02/07/09 第２回新医師臨床研修制度検討ワーキンググループ研修プログラム小委員会 　　　　　議事録 　　　　　　　　第２回新医師臨床研修制度検討ワーキンググループ 　　　　　　　　　　　　　　研修プログラム小委員会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日時　平成１４年７月９日（火） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１０：００〜 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　場所　厚生労働省専用第２２会議室 ○医事課長 　ただいまから、新医師臨床研修制度検討ワーキンググループ研修プログラム小委員会 を、開会させていただきます。委員の皆様方におかれましては、お忙しい中をご出席い ただき、誠にありがとうございます。本日の出欠状況ですが、堺委員からご欠席のご連 絡をいただいております。また本日も文部科学省から、高等教育部医学教育課の村田課 長が出席しております。どうぞよろしくお願いいたします。それでは本日の議事につい て、堀江座長、よろしくお願いいたします。 ○堀江座長 　皆様お暑い中、お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。本日は小委員 会ということで、特に研修プログラムについてご検討いただく会です。短い時間ではあ りますが、よろしくご審議いただきたいと思います。初めに事務局から、第１回小委員 会開会以後の経過等について、ご説明をお願いいたします。 ○医事課長 　まず初めに、第１回の本小委員会は合同で行われましたが、それ以後、第１回処遇等 小委員会が行われましたので、その概要について、ごく簡単にお話させていただきま す。第１回処遇等小委員会で提出された資料が、参考３です。この資料に基づき、ご説 明をさせていただき、それについてご議論があったわけです。ご意見の詳細について は、近々また議事録が出来上がると思いますので、そちらのほうでお読みいただきたい と思います。 　いくつか出た論点としては、処遇に関するご議論の中で、週40時間、１日８時間とい う労働基準法上の規定が、医療の現場にとっては大変厳しいけれど、これに対して基準 法を監督する立場から、どのように取り組むのかというご質問等がありました。これに 関して基準局の監察官のほうからは、現状での対応のあり方などについての説明があり ました。基本的にはそういったことをいきなり取り締まるのではなく、個別に経営者の お話も聞きながら、どのように改善していくのかということを指導させていただく、と いうような説明でした。 　いろいろな施設をローテートするようなとき、所属関係、給与の仕払い関係といった 問題が、どうなるのかというお話も出ました。これについては全部の条件について、ま だ整理し切ったわけではないのですが、基本的には在籍出向という格好でのローテート のイメージではないかと、とりあえず現状の整理の説明をさせていただきました。この 点については、さらに詳細に詰めて、また後日の会で報告をするようにというご指摘が ありました。 　花井委員からは女性の立場ということで、勤務形態、今後の研修の内容にも関連し て、途中の妊娠・出産や育児など、いろいろな形で女性医師の研修が途絶えるといった 問題も含めて、どうなのかという問題がありました。また人口の半分を占めるわけです ので、女性の患者さんをきちんと診られるかどうか、特に高齢化社会でもっと増えると いうことも含めて、そういう内容の研修も、きちんとやってほしいという要望も出たわ けです。 　財源と言いますか、処遇給与の関係では、給与水準についての議論が交わされて、ど のような考え方で、どのように整理していくのか、意見交換がなされました。現状で は、一定の修練をする方向での議論のとりまとめがあったわけではありませんが、この 点はさらに詰めていく必要があろうか、ということになったわけです。以上、簡単では ありますが、処遇等小委員会での議論の様子を、ご紹介させていただきました。 ○堀江座長 　ただいま事務局から、簡潔にご説明いただきましたが、何かご質問、あるいは補足等 がありましたら、ご意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。 　よろしいですか。処遇に関しては、第１回目が開催されたところですので、これから いろいろ詳細な検討がされていく状況かと思います。その辺の審議は、小委員会のほう に委ねたいと思います。 　各委員からいろいろと意見をいただいておりますので、本日はそれらの点について、 具体的に審議を進めていきたいと思います。前回は、まだ説明が十分されていなかった と思います。研修医の評価やマッチング、組合わせの決定制度等については、本日資料 が提出されているようです。まずは事務局から、その辺についてのご説明をお願いでき ますか。 ○医事課長 　それではご説明させていただく前に、お手元の資料の確認も兼ねて、ご覧いただきた いと思います。前回のご議論を踏まえて、各委員からいただいたご意見が、資料２−１ からずっとあります。資料３は評価、マッチングについての資料となっております。で は、そういった資料に基づき、説明をさせていただきたいと思います。 ○事務局 　まず資料３−１、「研修医の評価」について、ご説明します。資料は４枚綴りとなっ ていて、「評価の基準について」という、簡単な説明があります。その後は「評価の在 り方について」ということで、主に評価者について分けて考え方がまとめてあります。 まず「評価の基準について」ですが、「研修管理委員会は、国が定める『卒後研修目 標』に基づいて、研修医の研修修了の評価を行うこと」となっております。次に、評価 者ごとの評価の在り方ですが、具体的な評価については、前回お出しした参考資料２− ２、「施設基準」の中で、指導医、プログラム責任者、研修管理委員会といった評価者 それぞれの役割や要件について述べております。 　まず指導医については、研修期間ごとに担当の指導医が評価します。これは各診療科 ごとにそれぞれ指導医がいて、その診療科においての評価を指導医が行うというイメー ジです。「個々の研修医の受持ち症例を把握すると共に、症例レポート（必修レポート を含む）を作成させ、内容を評価すること」となっております。２つ目の○印が、「手 技等の経験状況について、各研修医が記載するチェック表を活用して評価すること」、 ３つ目の○印が、「医師としての行動、態度等を自ら観察し、確認すると共に、看護師 等のスタッフからも意見を聴取して評価すること」となっております。これはコメディ カルによる評価も重要というご意見を踏まえております。 　２つ目のプログラム責任者については、「研修期間を通して研修実施状況を確認・評 価し、研修医にフィードバックすると共に、最終的な評価を行う」ということです。プ ログラム責任者は各診療科を通じて、２年間全体を見渡すという役割をイメージしてお ります。