨床研修を継続できる方法がないか検討し、研修医に対し、必要な支援を行う必要がある。これらを通じて、中断・未修了という判断に至る場合にも、当該研修医が納得するよう努めるべきである。なお、このような場合においては、経緯や状況等の記録を残しておくべきである。また必要に応じて事前に地方厚生局に相談をするべきであるとともに、中断・未修了の取扱いを行った場合に、地方厚生局が把握できるような仕組みを作るべきである」としております。
６−２、「中断」としては、（１）「基準」として、「中断には『研修医が臨床研修を継続することが困難であると研修管理委員会が評価、勧告した場合』と『研修医から管理者に申し出た場合』の二通りある。管理者が臨床研修の中断を認めるには、以下のようなやむを得ない場合に限るべきであり、例えば、臨床研修病院又は研修医による不満のように改善の余地があるものは認めるべきではない」。以下(1)〜(5)に例示しております。 「(1)妊娠、出産、育児、傷病等の理由により研修を長期にわたり休止し、そのため、修了に必要な研修実施期間を満たすことができない場合であって、研修を再開するときに、当該研修医の履修するプログラムの変更、廃止等により同様のプログラムに復帰することが不可能であると見込まれる場合。(2)当該臨床研修病院の廃院、指定取り消しその他の理由により、当該研修病院が認定されたプログラムの実施が不可能な場合。(3)当該研修医が親の介護等を行わなければならない場合。(4)研修医が臨床医としての適性を欠き、当該臨床研修病院の指導・教育によっても改善不能な場合。(5)その他、正当な理由がある場合」として例示しております。
（２）「中断した場合」においては、28行目からです。「管理者は、研修医の求めに応じて、臨床研修の再開を行えるような他の臨床研修病院を紹介する等の支援を行う必要がある」。
（３）臨床研修の再開は６行目からです。「研修再開の申込みを受けた臨床研修病院の管理者は、研修の修了基準を満たすための研修スケジュールを地方厚生局に提出する必要がある」としています。
６−３、「未修了」についてです。「未修了とした場合、当該研修医は原則として引き続き同一の研修プログラムで研修を継続することとなるが、その場合には、研修プログラムの定員を超えてしまうこともあり得ることから、指導医１人当たりの研修医数や研修医１人当たりの症例数等について、プログラムに支障を来さないよう十分な配慮が必要である。また、このとき管理者は、当該研修医が臨床研修の修了基準を満たすための研修スケジュールを地方厚生局に提出する必要がある」としております。「修了等の基準に関する提言（案）」の説明については以上です。
○部会長
それでは、資料について各事項ごとに議論をしたいと思います。まず１頁の「はじめに」ですが、こういうことは指摘しておいたほうがいいとか、言っておいたほうがいいということがあれば加えますし、不要なところがあれば取りますが、いかがでしょうか。２頁の５〜９行目に、大学病院における研修についても言及しておりますが。
○冨永委員
２頁の２の評価のところですが、わからないので教えていただきたいと思います。１行目の「各臨床研修病院、臨床研修協力施設は指定審査の際に」と書いてありますが、何の指定でしょうか。
○部会長
「はじめに」を終わって、２の「修了の評価・認定についての基本的な考え方」に移りましたが、「はじめに」はよろしいでしょうか。もしあれば戻るとして、２に行きます。これは研修病院としての指定のときですね。
○冨永委員
協力施設には指定はあるのですか。
○臨床研修推進室長
協力施設の指定はありません。プログラムの中に組み込んで記述されているというだけです。
○冨永委員
その辺をわかりやすく書いていただきたい。
○臨床研修推進室長
誤解を呼ぶ表現でした。
○橋本委員
指導体制について、もしわかりやすく書くとすると、具体的に臨床研修協力施設では、どのような評価をすることになりますか。管理型病院のほうからの指示によるのですか。
○臨床研修推進室長
そうですね、審査のときにはプログラム全体で見ますが、管理型、単独型の、あるいは協力型病院についてのものが中心です。協力施設については、特に指定の基準に入っていませんので、全体のプログラムの中で、どういう部分を協力施設が担うのかという点の評価になると思います。
○橋本委員
具体的な情報が臨床研修管理委員会から、協力型・単独型にせよ、入ってくるのでしょうか。
○臨床研修指導官
この辺りは協力施設の任務に絞って位置づけます。協力施設の研修実施責任者が、プログラムにおいて、研修管理委員会に参加するような仕組みになっています。
○橋本委員
私は地域医療の開業医師、あるいは中小病院を想像したものですから、具体的にどうなるのかと思ったのです。また地域医療の医師からの、評価の情報が管理委員会にちゃんと行くかどうか。行くようにしてもらいたいわけです。
○臨床研修指導官
そこはプログラム責任者が研修期間を通じて把握することになっており、協力施設における評価も指導医等、あるいは研修実施責任者から情報をいただいて、全体的な評価の中に反映させるという形になると思います。
○部会長
いまの橋本委員のご意見は、３.の「関係者の役割」のところに協力施設の役割ということを加える必要がありますね。基本的考え方で何かご意見ありますか。
○冨永委員
19行目の右半分の「原則として」ということが、よく分からないのですが。
○臨床研修推進室長
それは委員の先生方にご議論いただいたときに、そもそ もプログラムをきちんとこなしていれば修了したと認めるべきであるというご意見をいただいておりましたので、そういうことであろうと。では、則った研修だけ行っていればいいかというと、何か別の要因というか、そういうこともあるのかなということで、「原則として」となっております。「原則として」というのを取ったほうがいいということであれば、修正いたします。
○冨永委員
私はかえって紛らわしいのではないかと思い、原則というのは要らないのではないかと思います。
○部会長
ほかの委員の方はいかがでしょう。
○矢崎委員
「原則として」に対応するのが、「判断することが適当である」ということで、「原則として」がなければ「判断する」で終わってしまうわけです。
○部会長
そうしますと、「原則として」を取って「判断する」で終わるのか、あるいはこのままかということですね。表現が少し柔らかくなるか、きつくなるか、曖昧になるか、厳格になるかですね。篠崎委員、いかがですか。
○篠崎委員
「適当である」というのをそのまま残せば、「原則として」を取っても同じではありませんか。「適当」というところに幅がありますから。
