04/06/08 精神障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会第９回議事録 　　　　　　　　　　　　第９回精神障害者の地域生活支援の 　　　　　　　　　　　　　 在り方に関する検討会議事録 　　　　　　　　　厚生労働省社会・障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　第９回　精神障害の地域生活支援の在り方に関する検討会議事次第 　　　　　　　　　　　　　　　　　　日時：平成16年６月８日（火）10:00〜12:30 　　　　　　　　　　　　　　　　　　場所：中央合同庁舎５号館５階共用第７会議室 １．開会 ２．ライフステージに応じた住・生活・活動の支援体系の再編の基本的考え方の検討に 　　ついて ３.ケアマネジメント体制の確立（人材養成も含め）の方策の検討について ４．その他 ５．閉会 資料１　　　　委員名簿 資料２　　　　精神障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会中間まとめ 資料３　　　　第９回検討事項 資料４　　　　第９回検討事項関連資料１（ライフステージ関連） 資料５　　　　第９回検討事項関連資料２（ケアマネジメント関連） 参考資料１　　精神障害者の雇用の促進等に関する研究会報告書 参考資料２　　精神障害者ケアガイドライン ○高橋座長 　皆さんおはようございます。定刻になりましたので、これから第９回の「精神障害者 の地域生活支援の在り方に関する検討会」を始めさせていただきます。大変お忙しい中 を、委員の皆様方にお集まりいただきまして、ありがとうございます。 　それでは、事務局より配布されている資料の確認をいたしまして、それから議事に入 ることにいたします。事務局の方から、資料の確認をお願いいたします。 ○渡辺課長補佐 　本日の資料の確認でございますけれども、議事次第と座席表がございます。 　資料１でございますが、委員名簿でございます。 　資料２でございますが、当検討会の中間まとめでございます。 　資料３でございますが、本日御検討いただきます、検討事項でございます。 　資料４、そして資料５でございますけれども、本日御検討いただきます検討事項に関 します関連の資料でございます。 　参考資料でございますけれども、「精神障害者の雇用の促進等に関する研究会報告書 」と、「精神障害者ケアガイドライン」というのをお配りしてございます。 　また、末安委員提出資料と、佐世保市提出資料を別途お配りしてございます。 　不足や乱丁等ございましたら、事務局までお申し付けください。 　また、資料とは別でございますけれども、第８回の議事録をお配りしてございます。 何か修正等の御意見がございましたらば、恐縮でございますが、６月16日まで事務局ま でお願いいたします。 　また、第７回の議事録につきましては、修正意見等を踏まえて確定させていただいた 上に、ホームページ上に掲載させていただきたいと思います。 　このたび、６月付けで、日本看護協会の役員の改選に伴いまして、村田明子委員か ら、小川忍委員に変更がございました。事前に座長の了解を得ておりますので、御報告 申し上げます。 ○小川委員 　日本看護協会の小川と申します。名簿では、政策企画室の政策の字が間違えてござい ますけれども、政策企画室の小川と申します。よろしくお願いいたします。 ○渡辺課長補佐 　大変失礼いたしました。それでは、座長、よろしくお願いいたします。 ○高橋座長 　それでは、今回は資料３に示してあります検討事項について、前回、時間がなくてで きなかった部分ですけれども、「ライフステージに応じた住・生活・活動の支援体系の 再編の基本的考え方の検討について」という中で、５番目の、重度精神障害者を包括的 に地域で支える仕組みと、それからケアマネジメント体制の確立の方策の検討について の中で、１番のケアマネジメント体制、２番のケアマネジメント等に関する人材の在り 方という、それぞれのブロックごとに区切って事務局より資料を説明していただいてか ら、議論をしてまいりたいと思います。 　皆様方には、議事の進行について、御協力をよろしくお願いいたします。 　議事に先立ちまして、実はこのたび参考資料としてお配りしてありますように、障害 者の雇用の促進等に関する研究会という研究会がございまして、２年ぐらいかけて検討 したわけですけれども、その報告書がとりまとめられました。まず、その概要につい て、障害者雇用対策課より御説明をいただいて、質問があればそれに答えていただくと いうことで始めたいと思います。 　それでは、平川補佐、よろしくお願いいたします。 ○平川障害者雇用対策課長補佐 　障害者雇用対策課の平川と申します。どうぞよろしくお願いいたします。 　それでは、資料に基づきまして御説明をさせていただきます。「参考資料」と右上に 書いてございます、「精神障害者の雇用の促進等に関する研究会報告書（概要）」とい う資料でございますけれども、最初の２ページが概要版になってございますので、それ に基づきまして御説明をいたしたいと思います。 　この研究会ですけれども、一昨年の７月から開催されておりまして、15回にわたりま して開催されまして、今年の５月に報告書がとりまとめられております。座長の方は、 高橋座長の方にこちらもお願いをいたしまして、あとこちらの研究会の委員になられて いる方の幾人かの方にも御参加をいただいてございました。 　研究会の検討項目ですけれども、一言で申しますと２つございまして、まず１つが、 精神障害者の方の雇用支援策。２つ目といたしまして、精神障害者に対する障害者雇用 率の適用の在り方という、この２点につきまして検討を行ってまいりました。 　まず、最初の雇用支援策のところについて御説明をいたします。「II　今後の雇用支 援策のあり方」というところでございます。ここは２つに分けてございまして、１番が 在職精神障害者に対する雇用支援と、２番が雇用促進のための支援策、この雇用促進と 言いますのは新規雇用の方ですけれども、こういうふうに在職と新規と分けてございま すけれども、在職精神障害者と申しますと、入られたときには発病されていなかったん ですけれども、特にうつ病などが多いんですけれども、途中で発病されまして障害者と なられた方ということで、特に最初から障害者として会社の方も想定をしていなかった 方ですので、こちらの方たちにつきまして、企業側の雇用管理の負担感が非常に大きい ということで問題になってございまして、こちらの方に対する雇用支援策の検討をする ということでございます。例えば、平成10年の実態調査では、精神障害者で雇用されて 働いている方というのは、５万1,000 人おられるわけですけれども、そのうち１万3,000 人は在職精神障害者の方だということになってございます。 　支援策の具体的な中身ですけれども、「（２）具体的な支援策の方向性」というとこ ろにございます。 　例えば、私どもの課で行っております、精神障害者職場復帰支援事業、リワーク事業 というふうに呼んでございますけれども、こちらは精神障害で会社を休職された方の職 場復帰を支援する事業でございまして、これが今年度から始まってございますけれど も、これを今後更に積極的に展開する必要があるということですとか、あるいは例え ば、精神障害の方は、企業で円滑に雇用を適用していくには、医療面のケアも必要であ るということで、産業医を始めとする企業内の保健スタッフと、あとは外部の医療機関 等の連携が大切であるということで、そういった連携を図るコーディネーター的な方を 企業が置くときに、支援を行う必要があるのではないかというふうな方向性が示されて ございます。 　以上が、在職者の雇用支援ですけれども、２番目の雇用促進のための支援策というと ころで、２ページ目に具体的な方向性が書いてございます。例えば、委託訓練の活用を 図るですとか、あるいは障害者試行雇用事業、これはトライアル雇用というふうに呼ん でございますけれども、こちらのさらなる拡充に努めるですとか、あるいは短時間労働 に対する支援を行う必要がある。 　精神障害者の方の特性といたしまして、最初から長時間働くのが困難であるというこ とがございますので、短時間労働に対する支援を行っていく必要があるのではないかと いうふうな方向性が示されてございます。 　以上が雇用支援策についてでございまして、２番目の検討課題といたしまして、 「III 精神障害者に対する雇用率制度の適用について」のところになりますけれども、 障害者雇用率制度と申しまして、現在身体障害者の方と知的障害者の方につきまして は、企業の方に雇用義務がかかっております。その会社の全労働者の1.8 ％以上の障害 者を雇用しなければならないということになってございまして、その基準の人数に達し ていない場合には、足りない方１人分につきまして、納付金というのを納めて、月５万 円で年間60万円になりますけれども、納付金というのを納めていただきまして、それで 障害者を雇っている企業の雇用管理の負担の軽減のために、そのお金を使うというふう な仕組みになってございます。 　この制度ですけれども、現在身体障害者と知的障害者だけが対象になってございまし て、精神障害者の方を会社の方で雇われてもカウントされません。 　それから、法定雇用率で1.8 ％の算定の基準にも、精神障害者の方は入っていないと いうことで、この精神障害者の方もこの制度に入れる検討を進めるべきであるという指 摘が、国会の附帯決議ですとか、審議会等でもございまして、それでこの研究会で検討 を進めてまいったわけでございます。 　結論でございますけれども、将来的には雇用義務の対象とすることが考えられますけ れども、現段階では、本格的な実施の前に何らかの形で雇用を奨励し、精神障害者を雇 用している企業の努力に報いる形を取ることが適当というふうな結論でございまして、 具体的に申しますと、まだ精神障害の方の雇用を義務化するまでにはまだ環境が整って いない。例えば、雇用管理のノウハウの普及がまだ進んでいないということで、環境が 整っていないということで、まず義務化の基準となります法定雇用率の1.8 ％は変えず に、実雇用率には参入する。つまり会社の方で精神障害者の方を雇われていればカウン トするというふうな形を取ることが適当であろうというふうな結論に至っております。 　今のが「１　雇用率適用のあり方」です。 　「２　雇用率適用に当たっての対象者の把握・確認方法」というところでございまし て、こちらも大きな問題であったわけですけれども、特に精神障害者で、特に在職の方 の場合、会社の方がどうやってその方が精神障害者であるということを把握・確認する のかということが、大きな問題となっておりまして、例えば、掘り起こしの問題ですと か、プライバシーの問題が生じる懸念があるというふうな指摘がございましてけれど も、結論といたしましては、確認の方法ですけれども、精神障害者保健福祉手帳の所持 をもって把握・確認することが適当であるというふうなことでございます。 　精神障害者保健福祉手帳ですので、精神保健福祉センターで判定が行われております し、あとは本人が申請するということですので、手帳を取られている方は一応オープン にする意思があるというふうなことで、手帳の所持をもって把握・確認することが適当 であるというふうな結論に達しております。 　この場合ですけれども、手帳が普及することが大きなかぎとなっております。つまり 手帳を取れる状態にあって、あとは取る意思があって、オープンにする意思のある方 は、極力手帳を取っていただくことが望ましい、この制度がうまくいくためには取って いただくことが望ましいということで、例えば、ほかの研究会で心のバリアフリー宣言 を出されましたけれども、そちらについても手帳について紹介する文言を入れていただ いてございますし、こういったもので周知を図っていくことが必要であろうということ でございます。　あるいは、手帳にメリットを付与することによって、自発的に障害者 の方が手帳を取ることを進める必要があるということで、例えば、その１つの手段とし て、手帳に写真を貼付する。これはそういう方向になっているというふうに伺っていま すけれども、手帳に心身を貼付することによって、メリットの拡大を目指すことが重要 であろうということでございます。 　最後の３番の「将来展望」のところですけれども、企業の理解と雇用管理ノウハウの 普及を図ることにより、身体障害者や知的障害者と同様、雇用義務制度の対象とする必 要があるというふうなまとめになってございます。 　御説明の方は、以上でございます。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。この精神障害者の雇用の義務化に関しては、もう十 年、十五年前から議論されているんですが、一向に進まなかったという事情がありま す。しかし、今度の研究会で一歩前進という感じがあるかと思います。雇用の義務対象 にはならなくても、雇っている場合には、それを実雇用率にカウントしていいというこ とです。これは実は知的障害者がかつてそういう状況があったんです。そういう状況、 いわゆるみなし雇用というものですけれども、それから10年後に知的障害者が雇用実務 の義務化の対象になったということで、そういう意味では、１つ前進して将来的には義 務化になるだろうという期待が持てるということだと思います。この中で、やはり手帳 ということがこれから重要になってくるということで、特にその写真の貼付ということ も必要な条件になってくると思います。何かただいまの御説明について御質問ございま すか。 　よろしゅうございますか。 　それでは、平川補佐、どうもありがとうございました。 　それでは、本日の議題に入りたいと思います。まず、事務局から資料３の「５　重度 精神障害者を包括的に地域で支える仕組み」の部分に関して、説明をお願いします。 ○内田主査 　それでは、説明をさせていただきます。資料３の１ページと、資料４の方をごらんい ただければと思います。 　前回の検討会におきましても、この論点というのは提出させていただきまして、時間 の関係で、こちらのところの御議論を今回やっていただくということになってございま す。　「（１）ライフステージに応じた住・生活・活動の支援体系の再編の基本的考え 方の検討について」ということで、住・生活・活動等の支援体系について、障害者の状 態等と社会資源とをどのように結び付けるのか、自立に向けて必要な能力を向上するた めには、どのような機能が必要なのかといった視点から、現行の支援体系の再編の在り 方について検討するということで、その５番目といたしまして「重度精神障害者を包括 的に地域で支える仕組み」ということでございまして、中間まとめの文書といたしまし て、精神症状が持続的に不安定な障害者においても、地域における安定した生活という 選択肢を確保することができるよう、総合的な支援を包括的に提供できるような基盤整 備を進めていく必要がある。 　重度の精神障害者に対しては、医療と福祉を合わせた総合的・包括的な支援を提供す る仕組みが必要ではないか。 　夜間の連絡体制等、状態に応じた適切なケアを利用できれば、重度の精神障害者であ ってもグループホーム等において、地域での生活が可能ではないか。 　現在の精神科救急システムに加え、必要に応じ、短期間家庭から離れてケアを受けら れるようなシステムが必要ではないか。 　ということで、本日御議論いただく、A、Bに関連する資料４ということでございまし て、まずAといたしまして「精神症状が持続的に不安定な重度精神障害者群の範囲をど のように考えればよいか。例えば、ＧＡＦ（機能の全体的評定）尺度を用いる場合、何 点程度とすることが適当かということで、資料４の１〜５ページを参考資料としてお示 ししてございます。 　資料４の１ページは、まず精神障害者社会復帰サービスニーズ等調査事業報告書、こ ちらは昨年度、日本精神科病院協会の方に私ども委託させていただきまして、実施させ ていただいたものでございます。 　