１つ目の○印が、「指導医から研修医の症例レポート等を提出させ、その内容 が適切であるか、指導医の指導内容と共に評価する」となっております。これはその指 導医による指導が適当であるかも、プログラム責任者が評価をするという考えです。２ つ目の○印が、「『卒後臨床研修』の目標の必修項目を中心に、研修期間ごとの達成状 況を評価する」となっております。３つ目が、「研修修了の認定のための最終的な評価 に当たって、研修管理委員会に研修期間を通した研修実施状況も含めて、全体評価につ いて報告する」となっております。プログラム責任者は研修管理委員会のメンバーでも ありますので、これはそういう役割をイメージしているわけです。 　３つ目の研修管理委員会は、研修期間を通した最終的な判定を行います。１つ目が、 「必修項目がすべて達成されていることを確認すること」、２つ目が「研修医の面接等 を行った上で、研修修了を判定すること」、３つ目が「院長は研修管理委員会の判定を 基に、最終的に研修修了を確認すること」となっております。これは２年間の研修修了 を最終的に判定するというのが、主な役割です。いまの考え方を評価者、評価する時 期、評価内容、またはその評価の方法についてということで、最後に簡単に表にまとめ ております。以上が「研修医の評価について」です。 　参考として、研修修了の医籍への登録についてというのがあります。病気などで休ん だ場合、修了はどうなるのかということについての考えが示されていない、というご指 摘を踏まえ、こちらのほうにまとめさせていただいております。「研修修了の医籍への 登録は、以下の手順で行う」ということで、（１）が通常の場合です。「研修医は、研 修修了が確認できる書類を国に提出すること。国はこの申請に基づき、医籍への登録を 行い、登録証を付与する」となっております。これは改正される法律に基づき、医籍登 録を行うという手続を示したものです。 　次に（２）と（３）で、具体例が示されております。（２）の考え方は、研修が中断 されたブランクの間も、いずれかの場所で研修をしていた場合で、（３）はそのブラン クの間に、何も研修をしていない場合を考えております。（２）というのは、例えば外 国で研修をした場合です。「その外国の研修施設での研修プログラムの内容が、国が定 める基準と同等かそれ以上であると国が認める場合には、研修を修了したものとみな す」ということで、基本的には修了できるものと考えております。（３）のように、 「症病等のために長期間研修を中断した場合」というのは、「そのようなやむを得ない 事由により、長期間研修を中断した場合には、その当該中断期間に相当する研修を追加 して実施することにより、研修修了したものとみなす」という考えです。以上が資料３ −１のご説明になります。 ○堀江座長 　マッチングについても、資料が提示されております。前回、全国医学部長病院長会議 から、評価についての提言がされておりますが、今回初めて厚生労働省側から、「研修 医の評価（案）について」ということで、提言されております。この点については本日 の審議ということではないのですが、いまご説明をお聞きいただいた資料内容につい て、何かお気付きの点なりご質問なりがありましたらいただきたいと思います。いかが でしょうか。 ○星委員 　よく分からないので教えてください。特に最後の所です。外国で研修した場合という のは、２年間のある一定期間いなかったときのことを想定しているとおっしゃいました が、「研修プログラムの内容は、国が定める基準と同等かそれ以上であると国が認める 場合には、研修を修了したものとみなす」という場合、最終的に研修を修了したという 判定をするのは、国が直接やるのですか。例えば３カ月間だけインドに行って、アーユ ルベーダを勉強してきたという場合、その研修の内容やプログラムが、２年間のプログ ラムの中での位置付けとして、適切なものだったかどうかという判断をした上で、全体 のプログラムの管理者がそれを認め、病院長も認めると。そのときに国が助言をすると いうのなら分かりますが、これだとどういうイメージなのかが分からないのです。つま り国が研修の残りの部分も含めて、頭から全部認定をするのか否かが分からないという のが１つです。 　２つ目は、（３）も同じですが、多分もともとのプログラムの管理者が、残りの期間 も認めて、最終的には病院長が「うん」と言うことだと思うのです。しかし、いずれの 場合も私が前から言っているように、途中で研修施設が変わったときにどうするのかと か、この研修をこれ以上継続することは適切でないという状況に至った場合、それをど う処遇するのか。登録してもらえるかもらえないかというのは、医者の一生にとって大 変大きな問題です。そのあたりがしっかりしていないと、にわかにこれを聞いて、あ あ、そうですか、妊娠して１年間休んでも出来るのですね、というレベルで納得できる ような問題ではないと思います。それについてはどういうお考えなのか、教えていただ けますか。 ○医事課長 　現時点での考え方としては、ある期間から先にどこか別の施設に行く場合でも、短期 間、数カ月で戻ってきてしまう場合とか、年の単位で行ってしまう場合とか、いろいろ あると思うのです。特に後者のような場合、もともとの研修のプログラム責任者なり、 責任を持っていた病院の院長なりに、その部分も含めて評価してもらうというのは、な かなか難しいのではないかと思います。そういう場合には、専門家の意見を踏まえてと いうことになると思いますが、国のほうで評価せざるを得ないのではないでしょうか。 いなくなってしまったから研修修了を認めない、あるいは日本でその続きをやってくだ さいというのも、実質的にはあまり必要性のない場合もあるのではないかということ で、基本的には国のほうが引き受けてもいいのではないかと。もちろん途中で数カ月 行って戻ってくるような場合には、もともとのプログラム責任者なり管理委員会のほう で、責任を持って評価できる場合もあると思いますので、その場合はそういうこともあ り得るのではないかと、現時点では考えております。 　（３）も同じような格好です。基本はケースバイケースだとは思いますが、そういう 場合は国のほうとしても、それを受けて評価をするという仕組みにしてはどうかと思っ ています。 ○星委員 　ということはこの間から問題にしているように、もううちではこの研修医に研修を続 けることはできない、あるいは研修の評価をすることを前提に、これ以上は預かれない ということが起こった場合、国のほうにそのお医者さんを送り届ければ、面倒を見てく れると考えていいのか。行き方にしてもいろいろあるわけですよ。飛び出して喧嘩して 外に出て行ってしまう行き方とか、本当にやむを得ずに出ていくとか、ある程度了解済 みで、じゃあ、経験のためだから行っておいでというのとでは、やはり大きく違うと思 うのです。