１．経緯等
　平成１５年９月５日、健康局疾病対策課より後天性免疫不全症候群発生届（エイズサーベイランス）にて感染経路として輸血が考えられるHIV感染者が報告されたとの情報を入手。同日、当該報告医が、同事例について副作用感染症報告を日本赤十字社に提出、これを受けて同社による調査が開始された。

２．事例
　５１歳の男性で今年の３月～７月に合計で３５００ｍｌの輸血を受けた（透析による貧血）。転院に際し実施した血液検査においてＨＩＶ感染を確認（ＷＢ検査陽性）。他の感染経路が否定的なこともあり、報告医は輸血を原因として疑っている。

３．事実関係

１）	輸血された輸血用血液製剤について ・ 当該ＨＩＶ感染者には、８人の供血者から採血された赤血球製剤（ＭＡＰ）が８本輸血されていた。 ・ ８本の製剤について保管検体の個別ＮＡＴはいずれも陰性。
２）	他の血液製剤への影響について ・ 投与された赤血球製剤の原料血液からは、他に新鮮凍結血漿と血漿分画製剤用の原料血漿が製造されていた。 ・ 原料血漿については流通を停止。 ・ 新鮮凍結血漿については３本が製造されており、既に他の医療機関で３名の患者に投与されていた。 ・ 他に行方不明の製剤はない。
３）	新鮮凍結血漿の投与を受けた３名について ・ １名は既に原疾患により死亡 ・ 残り２名については現在健康状況を確認中。

４．今後の対応
　当面、輸血用血液製剤による感染の可能性について調査を継続。