その中でのＧＡＦスコアの分布というものを見させていただきますと、入院患者、社 会復帰施設利用者、外来患者、そして全患者のトータルな平均ということで、ごらんの ような分布になってございます。なお、このＧＡＦスコアにつきましては、資料４の５ ページに大体の重傷度と申しますか、どういう状態で何点程度なのかというのをお付け してございますが、傾向的にまず右側の１〜10という部分が一番重い、重傷である。そ して、100 〜91というところが、一番軽い、軽症であるという分布でございます。それ を見ますと、入院患者、社会復帰施設、外来患者、全患者は、トータルではこの１ペー ジのような傾向を示しているということです。 　更に１ページをめくりますと、こちらは外来の分布でございます。こちら資料のあれ がございまして、利用している、利用していないという、こちらはデイケアでございま す。外来の場合、全体ではこのような傾向を示しているということでございます。 　更に３ページをおめくりいただきますと、こちらは入院患者トータルでの重傷度の分 布ということでございます。入院患者全体と現在の状態でも、居住先・支援が整えば退 院可能。居住先・支援の用意なしでも退院可能（近い将来…）。居住先・支援が整えば 退院可能（近い将来…）。あるいは、近い将来の退院可能性はない。という、この４つ のカテゴリーをそれぞれ再掲した形での分布図でございます。 　更に１枚おめくりいただきまして、社会復帰施設での分布というものでございます。 利用者全体と生活訓練施設、福祉ホームＡ、福祉ホームＢ、入所授産施設という、この ４つの入所機能を有する社会復帰施設での分布を、図のように示しております。 　Aに関します説明は以上でございます。この場合、何点程度とすることが重傷度の判 定という意味で妥当であるかということについて、御議論いただければと思います。 　続きまして、Bでございます。「精神症状が持続的に不安定な重度精神障害者群が地 域で生活する上でどのようなサービスパッケージが必要か」ということで、こちら資料 ４の６ページにお示ししてございます。こちらは事務局案といたしまして、「包括的に 地域生活を支える仕組み」といたしまして、ごらんのような仮のシステム案を提示させ ていただいております。 　まずは、事業者といたしまして、ケアマネジメントの機能を有している。 　24時間の連絡・対応体制を有する。 　自ら必要なサービスを提供できる体制が整っているということで、具体的には往診、 訪問診療、多職種（看護師、作業療法士、精神保健福祉士等）による訪問看護、ホーム ヘルプサービス、ショートステイ、短期緊急入院、こういった３つの条件を有するよう な事業者が、場合によっては外部の機関とも連携し、重度障害者、症状が不安定な精神 障害者に対して、相談を受けつつケアプランを提示して、ケアマネジメントを前提とし た地域生活を援助するようなシステムというものが構築できないかという概略の図でご ざいます。こういったシステムを今後構築していくことについて、どういう点が足りな いのか、あるいは、どういう点がほかに必要なのかという点を踏まえながら御議論いた だければというふうに考えております。 　こちら、前回から継続しております「５　重度精神障害者を包括的に地域で支える仕 組み」につきましては、以上でございます。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。それでは、御議論いただきたいと思いますけれど も、議論を進めるに当たって、この５番の中では、A、Bという具体的な課題が出されて おりますので、この課題を中心に御議論いただきたいと思います。 　Aでは、ＧＡＦという尺度を用いる場合に、何点ぐらいがよろしいかと。それは、不 安定な重症精神障害者の範囲を考える上で、ＧＡＦが適当であろうという前提に立って ですけれども、ＧＡＦ以外にもこういうのがあるということがあれば、それを御議論い ただいてもよろしいかと思うんですけれども、日精協のニーズ調査始め、最近いろんな 調査でこのＧＡＦが用いられておりまして、そういった場合に精神症状が不安定な重度 と、そうではない人の線引き、これは大体どの程度のスコアが適当だろうかと。そうい ったことについて御議論いただきたいと思います。 　どうぞお願いいたします。 ○谷野委員 　多分、私はほとんどこの会に出ていると思うんですけれども、この議論に入る前に、 ライフステージに応じた施設というものが一つの骨格として、検討会の中間まとめか何 かに出てきたわけで、ライフステージに応じた施設づくりというものが、これはやはり 賛否両論あると思うし、香野さんがかつて言ったように、65歳でも元気な人がおるわけ で、全部そこに入る必要もないし、ただ、そのライフステージに応じたきめ細かいサポ ートほどハードなものでなくても、サポートシステムなり何なりというのは、私はあっ てもいいんじゃないかと思うんですけれども、その丁寧な議論がかつでなされたんです か。　今日、私がびっくりしたのは、それをすっ飛ばして、急にこのアクトまがいなも のが出てくると。そうすると、ライフステージに応じたいろんな社会復帰メニューの問 題は、もうこれで一応は議論尽くされたということになるわけですか。 ○高橋座長 　座長としては、一応、今までの中間報告のまとめの前の段階と、それから前回で議論 された中にそういうものも入っていたと思います。それを最後どうまとめるかの問題が あると思いますけれども、いかがでしょうか。 　どうぞ。 ○香野委員 　改めて谷野先生からそういうお話が出たので、ライフステージのこと云々についてお 話しすると、何か私が聞いたところでは、前回重傷のところは次のときにという話でこ こに来ているんです。私、ずっと地域生活支援の在り方に関する検討会ということばか り意識していて、当事者として４人いたんですけれども、１人が今、体調を崩して出て きてないという現状があって、これはどういうことかというと生活支援の在り方という ふうに言葉を使ったものですから、非常に生活支援ということを主に考えていた。た だ、課題のときに、地域ケアという言葉が使われていたはずなんですけれども、それを 考えると、ライフステージに応じた住・生活・活動の支援体系という上に、あえてここ まで来るのであれば、介護支援体系という言葉を入れて考えた方が非常にわかりやすく て、特に、谷野先生がおっしゃっている、ライフステージの話はどうなったのかという ことと、あえてここで重傷精神障害者のことを語るんであれば、介護支援体系というこ とを頭に入れながら進めていった方がわかりやすいと思うんです。 　特に、今の座長の進め方でいきますけれども、ＧＡＦのスコア分布を見ていて、こう やって横長で見てしまうとわからないんですけれども、縦にするとわかるんですが、私 が思うところ、点数の話ですね。私は、相当人数がいるところを基軸にするよりも、11 以上のところを基本的には対象に入れるという意見を持っています。 ○高橋座長 　11というのは。 ○香野委員 　スコアですね。 ○高橋座長 　スコア11ですか。一番右端の方ですね。 ○香野委員 　そうです。５ページを見ていただければわかるんですけれども、５ページに書いてあ る11〜20、書き方が20〜11になっていますけれども、自己または他者を傷つける危険が かなりあるか、または意思伝達に粗大な欠陥というところがありますけれども、これは 重々アクトではなくても、相談支援体系を基にしながら、介護支援ということを考えて いけば、十分対象の中に入ってくると思うんですが。 　以上です。 ○高橋座長 　今のは、そうすると20以下ということですか、10以下ですか。 ○香野委員 　11以上がくぎりではないでしょうか。 ○高橋座長 　11以上ですか。 　いかがでしょうか。どうぞ。 ○加藤委員 　私は、谷野さんの意見と同様です。先回、確かに休んでしまったので抜けているので あれなんですけれども、やはりライフステージ、いかにあるのが自然なのかというよう なことを、共通認識がなくて、何かいきなり尺度を見せられてしまうと、何かちょっと とまどってしまいます。 　それから、私自身不勉強でして、この尺度を見たのは初めてなんですけれども、多く の人が100 〜91とか、90〜81ぐらいまでは、もう本当に多くの人が、別に精神科にかか ってなくても、こういうものは持っているというふうにすごく思うんです。 　それから、何とても80以下、以下という言い方になるんですけれども、80〜０までの 症状のとらえ方が、余りにも症状的過ぎてしまって、何か生活を応援していくよりも逆 の方の尺度のような気がとてもして、ちょっと受け入れ難いような気がしました。 ○高橋座長 　確かに、言ってみれば医療モデル的な感じがあるのですね。だから、もっと生活モデ ルに近づけたもの、社会モデルに近づけたもの、それが一番いいのはＩＣＦなんです ね。ＩＣＦというのがあるのですけれども、ただこれはまだ十分に普及してませんね。 将来的には、ＩＣＦの方にシフトしていくべきだと思うんですけれども、いかがでしょ うか。その辺に詳しい方おられますか。 　しかし、現状の評価としては、ＧＡＦを用いざるを得ないかなと思います。ほかに何 かありますか。どうぞ。 ○末安委員 　先生がおっしゃるように、ＩＣＦが基本になると思います。国際的な水準でもありま す。ＧＡＦはやはり特定の患者さんの病状に関しての限られた機能水準を知るというこ とで使われてきているわけですから、限界があると思います。限界があることを承知で 使うか、ＩＣＦのように新しく生活障害ということで、今までは割と病状に焦点を当て ていたものが変わったわけですから、それを日本の国でも使うべきではないか。きちん とした報告も省の方から出ているわけですから。 　ただそのことで、また時間を費やすという意見もあるかもしれませんけれども、でも 介護保険の要介護度ということも含めて、この会がもし視野に入れて考えていくんであ れば、ＩＣＦに踏み込んだ方がいいと思います。 ○高橋座長 　いかがでしょうか。今、ＩＣＦを使うというのは、ちょっと難しいかもしれません ね。ただ、ある時期を置いて、それに関する研究でも行って、厚生科学研究でもスタン ダードはつくり、やって、そしてそれを使いやすくした上で一般化するというようなプ ロセスがあればいいと思いますけれども、今の段階ではどれほど使われていますか。 　寺谷さんのところなんか使っていますか。 ○寺谷委員 　具体的に挙げて使われているということではないんですが、かなり説得力を持ってい るものだなというところと、既存のものにＩＣＦのカテゴリーをあてはめていって、こ れがこのコードなんだなというようなところでの整理というか、そんな程度ですね。で も、かなり末安委員が言ったように、これから生活機能の障害として、普遍的に見て介 護保険の高齢者と障害の統合というような、飛躍して怒られるかもしれませんけれど も、そういう方向を見たときに、これはいいかなと思いますが、現時点で余り整理され ていないというところを聞くと、そうでもないかなと。 ○矢島精神保健福祉課長 　私ども佐藤先生からいろいろと勉強させていただいているんですが、その数量化のと ころは少しいろいろと議論があったように思うんですが、このような逆の形に、数量的 に評価をできるのかというようなところ。それから、ＩＣＦですとかなりいろんな項目 がたくさんあるわけですけれども、そこも含めて、例えばわかりやすいところでどうい うふうにやるのかということがもしあれば、教えていただければありがたいんですけれ ども。 ○高橋座長 　実際にＩＣＦを使われた御経験のある方、あるいは施設で使われているところ、どの ぐらいありますか。 　加藤さんのところは使っていますか。 ○加藤委員 　いえ、使っていません。だけれども先生、どうなんでしょうか。ＧＡＦ対ＩＣＦの問 題ではないと私は思うんですけれども、ケアマネジメントがどうあるべきかということ を話し合うときに、この尺度が一応の目安として出てきてはいますけれども、私が言い たいのは、ケアマネジメントがどうあったら望ましいかという話し合いのときに、この 尺度を使わなくても大丈夫なんじゃないかというふうに私は思います。 　もう一つ申し上げたいのは、別に寺谷さんに反論するわけではありませんけれども、 重々前から言われているのは、介護保険と支援費制度の統合化の問題については、ここ で論議することではないというふうに言われていますし、この問題についてはそれぞれ の委員が別のきちんとした意見を持っていると思います。ですから、あくまでも私など はもう真っ正直にこのレジュメをこのまま受け取っておりまして、あくまでもケアマネ ジメントをやっていくには、高齢者にしても、障害者にしても、どうあるのが望ましい かという話し合いをここでするんだろうというふうにして望んでおります。 ○高橋座長 　そのとおりだと思います。それで、そういう議論を進めるときに、やはりある程度こ こでの議論が政策に生かされないといけないと、そのときにやはり何か指標である程度 の数を把握しないといけないと。それで問題が出てくるわけですね。 ○加藤委員 　それでは、多分、谷野さんは、ライフステージのことをきちんと丁寧に話し合ってな いのに、いきなりここに来ていいんですかということを言ってみえるんだと思います。 ○高橋座長 　それでは、先ほど言われた、ＧＡＦでもない、ＩＣＦでもない、ほかのものでもいい と言われましたけれども、何かいい方法はありますか。 ○加藤委員 　しばらく考えます。急に問われても、何かみんなの共通の尺度を今すぐ提案しろと言 われても、ちょっと私には無理です。ちょっと考えます。 ○高橋座長 　わかりました。それでは、どういう尺度を使うか、将来的にはＩＣＦになるだろうと お考えの方が多いと思いますけれども、とりあえず現在あるデータとしてはＧＡＦだ と、それをもし仮に使うとした場合、先ほどの議論ですけれども、どの程度の得点者が 重傷と考えていいだろうと。この点について御意見をいただきたいと思います。 　どうぞ。 ○佐藤委員 　今、座長の提案で、例えば、知的障害、あるいは知的障害を持つ身体障害合併する、 いわゆる重傷心身障害と言われるような人たちのグループホーム、あるいはそれらをや っている人たちで生活していくことの支援というのは、まだ萌芽的ではありますけれど も、現実に幾つかの取り組みが始まっています。 　その基本的な理念というのは、障害の重い人は施設で、あるいは軽い、中くらいの人 は地域でという区分けそのものに対しての問題意識があるんです。 　すなわち、人の暮らしをどこで支えていくべきか、それは基本的には暮らしをする主 体者である、一人ひとりの障害を持つ人たちが自ら暮らしていく場所を決めていくとい うことが原理だろうし、それに対してどのようにサポートすれば、そのことが可能にな るかというのが、周りの人間の仕事だと理解をして、例えば、重傷心身障害というレベ ルの人たちのグループホームも、全国的に見れば既に幾つかあります。その支え方は、 相当地方自治体が、一般の基準から見れば夢のような莫大な予算をオンしながらやって いくところもあるし、あるいは必ずしもそうでもなくて、かなり限定された予算の中で 上手に仕事を仕組みながら何とかやっているところもあるし、それはもうかなり差があ るんですけれども、しかしどこも一貫しているのはそういうことなんですね。障害の程 度によって暮らしの場所を分けるということに基本的な合理性があるのか、多分それは ないだろうということです。 　したがって、この議論の場合に、もしＧＡＦの何点から下の方に関しては、包括的で 地域で支える仕組みから除外しますというような議論になったとしたら、それはやはり 議論の方向性としては、余り正しいことではないのではないかと私は理解をしておりま して、少なくとも知的障害や身体障害の分野、あるいはそれらを重複する障害を持つ人 たちの分野では、そこをつまり障害によって暮らしの場所をどうするかというようなこ とを、何とか越えていこうという努力が始まっているということで、この中にも、つま り精神障害者の地域生活を支えるということをどう考えていくかという中にも、そうい う問題意識を是非織り込んでいただかないと、どこから切るかというような話、あるい はどこで線を引くかというような話になると、それは何を使おうとも余り生産的な答え は出ない。 　