つまり私が言った最初の場合、喧嘩をして出て行ってしまった、あるいは研 修が続けられないといった状況のときに、その先どちらにとっても不利にならないよう な判断をするということで、国がそういう引受け機関を用意するという理解でいいので すか。それとも、そんなところまでは想定していないのですか。 ○医事課長 　基本的に引受けというのは、どんな場合どんな方でも２年間の研修をしてもらうとい うか、無理矢理でもさせるという趣旨ではないと思います。やはり本人が診療を志し て、医者になろうというのがまず前提でなければいけませんし、その方にそれが出来る だけの条件が備わっていなければいけません。途中でいろいろ相談した上でとは思いま すが、もし、そうでないような状態になれば、やはり別の道を歩んでいただくというこ とも考えなければいけません。ただし、そこのところを誰がするのかということについ ては、もちろんそれなりの責任を持って引き受けられた所で、いろいろ努力はされると 思いますが、それでなお持て余す、どうにも出来ないという状況があれば、国のほうと してもその先の相談には乗るという体制は、作る必要があると思っています。 ○堀江座長 　いま星委員からご発言いただいた内容は、非常に重要と思います。問題のある個人に 対しての対応、例えば女性の場合、途中で妊娠されて研修ができない時期が生じたとい う事例、海外に出た事例、病気で休んだ事例など、いろいろな事例についての扱いをど うするのかという質問は、別の調査でも、出ております。本日提示された資料の３頁に あります、修了に向けての最終的な管理委員会による判断と、国の判断というのがある と思います。いずれにしても判断する所が存在しなければいけないだろうと思います。 この提言については、今後さらに詰めていただくことになると思います。 ○北村委員 　１点非常に大事なことだと思うので、お伺いしたいのです。管理委員会が認定すると いうことですが、その管理委員会ごとの認定の水準、基準の甘い辛いをどのようにして なくすかということが、明記されていないように思うのです。例えばある研修施設に 行ったら、非常に簡単に研修修了の認定を受けられたけれど、ある所に行ったら、非常 に厳しくて、場合によっては「違う道を歩め」と言われたというような凸凹があります と、やはり国の制度としては、不公平感も強いと思いますし、信頼感もなくなると思い ます。厳密な意味での統一基準というのは、難しいとは思いますが、一応統一を目指す ようなシステムを、何らかの形で作っていただけるとありがたいと思います。 ○医事課長 　まさにそこは我々のほうも、どのようにしたら公平で公正な、適正なシステムができ るかについて、ご意見をいただきたいと思います。 ○西岡委員 　いまの点について私は、コメントの所にも入れさせていただきましたが、やはりプロ グラムという表向きの箱だけを作るのならいいけれど、これからは中身そのものが、か なりきっちり評価されていかなければいけません。しかもそれを受けた人のアウトカ ム、出来上がった研修医が本当に適切に研修を実施されたのかどうかというのが、必要 になってきます。いろいろな省庁などの繋がりではなく、全くの第三者的な患者代表の 方とか、いろいろな人が入った評価機関が、これからは作られていかなければいけない のではないかなと、私たちは考えております。全国医学部長病院長会議では、そういっ た評価をするものとして、どこのプレッシャーもかからないようなものを作っていきた いと思っております。 　ひとつ質問させていただいて、よろしいでしょうか。先ほど星委員がご指摘された、 外国で研修した場合については、私たちも出しまして、提言にも載せてあったものを採 用していただいたという形になっております。例えば海外の病院で、丸々２年間やって しまったということが、これからどんどん起こってくると思います。アメリカのほうで 受けたとか、カナダで受けたとか、ヨーロッパで受けたというように。あちらのほうが もっとしっかりしたプログラムがあるということが、予測されると思うのです。そう いった場合も国がそれを認定するような形にするのかどうか。いま研修医になられる 方々というのは、非常にスマートな方が多いです。我々よりはるかにスマートですか ら、そういった事例はどんどん増えてくるだろうと思いますが、いかがでしょうか。 ○医事課長 　まず後半のほうからですが、丸々２年間海外で受けた場合にどうするかについては、 もちろん現時点で決めたわけではないのですが、現行の仕組み等も勘案して言えば、や はり個別にそのプログラムで、どういう内容をされたのかを判断していくことになるの ではないかなと思っています。端からそれを認めないという考え方も、ないわけではな いと思いますが、そういうご趣旨ではないだろうと思いますので、基本的にはそういう 方向ではないかと思います。その類似のこととしては、現行でも日本の医師国家試験の 受験資格の問題などで、同様の扱いをしているものもありますので、そういうものも参 考にしつつ、海外の状況を把握して、個別に評価していくということではないかなと、 いまイメージしております。 　研修の質の確保の問題も含めて、どのように進めていくのかということについては、 大変重要なことです。当然プログラムを作れば、もうおしまいということではないと思 いますし、事後的にも何らかの形で、研修の中身をフォロー、チェックしていく仕組み が必要だろうと思います。かなり多数になるそういうプログラムを、どうやって効率的 に、効果的に評価していくのかという問題も含めて、認定の質の担保と言いますか、適 正なレベルの確保というのも併せて、これからいろいろな仕組みを考えていかなければ いけないのではないかなと思っています。 ○堀江座長 　ご意見はいろいろあると思いますが、基本的には臨床研修医の必修化へ向けての対応 の中で、アウトカムだけでなく、プログラム、指導医等、研修施設等、いろいろな面で の評価を行うことが必要だということは、多分皆さんも同じように認識されていると思 います。ただ基本的な骨格はありましても、細かいところまでどうするかというのは、 かなり審議が必要ではないかと思います。中途で研修が継続できなかった背景には、い ろいろな事例があるか思いますが、そういった場合の対応、施設で研修が終わった時の 判定基準の設定、第三者機構の設定というご発言もありましたが、今後評価について検 討する時、今いただいたご提言も含めて、審議するということで対応させていただきた いと思います。 ○二村委員 　先ほどの評価の問題にも絡んできますし、いろいろな事例の質疑もありましたが、研 修管理委員会が、最後にいろいろな役割を果たすように聞き取れるのですけれど、エン トリーのところがどうなのか。どういうことかと言いますと、研修医がプログラムに乗 るときに、管理責任がどこにあるかということになると思うのです。もしも研修管理委 員会がそこで責任を果たすとなれば、研修の途中で何かトラブルが起きたとき、あらゆ る事後処理をする場合も、どこか外国のプログラムに乗る場合も、そこを通してやるよ うにできますし、事故が起きたとき、あるいは病気になったとき、その人の後をどうす るかというところもできます。