04/06/21 障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会第１８回議事録 　　　　　　　　障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会 　　　　　　　　　　　　　　　　　 （第18回） 　　　　　　　　　 日時：平成16年６月21日（月）14：30〜17：40 　　　　　　　　　 場所：厚生労働省７階専用第15会議室 　江草座長 　ただいまから第18回障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会を開催させていた だきます。今日はとても天候不順にも関わらず、お揃いで皆様御出席いただきまして感 謝いたします。ありがとうございました。それではまず事務局から本日の委員の出欠状 況、そして本日の進め方と資料についての御説明をお願いいたします。 　高原課長 　今日はあいにく台風６号が日本に上陸しているということで、そういう中でお集まり をいただきまして御礼を申し上げます。本日の御出欠ですが、大森委員、竹中委員、谷 口委員、村上委員、高浜市長の森委員が御欠席でございます。それから室崎委員は急遽 飛行機を新幹線に乗り換えられてこちらに向かっておられるということで、少し遅れら れるということでございます。森祐司委員も間もなくお見えになると思います。次は傍 聴についてですが、今回は多数の御希望をいただいておりますので抽選をさせていただ いております。 　それから今日の進め方ですが、まず、障害福祉に関し最近いろんな動向もございます ので、そういう動きにつきまして参考資料の御説明をさせていただきたいと思っており ます。それから有留委員から資料の御提出をいただいておりますので、御説明をいただ くという段取りにしたいと思っております。次に本日の議題とさせていただいておりま す本検討会のこれまでの議論の整理として、たたき台を事務局で作成いたしましたの で、事務局で御説明をさせていただいた上で議論をさせていただくという段取りを考え ております。 　お手元にお配りしている資料ですが、資料１が障害者（児）の地域生活支援の在り方 に関する議論の整理（案）です。お手元の資料２が国庫補助基準及び長時間利用サービ スの在り方に関する議論の整理（案）です。それから資料３が前回第17回の検討会の議 事概要です。以上が資料でございます。 　それから参考として資料をお配りしております。参考１が障害者の就労支援に関する 今後の施策の方向性という資料です。それから参考２が経済財政運営と構造改革に関す る基本方針2004（抜粋）の資料をつけさせていただいております。それから参考資料３ として障害者（身体障害者、知的障害者）支援費サービスの利用状況について（速報） をお配りしております。それから有留委員から御提出をいただいたホームヘルプサービ ス国庫補助基準等に関する意見の資料、それから中西委員からいただいております厚生 労働省案に関する意見という資料をお配りしております。資料の不足などがございまし たら事務局にお申しつけください。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは本日の議論に先だちまして事務局から参考資料の 説明をお願いいたします。先程課長のお話にあったそれであります。 　高原課長 　それでは参考１と参考２について私から御報告をさせていただきまして、その後参考 ３につきましては障害保健福祉部企画課の大島企画官より御説明を申し上げます。 　参考１を御覧いただきたいと思います。障害者の皆様方の地域での暮しを考える上で 働くことが大事だということは申し上げるまでもないことでございますが、私ども今年 の２月に厚生労働省の中に戸苅厚生労働審議官をトップとした雇用部局・福祉部局横断 的な部局長クラスの検討会議を立ち上げまして検討を重ねてきております。お手元の資 料の参考の１ですが、これは中間的な検討会議の検討の方向性ということでとりまとめ をさせていただいたものです。今後、これに関し内外の関係者の御意見なども伺いまし て、今年の夏にとりまとめをしていきたいと考えております。 　参考１のところですが、基本的な考え方というところで書かせていただいております のは、最初の○は就労が非常に大事だということです。そして次の○には、お一人お一 人の障害者の働きたいという意欲と能力に応じて働けるようにしていくことが重要であ るということを書いております。 　三つ目の○ですが、このために福祉部門と雇用部門の連続性を確保する、いわゆる福 祉的就労から一般就労への移行を円滑に行なえるようにするということの重要性を書い ております。そういう観点から障害者が意欲と能力に応じて働けるという観点で四つ目 の○のところですが、今の授産施設をはじめとする福祉施設の体系を機能に着目して見 直しをするということを書いております。 　そして２頁目の最後の○ですが、労働市場におけるミスマッチの解消や就職のフォロ ーアップなど、あるいは離職した場合の再調整を可能にするような施策の充実を図ると いう基本的な考え方で検討を進めております。３頁以降は今申し上げたようなことを少 し図にして分かりやすくしたものを参考までにおつけしております。 　次に参考２ですが、皆様、新聞報道等でも御覧になっておられるかと思いますが、い わゆる骨太方針2004と申しますのが６月４日に閣議決定をされております。その中で特 に障害者保健福祉施策に関係の深いものを二点抜粋してお配りしております。 　一つは一番上のところですが、人間力の抜本的な強化という項目の中に、障害者の関 係が盛り込まれております。障害者の雇用就業、自立を支援する在宅就労や地域におけ る就労の支援、精神障害者の雇用促進、地域生活支援のためのハード、ソフトを含めた 基盤整備等の施策について、法的整備を含め充実強化を図るということです。骨太の方 針、経済財政運営と構造改革に関する政府としての基本方針に障害者の関係が直接盛り 込まれたのは今回が初めてということでございます。 　それから２枚目３枚目ですが、これは御案内の三位一体改革についての基本方針の記 述です。アンダーラインを引かせていただいております２行目あたりから御覧いただき ますと、国と地方を通じた簡素で効率的な行財政システムの構築につながるよう、平成 18年度までの三位一体の改革の全体像を平成16年秋に明らかにし、年内に決定するとい う具体的なスケジュールが盛り込まれております。 　次に、平成17年度及び18年度に行なう３兆円程度の国庫補助負担金改革の工程表、税 源移譲の内容及び交付税改革の方向を一体的に盛り込む。そのため、税源以上は概ね３ 兆円規模をめざすという記述が具体的に盛り込まれています。 　こういう流れの中で、昨年の暮れには市長会などからは一般財源化なり、補助金負担 金の見直しをしてもいいという項目の中に、障害者の関係の補助金、負担金が盛り込ま れているというのは御承知の通りです。こういう中で以上申し上げましたように、ある 意味で骨太の2004の中には障害福祉をとりまく極めて厳しい環境としての三位一体の改 革と、あとは非常に心強い支援として人間力の抜本的な強化としての障害者の施策の充 実強化の必要性が明記をされているという状況でございます。以上が参考の２までの説 明でございます。 　大島企画官 　では続きまして参考の３を説明させていただきたいと思います。身体障害者、知的障 害者の支援費サービスの利用状況について速報でございます。18才以上の身体障害者、 知的障害者の支援費サービスの利用状況、今年１月の１カ月分につきまして任意に御協 力をいただいた107の市町村からのデータを、現時点で速報で集約したものでございま す。 　107の市町村につきましては、一番最後の５頁を御覧いただけますでしょうか。定点 市町村及び福祉自治体と加盟市町村のうち、回答を現時点でいただいたものです。今 後、若干また新たにデータが返ってくる部分もあるかと思いますが、この取りまとめを 行なった時点ではこの５頁にあります通りの107市町村でありまして、全国の人口比で いきますと8.2％をカバーする、1,038万人のエリアをカバーするデータになっておりま す。 　ただ、少し注意をする必要がありますのは、50万以上の市町村が３市ございまして、 人口比8.3％ということでありますので、全体の8.2％と比べて大体同じような比率なん ですが、次の10万人以上50万人未満の市町村の人口が12％を占めておりまして、これは 全体平均の8.2％と比べると高い比率になっております。従いましてこのデータはやや 都市部に偏ったデータとなっております。逆に人口が少ないところ、特に１万人未満で すとか、１万人以上３万人未満、こういったところは比率的に少ない形になっておりま す。この点を少し注意してデータを見る必要があるかと存じます。 　この107市町村において在宅サービスの提供体制がどのようになっているのかという のがその下にございますが、身体障害者のホームヘルプサービスの提供している自治体 数がこの107のうち105でありますので、98.1％です。同様にデイサービスが61団体で57 ％、ショートステイが53団体で49.5％ということになります。知的障害者につきまして は、ホームヘルプサービスを提供している自治体数が101団体、94.4％、デイサービス が43団体、40.2％、ショートステイが71団体66.4％となっておりまして、その下に全国 ベースの数字ですが、ちょっと時点がずれておりまして、平成15年４月ですので少しこ れよりは増えているかもしれませんが、全国ベースの実施団体比率を御覧いただきます と、それぞれの割合について高めに出ております。したがって今回の107市町村という のは、いわゆる人口規模もそうですが、在宅系のサービスが比較的充実しているところ であるという前提でございます。 　１頁にお戻りいただきまして、こういう107市町村につきまして全体の概要でござい ます。まずこの107市町村における障害者数、31万人、これは全国調査、平成13年の身 体障害児（者）実態調査、それから平成12年の知的障害者基礎調査から人口で単純に推 計したものであります。したがってここは実数というよりも推計数ですが、身体障害者 が28.1万人、知的障害者が2.9万人でございます。そのうち、支援費サービスを利用し た方の数、これは実数ですが、16年１月にサービスを実際に使われた実数が26,992人、 身体障害者が10,731人、知的障害者が16,261人となっております。これを在宅サービ ス、施設サービスで内訳を示した表がその下になります。 　ここでいう施設サービスは身体障害者の入所施設、あるいは知的障害者の入所施設だ けの数字を掲げたものです。身体障害者の在宅サービスを使われておられる方が7,187 人、施設に入所されている方が3,544人、それから知的障害の方の在宅サービスを使わ れている方が8,490人、入所施設入所されている方が7,771名という形になっておりま す。 　ここの施設の入所者は、実はその下に点線で枠で囲んであります実態調査の身体障害 者、知的障害者の施設数がございまして、身体障害者の施設が18.1万人、知的障害者の 施設が12.1万人とあります。これをこの人口に割り戻しますと、実は身体障害者が大体 15,000人、知的障害者が10,000人ということで、この3,544とか77,781という数字はズ レが出ておりますが、これは実は全国の実態調査では老人施設への入所も入っておりま す。65才以上の方の特養などへの入所も入っております。したがいまして身障施設だけ の入所者なり知的障害者の入所施設だけの入所者を取り出しますとほぼ大体近いような 数字になっております。 　次頁以降は18才以上64才未満の方について少し詳細な分析を行なっております。次頁 は、在宅の障害者18才から64才までの身体障害者、知的障害者の支援費の利用状況で す。在宅の身体障害者が推計数は99,000人になります。そのうち5,724名の方、5.8％の 方が支援費を利用されています。これを全国の数字におきかえますと約70,000人という 形になります。在宅の知的障害者15,000人（推計数）、このうち8,426名の方が支援費 を使われています。これを全国数に引き伸ばしますと約10万人という形になります。 　級別、それから障害の種類別に表にしたものがその下の図でありまして、在宅の身体 障害者99,000人の方のうち、１級・２級・３級・４級・５級・６級、これは実際に13年 の実態調査での級別の比率のイメージに近い形で幅をとってございます。それぞれの級 ごとに在宅のサービスを実際に１月に使われた方の割合をその下に書いております。１ 級の方が11.1％、２級の方が8.5％となりまして、３級の方が2.6％、４級の方が1.1％、 ５級の方が1.1％、６級の方が0.7％となります。人数に置き換えますと１級の方が 3,268人、２級が1,688人、３級が426人、４級が213人、５級が88人、６級が41人とな りまして、総トータルを合わせますと先程の5,724名になります。 　一方、知的障害の方は全体で15,000人、これは推計数です。ＡとＢの幅がずれており ますが、実際はＢの方が若干幅が広くなりまして、このうち療育手帳Ａの方のうち75.2 ％の方がサービスを使われています。Ｂの方のうち38％の方がサービスを使われていま す。数字に置き換えますとＡの方が5,155名、Ｂの方が3,271名が１月にサービスを使っ ておられまして、トータルで8,426名という形になります。 　