13　切れ目ない在宅サービスへの取り組み

○	在宅の要介護高齢者が３６５日・２４時間の介護の安心を得られるようにするためには、切れ目のない在宅サービスを提供する取り組みが必要。

２．実践例

　(1)

　特別養護老人ホーム「アザレアンさなだ」（長野県真田町）

○

　施設の有する人的・物的資源を、地域で生活する高齢者に提供。

・	地域の高齢者に、２４時間・３６５日の訪問介護・訪問看護、３６５日・３食の配食・訪問入浴サービスを提供。
・	地域のコミュニティセンター等で「サテライトデイサービス」を実施。

　(2)

　医療法人財団天翁会（東京都多摩市）

○	「生涯、地域で生活し続ける」ことを支援するために、病院をベースとし、医療サービス（往診専門クリニック、訪問看護ステーションなど）、介護サービス（訪問介護、訪問入浴、デイサービスなど）及び生活支援サービス（家事援助、食事サービスなど）を含めた「トータルケアサービス」を提供。

　(3)

　「在宅総合ケアセンター元浅草」（東京都台東区）

○

　診療所、訪問看護ステーションを基盤に、居宅介護支援、訪問介護、通所サービスや短期間の入院機能を併せ持つ在宅の総合的なケアを提供するものとして、平成１５年４月に開設。平成９年１０月より訪問主体のたいとう診療所が前身。

(1)

　ケアの内容
　高齢者に多い疾患を主体としたプライマリケア、日常生活の活動向上を目指したリハビリテーション、住み慣れた地域において最後まで安心して生活できるよう終末期ケアを実施。
　終末期ケアは、本人・家族の希望を重視し、在宅と入院の相互で対応。

(2)

　サービスの種類
　利用者の利便性を第一に、介護保険サービスと医療保険サービスを組み合わせて提供。

・	介護保険サービスは、(1)訪問介護、(2)訪問看護、(3)訪問リハビリテーション、(4)通所介護、(5)福祉用具・住宅改修を提供。福祉用具・住宅改修にはリハビリテーションスタッフが関与。
・	医療保険サービスは、(1)訪問診療（往診）、(2)訪問看護、(3)外来診療、(4)終末期ケア、(5)短期間の入院を提供。外来においては、日常的な疾患の治療や慢性疾患のコントロールを中心に実施。また日常生活活動の向上を目指した外来でのリハビリテーションを実施。

　(4)

　宅老所「きなっせ」（熊本県熊本市）

○	一つの事業所において、通所介護・訪問介護（介護保険）、短期の宿泊・長期の入居（自主事業）を提供。