03/11/14 障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会第11回議事録 　　　　　　　　障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会 　　　　　　　　　　　　　　　　　 （第11回） 　　　　　　日時：平成15年11月14日（金）14:00〜16:55 　　　　　　場所：厚生労働省（中央合同庁舎５号館）18階専用第22会議室 　江草座長 　ただいまから第11回の障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会を開会い たします。皆様、大変お忙しい中をお集まりいただきましてありがとうございました。 まず事務局から本日の委員の出欠状況、それから進め方、資料等の説明をいただきたい と思います。お願いいたします。 　高原課長 　本日の出欠状況ですが、大熊委員と大森委員が御欠席、高橋委員が１時間ほど遅れて お見えになる予定でございます。次に本日の進め方ですが、議事次第を御覧いただきた いと思います。本日は３つ議事を予定しております。１つは、前回の検討会の時に宿題 になっておりました平成15年度のホームヘルプ予算の執行の見通しについて、事務局か ら御報告をさせていただきたいと思います。そのあと、サービスを適切に提供をしてい くためのシステムの在り方について議論をいただきたいと思っております。 　それから議題の３でございますが、地方３団体からのヒアリングで、今日は全国知事 会にお話を聞かせていただくということで、全国知事会の社会文教調査委員会の委員長 として宮城県の浅野知事にお越しいただくことになっております。浅野知事の御都合で 午後３時から30分程度ということでございますので、おそらく途中で議事を中断する形 で浅野知事にお話をいただいて質疑という形になろうかと思います。 　次にお手元の資料を御覧いただきますと、資料１が本年度のホームヘルプ予算の執行 等につきましての事務局からお出ししている資料、次に、相談支援やケアマネジメント についての議論のたたき台として事務局が整理させていただいたものが資料２と３でご ざいます。資料４は、全国知事会からいただいている資料でございます。資料５は、前 回第10回の検討会の議事概要でございます。あとは参考資料として、いくつか資料を付 けさせていただいております。中西委員からいただいた資料につきましても参考資料と して配布をさせていただいております。御参考までに、前回、東京都の有留委員から資 料をいただいておりますホームヘルプの実施状況につきまして、今日も全く同じ資料を 付けさせていただいております。資料の不足などございましたら事務局にお申し付けく ださい。 　江草座長 　それでは、議題１の平成15年度ホームヘルプ予算の執行について、ただいまから事務 局から御報告をお願い申し上げたいと思います。 　高原課長 　お手元の資料１を御覧いただきたいと思います。今年の４月、５月のホームヘルプの 利用実績を全国的に集計をいたしました。その数字がそこにございます２つの数字でご ざいます。４月は53.3億円、５月は59.9億円という結果になっております。これは事業 費ベースの数字でございますので、国庫分ということでいえば、この半分ということで 見ていただきたいと思います。（注）のところにございますように、６月以降の状況で すが、私ども現時点で把握している範囲では、前回東京都の有留委員から資料もいただ いたかと思いますが、東京都のように６月分の実績が５月分を下回る自治体もある一方 で、６月以降も引き続き伸びている実態もあるということでございます。各都道府県の 方のお話をお聞きしますと、サービスの伸び方にもかなり地域的な差が見られる状況か と思っております。 　こういうことでございますので、確定的な所要経費の見込みを立てるということが非 常に困難ではございますけれど、単純な仮定計算としまして、仮に５月の実績が６月以 降もそのまま伸びると仮定をいたしますと、11カ月分の国費のベースで見まして、大体 330億円弱という数字になろうかと思います。 　一方、（２）の今年度の国の予算措置でございますが、11カ月予算として278億円を 計上いたしております。これは12カ月ベースに置き直しますと、303億円ということで ございます。（注）のところにございますが、14年度の予算額と比べますと、予算額で 15％弱の伸び、交付決定額と比べますと28％、約３割増の事業費を確保しているという 状況でございます。ただ、先ほど単純な仮定計算ということで５月の実績が６月以降も そのまま伸びると仮定いたしますと、11カ月分で330億円弱と申し上げたわけですが、 この数字を278億円と比べますと大体２割程度上回るという状況になろうかと思います。 　私ども今年度の予算執行を考える上で、所要の経費をできるだけ正確に見込むという ことが前提になりますので、６月以降の利用状況に関する情報収集を精力的に行ってき ております。ただ、現段階では６月以降のデータを把握されていない自治体も多いとい う状況で、はっきりしたデータはまだ得られておりませんで、引き続き情報収集と分析 を続けておるという状況でございます。できるだけ早く所要経費の見通しを付けていき たいと思っております。 　今年度の予算措置との関係で申しますと、予想を上回るサービスの伸びがあるという ことで、具体的な額はともかく、国の予算措置を上回る可能性が高いということでござ いますので、この（３）の予算執行の考え方のところに書いておりますように、厚生労 働省といたしましては、所要額の確保に向けて、他の予算費目からの流用など、今後最 大限の努力をしていきたいと思っております。なお、二つ目の○のところに書いており ますが、国庫補助金の配分につきましては、15年３月時点での利用は確保するという趣 旨の従前額保障といった条件も考慮しました上で、各市町村の実際の利用状況に応じ て、できるだけ公平に配分をさせていただくということで、具体的な配分のやり方を今 後固めていきたいと思っております。 　以上が今年度の予算の状況なり、考え方でございますが、合わせまして２、３頁目の ところにいくつかデータを付けさせていただいております。２頁目のところに付けさせ ていただいておりますのは、前回、大濱委員から14年度と比べてどうなんだというお話 がございました。実は14年度の措置費時代の数字というのが、総利用者数も手持ちの データから分からないといったような制約がございます。あとは、14年度と15年度と比 べますとホームヘルプの区分の見直しも行っておりますので、なかなか比較が難しい部 分もあるわけですが、14年度につきましては、国庫補助金の交付決定の資料をひっくり 返しまして、それで単純に12カ月で割ってみますと、14年度は費用的には月当たり約40 億を若干切る数字になっております。これが平成15年度、先ほど申しました４月の数字 で申しますと53.3億円ということでございますので、伸び率としましては34.6％の伸び でございます。 　それから利用時間数で御覧いただきますと、平成14年度が160万時間強ということに なっておりまして、平成15年度の171万時間強と比べますと、大体７％の伸びというこ とでございます。１時間あたりの費用で御覧いただきますと、平成14年度が2,469円、 平成15年度が3,105円ということで、伸び率でいいますと25％を超える伸びという状況 になっております。 　下の数字でございますが、これも前回の御指摘を踏まえまして、２番目の表で利用人 数と利用時間から求められる１人当たりの利用時間数を記載をしている点が前回の資料 との違いです。これは、比較の観点から障害児は除いた数字になっております。総利用 時間数で見ますと、約156万時間から165万時間へということで６％の伸びという状況で ございます。１人当たりの利用時間数で見ますと、全身性障害者のケースで83時間が日 常生活支援で見て135時間と伸びておりますが、それ以外の分についてはほぼ同水準と いう状況になっております。 　次の頁で平成15年の４月の利用状況、全体としてはすでに御報告しておりますが、こ れを何とかいろいろ分析できないだろうかということで工夫をしてみたものが３枚目の 数字でございます。支払額をまず障害種別に御覧をいただきますと、身体障害者で83％、 知的障害者が10.9％、障害児が6.1％という状況になっております。 　それからこの表の見方ですが、例えば身体障害者の移動介護、身体介護を伴うという ところを見ていただきますと、支払額のシェアで言いますと13％となっておりますが、 利用者数のシェアで見ますと前回の表で、この表には記載しておりませんが大体８％強、 利用時間数のシェアで見ますと９％弱ということで、これは単価の点が大きな要素に なっているものと思っております。こういうことが障害種別、それから区分別に見た数 字として、現時点で分析できる資料としてお付けをいたしております。事務局からの報 告は以上でございます。 　江草座長 　ありがとうございました。ただいまの説明について御質問なり、御意見がございまし たらどうぞ。 　中西委員 　今、御説明を受けまして、これはかなり財政的に逼迫した状況かというふうに思いま す。ただ、この事業費の２分の１を補助することができるよう、最大限努力するとか、 原則として従前額の確保ということにとどまっているわけですが、我々としては、今現 在ある生活をどうやって維持していくか死活問題に関わるわけで、この問題については 国としてもこの検討会の立ち上げ自体がこの国庫基準の問題という、我々の生活をかけ た問題としてこの場が設定されたことも鑑みまして、ここで我々障害者団体７団体から 大臣向けに要望書を用意いたしましたので、社会福祉法人日本身体障害者団体連合会の 森さんの方からこの要望書を発表していただきたいと思います。 　森祐司委員 　それでは７団体を代表いたしまして日本身体障害者団体連合会事務局長の森の方から 朗読させていただきます。 　「2003年11月14日　厚生労働大臣　坂口力殿　ホームヘルプサービスの国庫補助に関 する緊急要望書 　拝啓　平素より、貴殿の障害者福祉へのご尽力に感謝申し上げます。 　私たちは、ホームヘルプサービスを利用し地域で生活する重度障害者及び家族を会員 に持ち、また、その生活を支援する団体です。 　本年から障害者福祉の分野では支援費制度が導入され、措置制度から利用契約に基づ く福祉サービスに大きく変わりました。「自己決定」「自己選択」の支援費制度の理念 のもと、サービスの利用者である障害者の主体性が高まるとともに選択の幅が広がり、 特にホームヘルプサービスを始めとする地域生活支援のサービスが拡充されました。ま た、既存のサービスの充実だけでなく、今まで必要であるにもかかわらずサービスを受 けられていなかった多くの障害者が支援費制度によってサービスを受けられるようにな りました。とりわけ、これまでホームヘルプサービスの利用ができなかった知的障害者 においては、全国でサービス利用が活発に進んでいます。また、市町村が支援費制度発 足にあたって、財政が厳しい中にもかかわらず支援費制度の予算を拡充させたことも大 きな要因です。支援費制度がもたらしたこのような状況については、私たちは大きく評 価しているところです。 　しかしながら、支援費制度によって各地域のサービス量が増加したことで、本年度の 国庫補助金が大幅に不足する可能性が強まっています。厚労省は現在、自治体に対して 調査を行っていますが、すでに都道府県、政令指定都市から自治体のサービス量に応じ た補助金の確保を要望する声があがっています。 　市町村は国庫補助が受けられることを前提に予算を組んでおり、国庫補助が受けられ ないということであれば、今年度末にサービスの縮小を行わざるをえない市町村が出て くることは確実です。このような情報に接し、今後、必要な介護を受けられなくなるの ではないかという不安の声が多くの障害者から寄せられています。また、支援費制度発 足の年においてすでに財源的にたちゆかなくなることは、制度の存続にもかかわること であり、支援費制度が始まりようやくこれから地域生活への展望を持ち始めた多くの障 害者の期待を裏切るものです。 　本年度の予想を上回るサービス量の拡大は、支援費の制度の理念に沿って各自治体が 障害者施策に懸命に取り組み、潜在的なニーズが掘り起こされた結果であり、まさに支 援費制度導入によって意図した状況が起こったといえます。これに対して国がしっかり と財源保障をし、市町村をさらに支援する体制をとるならば、今後の障害者の地域生活 支援はよりいっそう進み、支援費制度は世界に誇れる障害者福祉制度となるでしょう。 　私たちはこのように考え、本年度のホームヘルプサービスについて必要な予算の増額 を行っていただけるよう国に強く要望致します。敬具 　要望団体　社会福祉法人日本身体障害者団体連合会 会長 兒玉明、日本障害者協議会 代表 河端静子、特定非営利活動法人ＤＰＩ日本会議 議長 山田昭義、社会福祉法人日 本盲人会連合 会長 笹川吉彦、財団法人全日本聾唖連盟 理事長 安藤豊喜、社団法人全 国脊髄損傷者連合会 理事長 妻屋明、社会福祉法人全日本手をつなぐ育成会 理事長 藤 原治。」 　以上でございます。 　中西委員 　ありがとうございました。この要望書に沿って国の方からの御意見を承りたいと思い ます。 　塩田障害保健福祉部長 　要望をいただきましてありがとうございました。支援費のサービスの利用が伸びてい るということについては、分析は必要ですが、基本的に評価すべきことであろうと考え ております。今朝も坂口大臣が閣議後の記者会見で、サービスの利用が増えていること につきまして、支援費制度が目指した方向に来ている結果であろうという考えを示して おりまして、今までは一部の地方で利用されている一方、利用されなかったところがあ る、それが全国津々浦々で障害者に対する取組がされていることはいいことだよという 趣旨の発言をしております。 　今の要望書にありましたように、支援費制度が始まった初年度、障害者の方々とか地 方自治体とか、究極的には国民の方々の理解と支援をいただくことが必要ですし、その 信頼を損なうことがないように厚生労働省としては最大限の努力をしたいと思っており ます。実務的には、できるだけ所要経費の見通しをきちんとするということが大事であ りまして、必要とされます補助金の確保につきまして、厚生労働省内部だけではなく て、財務省や、いろんな関係の理解と協力も得て、これからあまり残された時間はあり ませんが、最大限の努力と工夫をしていきたいと考えております。 　要望につきましては、当然のことながら坂口大臣に早速報告をさせていただきます し、先ほど申し上げたとおり、坂口大臣はこの問題には深い理解をしておりますので、 坂口大臣の指示の下で事務当局としては最大限の努力を傾注したいと考えております。 よろしくお願いいたします。 　江草座長 　ありがとうございました。ただいま部長からお話がございましたように、坂口大臣も 決意のほどを示されておるようですし、また部長のお話のように厚生労働省としても精 一杯の努力をするという、こういうお話をいただきました。期待をしてこの問題につい ては議論を終わらせていただいて、次の議題に移らせていただきたいと存じます。 　議題の２は、サービスを適切に供給していくためのシステムの在り方についてでござ います。どうぞ御説明をいただきたいと思います。 　山口専門官 　障害福祉課の山口でございます。よろしくお願いいたします。私の方からは、資料２ と資料３について御説明をさせていただきたいと思います。はじめに資料３の方から御 説明をしたいと思います。