ちなみに身体障害者の方を障害の種類ごとに分けたのがその下の図です。肢体不自由 の方のうち7.5％の方がサービスを使われています。それから視覚障害者の方のうち 10.9％の方がサービスを使われています。聴覚、言語障害の方のうち1.6％がサービス を使われています。それから内部障害の方のうち1.2％の方がサービスを使われており ます。ここのサービスはあくまで支援費ということになっておりますので、補装具です とか日常生活用具といったサービスはこのデータの中には入っておりません。 　次の頁ではそれぞれの利用者ごとの分布状況を表にしてございます。在宅の身体障害 者、これも18才から64才までの方で実際に16年１月に支援費を使われた方の状況であり まして、１人当たりの平均利用額は１カ月で約106,800円でございます。棒グラフが出 ておりまして、５万円未満の方が2,500人を超して一番多くなっております。その次が ５万円以上10万円未満の方で1,200人程度です。その次10万円以上15万円未満という形 で利用金額が上がるにつれて、そこの幅に入っておられる数も減ってまいります。この ような利用状況になってございます。 　ちなみに級ごとの分布状況で見ますと、その下になります。１級の方の１カ月の平均 利用額が131,190円、２級の方が76,491円、３級の方が72,000円、４級の方が59,000円、 ５級の方が68,000円、６級の方が93,000円という形で、１人当たりの平均利用額で見ま すと逆に５級６級の方の方が４級よりも少し高めに出ています。ただし利用されている 人の数、実数では、１級の方が5,724名のうち57％を占めております。２級の方が29％、 ３級の方が７％、４級の方が４％、５級の方が1.5％、６級の方が0.7％となっておりま して、１級と２級の方で86％をほぼ占めている。３級まで加えますと93％までになりま す。 　次の頁は在宅の知的障害者の方の関係です。18才から64才までの方です。この16年１ 月に使われた方の数が8,426人となっておりまして、この8,426人の方の平均利用金額が 146,200円です。分布状況が下の表になっておりまして、一番多い分布が15万円以上20 万円未満のところでありまして、ここに3,600〜700人の方が入ります。その次が10万円 以上15万円未満であります。次に５万円未満、その次に５万円以上10万円未満、その次 に20万円以上25万円未満という形になっております。 　知的障害者の方を療育手帳のＡとＢに分けました場合の１人当たりの支援費の平均利 用額がＡの方が155,191円、Ｂの方が131,913円になっております。 　なお、重複されている方につきましては、このデータ上ではサービス量の多い方、例 えば知的障害であり、身体障害である方については、サービスの利用金額が多い方に寄 せていただいております。それから身体障害の中で、例えば肢体不自由と視覚障害の重 複といった方については、それぞれの障害の等級の高い方に寄せて整理をしておりま す。また、等級が同じ場合にはサービス量が多い方に分類をしています。以上でござい ます。 　江草座長 　ありがとうございました。それではただいままでの参考１、２、３の御説明について 御質問がございますでしょうか。 　中西委員 　この４頁の知的の金額が15万から20万のところが一番多くなっているんですが、これ は身体とはずいぶん違いますよね。どういう意味でこうなったのか、何か理由がありま すか。 　大島企画官 　実はこのデータ自体あまり詳細な形でとっておりませんので、ちょっと推測になって しまうのですが、知的障害の方ですと、一番サービスの利用が多いのは通所サービスに なっております。通所サービスですとおそらく毎日利用されて、月々その１人当たりの 利用金額が14万とか15万になると思われますが、身体の方についてサービスの利用とし て多いのは、ホームヘルプのサービス、日常生活支援ですとか、身体介護あるいは移動 介護ということになりますので、このことが一つの原因ではないかと思います。 　江草座長 　中西さん、よろしいですか。他にどなたかいらっしゃいませんか。 　大濱委員 　この５級６級の方で、こういう形で利用額が出ているのですが、これは数少ないんで しょうが、実際にどういう具体的な使われ方をしているんでしょうか。 　大島企画官 　たしかに使われている人の数は少ないのですが、金額はそこそこの金額になっており まして、通所授産の利用によってこうなっているようです。 　江草座長 　他に御質問がございませんようでしたら御用意いただいております資料にしたがって 有留委員から御説明をいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。 　有留委員 　それではホームヘルプサービス国庫補助基準等に関する意見ということで意見を述べ させていただきます。従来から東京都はここに書かれてある趣旨のお話をしてきたわけ でございますが、今日を入れて２回で終わりということで、改めて意見書という形で出 させていただきます。 　15年度の国庫補助金の状況でございますが、御案内の通り25億円の国庫補助金不足、 そのうち12億円が都内区市町村の分ということでございまして、全ての自治体で歳入欠 損ということで、そのうち１億円を超える歳入欠損になった自治体が３カ所ございまし た。 　２番目に16年度の見通しですが、国の当初予算342億円ということでございますが、 15年度と全く同じサービス提供量としても既に70億円を超える財源不足が見込まれてお ります。このような状況においては、この当初予算を前提とする限り、いかなる基準を 設けても事業実績に基づく国の負担割合の補助は困難というようなことが現時点でも予 測されるわけでございます。 　３が東京都意見ということで、一つ、国庫補助金の役割として地域格差の解消、ある いはサービス水準の低い地域の底上げをするんだということが言われておりますが、東 京都はすでにもう10年近く前から月240時間、１日８時間のサービス提供基盤を整備し て高いサービス水準を実施してまいりました。その結果として下の参考の一人暮らしを している肢体不自由者の割合、国調査では平成13年度で8.3％、東京都調査15年度集計 中でございますが、これは18％をこえております。国全体の二倍以上の一人暮らしの自 立生活者を生み出しているということで、具体的な数字として立証されていることと思 います。 　国におかれましては、地域格差の解消と称して、サービス水準の低い自治体を底上げ するんだという発想でございますが、先駆的に高い水準でサービス提供を行なってきた 自治体の補助金を削るのではなくて、全体のレベルアップを図るということであれば、 高い水準のところを維持しながら下の方を底上げする、高いのを削って低いのを底上げ するというような発想では障害者の自立生活支援で重大な支障をきたすのではないかと いうふうに考えております。 　次の頁をお願いいたします。(2)として個人の枠ではないということについて、一律 の125時間ということではなくて、個人には課していないというようなことですが、東 京都では後でお示ししますが125時間未満の全身性障害者は全体の３割未満ということ で、基準を超えた部分をならす余地は極めて少ないということで、125時間というのが 事実上個人の支給量の上限とならざるを得ないということになります。 　(3)の従前保障についてですが、そうは言いつつも15年３月以前の従前保障の措置と いうのは激変緩和という意味で一定の効果があったというふうに私どもも評価しており ます。もちろん支援費制度開始後の新規利用者のサービス水準の保障はなかったわけで すが、一定の効果があったというふうに評価しております。そのようなことから今後の 国庫補助基準について以下の点を主張したいと思います。 　１点目ですが、平成15年度と同様国庫補助金の財源確保に最大限努めていただきた い。 　２点目として、全身性障害者について一律125時間という基準ではなくて、実態に応 じたよりきめ細かな基準を設定されたい。 　３点目として、従前補償について引き続き実施していただきたいということでござい ます。 　それからあわせて社会福祉施設等施設整備費国庫補助等についてお話をさせていただ きたいと思います。障害者施設、新規事業分が全国で29億円と極めて小さなパイの中 で、各都道府県市とも例年になく厳しい内示を受けるにいたりました。地域での自立生 活支援という基本的な方向を具体的化していくためには、特に知的障害者を中心として 日中活動の場である通所施設等は非常に重要な地域生活を進める上での資源というふう に考えられます。そういうことで17年度予算編成にむけまして、新障害者プラン施設の 整備に関する財源の予算確保を確実に行なわれるように強く要望いたします。 　５として、あわせて小規模通所授産施設の移行促進ということで、小規模作業所から 法令の小規模通所授産への移行を東京都も積極的に進めておりますが、これも財源不足 によって厳しく抑制される見通しが示されております。これについても所要の財源の確 保を強く要望したいと思います。 　３枚目以降に参考で資料がつけてあります。１枚目はホームヘルプサービスの14年度 と15年度の国、東京都区市町村の負担割合を示したものです。14年度は法の負担区分通 り国はきれいに事業取得額の２分の１を交付をしていただきましたが、15年度は43％と いうことで、東京都は14年も15年も負担区分通り実績に応じて負担いたしましたが、国 の国庫補助金が減った分区市町村の負担にしわ寄せされているというのが数字に出てお ります。 　下の方は国庫補助金の不足が１億円を超えた自治体の例で、いずれも国と区市町村の 負担割合が逆転してしまっております。 　次の頁をお開きください。上のグラフが日常生活支援の時間数の分布状況です。50〜 75時間、175〜200時間、600〜625時間に山があります。それぞれの障害者の状況によっ てサービス利用時間が分散していることが推測されます。 　次の頁をお開きください。これは15年の４月から16年１月までの事業費ベースで見た 伸び率でございます。一番上が児童ですが、児童、知的、身体の順で伸び率が高くなっ ておりますが、全国の数字ほどは高くなっておりません。身体で見ますと、事業費の構 成比で85％を占めている身体は10月以降ほとんど伸びていないことから、都としては16 年度以降の伸びは全国ほど高くはないと考えております。 　最後の資料も利用時間数の伸びを示したものです。私ども、繰り返し申し上げてまい りましたように、障害者の地域生活支援という観点から、望ましい水準を確保するため に国庫補助金があるんだということで、低いところだけを上げて上をカットしていくよ うな発想というのは、東京都としてはそういう方針については承服できないというふう に考えております。以上でございます。 　江草座長 　ありがとうございました。有留さんのお話に御質問の方はありますでしょうか。 　大濱委員 　東京都のお話は全くもっともだと思っておりまして、これについては先だっての社会 保障審議会の中の障害者部会の中でも、私たちの団体として大分危機を抱いていること で、部長の言われるように高いところのレベルを切るという手法は非常に信用を失う、 信頼関係を損なう。このあたりについてはぜひ部長をはじめ今後何とかもっと対応がで きないのか、本当にできないということであればでは今後どうするのかということも含 めて責任をもった御返答をいただければありがたい。 　江草座長 　他にありますでしょうか。 　太田委員 　今の大濱委員の補足になると思いますが、ある場合においては高いところを切って低 いところに回すという考え方もあっていいだろうと思います。それはある場合であっ て、東京都の障害者の地域での生活は決して十分でないということも、当事者から見れ ば十分ではない。あくまで当事者から見たら十分ではないということがあった時に、や はり適正な介護を保障する観点が必要であって、そこの検討をして、多くの方が指摘す るように高いところは低いところという回すということになっていることはないように 配慮をしていただきたいというふうに思います。 　江草座長 　ありがとうございました。今の有留委員の御説明についてお二方から御発言があった わけでありますが、これは次に国庫補助基準等の議論の整理ということで、事務局から 説明があり、それに対して議論を深めていくことが用意されておりますので、その節に ただいまのお話も含めてお話を進めていきたいと思いますので、御了承を賜りたいと思 います。ありがとうございました。それでは次の議題１の国庫補助基準等の議論の整理 について御説明をいただきたいと思います。 　事務局（宮本） 　それでは事務局の方から資料１と資料２について朗読をさせていただきたいと思いま す。（資料１、２の読み上げ　省略） 　江草座長 　ありがとうございました。ただいまの朗読していただきました資料の１と２は私たち が過去において議論したことを整理していただいておるわけでありますが、このことに ついて皆さんから御意見を頂戴したいと思います。 　高原課長 　その前に、今お手元にお配りしておりますのは大濱委員から本日追加で御提供をいた だいた御意見でございます。各委員には事前に見ていただいているわけですが、中西委 員と大濱委員から文書で御意見を頂戴しているということです。