○部会長
そうですね、では、「適当である」があるから、「原則として」は取りましょうか。
○橋本委員
この文章は長くて切れ目がないので、もう少しわかりやすくどこかでピリオドを打ったほうがいいのではないでしょうか。15行目から22行目まで１つの文章ですから、わかりにくいのです。
○部会長
それは事務局にお任せしますので。小さいことですが、28行目は、「指導医等研修医」と続くと分かりにくいので、「指導医等の」というのを入れましょうか。あまり「の」が入るとおかしいのですが、漢字ばかり続いても。３頁に行って、最終的な認定は絶対評価というのは、前にここで出たご意見で、よろしいですね。
それでは、３.「関係者の役割」ですが、いかがでしょうか。３−１で「指導医等」とあるのは、先ほど橋本委員からもご意見がありましたが、協力施設の指導医も含めるという意味ですか。
○臨床研修推進室長
はい。
○部会長
そうすると、協力施設にはプログラム責任者はいないわけですね。
○臨床研修推進室長
そうです。
○部会長
だから、管理型施設のプログラム責任者に報告するわけでしょうかね。
○臨床研修推進室長
はい。
○冨永委員
４頁の上の部分で、書いてあることはよく分かるのですが、５行目の「プログラム責任者は」のところで、指導医に情報提供するとありますが、いろいろな必修科目、基本研修科目がありますので、前のところ、例えば内科での研修情報を現在指導中の、外科の指導医に出すということならいいのですが、いまの外科の指導医に指導してもらっている情報は逆の流れになるのではないかと思うのです。だから、プログラム責任者が指導医の情報を受けて適切に指示するのならいいのですが、流れとしてどうなのでしょうか。
○部会長
指導医に情報を提供するというところは、どういう場合を想定しているかですね。
○臨床研修推進室長
ここは６行目にあるように研修の進捗状況を把握・評価、すなわちその情報を指導医のほうからいただく。その上でどこか不足しているところがあれば、ということです。
○部会長
経過ですね。
○冨永委員
一連の流れということなら分かりました。
○部会長
研修管理委員会はよろしいでしょうか。「単独型・管理型研修病院の管理者」。
○山口委員
管理者のところで最終的に当該研修医に修了していないと認めるときは理由を付けて文書で通知しなければならないとなっていますが、これは中断、あるいは未修了のときのことということでよろしいでしょうか。
○臨床研修推進室長
はい、未修了のときにはなぜ修了できないかという理由を付けて、中断の場合は、13行目から「研修医の求めに応じて中断証を交付しなければならない」とありますが、中断証の中に、省令施行通知の中に書いてありますように、中断の理由などを書くことになっています。
○部会長
関係者の役割のところで、協力施設についても、どういうことをやればいいかということを少し言及しておいたほうがいいのではないでしょうか。もちろん重複するかもしれませんが、その施設の人が読んでわかりやすいように。
○臨床研修推進室長
協力施設の役割ということで言いますと、少なくとも協力施設にはプログラム責任者や研修管理委員会というものはないので、指導医等の中に含まれると思うのですが、こちらの項目にそういうことを入れるということでよろしいのでしょうか。
○部会長
そうでしょうね。
○長尾委員
教えていただきたいのですが、これは修了等の基準に関する提言だから、これでいいのかもしれませんが、単独型、管理型の管理者というのは、修了証を交付するわけで、それは医籍に登録されるわけで、そのことはここで触れておかなくてもいいのですか。交付するだけで、地方厚生局に報告するという項目は要らないのですか。
○臨床研修推進室長
その辺は省令施行通知に書いてあるので、特にここでは要らないのかなと思ったのですが、わかりにくいということであれば、何か補足してもいいと思います。
○部会長
それでは、また戻るとして、４の「評価方法」です。期間の評価と到達目標の評価です。
○橋本委員
前に申し上げたかもしれませんが、形成的評価、総括的評価というのは、評価方法ではなく、評価の目的になるわけです。評価の方法と言いますと、論述や口頭や実地試験です。評価の目的は、どうして評価するのか、なぜ評価するのかです。それはフィードバックするために途中経過で評価していくことです。最後に修了時に到達したかどうかを評価する、これは総括的評価です。ですから、項目を「評価の目的」に変えたほうがいいかと思います。
○臨床研修推進室長
「評価方法」を「評価の目的」に変えるということですか。
○橋本委員
そうです、方法ではないということです。評価の６原則というのがあって、そのうちの１つだということです。目的になるわけです。
○部会長
評価した記録というか書類は残す必要があるのですか。
○臨床研修推進室長
一応５年間の保存です。
○部会長
４は、研修医手帳を使えとか、インターネットとか、評価の方法にも少し触れてますよね、ですから、目的と方法でしょうかね、ここはどのように表現したらいいのですかね。
○橋本委員
４−１が形成的評価と解釈されますから、そうすると目的になってしまいます。ですから、インターネットを使うとか、これはエポックのことを言っているわけですから、そうなると方法も入ることになります。
○部会長
では、括弧内の形成的評価を括弧内から取って文章に入れ込んだらどうですか。そうすれば方法だけでもいいかもしれません。
○橋本委員
途中で評価するということと、最後に評価するということは大変大事なことになりますから、この言葉は入れたほうがいいだろうと思います。
○部会長
そうですね、キーワードとしてね。ほかにいかがでしょうか。それでは、５.の「修了基準」に進みたいと思います。５−１の「研修実施期間の評価」で、24〜25行目は日本語として難しいというか、法律はこのように書くかもしれませんが、「以下に定める休止期間の上限を減じた日数以上の研修」というのは、パッと読んで理解できないのですが。もう少し分かりやすい表現はありませんか。これは年次休暇がさまざまなので、このように書かざるを得ないのですね。何日以上と書けないわけですね。例えば、500何日以上とか。
○臨床研修推進室長
そうですね、休日の日数なども変わってしまうことがあるので、本来なら「２年間のうち何日以上は履修しなければならない」と書きたいところですが、それが書けない。むしろ休止期間は90日というほうが書けるので、このような表現になってしまったのです。
○山口委員
