| 別紙４ |
| （※ | 各項目の内容については、説明することを必須とする事項と、必要に応じて説明する事項を設定する。） |
| １． | 提供された精子・卵子・胚による生殖補助医療に関する医学的事項について |
| （１） | 提供者の受ける検査について |
| １） | 検査の種類と各々についての具体的な実施方法、実施に要する期間等について | |
| ２） | 検査の過程における副作用や合併症のリスクと起こった際の医学的対処方法について |
| （２） | 提供により実施される生殖補助医療について |
| １） | 提供された精子・卵子・胚による生殖補助医療の種類と各々についての医学的適応、具体的な実施方法、実施に要する期間等について | |
| ２） | 提供をするにあたって起こりうる副作用や合併症のリスクと起こった際の医学的対処方法について | |
| ３） | 予想される結果等について（妊娠率、流産率、生産率、突然変異の遺伝病・染色体異常・形態的な先天異常等の発生率等について） |
上記（１）〜（２）の事項につき、
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| ２． | 提供された精子・卵子・胚による生殖補助医療の実施及び精子・卵子・胚の提供について |
| （１） | 提供された精子・卵子・胚による生殖補助医療の実施の条件について |
| １） | 提供された精子・卵子・胚による生殖補助医療を受けることができる者の条件について | |
| ２） | 子宮に移植する胚の数の条件について |
| （２） | 精子・卵子・胚の提供の条件について |
| １） | 精子・卵子・胚を提供できる者の条件について | |
| ２） | 精子・卵子・胚の提供に対する対価の条件について | |
| ３） | 精子・卵子・胚の提供における匿名性の条件について | |
| ４） | 精子・卵子・胚の提供者と提供を受ける者との属性の一致等の条件について |
| （３） | 提供された精子・卵子・胚の保存について |
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| （４） | その他について |
| １） | 提供者に発生した副作用等に対する補償について | |
| ２） | 提供者の権利について |
| ３． | 提供により生まれた子について |
| （１） | 親子関係（出生する子の法的地位）について |
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| （２） | 提供により生まれた子の出自を知る権利について |
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| （３） | 生まれてくる子に関する提供を受ける夫婦の責任について |
| ４． | 提供された精子・卵子・胚による生殖補助医療の実施、精子・卵子・胚の提供までの手続きや実施医療施設の施設・設備の基準について |
| （１） | インフォームド・コンセント、カウンセリングの手続き等について |
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| （２） | 実施医療施設の施設・設備の基準について |
| ５． | 管理体制について |
| （１） | 生殖補助医療に係る公的管理運営機関の業務の具体的な内容について |
| ６． | その他について |
| （１） | 提供された精子・卵子・胚による生殖補助医療に関わる者の守秘義務について |
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| （２） | 生殖補助医療以外への精子・卵子・胚の使用について |
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| （３） | 認められていない生殖補助医療について |