それから若干私の方か ら補足でお時間をいただいて御説明をさせていただきたいと思うのですが、まず資料１ ですが、この資料１の全体の議論の整理は、これまで本検討会はたしか今日も含めます と18回、それから作業班で延べ９回にわたって、本当に多岐にわたる御議論をいただい たわけですが、その中で主な議論で大方の委員の皆様のコンセンサスが得られていると 考えましたものを、事務局として地域生活を支えるサービス体系の在り方、それからサ ービスを適切に供給するシステムの在り方、それからサービス供給を支える基盤の在り 方という三つの大きな柱にそってとりまとめたたたき台です。それが資料の１です。 　資料の２ですが、これは国庫補助基準の在り方ということで整理をしてみたもので す。これにつきましてはこれまで本検討会でいただいた御議論、あるいは前回の検討会 でも御報告をいたしましたが、各自治体に対していろいろ聞き取り調査をさせていただ いた御意見、そういうものもふまえて事務局として整理をさせていただいたたたき台で す。 　特に国庫補助基準の在り方についていくつか補足させていただきますと、この国庫補 助基準の在り方につきましては、当面の国庫補助金を市町村に配分する際の基準という 性格は変更しないという考え方に立っております。したがいまして長時間のサービス利 用そのものの問題については、国庫補助基準の在り方とは別の問題として少し議論して 整理した方がいいのではないかということで、資料の２では最初の３枚目のところで国 庫補助基準の在り方、それから後半部分で長時間利用のサービス利用の在り方について 整理をさせていただいております。 　それから国庫補助基準につきましては、今申し上げました基本的な性格を前提としま して、１人当たりの平均的なサービス利用量の少ない自治体に相対的に手厚く配分する という点と、それから支援費制度開始前のサービス水準を確保するという、いわゆる経 過措置としての従前額保障の点も当面維持していくことが適切ではないかという考え方 で整理をいたしております。 　長時間利用の問題につきましては、先程東京都の有留委員から全身性障害者について 一律125時間という基準ではなく、実態に応じたきめ細かな基準を設定すべきではない かという御意見も頂戴しているわけですし、実際そういうやり方は考えられると思うわ けですが、おそらくその場合には長時間のサービスがないと生命の維持が困難な方と、 そうでない方とを区別をした基準設定を検討する方向になると思いますが、17年度の問 題としては直ちにそういう合理的な区分が可能かといった問題や、コンセンサスづくり も含めて少し時間がかかるのではないかという問題意識から、17年度の対応ということ ではなくて、今後の問題として整理をさせていただいております。 　いずれにしましても支援費制度は昨年４月にスタートしたわけですが、やはり制度設 計として問題があるという点がいくつかはっきりしてきているのだろうと思います。そ この点についてはやはり制度の見直しを含めて対応をしていく必要があるだろうと思い ます。 　この考え方の中に当面の手当として盛り込ませていただいておりますのは、前回の自 治体からの御意見の中にもあったかと思いますが、支援費制度が始まることによってサ ービスの単価を最低基準ということで整理をしてしまったということ。あとはサービス に携わるヘルパーの資格の一定の要件として、研修等の資格を必要とさせていただい た。このこと自体はそれなりに考え方としては必要な部分もあろうかと思うわけです が、もう少しそのあたりのところについては長時間の利用の場面について、一定の要件 のもとで緩和をするような、少し自治体ごとに動きやすくするような、そういうことを 考えてはどうかということを当面の制度設計の見直しとして盛り込ませていただいてお ります。 　それから本当に障害の重い方も含めて地域での暮しを支えられる、そういうサービス の提供というのは非常に大切だということは、その通りであろうかと思います。ただ、 一方でお金の面で、言葉が適切かどうかはわかりませんが、出来高払いの青天井という のは、これはやはり大方の国民の皆さんの御理解を得ることは難しいだろうということ で、おそらく本当に障害の重い方の地域での暮しを考えますと、福祉的なサービスだけ ではなくて、きちんと医療のケアといいますか、医療サービスも組み合わせたサービス 提供を考える必要が出てこようと思うわけですが、そういうことについては今後の問題 として、ある意味で費用面では包括的な支払いの中で必要なサービスが提供できるよう な、そういうあり方をきちんと議論をしてやっていってはどうか、そういう考え方で整 理をさせていただいております。少し長くなりましたが、今日は忌憚のない御意見を頂 戴できればと思います。 　江草座長 　ありがとうございました。大濱さん、ただいまは資料をいただきましてありがとうご ざいました。今も中西さんに申し上げたんですが、中西さんはいわゆるまとめに対して その部分部分へ御発言の要旨を書いておられるわけですが、それと同じような意味で大 濱さんもしかるべき時に、場所で御発言をいただいたらいかがでしょうか。 　大濱委員 　私の資料は、基本的には今高原課長の説明があった包括報酬の体系についての、その あたりの部分だけです。 　江草座長 　やはりこの文章の中に包括というのは１カ所ぐらいあると思いますので、その辺でお っしゃってくださったらどうでしょうかね。それでは先程のまとめについての経緯を課 長からお話がございました。まとまるようにまとめていただいたわけでありまして、長 いこの十何回を羅列すると大変なことになりますので、御苦労多とするところでありま すが、とりあえず中西さんからは資料がありますから、お話しいただきたい。 　中西委員 　では資料を対照表にして、厚労省案と中西意見という形で左と右にしてあります。視 覚障害の方もいらっしゃるので、厚労省案のその部分を読み上げさせていただきながら やりたいと思います。 　１．サービス体系の在り方のところでは、○の三つ目の障害者の地域での暮しを推進 するため、入所施設の機能を地域に開放するとともに、良質なサービスを提供すること を促すよう、入所サービスから地域支援サービスへの財源配分の見直しが必要であると いうところで、施設から地域への移行において必要となる制度・サービスとして「地域 での体験的な自立生活の場と支援費の介助サービスを体験の場において使える制度」、 追加としてこういう文章を議論をしたので入れて欲しいということです。 　それから「緊急介助派遣サービス」「セルフマネージドケア、当事者エンパワメント の観点でピアカウンセラーを中核においた相談体制」を整備することが必要である。全 般に言えることなんですが、ここでの議論を中心としてということだったんですが、わ りに抜け落ちている部分が多いので、ここに今追加でというふうに言っております。 　それから(2)の住宅支援のところですが、ここは入所施設やグループホーム等からの 移行先として、希望するものには民間アパートや公営住宅で安心して暮らすことができ るよう、本人や家主に対して緊急時に対応できる地域の支援体制を検討すべきであると いうところで、この住宅支援として、高齢者施策で行なわれている家賃債務保証制度や 住宅紹介制度、住宅の大幅な改造への助成制度、賃貸住宅、グループホームの家賃補助 制度の導入を検討すべきであるということを追加していただきたいということです。 　そして○の二つ目の現行のグループホームには、身体的な自立が可能な程度の障害者 から身体介護が必要な重度障害者まで、様々な障害レベルの障害者が暮らしている。そ のために必要なサービスを提供できる新しいタイプのグループホームの類型を検討すべ きである。新しいタイプのグループホームというのは、ここでも課長が一言喋っただけ で、中身についてどういうものか議論されてないと思うんですが、新しいタイプのグル ープホームとは何を指しているのか、ここでお答え願えればいいと思うんです。 　このグループホームによって長時間介護の必要な重度障害者がグループホームに行か ざるを得ない事態にならないように、グループホームを義務づけられないようにという 心配をしているんですね。それから在宅もグループホームも選べるサービス体系を保証 すべきである。そういうふうな意味でこの新しいタイプというのが使われるのではない かと危惧するために、この意味づけをはっきりここで書き込んで欲しいということで す。我々が危惧するところは、長時間利用の重度障害者は今後はグループホームへ行け というふうなことにならないようにして欲しいということです。 　そして追加として入れたいことは、制度発足当初の「就労可能な者」に限定したグル ープホームから脱皮して、より多様な障害者のサポートが可能になるよう、必要なサー ビスを提供できる新しいタイプのグループホームの類型を検討すべきである。その際、 地域生活・社会生活の場となるよう、ホームヘルプ、ガイドヘルプ等の組み合わせ等に より個々人の生活を豊かにする推進方策をあわせて検討すべきである。知的障害の方な んかは特にグループホームで支援費サービスが十分使えてない問題があるので、これを 改善できるようにいただきたいということです。これは中でも意見を言っております。 　そして(3)のホームヘルプサービスについて、支援費制度において、ホームヘルプサ ービスについては、障害者が地域で暮らすにあたって重要なサービスであると位置づけ られるというところで、特に人口あたり利用者数や１人当たりサービス利用量は大きく 増加しており、例えば児童ホームヘルプサービスの利用量、このあたりはあまり触れて ないかもしれません。○の２番目のホームヘルプサービスの利用量については、現在市 町村間に大きな地域格差があることから、他のサービスとの役割分担の見直しや、国、 都道府県の適切な支援によりサービスの底上げを図る必要があるというあたりです。 　介護保険のようにデイサービスを使わないと長時間介護が受けられなくなると、現在 のサービス水準が下がることになるので、児童においてもデイサービス、ホームヘルプ サービス、いろいろと保障が必要になる。児童のホームヘルプサービスのところでは、 デイサービス等がうまく使えていないことが原因であるという面もあるというふうに言 われているわけです。 　これは児童にデイサービスを使えばよいということではなくて、児童もデイサービス かホームヘルプサービスか、どちらでも選べるような書き方にしてもらいたい。介護保 険の場合はデイサービスというのは長時間介護が受けられくなるとデイサービスへとい う感じになっておりますが、現状の障害者のサービス水準が下がることはないように配 慮してもらいたいということです。 　そしてホームヘルプの利用量については、現在市町村間に大きな地域格差があること から、他のサービスとの役割分担の見直しや、国、都道府県の適切な支援によりサービ スの底上げを図る必要がある。ここについては意見ですが、他のサービスとの役割分担 が自助、共助を指すのであれば問題ではないか。ホームヘルプサービスというのは生命 維持の基本を担うサービスなので、自助・共助で国の責任を放棄することは適切ではな いということです。 　ここに追加で他のサービスの役割分担のあとに付け加えてもらいたいことは、知的障 害者のホームヘルプサービスについても、日常生活支援類型を適用することを検討すべ きである。これはこの検討委員会でもずいぶん話しあわれたことだと思うので、抜けて いることですね。 　(2)のガイドヘルプサービスに関しては、ガイドヘルプサービスの範囲についてはサ ービス提供の公平性や社会通年上の相当性を十分にふまえた上で検討すべきである。こ のあたりの言葉は前にもこの委員会でだいぶ問題になったのですが、公平性や社会通念 上という言葉をあげることでサービス内容の禁止項目ができてしまう。社会通念上と市 町村におりてきた時に、社会通念で何ができるみたいな、今度はサービスの中身につい ての議論が起こってしまう。そういうふうなことは介護保険の時にも非常にマイナスに 作用したものですから、この当事者が決定できる主体性をもって使える支援費のサービ スにおいては、このあたりの言葉というのは適切ではないのではないかと思っていま す。 　これで市町村が無制限にサービスの利用抑制を行なうことになり、本当に必要な人の ニーズが満たせなくなるので、この表現には反対であり、以下の表現に変えることを求 めます。ガイドヘルプサービスの範囲については、自立促進の観点から、幅の広い利用 を推進すべきである。利用時間の上限は市町村が決めるべきであり、国が内容、時間を 基準を決めるべきではないかということです。 　次に(3)の事前に支給決定が必要な支援費制度によるガイドヘルプサービスでは、視 覚・聴覚い障害者等の予め予期できないニーズに緊急に応えられない面があることをふ まえ、社会参加を支援する事業者の活用などにより、予め予期できないニーズに柔軟に 対応できる仕組みへの移行の在り方を検討すべきである。この社会参加を支援する事業 者の活用ということなんですが、ガイドヘルプサービスは生活の根幹的部分を担ってい る介助であり、社会参加を支援する事業者という表現は適切ではない。 　これはガイドヘルプサービスと言っても、実質的にこのコミュニケーション支援であ ったりとか、移動中の介助であったりとかということが含まれて、これは外へ出ていよ うが家にいようが必要なことなので、ここのところでこれをことさら分けていくという ことは、今後に向けても社会参加と基礎的サービスというのは分け方へつながってい く。支援費サービスの中では両方が一体化されているわけですから、同じパイの中で移 行するのでいいのですが、介護保険の中ではそれが２階建てなり横出しという話も出て いるので、ここのところではそういう意味での仕分けをしていくことに対する危惧を感 じるので、このあたりの表現を変えてもらいたいということです。 　