１　経緯等

・	神奈川県赤十字血液センターにおいて、前回献血時にＨＢＶ感染が判明した供血者（今回供血時はＨＢＶ検査陰性）から誤って採血し、その輸血用血液製剤を医療機関に納入。一部（赤血球製剤）は患者に投与され、残り（新鮮凍結血漿）は神奈川県赤十字血液センターが医療機関から「引き取り」した。
・	なお、前回献血時にＨＢＶ感染が判明した供血者からは採血しない基準であったが、情報伝達ミスがあり、ＨＢＶ混入血液が輸血された。
・	医療機関から新鮮凍結血漿を「引き取り」したことについては、薬事法上の自主的回収にあたる可能性があり、その場合は国に報告があって然るべき所であるが、９月２４日の時点で、適切に報告されていなかった。

２　日赤からの事情聴取

・	９月２４日、日赤本社の担当者を呼び、医薬食品局関係課が事情聴取。
・	神奈川県赤十字血液センターがＨＢＶ汚染血の使用に気付いたのは本年８月２０日。
・	当該供血者については「低濃度キャリア」と考えられる。
・	９月１６日に、神奈川県赤十字血液センターから神奈川県に対応について相談があり、国に相談するよう指導。

３　厚生労働省の対応

・	日赤本社から事情聴取後、問題となった新鮮凍結血漿については、自主的回収にあたるものとして薬事法上の手続きに従った国への報告と事実関係についての報告を指示。
・	その後、回収着手報告書が９月２５日付けで提出。
・	今後の対応については、同社からの報告等をみて検討。