資料３につきましては相談支援の体制のイメージということ でタイトルを付けさせていただいておりますが、現在行われております相談支援の体制 ということにつきまして、市町村の区域、それから障害保健福祉圏域、都道府県の区域 と、それぞれの区域の中で主にどのような機能が配置をされているかということについ て、現状を御説明するという意味で作成をさせていただきました。 　表の一番下のところにあります、少し色が濃くついている区域が市町村の区域という ことでございますが、この市町村の区域の中では市町村の担っている役割について、障 害児（者）の福祉に関する相談として短くまとめさせていただきましたが、身体障害 者、知的障害者、障害児についての一義的な相談を市町村が担うということになってお ります。 　市町村の区域の中には市町村障害者生活支援事業という事業が置かれているわけでご ざいまして、カッコ内に367か所というふうに書かれてございますが、これは平成15年４ 月に障害福祉課で全国の自治体を対象に調査をさせていただいた結果として、この箇所 数が実施をされているということでございます。それから中央の利用者の右下のところ に、その他市町村内の相談支援ということで書かせていただいておりますが、身体障害 者相談員、あるいは知的障害者相談員、民生委員、児童委員、障害者110番、そういっ たものもあるということでございます。 　利用者の左下のところに楕円で囲んでございます地域の社会資源につきましては、市 町村の区域から障害保健福祉圏域、さらには都道府県の区域にまでまたがる資源という ことで、そのような円を書かせていただきました。保健所、医療機関、教育委員会、盲 ・聾・養護学校、ハローワーク、ボランティア団体、その他、そういった地域の社会資 源もそれぞれ適宜相談支援といったものに関わりをもっておられるという認識の下でそ のように書かせていただいたということでございます。 　それから市町村の区域の外側にありますが、障害保健福祉圏域ということでございま すが、その中では精神障害者地域生活支援センターが平成15年度の予算の箇所数といた しまして397か所ということでございます。それからその上の障害児（者）地域療育等 支援事業ですが、これも平成15年４月に障害福祉課で調べさせていただきましたとこ ろ、512か所で実施をされているということでございます。その他に、圏域の右手の方 向になりますが、知的障害者生活支援事業、いわゆる生活支援ワーカーの相談支援とい うことでございますが、こちらが平成15年度予算で166か所配置をされているというこ とでございます。 　それから圏域の外側にございます都道府県ですが、都道府県の役割といたしまして は、四角の中にもございますように、市町村に対する専門的な技術支援、情報提供及び サービス調整といった役割を担っているということでございまして、都道府県の中に設 置をされております相談機関といたしましては、左手にございますように、更生相談所 がございます。 　これにつきましては平成14年４月段階での箇所数を書かせていただきましたが、身体 障害者更生相談所が69か所、知的障害者更生相談所が73か所ということでございます。 その下の児童相談所につきましては180カ所、それから精神保健福祉センターにつきま しては61か所ということでございまして、これらの箇所数につきましては、平成14年４ 月の箇所数ということでございます。 　その都道府県の区域の右上のところに吹き出しで書かせていただきましたが、それぞ れの区域の中に記述することができなかったので、吹き出しということで書かせていた だきましたが、都道府県圏域、障害保健福祉圏域、市町村域、各段階に応じた連絡調整 会議、サービス調整会議、あるいは個別ケア会議と、そういったものがそれぞれの区域 の段階に応じて設けられるといった理解をしております。 　国の役割といたしましては、自治体に対する専門的な技術支援ということで、例えば 障害者ケアマネジメント体制支援事業といったものを実施をしているということでござ いまして、このように、市町村域、障害保健福祉圏域、都道府県域と、それぞれの区域 の中で相談事業や相談機関が配置をされている現状について御説明をさせていただいた ものが資料３ということでございます。 　順番が前後して恐縮ですが、資料２の方にお戻りをいただければと思います。 　資料２、相談支援、ケアマネジメントに関する主な意見等ということでタイトルを付 けてございますが、カッコの中にもお示ししましたように、以下に整理をさせていただ きました項目は相談支援、ケアマネジメントに関する障害者基本計画及び障害者ケアガ イドラインにおける位置づけ、それからこの検討会においてお出しいただいていた意 見、あるいはこれまでに団体や自治体からいただいた意見の主なものを事務的に取りま とめたという性格のものでございます。 　過去２回の議論の中で同じようなペーパーをお出しした際にも御説明を申し上げてい たかと思いますが、これは、今後この検討会で議論をしていただく必要があるだろうと 思われる課題をこの検討会の中で確認をしていただくために事務局が整理をしたという ものでございますので、ここでお示しをしたものについて、これから若干御説明を申し 上げた後に付け加えるもの等があれば御指摘をいただきたい、そのような趣旨で御覧を いただければと思います。 　まず１番の障害者基本計画及び障害者ケアガイドラインにおける位置づけということ でございますが、（１）は障害者基本計画において相談支援あるいはケアマネジメント がどのように位置づけられているかということの記述でございます。まず(1)としまし て、身近な相談支援体制を構築するため、ケアマネジメント実施体制の整備やケアマネ ジメント従事者の養成を図る。なお、これらの相談窓口は、様々な障害種別に対応して 総合的な運営を図るという記述でございます。 　(2)は、市町村を中心とした相談・支援体制の充実を図り、これを拠点としてケアマ ネジメント体制を整備するというものでございます。 　次に（２）ですが、平成14年３月にとりまとめを行った障害者ケアガイドラインにお いて障害者ケアマネジメントの実施主体について記述されているものを(1)〜(3)で抜粋 をさせていただきました。その中で(1)でございますが、障害者の地域生活を支援する 観点から、障害者ケアマネジメントを活用した相談支援が重要であるということが記述 されております。 　また、(2)といたしまして、障害者ケアマネジメントは、市町村が自ら実施するか、 都道府県及び市町村が委託している相談支援事業において実施するということでござい まして、ケアガイドラインの中ではこの点について少し長く書いておりまして、この相 談支援事業につきましては市町村障害者生活支援事業、障害児（者）地域療育等支援事 業、精神障害者地域生活支援センターといったふうに具体的に記述をさせていただいて おります。 　それから(3)ですが、障害者ケアマネジメントは福祉事務所、更生相談所、保健所及 び精神保健福祉センターにおける相談業務においても活用すべきである。そういったこ とが障害者ケアガイドラインにおきましては記述をされているということでございま す。 　次の頁を御覧いただければと思います。２番として議論が必要と考えられる事項でご ざいますが、これはこの検討会あるいは自治体、各種団体などから相談支援やケアマネ ジメントについて御指摘をいただいていた意見あるいは課題等を整理をさせていただい たものでございます。順次読み上げさせていただきます。 　まず(1)です。支援費制度の円滑な運営と障害者の地域の中での自立生活の一層の促 進が図られるよう、相談支援及び地域生活支援体制の拡充について支援をすることが必 要という御意見でございます。 　(2)ですが、関係者のケアマネジメントへの認識は低く、相談事業も障害種別ごとに 行われているなど相談支援に関する取り組みが不十分であるという御意見でございま す。 　(3)として、障害者ケアガイドラインの趣旨に沿って、ケアマネジメントの手法を用 いた相談支援を行っている地域が少ないという御指摘でございます。 　(4)として、障害者福祉におけるケアマネジメントの位置づけについてどう考えるか。 また、支援費の支給申請・支給決定と相談支援、ケアマネジメントの関係についてどう 考えるのかという問題提起でございます。 　(5)として、相談支援を行う事業者は、中立的な立場でケアマネジメントに携わるこ とが望ましいという御指摘でございます。 　(6)として、ケアマネジメントの実施主体はどうあるべきかということです。 　(7)として、ケアマネジメント従事者を資格化する必要があるのではないかという御 指摘でございます。 　(8)は障害者ケアマネジメントも、介護保険制度におけるケアマネジメントと同様に 事業として位置づける必要があるのではないかということでございます。 　(9)はセルフケアマネジメントについてどう考えるべきかという問題提起でございま す。 　最後の(10)として、地域におけるサービスの現状の把握や社会資源の開発、改善等を 行うサービス調整の仕組みや位置づけをどう考えるべきか。 　以上がこの検討会並びに団体、自治体などからお寄せいただいた相談支援、ケアマネ ジメントに関する課題として考えられる事項、今後議論をいただくために課題として考 えられる事項について事務局が整理をしたものでございます。私の方から説明は以上で ございます。 　江草座長 　ありがとうございました。ただいまの説明で今まで私たちが話したことを網羅ではな いんでしょうが、大体取り上げていただいていると思うんですが、不足する部分があり ますればどうぞおっしゃっていただきたい。あるいは御質問があればおっしゃっていた だきたいと思います。 　早崎委員 　障害者ケアマネジメントの関係がすごく述べられておりますが、ちょっと疑問に思い ますのは、支援費の支給量を決定するというその段階でトラブルが起きている、介護保 険であれば調査員という制度が審査という部分で伴っておりますので、客観的に見た項 目に基づく調査に基づいて、医療系の指示書がありますね。そして利用者に代弁するよ うな形で調査員が特記事項ということで、大きくは５項目について直接的に述べる機会 が図られております。ですけれども、障害者の方々のマネジメントをする前に調査をす るという段階で、そこの客観性というものがどこで保たれるのか、いわゆる利用者の方 がこういう理由でこういうサービスが必要なんですということで福祉事務所の窓口に行 きますので、その時に事情を把握してアセスメントするために直接訪問するということ があるんですが、その方が直接的に決定をしていくというシステムになっておりますか ら、そこにいわゆる公平・中立という部分が行政だから保てられているということは ちょっと問題ではないか。 　だからそこらへんの部分をまず一つずつ解決して、そのあとに個別援助計画をたてる という段階でのマネジメント事業をどうするのかということは当然しかるべきの問題か というふうに思いますが、この支援費についてはその前段階がどうもあいまいになって いるということで、私もすっきりしないところがありますので、よろしくお願いいたし ます。 　江草座長 　わかりました。事務局の方で加えていただく場所なり表現なりをまたあとで御工夫い ただけますでしょうか。他にございますでしょうか。 　山口専門官 　わかりました。 　江草座長 　次は太田さん、どうぞ。 　太田委員 　中西委員から詳しくはあるとは思いますが、ケアマネジメントにおける障害当事者組 織の重要な役割はきちんと位置づけていただきたい。ケアマネジメントにおいて一番危 惧することは、今回のような状況になった時に、ケアマネージャーが財政の論理から介 護サービス量を圧縮する考え方に立ってしまうことである。ただし、ケアマネージャー は当事者が何が今必要であるか、その人が、人間らしく暮らしていくには何が必要かと いう観点でマネジメントをする必要がある。決して財政状況に左右されてはならないと 思います。そういう観点から言えば、自立生活運動など、当事者にとって自分たちの ニード、何をしたいかが感覚的に直感的に経験的にわかる当事者組織の役割と必要性を きちんと位置づけるべきである。今までの障害者福祉の踏襲になってしまうのではない かと、こういうふうに考えます。 　江草座長 　はい、ありがとうございました。では中西さんどうぞ。 　中西委員 　今日は資料を提出させていただいているので、それを見ながら聞いていただきたいと 思うんですが、これはケアマネジメントとは何かという議論から始めなければ始まらな いと思っていまして、ケアマネジメントについては厚労省でも４年前から議論されてき たわけですが、この議論の経過というのは、どうも介護保険のケアマネジメントと並列 で議論されてきたわけですね。 　果たして高齢のケアマネジメントと障害のケアマネジメントは同じものなのかという 議論がこの４年間の検討委員会の中ではございまして、それで結局、障害のケアマネジ メントは高齢のものとは根本的に質が違うんだ、名前すら本来変えた方がいいんじゃな いか、ケアコンサルタントとかいう名前を私も提示したわけですが、要するに海外旅行 なんかをする時に、その地域の交通手段がどうなのか、ホテルへのアクセスなどが分か らないから、これはツアーコンダクターにやってもらうんだというような意味で、これ はコンサルタント業務でやる話なんだ。情報を未知の世界に行く時に、やはりそこに情 報不足は来すだろう、情報を提供している、じゃあ選択肢を選んで３つのホテルどれに しますかといったら、やっぱりそれを選ぶのは障害者が選ぶだろう。結局最終的な選択 をするところは障害者であって、それを情報提供するのがそれがケアマネージャーとい う人もいるんですが、これはケアマネージャーではなくてケアコンサルタント業務なん ですね。 　高齢の介護保険でいうケアマネージャーは、いかに36万の中に落とすかということ で、そのサービスの組み合わせをやって、それで請求業務をやって、報告書を出すみた いなところが主なる業務になってしまって、これもまた本来のケアマネジメントとは違 うと思うんですが、日本におけるケアマネジメントは本当に存在するのかということが 問われるかもしれません。 　まず１頁目の中段で、これは東京都の障害者ケアマネジメント養成テキストという形 で、身体、知的障害者のための研修を東京都はこのテキストを基にやっておりますの で、私どもはこれは障害者団体が入って作り上げた先進的な地域でのケアマネジメント はこうあるべきだという姿だと御承知いただければいいと思います。 　それで自分にとって必要な社会資源は何であるか、社会資源はどこにあるかを知らな かったり、その調整が苦手であったり、そういった社会資源の調整よりもさらに自分が 重要な仕事をもっている人もケアマネジメントを使うかもしれない。これはそうですよ ね。そんな細々したことを考えているより、厚労省の委員会のことを考えた方がいいん だという、僕はケアマネジメントを人に委ねちゃう場合もあるわけです。 　そういうふうな場合に障害者の希望する生活を実現するために、ケアマネジメントと いうのはあり得るんだろう。その利用者が決められることもケアマネジメントしてしま うと、障害者は常に庇護と保護の対象になってしまうので、これはまずいだろう。ケア マネジメントというのは生活のある部分を一定の期間、本人の要望に沿って、それが 終ったらケアマネジメントはすぐに退散するというふうに、止めるシステムでなければ いけないんですね。 　僕は自己消滅系のシステムというふうに言っているんですが、これは５頁目に障害の ４分野という表を用意しています。ケアの４分野ということで分けてみると、介助支援 とか在宅サービスなどの支援、それから住環境や福祉機器などをやる支援、それから生 活技能を高めていく、福祉制度を知ったり、対人関係、親子関係を作る、家事や子育 て、社会資源の使い方など、そういう能力を高めること。