次に視覚・聴覚障害の情報コミュニケーション支援のところでは、知的障害者にも情 報コミュニケーションの支援が必要でありますから、視覚・聴覚・知的障害者の情報コ ミュニケーション支援として文章をまとめていただく方が適切ではないかと思います。 　それからここの(3)で情報コミュニケーション支援にあたっては、技術革新により利 便性を飛躍的に向上する可能性と、その反面、障害者に情報格差が生じるおそれの両面 があり、これはこの項に関わるのではなくて、全体についての追加ですね。新しい項目 を設けてもらって、講座セミナーなどに参加する聴覚障害者への手話通訳の派遣につい ては、支援費は障害者本人にしか出ないのですが、障害者本人に加えて講座の事業者も 支援の対象とするようなことをして、手話でヘルパー研修を受けられるとか、手話でい ろんな資格がとれるというふうな支援についても考えていただきたいということを付け 加えていただきたいと思います。 　次の(4)の就労支援については、四つ目の○の障害者がホームヘルパーの資格を取得 し、働くための支援など、障害当事者をエンパワメントする施策の充実について検討す べきである。この全体を通してエンパワメントはここでのみ一回だけ使われているので すが、我々としてはこういう形で就労、特にホームヘルパーの資格をとって働くためと いうところでのみこの言葉を使われることが問題だし、特にそれが取り上げられること に問題があると思っています。 　この文章を訂正して、障害者が生活のあらゆる面で対等な社会経験の機会を持ち、そ の中で情報・知識を得ることが就労支援につながる。そのような障害当事者がエンパワ メントする施策の充実について検討すべきである。その一環として、障害者はホームヘ ルパーの資格を取得し、ピアヘルパー、ピアサポーターとして働くための支援策を早急 に検討すべきである。こういう文章であればいいのであろうと思われます。 　次は２のサービスを適切に供給するシステムの在り方のところで、ケアマネジメント の必要性のところです。ここでは地域生活を総合的に支援するためには、本人のニーズ を的確に把握し適正なサービスを提供し、また効果的な社会資源の開発などサービス基 盤の充実を促すシステムとして、ケアマネジメントの制度化を検討すべきであるという こととか、障害者の場合、ケアマネジメントの範囲としては重点的に介護を必要とする 高齢者と異なり、支援費等の公的サービスのみならず、就労などの広い分野を対象とす るために、その専門性を制度的に担保する仕組みが必要であるというふうなことにおい ては、意見としてケアマネジメントを二つの側面を持っていることはここでも議論され ました。 　ここではサービスの利用抑制、サービス基準とかを何か決めるためのケアマネジメン トについてだけ触れられているように思いますが、障害者のサービス利用を促進し、エ ンパワメントのためのケアマネジメントということを我々も触れたし，多くの委員も触 れてきたわけですが、この面がここでは抜け落ちているので、最初のところでケアマネ には二つの側面があったというふうなことがこの検討委員会のまとめとしてはいいかと 思います。 　そしてここで一面のケアマネジメントしか触れられてないことなので、両方について このような文章で触れていただきたいと思います。それからケアマネジメントでボラン ティアを活用することは国の、これは支援費等の公的サービスだけではなくて、ボラン ティア等の地域における非公的サービスの両者が車の両輪となって障害者の生活を支え るケアマネジメントが必要である。 　ケアマネジメントでボランティアを活用するという言い方なんですが、これはどうい うことを意味するのか。全く国はこのことについては見ないのか、ボランティア等の地 域における非公的サービスについてという言葉は、削除すべきではないか。支援費の公 的サービスだけでなく、ボランティア等の地域の非公的サービスの両者が車の車輪とな っていくということをケアマネジメント両方を使ってケアマネジメントをやれという話 ですから、これはボランティアを社会資源として位置づけるというのは、国がボランテ ィアに対してそういう指示を出すわけにもいかないわけですし、ボランティアの組織に こういう文章を見せて国と一体化して支援費サービスをやってくれというふうに組み込 まれた場合に非常に嫌な気がするでしょうから、こういう文章はボランティア団体につ いても失礼ではないかなという気がします。 　次に特定の施設等に偏ることなく、地域の資源を公正にマネジメントできるようにケ アマネジメントについて公正性、中立性をチェックする仕組みが必要であるという文章 ですが、ケアマネジメントをチェックする仕組みより利用者が適切なサービスやケアマ ネージャーを選ぶことができるように、障害者自身をエンパワメントすることが重要で ある。ケアマネージャーは障害者が選べるわけですから、選べるようにしておけば悪い ケアマネージャーはいなくなるので、これを障害者自身をエンパワメントしてやってい くということも重要なことであるということです。 　６頁になります。３のサービス供給を支える基盤の在り方というところで、人材の育 成確保についてのところです。支援費制度の事業所については、今後のさらなるサービ ス利用に応えるため、参入促進させる一方、事業者が質と効率性の向上を図るためには そのサービスの質と効率性を適正に評価すべきである。 　このあたりに追加して、緊急の派遣や深夜、土日祝日の派遣を行なう事業者には国が 特別加算を加えるなど、質の向上を促進する仕組みを作るべきであろう。現在、この深 夜、土日祭日派遣、緊急をやるところは一般の事業所の中で３％ぐらいしかないという 実態を見ると、このあたりをよほど良くしていかないと支援費制度の事業所としての任 に耐えないのではないか。そういう３％しかないところはやはり国の責務としてあげて いくような仕組みを作らなければいけないのではないかということです。 　次は(2)の財源・利用者負担等の在り方のところでは、支援やサービスの充実は重要 であるが、一方、資源は有効であるため、そのような支援が障害者には必要で、そのた めにはどのぐらい費用が必要なのかについて、国民が納得し得る社会的合意が必要であ るというところでは、意見として、必要なサービスを提供することは国の責務であるこ との国民的な合意がとれていることは憲法25条からも明らかであり、ここにその表記を することは適切ではないのではないか。 　これに替えて、支援費制度では現在利用しているサービス水準は今後制度が変わって も低下させないという一文を入れて、利用者である国民を安心させることが必要だとい う意見です。これは検討委員会のなりゆきを利用者は非常に心配して見ております。こ れが利用時間の低減になっていく。それが引き下がっていくことについては心配してい るところなので、ここの文章に一言もそれがないということは非常にみんなの不安を駆 り立てることになると思います。 　○の四つ目ですが、利用者負担については、成人障害者の扶養義務者負担の見直しも 含め、利用者本人を中心とするものへ変更を検討する一方で、負担能力にも配慮しつ つ、施設利用の場合と地域で暮らす場合の負担のバランスや受けたサービスの量とバラ ンスの適正な負担の在り方を検討すべきである。このあたりについて追加として、財源 配分については地域支援サービスも施設サービスと同様に義務的経費とする、施設から 地域へ利用者が移行するに従って財源も移行する仕組みとすることについて検討すべき である。 　江草座長 　それでは時間がちょうど１時間半たちましたので、中西さんも一息ついて次にやった らどうでしょうか。その次が大濱さんの包括のところもだいぶ出ておりますから、次は 大濱さんも交えてやるということで、ここで10分間ほど休憩したいと思います。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（休憩） 　江草座長 　それでは引き続き中西さんと大濱さんからの御発言をいただきますが、その後には今 日は折角ですから御出席の皆さんから必ず一口ずつはおっしゃっていただきたいと思っ ておりますので、よろしく御協力をお願いいたしたいと思います。それでは中西さんお 願いします。 　中西委員 　それでは僕のペーパーで７頁からです。国庫補助基準の基本的な考え方として、東京 都が述べられた立場というのは僕は支援したいと思います。こういう高いところを削っ て低きに回すというやり方は全て今後施設から在宅へという意欲をそぐことになるの で、こういう形ではない調整を基本的にお願いしたいと思います。 　次に本文の方へ入っていきます。８頁の国庫補助基準の在り方の二つ目の○ですが、 また、障害種別等により、一般の障害者、視覚障害等特別のニーズを有する障害者、全 身性障害者に区分して基準を定めていることについては、障害種別等ごとにサービスの 平均的な利用量が異なることから、国庫補助基準としては合理性があると考えられると いうことなんですが、これまで検討委員会において視覚障害についても利用時間につい てのデータが全く示されてないわけですね。そこでこれが合理的と言えるのかというこ とが言えると思います。 　全てのデータが出て合理的ということなんでしょうが、また、全身性障害者の利用時 間についても、多くの全身性障害者が身体介助、家事援助、移動介護を組み合わせて利 用していまして、日常生活支援類型の利用時間だけでは実態は把握できないと思いま す。このような障害種別でのサービス利用の実態の分析は不十分であるので、このあた りを十分に検討していただきたいと思います。 　全身性の配分基準125時間についても、今平均が135時間と出ているわけですし、東京 都もおっしゃったように、僕も三つの区分で考えていくべきかと思いました。300、500 とかいう三つの山がありましたが、そのあたりを尊重してもらいたいと思います。 　従前額についてどこかで触れられているのですが、これについてのコメントです。従 前額保障について、従前というのがいつの従前を指すのが、以前は13年度の従前額だっ たわけですが、今度、従前保障というのは16年度の場合は15年度の補助金の交付額が従 前額となるはずなんですが、このあたり高原さんにちょっと確認していただきたいと思 っています。 　それから15年度の補助金交付については、国庫補助基準額は使用額の60％を下回る自 治体については補正を行ない、使用額60％の交付に従い、16年度についてはどう取り扱 うのか、このあたりの基準の決め方についてもお答えいただきたいと思います。 　それから追加として、現行の国庫補助基準は以下の問題点を抱えていると思います。 人口規模の小さい自治体では長時間ホームヘルプサービスが必要な重度障害者が１人い るだけで基準を超えてしまう問題がある。これは従前額保障でやると、３人しか利用者 がいない小さな町村では１人20時間とか長時間の利用者がいると従前額ではとてもカバ ーできなくなってしまう。このあたりの調整機能を個別対応できるような形でも用意し てもらいたということです。 　それから福祉サービスがよい自治体に長時間介助が必要な重度障害者が転入してくる ために、自治体の負担が重くなってしまうという問題ですが、したがって国庫補助基準 の見直しとして、過疎地と都市部での国庫補助基準の格差づけ、今のところはこの国庫 補助基準を例えば大勢地方から流入しているところについて、町田市とか東京都もそう いうところですが、こういうところについてはそのことも加味してやってあげないと可 哀相だということです。 　地方に障害者が今まで暮らせる状況になかったということから、こういう都市集中 型、よいサービスに集中するようなことがアメリカでも起こりましたし、日本でも今起 こっている状態です。支援費になって全国に散らばっていったんですが、それを今我々 も全国に200カ所作って全国に散らばそうとしています。東京に来るなというふうに言 っているわけですが、それをやる過程なので、そのあたりの配慮を今はやっていただか ないといけないだろうと思います。 　この過疎地と都市部の国庫補助基準の格差づけについては、これは僕は完全にチェッ クしきれてないので消してください。 　それから単身や障害者のみ世帯等の長時間要介助の障害者の数に配慮した国庫補助基 準について検討すべきである。これは単身障害者の場合どうしても長時間介助が必要に なっているので、そこについて配慮をしてもらいたい。 　それから15年度の国庫補助基準の算定においては、支給決定者数を用いていました が、支給決定者数と実際の利用者数の差について地域によって大きなバラツキがあった ため、公平性を欠くという指摘をこの検討委員会でもしましたが、16年度の算定におい ては利用者数を用いるようにしていただきたいということです。 　それから17年度の対応についてなんですが、ここでサービス利用者間の公平を図る点 から、１カ月あたり相当量を超えるサービス提供については、包括的な報酬体系を導入 するとともに、定期的に長時間サービスを行なう従事者を確保するため、一定の条件の もとにヘルパー資格要件を緩和することという包括払いが出てきます。これについては 非常に危惧する点がたくさんあります。 　例えば包括というのが、もう一度課長に尋ねなければいけないのですが、例えば12時 間でこれがばっさり切られて、24時間必要な人が12時間の料金の範囲内でしなさいとか いうふうになってしまうと、ＡＬＳの方なんかは完全に死ぬことになると思います。今 でさえギリギリの状況でやっている方々です。