特にＩＣＦのことで言えば、求められているのは、支援のあるいは援助の、質と量の 問題であって、そういうことを考えると、さっきからくどいようですけれども、ここで 何点程度にするかということは、余り適切な議論ではないように思います。 ○高橋座長 　わかりました。それでは、今、生活を支援するシステムも併せて考えるべきだと、住 むところを分けるわけではなくて、どういうサポートシステムをつくっていけばいいか ということのお話でしたので、このBも一緒に議論していったらいかがかと思います。 ○北川企画官 　誤解のないように我々の意図を正確にお話した方がよろしいかと思いますけれども、 症状の重い方は地域で暮らさないということを申し上げているんではなくて、包括的な サービス、後で絵で見ていただければわかると思いますが、結構濃密なサービスになる はずですので、そうすると、例えば、症状の軽い方もそういうのを自由に利用ができる と、そういうアクセスフリーのような仕組みをどんどんつくっていくと、こういうサー ビスというのは介護保険の導入のときにも非常に議論になりましたけれども、一種快適 なサービスとして使われて、非常に無限にニーズが拡大していくという可能性があるの で、一定の対象者像をはっきりつくっていかないと、そういうある一定程度の高額なサ ービスを提供するときの対象として、やはり社会的な合意が非常に得られにくいんでは ないかという意味で、こういう重度精神障害という範囲ということを、どのように考え ていったらいいんだろうかということをお話しさせていただいているつもりでございま して、ある一定症状以上の悪い方は、もうそれは対象にならないんだとか、そういう議 論と全く逆の議論を我々としてはお願いをしているということでございます。 ○高橋座長 　私もその点を佐藤さんに理解していただきたいと思って、この次の図を見ていただこ うと思ったんですけれども、これは地域で支えていこうということですね。非常に点数 の低い人を。ですから、そういうことを一緒に議論すればよろしいのかと思います。 ○寺田委員 　資料４の１ページ目のＧＡＦのスコア分布を見ていただきますと、赤い色の部分が社 会復帰施設利用者ということになります。このピークのところを見てみますと、スコア で41点〜50点、そして51点〜60点というところが、山を構成しています。この２つのラ ンクで大体６割程度が社会復帰施設利用者だと、こんなふうにこの分布表からは見える わけです。　一方、その下のランクづけ、31点〜40点、そして21点〜20点のところも、 このような人たちも、これはその２つのランクを合わせますと、約二割だろうと思いま すけれども、このような人たちも社会復帰施設を利用している。 　御存じのように、社会復帰施設というのは、このＧＡＦのスコアとも関連するんです けれども、ある程度の精神症状なりは認めるけれども、一定程度の身の周りのこと、あ るいは自活能力を持ちながら、なおかつ集団での生活に適応できる。こういう状況の下 で、社会復帰のための訓練をすると。こういう役割を社会復帰施設は担っているわけで すけれども、そのような中で、後から申し上げました、21点〜30点、31点〜40点、ここ の辺りの約二割の人たちが、いわゆる社会復帰施設が行っているサービスのかなりの量 を利用しているといいますか。そういう状況があるわけなんですね。 　これは、私は実は、今後の将来に向かってもあって、自分のところで実はモデル的に 来月から１か月間、具体的なサービス提供量を一人ひとりについて測定しようというふ うに考えていますし、併せて、ＧＡＦも適用して評価してみようということを考えて、 今、準備をしておりますけれども、多くの社会復帰施設が１割の理論というのがいろい ろ経済学ではあるそうなんですけれども、ごく少数の人たちが、多くのサービスを利用 していることがあるわけです。 　したがって、そのように考えますと、今ここで議論されている重度の精神障害者とい う範囲を、この21点辺りのランクから考えると、ちょうどその多くのサービスを利用し ている人たちをカバーできるのではないかと思います。それを併せて、実は入院患者の ２番目のピークと重なるわけで、ここの辺りがうまく対応できると退院促進にも結び付 いていくのではないかという感じがしております。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。寺田委員、今ちょっと確認したいんですけれども、 そうすると委員の言われる重度の対象者というのは、30点以下、40点以下ぐらいです か。 ○寺田委員 　ですから、ランクで言うと２つ、21点〜30点のランクと、31点〜40点のランク、ここ も含めてですね。 ○高橋座長 　そうですか。そうすると、その下は入らないと。 ○寺田委員 　それはかなり最重度だと思いますけれども、それはまた違った対応だろうと思いま す。 ○高橋座長 　そういう目で、委員がごらんになって、一番最後の仕組みはどうでしょうか。非常に 手のかかる濃厚なサービスの必要な方を支えていく仕組みとして、このようなものを考 えたら、非常にエフェクティブに、いわゆる施設のいろんな機能分化ということも、前 回議論になりましたけれども、そういった機能を持つ仕組みは。 ○寺田委員 　まず第一に、重度であろうが、軽度であろうが、その人がどんな規模、自分なりの生 活スタイルを希望しているのか。どんな生活でありたいと思っているのか。そしてまた 具体的に地域で生きていくためには、どんなニーズがあるのか。それを個別にきちっと 把握することが必要だと思います。そしてそれを、個別のニーズ、希望に合わせて、そ の地域のサービスを結び付けていく、この仕組みが欠かせないと思っています。 　基本的な図としては、これでいいんだろうと思います。ただ、これでどう体制をつく っていくかということなんだろうと思います。 ○高橋座長 　ほかにいかがですか。香野委員、その次に、谷野委員。 ○香野委員 　先ほど、私、11〜20と言ったわけは、今、寺田さんがおっしゃったように、21以上の 方々が社会復帰施設を利用している率が多いので、そうしていると。それを見込んで、 私は11〜20というふうに言わせてもらったわけで、当初の立場から言わせていただきま すと、今までは社会復帰施設だとか、いわゆる福祉領域のものにすがるようにしていた 当事者もいますけれども、このところ、加藤さんもこの前お話しされていましたが、ピ ュアサポート、当事者同士の助け合いなんかやっているのを見ていますと、実質的に社 会復帰施設だけがすべて当事者の健康な、豊かある生活を担っているわけではないわけ で、それを考えると同じ立場のある当事者が、更に危険ではあるけれども、いかように も心を通わせれば、地域の中で過ごせるという方はたくさんいるわけで、そういう意味 でもあえて11〜20と言われる、文言的には私たち当事者にしてみれば非常に失礼だと思 うことが書いてありますけれども、危険と言われようとも、危険とみなされようとも、 我々仲間がお互いに語り合うことによって、その人が地域の中で暮らしていけるという 状態に持っていけるようにというふうに考えると、最重傷と言われるところは11〜20と いうふうに考えますし、そこのところの重傷精神障害者の人たちの支援策を打ち出し て、施設から地域へということを考えた方が、物事の進めようとしては順序立てていく ように思います。 ○高橋座長 　どうぞ、谷野委員。 ○谷野委員 　医者の私が言うのはおかしな話ですけれども、11〜20とか、50とか、ＧＡＦとか、Ｉ ＣＦには、私は何の興味もないんですね。だから、そういうことよりも、やはりここで 委員会で、もう手遅れなんでしょうけれども、一番大事にしたかったのは、今までの社 会復帰施設と呼ばれるもののいろんなメニューが、果たして機能しているかどうか、ち ゃんとした機能をしているかどうか、一旦言ったらもうそこへ行きっぱなしと、そこで もう本当にわびしい共同作業所をやって、職業訓練とはほど遠いことを小規模作業所な んかはやっているわけです。そういうことの見直しとか。 　それから、先ほど言ったように、こだわらなくてもいいけれども、ライフステージに 応じた、そういうきめ細かいメニュー、それも大きなものじゃなくてもいいですよ。駆 け込み寺のようなものが、ちゃんとそういうところに地域に点在しているかどうかと か、それを統括するケアマネジメント体制が、地域資源とともに整っているかどうかと いうようなことの提案をするのが、前向きな検討会だと思っていたんですけれども、も う一、二回じゃそういう、何か明るい展望が見えてこない。明るいかどうか、これは最 終的には、国はそれだけの財政支出をせぬといかぬのですから、これは腹くくってもら わなければいかぬですけれども、そういうことをしないと、私はもっとあえて非難を覚 悟で言わせてもらえれば、かつて言ったと思うんでけれども、軽度なある程度当然社会 復帰してもいいような人が病院にいるのに、なぜ重度の患者さんのアクトまがいのこ と、アクト以前にすべきことは日本の精神科医療では多過ぎるわけですよ。それを整理 しないで、アクトの絵空事を言っていても、これは非常に上滑りなことになるんじゃな いかということなんです。 　そこら辺は、是非ここの委員会でも、もう二回か三回ですけれども、何か提案しても らいたいような気がします。 ○高橋座長 　加藤委員、どうぞ。 ○加藤委員 　私がすごく感じているのは、まず１つには、ケアマネードメントを、私、何かすごく 素人のおばさん的なことを言います。この間、ときどき高齢者にケアマネジメントがあ って、身体、知的にはないというような話があって、精神のケアマネジメントは、高齢 者のケアマネジメントとは違うんですというような話をとても聞くんですけれども、私 はそれをとても疑問に思います。やはりケアマネジメントをやるんだったらば、それで 高齢者が先行していて、それに問題があるならば、私はまず私たちいずれ全部65歳以上 になるわけですから、そして精神障害者も65歳以上がたくさんいるわけですから、まず 高齢者のケアマネジメントと違うんだというのは、高齢者にとってとても失礼だと思い ます。やるならば、どんな人だっていずれ高齢者という障害者になるわけだから、みん なに使えるものを話し合うならばいいけれども、精神だけ特別のケアマネジメントとい うのは、私はやはりここはまだクリアーされてないんだから、話し合うべきではないん じゃないかと、私は恐る恐る話しています。 　２つ目には、やはりもともとこの検討会はもう少し格調があったと思うんです。香野 さんのお話しにも割と出てきましたけれども、精神障害とか障害を持っていても、施設 や病院を使っている部分というのは、生活の全体から見たらとても少ないわけです。少 なくあるはずです。いろんなものを使って人間は生きていくわけです。そのときには、 やはりもっと環境をきちんと整備する。ほかの人が使っているものは、精神障害を持っ ている人だって使えるようになる。身体障害の人はそういうふうにしてバリアフリーを 進めてきたと思います。やはりそれが大事なんです。だから、私は、今日は何かやたら 谷野さんと意見が一致していますけれども、私はその意味でもっとノーマルなライフス テージの問題をきちんと検討して、そこにハンディを持っている人はどう支援すればそ こに行けるかというのを、ここは話し合う場だと思って、私は参加させていただいてい ます。 ○高橋座長 　今の谷野委員や加藤委員の意見は、恐らく最後のまとめには、いろいろな形で反映さ れるんではないかということを期待しています。 　谷野委員が以前にプレゼンされた、谷野先生の病院のやり方も非常に貴重なことであ りますし、そういうものが最終報告には反映されるということを期待して、次に進めた いと思いますけれども、御意見どうぞ。 ○上森委員 　今日は、そのＩＣＦかＧＡＦかというところから話がまた少し動いてきているんだと 思うんですが、少し付け足しさせていただきますと、今回私たちがこうやって集まって いるのは、何と言っても題名どおり地域生活の支援の在り方ということですから、ただ いまのＧＡＦか何かということも含める。そういうことは当然の議題になってきて、意 見が出てきて構わないことだと思います。 　私もここに出るに当たっては、いろいろな準備をしなければいけないと思いまして、 幸いにもここ過去２週間にわたって米国のカリフォルニア州のザ・ビレッジで、皆様方 御存じだと思いますけれども、プロジェクト・リターン・ザ・ネクストステップとい う、すばらしいモデルがございます。 　合計７人の方が、２回に分けて来日してくれまして、私もある講演会が開かれたとき に、通訳の仕事をさせていただいたんですけれども、結果的には全員の方とお話しいた しまして、これは皆様の参考に申し上げているんですが、先週金曜日には、ロサンゼル ス郡の精神保健協会の責任者のお一人から、あちらの詳しい地域生活の支援のお話を聞 いてまいりました。結論としては、日本にもこういうものが次々出てきたらいいなと願 いを持って、今お話し申し上げているんですけれども、やはり自助組織、互助組織と言 いましょうか、ピア・ツー・ピアと言いましょうか、そういったものが米国に限っての 今お話しをしているんですけれども、非常に効果があると。 　そして、結果として約七二％の方々が、この会議でも問題になりました就労の意欲を 持っておられる。そして、相当数の方が成功しておられる。なお、そういった、ザ・ビ レッジと呼んでいる組織に入ること自体が就労となっていて、医学的な意味で個人個人 の認知の改善が進んでいるとのことでございます。 　回復者の増加、入院回数の減少、そしてメンバーの72％近くが、これは繰り返しで済 みませんが、一般就労にチャレンジしているということは、やはりグラフ的なことでは なかなか補足できない部分があって、人間は流動的で病状も変化して、いい面にも悪い 面にも行くと思います。ただ、厚労省の側でお考えいただきたいことは、結局、財政の 問題がどうしても絡んでくることは私も承知しておりますが、このザ・ビレッジの例 は、コストパフォーマンスで非常に高いわけです。 　失礼な言い方ですが、比較的費用をかけないで当事者の意識が高まっていって、しか も支え合う、あるときは病院に付いていってあげる、あるときは訪問して仲間に誘うと いう行為を通じて、どんどんよくなっていっている人が実際に多いという、その数字を 見て、私も驚いて皆さんに今日御連絡しているわけなんですが、とっくに御承知のこと かと思いますが、結局行政であるところのロサンゼルス郡では、このザ・ビレッジとい う自助組織の活動を高く評価して、そして経済的な支援も行っているということでござ います。 　ですので、私はこういった外国の面でいい面があれば、どの国も問わず参考にしてい って、香野氏も言われたように、広い意味での生活支援ということで話し合っていただ ければここはいいんじゃないか。どの物差しを使うかというＧＡＦの問題に戻ります が、そういうことは温度計だって摂氏と華氏があるわけですし、どっちがいいと言えな いわけですから、考え方というのは一つで、現在効果的なものと思われる、座長が判断 されるようなものを使っていって、また将来的にはＩＣＦがよければまた使っていく と、ちょっとのんきな言い方かもしれませんが、私はそのような柔軟さがあって、始め てこの会議の意義が生きてくるんではないかと思っております。 　以上でございます。 ○高橋座長 　それでは、余り議論が拡散しないように調整させていただきますけれども、このBの 課題のサービスパッケージの問題ですけれども、資料４の一番最後にあるシステム、こ れについて２、３御意見を伺いたい思います。 　どうぞ。 ○末安委員 　今までの経過はともかく、ここのサービスパッケージについて意見を申します。今 日、私が配らせていただきましたものに、ピンク色の表紙の「立川市精神障害者社会復 帰施策評価事業検討会」というものがあると思うんですけれども、その20ページをごら んいただきたいと思います。 　私がお話ししたいのは、ここに今、図示されているものの事業者というところのこと なんですけれども、これは現行の社会復帰施設を１つの前提として考えられていると思 います。加藤委員の批判を受けるかもしれませんけれども、介護保険制度が導入された ときに、痴呆性老人のグループホームを制度に組み込むかどうか、いろんな意見があっ たわけです。最終的に組み込まれたことによって、在宅に限りなく近いサービスとし て、今、いろいろな施設のサービス内容について質的には問題があるという意見が出て いるところもあるということを承知していますけれども、数量的な確保が促進したんだ と私は理解しております。 　もし、地域での精神障害者の方の包括的に生活を支えていくシステムということであ れば、現行の社会復帰施設だけでは足りないということは一致して考えていただけると 思います。その場合に既存のものをいかに活用していくかと考えた場合は、前々から申 し上げています、生活支援センターとグループホームが重要だと考えております。特に 住居の確保の問題が大きな壁になっているのは、この委員会の今までの確認でもあると 思います。 　その住居の確保ということにつきまして、立川市で、これは立川市の既に行われてい ますサービスの評価を再検討したことの中から導き出されたものなんですが、さっきの 20ページをごらんいただきたいと思います。この生活訓練施設が、立川市内にはないの で、これをつくってほしいということなんですが、生活訓練施設がつくってほしいこと ではなくて、そこで提供されるサービスがほしいわけです。当事者の方たちのアンケー トを見ますと。なぜそういうものが必要なのかということは、勿論、退院促進なんです けれども、この20ページの説明にありますところの第３節目のところなんですけれど も、「現在のグループホームの職員体制は、常勤職員１人体制で夜勤勤務なしで、介護 を必要とする利用者の支援は職員に過度の負担をかける」と。もっと端的に言ってしま うと、鶴見委員からも後で補足していただければと思うのですけれども、地域でグルー プホームで働いていらっしゃる職員の方の離職率が非常に高いんです。若手は平均３年 以内と言われています。つまり、変な言い方ですけれども、まじめにやればやるほど、 その人個人に対する負担が高くなっていくわけです。そしてここに書いてありますとお り、利用者の高齢化、重複障害対応の課題では、そこをバックアップするもの、ここで は生活訓練施設というふうに言っているんですけれども、バックアップする機能がない と立ち行かないということになります。 　そこの次にあります、退院促進事業、これは立川市が今、考えてらっしゃるんですけ れども、国事業ではなくて市独自で考えてらっしゃるんですけれども、その受け手とし ても住居施設が必要であると。それだけではなくて、公的保証人制度のことなども別な ページに出てきますけれども、そこまで言及すると話が長くなってしまうので、やはり 現行の社会復帰施設、プラス何を地域に展開することによって、長期在院の方たちを受 け入れていくのかということを真剣に議論する必要があると思います。 　もう一点だけ、22ページに「暮らしのあり方と住宅問題」というまとめがありますけ れども、その下の方の結論の「Cグループホームに宿泊体験機能を併設し、地域生活へ 移行する準備の場とできる施策を検討すること」、これは市に要望していることなんで すけれども、ショートステイの問題、前から出ておりますね。介護者の休息なり、それ を支えるための制度として、これはもうずっと議論がされているんですけれども、全然 改善されない重要な問題。特に単身で生活している方が、ショートステイを利用できな いという弊害があります。やむを得ず休息入院という形を実質的に取っているわけです けれども、そういうこともこの機会になくしていけるような制度の設計が必要なんでは ないかと思います。　以上です。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。末安委員の方から報告していただいた、立川の検討 会の結果ですけれども、そういう議論は大体この中でも出ていることかと思いますけれ ども、立川の方では今、議論しているような重度の方の支援体制ということは特に出な かったんでしょうか。 ○末安委員 　この報告書の中には入っていないんですけれども、立川の場合は「りらく」という当 事者の方たちの退院促進事業活動がございまして、それを生活支援センターと一体的に 取組んでいます。立川市内には60所ぐらいの総合病院のベッドしかないものですから、 それ以外三多摩地区、八王子地区にたくさん入院していらっしゃる。そこに、立川市か ら入院された患者さんたくさんいらっしゃるところに、当事者の方が迎えに行かれるん ですね。生活支援の体制を整備するので、重症の方でも大丈夫だという受け入れを、当 事者の方が橋渡しをなさっておられます。 　私も一度参加しましたけれども、開放病棟でちょっと援助があれが退院できるという 人ではなくて、閉鎖病棟のかなり重症度の高いと思われる人たちのところにも、直接当 事者の方が伺って退院促進をやっているという活動があります。 ○高橋座長 　特にピアの方の関わりということが重要だという。 ○末安委員 　はい。 ○高橋座長 　私も同感に思いますけれども、ほかに、どうぞ。 ○香野委員 　先ほど谷野委員から言われたことで、今日は意見が違うことが多いんですけれども、 私は今、おっしゃられた末安委員からのお話しもあるように、もともと今の社会復帰施 設の体制が悪いということを言って、例えば、建物が建っていて、それを一回壊して、 さら地にして建物を建て替えされるような再編を意識するよりも、今、末安委員が言わ れたように、既にあるものが古びてきたからと言っても、近くにほかの機能を持つもの があれば、連携を取ることによってまたその機能が息を吹き返すというような形で、そ の間にもしよろしければ、どこまで認められるか知りませんが、当事者の本当の持って いる能力、仲間を思いやる能力というものを評価していただいて、進めていただけたら と思います。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○谷野委員 　香野さん、建物を建てるというのは、これからは特に全く意味ないんです。何億円金 かけて、新しい社会復帰施設を建てるというのは、余り意味なくなると思います。私の 考えでは、10年後にはそれは廃墟になると思うんです。だから、私はそういうことを言 ってなくて、全然建物のアメニティーが悪くてもいいわけです。私が一番言いたいの は、制度疲労を来しているのではないのかと。つぶしてしまえなんていうことを私は言 ってないんです。 ○香野委員 　だから、制度疲労を来しているという側面が見えたときに、それをまた制度疲労して いるものを疲労回復してもらって、そのためには、ケアマネジメントばかりおっしゃい ますけれども、ケアマネジメント以外ほかの資源のものも使って、お互いに連携しなが ら生き返すと、それが施設の中のエンパワーメントなんです。多分そういうことだと思 います。 ○谷野委員 　全く同じです。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。それでは、５番の重度精神障害者を包括的に地域で 支える仕組みとしては、ＧＡＦについては現実的な尺度として用いる場合には、寺田委 員からは40以下あるいは香野委員から20以下というような答えが出ましたし、ある程度 座長に一任いただけるというような話もございましたけれども、それは後で事務局と相 談してまいりたいと思います。 　それから、この重度の方を支える仕組みということに関しましても、いろいろな選択 肢の中でこういうものがあってもいいというような意見も、寺田委員の方からございま したし、あえてこのシステムで問題になるという点ありましたら今お聞きして、なけれ ば次の問題に進みたいと思います。 ○鶴見委員 　基本的に重度の方が地域で住むということを、精神も想定するという考えは非常にい いことだと思います。 　特にこの24時間体制を何とか試行というのは、非常に大事なことかなと思います。 　以前、川崎の中で、たまたまホームヘルプを１年間受けた方のＧＡＦ比効果を見たん ですね。ＧＡＦというのが、全体をそれで付けられない方もいたので、癲癇なんかは基 本的にＤＳＭ法だと付けられないことになっているんですね。そういう意味では、全体 を見る評価としては、やはり先ほどと同じように目安のような感じなるのかなと思いま す。 　その中で付けた感じでは、１桁代の方もいたんですね。その方は、ほぼ毎日ぐらい、 だれかが行くようなシステムで動いていると。 　そのときにやはり弱いのは夜間の応急体制が全くない。それは、市の課題だったのか なとずっと思っていましたけれども。 　今、ショートステイでも、社会的な状況ではなくて、本人の状況でも提言の中間まと めの中で使おうではないかと、それも非常にいいことで、先ほど末安委員言ったよう に、そこでうまくショートステイできればいいんですけれども、そこに非常に負担がか かるんですね。以前、援護寮の方とかと何回かやったときがあるんですけれども、非常 に具合が悪い方を何日かお願いしたら、後で非常に怒られたときがあるんですけれど も、そのときにどこか嘱託医あるいは嘱託専門指導員みたいなものがいて、そのときに 応援に駆け付ける制度が、これに何か組み込まれるようなものがあると非常に助かるの かなと、24時間でショートステイも使うような、あるいは訪問に行ってショートステイ 先が落ち着くと言えば連れて来て、ショートステイで休んだときに、今度はケアする側 のバックアップ体制まで入れるような感じがあれば、システムとして動くのかなと。基 本的には24時間をつくっていくということは絶対ホームステイに行かなければいけない というのがあります。 ○高橋座長 　ありがとうございました。 ○板山副座長 　資料５の一番上の「地域ケアのイメージ」、ケアマネジメントをセンターに置いて、 市町村が支援決定をして取り組んでいく地域ケア、これと資料４の１番最後にある、６ ページ「包括的に地域生活を支える仕組み」、この整合性を伺いたいんですが。　１つ は、資料５の方のケアマネジメントの下に、地域生活を総合的に支援するケアマネジメ ント体制の法定化と書いてあります。この法定化という意味をちょっと説明してほしい んです。 　もう一つ、６ページの方の仕組みの図面の中で、市町村というのが抜けてしまってい るんですね。重度障害者の支援は市町村は関係ないんですか。費用負担者という言葉が 書いてある、利用者という言葉は書いてある、都道府県等は事業認定・指導監督するこ とになっている。市町村はどこかに行ってしまったんですか、どういう整合性があるの かちょっと伺いたいんですけれども。 ○北川企画官 　まず、資料５については、後ほどケアマネジメント体制の確立の中で、いろいろ御議 論になると思いますけれども、一応、我々の考えとしては市町村、特に社会復帰施設は 市町村は何ら関与してないという現状がありますので、身障、知的と違いまして、そう いう部分を本当に市町村にお任せしていいのかと、そもそもそういうノウハウがあるの かというところを議論していかなければいけないと思っておりますけれども、一応こう いう考え方でやりたいということで御提示をさせていただきたいと思います。 　一方、重度のところについては、あえて市町村という言葉を書かなかったのは、そう いうこともあり、最終的に費用をだれが負担するのかというところで、負担者としては 当然費用負担の決定というのがあるわけですから、そこで全体として市町村が担当する ということになれば、当然そこは市町村でやりますけれども、この段階ではその議論 を。特に、今日２つ資料が並んでいるので、そういうふうにお見えになるわけですけれ ども、もともとはこちらの資料というのは、前回の全体のサービスパッケージの中の議 論として、どう考えるのかということでしたので、事務局としては負担者がだれかとい うのは、あえて提示をしない形で資料を提出させていただいているという整理でござい ます。 ○板山副座長 　たまたま６ページの５の資料と、重度者の仕組み、これは私は一体的なものだと思う んです。分けることがおかしい、別に書くことがそもそも問題がある。佐藤さんが言わ れたように、医療モデルで地域生活支援の対象者を分類していこうとか、そういうこと になれば重度障害者という言葉が出てくる。だから別だという意識があるのかもしれな いけれども、生活者として地域生活をどのように支えていくかということを考えるとき には、まさにこの資料５のイメージと、重度障害者の地域生活支援のイメージが一体的 なものとして、その中に重度障害者も含むような、生活モデルとしてものを考えてい く。その考え方がこれから大変大事ではないかと思ったので説明を聞いたんです。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。 　どうぞ。 ○北川企画官 　そういう考え方は当然の前提として考えているわけですけれども、ここであえてこう いう資料を出させていただいているのは、例えば、今の福祉でも医療でも同じだと思い ますが、いろんなサービスの提供の方が参入、ある個人に対して提供していると。それ を調整するケアマネジメント事業が動いているのが今の現実だと思っていますが、その 重度の方を本当に地域で支えようとすると、複数の方が関わり合って、責任を持ってや っていくというのは、実は相当難しいんじゃないかと、そういうことでこういう１つの 事業者の方が責任を持って請負うみたいな形で、サービスパッケージをやっていくとい うことが現実的に一番近いんじゃないかというようなことを考えて、こういう形で提案 をさせていただいたという背景があるということです。 　ですから、地域ケアを全然否定しているとか、対立しているということではなくて、 サービス提供のやり方としてパッケージ型というのがあるんじゃないかという考え方で す。 ○板山副座長 　その際に、その事業の最終的な実施責任、ここで議論しているのは行政システムを議 論しているんですから、最終的な行政システムとして実施責任はどこに置くつもりか、 それをしっかり明確にしないとだめですよ。そんな事業者というのは、さまざまな事業 者がいる。特に医療サイドから来た医療を中心とする供給体制、重度だからそれが必要 だという考え方が出てくるけれども、やはり生活支援という観点に立って、佐藤委員が 言われるような、どこで住むか、どんな暮らしをするか、それを選ぶのは利用者自身な んです。そのことをポイントに置いてものを考えていかなければいけないし、それを行 政として仕組む場合における、最終的な指示責任、事業者、あるいはケアマネジメント を進めていく責任がどこにあるのか、それが事業者だという認識は極めて無責任です よ。行政として議論をするときには、もうちょっと考えてほしいと思います。 ○高橋座長 　加藤委員、どうぞ。 ○加藤委員 　私は、実施責任は、それこそ最初から出ているこの３障害を統合の方向へ向けていく のであるならば、実施責任は自治体というふうにきちんと精神保健法の改正で明記すべ きだ思います。それが一番言いたい大事なことです。 　それから、このパッケージの中の住まいと生活支援の公的メニューの中の、いろいろ なものが入っています。その中に、私は本当に生活支援をしていくのであるならば、も うこの福祉ホームＢ型だとか、それからある町は生活支援センターをほとんど医療法人 がやっているという市さえあります。私は、やはり医療法人は医療をやる。