４番目に生産的、創造的生活 のための支援ということで、仕事や社会参加の場や教育機関の紹介、障害者団体の活動 など、積極的に社会参加していく部分の支援、こういうような４段階に分けておけばケ アマネージャーは第一段階が終ったよとなれば、そこを手を引く、第二段階が欲しいよ といえば、住環境の支援をするし、要らないといえば生活技能の支援が必要なんです か、ならばそこで手を引くというふうに分けておけば、永久に介護保険のように8、000 円貰えるからケアマネージャーがつきまとうということはないと思うんですが、我々は エンパワーレスにならないように情報提供を障害者にやることがケアマネージャーの役 割じゃないのか、ケアコンサルタントと言ってる我々の役割なんじゃないか。 　彼らがそれ以上、２回目の住宅改造をする時には、住宅業者、Ａ業者は早いけれども 雑な仕事、Ｂ業者は時間がかかるけれども丁寧な仕事、第３の業者は値段が高くても完 璧な仕事という時に、いや、今は急ぐから雑な業者でいいよと本人が選べるという時 に、そこでケアマネージャーは自分の持っている情報をできるだけ早く本人に伝えて、 本人をエンパワーするんだ。だから従来の専門家のように情報を独占をして、小出しに して、まあ介護保険は小出しにしてやるんでしょうが、いつまでも専門家の地位を保た ずに、障害者本人がこれから何十年を生活していくわけだから、彼が本当の意味での生 活のプロになるべきですから、情報提供をどんどんやりなさい、あんたはもう役無しで 放り出された方がいいんだというふうな意味で、ケアマネージャーの役割を根本的に限 定していくべきじゃないか。リハビリテーションでも目的と期間を限ってしかやっちゃ あいけないと言ってるわけですから、これはもちろん目的と期間を限って、あなたが必 要なのは住宅の問題、３カ月で解決しましょうということで、３カ月契約で終わるとい うふうなことを考えてもいいんじゃないかというふうに思います。 　２頁目を見ていただくと、高齢のケアマネジメントとの違いということで、中段に第 １節のところに書いてあります。障害者のケアマネジメントの強調点というところです よね。高齢者のケアマネと障害者のケアマネの根本的な違いというのは、障害者はこれ まで施設や在宅で保護と管理の中にあったために、失敗や事故を恐れるあまり人生にお ける様々な経験をする機会を失ってきたといえるということですよね。そこで地域生活 を始めようとすると、ともすれば依存的になりがちで、主体的な生活を築いていく上で の困難がある。そこでそんな障害者に自信を取り戻してもらって、新たな人生に取り組 んでいくための支援をしようとするのがケアマネジメントだ。 　その当事者の主体性と自己決定を尊重して、ケアマネジメントのプロセスの中で障害 当事者自身がエンパワメントしていく必要がある。ですから、例えばニーズ発掘という のは何か30分面接すればニーズ発掘ができて、ケアプランが45分目には完成していると いうような、そういうふうなことを想定してはいけないんだ。ケアプラン作りが目的 じゃなくて、そのニーズ発掘の過程の中でどれだけ本人がエンパワーしていくか、我々 でいえば自立生活体験室の中に入って、親元や施設から出た人はそこで１週間暮らして みる。そうするとああこの時間帯にも介助は必要だったんだ、ここで食事作り、自分は １時間でできると思ったけど、買い物から片付けまで入れれば２時間かかっちゃうんだ とか、そういう現実を知っていくことなんですね。だから、頭で考える自立生活から、 現場に入って、介助者が帰る時には窓も締めてもらわなきゃあいけないし、戸締りもし なきゃあいけない。窓を閉め忘れてあとで雨が吹き込んできて、緊急で介助を呼んじゃ ったというようなことがないように、本人が介助者の使い方に慣れていくプロセスも ニーズ確認の上で必要なわけですよね。 　そういうようなニーズ発見というのは、本人がやること自体すら難しいのに、それを ケアマネージャーが客観的に見て、何か標準があって、早崎さんのおっしゃられるよう に何か時間管理ができるんだというふうに考えることは非常に難しいだろう。これは、 高齢の場合と障害の場合は根本的に違って生活経験がないわけですから、そこから自分 のニーズ発見をすることすら難しいのに、何か30分１時間の面接で、まあケアマネー ジャーの方で高齢の方と障害の方と両方やった方がいらっしゃるんですが、高齢は30分 聞けば大体ケアプランを作れますけど、障害者の場合は２時間聞いてもわからないです ね。いや２年聞かなきゃあわからないよと僕は言うんですけど、確かにそのぐらい彼ら は保護と管理のもとにおかれて、自分で料理は作ったことはもちろんないだろうし、火 は使わせてくれない、電動車椅子は危険だからといって親は乗せてくれないというよう な中で、どこまで自分でできるのということすら知れない状況にあるということを配慮 して貰いたいということですよね。 　次に３頁目にいきますと、知的障害者の問題では、知的障害者は、今、４分の１が施 設にいるという状況の中で、地域生活をやっていくのは非常に難しいところが未だにあ るわけです。そして知的障害者の場合、セルフケアマネジメントが難しいというふうに 思われるかもしれないけれども、介助者は自分で選びたいだろうし、介助提供団体も自 分で選びたい。それでまた部分的にセルフケアマネジメントが出来る部分もあるんだと いうことで、一般的に生活の中で自分で自己決定する部分をどんどん増大していくこと が必要だ。 　そういうふうにケアマネジメントが出来人、出来ない人というふうに分断しないでほ しい。できないなりにどこまで自分でできるのというふうに本人のできることを奪わな いでほしいということで、これは６頁７頁に表をつけたんですが、６頁に障害者ケアマ ネジメントモデルの概念図というのが付けてありますが、ケア会議があって、障害者ケ アマネージャーが集まってやるというのがこのケア会議で、障害者抜きで知的などは行 われてしまっているんですが、１番上の全面的ケアマネジメントというのが国が想定し ているものなんですが、本人がいて、ケアマネージャーがいて、行政のサービス、医療 のサービス、ＡＢＣサービス、就労サービスまで、一括的ケアマネージャーが掌握して いるというものです。 　それから２番目は部分的ケアマネジメントで、本人がやれる部分、左の上の本人の○ のところに、Ａ、Ｂはもう自分でできるよというふうな意味で、介助のことや住宅のこ とは自分でＯＫだ、でも他の部分はケアマネージャーに自分はまだ任せたいというふう な部分的なケアマネジメント、それからセルフケアマネジメントになると本人に相談や 支援者がついてＡＢＣＤ全部を本人が統括してやっていく。これは普通は自分の一番身 近な親しい人たちがなると思いますけど、本人が選ぶことなんですね。特にケアマネー ジャーという限定もないし、親である必要もないし、友人であったりとか、障害者の仲 間であったりとか、時に自立生活センターのピアカウンセラーかもしれません。そうい うふうな形でセルフマネジドケアに徐々に導いていくようにということが求められてい るんだと思います。少しずつ自分のケアプランを管理できていくようにサポートしてい くこと、それが重要かと思います。 　それから７頁の方を見ていただくと、セルフマネジドケアについて、皆さんどういう ことを我々は考えているかということは、少し発想に無いと思いますので、セルフマネ ジドケア・ハンドブックという本を自立生活センターでは出していまして、その目次を コピーしてきました。まず第１章では自分のニーズに必要なケアプランをどう作るか。 自分の障害について知ることが大切だ、自立生活のために知っておいた方がよいこと、 それから自己アセスメント、自分で自己評価をしてみるわけですね。どこまで自分でで きる、自分の介助ニーズを客観的に把握して、介助計画を立てる準備をする。自分の やった介助ロールモデルを、あの人と自分は一緒ぐらいだというので探してきて勉強す る。そして自分でケアプランを作ってみて、モデル的に試行してみるというふうなこと を体験するとか、自立生活プログラムの中でやっているわけですね。 　第２章では障害者介助サービス制度の理解ということで、ホームヘルプ制度の略史や 事業の概要、自薦登録ヘルパーや介助制度、こういうサービスの様々な種類を知って自 分はそれをどう使いこなせるか、情報提供をきちんとそのプログラムの中でやるわけで すね。 　それから、第３には介助者の募集等、リクルートで介助者募集の方法、面接のテクニ ック、介助者を実際に面接してみるロールプレイをやってみる。介助者選定の事前にど ういうことを介助者にチェックをした方がいいのか、たばこを吸うのかから始まって、 実際に時間に遅れて来ないような人なのか。前にどんな仕事をしていて、障害者に対し てどんなイメージをもっている介助者なのか。これは、事業所と相談して支援費の制度 の中でも介助者募集を一緒にやって、自分で介助者の採用をやったりしています。 　第４章は採用と契約で、採用面接をどうやっているか、チェック項目は何なのか、面 接のテクニックはどうか。採用不採用、断りにくいだけど断る方法はどうするのか。契 約書の締結の方法。 　第５章では介助者のトレーニング方法と指示の仕方で、初対面の介助者との接し方、 指示の出し方、介助機器の使い方、介助者に自分の介助の仕方について説明ができるよ うに、これもロールプレイで練習をするとか、介助者の評価とトレーニングと、それか ら自己評価のやり方、自分がちゃんと介助者を使いこなしているかということですよ ね。それから聴覚障害者の介助依頼の方法とか、視覚障害者の介助者のトレーニングの 方法とか、障害別にこういうのもやります。 　それから第６章の対人関係づくりでは、人間関係の中でどういうコミュニケーション をとればいいか。ピア・カウンセリングについて学んだり、嬉しい時、怒った時等の上 手な対応の仕方とか、上手な言葉の使い方で相手を怒らせないで上手に介助を継続して いってもらう方法とか。 　それから第７章で、介助者や介助者派遣団体のアセスメントで団体が良くないんじゃ ないのという場合は、そこでアセスメントを自分でしてみれば、アセスメント方法はこ うするんだよ、派遣などの選定をどうやってやるのか、ちょっとつまみ食いしておい て、それから選ぶんだとか、それから介助者派遣団体との関係のコーデネィーターとの 関係をどう作るかとか、緊急時対策、どういうふうに最初から考えておくかというよう なことです。 　それから介助サービスのトラブル処理の事例ということで、介助についてトラブルが 起こった場合、介助者の病歴を知らずにやっちゃったんだけど、精神障害で大変だった とか、腰痛を持っていたりとか、いろいろな問題が起こった事例があるので、そういう ことも事前にチェックは必要だよ。金銭トラブルに関する事例、誰がお金を払うのと か、緊急派遣料金はどうするのとかいうことですよね。ホームヘルパーの仕事範囲もど こまでか、映画に連れて行ったけど介助だと思わなかったとか、そういう事例があるの で、そういうのを勉強しておく。６番はお風呂介助のやり方で熱湯につけられちゃった とか、いろいろなトラブル、そういうふうな個々のトラブル事例などもそこでみんなで 勉強しながらやっていこう。介助だけではとても暮らせないので、ケアマネジメントと いうけれども、我々はこれだけのことをやらなきゃあいけないだろうなというふうに 思っております。ちょっと長くなって申し訳ありません。 　江草座長 　ただいま中西さんは大変佳境に入っておるのですが、全国知事会から浅野知事にお越 しいただきましたので、浅野知事のお話が済んでから続けていただきます。それではこ こで全国知事会社会文教調査委員会の委員長でいらっしゃいます浅野史郎宮城県知事に お越しいただきました。ただいまから御意見を伺わせていただきたいと思います。どう ぞよろしくお願いいたします。 　浅野知事 　いまこの場に座らされて、本当に興奮をしております。メンバーを見ますと、たくさ んお友達ばかりいるようで、気楽である反面、責任も重いかなと思います。今回は全国 知事会で、私の立場は社会文教委員会の委員長ということなので、一応そういう公的な 立場であります。また、宮城県知事でもありますので、宮城県の現状も踏まえながらの 意見、それから、元障害福祉課長ということで責任者でもあるので、お前が悪いからだ と言われそうな気もするのですが、天に唾することにならないようにお話をしたいと思 います。まずはこういった機会を設けていただきましてありがとうございました。私か らは一応15分ぐらいを目途に、あとはまた皆さんからのお話があれば承り、またお答え をしたいと思います。 　お手元にペーパーを用意しているはずですが、急遽まとめさせていただきました。支 援費制度移行後の障害者（児）福祉施策の問題点と今後の方向性についてということ で、本日づけ全国知事会という名前になっている２枚組みであります。これはこういっ た意見を申し上げるに当たり、急遽知事会の社会文教委員会に属する県のみならず、全 部の県についてアンケート調査をさせていただいて、それのとりまとめも活かしており ます。 　ざっと見ていただきまして、前文にありますのは制度施行の初年度で存続自体が危ぶ まれかねないというのは大変憂慮すべきものだというふうに思っています。今回、全般 を通して厚生労働省に文句を言うために来たわけではありません。ぜひ応援をしたいと いうことなので、存続自体が危ぶまれるようなことになってはいけないという趣旨であ ります。そのためにはやはり国としての財源の確保というのをこの時期にしっかりやら ないと、何のためにやってしまったんだろうということになるので、ぜひ私どもも力を 尽くしたいというふうに思っている決意表明であります。 　何点かありますが、１番目にサービスの基盤整備についてということですが、実態を 見ますと、例えばグループホームなんかについては、これは今回支援費制度の移行とい うこともあって大変に各自治体ともにやる気が満々になってきておりまして、要望が大 幅に増加をしております。しかし、国庫補助の見通しが不透明ということで、新規の指 定を控える動きがあります。宮城県の場合に今まで111カ所だったのを、今年度17カ所 増やして128カ所であります。大体全国平均の２倍ぐらいの対人口割合で箇所を増やし ておりますが、この17カ所というのがどうなるかというのをまだ危ぶんでいるという状 況でございます。 　それからデイサービス、ホームヘルプサービスについてはかなり地域差があります。 事業者、新規参入の少ない地域、特に都市部以外の地域においてはこういった状況であ ります。それから介護保険の対象事業者がこちらにも参画ということですが、実際に障 害者に対応した経験がないということから、対応困難という事業者というのが数多くあ ります。従ってサービスをメニューとしてありながら、障害を持っている方としては実 質的にそのサービスの選択ができないという状況があります。 　それからここで言っておりますのが、あとからも繰り返して申し上げますが、障害者 プランの方向というのは施設サービス重視から在宅サービス重視でしょうということな んですが、それに伴ってやはり財源配分も居宅支援への配分の変更を図らなければなら ないのではないかというふうに考えております。 　２番目のサービス利用にかかる仕組みの整備ということは、特にケアマネジメントで す。ケアマネジメントが重要であり有効であるというふうに言われていながら、障害者 についてのケアマネジメント、十分な位置づけがされていないということから、残念な がら専門性ということでも不十分である。これは我々地域側の受け止め方もございます が、実態としてはそうなっております。 　それから市町村障害者生活支援事業、障害児（者）地域療育等支援事業、いわゆる コーディネーター事業ですが、これが一般財源化されたということで、大変困っている という状況はもうすでに御承知のとおりでございます。 　