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「医療計画の評価」

平成1５年9月30日
厚生労働省

国立保健医療科学院
政策科学部
部長　長谷川敏彦

第0部
研究の課題

研究の軌跡

研究の軌跡の図


医療計画をめぐる諸問題と研究課題

1995年（当初）

医療計画をめぐる諸問題と研究課題の図


研究課題と評価対象

（2003年現在）

政策評価
・政府役割？ 　　医療分野での役割
・参入競争支障？ 　　市場重視の是非
・国内外比較？ 　　国際評価と国内他計画比較
執行評価
・策定過程は最適か？ 　　科学的根拠、参加透明性、実現可能性
・執行管理は有効か？ 　　目標管理、誘因設定、追跡情報
・方法手法は妥当か？ 　　必要病床算定式、除外規定、圏域設定
結果評価
・公平性？ 　　支払資源、近接性の県別格差
・効率性？ 　　生産性、資産、医療費適正化
・高質性？ 　　臨床指標、普及度


研究内容と研究結果

政策評価
政策歴史分析 　財政・経済理論検討、世銀・WHO提唱分析、経済産業省報告書分析
国際比較分析 　米、独、仏、豪、台湾、韓国調査
国内他計画分析 　健康日本21、地域福祉計画、すこやか親子比較
政府役割分析 　第１回1995（市場重視政策）第２回2003（見直し）
文献レビュー 　第１回1998（近藤、加藤）第２回2003（加藤、長谷川）
県関係者アンケート 　第１回1995（松田、長谷川敏）第２回2001（河原、長谷川敏）
執行評価
県関係者アンケート 　第１回1995（松田、長谷川敏）第２回2001（河原、長谷川敏）
計画レビュー 　第１回1995（長谷川敏、近藤）第２回未定（河原、長谷川友）
ケース研究 　東京都、連携フィールド調査（熊本、名古屋ほか）
定量分析 　病床・圏域分析
結果評価
病床分析 　（多種多数分析、参考資料)
経済分析
公平性分析
質・安全分析
病管研、科学院グループ

A
医療計画の評価

第1部
政策評価

（1）
政府役割評価


世界の潮流と日本

世界の潮流と日本の図


政府の役割の歴史的変遷

19C
夜警国家
小さな政府
│
↓
20C
福祉国家
大きな政府
│
↓
21C
舵取国家
適正政府


国家の役割　提言変遷

1997 　「世界開発報告」　世界銀行
　　　統治機能ーGovernance
2000 　「世界保健報告」　世界保健機構
　　　育成機能ーStewardship


政府の役割

 政府の手法
スチュワードシップ
（WHO2000）
　直接提供の責任と権限なし
　健康結果に責任あり
　提唱、調整、誘導、介入
産業育成
公平確保
経済的規制緩和
社会的規制強化		 │　
│　
│　
│　
│　
│　
│　
│　
│　
│		 誘引因；罰、金、情報
・課税
・財政補助
・許認可
・免許
・取締、罰則
・行政処分
・監視
・情報開示
・計画
・直接提供

研究報告書より


（2）
国際比較


医療計画国際比較

　 　 米国 仏国 独国 台湾 日本
所有主体 全病院数
私的％ 		57.4 72.0 47.0 87.3 85.2
医療計画 法律名 国家医療
計画資源
開発法		 病院改革法 病院財政
安定法		 医療
ネットワーク
整備法		 医療法
改正
1974 1970 1972 1985 1985
現状 連邦法廃止
1986
州規制存続
(機器のみ)		 強化
新計画出発
1990		 維持
(医療機器
撤廃
1998)		 　 　
規制 病床 ○ ○ ○ ○ ○
医療機器 ○ ○ ○ ○ ×
研究まとめ


医療計画各国の病床数推移

医療計画各国の病床数推移のグラフ
OECD Health Data


OECD27ヶ国1960-95、日本−病院一般病床

OECD27ヶ国1960-95、日本−病院一般病床のグラフ
OECD Health Data


（3）
世論評価


アンケート調査

都道府県医療計画についての行政官意識調査

1995 病院管理者、学識経験者、行政関係者の３分野、330人を対象とするアンケート調査
2001 時期都道府県医療計画の策定に携わった、あるいは携わる予定の現場行政担当者、各都道府県１人ずつ、計47人を対象としたアンケート調査


質問；医療計画には政策的効果があると思いますか？

医療計画の政策的効果

医療計画の政策的効果のグラフ
1995、2001アンケート調査


質問；これから医療計画は何を目指すべきでしょうか？

今後の展望

今後の展望のグラフ
2001アンケート調査


質問；良い計画」とは何を重視した計画ですか?

計画の評価側面

計画の評価側面のグラフ
2001アンケート調査


今後の課題と医療計画の有効性

医療計画で重点を置いた項目
1位-救急医療体制の整備
2位-地域医療連携
3位-適正な医療資源配置
4位-僻地医療の充実
5位-医療の質の向上
今まで達成されなかったこと
1位-救急医療体制の整備
2位-利用されない病床の減少
3位-適正な医療資源配置
4位-僻地医療の充実
5位-情報整備・公開
医療計画文献キィワード・マトリックス(総括分析)


医療計画文献キィワード・マトリックス(総括分析)