それが医療の方のサービスを使えという ことで、訪問看護サービスを使えということを言われた場合に、訪問看護というのはそ ういうふうな対応については非常に消極的なので、これが今の時間以上に伸びるという ことはあり得ないと思います。そういう点で今日はＡＬＳの方も来られているのです が、僕は本当に直接聞いていただきたいぐらいにこのことは心配です。地域で長時間の 利用者は包括方式でやられるようにということになると、本当に命に関わる問題が起こ ると思います。特にそのことに留意いただきたい。 　ここでは条件として、これをやる場合には利用者の一人一人が必要とする介護を受け られる金額を保障されること、事業所は運営可能な額が保障されること、この二つの条 件が保障されることが前提条件となります。これは介護保険でも事業所運営費を積算し て、料金計算がされたわけですが、特にこれをヘルパー資格を緩和して学生などがやれ るようにするということが求められるわけですが、でもこれをやると住民参加型サービ スという形になるわけで、うちの事業所でも400名近い登録活動を登録しなければいけ ないんですね。 　これを集める体力というのは、自立生活センターの中でも今４〜５カ所しかホームヘ ルプでこういう住民参加型が得られているところはありません。これは400名のコーデ ィネートをするということは、10名以上のコーディネーターがいないと不可能になるん ですね。特に細切れ時間でしかこの方々はできませんから、週に１回とか月１回とか、 そういう人たちを電話をかけまくって、20人30人40人にかけまくって、ようやくその人 枠が埋まるというようなことをやっていますから、この運営というのは簡単にできるよ うに思われると大変なことで、利用者の負担に戻っていく。利用者が夜中に２時間３時 間電話をかけて、介助者を探しまくるというようなことを強いられる状況だと思いま す。 　我々の事業所でもこれを一括して全部一般の方でやれということになると、非常に難 しくなると思います。特にうちでも今半数以上が専従介助といって、月単位で給料をと るような人たちですが、この人たちの時給というのは1,800円を払ってようやくやって もらっているという状況なので、日常生活支援でこれをやることにすると、ただでさえ 赤字が出るということだと思います。これが事業所が運営可能なということでありま す。また、緊急派遣や土日祝日の派遣が必要となってきますから、これに対する報酬の 配慮もしていかないと、ヘルパー資格を緩和するだけでは、何か安上がり福祉につなが っていく心配があると思います。 　それから報酬の設定にあたっては、事業所がサービスを提供できるかどうか、十分な 調査を行なってからやっていただきたいということです。やる場合に、これを17年から やるということになると、後段出て来る全身性の類型の話と絡めていくと、全身性の類 型の方は17年度やらなくて、こっちだけ17年度やるということになると、それは一体類 型を決めないでここに突入できるのかということは、17年度実施は僕は難しいと思うの で、これを再検討を十分に時間をかけてやるべきかと思います。 　あとは三つ目の○のホームヘルプサービスの類型ごとに利用条件が守られるかについ ての事業者等をチェックする仕組みを作るというのは、これはちょっと意味が分からな いんですが、事業所にそのあたりのチェックを明確にかけていくということの問題点に ついても議論した方がいいと思います。 　それから11頁にいきます。１．生命、身体の維持等に重大な支障が生じるため、長時 間の継続したサービスを利用している者、２．１以外の者で、社会参加のために長時間 のサービスを利用しているものというふうに２種類に対象を分けるということなんです が、これはガイドヘルプサービスの中でも食事、トイレなどの介護を含めて行なってい るわけで、１と２の基準を明確にするというのはなかなか難しいことではないか。これ をどういうふうにやるのかということが明確にならない限り、この部分の類型化ができ なければ、マルメの議論というのは難しいのではないかなという先程の指摘です。 　それから１の類型に属する多くの者は日常生活において多くの場面で人的支援を必要 とする、重い脳性マヒや進行性筋ジストロフィー、頚髄損傷やポリオなどの全身性障害 に加えて、吸引、人工呼吸器等という形でつながるのですが、この加えてという意味 が、前にも指摘したと思うんですが、全身性障害であって、さらに吸痰、人工呼吸など が必要な人たちのみというふうにとるのか、もしもそれであればこれは問題であろうと 思うんですね。全身性障害というので切って、それから吸痰、人工呼吸器など、医療的 ケアと介護を日常的に組み合わせということで、別建てのものとして見ないといけない ということですね。全身性障害者に加えてという表現は、全身性障害者でなおかつとい うふうに読めるので、全身性障害者の他にというふうに文章を書いていただきたいとい うことです。これも今お答え願いたい問題であります。 　ここまでのところで検討委員会で議論したとりまとめについて、我々は11頁の下の方 から以下のような追加をお願いしたいということで、在り方検討委員会のケアの概念を 次のように定めること。このあたりは皆さんの合意がとれたのですが、ケアの概念：日 常生活において本人が行ないたいと思う身体、知的、精神的活動で本人だけではできな かったり、困難であったりする時に、それを人的、心理的、側面的に支援することであ る。つまり、映画、デート、旅行、セミナーに行く、本を読む、計算する、字を書く、 話し相手になることによって気持ちを和らげる、考えを整理する手伝い、そばにいるこ とによる安心感、緊急事態には来てくれる体制などを含む概念である。 　それから自立の概念についてもこの検討会における自立の概念とは、身辺的自立や経 済的自立はできなくても、他者、家族、専門家、行政などに自分に関することの決定を 委ねず、必要な場合の情報提供等のサポートを得ながら自ら選択し、決定し、その結果 に責任を負うこと。また日々の生活の中で，他者への依存を最小限にすること。 　長期的な視点にたった就学、就労の場面を含めたホームヘルパー制度にかわるパーソ ナルアシスタントシステムを作るために、実態調査とモデル事業を進めるべきである。 　それから財源の有効活用の視点から、ダイレクトペイメントシステムを導入する必要 がある。 　障害者の中には介助サービスだけでは地域生活が難しいものがいる。その場合、自治 体主導による地域センターは包括的な生活支援システムとは成り得ていない。介助サー ビスを有効に活用するためには、ピアカウンセリング、自立生活プログラム、リフトサ ービスなど、包括的なサービス利用の利用援助が必要であり、当事者主体の地域生活支 援はモデルとして学ぶべき点が多い。 　ヘルパー資格においては、現在ヘルパー１〜３級、日常生活支援、移動介護の研修過 程を設けられているが、今後、人材確保の観点もふまえて経験等が重視されるような研 修課程の内容、時間数、実施方法等の検討を行なっていく必要があるということです。 以上です。 　江草座長 　はい、ありがとうございました。それでは大濱さん、どうぞ。 　大濱委員 　時間がないので簡単に説明させていただきますが、包括報酬体系の導入にあたって、 これはやはり単純な導入ということはかなり難しいと考えています。私の出したこのペ ーパーの中の１と２で書かれていますが、単価を例えば設定するとしても、おそらくこ れは今考えられている１階建て、２階建ての部分の枠の外でどういう形にするかとか、 その枠外の３階、４階、５階とか、そういう部分が必要になってくるのだろうと思いま すが、そういうことで考えると、やはりこれは区分設定というのは１と２だけでは無理 で、この谷間に陥る人たちがいる。やはりそこらへんをかなり整理しなくてはいけない ということがありますので、私はこれからの議論の中ではこの包括報酬体系という、長 時間の介護、そして生命に関わる人も含めてですが、どういう形で分類していくかとい うのは別途改めてやっていただきたい。場合によってはワーキンググループを作るなり 何なりしてやらないと、これは時間的にも作業的にも無理で、本当は実際来年度予算に 本当に反映できるものになるかどうかというのはかなり微妙だと思っています。 　そしてあとは１の資料に関する住宅の支援について、これは若干書いてありますが、 一番最後のところを読んでいただければと思います。この包括報酬体系というのは、多 分、今国全体の在り方として一般的にこういう体系になっていて、医療費もこういう方 向で今進んでいるんだろうと、それで私たちの議論の中でもそういうお金のかかる部分 というのは、包括報酬体系ということが言われているんだろうと思いますが、特に先程 資料の中であった公平性とか普遍性というのをどこに求めるかという、そのあたりの議 論をお願いしたいのですが、大切なことは、私たち各種障害、どんな障害でも地域で普 通に暮らせる、人として暮らせるということですね。それが公平であり、普遍的なこと だろうと思っていますで、そういう視点から基本的に考えていただければ、この長時間 の報酬、包括的な報酬体系の在り方というのが枠組みとして皆さんで御議論をいただけ るのではないかなと思っています。 　ですから公平とか普遍性というのは、人として障害者がどんな障害であっても普通に 暮らせるという、その視点から包括的な報酬体系というのを区分分けしていただければ 有り難い。そのためには１とか２だけの区分ではおそらく収まりきれないので、今後ワ ーキンググループを作るのでなければ、それは別途この中で精査していただくなり何な り、それは座長お任せしますので、ぜひお願いいたしたいと思います。 　江草座長 　ありがとうございました。これでお２人のペーパーを用意なさった方の御意見発表が ありましたが、これからは高橋先生から逐次お考えになってらっしゃることをお話いた だければ有り難いと思います。 　高橋委員 　たまたま皮切りでございますが、この検討会の意見というのはどこのレベルでどうい うふうに整理したらいいのか、私がもう一つ掴みかねているところがございまして、一 つは今での議論を整理する、それから様々な意見を整理するという、そういう作業かと 思いますが，もう一つ重要なのは何と言っても来年度の支援費をどうするかという、そ ういう意味で言えばやはり今の財源方式をとっている以上はかなり厳しい状況がずっと 続くであろうということを予測することは、それは誰でもが認識していることかという ふうにと思います。 　その中で要するに財源というのは、やはりある枠というのが非常にはっきりした中で どうするかという議論、それからこれは少なくとも現行の制度を前提とする以上、支援 費に関わる事務というのは契約に基づいて市に支援費を要請するという意味では法定受 託事務ではないわけですね。基本的には地方自治事務、地方がやる事務に国が補助をす るという、そういう視点で作られた制度で、ここの限界はやはりきちんと踏まえざるを 得ない。 　そういう意味で言えば、国というのを、どうも中西さんは中央政府、厚生労働省及び 財務省という御理解をしているようですが、これは国というのは地方自治体と中央政府 総体として国を理解しているというふうに思います。国家となると私はそういうふうに 理解をしております。中央政府ではないわけで、そうなりますとやはり地方自治体と国 との様々な調整の中での議論をしていく。そしてこれは東京都の方からもいろいろ要望 書が出てきているということ、これはそれぞれの御立場で出ているということですか ら、そこらへんをどういうふうに折り合いをつけるか、その中でどうやってフェアなや り方を、公正なやり方ということをどう追求するかという、それを差し当たりの時間軸 の中でどうやっていくかという、かなり厳しい状況にあるということは間違いございま せんから、やはりそこらへんの現実認識をふまえた議論をぜひしていただきたいなとい うふうに思っております。 　それから全体の整理については、やはりそれぞれの委員さんの御立場からの議論が多 々ございますので、それを踏まえて議論を整理されるのがよろしかろうという程度のこ とで、もう少し細かいことは差し控えさせていただきます。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは佐藤さんお願いします。 　佐藤委員 　私もこの間いろいろな新聞報道等を見ていまして、すでに社会保障審議会では介護保 険との統合ということが有力な選択肢であるということで議論がされている中で、しか もヒアリングが行なわれて、各団体の賛成・反対ということが新聞紙上でも伝えられて いるということで、ただ、ここではまだそのことが何もないようにこの議論が今日もま た進んでいるわけですが、例えば包括的な支払い方に関しても、これは将来介護保険と の統合をすべきであるというふうに考えるか、それは反対だというふうに考えるかとい う点では全く受け止め方が違うだろうし、あるいはこういう条件でなければ統合はダメ だということと、それから統合していくためにはどうやって条件を揃えていけばいいの かというのも、これも立場が違っていて、いろんな意見の出方があると思うんですね。 　そういう意味では本当に何を議論していったらいいのかというのが、大詰めが近づけ ば近づくほど、私にはちょっとわかりにくくなってきているという感がこの間ずっとあ ります。