休止期間のほうは日数計算で、研修のほうは月計算なので、現実に「原則として」と書いてある以下の条項は全部達成していて、休止期間が90日以上ある場合に、残る研修すべき期間をどうやって計算するわけですか。
○臨床研修推進室長
月によって休日の数が違ったりしますので。
○山口委員
例えば、普通に週５日は勤務すると考えると、90日は18週になって、４カ月半ということになりますから、５カ月休んで、丸々５カ月掛ける何日と休んで、しかも「原則として」以下の最低必要とする研修期間は12カ月あります。その12カ月は超えており、休みは５日間だったら、その５日間だけをやればいいのか、その辺は実際にはどうするのですか。
○臨床研修推進室長
90日というのは、研修を受けるべき日数だが受けられなかったという日にちが90日に達すればということです。内科、外科等の研修というのは、１カ月単位や週単位にプログラムを決めていますので、そこをギチギチと何日とやってしまうと、例えば、２月の場合はもともと日数が少ないがどうしようとか、５月は休日が多いがどうするのか等の問題が起き、各現場で非常に混乱してしまうのではないかということで、それぞれ並列するような書き方になってしまっています。
○冨永委員
年休は別として、土日は含めない90日は、土日を含めると18週ということになり、かなり長い期間となります。例えば、この案では内科も４カ月になっていますが、土日を入れると、４ヶ月間に休みが32日あって、実質的には３カ月となり、約半分研修したらよいということになるわけです。この辺が難しく、１つの方法は休止期間90日ですので、基本研修科目、必修科目については何日まで休めるというのを入れることも可能か不可能か。例えば、内科は６カ月あるわけですが、そのうちの何日は休んでも可能とすることが、可能か不可能か。正当な理由というのが難しいと思います。例えば年休の場合はともかく、ほかの正当な理由というのは、診断書の提出を求めるべきではないかと思います。ここの部分に書くべきかどうかは分かりません。考え方によっては権利として90日取れると言えないこともないのです。その辺のチェック機構を、どのようにして働かせるかということです。９０日休めるのを権利と考える人はほとんどいないとは思うのですが。
○部会長
90日というのは、あくまでも正当な理由がないと有給休暇ではないわけですから。
○冨永委員
正当な理由というと、診断書が必要であると考えてよいのでしょうか。
○臨床研修推進室長
診断書というのは、休止の理由の最初に出ています傷病に対するものであって、正当な理由としては年次休暇、あるいは身内が亡くなった忌引などもあると思います。ですから、必ずしも診断書とは限らないと思います。
○冨永委員
例えば、育児休暇を認めるのは正当な理由ですが、その場合は管理者が認めると書いたものが必要なのか、あるいは休業届だけを出したらいいのですか。
○臨床研修推進室長
それは７頁の26行目に、「プログラム責任者は研修休止の理由の正当性を判定し」ということで、一応プログラム責任者に判定の責任を負ってもらおうという案になっています。
○部会長
７頁に行きまして、「最低履修期間」は全体ではなく、各診療科における最低履修期間のことが書いてありますが、いかがでしょうか。施行通知では「内科は６カ月以上が望ましい」と書いてあるわけですね。これはもともと制度設計のときに、内科は半年は必要だろうという数字で出されたわけですか。
○矢崎委員
そうですね、到達目的を達するには、大体内科を６カ月研修しなければ無理ではないかということですから、その原則は私としては貫いてほしいと。
○部会長
６を４に変えるのではなくてね。
○矢崎委員
はい。
○部会長
そうすると、外科、救急については、施行通知ではどうなるのですか。
○臨床研修推進室長
特に何カ月以上というのは書いておらず、机上資料の第１回目の会議の資料の施行通知の７頁のいちばん下の(2)に「臨床研修を行う分野ごとの研修期間は、それぞれ１月以上とし、臨床研修病院の実情及び研修の特色を考慮して定めること」、８頁の３行目から「原則として当初の12月は基本研修科目を研修すること。また内科においては６月以上研修を行うことが望ましいこと」と、定め的なものとしては、これしかありません。ただ、さらに下の(5)で、「臨床研修を行う分野ごとの研修期間は、(1)から(4)までを踏まえて多様に設定するものであるが」としていますが、「例えば当初の12月について、内科において６月の研修、外科及び救急部門において合計６月の研修を行うこととし、次の12月について云々」という記述になっています。ですから、救急とか、外科について何カ月とは書いてなくて、最初の１年間における内科とのバランスで決めてもらうという感じになっています。ただ、目安として我々は基本的に内科６カ月、外科、救急３カ月ずつという感じで考えてはいます。
○部会長
施行通知と少し違う数字を出した基本的な考え方が何かあったら説明をお願いします。
○臨床研修推進室長
これは非常に難しくて、例えば、１年目に丸々90日休んでしまった。18週ですから４カ月半ですが、４カ月休んだとして、残り８カ月で何とかギリギリ履修したと言えるようにするのだったら、概ね４、２、２かなという感じで、根拠と言っても、非常に難しい部分があります。
○部会長
施行通知ができたときには、休止期間の90という日にちは分からなかったわけですね。いかがでしょうか。
○矢崎委員
12カ月は基本研修科目を研修することということになっていますので、長引いた場合には２年目に基本研修科目が当然入ってくるわけです。そうすると、内科は原則として２年目を含めて６カ月やっていただくということです。
○臨床研修推進室長
その場合は「原則として」というのは取ってしまって、修了基準としては、内科は６カ月は研修しなければならないと。ですから、こちらでの議論の結果が、いまの施行通知改正につながるということになると思います。
○冨永委員
矢崎委員がおっしゃるように、基本研修科目に関しては１年間という枠が定められていますし、臨床研修病院でも研修医も、そういう認識でいると思います。ですから、例えば選択期間が６カ月とか８カ月あると思いますので、その期間で補って、内科は６カ月必要であるという書き方ができないのかなと思うのですが。外科、救急（麻酔科を含む）も３カ月トータル。もともと選択研修は足りなかった部分を補うということが書かれていますので、それによって基本研修・必修研修の期間をクリアするということにしないと、かなり波紋を呼ぶと思います。
○部会長
これは連続して６カ月以上という意味ではありませんよね。
○矢崎委員
そうですね。
○部会長
合計あればいいわけですね。
○冨永委員
