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人口の高齢化、疾病構造の変化、国民の意識の変化、医療技術の進歩など医療をめぐる環境が変化する中で、入院時も含めて生活の質を向上したい、また、住み慣れた地域の中で療養生活を送りたいという患者のニーズが増大してきている。
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| ○ |
看護知識の増大、看護技術の発達、看護教育の高度化等により看護師等の知識・技能は大きく向上してきている。一方、医療に対する国民のニーズは拡大・多様化し、看護師等に期待される役割は拡大しつつある。
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| ○ |
平成１３年度厚生労働科学研究「諸外国における看護師の新たな業務と役割」によれば、諸外国においても看護師の裁量の範囲、役割・業務は変化し拡大しつつある。
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| ○ |
生活の質を向上させるための療養上の世話に関する判断と実施については、カリキュラムの大半を占めており、教育の現場では徹底している。
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| ○ |
看護診断として教育されていることを療養上の世話の中身と考えると十分な内容があるが、必ずしも現場では行われていないのではないか。
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| ○ |
病院内における看護の実情を見ると、法的に医師の指示を必要としない「療養上の世話」を含めて、医師の指示を求めているという状況もある。これらは、法律や医師による要請があるというわけではなく、むしろ、単なる慣習として行われていたり、看護師等が責任を免れるために行っている面もあるのではないか。
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| ○ |
在宅医療における訪問看護の開始や継続は、医師の訪問看護指示書に基づいて行われるが、指示の内容や範囲が必ずしも明確でなく、患者の病態等の変動があった場合、新たに個別具体的な指示を必要とすることが多い。このため、多くの在宅療養者の主治医と連携して活動している訪問看護ステーションでは、必要なケアの提供までに時間を要している。 |
| ○ |
医師と看護師等がそれぞれの専門性を十分に発揮し、専門領域に関するアセスメントを伝えあって、コンサルテーションの関係を築くことにより、より良い医療・看護サービスを提供していくべきではないか。
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| ○ |
医師等の指示の仕方、看護師等との連携のあり方は、個別の医師と看護師等との関係、それぞれの経験や専門性、患者の病態、医療行為の内容等に応じて異なるものである。
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| ○ |
療養生活支援は看護の専門であり、看護師等が、知識・技能を高め、その能力を十分に発揮し、患者の視点に立った看護判断を行い、それを実践すべきではないか。
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| ○ |
特に、在宅医療において、医療ニーズの高い在宅療養者に対する看護ケアや増加するがん末期患者に対する在宅での疼痛緩和ケア等に対応できるよう、看護師等が患者の病態の変化に対応した看護判断を適切に行うことにより、患者が看護ケアを迅速に受けられるようにする必要があるのではないか。
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| ○ |
患者の生活の質の向上を目指し、看護師等が専門性の高い看護判断を行い、それを実践していくとともに、医師と看護師等が信頼関係のもとで、医師が患者に起りうる病態の変化を予測して、指示を行い、それに基づき、看護師等が患者に対して適切な看護を行うことができるようにする必要があるのではないか。
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| ○ |
上記のような医師等の指示の在り方をどのように称するのか。「包括的指示」という用語が適当か。
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「包括的指示」やプロトコールよりも、医師がもう少し積極的に参加し、必要な指示をきちんと行うとともに、看護師等と連携してスムースに対応することが重要ではないか。
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| ○ |
指示の範囲内でやったというだけでなく、看護師等が、その後の患者の状態についての観察結果や看護の立場からの判断を医師等に適切に伝えることも重要ではないか。
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| ○ |
医行為については、医師がオーソライズするという手続が必要であるが、看護の判断を医師に伝え、コミュニケーションをとって、医師の了解を得て、実施していくという構造もある。
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| ○ |
看護師等が患者の状態を観察し、医薬品等による症状緩和が適当と判断した場合においては、医師により処方された医薬品等の使用方法の範囲内において、患者の症状に応じて看護師等が医薬品等をどのように使用するかは、看護師等が判断できるとすべきではないか。
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| ○ |
「療養上の世話」という用語が適当かどうかは検討の余地があるが、業務を個別に限定列挙するよりも、抽象的な枠組みの中で時代に応じて中身を充実させていくことが、看護の自立性、専門性を考える上で適当ではないか。
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| ○ |
「療養上の世話」をする場合にも知識を活用して医学的な判断をしなければならないこともある。医療の現場では、「療養上の世話」と「診療の補助」とを二分して考えることは非現実的である。
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| ○ |
患者の生活の質の向上に資することについては、患者のニーズに応じて、看護が専門性、自立性を発揮することが求められており、例えば、食事の形態、安静度、清潔の保持の方法などについては、患者の状態に応じて、看護師等がもっと自ら判断し、行うべきではないか。
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| ○ |
苦痛の緩和が看護の重要な機能なひとつであるという観点から、便秘、不眠、発熱、呼吸困難等の諸症状の緩和のため、療養生活の実態を最も把握している看護師等が症状の観察や判断を行うとともに、まず、様々な看護技術を駆使して、患者の安楽を確保することが重要ではないか。 |