社会福祉法 人か、ＮＰＯ法人か、民間団体の市民運動が生活支援をやるというふうに、きちんとそ の辺は役割分担をするべきだと思います。 ○高橋座長 　それでは、議論が。どうぞ。 ○小川委員 　この包括的に地域生活を支える仕組みですけれども、この重度障害者から相談支援と いう形で矢印が伸びているんですが、ここは事業者じゃなくても、精神保健福祉センタ ーに相談をして、それで事業者に委託をするという矢印の書きぶりも考えられるのかな というふうに思います。そこは、ちょっとどちらがいいのか私も、この制度がどこが実 施主体で事業をやられるのかということとも関連するので、ちょっと今、何が適切かど うかわからないんですが、必ずしも事業者に矢印が伸びている必要性があるのかどう か、センターや保健所などに相談をして、そこで地域の事業者に委託をして、そうする と、必ずセンターの方で本人の状態を確認するということになりますので、そういう矢 印の書きぶりも考えられるのかなというのが１つ。 　それと、ＧＡＦの関係ですけれども、アクトの理念というか、考え方は、一つは入院 治療が必要な方でも地域で生活できるということで考えますと、入院治療が必要な方と いうのが、１つの目安になると。そういうことで言うと、この30か40かというところに なるのかなというふうに思われます。そこはちょっと１つの目安として考えた方がい い。 　あとＩＣＦとの関係で、１つはやはり理念的なところ、考え方はやはりそこもベース に押さえておく、ＩＣＦが使えなくて、考え方としてはそこを押さえておくということ を明らかにしておく必要性もあるのかなと思っております。 ○高橋座長 　貴重な意見を、どうもありがとうございました。 　それでは、もうケアマネジメントも含めて議論したいと思いますので、ケアマネジメ ントの説明をいただいてから議論していただくということでよろしいですか。かなり共 通した議論になると思いますけれども、また戻っても結構ですので、ケアマネジメント の体制ということで御議論を進めていただきたいと思います。 　では、事務局の方から、まず資料３の「ケアマネジメント体制の確立（人材養成も含 め）の方策の検討について」の「１　ケアマネジメント体制」の部分に関する説明をお 願いいたします。 ○内田主査 　それでは、資料３の２ページ「（２）ケアマネジメント体制の確立（人材養成も含め ）の方策の検討について」に関しまして御説明をさせていただきます。 　まず、地域生活を総合的に支援するケアマネジメント体制を制度化するに際しまし て、公的サービスのみならず、就労や教育等の広い分野を対象とするとともに、障害者 の状態や支援の必要性に応じた、最も適切なサービスを総合的かつ効率的に提供すると いった視点から、ケアマネジメントの体制や人材育成の在り方について整理していただ ければと考えております。 　１といたしまして、まずケアマネジメント体制に関することにつき、御議論いただき たいと考えております。中間まとめでは、地域生活を総合的に支援するケアマネジメン ト体制を制度化することが必要である。この際、ケアマネジメントの範囲としては、重 点的に介護を必要とする高齢者と異なり、公的サービスのみならず、就労や教育等の広 い分野を対象とする必要がある。マネジメント体制については、市町村や生活支援セン ター等、相談機能を有する既存の社会資源を活用しつつ、地域性や専門性の高い案件等 についても、調整機能が発揮されるよう、重層的なものとすべきである。 　ケアマネジメントを実施するに当たっては、その中立性や公平性を確保するための質 の担保が重要ではないか。 　都道府県、市町村という行政区域や障害福祉圏域など、それぞれの圏域において、専 門性の確保といった点から具体的にどのような体制を整備するか検討が必要ではない か。 　ケアマネジメント体制を確立するに際しては、効果的、効率的な仕組みとなるような 工夫をしつつ、必要な財源確保を進めるべきではないかというふうになってございま す。 　そこで、３つの論点を提示させていただいております。 　まず、Aといたしまして「ケアマネジメントを制度化する場合、その範囲は、資料４ の１頁に示すとおりで良いか」ということでございます。こちらの資料４というのは間 違いでございまして、資料５でございます。資料５の１ページ、先ほどから御議論いた だいておりますように、「地域ケアのイメージ」という図でございます。このような範 囲というものが考えられるのではないかという点について、まず御検討いただければと 思います。　更に、１枚おめくりいただきまして、資料５の２ページには、「精神障害 者相談支援事業（仮称）」という形で、ケアマネジメントに関します具体的な中身につ きまして、例示をさせていただいてございます。この点につき、御検討いただければと 考えております。　続きまして「B　ケアマネジメント体制を重層的なものとするため に、それぞれの階層において、どのような機能が必要か。その場合、どのような機関を 実施主体として考えることが適当か」ということにつき御検討いただければと思ってお ります。 　こちら資料５の４ページでございます。体制（案）ということで、都道府県域、障害 保健福祉圏域、市町村圏域、生活圏域という、それぞれの圏域につきまして、どのよう な機能が必要なのかということを御検討いただく材料として、とりあえずの事務局案と 言いますか、例示のようなものを掲示させていただております。一番上には、都道府県 域、障害保健福祉圏域、市町村圏域の三層（生活圏域も含める場合には四層）構造の相 談支援体制となるよう、各機関の育成等を行う。 　相談支援事業については、施設整備等を伴わないものも念頭に、法律上、居宅生活支 援事業の一類型と位置づけてはどうかということを御提案をさせていただいておりま す。 　更に、相談の支援の内容につきましては、具体的には次のようなイメージとするとい うことで、生活全般の総合的なもの、更に福祉サービス等の利用決定に関するもの、こ れをケアマネジメントの相談支援の具体的な内容としてはどうかという御提案でござい ます。　更に、都道府県域におきましては、専門判定機関によりまして、障害者の状態 の判断でございますとか、各種相談支援事業者のスーパーバイズのようなものを行って はどうかということ。 　更に、障害保健福祉圏域におきましては、市町村単位の相談支援事業者のスーパーバ イズ、都道府県圏域より更に細かい単位でのスーパーバイズと、更に危機介入的な専門 性の高い案件への対応等を行えるような中核的な事業者を、それぞれの市町村よりやや 広いエリアで確保してはどうかということ。 　更に、市町村単位の相談支援事業者の中から、圏域の中核となるような事業者を都道 府県が指定してはどうかということ。 　更に、市町村単位に相談支援事業者・ケアプラン作成事業者を確保するということが 求められるのではないかということを御提示させていただいております。 　続きまして、市町村圏域では、事業者は、ソーシャルワーク的な事業のほか、自ら住 宅入居支援等のサービスといったことも行ってはどうかということを御提示させていた だいております。 　更に生活圏域におきましては、支援を必要とする障害者の発見でございますとか、プ ライマリー的な相談、事後的なモニタリング等を中心とするコミュニティーワーク機能 として位置づけてはどうかということを御提示させていただいております。 　この場合、例えば、市町村におきまして、どのような機関が主体となってこのケアマ ネジメントを担っていくのかでございますとか、あるいは都道府県域でいうところの専 門判定機関でございますとか、こういったところにつきまして、どのような機関を主体 として考えることが適当かということにつき、御検討いただければと思っております。 　続きまして、Cでございます。ケアマネジメントの質の担保や中立性、公平性の確保 については、どのような仕組みが考えられるかということでございますけれども、こち らも先ほどと同じように資料５の４ページでございます。こういった中で、このような 体制で重層的にケアマネジメント体制を構築するような場合、どういった中立性ですと か、公平性の確保というシステム、どのような機関、例えば、都道府県なり、障害福祉 圏域なり、市町村、こういったところがどのような形で中立性、公平性を確保するか、 どのようなシステムが必要かということにつきまして、御検討いただければと考えてお ります。 　説明の方は以上でございます。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。ここでは、ケアマネジメント体制ということに関し て、３つ課題が出てまいりました。資料４に示してあるような、制度化する場合、その 範囲の問題。それから、ケアマネジメント体制を重層的なものになるわけですけれど も、それぞれの階層についてどういう機能が必要か。そして、どのような機関を実施主 体として考えることが適当か。 　それから、ケアマネジメントの質の担保や中立性・公平性の確保については、どのよ うな仕組みが考えられるか。この３つの課題が出されておりますけれども、主としてこ の３つの課題に沿いまして、御議論いただきたいと思いますが、まずこの第１の点はい かがでしょうか。その範囲ということに関しましては。 　中間報告前の議論では、大体こういった内容のことが話に出たかと思います。そのよ うな形にまとめてあると思います。 　どうぞ。 ○寺田委員 　基本的な図で書けば、１ページのようなイメージにはなるんだろうと思いますが、２ ページの図と、それから３ページ目、これはケアマネジメントで言うとケアマネジメン トのプロセス、家庭を図式化したものということが言えるんだろうというふうに思いま す。ケアマネジメントを考える上で、極めて大事なことは、どこで、どういう機関が実 施機関となるのか。そして、どんな人たちを対象とするのか。そして、ケアマネジメン トすべてのプロセスを通じて、重要なかぎを握っているのが、ケアマネジメント従事者 と言いますか、ケアマネジャーであると。この大きな３つの要素があるだろうと思いま す。　その中で、ケアマネジメント従事者の業務、その範囲というのが制度化をしてい く上で、非常に重要なことになっていくだろうと思います。ケアマネジメント従事者の 役割は、この表でもあるんですけれども、２ページの図でもあるんですけれども、まず ケア計画を作成することが、どんな資料でも実は出てきております。そして、このこと だけを取り出してお金を付けたのが介護保健なんですね。ただ、ケアマネジメント従事 者の役割は、これだけではないということが、非常に大事な観点だろうと思います。 　この２ページの表の下の方に、サービスの利用状況についての継続的な管理という言 葉がございます。継続的な管理という言葉が適切であるかどうかはともかくといたしま して、継続的にケアをしていく、この中心的な役割をしていくのがケアマネジメント従 事者です。逆に申し上げますと、ケアマネジメントはシステムとして、ケアマネジメン ト従事者の役割を通して、地域で生活している一人ひとりの方々の生活全般について、 継続的にフォローしていくんだと、ここのところが大事なところなんだろうと思いま す。断片的なサービスを、そのときそのときただ付けていくということではなくて、継 続的にケアをしていくんだと、ここのところが大事だろうと思います。その継続的なケ アの中で、サービス利用の調整も必要であろうし、またその方の希望や、あるいはニー ズの変化に合わせたケア計画の見直しをしていく。そのようなことがきちんと行われ て、初めて地域生活がスムーズに進んでいくんだろうと思うんです。 　そういう意味で、実は財政的な問題とも絡みますけれども、ケアマネジメント従事者 の役割というのをそのように考えると、実はこの２ページの表で、サービスの利用状況 についての継続的な管理という辺りが非常に重要になってきて、ここの辺りに対してき ちっと評価をしていく、あるいは役割というのをきちっと位置づけていく、その辺りが 非常に大事だろうと思います。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。ほかにございますか。どうぞ、加藤委員。 ○加藤委員 　私は、高齢者といかに違うかという２ページを見まして、就労や教育等の広い社会参 加の部分もやるんだというところが、障害者と高齢者は違うというふうにここに明記さ れていますけれども、私は、やはりこれはどんな高齢者に対しても可能性はあるのであ って、高齢者の方のマネジメントもこういうふうに変わっていくべきだと思いました。 　もう一つ、とても気になるのは、私は皆さん方が発案されることを、何から何まで反 対しようとは全く思っていなくて、資料５の２ページにある「本人と共同して総合的な 『ケア計画』を作成」というところなんですけれども、やはりこの本人が高齢者、今回 の介護保険の見直し、もっともっと支援費制度にも勿論問題あるんだけれども、介護保 険にだって課題はあるわけです。それを、本当は利用者だとか、それを抱えている御家 族が、もっともっと意見を出せばいいと思っています。 　やはりとても高齢者もおとなしいんです。と同時に、精神障害者と知的障害者もとて もおとなしいです。やはりこの本人をもっとエンパワーメントさせてカミングアウトに 持っていくような支援も同時に持って行かないと、これは生きてこないと思います。や はりそこの支援策も制度化を、高齢者も知的も精神も、多くの身体障害者もそこをもっ ともっとエンパワーメントしてカミングアウトさせていく関わりの支援策を制度化して いかないと、これは何と言ったら差別用語にならないのか、でも車の両輪にならないと 思います。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。本人のエンパワーメントというのは、１つのケアマ ネジメントの大きな理念だと思います。 　高橋委員、どうぞ。 ○高橋（紘）委員 　ケアマネジメントというのは、この図式というのは非常に楽観モデルなんですね。そ れで、非常に一元的なモデルなんです。実はそうじゃないはず、加藤さんのおっしゃっ たことで、私はアドボカシー、包括的に地域生活を支えると、こちらの方の議論でも、 これも実に楽観的な論理で、相談支援があるというんです。そうしたら、この事業者と クライアントの関係で、事業者が圧倒的に強いのが今までの事例で、そこにどうやって アドボカシーなり権利擁護の仕掛けを組み込むかという議論なしには、実はケアマネジ メント成り立たないし、それから一元的な体制でやるというふうに絵をかくのは実は間 違いで、さまざまな機能が入り乱れなければいけない。そして、それをどう調整するか という。 　ですから、サービス提供というロジックで、いわゆるサービス調整、サービスマネジ メントというロジックを整理する必要がある。 　それから、アドボカシーなり、代弁なり、エンパワーメントというロジックで整理す る必要がある。これは、そこら辺の議論を少し識別しながら、そこでどこかで、例え ば、本人と共同して総合的なケア計画を策定なんて、こんなことうそつけとみんな言う んですね。そうするとそこに、やはりエンパワーメントなり、アドボカシーなりという 機構が入ってそれが可能になる。ましてや重度障害者ならもっとそうで、評価というの も一つの組織の中でスーパーバイザーがワーカーを評価するのではなくて、むしろ外部 評価の方が、こんなのうそっぱちだと外から言われないと、実は一生懸命やらないとい うところがありまして、それは緊張とか対立とかコンフリクトを想定しながら、しかし 全体として生活を支援する仕組みがつくられていくという、ダイナミックをモデルを想 定しないと、実は、私はあるところで教養としてのケアマネジメントの悪口を言いまし たけれども、そういう程度の域を出ないうそつきケアマネジャーと呼んでおりますが、 ケアマネジャーにあらざるケアマネと称する人たちがたくさん表われて、これは介護保 険で実はそういうことがあって、実は介護保険の方でもこれからいろんな形で変えてい こうという議論をしているわけですから、そういうことを含めて少し議論を混乱させる ような発言ですが、そこら辺のことも是非念頭に置きながらモデルを考えていただきた いと思います。 ○高橋座長 　非常に重要な御発言だと思います。先生、例えば、この中に第三者の評価をどこかに 入れるということをお考えですか。 ○高橋（紘）委員 　図式的に整理できる、いろんな次元がありますので、これはその制度の絵をかくとい うことでかかれた絵だと思いますが、これがすべてではないということをまた別の視点 からそれを見る見方として、もう一枚絵がかけるのではないかということです。 ○高橋座長 　この中には書き込めませんか。 ○高橋（紘）委員 　書き込むと誤解を招くと思います。 ○高橋座長 　わかりました。どうぞ。 ○香野委員 　高橋先生の言うことはごもっともで、アドボカシーはアドボカシーのロジックで、サ ービスはサービスのロジックでと、これはもう理想なんですけれども、私も今まで、随 分前に埼玉県のケアマネジメント体制整備検討委員なんかやっているんですが、そうい うものが今までは幾ら言っていても通じなかったのが実際で、そう考えていくと、あえ て事務局が用意したものの進め方で言わさせていただくと、制度化する場合の範囲はと いうことなんですけれども、これは想定されるものの中に、ちょっと１つ疑問があるの で、基本的にはその図の中のものでいいと思うんですが、１つには精神保健福祉領域と 書いてあって、私はこれだけ医療職の方々がいる中で、不勉強なんですけれども、やは り医療圏域とか福祉圏域とか保健圏域は多分違うんでしょうね。 　ですから、そういう意味ではどこかしらで互いにフェアーになるように、あと３番目 につながっていますが、公平性を保つために、これはどこかしらの区切り、これがどこ のラインなんだかわからないんですけれども、公平性を保ち、中立性をするというとこ ろで、保健と福祉と医療がどこかの柱で同じ領域を持たなければいけないということを 私は思っていて、それはどうなのかというのが１つの疑問です。 　あと、先ほど板山先生からお話があった、最終的な責任主体はどこにあるんだと、こ れを明確にしてくれとおっしゃいましたが、ここで議論する話ではないということで終 わってしまいましたが、これはあえてB番のケアマネジメント体制の重層的なものにす るために、それぞれの階層についてどのような機能が必要か、その場合どのような機関 を実施主体として考えることが適当なのかと考えると、責任主体がはっきりしないとこ ろで、実施主体も決められなくて、実施主体自体もどういうふうに組み取っていいかわ からないので、これは今日の議論ではないのかもしれませんが、想定される責任主体と いうものをちゃんと明確に事務方の方からしていただいて、その上で実施主体を考えて いけたらいいと思います。 　以上です。 ○高橋座長 　いかがですか。今の点で事務局の方は、実施主体、責任主体、どういうふうに。 ○北川企画官 　なかなか議論ずらい点なんですけれども、責任主体というのは、観点としては非常に いい言葉だとは思うんですが、そこから本当に実際上あなたがやるべきだから、こうい う仕組みをつくっていきましょうというアプローチもあると思うんですけれども、今の 精神保健福祉の領域をすべて見ているわけではないんですけれども、非常に自治体間の ばらつきも激しいですし、それは市町村レベルでもそうだし、県レベルでもそうだし、 そういう議論の延長線でもなかなか将来展望は見ずらいというのが、自分自身の感覚と しては。 　そういう意味で、どちらかというと、４ページなんかに提示させていただいているよ うな地域、先ほど権利擁護という話もありましたけれども、こういうサービスというの はやはり必要ですねというのがまずメッセージとしてあって、それをどういう今、現状 で公的機関、ないしは公的機関の委託を受けたものが役割としてやっていけるのかなと いう話を具体化していかないと、なかなか自治体の方にすぐ、これは市町村の仕事です からと言われても、どうしていいのかさっぱりわかりませんというのが多分現実だと思 いますので、地域全体として必要な、寄るべきすべがちゃんと立っている。それぞれに 実施すべき人間が、財源とかノウハウを通じて協力をしていくという形をつくっていく ことが、実は早道なのかなと個人的には思います。 　あえて言えば、４ページの絵でいくと、都道府県域とか、市町村圏域と書いてあるの は、それは圏域には行政主体は都道府県とか、市町村しかないわけですから、最終的に はそういうところが責任を担っていくという考え方になっていると思っていただければ と思います。 ○高橋座長 　いかがでしょうか。どうぞ。 ○末安委員 　それを聞いていると、そのとおりなんですけれども、非常にやはり歯がゆい、何のた めにこういう話し合いをしているのかという思いにとらわれるんです。つまり人口万対 20ぐらいで病床数が推移しているところもあれば、40、50というところもある。では、 それはもうしようがないことなのかと。だとしたら、ここで重症度の高い方とか、ある いは入院している方が地域で暮らすということの現実性の担保というのは、どこにより どころを持つのかという話になってしまうと思うんです。 　私は、ケアマネジメントを体制整備として新しい骨格を持った、制度的にも見通しの 持てるものにしていくということであれば、今それを最大限超えるだけのものを仕込ん でいくのは今しかないと思います。精神病院に入院していて、統計はないかもしれませ んけれども、年間3,000 人〜5,000 人ぐらいが亡くなっていっているという事実に、こ の話し合いが全然寄与しないと考えております。 　では、リアリティーをどこに持つのかということなんですけれども、これをまたお手 元にお配りしていますけれども、島根県でやっていらっしゃる研究です。具体的に何を してほしいかということなんですけれども、６ページに、この地域の保健所の人と地域 の方が協力して行った研究の中に出てくるんですけれども、「精神障害者の在宅支援ネ ットワークの構築に関する企画研究の結果及び考察」の１番の（１）の２節目のところ で、海星病院という小さな200 床ぐらいの病院ですけれども、ここでは入院患者さん 152 人の保護者の方たちに面接聞き取り調査を実施したんです。つまりケアマネジメン トをやるといっても、それは御本人、もしくはその周辺で支える人も大事だけれども、 現実的に長く入院せざるを得なくなっている人たちは、どういう状況なのかということ を改めてケアマネジメントの手法を応用しながら活用するということをやってらっしゃ るんです。こういうことがケアマネジメントの手法の中に入ってこなければ、先ほどの 教養としてのケアマネジメントということを笑い話にできなくて、幾ら立派な形のもの になったって、新しい制度だと言っても、有効ではないのではないかと思います。 　もう一つだけ重ねて言いますと、その下に「長期入院患者のエンパワメント」、さっ き高橋座長もおっしゃいましたけれども、やはり地域の中で今、実際に医療従事者や福 祉の従事者も努力していますけれども、当事者の方たちが「もう待てない」ということ で、こちらでは地域生活支援センターに所属している７人の当事者の方たちが、生活サ ポートとして病院に入っている。これも、これを読んでいただければわかりますけれど も、病院の人を脅かしてはいけないということで、まず病院の人たちにお話しをするん ですね、スタッフに。それから、当事者の方たちにゆっくり会っていく。当事者の方た ちがこんなに配慮しているのに、何で制度の改正ができないのか。手続を踏んで、慎重 に医療従事者の方たちに侵襲しないような形で、当事者たちが配慮できているのに、で は制度はなぜそこまでできないのかということを残念に思います。ただ、こういう人た ちは、一部の強い当事者の方ではないかと思われるかもしれないけれども、ここは「ふ あっと」という生活支援センターが事務所を無償提供して、常時当事者の方たちが集ま れて、そこで病院に行く前に何が必要なのか、病院から帰ってきたときに、どういうこ とが起こっていたのかということを話し合う場と時間を提供されているんです。生活支 援センターでも、当事者による新たな展開を支えるという活動をしてらっしゃるところ があるわけです。ですから、せっかくどこを事業主体にするのかということの議論をし ているので、階層的な考え方もわかりますけれども、現実に行われていることの中で効 果的だというものをどんどん取り入れていくような制度の設計にしたいと私は思ってお ります。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○北川企画官 　先ほどの私の説明が誤解をお与えしたのかもわかりませんけれども、まず今のお話も 大事だと思いますけれども、ケアマネジメントの仕組みというのを地域でどういうふう につくっていくかという話と、現に長期入院されている方に、そういう手法をどういう ふうに活用していくかという話と別の話なのかなと思います。 　後者の話については、この検討会の場ではございませんが、前回の精神病者に関する 検討会の方で、例えば、都道府県にケアマネジメント、こういう相談支援事業者に委託 をして、病状の確認をしてプランをつくっていくような仕組みについてどう考えるかと いうような提案をさせていただいて、意見交換をさせていただいているというようなこ とでございまして、そういうケアマネジメント体制ができれば、当然そういう県とか自 治体を活用して長期入院を解消するようなツールとして使われていくんだろうと考えて おります。 　ここでよく御議論いただきたいと思っていますのは、そういう活用の仕方も当然だと は思いますけれども、どういうふうに具体的な体制みたいなものを地域ごとにつくって いくというのが現実的なのか。それも、精神病特有ということも勿論あると思います が、３障害共通的なところも当然ありますでしょうし、高齢者も含めた、生活圏域と か、市町村圏域は、高齢者も含めてということにおのずとなっていくんだろうと思って いますけれども、そういう具体的なイメージ、ないしは必要なサービス、それからチェ ックする仕組みといったものをパッケージとして御議論いただければありがたいと考え ております。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○谷野委員 　ちょっと、やはり基本的にこれは非常に議論しておかなければならないのは、高橋座 長は特に初めから知っておられると思いますけれども、ケアマネジメントというのは技 法なのか、手法なのか、制度なのか、これが棚上げにしたまま延々とケアマネジメント の議論がなされてきて、寺田さん辺りは全国講演に回って歩いておられるわけです膨大 なテキストブックもできましたしね。私は、それでケアマネジメントというものは援助 技法として一定の評価を得るものだと思ったわけです。前の今田さんもそれみたいなこ とを言っていたから、しかし、ふたを開いてみたら何もケアマネジメントに対して、そ ういう動きがないということは、１つの言い訳としては、これは手法であって制度では ございませんということで、これは全く今、機能をなしてないんですね。そういう歴史 的な背景が一つあるということ。それを今、言っても仕方ないから、今後どうするかと いうことは、制度に乗せるということは２つの方法があるのではないかと思いますけれ ども、幸か不幸か来年精神福祉法の改正がありますから、その中にケアマネジメントと いうものを一つ明記して、在宅支援のホームヘルパー、あれはかなりケアマネジメント の手法を使っているんですよ。だから、そういうもので一つ明記しておけば、それは細 々としたことではあるけれども、市民権を得ますね、精神保健福祉法で。 　それともう一つ、介護保健が見え見えなので、厚労省としては介護保健とこれとドッ キングさせたいんだろうけれども、御案内のように今ちょっと休戦状態になっているか ら、介護保健が入ってきた場合に、これは改めて議論しなければならないし、ここでの 議論はわからないわけだから、ちょっとその議論は待とうやということになっているわ けだけれども、ケアマネジメントをここまで非常に重要な問題として出されるなら、今 までの先祖返りみたいな議論をしていても、これは何も進まないんじゃないですか。た だここに書いただけで、実際現場では進みようがないですよ、はっきり言って、何もで きないんだから、各市町村では動きようがない。それについて来年からはケアマネジメ ントを動かそうという、何か厚労省の、これが介護保健であろうが、何であろうがいい んですよ、精神保健福祉法であろうが、何か戦略がないことには、何となく書くだけ虚 しいような気がするんですね。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○北川企画官 　まず、資料の４ページをごらんいただきたいと思いますけれども、体制の話とか相談 事業というのをどういうふうに位置づけるか、こういう一番上の四角の囲みの中に書い ているわけですが、体制の整備については、当然制度に書くというよりは、それぞれの 役割の機能をつくってもらうということが現実的な対応だろうと思っていますが、相談 支援事業については、法律上居宅生活支援事業の一類型と位置づけると、今、谷野先生 おっしゃったように、精神保健福祉法の中に制度として枠組みをまず持つということを 一応我々としては考えております。 　更に、その相談支援の内容は、先ほど寺田先生からお話しありましたけれども、生活 というか、福祉サービスの利用決定にかかるというもののほかに、生活全般のケースワ ーキング的な、総合的なものを業務として考えていくということを念頭に置いて、一応 制度化という意味ではこういうことをやっていきたいと考えております。 　ただ、法律に書くだけでは、ただ書いただけになってしまいますので、それを実のあ るものにしていくために、なおかつそれを現実的に今、そういう事業者がないところに どうやって普及させていくかみたいなところを、是非皆さんのお考えを聞かせていただ けるとありがたいということでございます。 ○高橋座長 　私の理解としては、これは制度化に向けた議論と考えていいわけですね。というの は、この中間まとめの前の議論で、是非ケアマネジメントは制度化すべきだと、それを 受けての話ですから、制度化へ向けての議論ということで、谷野先生よろしいんじゃな いですか。 　ただ、どのような形で制度化するかということは、いろいろあるんでしょうけれど も、だから制度化を前提とした検討ということで御理解いただいて、私はよろしいかと 思います。 　そうなりますと、今までケアガイドラインというのがあって、いろいろ実施主体と か、責任主体とか、手法のことがいろいろ書いてあったんですけれども、これも制度化 に向けて改正するということも事務局の方はお考えですか。ケアガイドラインというの がもう既にあって、いろいろ実施主体とか規定されているわけですけれども、これも将 来変更されていきますか。 ○北川企画官 　手法を制度化するというのは、なかなか難しいですけれども、まずこれはケアマネジ メントのこういうものをやるということと、今、申し上げたように、福祉サービスの利 用決定にかかるというのは、逆にこのプロセスを経ないと利用が受けられないというこ ととジョイントするわけですし、更にそれも含めた総合的なケースワーキングをすると いうことは、制度化はしたいと思います。 ○高橋座長 　その際には、これまであるケアガイドラインもまた見直す機会があるということです ね。 ○北川企画官 　当然、今のケアガイドラインもそういう利用決定にかかる部分というのをどういうふ うにしていくかという、直截的な問題もございますし、実施主体の役割が変わってくる ということであれば当然見直しをしていくということになると思います。