一貫したメンテナンスを、ずっと責任持つということ が、管理委員会の仕事にするようにやっていけば、最初にレージトレーションしたとき から最後の評価のときまで、ずっと窓口がきちんとして、やりやすいのではないかなと いう感じがしました。 ○堀江座長 　それでは今のご意見も、参考にしていただければと思います。 　次に、「マッチング組み合わせ決定制度について」にまいります。これも初めてご提 示いただいたと思いますが、説明をお願いいたします。 ○事務局 　では資料３−２に基づき、マッチングについてご説明いたします。資料３−２は、米 国のマッチングの例を基にしたご紹介と、マッチング組み合わせ決定制度の必要性につ いて、簡単にまとめて記述しております。１．「組み合わせ決定制度の必要性」につい ては、このように考えております。研修施設が公募で研修採用を行う場合、研修希望者 が複数の施設に採用希望を出すこととなります。これは通常、一般の四大を出た方の就 職活動等をご想像していただければ、分かりやすいのではないかと思います。「これに 伴い、内定辞退による欠員や過剰採用への対応が必要となる。また研修医が複数施設か ら内定を受け取った場合、締切りの差異などで希望の病院と契約を結ぶことができない 可能性がある。こうした非効率を回避するため、全国一斉にすべての研修希望者と研修 病院が、合理的かつ効率的に組み合わせを決定できるシステムが求められる」。システ ムについては、またまとめてご説明して、どういう内容かというご理解を、徐々に進め ていただければよろしいかと思います。 　２．「組み合わせ決定の概要」というのは、研修希望者に対して研修施設、プログラ ムの情報提供をし、研修先を自由に選択し、研修プログラム提供側の意向も踏まえた上 で、研修希望者と研修プログラムを、合理的で透明かつ効率的に対応付け、研修希望者 に対して、研修プログラムを決定するためのシステムです。 　３．「組み合わせ決定の流れ」については、別紙にてご紹介いたしますが、その前に 簡易化した図にありますように、組み合わせ決定実施機関というものを間にはさみ、研 修希望者と研修施設があります。研修希望者と研修施設は、直接面接や採用試験等を行 いますが、その結果に基づいて研修希望者は、自分の行きたい研修施設の希望順位を決 めます。同様にして研修施設側も、自分が採りたい研修希望者に、希望順位を付けま す。それを各々が決定実施機関のほうに報告して、実施機関がコンピューターのシステ ムを使って、組み合わせを合理的に決定し、その結果を通知するというのが、この簡易 的な流れです。 　２頁からは文章にて、米国マッチングの実際の流れを書いております。こちらの文章 をシェーマにしたものが別紙１になりますので、こちらの絵を見ながら説明したいと思 います。具体的に、先ほど申した研修施設は主に病院で、研修希望者は医学生となりま すので、そのように挙げて書いております。中央のコンピューターの絵は、組み合わせ 決定実施機関です。アメリカの場合、ナショナル・レジデンシー・マッチング・プログ ラム（ＮＲＭＰ）という機関が担当しております。このシェーマの上から下に向かっ て、時間軸が流れているとご想像してください。まずマッチングをやる際、左上にある 病院側がＮＲＭＰに対して、研修プログラムの登録を行います。この登録作業はマッチ ングの結果に従って、研修契約を結ばなくてはならないという、一定の規約を守ること が伴います。この登録を行うと、研修プログラムにはプログラムの登録ナンバーという ものが与えられます。 　次に真ん中のいちばん上ですが、ＮＲＭＰは研修プログラムの登録を受け付け、その プログラムをインターネット等を通じて公開いたします。今度は右側の医学生の欄のい ちばん上ですが、今度は公開されたプログラムを医学生が見て、希望したいプログラム があるかを調べつつ、自分も登録するわけです。こちらもプログラム側と同様に、ある 一定の規約を伴います。医学生も同様に、登録ナンバーを受け取ります。 　医学生の登録を受けて、同時にどちらのプログラムに面接に行きたいかという情報 も、ＮＲＭＰに提供します。中央に「応募状況把握」というのがありますが、ＮＲＭＰ は医学生がどこのプログラムを希望しているかを把握して、応募状況を公開いたしま す。ですから、どちらの病院のプログラムが、どのくらいの倍率で希望があるかという ようなことが、随時公開されていくわけです。次に医学生は、希望のプログラムへ直接 応募いたします。病院側も直接一定の期間、応募を受理した後で締め切ります。その後 は医学生と病院が、直接面接の日などを調整し合い、医学生から見れば病院訪問、病院 側からすれば採用試験なり面接なりを直接行います。これはある一定期間、ＮＲＭＰ側 が決めた期間の間で行うこととされております。 　この面接に基づき、医学生は希望順位表を作成します。病院側も希望順位表を作成し て、ＮＲＭＰに提出します。こちらに希望順位表の簡単な例を示しております。そちら の表には自分が行きたい所が、１番から５番までの数字がありますが、実際に医学生の ほうは、５から10個のプログラムを、希望順位表にリストアップします。病院側のほう は、定員が４名としますと、大体50人分ぐらいの研修医について、リストアップするそ うです。「組み合わせ決定」という囲みがありますが、次にその希望順位表のデータ を、ＮＲＭＰが受けます。具体的にはコンピューターにそれぞれのデータを入力して、 ある一定の法則に従ってマッチング、組み合わせを決定していきます。その結果、医学 生側と病院側のそれぞれに、結果を通知します。医学生と病院はその結果を基に、研修 契約を結ぶという流れになります。 　それをめくっていただきますと、別紙２があります。大体の手順の流れがおわかりい ただけたかと思いますが、実際に時間的にどのぐらい必要かということで、例を挙げて おります。日本では、例えば10月末ごろにマッチングの結果を通知するとなった場合、 大体２月ぐらいにプログラムの登録を始めて、４月過ぎごろに医学生の登録や応募を行 い、６、７月ぐらいから８月、９月頭にかけて面接等を行い、順次、希望順位表を提出 していただきます。組み合わせ決定のコンピューターを動かす時間や、通知のための準 備として、約１カ月ぐらい置きまして、結果を通知するという時間的な流れになりま す。 ○堀江座長 　マッチングは、医道審議会検討部会においても、しばしば出てきた言葉ですが、具体 的にこのような提示がされたのは、初めてと思います。このマッチングについてのご認 識は、いろいろ違うということも感じておりますが、厚生労働省側からのマッチングに ついてのご提言について何かご意見がありましたら、どうぞ。 ○北村委員 　アメリカの制度を十分勉強したわけではないので、とんでもない質問になるかもしれ ませんが、感じたことを１つ、２つ申し上げます。アメリカの制度は専門医で応募する ものだと、私は理解しております。日本が目指している制度は、「プライマリ・ケア」 という名前で、一応オールラウンド的な研修をやるものと思っております。