この文章だと、最低４カ月あればいいということになります。自分が足りないと思えば２年目の選択研修の期間に２カ月やりますということはできますが、この文章の書き方はデューティーではありませんね。ですから基本研修科目に関しては、デューティーとしてやってもらうということです。
○矢崎委員
「厚生労働省令の施行について」の(3)ですね。「原則として、云々。また内科においては６カ月以上研修を行うことが望ましいこと」と、はっきり言っていますね。ここで原則として４カ月になると、望ましいということから、もしかして４カ月でいいのかというように、逆に取られてしまって大原則が崩れてしまう可能性もあるので、この辺はどうでしょうか。
○橋本委員
私も矢崎委員のおっしゃることに賛成です。やはり内科については６カ月としたほうがいいと思います。休止というのは例外的なことですから。やはり臨床研修を充実させるには内科６カ月です。できれば外科、麻酔科も足して３カ月というのを守りたいと思います。正当な理由と称して休んでしまえば４カ月でいい、ということにはしないほうがいいのではないかと思います。
○部会長
多くのご意見は、内科は６カ月必要ではないかというご意見ですね。そうしますと外科、救急についてはいかがでしょうか。これを見ますと、それぞれ合計６カ月と書いていますから、６カ月として全部足していくと、結局90日が入らなくなってしまうということでしょう。
○臨床研修推進室長
しかし先ほどのお話のように、選択科目のほうでカバーすればいいという考え方もあるのです。
○山口委員
プログラムを認定していったときに、最低内科は６カ月、外科は３カ月、救急は３カ月、必修科目は１カ月という線で一応きて、それで12カ月、４カ月で16カ月ですから、まだそれでも90日のアレが４カ月としても、選択の余地がさらに４カ月ぐらいあるわけです。一応各病院から出されたプログラムをチェックするときに、16カ月を最低線にしてきたわけですから、今ここで「原則として」という言葉まで入れて、それを減らす必要はないのではないかと思います。
○部会長
そうですね。
○臨床研修推進室長
ただ内科については「６月」と書いていないで、５カ月とか、外科、救急２カ月とかいうのでも認められてしまっているものがあるのです。もし、こちらで６カ月、３カ月、３カ月にするということに決まれば、もう走っているものについては経過措置としてやむを得ないと。ただ、今後の新しいものは、それを守ってくださいということでやるしかないとは思います。ごく一部ではあるのですが。
○橋本委員
それはどうして認めてしまったのですか。
○冨永委員
外科というのは、例えば消化器外科、脳外科、整形外科を入れて外科系として３カ月になっているとおっしゃっているのですか。そうではなくて、いわゆる外科(大部分は消化器外科)のみでしょうか。
○臨床研修審査官
内科系、外科系という考え方なのです。内科であれば内科そのものと、内科に入れられるだろうと思うものを含めて、６カ月という認定だと思います。外科についても同じだと思います。
○冨永委員
それで２カ月で認めた例があるということですか。
○臨床研修審査官
そうです。
○冨永委員
外科系全部を含めて、２カ月というカリキュラムが認められたということですか。
○臨床研修審査官
ですから一般外科ということではなくて、外科に類するようなマイナーなものもありますね。そういうものを含めて外科系として認めたという経緯があると思います。
○冨永委員
マイナーを含めて３カ月ですね。
○臨床研修審査官
３カ月です。
○冨永委員
一般外科が３カ月ではないのですね。
○臨床研修審査官
そういうことです。
○冨永委員
外科系の研修が３カ月という枠は崩していないですよね。それはそのように理解しているのですが。
○臨床研修推進室長
そうしますと、書き方としては外科系で３カ月という感じになりますか。
○山口委員
今までこのプログラムを決めるときは、わざわざ「外科系」という言葉で断わらなかったので、「外科」という言葉の中に外科系が当然含まれるという理解であればよろしいのではないですか。そうすると今までの基準で。
○部会長
おそらく外科の場合、一般外科と言うとお腹だけですよね。
○冨永委員
そうです。以前はすべてが外科で包含されていましたが、今は細分化して、それはもうなくなっている時代ですから。
○部会長
ただ内科と内科系はかなり違うと思います。「内科系」と言うと、皮膚科なども入らないですか。そういう危険は大丈夫ですか。皮膚科は私の所では外科系です。放射線科がありますから。
○臨床研修審査官
内科系として認められているのは、総合診療科は絶対大丈夫ですね。
○部会長
それは問題ないですよね。
○臨床研修審査官
それを入れてたしか６カ月ということで、基準として認められたというように記憶しております。
○部会長
では問題ないですよね。
○山口委員
内科で放射線科が入って６カ月というのはなかったと思います。
○臨床研修審査官
放射線科はないと思います。総合診療科です。
○山口委員
総合診療科は、入っていれば入っているわけですね。
○臨床研修審査官
はい。
○部会長
そうしますと内科については６カ月、外科、救急については２カ月を３カ月に変えてもいいわけですね。そうすると救急の括弧内も、３カ月ということになるのですか。この辺はいかがでしょうか。
○臨床研修審査官
救急は最低１カ月です。ただずっと連続した１カ月でないといけません。それがあればオーケーです。バラバラになって、それを足して１カ月というのは駄目だということで審査をしたと思います。
○部会長
そうすると括弧内は、救急は連続した１カ月以上の期間と不連続の期間を合わせて２カ月以上ならいいわけですか。これを３カ月にすると具合が悪いわけですか。
○臨床研修審査官
３カ月まではなかったと思います。
○部会長
そうすると括弧の前の外科、救急については３カ月というのは、ちょっと無理ですね。
○山口委員
救急は麻酔科も含んでの話ですよね。
○臨床研修審査官
そうです。
○山口委員
それを入れても３カ月に達していないものがあったということですか。
○臨床研修審査官
そうです。
○山口委員
それはないのではないですか。連続する救急、あるいは連続する麻酔科も合わせて３カ月もないというプログラムはないのではないですか。
○臨床研修審査官
救急または麻酔科ですね。
○山口委員
合わせれば、大抵両方の３カ月は満たしていたと理解しているのですが。
○臨床研修審査官
そうではないと思います。
○冨永委員
私の記憶では、救急と麻酔科を合わせても２カ月しかないというカリキュラムはなかったと思います。基本研修科目で救急(麻酔科を含む)で２カ月というカリキュラムはありましたか。多分３カ月だと思います。