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○寺田委員 　４ページの表で考えますと、先ほど企画官がおっしゃったように、相談支援事業は精 神保健福祉法上の居宅生活支援事業の一類系と位置づけるということになるということ ですと、それはほかの地域生活援助事業、グループホーム、あるいはショートステイ、 ホームヘルプ、これは並びということになろうと思います。そうなると、実施主体は市 町村ということになります。ほかの３事業の実施主体は市町村です。ですから、市町村 が実施主体、そしてそれらを地域の事業者に委託するというような、今そんな形で、ほ かの３つの居宅生活支援事業が行われている。そうなりますと、実施主体が市町村とし て相談支援事業が行われていくということになると、更に市町村から地域生活支援セン ターなり、その他の機関なりに委託していくと、こんなイメージでよろしいんでしょう か。 ○北川企画官 　まず、思っているイメージは、この資料の上の方に書いてある「施設整備等を伴わな いものも念頭に」ということですので、こういう単独の相談支援事業ということで数が 増えていかないと、実際上市町村単位ではなかなかつくれないだろうと思っていますの で、勿論、今ある社会福祉生活支援センターがあればそこに委託するところも出てくる でしょうし、そういう相談チームみたいなもので専属に持っていくということを念頭に 置いています。 　それから、地域生活支援センターそのものが、今後どういう役割を担っていくのかと いうところについては、障害保健福祉圏域に書いてあるような、危機介入的な専門性の 高い案件への対応を移していったりとか、市町村単位でいろいろ数が増えれば、そこの スーパーバイズみたいなこともやっていただくということで、初めて、今、単独で地域 生活支援センターが立っているものに、いろいろネットが組まれているというような中 核になれないかどうか。 　更に、先ほど精神保健センターみたいな話が出ていましたけれども、そういうところ はいろんな判定の支援みたいなところを総合的にやっていくというようなことで、階層 構造がつくれたらいいのではないかと。我々としては、こういうふうに考えています。 ○高橋座長 　どうぞ、加藤委員。 ○加藤委員 　結論から言うと、私は障害者の在り方検討会、もう一つやっていますね。身体と知的 が来て、なぜ一緒に話し合いをしないのかと思うんです。これを見ていても、生活全般 の総合的なものを相談内容の対象にしましょうというふうに書いてあるわけですね。で も、そして介護保健と支援費の統合化とかいうことも、現実には見え隠れしていますけ れども、あくまでも私なんかは、一応の到達目標は、職業の問題も手帳のメリットから 始まって、いろんな福祉サービスも、それから医療の重さも考えて、どうして精神障害 者だけ別なのか、まず一緒にしてほしいわけです。 　だから、このケアマネジメントも、私はこちらの高橋先生と一緒にケアマネジメント 体制整備委員会に入れていただいたことがあります。あれもそうでした、全体の知的も 身体も関係者もみんな出てくる全体のものでは、ケアマネジメントというのは同じもの なわけですね。ところが、精神障害者関係者だけやっているケアマネジメントの体制整 備委員会か何かがもう一つあったせいで、２通りできてしまっているわけです。結局、 利用者が選べばいいというふうになっているんだけれども、結果的には多くの利用者が 医師の診断書の下に動く方のケアマネジメントを選んでいるというような現実があるわ けですね。結局、私は知的や身体もまだまだかもしれないけれども、こうやって別建て にされているよりも、とにかく到達目標は同じにしてほしいということです。ですか ら、小島さんや、村木さんや、高原さんや、塩田さんが出てきている意味はそこにある と思っています。ケアマネジメントも同じです。向こうはどうなっているんでしょう か。 ○高橋座長 　最終的な到達目標というのはそこなんでしょうね。 ○加藤委員 　最終的にはもっと高いでしょうけれども、とりあえずの到達目標はそこですよ。 ○高橋座長 　でも、まだそこに到達できない事情もたくさんあるわけで、そこへ近付ける努力の過 程だと御理解ください。 　どうぞ。 ○香野委員 　加藤さんが惑われるのももっともで、私もすごく困ってしまったのは、このケアマネ ジメント、特に精神障害ケアマネジメントについては、ケアマネジメントという言葉と 精神障害の関係者は、みんな夢を託すようなところがあるんですが、基本的にはもう既 にやられているのが高齢者の方々のケアマネジメントで、実質やっているものはケアマ ネジャーという仕事ですね。実質的にはプランを立てたり、要介護認定というのがある と思うんですけれども、これはケアマネジメントをずっと持ち込んできた人たちには悪 いんですけれども、単純にケアマネジメントというものを日本語に書えてしまった方が わかりやすいのかなと思って、ケアという言葉がもし介護であれば、介護管理だという ふうに考えていくと、介護管理という言葉で訳して、それに反論される方もいらっしゃ るでしょうけれども、そういったものを既に介護管理と言われるものを地域の中に点在 させて、それに建物も使わないでやってくれればいいんだという考えで、特に精神障害 においては、手帳を義務づける、手帳を見せてそれによって介護支援の在り方を見極め ていくということを考えていくと、余りケアマネジメントをずっと勉強して夢を持って きたんですけれども、実際には余り夢を持てないのかなというのが一つ。 　であるならば、既にもうやられている高齢者のケアマネジメントというものはどうな のかということを、やはり実際にやっている方々と話し合いをしながら、どこかしっか りとした障害者に対するケアマネジメントの在り方と、高齢者に対するケアマネジメン トの在り方といわれるものを、ちゃんと分類していかないと、あたかもいいことが行わ れるかのようにしてケアマネジメントと呼ばれるものをすべて考えてしまうと、私は非 常に疑問に思っているので、私の個人的な私心のためではありますが、ケアマネジメン トは介護管理なのかなと思いました。 　以上です。 ○高橋座長 　大変申し訳ございませんけれども、進行の都合がございまして、まだ幾つか議論すべ きことがございますので、勿論、重要な議論なんですけれども、ちょっとポイントを失 わないようにして進めていきたいと思います。 　３番目の、ケアマネジメントの質の担保や中立性・公平性の確保、ここも大事な問題 かと思いますけれども、この辺について御議論いただけますか。 　どうぞ。 ○高橋（紘）委員 　私、介護保険の方に関係していますので、先ほどのケアマネジメントの概念について ちょっとコメントしておきますが、今の介護保険では居宅介護支援、それから介護支援 専門員という職種が行うケアマネジメントの一部分的な業務、ケアプラン作成と上限管 理等々ということですから、それを今、高齢者の議論の中でも、2015年、高齢者介護を 変えていこうという動きがあって、これは恐らく生活支援専門員的なものをつくらざる を得なくなってきていると、取りわけ痴呆性高齢者のケア等を含めてそういうふうにな り始めておりますので、そうしますと居宅介護支援の概念とケアマネジメント概念は全 くイコールではないのです。ケアマネジャーというのは、俗称以外の何ものでもありま せんから、そこら辺は高齢者と障害を区別する必要は全くないと。それを前提に議論し ていただきたいと思います。 ○高橋座長 　そのとおりだと思います。その公平性、質の担保、それについて御意見どうぞ。 ○佐藤委員 　ケアマネジメントに関しては、もう三年ぐらい前になるでしょうか、厚労省からケア マネジメントの検討会の報告書が出ていまして、あの定義どおりきちっとやれば、私は 問題ないと考えていまして、あそこには非常に重要なことの指摘として思うのは、今な いものはつくることを提案するということもケアマネジメントだということが明確に書 いてあるわけですね。 　ところが、今、高橋委員、言われたように、介護保険の世界の中でのケアマネジャー と言われる人たちの動きと、それから結果として生み出されるものが、今あるところに どう張り付けていくかということだけに終始していった。そのことが、もうこれは介護 保険制度設計の一番大きな問題点の１つだろうと思いますけれども、中立性とか公平性 とかということをいかに担保するかということに関して、最初の仕組みができなかった と。今の仕組みであれば、当然自分が所属する事業所のために働くのは当たり前のこと でありまして、これをどう換えていくか。 　ただ、もう五年近くも続いてきたものを、今度新しい障害福祉の世界の中でのケアマ ネジメントの中で、法的な位置づけ、具体的な施行上の位置づけというものを変えて、 そして更にはその先の制度の統合という問題を考えたときに、きちっと調整ができるの かということは、多いに不安ではありますけれども、やはりそこはやり抜かないと、合 理的な制度として、高齢者の福祉も障害者の福祉も進んでいかない。むしろ今ここでや っている議論の中では、妙に歪んでしまった現状のケアマネジャー、あるいはケアマネ ジメントとして、世の中的に通用している、流通している概念を、障害福祉の中でケア マネジメントは本来こういうものなんだということを明確に、ここから言葉は選ばなけ ればいけませんが、反撃をするというか、制度の再整理を図るという意味では、ここは 非常に重要なポイントだと思います。 　その他のケアマネジメントがいかにあるべきかということに関しては、もう徹頭徹尾 これは地域で生活をしていくことを支えていくために、どういうサービスを組み合わせ ていけばいいかという、この一点に尽きるので、それはそんなに難しいことではないの ではないかと思います。 　先ほどのに１つだけ付け加えさせていただきたいんですが、ＧＡＦの話のときに私が 問題にしたかったことは、例えば、この絵の中にもあるんですけれども、結局、重度の 人たちの地域生活支援を考えると、いろんな要素がないとできないという前提になって しまって、だから難しいということで、ごく一部制限的に実現したとしても、一般化す ることが難しい。結果的に、地域生活が難しくなる。 　これは、先ほど申し上げたように、重傷の人たちの他の障害分野のグループホームを 見てみますと、モデル的に莫大な予算と人員を投入してつくったところは、多分広がら ないだろうと思います。そうではなくて、もうたまたまこの人は地域で生活していくと いうことを選びました。そこから始まったグループホームというのは、確かに危うさと か、不確かさも抱えているんですけれども、このやり方だったらどこでもできるような ところがあるんですね。 　ですから、こういう事業者、これだけの装備を持った事業者でなければ無理だという 議論にならないようにしていく必要があるのではないか。言葉足らずで十分に表現でき なかったんですけれども、私が申し上げたかったのはそういうことです。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。 　寺田委員、どうぞ。 ○寺田委員 　今、人材の質の担保ということで言いますと、このケアマネジメントというのは平成 ７年から障害者のケアガイドラインの検討会が始まりまして、そして平成10年からモデ ル事業が行われ、各地でモデル事業としてケアマネジメントが実践されるのと合わせ て、ケアマネジメント従事者の養成・研修が行われてまりました。その養成・研修につ いては、現在も続けられておるわけで、更に発展的に上級者の研修と称してフォローア ップ研究も行われている状況です。 　その中で、いつも研修会等で参加者から出る質問は、現在研修会を行いますと、国レ ベルでも研修会、これは指導者養成研修ということで行っております。そして、各都道 府県でも従事者養成研修が行われているわけですけれども、それぞれの研修修了者には 修了証書が渡されております。それについて、必ず出る質問は、この修了証書はどうい う役に立つんでしょうかと、各都道府県では大概知事さん名で修了証書が渡されており ます。そのときに、ずっとガイドラインの検討委員会等でも議論をかなりしたんです が、どうやってそれを資格化していくか、このことはやはりケアマネジメント従事者の モチベーションということと合わせて、質を担保するという意味で資格化ということは 非常に重要なことなんだろうと思います。 　ただ、そのときに、先ほど来少しずつ議論が出ておりますけれども、高齢者の介護保 険で既にケアマネジャー、あるいはケアマネジメントという言葉が使われております。 ただし、この障害者のケアマネジメントとそれは似て非なるものだと思いますけれど も、既に現実にそのような言葉があって、少なくともそういう仕組みが動いております ので、それらとどのように整合性を持たせていくのか、そのような整理も行っていった 上で、ケアマネジメント従事者の資格というものをきちっと制度化していくことが大事 だろうと思います。 ○高橋座長 　人材に関しては、次のテーマでやりたいと思いますが、公平性とか中立性とか、そう いう問題について、寺田さんいろいろ御経験あると思いますが、私はこういう仕組みを 見ていると、やはり都道府県が責任を持ってやる必要があると思いますが、いかがでし ょうか。 ○寺田委員 　公平性、責任性という観点からも、実はぴしっと資格と言いますか、それが必要なこ とだろうと思いますが、今、座長のお話で言えば、どの当事者が、利用者が、どこへま ず駆け込めばいいのかというところが大事なんだろうと思います。 　そして駆け込んだときに、どうやってその仕組みが動き出すのか、ここのところが文 字どおり責任ということを考える上で大事なことなんだろうと思います。そしてそれを ずっと継続的にフォローしていくのかどうか、そこの辺りが責任ということを考える上 で、非常に大事なことなんだと思います。 ○高橋座長 　御意見あると思いますけれども、多分人材の在り方と関連すると思いますので、最初 のその資料を説明していただいてから議論したいと思います。 　それでは、事務局、お願いいたします。 ○内田主査 　資料３の３ページでございます。「ケアマネジメント等に関する人材の在り方」とい うことで、中間まとめではケアマネジメント体制等の確立に際して、資質の高い人材の 育成方策を検討すべきであると。 　専門職においては、当事者が必要となる支援の内容を正しく認識するとともに、当事 者と協調しながらケアマネジメントを行えるような人間関係を築けるなどの資質が求め られるのではないか。 　当事者同士の共通の経験を基盤とする対等な関係において、情報提供と傾聴を中心的 に行うことも、当事者のエンパワメントにつながっていくのではないかというふうなま とめになってございます。 　これを受けまして、先ほどもお話が出ましたけれども、ケアマネジメントに従事する 者として、相談支援事業者のスーパーバイズや危機介入的な専門性の高い案件への対 応、あるいはソーシャルワーク的な業務や住宅入居支援等のサービス等、先ほど資料５ の４ページで御説明させていただきました、それぞれの階層ごとの機能に応じまして、 それぞれどのような人材が必要なのかという点を御検討いただければと思っておりま す。 　それに関連する資料といたしましては、先ほどの４ページに加えまして、寺田委員の 方から御指摘いただきましたように、現状のケアマネジメントに関する人材育成に関す る資料といたしまして、資料５の５ページ、６ページを付けてございます。国レベルの 指導者養成研修、都道府県指定都市レベルでの障害者ケアマネジメント従事者養成研修 ということで、それぞれ概要と、それによって修了した修了者数の経年的な変化、そし て合計というものを、５ページ、６ページでお示しをさせていただいております。 　先ほど来に論点の２といたしまして、ケアマネジメントの制度化に当たりましては、 階層ごとの機能に応じたケアガイドラインを作成・普及させる等の取り組みが必要では ないか。