３番目のホームヘルプサービス国庫補助基準について、これはいわゆる大問題でござ いますが、ニーズが高まりました。しかし国庫補助金がありません。どうしましょうか ということで、これで支援費制度全体への信頼性が揺らぐことになるということを大変 心配をしております。結論としては、かりに国庫補助配分に対する考え方、最近示され た、そのとおりでありますと、結果としては地方自治体に負担の押しつけということに なるので、それは到底納得できるものではないという結論になっております。 　その他ですが、これはいろいろ議論があると思いますが、将来の問題としてもこれだ けの多額の財源不足ということを目の前にして特にそうですが、介護保険制度の見直し の議論の中で、私が申し上げているのは、介護保険に支援費制度の基幹的な部分は取り 込んだらいいのではないか。主には財源調達と、それから保険料負担ということを契機 にした障害者問題に対する当事者意識ですね。いわゆる健常者の当事者意識というもの を促す意味でも、この大きく二つの理由で介護保険制度に巻き込んだらいいのではない かということ、こんなことを申し上げております。このペーパー２枚に直接関わっては こうですが、少し追加的に申し上げさせていただきたいと思います。 　まず、宮城県の状況を先ほど少し申し上げましたが、特に在宅サービスですが、全国 的に大幅に増えました。増えたというのは支援費前夜の平成14年度と15年度の比較の上 で大幅に増えましたが、宮城県だけではないと思いますが、その中でも特に知的障害者 と障害児のホームヘルプサービス、これが大幅に伸びました。宮城県の場合は対前年比 ２倍以上です。従って在宅全体で約２〜３割増ですが、その増のほとんどが知的障害 者、それから障害児のホームヘルプサービスです。それからショートステイについては 前年比３割増です。それから知的障害者のグループホーム、先ほど申し上げましたよう に、110か所が一気に19か所増えて129か所になっております。すでに県内の入所施設の 定員の４％以上という数になってきております。宮城県の状況です。 　心配しておりますのは、まずは今年度の国庫負担の見通しでありますが、今、申し上 げましたように全国的に在宅サービスの需要が大幅に増えたということで、国の予算が 大幅に不足するのではないかという見通しが示されております。実際の問題として、今 年度の国庫負担額の内示がまだされていない、延期されているという状況であります。 　特にここで問題にしたいのは、いわゆる義務的経費と裁量的経費ということで、中西 委員が前から主張されているとおり、施設入所に関してはこれは義務的経費として満額 つけます。従って足らなければ補正もしますということですが、在宅経費はなぜか裁量 的経費というふうに分類され、従ってというか、補正も非常に見込みが薄いというのは 一体どうしたものなんだろうかという状況で、今、待っているわけでございます。結果 として、恐れているのは市町村はこれは実施せざるを得ませんから、そうするとそれは 自前で出す。市町村も財政的に大変苦しい中で歳入欠陥に陥る。泣き泣きやるか、また は泣き泣きサービスの切り下げをするという可能性があるということであります。 　これは今年度の状況ですが、来年度以降どうなるのかということで、来年のことを心 配するほどまだ今年度がはっきりしていないわけですが、特に知的障害者のグループホ ームということが新障害者プランにおいても一応増加ということですが、我々はあれが 出た段階で何だこんなものか、いままでの増加のペースとあまり変わらないということ で言ってましたが、それですら達成というものが難しいのではないかという厳しい状況 が想定されております。 　従ってというか、やはりこれは冒頭にも申し上げましたが、厚生労働省どうしたん だ、ちゃんと必要な国庫負担をつけろというだけでは済まないというふうに思っており ます。まず、目の前はそのための応援体制を組みたいということがありますが、もう一 つは将来的にもこれは毎年度毎年度同じような状況が繰り返されるんだろうというふう に思いますので、介護保険制度見直しの中での財源の確保という面からの議論は不可欠 でないかと、中西さんを目の前にしてもまた再度申し上げさせていただきます。それか らこの検討会の検討範囲ではないというふうには承知しておりますが、精神障害者をど うするかということについても、やはりこれは３障害どう区別をつけるんだということ からも、やはり総合的な検討が必要だろうというふうに思っております。 　以下はちょっと私の個人的なコメントということでも申し上げさせていただきます が、今回のことはこれは決して批判的に言ってるわけではありませんが、支援費制度と いうのは大変いい制度です。どういうことかというと、今まで寝ていた市町村に対し て、いや、これからは在宅福祉でやっていかなければならないんだよということをメッ セージをちゃんとつけてシステムとして、制度として出したのが支援費制度です。寝た 子が起きたわけですね。寝た子を起こすというのは普通はいい意味では使われておりま せんが、これは両様です。寝た子が起きてしまった、起きた寝た子は半分寝ぼけている んですが、ミルクをやるのに十分なミルクがないという状況であるわけです。 　だからこれは寝た子を起こしたのがよくないのか、どうなのか。じゃあ十分なミルク を用意してから寝た子を起こせば良かったのかと言われても、責任者出て来いといって 済む話ではないなと思いながら淡々と申し上げておりますが、状況を申し上げれば、寝 た子を起こしてしまった、寝た子は起きるべきなんです。寝ていてはいけないんです ね。ただ、起きてしまったために、今、ミルクをどこから調達して来ようかと困ってい るという状況だと思います。 　ただ、やはり問題点としてはそれだけではないという感じはするわけですが、先ほど の義務的経費と裁量的経費は私は大変根源的な問題だというふうには思っております。 そうは言いながら、親の方、国を親と例えます。市町村は寝た子の赤ちゃんで、じゃあ 県は何なんだ、お兄ちゃんと思っていますが、その親の方がミルクがないので、今、一 方金策に駆けめぐっているということなんですが、その一方においてやはり施設重視で あるということは紛れもない事実なんですね、結果的に。義務的経費の方はまさに義務 的経費ということで、満額出します。しかし今回寝た子を起こした分というのはどこか というと在宅支援ですよということで、起こしたにも関わらず、この部分は裁量なん で、ごめんなさいということは、やはりお兄ちゃんの目から親を見てもちょっとどうか なという状況というふうに見ております。それが一つです。 　それから我が宮城県でいいますと、船形コロニー解体宣言というのを出しました。こ れは一つのインパクトをもって受け止められているわけですが、全国にも広がっていま す。解体宣言を出すかどうかというのは別として、そういった中では当然解体されたあ との地域でどう支えていくかということは喫緊の課題としてあるわけです。それは支援 費制度で支えていくわけですが、実際にこういう状況が支援費制度の初年度において見 られているということになると、解体宣言をしたあとの受け皿整備をどういうふうにし ていったらいいんだろうかということにやはり戸惑いというものを感じるわけでありま す。 　もう一つ、先ほど申し上げた市町村障害者生活支援事業、障害児（者）地域療育等支 援事業の一般財源化の問題です。一方において我々知事会も補助金、負担金の廃止とい うのを言っております。これを税財源の移譲で紐付きの補助金というのはもうやめま しょう、それはまさに一般財源化というか、税財源を我々県としても確保をして、その 中でどういう事業に使うか、使い方もその配分も考えましょう。これが三位一体改革の 方向であります。 　そういった中で我々も一般財源化ということに戸惑いを感じ、それだけじゃなくて反 対もいたしました。一般財源化反対、これはどういう文脈の中で話されるかというと、 やはり今言った地域療育等支援事業、障害者生活支援事業は実態から言ってもまだまだ 浸透していません。まだ始まったばかりです。宮城県の場合は身体障害者関係で２か 所、知的障害者関係で７か所ということで、69市町村がある中でほんの一部でしかやら れてないという段階です。 　そういう中で一般財源化ということになりますと、交付税で見ますよといっても薄巻 きになるわけですから、たまたまやっているところにとっては十分な財政手当てになっ ていません。一般財源化するのであれば、この事業がほとんどの市町村において実施さ れているという段階でやらなければ当然こういった状況になるわけでありますので、こ れは一般財源化が悪いのではなくて、このタイミングにおける一般財源化はちょっとひ どいということを言わざるを得ないということをちょっと付言をさせていただきたいと 思います。私からは以上でございます。 　江草座長 　ありがとうございました。ただいまお話をいただきまして、こちらのご出発までにあ と17〜８分ございますので、お尋ねなさる場合も手短にお願いいたします。そうしませ んと浅野知事からお答えを聞くことができません。よろしくお願いします。 　大濱委員 　脊損連合会の大濱ですが、浅野知事のまず一般財源化の問題、私たちも全く同感で、 全く同じように考えています。次の裁量的、義務的経費の件、全くこれも当然のこと で、本来ならば支援費移行の時点でこれは裁量的経費でなくて義務的な経費であるとい うことで、移行時点で法改正をすべきであった。それは厚労省の本来の立場ではそこの 時点でそうあるべきであったのに、このまま来てしまったというところに、今、問題が 起こっているというように私たちは捉えています。 　以上は全く同感ですが、一点加えていただきたいのが、この介護保険の見直し議論の 中に入れるというのは、今おっしゃられていますが、現時点ではこれは非常に私たちは 時期尚早だと考えておりまして、先ほどからケアマネジメントの手法等の話もあります が、高齢者のケアマネジメントと障害者というのは全く違うということもありますし、 基本的には障害者というのはライフステージが全く違うわけです。高齢者のライフステ ージと違うところに一本化して、介護保険の制度に組み込むということの議論ありきで なく、消費税も含めた形でのそういう国の財源の確保という全体の中で捉えていただき たい。ですから介護保険見直しの議論も必要なんですが、消費税の見直しとか、全体の 国の財政の見直しの中に、義務的な経費であるという視点でこのことは考え直していた だきたい。 　江草座長 　ありがとうございました。関連した御意見はございますか。 　佐々木氏 　ピープルファースト東京の佐々木信行です。知的障害者の生活にはまだまだホームヘ ルパーが必要です。介護保険になるとそういうことはどうなってしまうんでしょうか。 まだまだ働いてお金を儲けている人も少ないです。介護保険になるとそれに対してヘル パーを使うとお金をもっととられてしまうんじゃないかと思って心配です。知的障害者 に関してはホームヘルパーは必要です。 　江草座長 　それでは、今、大濱さんと佐々木さんのお二人の御質問についてお願いいたします。 　浅野知事 　今おっしゃったのは本当に大正論なんです。正論を言えといったらそういうふうに言 うんですが、今、ちょっと私も厚生労働省の立場に立ってとか、いろんなことを言って 現実から作戦としてどうしたらいいかというふうなことをちょっと言っているので、そ れは正論かと言われると、私のは正論マイナスαですから、負けるんです。 　ただ、今、我々がこうやってずっと言ったように、支援費制度ができた初年度におい てこういうことになってますよというのは、残念ながら現実なんですね。どうしよう か、私も今日は厚生労働省を指弾するために来たのではないというふうに冒頭申し上げ たのは、だったらいろんな知恵を出して、力も出して、ちゃんと確保しましょう、そう しなければ始まらないわけですからという、かなりテクニック的に言ってることなん で、これは理論からいったら私は負けます。 　ただ、要するに財源調達をどうするかということも非常に重要だと思うのは、ただい ま介護保険反対の議論の中に、いまの介護保険制度、最後の方のお話の方も10％の自己 負担分をどうするんだというお話だったり、それから介護保険のメニューの中に実際に やられるサービスというのは高齢者に対してされるサービスと障害者に対するサービス というのは全然質的に違うでしょうということなんですが、私はそれは解決可能だとは 思っているんです。制度の仕組み方ですから。 　大きいのはやっぱり財源調達の方法をどうするか。まさに消費税とおっしゃった、税 金なのか、保険料なのかというところがかなり大きいんです。みんな、今、消費税、年 金も消費税でしょう、何でもかんでも消費税によってたかって群がっているんですよ。 そこの中でこれにどれだけ確保できるかという、あまり大人の議論はするつもりはあり ませんが、それからそれが安定的にそうでしょうか、20年後もそうでしょうか、消費税 で賄っていけるのかどうかということが一つと、それからやっぱり今も申し上げたのは かなり私の個人的な意見です。知事会は関係ありません。 　もう一つ大きいのは、やはりさっき申し上げた国民の連帯の問題です。消費税にして も払っている時に、これは障害者のための在宅生活のためだと思って払わせるようにす るには相当な想像力が必要だと思うんです。介護保険の保険料であれば何か取られて、 もちろん不満ですが、これは実は障害者のための今の高齢者の介護保険と同じですよ ね、高齢者が寝たきりになった、痴呆になった時に使われるからというのである程度納 得して出しているというのを、もっと国民的規模に、障害者問題についてこれをやると いうことなんです。 　介護保険ということは、保険料は実際に障害者の生活支援の目的税ですから、これ は。それをもってむしろ障害者問題は一部の人たちの問題で、可哀相だから税金でやっ てやるというのとは違って、我々の問題なんだよというふうにしていく大きな契機にな るのではないかということも実は考えているので、大正論だというふうに申し上げなが ら、少し作戦というのももう一つ考えていかなきゃあいけないんじゃないか。ただ、こ れはじっくり議論してやるべきだということは、私もそう思っています。 　江草座長 　ありがとうございました。ではもうお一方だけお願いします。 　谷口委員 　私も常に介護保険の財政問題というのを考えているわけなんですが、高齢者と障害を 持つ人たちの数的な問題からいうと、完全に障害を持つ者の方が少ないわけです。大体 数にすると５分の１、あるいは本当に介護が必要な障害者の方になるともっと少なくな ります。そういう中でその介護保険に一緒に入って、その被保険者の年齢を例えば下げ るということになりますと、財政的には非常に豊かになるかもしれません。しかし国民 全体のことを考えると高齢者のために何か障害を持つ人たちが利用されるような気がし てしようがないんです。 　そうしたら逆に言うと障害を持つ人たちだけの保険を作ると自己負担も要らないので はないかとか、上限もあまり気にしなくてもよくなるのではないかという考えも私は 持っていることは確かであります。しかし、今の状況から言ってそういうことは無理だ とすれば、本当に障害を持つ人たちのニードといいますか、いまの支援費制度の非常に いいところ、メリットを残した上での新しい介護保険システムというのを本当に考えて いかないと何かいまいちまた利用されている、今の介護保険に障害を持つ方が入れられ るのではないかというようなことではないような気がいたします。 　江草座長 　ありがとうございました。それではほんの２〜３分しかないんですが、浅野知事お願 いします。 　浅野知事 　私は今、介護保険の話をしに来たのではありません。