○山口委員
３カ月だったと思います。麻酔２カ月、救急１カ月ということはあっても、合わせれば３カ月はクリアしていたと思うのです。
○冨永委員
ただ休み期間を算定する場合に、カリキュラムの中に宿日直は研修の時間に入れていないですね。しかしこれは善意として、宿日直をしても研修として認めようということになっていますので、私自身、病気で休んで３ヶ月に足りない場合には宿日直の時間を研修期間に認めてもいいと思います。救急は、麻酔科を含めて３カ月通しのカリキュラムがほとんどだったと思うのです。掬い上げる場合は、宿日直も研修には違いないですから、それを認めてもいいのではないかという気はします。
○臨床研修推進室長
そうしますと、救急については連続１カ月以上の期間と、不連続の宿日直を合わせて３カ月以上ということですね。
○冨永委員
やはり基本研修科目は、あまり崩すべきではないと思います。
○山口委員
麻酔科も含めて１カ月しかないというのはなかったと思います。救急と麻酔科を合わせて、最低２カ月はあれば。１週間に１回当直をやると年に48回あるわけですから、それで１カ月分はありますから、どう考えても３カ月は十分クリアできると思います。
○冨永委員
そうですか。
○部会長
では、そこまではいいとして、今度、必須科目については１カ月以上となっていますが、これはこれでよろしいでしょうか。
○冨永委員
３カ月というのがあったかどうかは知りませんが、もともと１カ月以上というのはありましたから。
○部会長
ただ施行通知では、それぞれ３カ月と書いてありますね。「なども考えられる」ですか。
○冨永委員
多分、１カ月以上３カ月以内ということが議論されたのではないかと思います。最低１カ月ですから、先ほどからご意見が出ておりますように、90日休んでも選択期間でカバーできると思います。
それと６カ月以上というのを、どこまで厳密にやるべきかと思います。例えば長期休暇ではなくて、年休を使って６カ月の間に１週間休んだ場合、どうするのかということです。そんなものはいいよという話になると思うのですが、およそどの辺が妥当なところなのかというのは、多少はあると思うのです。６カ月のうち１週間、２週間でも休んだら、翌年に不足分の内科を研修しなさいということにしなければならないのか、その辺はちょっと難しい面があると思います。
○部会長
その辺は研修病院の裁量ですね。
○臨床研修推進室長
そこを裁量にしてしまうと、また混乱するのではないかと思います。そこの部分は、例えば１年目は夏休みが取れないではないかとか、そういう話も出てきてしまう可能性もあります。
○冨永委員
内科の場合、６カ月以上というのをどのように解釈するかということですね。
○部会長
（３）の「休止期間の上限を超える場合の取扱い」ですが。
○長尾委員
上のほうに、「休止期間の上限は90日」の括弧書きの所で、（研修機関において定める休日は含めない）とありますが、そこには入らないと。有給的な、年休的なことは入っていないのでしょうか。普通の休日だけですか。
○臨床研修推進室長
それは国民の祝日や日曜日です。
○山口委員
研修医の年休については、何か定めがあるのですか。
○臨床研修推進室長
それは施設ごとです。
○部会長
７頁はよろしいでしょうか。それでは８頁に行って、５−２の「到達目標の達成度の評価」です。この「達成度の評価」というのは、定量的なものではなくて、結局はしたかしないかというだけでいいわけですね。
○臨床研修推進室長
ですから、するにしてもちゃんと安全、安心は確保された上でということです。
○篠崎委員
これは前回も申し上げたことですが、患者の視点から言えば、５−２の最後の行、「手技等の巧拙は問わないこととすべき」という文章は、なくてもいいのではないかと思います。それと同じような趣旨から申し上げると、５−３に入ってしまいますが、（１）の「研修医としての未熟さゆえ、ある程度はやむを得ない」というのもちょっと。
○部会長
確かにそうです。安全でもあまり変な手術だったら困るわけですね。では、それは取りましょう。ほかにいかがでしょうか。この「臨床医としての適性の評価」で、「少なくとも複数の臨床研修病院における臨床研修を経た後」と書いてありますが、現実にはなかなか難しいかもしれないですね。
○山口委員
これはこの前も議論になったところだと思いますが、１つの病院で臨床医として不適切という判断は、なかなか下しにくいということになれば、また違うプログラムでもう一度トライして、チャンスを与えられるということを考えると、やはりこういう表現しかしようがないのかと思います。
○部会長
そうすると、ほかの理由でプログラムを変えてもらうということになりますね。
○山口委員
そういうことです。ですから、そのときにどういう理由書を付けて中断の理由にするかというのが、ちょっと難しいのではないかと思うのです。
○部会長
もしそれでよければ、９頁はいかがでしょうか。
○山口委員
それにもかかわるのですが、条件として（１）（２）とありますね。その（２）の中に、「法令・規則が遵守できない」というのがあります。この場合の法令・規則というのは、公的なものを言うと思うのです。そして「迷惑行為、遅刻、チーム医療を乱す」というのは、むしろ（１）に入れるべき内容ではないかと思います。これはあくまでも病院内において、安全な医療を提供する者の一環として、チーム医療を乱すという問題があるのであって、法令・規則というのは公的な話ではないかと思うのです。むしろ、この内容は（１）へ入れていただいたほうがよろしいかと思います。
○部会長
（２）の２番目のパラグラフですね。
○山口委員
はい。
○橋本委員
先ほど篠崎委員がおっしゃった、８頁の（１）の「研修医としての」の１行は、取ったほうがいいですね。
○部会長
いや、「ある程度はやむを得ない」というのを取るのです。
○橋本委員
「研修医としての未熟さゆえ」と、あえて言わなくてもいいのではないでしょうか。
○部会長
その１行を全部取ればいいわけですね。
○橋本委員
ええ、その１行を全部取って。
○部会長
そのほうがいいですね。「著しく」という言葉から始まるわけですね。ただ一方、患者にもそういう教育研修病院であることは、ある程度知っていただく必要があるのです。その上でないと、インフォームドコンセントとしてはなかなか。
○冨永委員
研修病院なので研修医が診療に当たるということを掲示するのは、義務づけられていなかったですか。私の所では出しているのですが、義務ではないのですか。
○臨床研修推進室長
義務づけはしておりません。
○山口委員