医療計画文献キィワード・マトリックス(総括分析)の図

第2部
執行評価

執行評価

・策定過程は最適か？
　　　科学的根拠、参加透明性、実現可能性

・執行管理は有効か？
　　　目標管理、誘因設定、追跡情報

・方法手法は妥当か？
　　　必要病床算定式、除外規定、圏域設定

第3部
結果評価

（1）
病床評価


病院一般病床年間増床推移

病院一般病床年間増床推移のグラフ
医療施設調査より


公私病床数（病院一般病床1960-2000）

公私病床数（病院一般病床1960-2000）のグラフ
医療施設調査より


年毎増床数（病院一般病床1960-2000）

年毎増床数（病院一般病床1960-2000）のグラフ
医療施設調査より


廃止・開設病院推移

廃止・開設病院推移のグラフ
医療施設調査より


必要病床対既存病床割合

必要病床対既存病床割合のグラフ
厚生労働省医政局調べ


B
医療システムの評価

医療システムの評価

階梯（Level）

理念　Goal
目的　Objective
目標　Target
投入　Input		 　対象（Taｒget）

　評価の内容


　古典（公平、効率、質）
　　　↓ 　　　　↓
ロジカルフレームワーク？ 　WHO新提案？


公平性

ロジカルフレームワーク、フォーマット

ロジカルフレームワーク、フォーマットの図
Ｃ T Hasegawa
NIHSM,Japan


（2）
公平評価


病床過不足分布

病床過不足分布のグラフ
厚生労働省医政局指導課調べ


県別一般病床数のばらつき推移

変動係数＝標準偏差/平均
県別一般病床数のばらつき推移のグラフ
医療施設調査より


２次医療圏病床過不足推移

第１回公示日から1996年３月
　 不足 適正 過剰 総計
不足 105 31 32 168
適正 14 33 11 58
過剰 15 40 54 109
総計 134 104 97 335
　1996年３月現在。第１回公示日の２次医療圏345のうち10は変更があったので追跡不可。
厚生労働省医政局調べ


必要病床数充足率の変化
GISによる分析

必要病床数充足率の変化　GISによる分析の図
医療施設調査


県別医療費と県民所得、物価1999

県別医療費と県民所得、物価1999のグラフ
国民医療費1999、物価指数報告1999、県民所得1999


県別医療費と可処分所得相関

１９８７−1９９９変化
県別医療費と可処分所得相関のグラフ
国民医療費1987、1999


県別退院回数対可処分所得

65歳以下、人口10万対、年齢調整、1984-1996変化

県別退院回数対可処分所得　65歳以下、人口10万対、年齢調整、1984-1996変化のグラフ
患者調査


県別退院回数対可処分所得

65歳以上、人口10万対、年齢調整、1984-1996変化

県別退院回数対可処分所得　65歳以上、人口10万対、年齢調整、1984-1996変化のグラフ
患者調査


機器保有一般病院数年次推移

機器保有一般病院数年次推移のグラフ
医療施設調査


県別機器使用の変動係数

県別機器使用の変動係数のグラフ
医療施設調査


（3）
効率評価


国民医療費、所得の伸び率と
医療費が国民所得に占める割合

国民医療費、所得の伸び率と医療費が国民所得に占める割合のグラフ


二次医療圏医療費弾力性

二次医療圏医療費弾力性のグラフ
上記係数は有意なもののみ掲載、-は有意でないことを示す。
* 弾力性とは、当該説明変数が1%増加した場合に医療費が何%増加するかを示したものである。
** 病床と医師は人口10万対、医療機器（価値額）は人口対である。
医療施設調査　国民健康保険市町村別1999


医療費への影響

増床期前後の変化

医療費への影響のグラフ
国民健康保険県別医療費
医療施設調査パネルデータ分析


（4）
質評価


帝王切開率

県別1999

帝王切開率のグラフ
医療施設調査


がん患者在宅死亡率と部屋数

がん患者在宅死亡率と部屋数のグラフ
人口動態統計１９９６、
社会経済統計１９９６


県別月間4件以上手術施行割合

心臓手術と脳手術

県別月間4件以上手術施行割合のグラフ
医療施設調査1999


第4部
総括

望ましい医療計画

結果重視 参加性／透明性 戦略性
目的の明確化 資源から結果へ 目標の共有 長期的展望
誘因の強化 情報開示 身近な誘因 補助金の利用
ベンチマーク 保険との連携
所有感の増化 分かりやすい目的 広範な参加
と広報		 利害関係者の調整


政策戦略計画

・ スチュワードシップの執行
　　範囲の同定
　　利害関係者の同定
　　問題と解決方法そして根拠の抽出
　　関係者調整と計画の共有化
・ 評価と誘因
　　目標と追跡
　　情報の公開
　　資源の誘導
　　適切な介入


疾病管理主要ドメインと県別 目標・評価(案)

大分野 リスク 二次予防 治療 結果
糖尿・高脂・高血圧 肥満率、有病率 未発見率 治療率、 有病率、管理率
がん たばこ・酒 検診率、追跡率 在院日数、量集中末期病床率、在宅死率 がん死亡率
循環器 　 高血圧、肥満率 開頭・開胸手術集中度 脳卒中、心疾患死亡率
精神 ストレス率 いのちの電話件数 夜間スタッフ率、診療所、医師数、社会復帰施設定員 外入比、長期入所率、自殺死亡率
周産期・小児 　 　 帝王切開率、低体重児率、1MR、U5MR 妊産婦死亡率
救急(外傷) 現達搬送時間 CPR研修普及率 取り扱い件数 48時間入院死亡、喘息、AMI死亡救命率
小分野 リスク 二次予防 治療 結果
眼(白内障含む) 　 　 　 失明率
泌尿(腎不全含む) 　 　 　 生存年数
呼吸(喘息) 　 　 ステロイド普及率 入院率、死亡率
消化器(肝不全含む) C型肝炎感染率 　 　 生存年数、肝硬変、肝がん死亡率
結核 発生率 治療率、平均治療期間 耐性菌率 死亡率、長期入院率
難病 受給率 　 在宅率 生存年数

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