1.	経緯等 　平成15年10月2日、日本赤十字社から、輸血（人赤血球濃厚液）による敗血性ショックで死亡した症例の報告があった。現在、日本赤十字社において、調査を実施中。
2.	事例 　65歳の女性。左大腿骨転子部の骨折で、合併症に糖尿病、慢性腎不全、高血圧を有する患者。 　今年の9月22日に慢性腎不全に対して午前9時26分から血液透析を開始、午前10時24分から貧血に対し輸血（人赤血球濃厚液2単位）を実施。その後、気分不良、意識低下、ショック状態となり、同日午後3時にICUにて救命救急処置開始。 　24日には、出血傾向、多臓器不全状態となり、25日に死亡（死因は敗血症）。 　なお、担当医の情報によれば、輸血バックに残留していた血液の培養で、エルシニアの可能性がある菌を検出。
3.	状況 1） 輸血された輸血用製剤について ・ 当該患者には1人の供血者から採血された赤血球製剤が輸血。 ・ 当該製剤に関わる血漿は使用されないよう措置済、血小板製剤は製造していない。 2） 検体検査の状況 ・ 現在、日本赤十字社から地方衛生研究所に依頼し、菌培養検査を実施中。
４．	今後の対応 1） 現在のところ、因果関係は不明。 2） 問診強化策や細菌を除去・不活化する方策の検討。

【参考】
エルシニア :

・	汚染されたブタ肉などを介して感染する食中毒菌であるが、汚染された血液の輸血による敗血症もある。抗生剤による治療が一般的であるが、エンドトキシンショック（菌の毒素によって生じるショック）を起こすと数日で死亡することもある。
・	５℃以下でも増殖する低温細菌（人赤血球濃厚液は４〜６℃で保存）。