本人が院内において研修医をしているという表示、名札にしろ、それもあまり義務づけられていないのですか。
○臨床研修推進室長
義務づけはしておりません。各病院の自主性でやっていただいております。
○部会長
例えば大学病院だと、教育病院なので学生の実習もしますということは、必ず明示していますよね。
○橋本委員
そうでないと医学生が病院の中に入って実習できなくなってしまいますからね。それから９頁の４行目ですが、「患者に被害を及ぼすおそれが高い」というのではなくて、「おそれがある場合」になるのではないでしょうか。低くてもまずいですから。
○矢崎委員 先ほど山口委員が言われた内容で、１カ所で適性の判断がなかなか難しくて、不適切と判断して他の病院でまた判断してというのは、どこが判断するのですか。例えば虎の門病院で、どうも適性がないといった場合、次は東京医療センターに行って判定してもらうとか、国際医療センターへ行って判定してもらうとか、聖路加へ行って判定してもらうとか、誰がどういうように決めるのですか。
○臨床研修推進室長
ただ、お互いに引き受けるかどうかですね。
○臨床研修指導官
11頁に、中断をした場合、その管理者が他の研修病院を紹介する等の支援を行うと書いてありますが。
○矢崎委員
もう１つは、研修病院が「あなたは不適切だ」と言ったけれども、本人が「いや、私はちゃんとやっています」と言ったときに、訴える所は何かあるのですか。
○篠崎委員
10頁の地方厚生局の26行目辺りで、臨床研修審査官に相談すべきであると言っているとおり、そこが窓口ではないでしょうか。そこで裁いてもらうと。ここできちんと決めるのは、なかなか難しいのではないでしょうか。
○部会長
そうですね。おそらくどの病院もそういう決定的な判断はし難いというか、心情的に避けるので、少し違う理由で先送りするようになるでしょうけれども、例えばＡという病院のそういう人を虎の門とか、聖路加とか、東京医療センターのような競争の激しい所で受け入れられるかどうかは、また別ですよね。では８頁の「少なくとも複数の臨床研修病院」の前に、１カ所だけで判断に迷うようなときは、地方厚生局の臨床研修審査官に相談するようにというのを入れますか。それも具合が悪いですか。
○臨床研修推進室長
適性について厚生局に相談されても。
○部会長
困りますか。
○臨床研修推進室長
ですからあまり適性ということに限定するのではなくて、先ほど篠崎委員からも出ましたが、中断とか未修了とか、全体について困ったことがあれば、厚生局に相談していただくということでお願いしたいのです。特に適性ということで特出ししてやられると、審査官もつらいのではないかと思います。
○部会長
そうですね。９頁について、ほかにいかがでしょうか。
○西澤委員
（３）の「重大な傷病の罹患」ですが、この傷病というのは、後で書いている一般的な病気で休むというのとは、ちょっと違う意味で書いていると思うのですけれど。
○臨床研修推進室長
肉体的なものもあれば、精神的な場合もあります。
○西澤委員
そのあたりをちょっと書かないと。後にいきますと、普通の中断の理由は、妊娠、出産、育児、傷病というように同じに並べていて、傷病だけがここに入っていることを見れば、すごく違和感があるわけです。そうであれば、これはこちらで書いてある傷病とは違うということを、もうちょっと分かりやすい表現にしたほうがよろしいのではないかと思います。
○部会長
適性の所に入っていますからね。
○矢崎委員
もし審査官が適性に関して難しいと言った場合、最終的にはどうするのですか。例えばマッチングで決まった後、研修医のほうからいろいろ異議申立てというか、いろいろな課題があって、研修病院側もオーケーしたと。しかしマッチング協議会で議論をして、それはオーケーすべきではないということもあるわけです。この修了に関する検討会は、基準を作ればもうその使命は終わるのですか。あるいは最終的に部会長が相談に乗ってくださるのですか。どこかで第三者的な立場で判断してあげる所がないと、無理ではないでしょうか。
○臨床研修推審室長
その辺については、前回もご議論いただいたと思います。前々回の積み残しで、不服が出た場合の取扱いというご議論の中で、第三者といってもやはり実際に研修を見ているわけではないから、なかなか分かりにくい、だからそういうものは、なるべく病院の中でよく話し合って議論していただきたいということだったと思うのです。それを今回の10頁の17行目から、「やむを得ず中断や未修了の検討を行う際には」ということで、きちんと話し合うとか、情報を十分に把握しろということが書いてあるわけです。
そして22行目から、「これらを通じて、中断・未修了という判断に至る場合にも、当該研修医が納得するよう努めるべきである」と書いて、その上で26行目で、「必要に応じて事前に地方厚生局に相談すべきである」ということで、なるべく病院の中で頑張ってきちんと合意を取るようにやってくださいと。しかし、どうしてもなかなか難しいときは、一応厚生局にご相談くださいという書き方にしているのです。それでもこの臨床研修部会で判断する必要があるということであれば、そう書きますが。
○部会長
２つの考え方として、委員の言われるのは少し第三者的な所で、ある程度判断したほうがいいというお考えですね。多分この案は、現場の当事者の間でなるべく解決してほしいということですね。
○矢崎委員
原則は私もそうだと思います。
○部会長
ですから例外的な場合ですよね。
○矢崎委員
ええ。適性の判断というのは、その研修病院でしかできません。どこかの検討部会や審議会では判定できません。ただ原則としてはそうですが、ケース・バイ・ケースで、ここではなかなか収まらなかった、あるいは１カ所では無理で、ほかの研修病院に移って行った場合はどうかという場合に、その研修病院がどこの研修病院に頼むかというのは、ある程度研修病院同士で話し合ってやるのですが、どうしても解決が着かないケースもあるのです。先ほど篠崎委員は、そういうときは厚生局で相談するというように言われたと、私は取ったのです。地方厚生局が最終的に判断されれば、それはそれでいいのですが、やはり透明性、公平性を保つ場合は、何もこういうオープンな形ではなく、ある程度の有識者の方が集まって議論することも必要かと思ったのです。
○部会長
制度として、そういう道も残したほうがいいというお考えですね。
○矢崎委員
はい。何も必ず重大なときは、そこにお伺いして判断するということではなくて、最終的に地方厚生局で相談して。
○部会長
地方厚生局が困ったら、そういう道もあるということを、地方厚生局にさえ連絡しておけばいいのではないでしょうか。
○臨床研修推進室長