たまたま出てきて、これはこれ からこの場でもそうでしょうが、じっくり話しあうべきだというふうに思っております ので、これはそれぐらいにして、問題提起です。じっくり考えましょうということで す。目の前の支援費制度はやはりできた初年度にこういう状況では大変問題なので、ど ういう議論をされているかよくわからないですが、私は厚生労働省出身だということで はなくて、盛り立てていって、みんなで今度は厚生労働省に座り込みをするのではなく て、別なところに座り込みをしなくちゃあいかんなというか、それは国民全般にアピー ルをしていくということがぜひ必要だということを申し上げたくて来たということもご ざいますので、よろしくお願いします。以上です。 　江草座長 　大変どうもありがとうございました。貴重なお時間を頂戴しましたことを感謝いたし ます。それではこれからお立ちになりますので、感謝して拍手をいたしましょう。浅野 知事だからこそ30分間熱心に焦点を合わせてやっていただいたと思って感謝しておりま すが、中西さんお待たせいたしました。引き続いて議題の２をやってください。 　中西委員 　今、浅野さんがおっしゃった問題には触れませんので、ケアマネのことについて、や はり制度化すべきかどうなのかということについては、僕はいま制度化しないで手法と して定着させたということは、非常によかったと思うんですね。ただ問題は、全く実施 場所なく研修を終わったケアマネージャーは放り出されているという状況にあるわけで すね。やっぱり市町村障害者生活支援事業に本来設置すべきものというふうにケアマネ ジメント検討委員会では結論を出し、そして予算措置まで去年の８月にはされていたわ けでして、ケアマネージャーの活動費というのがどこかで用意されないといけない。 　ただ、僕は人件費は出すべきじゃない、だから資格制度化すべきじゃない。今のよう な形での研修で真のケアマネージャー、障害者のケアコンサルタントは何なのか。本当 に障害者のことについて勉強してくれないと、頸損は熱湯をかけると火傷をするよとい うふうなことを知っておいて貰わないとこれはケアマネージャーにならないので、やっ ぱりお勉強はしていただきたいですよね。 　それにしてもこれは相当な知識が必要で、ケースワーカーが２年間でどんどん市役所 の方が変わっていきますが、我々障害者は一生20年30年障害者をやっていて、同じサー ビスは何十年も使っているわけですね。要するに市町村のケースワーカーより我々の方 がよほどそのサービスについては詳しくなっちゃっているわけですよ。ですからなぜ 我々をもっと活用してくれないのか。やっぱりシステムとしてあまりに従来の専門性に とらわれ過ぎていて、障害者をもうこの中でもっと活用しないと地域の支援というのは 本来無理なんだよということを我々は何度も申し上げているんですが、これを何らかの 形で位置づける、ケアマネジメントという言葉を使っても、ケアコンサルタントと使っ ても、名前なんかどうでもいいんですが、とにかくきっちり位置づけて、当事者支援の 有効性というのを国としてもここの辺りできっちり認めて、そして現実的な手を打って いくべきだと思うんですね。 　その一つがケアマネジメントであり、セルフマネジドケアと我々が言っている当事者 の支援システムであり、これを身体だけじゃなくて知的障害者、聴覚障害者、精神障害 者、全ての障害者に対してピア・カウンセラーとしての障害者が地域で動けるような配 置を今後考えていただきたいなというのが結論です。ありがとうございます。 　江草座長 　ありがとうございました。他に皆さんの方からございませんでしょうか。 　京極委員 　ケアマネジメントについていろいろ議論があったんですが、中西さんの実践について は評価しているものですが、ただ、障害者と高齢者のケアマネジメントの違いと共通点 と両面からやはり見る必要がある。特に共通点に関しては、よく議論の中で混乱してし まいますのは、いわゆる従来介護者だったケアラーといいますか、それと専門的な介護 を行う人、ケアワーカー、そして全体の調整を行うケアマネージャーと、この３つがど うもしっかり区別されてない。その辺をきちっとしないと、障害者のケアマネジメント であろうと、高齢者のケアマネジメントであろうと、議論が混乱いたしますので、まず そのあたりが今後少し詰めて考える必要があるんじゃないかな。 　そのことと制度的に現行制度の中での障害者のケアマネジメントはどうあるべきか、 それから将来的に、また情勢が違った時、浅野知事のお話でありますが、一部、介護保 険に障害者介護が入った場合、そういうものを含めたケアマネジメントがどうなるの か、いろんなことを考えていかなくちゃあいけないと思っております。 　谷口委員 　障害者のケアマネジメントの厚生労働省の委員会にずっと入れさせていただいて考え てきたんですが、一番押さえておかなきゃあいけないのは、高齢者のケアマネジメント も障害者のケアマネジメントも手法はそんなに違わないということは確かだと思いま す。けれども皆さんというか、中西さんもおっしゃっている内容というのは、公的介護 保険のケアマネージャーと障害者ケアマネジメントは違うんだということだと思うんで すね。 　ですから公的介護保険のケアマネジメントは、要するに上限の範囲内でケアをどうい うふうに組み立てるか。けれども障害も持つ人たちのケアマネジメントも結局は支援費 制度のケアマネジメントになってはならないということだと思っています。ですから生 活を組み立てる上で支援費サービスが必要な場合は使う、けれども使わない場合でもイ ンフォーマルなサービスの方が彼には向いている、あるいは彼女には向いていると思っ た場合には、インフォーマルなサポートを使うというような関係の中で、障害者のケア マネジメントと介護保険のケアマネジメントはちょっと異なるのではないかなというふ うに整理したいと思っています。 　高橋委員 　私は介護保険における、あれはケアマネジメントだと私は思っておりません。居宅介 護支援なんです。そこに一部ケアマネジメントの手法が使われていて、それを俗称ケア マネージャーと称しているというふうに私は思っております。そういう意味で言えばケ アマネジメントは障害者も高齢者も精神障害者も全く同じ手法と同じ方法が使われる。 ただし、障害者を知的なり何なりの方々に対しては、その場面でのケアマネジメントは どうあるべきか。私は精神の検討会に出ておりまして、そのことを非常に痛感をいたし ました。 　というのは精神障害者ケアマネジメント、障害者ケアマネジメント、高齢者ケアマネ ジメント、また例の老人福祉法、障害者福祉法、障害も知的に分ける、精神に分ける、 その議論がケアマネジメントの中に紛れ込んでしまう、そうではなくてケアマネージャ ーというのは手法でございますし、それをまさにインテグレートする、そして言うまで もなく制度として供給をされる給付管理以外のものをきちんとやりましょうということ を、「2015年の高齢者介護」できちんと書きました。これは生活支援である、給付管理 と上限管理の手法ではないということを非常にはっきり書きました。 　そういう意味でケアマネジメントに対して高齢者介護保険におけるいわゆるケアマネ ジメントは、あれは本来のケアマネジメントかという議論がございますので、そこら辺 のことは言葉づかいも含めて少し注意深く使うべきであるというふうに思います。それ から介護保険についても、私はあれは高齢者介護保険だけれども、介護保険法には高齢 者介護保険法とは書いてございませんから、というふうに理解をして、少し言葉づかい を整理しないと混乱が起こると思っています。 　村上委員 　私は前回発表させていただいた時に高齢者と障害者ではケアマネジメントの視点が違 うんだという発表をさせていただきました。たしかに視点は本当に私は今でも違うと 思っています。でも今日のように高齢者と障害者は違うんだ違うんだとおっしゃっる と、私は今、高橋先生がおっしゃったように、やっぱり違うんじゃなくて、地域でずっ と生活していく上で困難が生じた方が必要なサービスを利用して、これからもずっと地 域で暮らし続けていく、そのことにおいては本当に高齢者の方であろうが障害者の方で あろうが、どんな障害のある方であろうが、基本的にはケアマネジメントは同じだとい うふうに、その点では同じだというふうに考えております。 　江草座長 　今の皆さんのお話は微妙ではなくて本質的に議論が分かれるところもあるのですが、 しかし言葉を正確に使うことによってその問題はある程度解決できるんじゃないかとい うふうな気持ちを持ちましたが、今日は少し時間がありますので、しかもこれは非常に 大事なことですから、十分御議論をしていただきたいと思います。 　中西委員 　今の介護保険のケアマネージャーと本来のケアマネージャーとは違うんだというのは もっともというところまでは合意できるわけですね。そのあと、さらに高齢のケアマネ ジメントと障害のケアマネジメントは一緒なんだというふうに単純に言うこともいけな いと高橋さんがおっしゃったんだけれども、でもそれにしても僕はライフステージが違 う、高齢の方は人生の甘いも辛いも味わい尽くして高齢ですよね。それから若い障害者 達はこれから冒険もし、それから経験もし、デートをし、そして人生をこれから渡って いこうという方の生活の中身が本質的に違うんですね。 　これを高齢のメニューはほんの100分の1ぐらいだと僕は思っているんですね。障害の メニューは100倍ある。生活の種類が100倍あって、人生の中でこれから歌手になるの か、何になるのかわからないというふうな中でのケアマネジメントを考えるわけですか ら、これはよっぽど注意してかからないと、同じだといえば高齢の100分の1のメニュー の中で考えなさいということになりかねないよということは御承知おきいただきたいと 思います。 　大谷委員 　中西さんがこの２頁で障害者のケアマネジメントの強調点をおっしゃっていて、全く そのとおりなんですが、実は私も大阪府でこの間、今の介護保険のケアマネージャーの 現任研修の講師をしていまして、全く同じ話をしていました。つまり今の介護保険の枠 の中でのケアプランを作るということがケアマネージャーの本来の仕事じゃないという ことで、例えば大阪の場合でも実際出ているのは高齢者の中でも、例えば阪神の試合を 見に行きたい、もう次の優勝なんて多分生きている間なんかないだろうからというよう なことがある。あるいは墓参りに行きたい、つまりこれはいわゆる従来のケアプランの 中にはないことですね。だから高齢者自身がやはりそういういろんな生活の経験をもう 一回取り戻していく中で新しい、つまり高齢者だからあてがいぶちでいいというのは やっぱりこれは偏見であって、つまり高齢者もやっぱりデートもしたいし、80才でも例 えば老人ホームの中で三角関係もいっぱいあるわけですね。 　だからそういうふうなことを含めて考えていけば、もっと高齢者自身も本当はそうい う社会的活動をしたい欲求がある。ただ、これはやっぱりある段階で、特に痴呆の方な んかはそうですが、年寄りだからとか、いろんな形で抑えられていたわけですね。だか らそういう意味で言えば当事者の自己決定なり、当事者の主体性と社会的な活動の広 さ、今、私どもが議論しているのは自立度と同時に社会的活動の広さというようなとこ ろで、その縦横の関係で高齢者の支援というのを考えるべきじゃないかというようなこ とを言っています。 　そういうふうな形で高齢者ケアマネジメントのケアマネージャーに対しても枠を超え た議論をしなさいよ、そういう視点から新しいサービスの開発ということも考えるとい うことを言ってますので、全く賛成なんですが、これを障害者だけに逆に閉じ込めてし まったら、さっきの浅野さんの話ではないけれども、やっぱり障害者は別なんだという ところに結局押さえ込まれてしまうんじゃないか。高齢者自身も本当はそういう欲求を 持っているし、私どももかなり高齢者の方ですが、その時にお前はこうしたいか、ああ したいかなんて言われたらやっぱり嫌だと率直に思います。 　高橋委員 　ですから私は援助論がないとケアマネジメント論は成り立たないというふうに思って おります。それで私はこの検討会でも勉強させていただきましたし、精神障害の検討会 でも最近極めて感じましたのは、やはり言ってみれば地域生活には専門家はいないんで す。生活者はいるけれども。そうしたらそういう視点の援助でケアマネジメントとは何 ぞやという議論、これはまさに大谷先生がおっしゃったことですから、その中である専 門的なリテラシーというか、知識を持った人が、これは当然個別性を持っておりますか ら、それをバックアップするシステムをどう用意するか、あるいは様々な自己実現とい うことを、これは制度と制度外と、自己選択の世界ですから、高齢者でさえ生活世界と いうのは介護保険だけではないんですね。 　とすればそれ以外のものをどう考えるかというのは、そこにサービス論をどう組み立 てるか、障害者サービス論をどう組み立てるか、高齢者サービス論をどう組み立てる か、それから自己決定ということがございますが、これはサービスは馴染まない分野が あり、人権とか尊厳という部分がありますから、その中でケアマネジメントをどう整理 するか、これは残念ながら医療の世界では医療が全てを覆い尽くすということがしばし ば起こってきた。 　私は精神障害の検討会の中で大変印象深かったのは、当事者の皆さんが何をおっしゃ ったかというと、精神科のお医者さんたちは医療をやってほしい、レベルの高い医療を やってほしいということを言って、その他の生活に関わることは別である、そこまで医 師が管理しないで欲しいということを非常に強く強調されていたことが、この専門性と 生活の関係を考えると重要で、これはまさに私は障害者ケアマネジメントとは呼びたく ないので、障害者が主たるクライアントとする場面におけるケアマネジメントというふ うに言いたいのですが、そこでは考慮すべき、これは何かという議論をきちんとしてい くということではないかと思います。 　佐藤委員 　ケアマネジメントのことについて私の問題意識を述べたいと思います。一つは今議論 になっていることで、高齢者と障害者が違うということですが、多分それはそうだと思 います。しかし障害者高齢者という分け方で違うよりも、障害で、しかも身体障害とか 知的障害という分け方で違うよりも、もっと具体的な場面で我々が遭遇するのは、やっ ぱり一人一人が違うということの方が大きいと思うんですね。ですから上から違うんだ という話でやっていくよりも、個々の場面の中で個々は一人一人がいかに違うかという ことを前提にしてケアマネジメントのことを考えていく必要があるのではないかという のが一点です。 　それからもう一つは、今日のペーパーの中にもありますが、今後議論が必要と考えら れる事項の５、６あたりに関連することで、ケアマネジメント、特に介護保険における いわゆるケアマネージャーが大変今この中でも問題になっていますし、あれはそもそも ケアマネージャー、ケアマネジメントなんて呼べるものではないという議論さえあるわ けですが、これは介護保険制度が発足する時からケアマネージャーと言われる人を事業 者にくっつけるという仕組みでやった時から、もうそうなることは目に見えていたとい うふうに思うんですね。 　実は地域療育等支援事業、知的障害に関する相談事業、サービス事業が発足した時に も、施設にコーディネーターを置くということが制度の原則であったわけです。これは ダメだというふうに我々は批判をいたしました。なぜならば結果として、地域療育等支 援事業の場合コーディネーターと言いましたが、コーディネーター事業そのものについ てくる予算というのは、自立してやれるような予算がついていませんから、施設につけ なければしょうがない。施設はついたコーディネーターを使って当然自分の施設がやれ ることをプログラムしていく。 　