その違い は、非常に大きいと思います。さらに日本にはまだ歴然と、医局講座制度というものが あり、普通は研修の後に大学の入局というものが控えています。そういう人間の心です ね。 　医局に入局することが、いいとは思っていませんが、多くの人たちは、入局したいと 思っている人が多いと思います。これは想像ですが、そういう心のバイアスと、研修を 選ぶというところがあったために、ひょっとして第２の入学試験みたいなことが起こる のではないでしょうか。要するにこのシステムでは、医学部の３年、４年の国家試験の 勉強同様に、入学試験のように偏差値を競うようなことが起こらないでしょうか。非常 に高い倍率の所に通るためには、そこの試験を通らなければいけなくなります。間違っ ているかどうかは分かりませんが、そうすると学校での勉強もさることながら、行きた い病院に通るためのノウハウを学ぼうという、従来にはないような力が加わってきて、 教育そのものが歪んでくるのではないかなという気がします。 　そこでお願いです。まだこれを拝見したばかりなので、イメージがどういうものか、 頭では分からないし、事務局の方のほうが勉強なさっていると思うのですが、日本の制 度とアメリカの制度の対比、ここが違うというものを、まず一欄で出していただきたい と思います。さらに事務局の方が提案なさる上でも、問題点というか、メリット、デメ リットみたいなものを感じられていると思うので、もし良かったら考えられる問題点、 あるいはこの制度の長所、短所というものを一欄表で出していただきたいと思います。 ○医事課長 　いろいろありますが、むしろ先生方のご意見を伺いたいと思います。簡単にいくつか 申しますと、アメリカは専門医だけれど、日本はオールラウンドだと言われましたが、 オールラウンドだからといって、どこでやっても同じということにはなりません。やは りどこか施設を選ぼうというのは、日本だってアメリカのレジデントだって、同じでは ないかなという気がいたします。 　医局講座制についてどう考えるかは、この間のレポートにも書かれてありましたよう に、まさに大学病院の根の深い問題なので、そこはまた別途いろいろご議論が要るので はないかなと思います。 　第２の入試となるかどうかについては、現実にいまでも聖路加病院とか、虎の門と か、医療センターなどは、そういう試験を受けてやっておられるわけです。ですから現 実に、今はそうなっているのではないでしょうか。そのために学校の勉強が歪められて いるかどうかは別問題として、何らかの制限を持って人を採用せざるを得ないというこ とになれば、そこに競争が生じるのは当然です。それをどうやって公正に、適正な競争 を選抜するかというのは、もう必然的に伴ってくることで、それは避けようがないので はないかと思います。 　日米比較については、日本のシステムがまだ先生方のコンセンサスも得ていませんの で、作り難いところもありますが、我々がイメージしているのは、非常にシンプルだと 思います。利用されるのは学生さんだと思いますが、こういう格好で皆さんが、それな ら利用しようということであれば、比較表も作れないことはないと思います。 ○堀江座長 　確認します。当然、対象となる研修病院がありますが、医学生全員が、ここに登録す ることを義務付けられるというようには、考えていらっしゃらないのですね。 ○医事課長 　現状ではすべての研修希望者を、ここを通さなければ研修できないという仕組みで強 制することは、難しいのではないかなと思っています。 ○堀江座長 　当然、研修指定病院や大学病院等での話し合いで決まっていくというケースも、別に 想定されるわけですね。 ○医事課長 　ええ、そういうものは出てこざるを得ないのではないでしょうか。つまり法律上、全 部強制的にこのシステムを通さなければ、研修の場が得られないというようにはできな いのではないかという解釈をしております。 ○島田委員 　これは定員の問題に関連しないのかと、いま思ったのです。現時点では各大学病院に 相当数行って、一般病院には２名とか３名の少数が入ります。その辺で、大学病院に少 し偏重していますが、いまより少ない数になったときのこのシステムの機能の仕方は、 どうなるのか？アメリカはどのようになっているのでしょうか。定員には結構ばら付き があるのでしょうか。 ○医事課長 　私どもが理解している限りでは、どういう施設でという特別な位置付けはなくて、あ くまでもどのプログラムが何人の枠を持っているかだけです。あとは各希望する側が、 そこにどういう順位で希望するかということと、採用側がどういう順位で採用していく かというだけの問題だと思います。 ○堀江座長 　マッチングに直接かかわることとして、定員のこと、プログラムのこと、研修目標に ついて、具体的になってくると形が出てきたときに、改めてマッチングはどうかという ことにも繋がると思いますので、その辺は是非、今日の議論の中で進めたいと思ってお ります。 ○星委員 　いまの話と関連しますが、結局は人気のあるプログラムに、学生さんが非常に集中す るわけですね。そうでない田舎の病院には、枠はあるけれど誰も手を挙げなかったとい う状況が発生したときに、締め切って枠が決まっていますから、残ってしまう人が出て くるわけです。残った人たちは、２次募集みたいな形でやり得るというように理解する と、わかりやすいと思うのです。先ほどご心配のあったように、そこに第２の試験が発 生するということはあるのかもしれないけれど、そういう状況が起きたときには、いま 申し上げたようなスタイルでやるのだと言ってしまえば、すごく簡単は簡単だと思いま す。 ○山口委員 　いまのマッチングの件ですが、基本的に私は、施設側と研修医側の双方が、合意に達 して研修を行うために、こういうマッチングという１つの仕組みを作ろうということに は賛成です。ただ教えていただきたいのですが、アメリカの場合はＮＲＭＰというもの が組織としてありますが、我が国にはそれに代わるものが、今のところありません。そ うすると、ここに書いてある組み合わせ決定実施機関というのは、事務局ではどこを想 定していらっしゃるのか、具体的に教えていただきたいというのが１点です。 　もう１点は、もし、こういう実施機関を通さないで、大学病院内の管理方と協力方が 話をして、マッチング方式を決めていくというケースが生じてきた場合には、どういう ように考えればいいのですか。 　３点目は、非常に偏ってきた場合、２次募集その他の形を取るのか。そうすると時期 的に、ある程度の期間を入れておく必要があるのではないかと感じるのです。この３点 を教えていただければと思います。 ○医事課長 　まず実施機関はどこかということについては、研修を法律で義務化しているわけです から、すべての研修希望者に、何らかの研修の場を提供し得るという状況をつくること が、やはり国としての責任だと思っております。そういう観点からすると、それを一定 期間の中で効率的に、合理的にやるような仕組みを準備するのも、やはり国の責任だろ うと。