そうしますと厚生局ごとに、何かそういう組織を考えておく必要があるのか、あるいは本当に例外中の例外ということであれば、国レベルで１つ設けるかということもあると思うのですが、どういうイメージですか。
○矢崎委員
どういう形にするかですね。そんなケースは。
○部会長
そんなケースはほとんどないですよね。
○矢崎委員
あれば。でも中断が６名でしたか。
○山口委員
30何例はもう全部プログラムに移ったわけですから。
○矢崎委員
あれはそういう適性の問題ではない集団ですよね。
○臨床研修推進室長
そこがよく分からないのです。
○矢崎委員
数はそんなに多くないですよね。前回の資料では６名ぐらいではなかったですか。
○部会長
確かにありましたね。
○臨床研修推進室長
54名の中断があって、そのうち33名が受け入れられました。そして54名のうち、53名が自分から申告したものであって、１名だけが施設による勧告なのです。
○部会長
そうすると推進室には、臨床研修制度のフォローアップの一環として、一応その辺まで考えておいていただくということでしょうか。
○矢崎委員
この報告書の中に入れなくても。
○部会長
入れるか入れないかは別としてね。
○橋本委員
10頁の最後の所で、「地方厚生局に相談」というのは分かるのですが、「把握できるような仕組みを作る」というのは、何か具体的にあるのですか。
○臨床研修推進室長
今はそういうものが全くないので、例えば報告をしてもらうように定めるとか。この間は特別に調査を行って、53という数が把握できたわけですが、そうではなくて、自動的に入ってくるようなものをつくる必要があるのではないかということです。
○橋本委員
把握するわけですから、情報収集実態調査のような仕組みですね。
○臨床研修推進室長
そうです。
○橋本委員
そうすると、これはいま矢崎委員がおっしゃったような、問題解決を図るような場所ではないわけですね。
○臨床研修推進室長
そういうわけではないです。
○橋本委員
先ほどから問題になっているようなことは、地方厚生局ではやらないわけですか。
○臨床研修推進室長
ですから、そこの部分をどうするかということです。
○部会長
一応そういうケースがあった場合は、すべて報告してもらって、解決が着かないときにどうするかというのは、また考えていただいて、この中に書く必要はないと思うのです。
６．の「中断・未修了」の所に入っていますが、10頁が基本的な考え方ですよね。11頁が中断の基準ですが、ここで(1)から(5)まであって、(3)の「親の介護等」というのを、ここに取り出した理由は何ですか。これは(1)の「妊娠、出産、育児、傷病等」の「等」に入るのではないですか。
○臨床研修推進室長
(1)はあくまでも自分についての理由で、マッチング協議会などでも、マッチング協議会と基準を合わせるべきではないかというお話が出ておりましたので、それで一応ここに出させていただきました。
○西澤委員
だとすれば、育児の場合は本人ではなくて配偶者の場合もあるのではないですか。
○臨床研修推進室長
それはそうですね。
○西澤委員
だとしたら、まとめてしまったら。
○臨床研修推進室長
はい。
○冨永委員
(1)の13行目から、「研修を再開するときに」云々とありますが、実際問題として、例えば基本研修科目が変更されてしまったり、廃止されてしまったりということをシビアに考えるべきなのでしょうか。病院がなくなったとか、臨床研修を取り消された場合は別でしょうけれども、プログラムが著しく変更されて復帰できないというケースが考えられるのでしょうか。
○部会長
このケースは、おそらく極めて稀でしょうね。
○西澤委員
もう１つは、中断は以下の場合ということで、妊娠、出産、育児等が入っています。10頁の上の４行目で、中断の場合にはと書いていて、６行目から「原則として病院を変更する」と書いてあるのですが、出産や育児、傷病など、特に病院と関係や問題がない場合は、同じ病院でするのが原則ではないかという気がするのです。
○臨床研修推進室長
それはおっしゃるとおりです。ですから(1)は、普通であれば中断も何もなしに復帰するし、もし長期間で90日を超えた場合は、普通は未修了という扱いだと。しかし先ほど例外的だとおっしゃいましたが、どうしても中断という例外的なことになる場合はどういう場合かということで、こういったプログラムの変更や廃止の場合があると。
○部会長
再開できない場合はですね。
○臨床研修推進室長
そういう意味で出させていただきました。
○部会長
ですから順番として(1)というのは、下のほうへ下げてもいいかもしれないですね。
○臨床研修推進室長
はい。
○山口委員
「重大な傷病の罹患」というのが、「臨床医としての適性の評価」に入っているのですが、多分そのいずれもが、こういうことがあれば中断か未修了ということで終わるのではないかと思うのです。「臨床医としての適性の評価」というのは、従来で言う研修は修了する期間に相当するところへきたけれど、判断として不適切でしょうという項目だと思うのです。途中で重大な疾病等があって、中断あるいは未修了であれば、初めからそういう対象にならないのではないかと思うのです。これはどうでしょうか。（１）の「安心、安全な医療の提供ができない場合」と、（３）の「重大な傷病の罹患」というのは同じことのように思うので、（３）はわざわざ必要なのでしょうか。（１）の中に当然このことも入ると思うのです。
○臨床研修推進室長
（１）はあくまでも患者に被害を及ぼすという観点であって、（３）は被害を及ぼすかどうかは分からないけれども、適切に診療を行えない状態であるということです。例えば大けがをしてしまって、しばらく病床に伏せってなければならないとか、精神的なもので、うつ病などで出てこられなくなってしまっているとか、そういうものも含めて考えております。
○部会長
ただ病気によって期間が足りない場合は未修了ですよね。それが医師として適性な評価の項に入っているのが、やや違和感があるという感じがするのです。ここの所は（１）や（２）とは違うわけです。
○冨永委員
ですから傷病というのは、何を傷病と考えているかということです。そういうことをここに書くのが適切かどうかは分かりませんが、例えば精神的な疾患であれば。
○部会長
そうでないと、ここには入ってこないですよね。
○臨床研修推進室長
そういう文言を出すことが適切であるかどうかは分かりません。
○橋本委員
いまのご指摘ですが、大けがならば、むしろ普通の疾病のほうへ入れて身体障害としてしまう。精神障害であるならばここに入れずに、少なくとも（１）の安全な医療の提供ができないという中に入れた方がよいのではないでしょうか。