これはもう始まった時点でそういう欠点が瞬く間に露呈いたしまして、私は事業が始 まって２〜３年目ぐらいの全国研修会に参加をしたことがあったんですが、そこで多く のコーディネーターたちの悩みは、施設長さんに怒られる、余分な仕事を持ってくるな と言ったり、あるいはもっとちゃんとお客さんをかり込んで来いと言われたりというこ とで、昼間の会議ではコーディネーターいかにあるべきかという話をしているわけです が、御飯が終って一杯飲みながらの話になると、もうそういうことなんですね。 　だからやっぱりそれは間違っていた。コーディネーターとかマネージャーとかという 人はもう断固として中立的な立場でなければならないということを我々は散々思ってい たんですが、介護保険の時にやっぱりこれは制度組み立て上、特に予算の振り分け上起 きた結果でそうなったんだと思いますが、ケアマネージャーが事業者に付属するという 形になった。ですからこういう問題が起きている、だからそれは老人のケアマネジメン トと障害者のケアマネジメントは違うんだという話し、これはもちろんそれはそうだと 思います。 　しかし、それはどう違うかということをもう少し議論をするということが１つと、そ れからやっぱり中立性を担保するということをきちっとやれば、違うんだ違うんだとい う議論の中だけではないものも必要なのではないか。私はむしろこの中立的な立場でケ アマネジメントに携わるとか、ケアマネジメントの実施主体はどうあるべきかという辺 りにも含めて違うなら違う、一緒なら一緒というような議論をしていかないといけない のではないかと思います。以上です。 　安藤委員 　この問題については基本的に人権意識とか権利というもの、それが非常に大切ではな いかと思うんです。日本の場合、国民全体の人権意識そのものがまだ成熟していないの ではないかと思うんですが、障害者福祉につきましても、高齢者もそうですが、日本の 経済が高度に発達する中で、経済力がついた中で、福祉というものが非常に進展してい きますと、それに伴っての人権意識とか人間的な尊厳性というもの、それが十分に検討 されていなかったように思うんです。 　今、私はいろいろな福祉関係の施設とか、障害児教育の現場の皆さんと話をするんで すが、教育技術的な論議が多くて、その教育の場で勉強している障害者の皆さんの人間 的な発達とか尊厳性というものへの理解が非常に少ないと思うんです。ケアマネジメン トとかケアマネージャーの問題もその基本的な人権とか尊厳性というものをきちんと押 さえていれば障害者と高齢者は別だ、ああだこうだというような論議は枝葉のことにな るのではないかと思うんですね。非常に大切なことが一人一人の基本的人権とか尊厳性 というものを専門の皆さんがどう押さえて、それをベースとして仕事をしていくかに尽 きるのではないかと私は思うんです。 　江草座長 　ありがとうございました。少し視点を変えて安藤さんがお話いただきました。では太 田さんお待たせしました。 　太田委員 　大きな視点でいうならば、大谷委員、早崎委員、中西委員の御意見は共通するところ が多いだろうと思います。障害者、高齢者自身が本当にどう生活したいか、生活したい という自己表現が難しい人についてサポートする人材は確保すべきだという立場に立ち ます。そういう意味の専門家が必要であるというふうに思います。 　しかし実際に介護を受けてきた経験から、得てしてそのような専門家というのは障害 者施設でおしつけがましい対応となってしまい、指示的な態度となってしまい、行政の 末端としての役割を担ってしまうということも一方で現実にあるわけです。私たちはそ ういう専門家は必要ないと思いますし、嫌悪感さえあります。社会福祉とは本来、障害 者、高齢者、児童を問わず、利用者自身が利用したい時に利用すべきものであって、押 しつけがましく管理される性質のものではないというふうに思います。 　それで専門家の問題点は、まずは既存の制度の上でしか見られないこと。実際は、障 害者、高齢者は一人一人がそれぞれ違うんだけれども、障害者にはこういう傾向がある とか、あるいは、障害者施設で暮らす人たちの生活はこうなんだと先入観や与えられた 枠組みで考えてしまいがちです。押しつけがましい対応はやめるべきで、それを専門性 というのならやって欲しくない。それをくい止めていく、歯止めをつくっていく仕組み が必要である。そういう時にやはり現実に当事者や当事者組織ときちんと連携をしなが ら、行っていくことが必要なんではないかと思います。 　江草座長 　ありがとうございました。中西さんどうぞ。 　中西委員 　ケアマネージャーとか心理ソーシャルワーカーとかＭＳＷとか、周辺の整備をすれば 障害者や高齢者が地域で暮らしていけるみたいな幻想があるように思っているんです ね。ケアマネージャーの議論をする時になぜ本人のエンパワーメントのことを考えない のか。本人が本来生活の主体者なんだよ、なぜ専門家をいくらでも用意していけば生活 改善されると思っているのかというところが根本的な疑問なんですね。 　それで我々は先週高齢の方の調査をしたんですが、高齢と障害のケアマネジメントに ついて、それで６割の高齢者が家族がケアプランを決めているんですね。結局家族は今 週水曜日は毎週出かけるよと言ったら、そこにヘルパーが入るわけですよ。だから本人 の意向とは全然関係ないですね。それでデイケアセンターに行くというのも、家族のレ スパイトのために行かされるということで、本人の主体性のもとにあるわけではない。 僕はこれは障害の方が92％まで自分でケアプランづくりに決定権をもっているのに比べ たら、ひどい率だと思うんですね。 　僕は今の高齢者は、残念ながら現状の高齢者は自己決定権を持っていない、彼らをエ ンパワーメントしてやらなきゃあいけないと思っているわけですが、制度設計というの は５年後のことを考え、10年後のことを考えるんですから、５年後の高齢者はビートル ズを聞いている世代であり、学生運動を経験した人たちであり、そんなおとなしくはし てないですよ。我々が高齢者になるわけですから。ですからその時代の高齢者は自己決 定を92％やりますから、僕は次の世代のための介護保険だ、ケアマネージャーというこ とを考えないといけないと思います。現状の高齢者のためのケアマネジメントを考えて いられるのであれば、それは全くの見当違いだ。だからビートルズ世代のケアマネジメ ントをどうあるべきかといったら、今のケアマネジメントは対応できませんから、そん な制限時間があるなんてというケアマネジメントは受け入れないということを宣言して おきます。 　江草座長 　では村上さんどうぞ。 　村上委員 　もう名前は何でもいいんです。ケアマネージャーでもコーディネーターでも何でもい いんですが、今非常に気になっているのは支援費制度がもう半年過ぎたんですが、やっ ぱり居宅サービスに関しては活用している方と使ってない方の差が激しい。使っている 方はいろんなサービスを本当にうまく組み合わせて使ってらっしゃる。それでその一つ の原因として、知的障害者の主に施設が拠点となっていろんなサービスをやってらっ しゃるんですが、その出来上がってきた歴史的な経緯を見ると、割と小規模作業所など から法人化していったというところが非常に多いですね。 　そうするとそこの利用者の方、それから家族の方がそこの施設、法人に対しての愛着 といいますか、一緒にやってきたという思い、私たちの施設なんだという、私たちのグ ループなんだというのがありまして、ですから単一のサービスしか持っていない施設の 場合、そこの利用者の方はよその法人にいろんな居宅サービスがあっても利用しづら い、遠慮がある、そういった状況があるのではないかと思われます。そういったところ も今後やっぱり考えていく必要があるのかなというふうに考えております。 　江草座長 　ありがとうございました。室崎さん、お隣だけど、体験的には今のことはよくわかる でしょうから。 　室崎委員 　私も名前はどうあろうと、我々の子どもが地域生活をしている中で、一番の中心にな るのはやはりケアマネジメントというか、相談をして、それがいろんなところのサービ スをつなげてくれるということが一番大事だと思いまして、それが障害者の親の一番の 心の支えという、それがあるから地域で施設とは違う安心と安全を要求できるんじゃな いかということが一点。 　それから私のところもやはり老人をやっておりますが、先ほどおっしゃったように、 やはり中立なところでやらないで、サービス提供する私の法人の老人ホームがケアマネ ージャーを抱えているんですね。そうするとやはり介護度の認定やら、介護保険の枠内 でサービスをする、そんなことをしてはいけませんよと私は言うんですが、どうしても 何かセールスマンみたいになっちゃって、お客様をやはりここへもってこうしてあげた い、こうするべきじゃないかというふうに連れてきてしまっているんですよね。ですか らやはり介護保険のケアマネージャーとは本質が違うんだけれども、ぜひ地域生活を進 めていく上にも中立的な立場の中での支援センターがほしいということを私たちは非常 に願っております。 　それからもう一点なんですが、ここにも書いてあるんですが、市町村障害者生活支援 事業というのがいま367か所ということで、これは市町村単位の中であるんですが、こ れは中立ではなくて、そこの施設の中に付随しておりますから、我々のところというよ りか、情報で入っている中にはあまり相談ケースをしないで、事務費にうまく使ってし まっているというような、現実に障害者個別の云々になってないということですので、 ぜひ中立なところで、施設とは離したところでのそういうケアマネジメントのセンター 的なものが私たちはいるというふうにと思っております。 　大谷委員 　今、室崎委員、それから佐藤委員、中立的だという資料２の２枚目の(5)なんですが、 それと(9)との関係ですね。そういうので(5)はある意味で介護保険に引きずられた表現 だと私は思うんです。つまり事業として事業者の中にかかれたように、でも本来私が最 初に勉強したのはケアマネジメントというのはユーザーオリエンティッドだということ で、あくまで利用者本位だと僕は思うんですね。 　そういう意味でセルフケアマネジメントということも含めて中立的というかどうかと いう、つまりセルフケアというのは自分ですよね。利用者自身、そういう意味ではやっ ぱりたとえ事業者の方であったとしても、今言ってるのはおっしゃるように、さっき中 西さんがおっしゃったように現実はほとんど家族だし、事業者との契約もほとんど８割 か９割は家族が契約、ハンコを押しています。 　これは本当は違法なんですが、成年後見法がちゃんと動いてないという面もあるんで すが、そういう中で、言わばあくまでも利用者本位という、そういう意味で単に組織と して形式的に中立であるということだけじゃなく、やっぱり利用者本位という面をきち んと位置づける必要があるのではないかなというふうには思います。そういう意味で中 立的という表現の中に、つい、どうしても介護保険的な事業としての位置づけというふ うになってしまうんじゃないかなという気がして、この中立的という表現だけが残る と、ちょっとどうなのかなと私は思っているんですが。その辺を議論していただければ と思います。 　谷口委員 　自立的と言うべきか、私が所属しております自立生活センターきらリンクというとこ ろはサービスを持たない相談支援事業を、これは全国でも珍しいのではないかなと思っ ています。しかし現実問題としては、先ほど佐藤委員がおっしゃったように、サービス を持たない相談支援事業というのはメチャクチャ財政的に大変でございます。本当に毎 年毎年どうやってお給料を払っていけばいいのかというような状況が続いてるわけでし て、それに一般財源化というのも確かにしんどくなってきています。 　それでこの相談支援事業というのは自己矛盾を非常に抱えています。いい仕事をすれ ばするほどお客さんが増えます。今、私どもの台帳が残っているだけでもいま500人い らっしゃいます。500人を１人のコーディネーターでやるのは至難の業です。けれども 市町村生活支援事業の大体の要綱を見ますと、1,000人に１人なんです。あとはアルバ イトです。しかし生活支援を本当に任せられるのはアルバイトに任せられるかという と、ちょっと困難なんですね。 　ですから私は事務局長として、今、非常勤でやむを得ず入っております。1,000人に １人であります。いま３人で大体500人の方を相手にしていますが、１人が450ケースを 持っています。それで私が30ケース、それでもう１人が20ケースもっています。そうい う体制の中で本当にサービスを持たない、あの厚生労働省から出されている地域支援の モデル事業の最終型というのはサービス事業を持たない相談支援体制というのがあるわ けなんですが、これを確立していくためには完全に財政基盤というのが本当に必要で、 やはり現実問題としてはすごく難しい、中立の立場というのは難しいという現実をお聞 きいただければと思います。 　板山座長代理 　実は私も、今、地域生活支援センターの事業を運営している立場にあるんですが、そ のケアマネージャーという役割を果たしている人の最大の悩みは利用すべきサービスの メニューがない、施設がない、資源が地域の中に存在しないということなんです。特に 精神障害者にとっては甚だしい。知的障害でもそうです。身体障害でもそうなんです。 　ケアマネージャーの立場から言うと、ケアマネジメントというのは手法なんで、私た ちが目的とするものは障害者が地域で生活できる、そのためのプログラムを作る。それ は一人一人の障害によって違う。それは中立的な立場に立つか、給付認定をする市町村 の立場に立つか、様々な問題がある。とりわけケアカウンセリングなども含めた、中西 さんが言うところのセルフマネージド、こういうのを認めるか認めないか、これもこれ からの仕組みであって、現在支援費の仕組みの中でもしケアマネジメントを位置づけて いくとしたら、どんな仕組みが一番大切かということになっていくわけなんですね。 　手法としてのケアマネジメントはやはり福祉のサービスを展開していく上には非常に 大切なことだ。その理念、そのケアマネージャーがどういう立場に立つか。そういうこ との養成なり訓練、理念というものについては、これから大いに議論をし、養成課程な ども考えていかなきゃあいけませんが、ケアマネジメントの必要性、これは共通の理解 として是非持つべきではないかと私は思うんです。 　それは、目的が地域生活支援をどのように組み立てていくか、より効果的に実現する かということにかかっている。その方法論はここにいくつか問題点が出されています が、これをさらに詰めていく、整理してみる。将来１つの作業部会を持ってやっていい ほどの重要性を持っていると私は思うんです。そんなことをちょっと感じました。 　山路委員 　相談支援ということで一つ申し上げたいんですが、私は東京都の運営適正化委員の委 員をやっていまして、苦情処理担当であります。支援費制度がスタートして以来、それ に関連するいくつかの苦情も来ているんですが、この中の１つに全身性障害の方が在宅 でサービスを受けている。ところが事業所からトラブルがあって、事業所からそのサー ビスを打ち切られたという相談だったんです。 　我々支援費制度というのは利用者が選べるというふうに、それが看板だというふうに 理解していたんですが、支援費制度というのは逆に事業者の側が結果的に利用者を選べ るという事態があるということをびっくりしまして、そう簡単に打ち切られるという話 じゃなくて、重要事項を説明書の中に書いてあったんですが、ただ問題は打ち切られて 非常に困っている。 　それでどうするのかということで、その市がその相談に応じられる体制にないんです ね。