ですから、基本的には国が関与した形での実施機関を考えております。 　このマッチングシステムを通さないで、決めるケースが増えてきたらどうするかとい うところが、まさしくいちばん重要な問題です。アメリカのＮＲＭＰの話を聞いても、 大体４分の３ぐらいの人なり施設なりが、これを利用するようにならないと、こういう ことをやっても、実質的には意味がなくなってしまうので、機能しなくなってしまうと 言われているようです。そのほうが本当にいいのなら、そっちに流れていくのでしょう けれど、アメリカでもそうはならないで、若干問題は抱えつつも、このシステムが評価 されて動いているということは、やはりこういうものがないと、アメリカでは年間１万 5,000人ぐらいのレジデントが、場所を決めなければいけないというニーズに応えられな い、ということがあると思うのです。日本はその半分ですが、将来的には同じような状 況になるだろうと予想されますので、本当にどちらがいいのかをよくお考えいただいた 上で、参加していただくということなのかなと、いま考えているわけです。 　３点目の質問は、ちょっとよく分からなかったのですが。 ○山口委員 　非常に偏った場合、もし２次募集その他をやるとすれば、時期的にもその期間を、き ちんと頭に入れておく必要があると思うのですが、その点はどうなのでしょうか。 ○医事課長 　特定の機関に偏ってしまって、一時組み合わせであぶれてしまった人がたくさん出た としたら、やはりそれがいちばん問題だと思います。特に最初にやるときは、そういう 問題をよく考えて、２次募集をどうやるかという問題も含めて、十分な期間をもって進 めなければいけないのではないかということで、先ほど説明した資料のスケジュールで も、10月ごろに結果通知というのが書いてあります。ちょっと早いのですが、このぐら いで１回目の結果を通知すれば、そこから２次募集という格好で、何とか収まるのでは ないかなと考えております。軌道に乗り出せばその時期は、もう少し融通を持たせられ るのかなとは思います。 　もう１つは、極端に偏らないように、途中の応募状況をということですが、これはア メリカでもやっています。インターネットなどを通じて情報を提供して、自分にはここ はもう無理だなと思ったら、そうでない所に希望先を変えていくということもしつつ、 極端な偏りがないような仕組みにしていく必要があるのではないかと思っています。 ○西岡委員 　質問ではないのですが、やはりマッチングをやるときにいちばん大事なのは、いろい ろなプログラムの評価です。アメリカの場合、きっちりした研修の中身を公表して、そ れで出てきた人たちで、それぞれの病院の評価が出ています。アメリカでもヨーロッパ でもそうですが、研修を受け持っているのが、大体大学病院ないしブランチ病院なので す。ですから日本の状況とは、バックグラウンドが全く違っているというところを、ひ とつご認識いただかないといけないのではないかと思います。プログラムも全部出せま すし、そこで育った医師が、どういう医師として活動しているかも、全部わかるように なっています。しかも、それをオンサイトでサイトビジットまでして、研修医、指導 医、あるいはプログラムの内容まで全部調べた形での評価で、ランキングまで行われて いる世界ですから、研修医にとっても、非常に選びやすいのではないかと思います。 　今ここで作られようとしている形だと、かなり霧がかかっています。形はできます が、アウトカムの見えない形のものが出来ておりますから、これを即導入してしまうの は、かなり問題が出てくるのではないかと思います。聞いておりますと、この議論は２ つに重なっております。１つは、いい医師をつくろうという議論と、もう１つはいろい ろな所に医師を配置しよう、医師の足りない所へ配置しようという議論です。この両方 が重なってしまって、それが今のご質問などになっているような気がするのです。私た ちは学生を育てて、いい医師をつくりたいというバックグラウンドでお話しております ので、そこに少しディスカッションの差が出てくるのかなと思っております。ですか ら、そこをはっきりしておかないと、アメリカの制度をそのまま取り入れて、「あなた はあぶれたからへき地へ行きなさい」などということでは、やはり国の責任としては問 題があるのではないかと、私は考えています。 ○医事課長 　簡単に説明させていただきます。マッチングの仕組みは、先ほどもご説明しましたよ うに、例えば行ったことも見たこともないような、へち地・離島の病院に行きなさいな どという答えは、絶対に出てこないのです。まさに事前にサイドビジットをして、病院 で面接を受けて、その結果病院側も研修希望者側も、ランクオーダーに乗せるというの が基本なのです。 ○西岡委員 　研修医が行って、サイトビジットするのではないのです。アメリカでは評価者がサイ トビジットして、研修医からもその評価を聞き、指導医からも評価を聞き、それからプ ログラムを見て、病院の格付けが決まっているわけです。そのランキングまで出されて いるぐらいですから。 ○医事課長 　そういう第三者的な評価をどうするかというのは、将来的な課題としてあると思いま すが、現在でも400いくつある研修病院が、それぞれ自分の広告を出して、希望者はそこ に行って、希望をするという形でやっているわけです。ですから、その原則を変えよう とは、全然言っていないわけです。ただ選ぶときの組み合わせを、コンピューターを 使って合理的に速くやりましょう、というだけのことを言っているわけです。特別、そ れ以上の思惟は何もありません。どの辺が問題なのかが、正直言ってよくわからないの です。 ○北村委員 　単に人気がないだけではなくて、地域的にも人気のない所に、２次募集で行かされる という感覚になるのではないかということです。 ○医事課長 　しかし今でも、例えば聖路加病院を落ちた、虎の門病院を落ちたという人は、どこか に行くわけですよね。そういうものとどこが違うのですか。 ○西岡委員 　課長がおっしゃるとおりで、そのときには皆さん、いろいろな所を回っていかれるの ですが、それでもやはりかなりの幅があって、受入れ施設はたくさんあるのです。日本 の場合、非常にたくさんの受入れ施設がありますから、それが可能だと思うのです。こ れらは、これからのディスカッションで決まっていくと思いますが、受入れ施設を ぐーっと縮めてしまうのか、ずっと広げてしまうのかというところで、かなり問題が出 てくるだろうという気がするのです。 ○医事課長 　受入れ施設を狭めるということは、誰も議論していません。むしろ受入れ施設をたく さんつくるために、施設指定の基準も見直そうということを、議論しているわけです。 ただ研修の質を保つために、最低限の定員は必要だろうということで、ご議論いただい ていると認識しております。 ○星委員 　予想どおりの展開になりました。つまり西岡委員がおっしゃるとおり、いい研修をし ましょう、そのためには大学病院に偏っているのをやめましょうというのが、議論のス タート地点にあったわけですよ。