1．	現在の仕事は ┌ ｜ ｜ └ 　 ┐ ｜ ｜ ┘

2．	今まで(現在も含む)の仕事や私用で下表の振動工具を使用したことがありますか。その使用期間（頻度、日数等）を記入して下さい。（使用のない場合は無記入） (1) チェーンソー　　(2) 刈払機　　(3) さく岩機　　(4) タイタンパー　　(5) インパクトレンチ (6) グラインダー　　(7) カッター　(8) ハンマー　　(9) ブレーカー　　　(10) バイブレーター (11) リベットガン　　(12) ドリル　　(13) その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ┌ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ └ 工具名 頻度、日数等 ┐ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ┘

３．	通勤、その他でオートバイ（単車）に乗ることがありますか。 (1) ある（約　　　年間）　(2) まったくない　　(3) 以前乗っていた（約　　　年間）

４．	次の病気にかかったことがありますか（あればその年齢を、なければ×を付けてください。） 病名 高血圧 糖尿病 心臓病 関節炎 腰痛 神経痛 リウマチ その他 (　　　　　　) かかったときの 年齢(歳)

５．	これまでに受けたケガとその部位、残った症状の有無について教えてください。 部位 頭部 手・腕・肩 足 胸部 腹部 背中 受けたことの有無 有　無 有　無 有　無 有　無 有　無 有　無 受けたときの年齢(歳) 　歳 　歳 　歳 　歳 　歳 　歳 残った症状 有　無 有　無 有　無 有　無 有　無 有　無 　・ それは具体的にどのようなケガですか。 ┌ ｜ └ 　 ┐ ｜ ┘

６．

手や足など身体のどこかがしびれることがありますか。 (1) はい 　・ しびれる部分を黒く塗ってください。 （左手） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。　約（　　　）年前から 　・ それはどの季節によく起こりますか。 (1) 春　(2) 夏　(3) 秋　(4) 冬　(5) いつでも 　・ よく起こる季節で、頻度はどれぐらいですか。 (1) ほぼ毎日　(2) 週に2〜3回　(3) 週に1回　(4) 月に数回　(5) 年に数回 　・ 以前と比べて症状はどうですか。 (1) ひどくなっている　(2) かわらない　(3) 前よりよくなった （右手） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。　約（　　　）年前から 　・ それはどの季節によく起こりますか。 (1) 春　(2) 夏　(3) 秋　(4) 冬　(5) いつでも 　・ よく起こる季節で、頻度はどれぐらいですか。 (1) ほぼ毎日　(2) 週に2〜3回　(3) 週に1回　(4) 月に数回　(5) 年に数回 　・ 以前と比べて症状はどうですか。 (1) ひどくなっている　(2) かわらない　(3) 前よりよくなった （2） いいえ

７．	手の指で感覚が鈍いところがありますか。 (1) はい 　・ 感覚が鈍いところを黒く塗ってください。 (2) いいえ

８．

手の指が白くなることがありますか。 (1) はい 　・ 白くなる部分を黒く塗ってください。 （左手） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。 　約（　　　）年前から 　・ それはどの季節によく起こりますか。 (1) 春　(2) 夏　(3) 秋　(4) 冬　(5) いつでも 　・ よく起こる季節で、頻度はどれぐらいですか。 (1) ほぼ毎日　(2) 週に2〜3回　　(3) 週に1回　(4) 月に数回　　(5) 年に数回 　・ 同時に起こる症状は何ですか。 (1) しびれ　(2) 痛み　(3) 感覚が鈍い　(4) その他（　　　　　　　　　　　　　） 　・ 何をしているときに起こりますか。 (1) 外出時や通勤時　　(2) 洗顔などで冷水に触れたとき　(3) 寒さを感じたとき (4) その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　） 　・ 以前と比べて症状はどうですか。 （1）ひどくなっている　(2) かわらない　(3) 前よりよくなった （右手） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。 　約（　　　）年前から 　・ それはどの季節によく起こりますか。 (1) 春　(2) 夏　(3) 秋　(4) 冬　(5) いつでも 　・ よく起こる季節で、頻度はどれぐらいですか。 (1) ほぼ毎日　(2) 週に2〜3回　　(3) 週に1回　(4) 月に数回　　(5) 年に数回 　・ 同時に起こる症状は何ですか。 (1) しびれ　(2) 痛み　(3) 感覚が鈍い　(4) その他（　　　　　　　　　　　　　） 　・ 何をしているときに起こりますか。 (1) 外出時や通勤時　　(2) 洗顔などで冷水に触れたとき　(3) 寒さを感じたとき (4) その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　） 　・ 以前と比べて症状はどうですか。 （1）ひどくなっている　(2) かわらない　(3) 前よりよくなった (2)いいえ