つまり恐らく措置制度の時代だったらきちっと対応したものを、支援費制度という ことで契約になったものですから、当事者間の話し合いだという形でなかなかその相談 に応じない。困るのは結果として全身性障害で事業所からサービスを打ち切られた障害 者なんですね。そういう意味ではやっぱり何らかの形のサービスを生活支援相談をきち っと対応できる専門職の位置づけ、それが是非必要だということを今回のケースで感じ ております。以上です。 　有留委員 　私どもの方も支援費制度で相談支援、あるいはケアマネジメントシステムが国制度で 制度化されていないということで、東京都独自で３区で支援費制度利用援助モデル事業 というのを立ち上げて、この間中間報告を貰いました。理念論も大事ですが、そこで具 体的に出てきたのは、例えば施設から知的障害者が地域に移行するにあたって、やっぱ りいろんなところの資源を、現実的に資源は限られていますから、資源をコーディネー トしていくというような、そういう問題だとか、あるいは重複障害だとか、なかなか資 源が足りないこともさることながら、いろいろ制度の谷間にあるような場合に、非常に 有効に機能しているなというような中間報告が出ています。 　東京都の制度は単にこういう相談支援をやるだけじゃなくて、評価もやる、制度的な 問題だとか、あるいはサービスと利用提供上の問題だとか、そういうような問題をこれ から年度末に向けて最終報告でまとめさせて、来年度は10か所ぐらいに増やしていきま すが、やはり支援費制度にそういうものが制度化されてない、名前は何でもいいんです ね、実質的な意味で相談して支援をしていくようなところ。じゃあそれをどういう方向 で伸ばしていくかということなんですが、国の方でもモデル事業で生活支援事業という のをやられたんですが、これは２年限定なんですね。２年間やりますよと。そうすると 区市町村で体制を組みました。３年後以降の財政基盤の見通しがないから、やりたがら ないんですね。 　それからもう１つは、今ある資源を大事にしていこうということで、せっかく自立生 活支援センター、ここでいう市町村障害者生活支援事業というのはあるわけですから、 先ほど浅野知事が見える前に言おうと思ったんですが、言ったあとで二番煎じになっ ちゃうんですが、やはり一般財源化ということの中で普及のカーブが非常に高まったと ころが停滞してきている、あるいは縮小しようしている区市町村が出始めていますの で、やっぱりこの辺のところを今ある資源として大事に育てていくような発想が必要 じゃないかなというふうに考えております。以上です。 　森貞述委員 　現場をお預かりするものといたしまして、当然障害者の方の生活を支援をしていくと いうことの中で、私は介助のみならず、先ほど中西さんもおっしゃいましたように、ラ イフステージというものはすごく大きな役割があるわけですね。そういう中で私どもは とかくフォーマルサービスだけの問題を考えておる。これだけではやはり生活自体が成 り立っていかない。そうするとやはりそこにはインフォーマルなサービスを、どれだけ 地域の中でいろんな資源を活用する、あるいは時には当事者のグループの人たち自身の 手で作り上げていくか。実は高齢の問題でこういうふうないろんなことをやってくる中 でフォーマルサービスでなくてインフォーマルサービスが地域の中で生まれてきたとい う、そういう力をやはり私はこの障害の問題の中でも大事にしていかなければというふ うに思います。 　それでやっぱりこれはある面では地域ごとでできるインフォーマルなサービスはみん な違うと思います。これが例えば高齢の問題ですと、小規模多機能というものが、ある 面ではこれが一般的になってきた。いろんな意味で地域で考えてそういう障害者のため のインフォーマルサービスをどのようにこれから地域が出していくか。こういう中で トータルで生活支援ができるのではないか、私はそんなふうに考えております。 　江草座長 　ありがとうございました。かなり具体的になってまいりました。今、森さんがいいこ とをおっしゃっていただきました。また有留さんもおっしゃっていただいたんですが、 概念というのは整理しなきゃあいけないんです。しかし概念の議論ばかりやっておりま すと前へ進みませんので、個別な成功例、失敗例をおっしゃっていただければもっとう まくいくのかもしれないというふうな気がするんです。 　中西さんは長い間御活躍いただいておりますし、またこういう一冊のハンドブックに まとめられておられるぐらいですから、たくさんの事例の上にこういうものが成り立っ ておると、こう思うんですね。セオリーが先にあってじゃない、ではありますが、今日 御出席の皆さんもそういう御経験もお持ちになっていると思いますので、今日みたいに 活発な意見をお互いに交わすことができることはあまりないんですね。ですからどうぞ ゆっくりお話ください。 　早崎委員 　本の紹介ということではないんですが、私も直接参加させていただいたんですが、支 援費に入るために全国社会福祉協議会と今日お見えになっている東松山市の機関も入っ たんですが、知的障害と身体障害の施設の関係者を含めて150ぐらいの事例を具体的に 支援費に移行していくためには利用者のニーズが何なのか、その背景は何なのか、それ を支援するためには事業者としてどうしたらいいのかという冊子を一応まとめているん ですね。700円ですので、ぜひ買っていただければいいと思うんですが、中心は日本社 会事業大学の中島先生で、委員長になっていただきましたが、私の経験の中で一番初め に言ったものですから、どうしても印象があまり悪かったのかわかりませんが、東松山 市のように行政として利用者が問題を抱えた時に、いわゆる関係者が、中西さんも言っ ておりますように、いろんな関係者のアプローチを入れるということは僕は大事だと思 うんですね。 　そうすると申請をした時に、私が支援費制度を使いたい、ですけれど私だけの考えで は混乱するから、いろんな関係者の方に調整してほしい。これはもちろん契約が必要か というふうに思いますが、その時に個別援助計画も一緒に立ててほしい。それには医療 系も必要ですし、直接サービスを担当する事業者も必要ですし、行政担当者も必要かと いうふうに思うんですが、そういういわゆるマネジメント検討委員会のような機構が、 いわゆる善意のある行政区域には設定されておりますけれど、ほとんどが行政の中で進 んでいってしまってる。僕はそこにトラブルが起きているのではないかと思う。 　マネジメントというのはそれぞれの事業者を含めて全国の生活支援事業が担ってい る。社会福祉協議会も含めて一生懸命頑張っているんですよ。頑張っているんですが、 これがうまく動かないというのは結局システム化されてない、意見が言えない。例えば 私たちも全身性障害の方が日常生活支援を含めてやりたい、私たちのソーシャルワーカ ーも一生懸命行政とタイアップをして主張したんですよ。結局どうなったかというと、 利用者も全面的に言えなくなってしまう。我々も言えなくなってしまう。行政も黙って しまうというのが続いちゃって、結局サービス低下がしないように日常生活支援にして しまう、本来の意味ではないんですよ。 　そういうことからすると、今度は継続してその方の支援ができるかというと、いわゆ るできる人とできない人がいるということの現実からすると、やっぱり検討する委員会 のようなものを正式に市町村で立ち上げて、そして御本人抜きはダメよ、利用者抜きで はダメよというところでの納得づけでスタートするということがないと、そのシステム だけは私は作ってほしい。あとはサービス事業者を含めて私たちは頑張りますというこ とです。 　江草座長 　今、板山委員から助言をいただいたんですが、東京都はそういう委員会があるという お話ですが、御紹介いただけますでしょうか。 　板山座長代理 　あれは今日でなくてもいいから、次回に資料で配っていただきたい。 　有留委員 　これは支援費制度利用援助モデル事業は板橋区、足立区、葛飾区で今年度東京都独自 にやりまして、いわゆるケアマネシステムと違うところと、評価会議ということで各区 で学識経験者とか社協、障害当事者などを入れて、先ほど申し上げましたが、制度運営 だとか、サービスの利用提供上の問題、それから障害者を取り巻く環境の問題、援助困 難ケースに対してどうしたらいいのか、そういうことをちょっと事例を重ねた上で評価 総括して提言していこうということをやっておりますので、じゃあそれは次回にまとめ てお話をさせていただきたいと思います。 　江草座長 　佐藤委員さん、東松山市の話ということだったですが、追加していただけませんか。 　佐藤委員 　特にそういう仕組みのようなものは、フォーマルな委員会のようなものはないんです が、ただ、まず相談機関そのものが老人を含めて３障害一括した総合相談窓口を持って いて、しかもそれが24時間365日オープンということで、逆に言うとそれは誰が受ける かわからないわけですから、直ちに困難な問題に関してはその総合福祉エリアといいま すけれども、関係する機関なり、あるいはもう具体的に人なりを招集する、しかもその ことに関して東松山市全体としては比較的全体がその総合福祉エリアという相談機関が 持っているある種の権威に対してみんなで協力をするという仕組みができていまして、 かなり複雑で困難な問題も、結構うまくいっている。 　最近起きた事例でいいますと、この前、私は自分のところの例で、お一方のことを言 いましたが、ある方、23才ぐらいの青年ですが、重い知的障害と身体障害と両方を持っ ておられる方ですが、お母さんがガンで亡くなりました。比較的経過が早くて急死とい ってもいいぐらいの経過だったんですが、ただ、そのお母さんが自分の病気を隠してと いうか、体の調子が悪いことを承知の上でなお病院に適切な時期に適切に行かなかった というのは、やっぱり自分が倒れたらこの子が施設に入らなければならないということ がずっと小さい時からの思いであったんだろうと思うんですね。しかし残念なことにお 母さんは亡くなりました。 　残ったお父さんは、もう一人、ちょっとひきこもりのお兄ちゃんを抱えておられる家 庭なんですが、普通の会社のサラリーマンをされていて、どちらかというと大企業で比 較的忙しいサラリーマンをされている方なんですが、妻の思いを引き継いで何とかやっ ていきたい。だから通所の施設を使いつつ、お父さんが基本的には家で見る。その間に ホームヘルプやあるいは移動介護や、もちろんショートステイ、すべてのメニューを使 い切って、さらに通っている施設のインフォーマルサービスと言っていいかと思います が、施設の職員のボランタリーな部分も、そこら辺まで含めてどうしましょうという話 が、彼がこのまま家で生活をしつづけるためにはどうしたらいいかということを一点に やっていくと、割とできるんですね。 　ただ、それは向こう３カ月６カ月と言う見通しの中で、やっぱり安定的に彼を支えて いくためには、例えばグループホームをどうしようというようなことが次の選択肢で出 てくる。だから最初に集まったチームが次のステップに行く時には引き継ぐ人間と、そ れから新たにまた入ってくるという人間が必要になるかと思いますが、そういう意味で 言えば彼を支えるチームもいろいろとその時その時の状況によって、あるいはニーズの 変化によってチームの編成も変えていく。それが出来るのは東松山の場合は一つは総合 福祉エリアというものがかなり認知された総合的な相談窓口としてのいい意味の権威を 持っているということと、それからもう一つは、やっぱりそこに至るまでに有能な人間 がやっぱりそのことを運営してきたということで、これは決して自分のことではありま せんから、念のために申し上げますが、そういうことであります。 　板山座長代理 　今までの議論で中西さんが出されている、そのセルフケアマネジメント方式という、 支援費、あるいは公的な仕組みを運用していく上で、障害者自身がエンパワメントの問 題も含めて、セルフマネジメント方式をそうした仕組みの中に位置づけられ得るかどう か、これは一つ基本的な問題なんですね。中立公正な立場に立つ、あるいは供給者がや るなんてというのはもってのほかですが、認定をし支給する市町村が今やっている実態 というのはおかしい。介護保険の場合は事業者に属する、障害者の場合にもし支援費制 度を進めて地域生活支援のプログラミングをする時に、セルフマネジメント方式という のは認められる仕組みになるのかならないのか。主張はよくわかるが、その議論は一度 少し時間をかけてやっていただく必要があろうかと思います。 　小田島氏 　東久留米の小田島です。中西さんが書いてあるケアマネなんですが、ケアマネは介護 保険とどこで結ぶものかなというところがちょっとわからないので教えてください。 　中西委員 　このケアマネジメントを僕は介護保険と被したくない。理由は介護保険のケアマネジ メントの先ほどの理由であったわけですよね。本来のケアマネジメントをやる時に、あ り余るサービスの中で自分はどれを使ってどういうふうに暮らしたいのかというのが本 来ケアプランづくりの基本なわけですが、残念ながら知的障害者も身体障害者もすべて の障害においてサービスが十分じゃないという中では、特に知的障害者の方が地域で暮 らす時に、今、ケアプランづくりなんてあり得るのかなというほどサービスがなくて、 ケアマネージャーは自分でサービスを地域で作り上げて、そしてそれを暮らせるように していかなきゃあいけないというのが現実なんですね。 　ですから、これはサービス事業者との混合はダメだとかいうけれども、現実にはサー ビスを地域で作り上げながら、我々は持ち出しのお金で知的障害者のサービスを組み立 てているという部門もあるわけですね。まさに今、小田島さんなんかが考えている、地 域での生活をやっていくのにグループで話しあう場所も必要だ、そしてそれは今のエン パワメントのための当事者の組織づくりというふうな、国のプランの中にあるんだけれ ども、市町村はどこでもほとんどそういうのはやってないですよね。それでリーダー育 成的なものも必要だ、それがまだプログラムに乗ってきて、地域では行われていない。 　今、あり得る策としては、生活支援事業の中に何かそういう当事者エンパワメントの ための仕組みを作り上げていこうということで、やってきたところが頓挫してしまっ た。少なくともいまの国がやっている施設からの移行事業とか、ステップアップ事業と か、こういうものを２年で終わらせずに継続的な制度として、今、立ち上げておくこと が生活支援事業に変わるシステムとしての位置づけ、唯一とれるものかな。一旦止めた 生活支援事業をもう一回やれという、これは非常に大きいんだけれども、これができな いのであればステップアップとか移行事業をきっちりやって、これで1,500万の事業費 が出てやれるというシステムを作らなきゃあいけないんじゃないか。 　田島さんが心配しているケアマネジメントを生活支援事業なり、こんな移行の中に位 置づけるとまた介護保険に組み込みが始まるんじゃないかという恐れを全くなくさせる ためのやはりセーフガードはいつも用意しておかなければいけないので、ケアプラン作 りを行政が義務付けるとか、ケアマネージャーを正式な職員化していくということは、 確かに財源的な確保としては有効なのかもしれないけれども、一方その危険性があるの で、役職として位置づけるのではなくて、そういう生活支援事業にそういう事業も入れ るような予算措置をしておくというふうなことで対応する方がよりベターかなというふ うに思っていますが。 　太田委員 　板山さんの問いかけに対して、中西さんと違う観点ですが、単純に考えてみれば、セ ルフケアマネジメントはあって当たり前という考えに立ちます。福祉は必要な人が利用 する原則があって、僕は自分が必要としなければ利用しないのが福祉だろうと思うんで す。障害者、高齢者にはケアマネジメントは必要だと言う前提に立つのはどうかと思う わけで、やはり自分で出来る人だっているわけで。