その場合、現行のケアガイドラインはどの階層の機能に該当するかということ でございまして、本日参考資料といたしまして、精神障害者ケアガイドラインをお付け させていただいておりますが、先ほど御議論でもありましたように、こういったものを 階層ごとに合わせて見直しが必要であるのか、あるいは現行のケアガイドラインはどの レベルでのケアマネジメントを前提として作成されているのかといった点につき御検討 いただければと考えております。 　以上でございます。 ○高橋座長 　それで、香野委員、どうぞ。人材確保とは関係なかったですか、よろしいですか。そ れでは、人材確保というような点で、どうぞ。 ○小川委員 　将来的には、障害種別だとか、疾病の違いとか、年齢の違い、そういったものに関係 なくケアマネジメントができるという、そういう人材を育成する必要性があるんではな いかと思います。ただ現状では、一足飛びにそこまで期待するのは難しいかもしれませ んけれども、そういったものをひとつ念頭に置いた仕組み、あるいは人材育成の在り方 というものを、方向として考える必要性があるのかなというふうに思います。 　前の部分もいいですか。 ○高橋座長 　どうぞ。 ○小川委員 　例えば、中立的なケアプランということで言いますと、そこは事業者と離れている、 独立していることというのが一つ、介護保険部会でも議論がされておりまして、どうし ても事業者の中でケアマネジャーがケアプランを作成すると、自分のところのサービス メニューを使うわけです。そこはやはりきちっと中立的なところでつくるというような ことも検討がされております。 　以上です。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。 ○寺田委員 　先ほど来、３障害一緒とか、高齢者も一緒とか、そのとおりだと思います。だからこ そ研修会等も、国の研修会も都道府県の研修会も３障害一緒で今、行われていて、演習 まで一緒にやろうなんていうようなところまで出てきています。 　ところが、現実にこのケアマネジメントをやるという現場として考えてみますと、身 体障害のことを相談にこられても、私は全くわかりません。ですから、理念としては３ 障害一緒ということはいいんですが、ただ、一人の人に対してオールラウンドで対応で きるだけの資質を備えろというのは、非常に厳しいことだろうというふうに思います。 だから、１人の人間ではとても無理だから、チームで対応しようというのが、実はケア マネジメントの考え方なんですね。仕組みとして、一人では無理だと。だから、ケアマ ネジメントを実施する機関に身体なら俺だよと、精神なら私よと、こんな体制が整って いると。そのことが大事なんだろうと思います。 ○高橋座長 　どうもありがとうございました。どうぞ。 ○伊藤委員 　この人材のことは、私の勉強不足で申し訳ないんですが、これだけたくさんの方の研 修をやって、谷野先生からお話しありましたけれども、現行の研修事業が、どういう人 たちを対象に、どれぐらいの機関、どういうカリキュラムで、何をしているのか、到達 レベルをどこに置いてやっているのか、現状の研修制度の問題点なりがどこにあるのか よくわからないものですから、そこのところを事務局から御説明いただければ、それを 生活支援という考え方に切り替えていくためには、何をしなければいけないかという、 そういう順序で議論できるんじゃないかと思います。ちょっとお願いしたいと思いま す。 ○高橋座長 　済みませんが、時間が押してきまして、もう一人、今日は参考人の方をお呼びしてい ますので、今の議論は次回にお回しするということでよろしいでしようか。 　まだまだ御議論あるかと思いますけれども、ケアマネジメントについてもう少し次回 最初に資料などを用意していただいて、議論をいただきたいと思います。 　それでは、最後になりましたけれども、次回の検討課題として、国・都道府県・市町 村の役割分担と、地域サービスの評価体制の在り方の検討を予定しております。この課 題に関連しましては、佐世保市長の光武委員より御発言いただきたいと思っておりまし たけれども、次回は議会開催中とのことで市長以下、関係部局の方々の御都合がつかな いということでございます。そこで、今回参考人ということで、光武委員の代理とし て、佐世保市保健福祉部次長の下見好章氏にお越しいただいておりますので、次回の検 討課題であります、国・都道府県・市町村の役割分担と地域サービスの評価体制の在り 方、検討に関して、市町村の立場から御発言いただきたいと思います。 　では、下見参考人、どうぞよろしくお願いいたします。 ○下見佐世保市福祉部次長 　佐世保市から参っております。福祉部次長の下見と申します。本日は、こういう場を 設けていただきまして、ありがとうございます。市長の光武がなかなか出席できません ので、市長として最低限これだけお話しをさせていただきたいというものを変わってお 話しをさせていただきます。 　お配りさせていただきましたレジュメに従いまして、お話しさせていただきますが、 今までこちらの場で論議になっていることが大半のようでございますので、相当部分は 省略させていただきながら、お話しをさせていただきます。もう時間も差し迫っている ということで、大変恐縮ですが早口でお話しをさせていただきます。 　まず、レジュメの１でございますが、下のＮＰＯ法人のところから御説明を始めさせ ていただきます。私ども、精神保健福祉につきまして、行政としてさまざまな取り組み をいたしておりますが、市民レベルの動きといたしまして、ＮＰＯ法人、チーム４×４ （チーム・フォー・バイ・フォー）という市民団体が重要な役割を果たしております。 パンフレットもお手元にお配りいたしておりますけれども、構成メンバーといたしまし て、精神科医師、精神保健福祉士、保健師などの医療福祉士の関係者を始め、地元商工 関係者などのボランティアで構成されています。行政とも連携を取りながら活発に活動 をしておられます。 　啓発事業といたしまして、心の健康づくりフィスティバル、ウォーキング＆ゲームラ リーといった、地域との交流イベントや講演会を開催されておられます。 　また、本市といたしまして、地域生活支援センターの運営をこのチーム４×４に委託 するなど、本市の精神保健福祉の向上に大きな力になっていただいております。更に本 市では、市内の精神科病院と定期的な連絡、その他の関係機関との連携を図りまして、 ネットワークづくりを行っております。 　次にレジュメの２のところでございますが、前回まで本会で検討なされたことと、本 市の現状とを照らし合わせながら、今後市町村としてどのような実現可能な具体策があ るのか、またそのためにはどのような国レベルでの体制づくりが必要かといったようこ とを申し上げたいと思います。 　まず（１）でございます。例えば、退院促進には、まず精神科医師がその必要性と精 神障害者の社会復帰について、十分な理解と知識を持つことが大切だと考えておりま す。障害者御本人は、退院後の生活をイメージできた上で、自分自身の今後どうしたい かを考え、決定することが必要となります。 　本市の医療の現場では、社会的入院患者の退院の必要性を一定理解していただいてお りますけれども、その取り組みはまだ不十分であると感じております。退院促進には、 入院生活から地域生活への橋渡しを、御本人と一緒に行うなどの精神保健福祉士やケー スワーカー等が必要であると考えております。 　先ほどから議論になっておりましたが、介護保険制度におきましては、ケアマネジャ ーが本人の希望に基づき、ケアマネジメントを行い、ケアプランを作成しております。 また、その報酬は、保険者から支払われる仕組みになっております。このように、ケア マネジャーは介護保険制度の中で、確固とした位置づけがなされております。しかし、 精神医療におきましては、精神保険福祉士の配置は、診療報酬の加算請求について、施 設基準として一名が必要ということになっておりますが、入院患者の社会復帰に向けて のケアマネジメント従事者という位置づけではございません。精神保険福祉士は、ケア マネジメントという点では、介護保険制度と同じような役割を担っているにもかかわら ず、医療機関での位置づけが制度化されておりません。 　そこで、以前この検討会でも御意見が出ていたようでございますが、国の施策として 精神保健福祉士の役割を、診療報酬の中で評価したり、あるいはまた病院が精神保健福 祉士を雇用しやすいように、人件費の補助を行ったりと、何らかの対策を立てていただ く必要があるのではないかと考えております。 　地域に社会復帰施設を開設いたしましても、また精神障害者支援のヘルパーの養成を 行いましても、まず医師が退院の指示を出し、地域ケアの橋渡しの役割を担う精神保健 福祉士などが病院にいなければ、利用につながりにくいのではないかと思います。精神 科非常に精神保健福祉士の設置を是非制度化していただくことを要望いたします。 　次に（２）でございます。長期入院の患者さんが退院して、地域で生活するために は、医療側だけの計画ではなく、地域の資源をうまく活用し、本人の病状に合わせた資 源が必要であると思います。 　本市では、ネットワークの強化を図り、情報のやり取りや困難事例の勉強会などを行 い、障害者に関わる者全体のレベルを上げ、障害者を支援したいと考えております。 　また、障害者ケアマネジメント体制、支援事業の従事者研修事業におきまして、国の 要綱ではその受講対象者の指定が特になされてないようですが、地域で障害者を支える ために、保健、医療、福祉の分野からのケアマネジメントが必要であり、医療抜きでは 考えられないと思います。しかし、現状では参加者が医療側から非常に少ない状況のよ うでございます。たまたま今日の資料５の６ページにもございましたけれども、医療側 からの参加者が非常に少ない。長崎県においては、案内自体も県からは出ないというよ うな状況でございます。 　そこで、例えば、医療関係者の方を受講対象者として明文化するなど、受講に対する 誘導を図っていただければと考えております。 　３番目の項目につきましては、省略をさせていただきます。 　次のページの４の項目ですが、（１）の一番最後のポツだけお話しをさせていただき ます。精神障害者施策については、支援制度への移行がなされておらず、一線を画した 形になっておりますが、今後精神障害者施策についても、同様に議論の対象となること と思われます。 　その際、介護保険は本人と事業所の契約により、サービスが行われておりますが、精 神障害者が介護保険の被保険者となりサービスを受けるためには、１つには本人が介護 保険制度を理解して申請をすること。 　２番目に、現在の介護保険のケアマネジャーに、精神障害者のケアプランを作成させ るとすれば、それが短期間でできるのかどうか。 　３番目に、精神保健福祉士が作成するのであれば数的に不足していると思われるが、 それをどう考えるのか。 　４番目に、医療との連絡調整はだれが行うのか。 　等々の問題点を解決しなければならないと考えております。 　このように、医療色が濃い精神障害者の受け入れ体制がまだ不十分なヘルパー事業所 等の現状におきましては、精神障害者が介護保険の被保険者になるには、まだ時期尚早 ではないかと。もっと十分な論議と準備の期間が必要ではないかということを考えてお ります。　次に（２）（３）を省かせていただきまして、最後に「５　まとめ」のとこ ろでございます。 　まず（１）でございますが、実際に受け入れ側の市町村といたしましては、障害者を 含めた地域住民が安全で住みやすい町づくりを行わなければなりません。障害者御本人 が退院してよかった、受け入れ側も社会資源の活用で支えることができたと思えるよう な地域生活を提供したいと考えております。 　（２）ですが、そのための国・県・市・医療機関、それぞれの役割を簡単にお話しさ せていただきます。 　まず、国におかれましては、１つには医療現場におけるケアマネジメント能力を有す る精神保険福祉士の配置。 　２番目として、社会復帰施設の充実と確保。 　３番目として、休日・夜間の相談、救急体制のシステム化。 　につきまして、特に取り組みをお願いしたいと思います。 　次に、県の役割といたしまして、まず１番目、市町村が行います居宅生活支援事業実 施上での協力。 　２番目として、市民からの苦情や通報の際、市町村あるいは政令市保健所との、これ まで以上の緊密な連携体制を取っていただく必要があると考えております。 　最後のページになりますが、市の保健所といたしまして、１番目、精神障害者に対す る偏見を少なくするような、地域住民に対する啓発活動。 　２番目、障害者を支えるためのネットワークの強化。 　３番目、ホームヘルパーやケアマネジャーに対する教育。 　４番目、障害者本人や家族への支援。 　などにつきまして、今後更に取り組んでまいりたいと考えております。 　医療機関に対しましては、実際に退院計画を立てられるということでございますの で、退院なさる方が、１番目は、病識があり薬の自己管理が可能な方。 　２番目として、昼間の活動に御本人が望んで参加できる方。 　３番目として、訪問看護やデイケアなどの医療との関わりを受け入れられる方であれ ば、安心して地域で支援していけると思いますので、退院計画に是非盛り込んでいただ きたいと考えております。 　一番最後でございますが、退院計画の実行に当たりましては、医療機関の中に入院生 活から地域生活への橋渡しを行う職員配置、自己管理が必要な地域生活の実現に向け て、御本人は勿論、保健・医療・福祉の連携の中で進めていってほしいと考えておりま す。 　以上でございます。 ○高橋座長 　下見さん、どうもありがとうございました。実際に直接障害者の方々と接しられてお る市の立場ということで御意見いただきました。ありがとうございました。大変、参考 になりました。次回の議論に生かさせていただきたいと思います。 　なお、下見さんにお願いなんですけれども、次回は光武委員が御都合がつかないとい うことですので、可能であれば下見さん、あるいは下見の都合が悪ければ担当の課長さ んでも、どなたか御出席いただけますように御配慮いただければと思いますので、よろ しく御検討ください。 ○下見次長 　ありがとうございます。戻りまして検討させていただきます。 ○高橋座長 　それでは、時間がまいりましたので、本日の討議はその辺が終わらせていただきたい と思います。 　次回は、先ほど申しましたとおり、国・都道府県・市町村の役割分担と地域サービス の対象の在り方の検討ということについて、資料を事務局から提出いただいて議論して いただくことにしたいと思います。議論し直したところも、次回に回せさていただきま す。 　それでは、そのほか何か事務局からございますか。 ○渡辺課長補佐 　次回の日程でございますけれども、以前から御案内申し上げさせていただいておりま した、６月22日火曜日10時〜12時半でございます。場所については、この共用第７会議 室を予定しておりますけれども、また事務局から詳細の連絡はさせていただきます。よ ろしくお願いいたします。 ○高橋座長 　それでは、これで終わらせていただきます。どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　（照会先） 　　　　　　　　　　　［精神障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会事務局］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省社会・援護局 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害保健福祉部精神保健福祉課 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内田（内線3054）石田、小口（内線3059） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　03−5253−1111 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　03−3593−2008