さっき高橋委員が最初の部分でおっしゃったようなことと同じような思いがあ るわけで、しかしだから何も意見がありませんというわけではなくて、私は明確に、単 に財源の問題だけではなくて、基本的な理念的なことも含めて介護保険とのきちんとし た統合を図るべきであるというふうに考えていますが、そういう立場から今日出された 議論の整理についていくつかだけ意見を述べたいと思います。 　頭の方からになりますが、一つ気になりましたのは、１頁の一番下の行で「障害者の 地域での暮しを推進するために、入所施設の機能を地域に開放するとともに、良質なサ ービスを提供することを促すよう…」ということが、ちょっと私は唐突な感じがしてお ります。このことは議論しただろうかというふうに思っています。 　基本的には確かに入所施設が過渡的にこのような役割を果たすことは求められている だろうと思うし、そうすべきでもあるだろうと思います。しかしながらやっぱり地域で の福祉を育てていく、地域生活支援の仕組みを作っていくというのは、それはその地域 社会の問題なのだから、入所施設があたかも地域の福祉の拠点であるかのように振る舞 うようなことはあまり奨励すべきではないというふうに思っています。これは入所施設 だけではなくて、通所施設も含めて地域の地域生活支援を提供する様々な事業所と同じ ように、一事業所としてそれぞれの役割を果たしていくということを考えると、現実に 入所施設が持つ影響力が非常に大きいものですから、この点についての書きぶりは注意 が必要ではないかと思っています。 　それから先程中西さんもちょっと指摘されましたが、６頁で、ボランティア等の地域 における非公的サービスの両者が車の両輪となってというのがありますが、私はインフ ォーマルサービスを積極的に組み込んでいく、そういうことは地域社会が例えば障害者 計画のいう共生社会であるとか、そういうものに少しずつ近づいていく上で非常に重要 なことだと思っておりますが、しかし、我々が今議論しているのは制度の問題を議論し ているわけですから、ボランティアと公的サービスが車の両輪というのはちょっとどう でしょうか。まあ補助輪ぐらいに書き換えていただいた方がいいのではないかと思いま すが、これはやはり無用な誤解を招く、あるいは真面目に厚労省がこう考えているのだ ったら大きな誤りではないかと考えます。 　それから次に当面のことに関しての国庫補助基準云々に関しての部分ですが、提案の あったことに関して、一つはガイドヘルプの身体介護ありなしについての整理の仕方で すが、私は私たちの地域でやってる仕事、あるいは自分達自身が関わってきたことの感 覚でいくと、必ずしも今のように非常に大きな差を持って身体介護あるなしでガイドヘ ルプの単価を設定するというのは合理性がないように思っておりまして、この点につい て見直す必要があるのではないかと思っています。 　それから国庫補助基準の問題ですが、全体的には包括的な報酬の在り方ということで すが、私はさっきも申し上げたように、将来は介護保険との合理的な統合ということを 目指していくべきであるというふうに考えておりますので、そういう意味でこの包括的 な報酬の在り方ということに関しては、その方法を工夫すべきであると思います。もち ろん推進するという立場から、その方法を検討すべきである。 　たしかにいろいろな懸念があるとは思いますが、工夫の仕方によってはそのことはで きないことではないし、そこをまたクリアしなければ本当に持続可能な安定的な制度と して障害福祉における地域生活支援を構築することはかなり難しくなるのではないかと いうふうに思っていますので、この点については私は基本的には賛成であります。 　そのこととある意味引き換えになるかと思いますが、ヘルパーの資格要件のようなこ と、あるいはインフォーマルサービスとの組み合わせというようなことですが、原則で 言えば私はあまりここは資格要件を緩和するというような直線的な書き方は好ましくな いと思っています。もしそのようにいわゆる自薦型のヘルパーで、その方の支援が非常 に適切であるというようなことであれば、その方にヘルパーの資格をとっていただくよ うな方法を考えるべきで、やはりそこはきちんと揃えていかないと将来いろんな問題が 起こる原因の一つになる危険もあるのではないかと考えていまして、ここはあまりルー ズにしない方がいい。ただし、もし来年度から包括的な支払いが実現するというような 方向になれば、過渡的には様々な工夫もあって良いのではないかと思っています。以上 です。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは笹川委員さん、どうぞ。 　笹川委員 　かなりいろんな議論が出て、整理されるのに大変御苦労なさったと思います。そのせ いでしょうか、かなり具体性がない部分もあります。したがって私どもとしてはこれは 一旦たたき台とてし全国組織に流して検討して、そして意見を出したいというふうに思 います。 　最初はこの検討会は２年というふうに伺っていたのですが、それがえらい短縮され て、しかも来月早々には結論を出すというようなことで、一体何が目的でこの作業をや ってきたのかよくわからないんですね。いずれにしても17年度は支援費制度はこれまで 通りの形でいくということを前提にして私どもとしては内容を検討したいというふうに 思います。 　例えば在宅就業という表現がありますが、これは何を意味しているのか、ちょっと我 々としては理解できません。それからケアマネジメントにつきましても，今のようにい わゆるボランティア活動としてやることで間に合うのかどうか、この辺もかなり疑問を もっています。そういったことで内容を十分検討した上で、私の意見として出させてい ただきたいと思います。 　江草座長 　それでは京極委員さん、どうぞ。 　京極委員 　私は障害者部会の部会長なので、部会長の立場というよりはここの検討会の委員とし ての発言になると思いますが、ただ誤解のないように一言だけ申し上げたいのは、障害 者部会では支援費と介護保険の統合ということで、ちょっと不正確だと思うのですが、 そういうことを議論しているわけではなくて、全体として21世紀において障害者施策を どう進めるか、その中で支援費制度に組み込まれているサービスでできるものがあれば 介護保険にそれを含めて全国おしなべてサービスを提供するという議論をそろそろ開始 しようかというところに来ているわけでございます。 　今日の資料１は今までの議論の整理ということに尽きると思うので、あとは資料２の 方は当面差し迫った予算編成上どうするかということで、少し性格が違うので、ここは 分けて議論をするべきじゃないかなと思っています。資料１に関しては、私は全体とし ては今までいろいろ議論されたことが網羅されているというふうに思います。部分的に ちょっと改正したりすることも必要だと思いますが、ほぼ網羅されているのではない か。 　ただ、若干受け止め方が違うのですが、ケアマネについても意見がいろいろあります が、基本的には高齢者の介護保険におけるケアマネジメント、ケアマネージャー、つま り介護支援専門員の行なう作業に比べてもう少しインフォーマルサービス等、そういう のを入れて考えましょうということなので、その趣旨を組んでも若干修文するならする ということで、私は活かすべきだと思います。 　ここでは仮に介護保険に一部支援費制度に組み込まれたサービスが統合されたとして も、いずれにしても充実しなくてはいけない内容をきちっと書くべきだというふうに思 っていまして、すぐ介護保険に切り替わるわけではないので、支援費制度の中でできる ものはどんどん充実させていくということの視点が大事だと思っています。 　そういう点ではかなり幅広く言っていますし、コミュニケーション障害のやはりいろ んな困難があって、支援費制度でかえってマイナスになったということも伺っています ので、そういう点についての配慮も書かれていますし、その他いろいろ細かいことは私 なりにいろいろ意見があるのですが、基本的にはよろしいんじゃないかと思います。最 終的な修文その他については座長なり事務局と御相談の上、お任せいたします。 　それから資料２ですが、これは当面の問題で、私は弾力的な包括的な報酬体系という のは賛成なんですが、ただ介護保険との切り分けをする場合、ある部分までは定型的な サービス、プラスαは包括的、そういう組み合わせも一つ考えられるので、全部弾力的 にするか、全部いまみたいな支援費制度でガチガチで単価を決めて、もう上限はすごく 高くなってしまう、それでいいのだろうかどうか。実際に例えば深夜の介助であっても 人によって状態が違うわけですから、しょっちゅう点検しなくちゃあいけない命に関わ るような方々と、定期的にチェックすればいい方と違うわけなので、そういう時にその 部分は弾力的な包括払いにするとか、組み合わせがあっていいのではないか。 　つまり24時間のうちどこまでは、介護保険になった場合でもそのまま継承するような かなり定型的なサービス、あとはプラスαの部分は相当弾力的なという、そういう支援 費制度においても２階建ての考え方があるのではないか。この点はちょっとこの資料２ の方針と違うかもしれませんが、ただ内容的には全て介護保険と同じように単価を決め て、それ掛ける何倍ということですることによって弊害、つまり財政的には非常に高く なってしまうということと同時に、貰っている人はすごく有利だし、貰ってない人は不 利という、そういう不公平さを助長するようなことにもなりかねないので、それから地 域的な資源の活用でも、ある地域では非常にボランティアとか家族、知人の援助が可能 な地域と、そうじゃない地域もありますので、そういう地域特性をうまく活かした使い 方としてもちょっと今のやり方ではまずいと思っています。 　それからあとは細かいところがいろいろありますが、ただ、当面どうするかというこ とを考えた時に、今みたいな考え方で、予算の編成に関わるわけで、従来型でいけば必 ず支障が起きる。それから将来を考えた場合に、介護保険で何でもかんでも介護保険の 対象になるかというと、僕はならないと思うんですね。例えば社会参加の様々な活動と いうのは介護保険の対象外で、介護保険というのはある程度定型的で、支給限度内の中 の一定のサービスしかできないわけで、介護保険で全ての生活支援をするということは もともと高齢者介護においても考えてないわけなんで、障害者介護においても同様だと 思います。 　だからその点では様々なプラスαの、これもこの間の議論ではやや２階建てというん ですが、本当は３階建ても４階建てもあって、弾力的なそういう社会参加サービスに対 する支援の仕方とか、あるいはもう少しボランティア的なインフォーマルなサービスと か、いろいろな形があるわけなんで、そのあたりが少し展望として見えるといいのでは ないかと思っています。言いたいことはもっとたくさんありますが、とりあえずこれぐ らいにさせていただきます。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは大谷委員お願いします。 　大谷委員 　ここ数回というか、かなり欠席していますので、全体のニュアンスがわからないの で、議論の整理というのはこういうものなのかなと思いました。でもこの程度かなとい う感じもちょっとしたんですが。 　むしろ個別の方であとの資料の２に関わって、包括払いとの関係で佐藤委員に賛成な んですが、私も今ヘルパーの資格を要件緩和するという、大濱委員がおっしゃるのもわ かるのですが、私どもの学生でも結構そういうある意味ではＮＰＯ等でヘルパーをやっ ているのがいるのですが、なぜ同じような仕事をしていて報酬が違うんだという点があ るので、やはり職業としてのヘルパーの確立という意味からいえば、意味はわかるけれ ども、今緩和するというふうに言わない方がいいのかないとう感じはしています。た だ、大濱委員が書かれている学生等のマンパワーを利用するためにということで、それ は現実的にはわかるけれども、表立って言わない方がいいんじゃないかなという感じが ありました。 　それからもう一つは、類型の１と２が現実的に自治体、市町村で振り分ける時に、本 当に可能なのかどうかという、これは客観的な基準群であっても、それは結局国の基準 に従うだけという形になってしまうので、地方自治の方にはならないし、地方分権とい うことで言えば自治体がわかるような基準というようなことで、１と２というのを形式 的には分けても客観的にはみんな１類型に結局なるんじゃないかなという感じがありま して、まあ国としては形式的に分けたよということで言い逃れはできるんでしょうが、 本当なのかな、これで実効性があるのかなという感じはいたしました。 　それから実は悩みが非常に多いのはこの国庫補助基準の問題で、先程、東京都の有留 委員からもあったんですが、この研究会、検討会が全国的レベルの議論を対象とすると いうふうに課題を設定した場合には、サービス水準の低い地域の底上げということが全 国的には非常に重要な課題だ、設定せざるを得ないんじゃないかなと思います。 　それから先程中西委員も御説明の中で、他の地域で自立生活ができないから都市部に 集まるんだというようなことがあるとすれば、そこがもし問題だとすれば、有留委員に は非常に悪いのですが、やっぱり全国的には水準の低いところが努力しようとしたら、 そこに対していわば財源を重点的に配分するというふうに言わざるを得ないだろうなと いうふうに思って、非常に悩ましいのですが、ただ、このまとめの方にも書いてあった んですが、多分この間の障害者基本法の改正で全国の自治体に障害者の計画を作るとい うのを義務化したということとの関係でいえば、やはり国としては、じゃあいわば小さ な市町村でこれまで水準が低かったところが、もしそういう計画に基づいてこれだけの ことが必要だといった場合、やっぱりそれに対して財源を重点的に配分せざるを得ない という基本法との絡みでいえば、そういう側面もあるのかなというふうにも思いまし た。 　