多様性ということ、自己選択、自己 決定の問題で、自分でやりたいと言えばやれるというようにしていく福祉政策が基本的 な原理だ。今まではそれを専門の人たちが利用者は弱い立場にあるという前提に、ある 意味、偏見に立ちながら、押しつけ、あるいは管理してお節介をする場合もあった。今 やその時代は終ろうとしているのではないか。ちょっと関係ないかもしれませんが、ガ ソリンスタンドにしても店員のいるスタンドもあれば、自分で入れるスタンドもある。 セルフのスタンドもある。多様性が、今、時代の流れであるというふうに認識します。 　大濱委員 　太田さんの意見とだいぶだぶるところがありますが、このセルフケアマネジメント は、先ほど安藤委員から日本の障害者の人権の問題と関連すると思います。それと同じ 視点から考えると、障害者の個々人がどういう生活を送りたいか、障害者のエンパワメ ント、これは老人でも今後同じだと思います。高齢者のエンパワメントということで。 高齢者でセルフケアマネジメントできる方は自分でケアマネジメントするべきだ、それ は大谷先生の言われた横軸の部分に当たってくると思われます。 　そこで、障害者の部分というのはやっぱりその横軸の部分がかなり長く広いと思われ ます。長くて大きい、そしてメニューがいっぱいある。それに比べて高齢者はどうして もその横軸の部分が少なくなるだろうということで、そこに高齢者ののケアマネジメン トの手法が入ってくる。ケアマネジメントというのは、これはできるとか、こういう サービスを受けるのが適切ですとか、それを自分が判断できない人に対してされるサー ビスであって、やっぱりそれはかなり限定的になるべきです。 　そこで必要なのは、苦情相談とか、あと一般の情報の不足の部分ですね。この情報の 不足の部分をだれがどれぐらいカバーしてあげるかというのが、その言葉はケアマネジ メントでもケアコンサルタントでもいいのですが、そういう部分でないでしょうか。だ からそこは苦情相談であり、また情報の提供でありということで、それが中立的かどう かということ。そこで第三者機関としてそれぞれの市区町村の中に位置づけていく必要 がある。 　村上委員 　中立的というところで、例えば行政と事業者の間に中立になったり、御本人と事業者 の間に中立になったりというのもあるんですが、先ほど佐藤委員さんがおっしゃってい たように、例えばコーディネーターだとか、もしそのケアマネージャーのような方がい らしたとしても、今度自分の事業所と、それから他の事業所の間に中立になれるかとい うとなかなか苦しくて、現実には一匹狼になっているコーディネーターの方がたくさん いらして、離職したり、もう夢破れてみたいな方がたくさんいらっしゃるようです。 　それで近ごろ本当に思うんですが、実はうちも地域療育等支援事業をやっておりま す。コーディネーター１人だけだと、本当に１人で何もかも考えて決めて、相談する人 がいないので、結局施設長に相談するわけです。そうすると事業所の思いを出しちゃあ いけないと私は思いながら、私も中立的になろうとするんですが、なるべくそうやって いるつもりなんですが、それじゃあおかしいなと思って、うちではもう１人職員を単独 で別にうちの施設で用意して、２人でやって貰っています。その費用はどうしているか というと、生活支援事業だけじゃなくて、あとの３事業で一生懸命動いて、それで入っ てきたお金で２人分をということでやっております。 　それで今後の方向ですが、もしこういうことができたらこうしたいなと思うのがあり ます。それは例えばうちと、例えば市町村生活支援事業をやっているところ、精神の 方、そういった方々のところがそれぞれもう施設から離れて出向して単独のところを 作って、そこにみんなが集まって、もう事業所とは切り離されて、１年でも２年でも３ 年契約でもいいですから、事業所とは分かれて、そこで３障害の人たちが一緒に集まっ て総合相談窓口というか、そういうセンターを作って、そしてそこで他の施設支援だと か巡回相談とか、そういうのもやれば、それなりのまたそれに伴う収入もありますの で、その３人だけではなくて、もうちょっと人数が増えて、本当にチームでやっていけ るんじゃないか。その方がより中立を保ちやすいのではないかというふうに考えており ます。 　大谷委員 　今、１人で抱え込むという話をされたんですが、実は先ほど言いました私も今の介護 保険のケアマネージャーの現任研修の一番最初に言ったのは、１人で抱え込まないこ と、とりあえずとにかくケアチーム、あるいはカンファレンス、そういうところに必ず 出すことと言いました。それが１点なんですが、ですから当然その中には利用者、本人 が軸に置くということですが、それから別な話なんですが、さっき中西さんが旅行の話 をされたんですが、旅行の場合はケアマネジメントというか、旅行マネジメント、旅行 プランを作るというのは、別にそれにはお金は出ないですよね。それが普通のサービス の中に多分入っているんだとは思うんですね。 　そういう意味でそういうものだけを独立させるのか、言わばつまり普通のサービスの 中に含みこむのかというのがあって、日本の場合、多分、介護保険の時のケアマネー ジャーに本人１割自己負担入れなかった一つの理由は、日本では今までの中でそういう 相談を受けるということに対してお金を出して、利用者がお金を払うということはな い。社会的にも非常に難しい。それで１割自己負担はなしにしたんだというふうに聞い ていまして、その辺で言えば、果たして独立した事業でいけるかどうか。私もここはよ くわからないんですが、そのあたりはどういうふうに考えたらいいのかということも含 めて議論をしていただけたらと思います。 　京極委員 　介護保険のことが出たので少し発言します。大谷委員から介護保険の時のケアマネジ メントの経緯について話されたんですが、必ずしもそうじゃなかったような記憶をして おります。というのは、介護保険上はケアマネージャーの相談を受けなくてもいいケー スもあるわけで、ケアマネージャーの相談を受けても最終的には本人が決めるというこ となんで、その時に受けた人は１割負担を、ケアマネージャーにするというのは変なの で、バランス上、むしろ例えば濃厚のプランをしていようと少ないプランをしていよう と、基本的には同じマネジメント料を払うということでスタートしたと思います。 　ただ、障害者の問題は非常に難しいので、特に公費を使い、また公費で支えるケアマ ネージャーとなりますと、自分で障害者の方がセルフマネジメントすることは大いに結 構なことなんですが、それにどこまで抵触するか。座長代理の方から問題提起がありま したが、ここは現実にはなかなか難しい問題があるのだということと、それから理念的 に非常に大事なことなんですが、例えばセルフボランティアってないんですね。それと 同じようにセルフマネジメントというのは原則的には観念の世界にあるわけで、そこに マネジメントは必要なんだけれど、マネージャーはいないということなんです。 　マネージャーというのはやはり第三者ということが意味があることなんで、ただその ことを例えば障害者の方が自分の経験を活かしてピア・カウンセリングと同じように やっていくことが、これからむしろ障害者の持っている力を発揮する上で、あまり言葉 としては成熟してないけど、障害者ケアマネージャーみたいなものが出れば、むしろそ ういう方々の活躍の場というのはもう少し大きくしてあげなくちゃあいけないと、そう いうふうに思っています。 　中西委員 　検討委員会の中で僕は最初８割の障害者は自己決定できますよと発言しました。自己 決定できるできないを分けようとするわけですよね。ところが自己決定できないと客観 的に評価するということはあり得るのかという、この問題を僕は提起しているわけです よね。どんな知的障害者であっても、Ａさん、Ｂさんと具体的に２人の介助者を目の前 において、どちらを選びますかということをやれば、自分で選ぶわけですよね。自己表 現できないできないと言うけれど、それじゃああなたはその自己表現方法を口で聞いた んですか。どうやって聞いたんですか。瞼の開閉でもできますし、本人は施設か在宅か ということで施設に入れてみたら食事も食べなくなった、瞬きもしなくなった、明らか にこれは選択しているんですよ。本人が決定能力がないんじゃなくて、あなたにその決 定した人の意見を聞き取る能力がなかったんじゃないか。責めるべきはあなた自身じゃ ないか。 　だからそういうふうな視点でできるできないじゃなくて、どこまでこの人はできたの というような問いを発してください。ここまでしか自分には理解できなかったですよ。 それでもうやむを得なくこう決めたんですよと、それはいいでしょう。でもその場合に 周りの人や家族やもっと理解が深い人たちにあなた聞いてみましたか。それはサポータ ーとしてのケアマネジメントをやる時に、家族や友人や施設の職員や作業所の職員や、 全部聞いてみました、あの人のイエス・ノーはどうなんですかということをやはり見る べきでしょう。そうすると最終的に４年経った時に厚労省の役人たちも、いや８割でき ますよね、残りごく僅かな人は出来ない人はいるんでしょう。それについてどうしま しょうかというより深まった議論になっていったわけですが、そういうことをやるべき だし、それから表面的にいろんな専門家を入れてケアマネジメントをやるというのは理 念型としてはあり得るんだけど、その500ケースも持っているのをいちいちそんな会議 開けますか、実際１回開いてもすぐにまたケアプランの変更があるわけで、現実的では ないわけですよね。そうしたらばもっと本人に主体性を持たす方法しかないんじゃない か。そうすると本人に主体性を持たせたものが中立的であるかといえば、それは本人次 第だから中立なんてものじゃなくて、行政がそれを認められるかどうかというふうな問 題になるわけですよね。 　行政が認められるかどうかというのは、その根本的な考え方の根本が障害者は不正を するんだ、サービスの垂れ流しになるんだから、障害者に任しちゃあいけないというふ うな考え方をとるのか、それともいや介助というのはあり余るほど本人が持ったって、 24時間プライバシーなくて迷惑なんだ。最低限にしようとするモチベーションが働く福 祉財なんだから、これについてはアセスメントなんてもともと必要ないよ、本人の自由 にやらせてみたらもっと効率よく本人が有効に時間を使うんじゃないかというふうに発 想を変えてみたらどうなのというふうな提起をしたということです。 　佐藤委員 　今までの議論の中でようやく現状を踏まえてこれからどうするかというような議論が 始まってくるんだなというふうに実感をしているわけですが、今日一番最初に厚労省か ら出た資料と、それから大臣の談話、それと浅野知事の話と、それから有留さんの提出 された資料と、どれも支援費制度になってサービス供給量が増えたという前提に立って 話をされていますけれども、私は今日出された資料や話を聞きながら、確かに金額は増 えたと思うんですが、具体的なサービス量はさほど増えてないんじゃないかというふう に思っています。 　と言いますのは、例えば厚労省がお出しになった資料でも、ホームヘルプサービスに 限って言うと、総利用時間数がプラス７％ですよね。それから東京都の利用者数という ところで見ますと、利用された数が12,396人、これは全国の前回出された調査でいうと 11万余りの方が全国だったと思いますので、人口比的に言えば東京都といえども全国並 かというふうに思います。それから浅野知事のお話で知的障害の方が倍増したという話 ですが、これは私どもの地域でもそうですが、知的障害の方々がホームヘルプサービス はいままでほとんど使っていなかった、ようやく使い始めたに過ぎないわけで、去年よ り５倍になったといってもそう驚くほどの数ではないわけであります。 　これらのことを考えますと、やっぱり依然としてまだ支援費制度は多くの人たちが地 域生活を維持していくために有効な方法として使っているとは言えない段階だ。その段 階で既にこのような問題が起きているというのは、やっぱり制度設計に無理があるんだ ということを改めて思いました。 　それからもう１つは、これは言わずもがなですが、多分、全体として利用者が増えた わけではないのに、量が増えた部分というのは、こう言っては角が立つけれども思い切 って言いますが、やっぱり特定の人たちがたくさん使うようになったということが、こ の間出された資料の中で言えるのではないか。だから、やっぱり多くの人たちがもっと 使えるような制度にしていきましょうという、今、私は何も特定の人たちがたくさん使 うということを批判したり批難して言うつもりは全くありません。ただ、あといくら足 りないからいくら何とか頑張って、例えばどこかに座り込んだらいいんじゃないかと浅 野知事はおっしゃってましたが、そういうことではなくて、やっぱり多くの人たちがき ちっとこのサービスを使えるような制度に考えていきたいということで、今後の議論が 進めばいいなというふうに思いました。 　江草座長 　ありがとうございました。もうここまで来るとみんなもう一言二言というのがあると 思うんですが、予定した時間がまいりましたので、今日はこれだけにしまして、また実 はそう遠くない時間で次の第12回をやるんですね。11月26日の予定でございます。そこ でその日程その他、今後の検討の進め方について課長からお話をいただきたいと思いま す。 　高原課長 　まず次回の検討会ですが、今月の26日水曜日の午後２時から厚生労働省で開催をさせ ていただきます。テーマとしまして、サービスの供給を支える基盤の在り方についてと いうことで、財源の問題や、人材の問題といったいわゆるインフラについての現状と課 題について議論を深めていただきたいと思います。これも私どもの方で事前にディスカ ッションのペーパーを作りまして、出来るだけ早く送らせていただきたいと思います。 　それから、今日は知事会からお話を聞かせていただいたわけですが、次回は市長会と 町村会の方からお話を聞かせていただくということにしております。それから、年内は もう１回予定をさせていただいております。12月12日に予定をいたしておりまして、こ れでこれまでの１巡目の議論の整理をさせていただき、年明けの検討会の進め方につき ましては、年内のどこかでまた私どもの方で考え方を整理してお諮りをしたいと思って おります。 　それでとりあえず今日は会場を確保する都合などもございますので、１月と２月の御 都合を聞かせていただくということで、日程の調整表をお配りしております。今日ある いは後ほど御連絡をいただければと思っております。あと、お手元に議事録の案を配布 させていただきますので、また御覧をいただければと思っております。以上でございま す。 　江草座長 　それではこれで今日は終わらせていただきたいと思います。今日は全く休憩しません で３時間ぶっつづけでございました。お疲れのことと思います。どうもありがとうござ いました。 照会先 　　　　　　　　　　［障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会事務局］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省社会・援護局 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害保健福祉部障害福祉課 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　川端、牧野（内線3043） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　03−5253−1111 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　03−3591−8914