それを先生が認められるか認められないかは別です が、我々の頭の中には、大学病院はある面で研修に向いている部分があるかもしれない けれど、いまは地域でも人気がないかもしれないし、指定病院になっていない病院もあ るかもしれないけれど、そういう所で行える研修の中に、いい医師を育てるためのエッ センスがあるはずだと。我々でそういうものをつくっていきましょうという議論をして いる中にあって、田舎の病院は駄目だ、へき地の病院は駄目だということになれば、最 初に我々が合意した、前のペーパーの前の時点に戻るわけです。 ○西岡委員 　全体を通じていちばんの問題点は、いい医師をつくりたいということです。これはも う先生方も、みんな同じご意見だと思っています。それが大学に集まらなければいけな いか、それ以外の所に行かなければいけないかということとは違うのです。そうではな くて、医師の再配置のところへ行ってしまう可能性がある。そちらの議論が下に隠れて いるというところに問題があるということを、私は指摘しているのです。 ○堀江座長 　厚生労働省で言うマッチングについては、私も先ほどの説明に基づいた理解で申し上 げますが、医学生がどこかで臨床研修を受けようという場合に、研修指定病院として、 大学病院もあるし、研修指定病院もあります。それらの中から医学生が、自分はどこで 研修しようと思うという所を選択して、そこにアプローチする。一方でそのアプローチ を受けた病院側は、応募してきた医学生と面接なり、知識を問うということをやって、 この医学生を受け入れることは可能である、可能でない、応募した人も、そこを希望す るしないということで、両方がマッチしたときに、あなたの研修施設が選ばれました、 どうですか、私もそれでいいですと言うことになる。例えば医学生が希望していない施 設が出てきて、あなたはそこに行きなさいというように、誘導しようということではな いと聞いたのですが、そうですか。 ○医事課長 　システム上、あるいはプログラム上、そういうようには組めませんので、そういうこ とは全然想定していないわけです。 ○堀江座長 　マッチングについては、今日初めて具体的な提示がされましたので、いま各委員がご 指摘のようなとらえ方も、出てくると思うのです。これは十分ご覧いただいて、先ほど の説明に基づいてご検討いただき、もう一度意見を出していただいて、皆様のとらえた 意見の内容に沿って、マッチングについての審議を進める必要があるのではないかと思 います。 ○北村委員 　最後に１点だけ、お考えをお聞かせ願いたい。私自身、マッチングというのは大事だ と思っていますが、だいぶ議論の要る制度だと思っておりました。したがって平成16年 の必修化の導入と同時にマッチング、特にアメリカの制度に似たマッチングプログラム は非常に難しい、ということを考えておりました。何年か分かりませんが、数年をかけ て必修化制度の成熟とともにマッチング制度を立ち上げるほうがいいのではないかと 思っておりましたが、今日ここに出てきたことを考えますと、中島課長のほうでは、こ れは平成16年の研修のときに立ち上げるということでいまから議論を進める、と理解し てよろしいのでしょうか。 ○医事課長 　平成16年の採用に向けて利用できるような仕組みを準備すべく、いま検討しておりま す。むしろ、どの点が難しいのかを、もう少し具体的に教えていただけるとありがたい と思います。もちろん今日でなくても結構です。 ○島田委員 　結局、各臨床研修指定病院、大学病院なりを数名とか10名以内の定員数にするのでし たらおそらくすごく複雑になりますから、マッチングというのは絶対に必要なのです。 ですが、いまやっているように大学病院では、例えば、数十人とかそのぐらいの範囲で あれば、コンピューターでなくても手計算で、要するに、各個別的にこの大学と、この 病院と、これこれを試験する。いま現在そういうことをやっていますし、自治医大など はそうです。ですから、そのぐらいのことは出来ると思います。定員はどうするのか、 その辺が決まらないと、これが絶対に必要だというようなものは出てこないように思い ます。 ○二村委員 　マッチングの経験がありますので、ちょっとプラクティカルな面のことを申し上げま すと、毎年200〜300人以下の人数のマッチングをやっているのですが、参加する病院は 75病院です。私は、二重構造にしないようにすることを希望したいと思います。マッチ ングに参加する病院としない病院がありますと、どうしても倫理的に問題が起こるよう なことが必ず出てきますし、１つの病院が２つの方法をとりますと、そこにも問題が起 きてきます。あるＡ病院がマッチングシステムに則って、例えば、20人応募したいとき に10人分をこちらで採って、残りの10人分は自分だけの裁量権で採る。そのようにやっ ていきますと、研修医において倫理的に問題が起こるような志向が発達してきて、同級 生同士の嫌な争いが起きたりします。やるのであれば、１個のプログラムを全国一斉に やるのがいいのではないかと思います。 　そのためには、アプライする研修医も「必ず１戸の門を通ってやる」ということであ りますし、研修医を応募したい病院は、このマッチングプログラムに必ず登録しないと 絶対に駄目だと思います。それがまずスタート時点だと思います。 　後半の所でのれなかった方の二次募集の件もありましたが、もう１つ大きな問題が出 てくるのは、国試の不合格者が３％ぐらいとすると、全国で数百人がマッチングに通っ たが国試で落ちたという方が出ると思います。そうすると、国試の発表が終わってか ら、病院側に欠員が出来てしまって、病院側が困ることが結構出てくるのです。また、 二次募集のあとにも、結構問題が起こるということをちょっと考えておくといいのかな と、そんなことを感じました。 ○堀江座長 　ありがとうございました。いま経験に基づいての二重構造の話がありました例えば、 当該大学の卒業生であれ、他大学の卒業生であれ直接大学病院に応募してきて、承認さ れることがある。一方でマッチングでもって応募する人がいるとなると問題がおこると 思います。 　このマッチングを議論する上で、定員がどうなるかということも非常に重要だと思い ますし、ローテーションのあり方、その必修コアカリキュラムとしてどういうものを組 んで、それによって各施設がどういうプログラムを構築するのか。そういうものがあっ て、応募する側も判断することに繋がっていくと思います。 　マッチングの導入について、皆さんはかなり前向きの捉え方と思いますが、もう一度 いただいた資料、それから、先ほどの説明に基づいてお考えいただいて、是非、改めて ご意見をお寄せいただいた上で、このマッチングについて具体的な審議を別の機会にし たいと思いますが、よろしいでしょうか。それでは、マッチングについては、本日事務 局からの提示に基づいてご意見をいただくことにさせていただきます。 　それでは、前回の委員会で厚生労働省側と全国医学部長病院長会議から示された原案 にいろいろなご意見が寄せられていると思います。