９．

ケガの後遺症以外で、からだのどこかが痛むことがありますか。 (1) はい 　・ 痛むところを黒く塗ってください。 （部位　　　　　　） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。 　約（　　　）年前から 　・ それはどの季節によく起こりますか。 (1) 春　(2) 夏　(3) 秋　(4) 冬　(5) いつでも 　・ 1日のうちではいつ起きますか。 (1) 作業中　　(2) 作業後　(3) 夕方　(4) 夜中 (5) その他（　　　　　　　　　　　　　　） 　・ その痛みはどれぐらい続きますか。 (1) 長い間　　(2) 1週間ぐらい　(3) 1日ぐらい　(4) 半日ぐらい　(5) 数分間　(6) 瞬間的 （部位　　　　　　　） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。 　約（　　　）年前から 　・ それはどの季節によく起こりますか。 (1) 春　(2) 夏　(3) 秋　(4) 冬　(5) いつでも 　・ 1日のうちではいつ起きますか。 (1) 作業中　　(2) 作業後　(3) 夕方　(4) 夜中 (5) その他（　　　　　　　　　　　　　　） 　・ その痛みはどれぐらい続きますか。 (1) 長い間　　(2) 1週間ぐらい　(3) 1日ぐらい　(4) 半日ぐらい　(5) 数分間　(6) 瞬間的 （部位　　　　　　　） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。 　約（　　　）年前から 　・ それはどの季節によく起こりますか。 (1) 春　(2) 夏　(3) 秋　(4) 冬　(5) いつでも 　・ 1日のうちではいつ起きますか。 (1) 作業中　　(2) 作業後　(3) 夕方　(4) 夜中 (5) その他（　　　　　　　　　　　　　　） 　・ その痛みはどれぐらい続きますか。 (1) 長い間　　(2) 1週間ぐらい　(3) 1日ぐらい　(4) 半日ぐらい　(5) 数分間　(6) 瞬間的 (2) いいえ

1０．	冷えを感じることがありますか。 (1) はい 　・ 冷えるのはどこですか。 (1) 手　(2) 足　(3) からだ全体　(4) その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 　・ それはいつ頃から起こっていますか。　約（　　　）年前から (2) いいえ

1１．

最近特に次のようなことを感じることがありますか。該当するもの全てに○を付けてください。 (1) 疲れやすくなった 　　(10) 腕や足腰がだるい (2) 頭が重い 　　(11) 物に触った感じが鈍い (3) めまい、立ちくらみがする 　　(12) 熱い物が平気でもてる (4) イライラするようになった 　　(13) 手指が震える (5) 寝付きにくい、寝てもすぐに目が覚める 　　(14) 物がうまく持てず、よく落とす (6) 手のひらに汗をかきやすくなった 　　(15) 手指がこわばって動かしにくい (7) 肩こりがある 　　(16) 指をはさんでも感じが弱い (8) 動悸、息切れがする 　　(17) 腕に力が入りにくい (9) 耳鳴りがする、息切れがする 　　(18) 肘を曲げたり、伸ばしたりがしにくくなった

1２．	タバコを吸っていますか。 (1) 吸っている 　・ 習慣的に吸い始めた年齢は 　　（　　　　）歳から 　・ 平均して一日の本数は 　　（　　　　）本 (2) 以前は吸っていたがやめた 　・ 習慣的に吸い始めた年齢は 　　（　　　　）歳から 　・ 平均して一日の本数は 　　（　　　　）本 　・ やめた年齢は 　　（　　　　）歳、または（　　　　）年前 (3) 吸わない

1３．

アルコール飲料（日本酒、ビール、ワイン、ウィスキー、ブランデー、焼酎等）を飲みますか。 　　(1) 飲む 　・ どれぐらい飲みますか。 (1) ほとんど毎日（週5日以上）　(2) 週3〜4回　　(3) 週1〜2回　　(4) 週1日未満 　・ 習慣的に飲むようになった年齢は　　（　　　　）歳頃から 　・ 1回に飲む量は日本酒換算で　　　（　　　　〕合 　＊ アルコール量の換算は下の表を参照してください。 (2) 以前は飲んだが、今はやめている 　・ どれぐらい飲んでいましたか。 (1) ほとんど毎日（週5日以上）　(2) 週3〜4回　　(3) 週1〜2回　　(4) 週1日未満 　・ 習慣的に飲むようになった年齢は　　（　　　　）歳頃から 　・ 飲酒をやめた年齢は　　　　　　（　　　　）歳、または（　　　　）年前 　・ 1回に飲んでいた量は日本酒換算で　（　　　　）合 　＊ アルコール量の換算は下の表を参照してください。 (3) 飲まない 　 ［日本酒1合（180ml）に相当する量］ ・ ビール 　中ビン１本（500ml） 　・ ワイン 　グラス2杯（220ml） ・ 焼酎 　コップ1/2（90ml） 　・ ブランデー 　2杯（60ml） ・ ウィスキー 　ダブル1杯（60ml） 　・ 缶チューハイ 　1本（500ml）