それから佐藤委員とも重なるのですが、いわば個別サービスだけなのか、もっと地域 生活全体のシステムとしてどう考えていくのかということで言えば、個別配達型のサー ビスという議論がどうしてもあるのですが、やはりある意味では地域社会づくりという ようなところは議論になるだろうし、ガイドヘルプなどを含めて社会参加活動というこ とで言えば、そうした地域のバリアフリーなどを含めたまちづくりということが重要に なるだろうと思うので、そのあたりの議論も含めてどうなのかな。 　それからまとめの方でしたか、権利擁護はちょっと薄いなという感じがしました。基 本法でも言葉としては障害者を理由とする差別をなくすということが一応入ったわけで すが、もうちょっと何か権利擁護のところは、まあ社会サービスの利用ということにつ いての権利擁護はあるのですが、もっとやはりそこらを含めた議論を、ただ、ここの場 で検討されているかどうかはちょっとわからないので、議論のまとめとしてどうなのか というのはちょっと言えませんが、ちょっとこれからの方向ということでいえば、権利 擁護ないし差別の禁止というところをどういうふうに盛り込んでいくか、議論していく かということが課題ではないかなというふうには思いました。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは太田さんどうぞ。 　太田委員 　佐藤委員の指摘にもありましたが、入所施設が地域福祉の核となるというよなこと は、やはり検討しなおすべきだと思います。やはり社会福祉法人、ＮＰＯも含めてサー ビス提供者が地域を握ってしまう実態がある。これはタイムサービスにおいてもそうい う傾向が否めないと思います。そういうサービス提供者の顔色を見なければ生きていけ ない状態は変えていくべき必要はあるのではないか。その象徴として入所施設の・・・ ・をしていくというのは少し検討して欲しいなと思います。 　あとは包括払い方式ですが、やはり私たちは生命や生活を削られることもないように して欲しいという観点があって、やはり包括払い方式といった場合には、きちんと生活 が保障されるのが・・・という点に注目すべきである。ただ、財源に限りがあるという ことも一方であって、やはり障害保健福祉部には予算獲得をお願いしたいということと 同時に、一人一人の努力と工夫が求められている、そういう相関関係にあるんだという ことも事実だと思うので、やはりそういうことは考えながらお互いが努力していく方向 で検討をされて、この検討会が最後は実りある検討会として終っていただくことを切に 願っています。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。では大熊委員、どうぞ。 　大熊委員 　まずボランティアについての佐藤さんの意見に賛成です。阪大ボランティア人間科学 講座で先生をやっておりましたので、理屈っぽく言いますと、ボランティアのボルは火 山、ボルケイノのボルで、中から湧き出す、止められないという意味ですから、ボラン ティアと組み合わせてなどと言うことは原理的におかしい、矛盾を含んでいると思いま す。ボロは喜んでする、ノロというのが嫌々するです。介護保険を作った時も当時の阿 部正俊局長がこういうたとえをされました。まずスポンジケーキが大事であって、それ が介護保険、それがしっかりできた上にクリームて彩りをつけるとしたら、それがボラ ンティアだというようなことを言っていたわけで、補助輪という位置づけもやや過大な のではないかというふうに思いました。 　それからヘルパーの資格緩和ですが、これが何のために書かれているかが問題です。 緩和するとどこかの事業所が安く雇えるからいいやということであれば、大谷先生御心 配の通りですが、今そういう人を望んでいる方、スウェーデンやアメリカのパーソナル アシスタントとか、デンマークだとオーフス方式とか、そういう本人がヘルパーを選ん だり指示したり、給料を計算したりすることができる、人を使うことができる能力を持 っている人のため、その人の指示に従うのが一般的なヘルパー研修よりずっと優れてい るというようなことを意味しているのであれば、緩和はいいのではないかなというふう に思います。 　それからやはり佐藤さんがおっしゃった入所施設のことですが、これは二つの文章が 何か妙にミックスしていまして、財源を入所から地域に移すという、その部分は大変結 構なことだと思うんですが、施設によっては本当に人里離れていて到底地域支援なんか できないものもあって、それがこの際時流に乗ってなんて変なことを考えられると困る ので、この部分は後半を残していただいたらいいかなというふうに思いました。 　特に知的障害の方たちが施設から地域へ出て来るという場合、施設にいながら地域へ 出て行くための経験をつむためのいろんな支援というのも必要です。今は施設にいると そういうのが受けられないような状況にもなっています。この検討会としては地域とい う名前がついているぐらいですから、よその国に比べて異常に施設に偏っている日本の 状況を変えるために、どういうお金の体系にしたらいいかということが答が出るような 書き方が大事かというふうに思います。 　それから医療との組み合わせの話が出ましたが、組み合わせることのマイナスもあり ます。例えば精神医療の分野ではこういうことがずっと行なわれてきて、結果的に全部 医療の世界に取り込んでしまって、外で暮らせる人が医療の傘のもとにいて、お金もか かるし、質も問題であるというようなことがあります。 　レスピレーターを使っている人も、病院や療養所でこの頃よく亡くなるそうで、かえ って地域で暮らしておられるレスピレーターをつけている方たちの方がちゃんと自己管 理をして暮らしておられるという気がします。いろんな地域で困難な問題を抱えながら 暮らしておられる、ここにもサンプルである方が傍聴の方も含めていっぱいおられるの ですが、そういう方々の願いととうまくマッチしてないようなところが見受けられま す。 　それから介護保険の関係について、まるでないもののようにしてこの会は進んでいま すけれど、部長さんとか課長さんに障害をもっている人たちが一生懸命聞くのは、介護 保険だと利用限度額が１日３時間だ、その３時間というところに押し込められちゃった ら、今例えば10時間使っている私たちはまた施設へ戻らなければならないということな のかという質問であり、それに対して部長さんや課長さんが、いえいえそうではなく て、その上に２階建てというのを作って、これは保障しますということで、その場で は、ああそうそこまで考えてくださっている厚生労働省にだったら賛成しようかなと人 々が思うというふうになっているんですが、これを読むとその保障が書いてない。やっ ぱり３時間のところで切られちゃうのかという疑問に応えてないような気がするので、 もうちょっとそこを安心できる書き方になっているといいな、と思います。 　少なくともいろいろ公の場で塩田さんはじめ皆さんが、２階建てをしっかりして、今 地域で暮らせているような中西さんとか太田さんがまたまた施設に戻るようなことはな い、そういう制度にするのでございますと口ではおっしゃっているので、それを文字に も書くことができないだろうかというふうに思います。 　昨日は国際ベンチレーターシンポジウムがあって、カナダとスウェーデンとアメリカ の人と日本の人が札幌に集まっていたんですが、北海道でいうと札幌は一生懸命運動し て17時間まで１日あたり介助が受けられるようになったけれど、他の市町村は全部ダメ なんだそうです。じゃあその札幌の17時間をバッと北海道全部に分けたら他が良くなる かというと、全部が低いところに落ちていってしまうのではないか。高い水準のところ には一生懸命地域で生きている姿を見せた当事者の人と、その人のことを理解をされた 有留さんのような人たちがいるわけです。お金だけ何か平均的にこっちにばらまいたら 事がうまくいくとはどうも信じられないという気がして、悪い方に行っちゃうのではな いか。高い方だとしても、国際的に見ればそんなに高いレベルをしているわけではない と思いました。 　ところどころに一般の人たちの納得を得るためにはとかということがありますが、す でに1975年に国連が障害者の権利宣言というのを出していて、障害を持っていても同じ 年齢の人たちと同じように暮らす基本的な権利があると言っているわけです。中西さん がこうやって外出をされたり、人と会ったり、結婚されたりというのは別に贅沢でも何 でもなく、基本的な権利なので、国民がそんなこと贅沢だと思うんじゃないかしらとか というふうに引き下がった書きぶりにしなくて良いのではないかなというふうに思いま した。 　最後に中西さんが書いておられたケアの概念とか自立の概念というのは大変大事なこ とです。検討会とかいうからには、このぐらいビシッとしたものが入った方がよく、私 の右の方におられる板山さんが更生課長だった時にすでにこのようなことは報告書にま とめられて、本にもなっているということですから、その時より後退するというような ことはならない。少なくとも1975年の国連宣言、1982年の厚生省の板山更生課長のもと での報告書より絶対に後退させてはならないし、もっと先へ進めなければいけないと思 いました。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。時間の都合も在りますので、本来順番からすると板山さん なんですが、板山さんには今日は黙っておいていただいて、次に安藤さんからお願いし ます。 　安藤委員 　まず資料１についてちょっとお願いの部分があります。４頁の(3)の視覚・聴覚者のコ ミュニケーションの支援の２番目ですが、これについては前にも２回ぐらい言ったんで すが、要約筆記が入っていないんです。それで○の２つ目の手話の次に要約筆記をぜひ 入れていただきたいと思うんです。よろしくお願いします。 　それでこの資料１については、この１年間の私たちの討議の内容が支援費制度も含め て、また障害者全体の福祉の課題も含めて、整理され、盛り込んであると思うんです。 ただ、私が理解できないのは、締め括りが検討しなくてならないとか、検討すべきと か、検討検討でまとまっているわけですが、つまり検討の問題の先送りということにな ると思うんです。私たちはそのような気持ちで検討を重ねてきたのではないと思うんで すが、きちんと制度的にも予算的にも裏付けがとれるような方向づけるような気持ちで 討論を重ねて来たと思うんです。 　ただ、この検討会もあと２回ぐらいで終るようです。当面の締め括りとしてはこれで 良いと思うんですが、そこの内容についてどのように方向づけるのか、予算的制度的に 結びつけるのか、今非常に難しい時期にあるわけです。介護保険との統合とか、そうで はなくて、支援費そのものをそのまま活かしていくのか、非常に流動的なんですが、こ の流動的な中でこのような内容をどを盛り込んでいくとか、道筋というものをきちんと 整理することを文章で出すということが必要ではないかと思うんです。 　それと資料２ですが、当面一番大切なことが、これは４頁ですが、例えば２の長時間 利用のホームヘルプサービスの在り方についてですが、この国庫補助金の基準について は、ここに書いてありますように市町村への配分の基準であり、個々の障害者の需要に ついては別に検討する必要があると書いてあるんですね。この別の問題として検討する 必要があるということを、これは先延ばしはできないと思うんです。国庫補助基準との 大きな関わりをもっていますので、この部分だけを先送りするというのはどうなのか、 きちんと国庫補助基準の中で個々の上限利用がないというような方向性というものは出 す必要があるのではないかと思うんです。以上です。よろしくお願いします。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは有留さん、申し訳ございませんが、先程の発表で 御発言があったということにさせていただきまして、山路委員さんの方からお願いしま す。 　山路委員 　私は東京都の国立市というところに住んでいまして、最近知ったことなんですが、国 立市というのは全国で最も重度の身障者の住んでいる人の割合が高い都市だ、全国の市 町村でトップだということを知りました。さっき中西さんのお話にあったように、その 意味では障害者の非常に住みやすいまちだということになっておりまして、全国からど んどん流入した結果そうなった、今も流入し続けているようであります。それは私市民 としては非常に誇りに思っているのですが、ただ、結果として歳入欠陥が１億円今起き ているということで，市長が厚生労働省に陳情を繰り返しているのですが、これは埒の あかない話だということで、財源の問題がやっぱり非常に重くのしかかっているわけで すね。 　そういう国立市ですら、障害者都市宣言というのを国立市が作ろうというので、ボラ ンティアの募集があったので私は参加しまして、加わっている議論の中でもまだまだサ ービスが足りない、例えば隣の立川とか府中市は24時間ホームヘルプサービスを、いわ ば出来高払いの青天井で認めているのに対して、国立市はまだ18時間サービスを認めて いないということで、非常に障害者の方々からは苦情が出ているという面もあります。 　近くの町田市ではもうすでに新規の申請者に対して、ホームヘルプサービスは上限を 超えるということで、従来の全身性障害の事実上相当程度青天井で認めてきたサービス を大幅にカットするという、非常に公平性から見て大きな問題がおきているわけです ね。