○臨床研修推進室長
そういうように明確に分けてしまうのが、果たしてよろしいかという問題もあると思うのです。
○橋本委員
ただ臨床医としての適性の中に入るべきかという疑問が、やはり出てきてしまうのです。あくまでも診療上適性がないというのに、（３）の「重大な傷病の罹患」が入るかどうか。
○部会長
例えば骨折などで半年ぐらい仕事ができない場合が、適性を欠くことになるかどうかということですね。
○橋本委員
臨床医としての適性ではないと思うのです。
○冨永委員
けがの場合は休止ということになるのですね。
○臨床研修推進室長
先ほど精神とおっしゃいましたが、明確に個別の疾患を書き込むことができるのでしょうか。ここは適性という意味を非常に幅広くとらえて書いているのです。
○長尾委員
先ほどから出ているように、「重大な傷病の罹患」という項目を適性の項目に入れるのは、やはり違和感を感じます。精神の場合、何をもってという話になると、先ほどうつ病という言葉が出ましたが、うつ病は一時的なもので、またよくなるのです。統合失調症圏の人や人格障害といったことは、あまりきちんと謳えない部分もあるのです。適性を欠くといったら、確かに（１）で言われるように、意思の疎通ができずに云々ということなどもあるわけですから、その辺で考えてもいいのではないかという気もするのです。あまり傷病ということでの謳い文句はなくても、適性の部分ではいいのではないかという気もするのです。
○部会長
したがって（３）は、取ってもいいのではないかというご意見ですね。
○長尾委員
最初に医師国家試験を通って、医師としての適性、疾患に罹患していないという診断書を書きますよね。その後に罹患したということになるとアレですが、私もあえて謳わなくてもいいように思います。
○部会長
ほかにご意見はよろしいでしょうか。
○臨床研修推進室長
いまの（３）の後半の部分ですが。
○部会長
「なお」以下ですね。これをどこかに残したいわけですね。
○臨床研修推進室長
そのほうが。
○部会長
うまく（１）に持って行けないですか。
○臨床研修推進室長
はい。
○矢崎委員
確かに入ります。これは普通の未修了、中断の中に入る範疇のものではないかと私自身も思います。
○部会長
それでは11頁の（２）「中断した場合」、12頁に再開の問題、最後に未修了の場合にどうするかということが書いてありますが、いかがでしょうか。10頁に「中断・未修了の取扱を行った場合に、地方厚生局」云々と書いてありますので、中断した場合は地方厚生局に報告するということをここに入れてもいいですね。
○臨床研修推進室長
はい。
○部会長
いかがでしょうか。
○山口委員
例えば妊娠、出産で１年半休んだ場合は、研修期間が足りていないということで未修了ですか。そうするとどういう場合、妊娠、出産で中断になるわけでしょうか。
○臨床研修推進室長
ですから11頁に書いてあるように、再開しようとしたけれども、もうそのプログラムはなくなってしまっているとか。
○山口委員
そこの病院では再開できない、そのときには中断という判断ですか。
○臨床研修推進室長
そうです。それもやむを得ないということです。
○部会長
その場合、プログラムの廃止や変更以外にも満杯で入れないという場合も、当然あるわけですね。
○臨床研修推進室長
そうです。そういうこともあるでしょう。
○矢崎委員
前回の資料で、「中断と受入れ事例に関する回答状況」、アンケートがありましたね。53名申し出、勧告１名、中断者の受入れ33名ですから、20名がいま中断中ということですね。それで不明というのが９名います。どういう理由で中断したのか。やはりこういうデータはきっちりフォローしていく必要があるので、先ほど部会長も言われたように、中断した場合の情報をしっかり地方厚生局で把握していただくと。「必要がある」ではなくて、「中断した場合には、管理者は必ずその理由を付けて、地方厚生局に提出すること」にしていただいたほうが、いいのではないでしょうか。
○橋本委員
未修了の17行目の「十分な配慮が必要である」というのは、誠にそのとおりですが、配慮をしても満杯だったとき、未修了の研修医はどうしたらいいかというのは、よろしいのですか。配慮しました、けれども無理ですと言われても、先ほど山口委員がおっしゃったように、妊娠、出産で長いこといなくて未修了になってしまったとか、研修医も正当な理由で未修了の場合もありますよね。
○臨床研修推進室長
そこは、おそらくケース・バイ・ケースになると思うのです。症例が足りないと判断するか、指導医１人当たり５人が原則で、それに反するかとか、いろいろな場合が考えられると思うので、果たしてこの時点でそこまで細かく出せるのか。
○橋本委員
つまり、「望ましい」というようなリコメンドを１行入れるとすると、元の研修病院側でも、では引き取ろうという対応を考えないかということなのです。
○臨床研修推進室長
例えばここに、地方厚生局にきちんと相談して決めろというのを入れるとか、そういうこともあるかもしれないですね。
○橋本委員
路頭に迷うような研修医が出なければいいのですが。もし駄目だったときは、来年またマッチングをやるのですか。
○臨床研修推進室長
おそらくマッチングにはならないと思います。
○橋本委員
そうすると自分で探すことになる。
○臨床研修推進室長
探すときは一応研修管理者を紹介するとか。それは先ほども書いてあったと思うのです。さすがに放り出して、そのままということにならないように考えます。
○部会長
そうですね。それでは一応終わりましたから、全体を通じて何かご意見がありましたら、どうぞお願いします。
もしなければ、そろそろ時間となりましたので終わりたいと思います。最後に事務局から、日程についてお願いします。
○臨床研修推進室長
今後の日程についてですが、次回は６月８日水曜日の15時半から17時半までを予定しております。次回は本日いただいたご意見を基に、また本日休まれているお二方の委員からもご意見が出るかもしれません。そういったものを踏まえて原案を修正し、それについてご議論いただきたいと思います。前回もお話しましたが、できれば次回の議論をもって確定させていただきたいと思います。会場はこの建物の17階、専用第21会議室となっております。よろしくお願いいたします。
○部会長
それではあと１回で確定ということでよろしいでしょうか。どうもありがとうございました。これで終わります。
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(照会先) 厚生労働省医政局医事課 医師臨床研修推進室 (代表）０３−５２５３−１１１１ (内線４１２３) |