| (1)経過 平成13年1月1日頭痛を生じ、1月5日救急外来を受診して筋緊張性頭痛と診断された。 1月7日、頭痛が増強したため再受診し、CTにてくも膜下出血と診断され入院した。同日施行した脳血管撮影にて前交通動脈瘤と左中大脳動脈に高度、両側前大脳動脈に中等度のび漫性脳血管攣縮を認めた。このため手術は行わず、脳圧下降剤（グリセオール、1月7日〜1月20日）、副腎皮質ホルモン（デカドロン、1月10日〜1月19日）、抗痙攣剤（アレビアテン、1月7日〜1月9日、1月11日〜1月19日・デパケン1月9日〜1月11日）、鎮静剤（ドルミカム、レペタン、セレネース、1月7日〜1月18日）及び補液による保存的療法を行った。 しかし、1月9日頃より不隠行動、1月15日より失語、1月12日には右片麻痺が出現し、1月11日及び1月15日に行ったCTで左前頭・側頭葉に広範な脳梗塞が認められた。 1月18日0:30、突然意識レベルがJCS 200となり、両側瞳孔散大、対光反射消失が認められ、CTでは著明なび漫性くも膜下出血と左前頭葉内の2×2×5cmの血腫、脳室内出血を認め、正中構造が左から右へ7mm偏位していた。 (2)診断の妥当性 1月5日の初診時には訴えが多く、頭痛発症時の正確な情報を述べなかったことに加え、頭部硬直などの髄膜刺激症状も認めなかったことから、CTを行わなかったことはやむを得ない。 1月7日、再来時にCTと脳血管撮影を行い前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血に脳血管攣縮が合併していると診断したことは妥当である。 その後、症状の変化に合わせCTを施行し、脳血管攣縮による脳梗塞及び動脈瘤破裂による再出血を診断したことも妥当である。 (3)保存的治療を行ったことの評価 脳血管撮影にて前交通動脈瘤が認められたが、中等度から高度のび漫性脳血管攣縮が存在したため、待機手術とし、鎮静剤、脳圧下降剤及び副腎皮質ホルモンの投与により再出血予防と脳血管攣縮による神経症状出現防止を試みたことは妥当である。しかし、脳血管攣縮により広範な脳梗塞が出現したため、再出血予防効果のある直達手術を行えず、再出血を来したことは、やむを得なかったと考えられる。その後、呼吸循環管理と脳圧下降剤の投与を行った判断は妥当である。 |
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入院後、水・電解質管理は脱水療法を中心に適正に行われたと考えられる。 |
| （１） | 脳死判定を行うための前提条件について 本症例はくも膜下出血にて平成13年1月7日入院し、脳血管撮影にて前交通動脈瘤と中等度から高度のび漫性脳血管攣縮が認められた。 このため、手術を行わず再出血予防と脳血管攣縮による病態進展防止のための保存療法が行われたが、1月18日0:30再出血を生じ、両側瞳孔散大、対光反射消失が認められた。その後も、保存療法による神経系の管理、血圧・血液酸素化の継続を始めとする循環呼吸管理が行われたが、0:50には自発呼吸が消失し、2:30には深昏睡となった。 本症例では1月19日18:26に臨床的脳死と診断され、7時間5分後に第1回脳死判定を行い（終了1月20日3:54）、6時間37分おいて第2回脳死判定を行った（終了1月20日12:45）。 本症例は前章で詳述したことから、脳死判定対象例としての前提条件を満たしている。すなわち |
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| １）臨床的脳死診断 〈検査所見及び診断内容〉
平坦脳波（ECI）に相当する（感度１０μV/mm、感度２μV/mm）。 平成１３年１月１９日（17：00〜17：38）に行われた脳波の電極配置は、国際10-20法のFp1、Fp2、Fz、C3、C4、T3、T4、O1、O2、A1、A2で、記録は単極導出（Fp1-A1、Fp2-A2、Fz-A1、Fz-A2、C3-A1、C4-A2、O1-A1、O2-A2、T3-A1、T4-A2、A2-A1）、双極導出（Fp1-C3、Fp2-C4、Fz-O1、Fz-O2、Fp1-T3、Fp2-T4、T3-Fz、T4-Fz、T3-O1、T4-O2、A2-A1）とで行われている。さらに心電図と頭部外導出によるモニターも同時に行われている。刺激としては呼名・疼痛刺激が行われている。心電図と静電・電磁誘導（周囲の人の動きなど）のアーチファクトが重畳しているが判別は容易である。３０分以上の記録が行われているが脳由来の波形の出現はなく、平坦脳波と判定できる。 ２）法的脳死判定 〈検査所見及び判定内容〉
１）電気生理学的検査について
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