これうどう見るのかという問題だろうと思うんです。 　この途中から私は参加しまして、何度もこの検討会で申し上げましたが、サービスが 本当が足りているとは思えないんですね。おそらく障害者福祉サービスというのは全体 としてはまだまだ足りない面がある、それは事実だろうと思うんです。ただ、一方で本 当に今されているサービスがバランスのとれた配分になっているかどうかという、言葉 はよろしくないですが、その給付の適正化という意味からいって物差しがないのではな いか。 　この前に厚生労働省が調べた自治体の調査の中でも、支援費制度がスタートするにあ たって、支援費の基準は設けていないというのは立川と八王子が答えていました。つま り支援費制度という制度でありながら、支援費を支給する基準が実際物差しとして使わ れていないという、制度の名に値しないものだということをつくづくこの半年間の論議 で感じているわけであります。 　本当に必要なサービスが満たされているのかどうか、それから現実にあるサービスが 本当にきちっと、その本人にとってサービスが給付されているのかどうかという面での 物差しを作るという意味では、やっぱりケアマネジメントは必要だ。それから諸刃の刃 的なものですが、そのサービスを標準化するという前提の上で包括払いに移行させると いうことも私は必要だというふうに思っているわけであります。その意味では介護保険 というのは有力な選択肢だ。 　ただ、介護保険というのは打ち出の小槌ではなくて、今までの何人かの先生方が触れ られたように、２階建て３階建てということにせざるを得ない。そこらへんのところは 慎重な議論が必要ですが、その意味では物差しを作る有力な一つの制度になり得るもの だというふうに考えているわけであります。 　国立とかその周辺の都市だけが、障害者の方々が流入していくような、そういう歪な ことにさせないためにも、やっぱりきちんとした介護保険も一つの選択肢であります が、物差しを導入して、全国でも国立のようなまちがいっぱいできるような仕組みに作 っていく必要があるのではないかということをつくづく感じております。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは森委員さん、どうぞ。 　森（祐司）委員 　私は支援費制度が起こる前の問題点の時に１人の職員であったわけで、それを引き継 いでここへ出ております。それともう一つは、実はこの全身性脳性マヒの人たちのホー ムヘルプの問題については、私もちょっと昔関係したという人間でございます。そうい う観点から、有留部長が大変苦労しているということで、これは大変なことだなと、非 常に重い気持ちでおります。 　この制度が本当にできたのは40年代半ばだったと思うんですが、そういう面で実は有 留部長が当時おそらく係長の時ではなかったかなという気がして、相当彼は在宅のため にやりいということを思っておったと思います。そういう面でたしかに全国一律的に、 あるいは底上げしなきゃあいけないんですが、あまりにも大きい額だなという気がし て、非常に気が重いわけでございます。その問題につきましては一応そういう意見だけ をさせていただきます。 　次に資料１ですが、やはりちょっと出ておりましたが、一つはこれが将来ずっと使わ れるとするならば、理念的なこともやっぱり一つ入れた方がいいのではないかなという ことです。また、細かいことを言うと失礼ですが、ここには生活何とかというのが出て おりますが、所得保障については何も触れられていないということですが、それとやは り入所施設から地域生活へということになっておるのですが、それの具体的な姿はよく 見えないなと、先程佐藤先生からお話がありましたが、私が一番初めの時に意見を言わ れた時に施設を本当に解体というのはおかしいわけですが、移行するならば、しかしこ の施設という日本における財産でございますので、これをうまく利用したらいいんじゃ ないだろうか。 　つまり、入所のことと地域生活といろいろとドッキングするような形で、いわゆるコ ンパクトな施設全般の一つの機能を全部集めたものじゃなくて、その機能をそれぞれ見 て、在宅で使えるものは使ったらいいんじゃないだろうかな。おそらく全部廃止したっ て勿体ないと思うし、それだけがおそらく日本の障害者の人たちが助からないんじゃな いかなという思いが非常に強く思っております。 　それとちょっと細かいことになりますと、やはり新しいタイプのグループホームとい うのはどういうことをイメージしているのか、ちょっとよく私もわかっておりません。 それと一般のいわゆる社会福祉施設と就労関係が今大変大きく問題になってきておりま すので、もう少しこの社会福祉施設と一般就労とのドッキングといいますか、入ったり 出たりできるようなシステムをもう少し触れていただけたらよかったのではないかなと いう気がしております。 　それとあとは扶養義務者の問題というのは非常に真剣に検討してもらいたいなという 気がしております。あとは地域では緊急対応というのが入っておりましたので、ああこ れはいいなという気がしておりました。そういうことで財政というのは避けて通れない ものだと思いますが、やはりこの流行な使い方といいますか、その辺のこともふまえて できればいいなというのが私の感想はそういうことです。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは最後になりましたが早崎さん、どうぞ。 　早崎委員 　私はサービス体系の在り方と提供するためのシステムのことがどうしても初めから気 になっておりましたので、提言ですが、全国に既存の在宅介護支援センターが2,800を 超える国権補助を含めて相談業務を実施しております。そういう意味からすると、その 役割を担っている機関型在宅介護支援センターが本来的には医療系と社会福祉士ならび に保健師と介護福祉士というセットで相談支援をやっておりますので、いわゆるジョイ ントという意味では障害者の支援センターと、この在宅介護支援センターがドッキング をした総合相談というものをぜひ形として支援システムの中に取り入れていただきたい というふうに思っております。内容的にはすでにいろいろ研修会等で報告されておりま すが、早く実現するべきではないかなというふうに思っております。 　二つ目の財源確保については、当然有益な事業を推進する方に標準を合わすというの は当然なことでございますが、私自身は現場という立場からしますと、24時間体制を実 施するためにはどういう方法で行なうかということを真剣に悩んで実施しております。 事実、365日24時間障害者、高齢者を含めてホームヘルプサービスを実施しております ので、実施していないところがどうすればいいかというようなことは検討する課題かわ かりませんが、私たちは実施しているというふうになると、例えば吸痰行為を医療機関 とどう連携して行なうかというと、全て自費で研修を受けて、自費で日当を出して研修 を受けさせて、そして利用者との契約のもとでサービスを提供するということになりま すから、こういう意味からすると、やると儲かる、やらなければ損をする、やると損を するというふうな、そういう事業ということであると、やはりこれはサービス事業所の 質と第三者評価というものをどうするのかということをきちっと位置づけてないと、利 用者側の都合のみでサービスが進むということも必要かもわかりませんが、そこは問題 点もあります。また、事業者の側のサービスの内容で進むということも問題があります ので、きちっとそういう意味からすると評価システムというものをきちんと早く確立を していただきたいというふうに思っております。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。本当に皆様に短い時間での御発表をいただいたことを申し 訳なく思いますが、オブザーバーの方から何かありませんか。 　山田（オブザーバー） 　中西さんの意見の中でピアヘルパー、ピアサポーター、本人たちが本人たちのお話を 聞いたり意見をしたり、またその中で中西さんの最後の頁の映画、デート、旅行、セミ ナーに行く、本を読む、計算をする、字を書く、話し相手になることによって気持ちを 安らげる、考えを整理する手伝い、そのそばにいることによる安心感、緊急事態には来 てくれる体制などを含む理念、こういう部分というのはわりと無視されてしまう部分が 多いんですね。 　例えば軽度のものがホームヘルパー等を頼むと、あなたは何でもできるでしょうみた いに言われてしまう。でも実態にはこういうセミナーに一緒に行ってもらいたいとか、 本を読んでもらいたいとか、計算をするのを手伝ってくださいとか、あとは話し相手に なってくださいという、そういう心の部分ですね。そういう部分を本人と一緒になって やれるような制度になれればいいのかなと思います。 　また、今介護のお話が出ていますが、介護保険になって、その保険料は本人自体が払 いきれるのかどうか、それはとっても難しいところだと思うんですね。お金のこともあ りますし、また今支援費制度になって私は今年の４月に契約しました。つまり３年間は 支援費という中に私は契約をしたんですね。だから来年は支援費はあるということなん ですが、今後のことも考えて本人にもっともっとわかりやすい説明をしてから、本人が 使いやすいものにしていって欲しいと思います。よろしくお願いいたします。 　江草座長 　ありがとうございました。心残りがあると思いますが、これで時間がまいりましたの で、今日の議論は終りたいと思います。ただ、次の日程のことなどがございますので、 事務局より御説明をお願いいたします。 　高原課長 　今日は５時半までということで時間を頂戴しておりまして、５時時点の情報ですと、 台風が石川県の西60キロぐらいにあるということで、東海道新幹線は止まっているとい う情報もございます。そういう中で時間がないので今日御質問を含めて十分お答えをさ せていただく時間がないのを誠に申し訳ないと思っております。いずれにしても今日い ただいた御意見をふまえて、資料を手直しをして座長代理とも御相談をして、各委員に 事前に見ていただいて、次回は７月６日午後３時からこの建物の中でやらせていただけ ればと思っております。 　そういう中で恐縮ですが、この検討会の成果をどういうふうに反映させていくのかと いう安藤委員からの御指摘などもあったわけですが、17年度の予算要求等に向けて反映 させていくということはもちろんですが、当面の16年度の事業運営もどうなんだという 点で申しますと、大濱委員や高橋委員からもお話がございました。16年度の見通しにつ いて、まだ始まって３カ月経過した段階ですので何とも確定的なことを申し上げられる 段階にはないのですが、サービス利用が昨年度と同じ程度に伸びると仮定しますと、15 年度の在宅サービス全体で見ますと国庫補助で見まして不足額128億、これを上回る額 の予算不足が生じる可能性が十分にあるだろうと思っております。 　いろんな今後状況をよく見ながらやっていかなくてはいけないわけですが、正直申し 上げまして去年のような省内の流用というのは非常に難しい、これは極めて困難だとい うふうに思っておりますし、補正予算の問題についても今のルールから言いますと、法 律上国が負担しなければならない義務的な費用でないことも考えますと、これは正直言 って財政ルール上はやっぱり困難な問題だろうと思っております。 　いずれにしましても、４月からもいろんな運営上の工夫もしておるわけでございます が、10月に向けてさらに運営上の工夫をするとかということ、そういうことも含めまし て最大限の努力をしていきたいと思っております。 　あとはいろいろと御意見があった中で、やっぱり必要な方に必要なだけのサービスが ちゃんといくようになっているのか、そういう問題について今の制度で問題となってい る部分はきちんと見直しをしつつ、やっていくということでぜひ包括払いの問題などに つきましては、きちんと本格的な実施は医療との関係も含めてやっていく必要があると 思いますので、少し時間はかかると思いますが、そういう問題につきましても少し今日 の御意見をふまえまして、資料１資料２の整理をいたしまして、また次回７月６日に御 議論をいただき整理をさせていただければと思います。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは今おっしゃるように東海道新幹線も止まっている そうでありまして、私もどうやって帰ろうかと思っております。皆さんもどうぞ恐る恐 るお帰りくださいますように。ではまた次にお目にかかりましょう。 照会先 　　　　　　　　　　［障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会事務局］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省社会・援護局 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害保健福祉部障害福祉課 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　藤原（内線3043） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　03−5253−1111 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　03−3591−8914