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看護師等の専門性を活用した在宅医療を進める上で、在宅がん末期患者に対して疼痛の適切な緩和を行うことが重要な具体的な課題である。現状では、医療関係者の認識、麻薬の使用量の国際比較からみても十分とは言えず、今後の高齢化の進展等を考えると、麻薬製剤を適正に使用した在宅がん末期患者の疼痛緩和を更に推進していく必要がある。
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医療関係者、患者・家族に対し、ＥＢＭに基づく薬物療法を主体とするがん疼痛治療の実践的なガイドラインである「がん疼痛治療ガイドライン」の普及、理解の促進を図ることが必要がある。
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| ○ |
疼痛緩和を適切に行い、患者の生活の質の向上を高めるということを基本的な視点としながら、医師、訪問看護ステーション、調剤薬局等の関係者の対応や連携のあり方を検討していくことが必要ではないか。
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| ○ |
医師が患者に起りうる疼痛の変化を予測して、疼痛の増悪時の麻薬の投与量などについて具体的な指示を行い、その範囲内で、看護師等が患者の疼痛の状況に応じて適切な麻薬投与を行うとともに、看護師等から医師への報告を適切に行うなど、望ましい医師と看護師等の連携の在り方を普及していく必要があるのではないか。
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| ○ |
麻薬による治療開始の決定や種類の選択については、医師が責任をもって判断すべきことは当然である。
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| ○ |
麻薬を使用した疼痛緩和の推進については、麻薬の安全な使用や適正管理の必要性を十分考慮した慎重な検討が必要ではないか。
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| ○ |
医師、看護師等、患者・家族等の関係者が相互の信頼関係の下に、適切なケアが行われ、患者・家族が疼痛の管理を不安や無理なく自分の生活に取り込むことができるよう、がん末期疼痛管理等についての在宅療養プロトコールの見直しを行い、その普及を行っていくことが必要ではないか。
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| ○ |
更に、医療関係者それぞれが、麻薬による適切な疼痛管理を推進するため、以下の対応が必要ではないか。
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在宅ホスピスケアへの取り組みや、地域によっては麻薬施用者となる診療所を普及するなど、医師が在宅医療に更に積極的に取り組む。 |
| ・ |
がん疼痛緩和に関する専門的知識と技術を有する看護師を育成し、その活用を推進していくべき。 |
| ・ |
調剤薬局は、２４時間の対応や麻薬製剤の廃棄の際の立ち会いを徹底すべき。 |
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| ○ |
麻薬については、その適正管理の必要性を考慮しつつ、供給、処方、運搬、管理、使用、廃棄方法等の取扱いを医療現場に周知し、適正使用を推進していくことが必要。
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シリンジポンプ式のものについて、最近、シリンジの取り外しや流量の設定にセーフティロックを備えた仕様のものが認可されたところであり、その普及を図ることが望ましいのではないか。 |
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内服薬の場合も、医師がレスキュードーズ（急激に疼痛が増強した場合の追加薬）として使用することが必要であると判断した場合における適正使用・管理、その他の取扱いについて更に具体的に検討すべき。 |
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| ○ |
患者や家族が安心して在宅療養を継続できるようにするためには、医師と看護師等が信頼関係の下に常に密接に連携するとともに、患者の死亡に際しては、事前に連絡方法や対応について十分に確認を行っておくことが必要。
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| ○ |
現状においては、医師と看護師等の連携が十分でないことや、死亡診断書に係る医師法解釈が十分に周知されていないこと等により、在宅患者の死亡に際した対応が適切でない場合があり、患者や家族が安心して臨終まで在宅療養を継続できない要因のひとつになっているのではないか。
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| ○ |
在宅で診療中の患者の死亡に際しては、まず、主治医が駆けつけるべきことは言うまでもないが、やむを得ず主治医が現場に駆けつけることができない場合は、患者の死亡前２４時間以内に医師が診察し、患者の死が近づいているとの判断がなされていた場合にあっては、看護師等が死の三徴候を観察し、医師に報告を行い、医師により患者の死亡及び異状死でない旨の判断がなされた後に、死後の処置を行うことができる旨を周知すべきではないか。
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| ○ |
現行の医師法の下で、看護師が死亡確認をすることができることを法的に確認すべきではないか。
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| ○ |
現在の我が国で、在宅の患者の死亡に際し、医師が出向くことができないということはないのではないか。
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| ○ |
医師による死亡の確認が必要でないかどうかは、悪意が働く可能性もある点を踏まえ、慎重に判断すべきではないか。
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| ○ |
診療継続中の患者が、診療に係る傷病で死亡したことが予期できる場合であれば、受診後２４時間を超えていても改めて死後診察を行い、生前に診療していた傷病が死因と判定できれば、求めに応じて死亡診断書を発行することができることなど医師法の解釈の周知、「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」の普及が必要ではないか。
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| ○ |
在宅患者の死亡に際しての看護師等の対応マニュアルを作成、普及すべきではないか。 |