個々についてご説明いただくには ちょっと時間的なゆとりがありませんが、１つには「研修目標」の考え方はどうなの か。特にこの点は必修事項や必修ローテーションとの関係もあります。この点を明確に することによって、研修目標に合致させるためにどういう必修事項を設けるか、あるい は、必修のローテーションを組み上げるのか。決めていかなければならないと思いま す。 　一方で、定員を考えていかなければならないと思います。したがって、これらの点に 絞りながら本日ご議論いただきたいと思います。まず初めに、「研修目標の考え方」に ついて、ご意見をいただきたいと思います。 ○医事課長 　全体のプログラムが参考２−３、研修目標については参考２−１ということで、前回 にもお配りした資料を配付しております。 ○堀江座長 　これは第１回合同小委員会のときには資料３−１でしたが、本日の資料としては参考 ２−１です。これが「研修の目標案について」、参考２−２「臨床研修病院の指定基準 について」、参考２−３「プログラムの基準について」となっています。この「目標に ついて」ということで、少し審議をいただきたいと思います。 ○島田委員 　いわゆる医師の基本的な部分を修練するということの意味は誰しも賛成すると思うの ですが、１つは、私が個人的に奇異に思うのは、これを本当に全部やるとすればファミ リーフィジシャンみたいな、もっと何でもやらないといけないわけです。そうすると、 最初、医師になった人が初期研修をやって、そのあと、例えば、眼科へ行こうとか、耳 鼻科へ行って専門性をやろうと、そういう考え方でできていると思うのです。そうする と、２年は長いのではないかと思うのです。そういうことは１年ぐらいで済ませてもら うとか、その前に、６年間の医学教育があるわけですから、卒業して２年間はあえてそ ういうことをすべてやって、それからさらに眼科や耳鼻科の専門に行くというのは、少 し長過ぎるかなという気持を持っています。 ○堀江座長 　期間についての２年というのは、決定されているのですね。 ○医事課長 　法律上は、臨床研修は２年以上やらなければならないことになっていますので、そこ を変えることはできないと思うのです。趣旨は、そのうちの一定期間を専門の研修に充 てたらいいのではないかということかと思うのですが、そこも、実は国会審議の中で、 やはり、この臨床研修の必修化の期間は、基本的には医師としての基本の部分を研修す るという位置付けで議論が進んでいますので、あまりにもそこの部分を専門特化してし まうのは、立法の趣旨に合わないのではないかと思っております。 ○島田委員 　立法はそうですが、臨床現場といいますか、医療現場の皆さんのお考えはどうかと思 うのです。皆さんは、やはり、２年ぐらい必要だと考えているのでしょうか。 ○堀江座長 　カリキュラムの組み方に繋がるのではないかと思いますが、いずれにしても、２年間 の臨床研修必修化ということを基本にして考えていかなければと思います。 ○西岡委員 　今回の基本のローテーションの所を作られたと思うのですが、これは、中間とりまと めの論点整理のときにも入っていなかった精神科が急に入ってきた経緯は、どういうこ となのでしょうか。私は別の意見を書いているのですが、そこはうまく理解できなかっ たので、教えていただけたらと思います。 ○医事課長 　精神科の項目については、まさにこれからいろいろ議論をいただきたいところでもあ るわけですが、その後の中間取りまとめ以後の議論、精神病院協会ほか、関係者の皆さ んの意見、あるいは、行政上のいろいろな対応、問題等を踏まえて、この際、研修の必 修化の中に取り入れるのがいいのではないかという考え方から、この中に入れたという ことです。そこはいろいろ意見をいただきたいと思います。 ○西岡委員 　いままで国立大学の病院長会議の常置委員会が出した指針では、内科、外科、産婦人 科、小児科、救急という形で出していたのです。あと、いろいろな所で話し合いをする と、やはり、コアになる基礎的な技術を身に付けておくとすれば、内科、外科、救急、 小児科を必修科目とするのがいちばんいいのではないか、という意見をいただきまし た。その結果として、最終的に私たちは内科、外科、小児科、救急をコアにしておい て、もう１つ先ほどお話のあった精神科であるとか、産婦人科であるとか、一般診療 所、保健施設というものを選択必修という形で、その中から１つないし２つを取ってい ただくという形を考えております。 　これは一応出された案では、「コアとその他」となっていたのですが、もう少しラン クを付けたほうが研修のプログラムとしては非常にいいのかなと思って、これが合うか どうか分かりませんが、選択必修という形で北村委員と相談させていただいて、ロー テーションの枠組みを提案しております。そうすると、内科、外科、小児科、救急辺り の所で大体１年ぐらい使っていただくと、基本的なものがきっちりと身に付くのではな いか。さらにそこへ選択必修みたいなものを加えて、もう１つ、やはり自由度というも のが非常に大事ですので、選択科というものが入ってくると、２年間が非常に有意義な ものになるのではないかと思って提案しております。 ○堀江座長 　確認しますが、いわゆるコアとして、内科、外科、小児科、救急で12カ月、そしてこ れはまだ議論いただくとして、いくつかの科は選択必修とする。選択必修という意味 は、４つなり５つなりの診療科が提示されているとして、そのうちのいくつかは必ず選 んで必修とする、という意味ですね。 ○西岡委員 　はい。 ○山口委員 　座長が先ほど是非意見をとおっしゃった目標の問題について、少し意見を述べさせて いただきます。事務局が作った案、参考２−１はまあまあ良くできているのかなと思っ ております。特に「研修目標」の所に四角で囲んでありますが、これは要するに、全人 的な医療ができる医師を養成しよう。そして、「プライマリ・ケア云々」とあります が、こういう力も身に付けてもらおう。さらに、一応診療の上ではチーム医療というも のが必要になるであろう。こういうことがきちっと出来る医師、そういう人格を涵養し ていく。こういうことが謳われておりますし、３頁以降には、それが各論として少し書 いてあります。 　私はこの委員会に１年間、専門医の養成も大事ですが、その根幹にこういう全人的な 医療というものを踏まえた医師が専門の分野へ入っていくことが望ましい。そのため に、地域医療の分野、特に保健も福祉も包含した「地域包括医療」という言葉を使いま したが、そういうことが理解できる医師を養成すべきである、ということを申し上げて きました。 　今日の私の意見の中にも、そういうことを述べております。是非、ひとつそういう研 修ができる医師を養成すべきであろう。さらに、もう１つは、介護の分野がいま非常に 医学や医療技術が進歩して、救命率が飛躍的に上がりました。しかし、あとに障害を残 すケースは、非常に多いのです。そのケアをどうしていくのかということが大きな問題 になっておりますし、介護という側面で、いま介護保険制度と制度化もされているのは ご承知のとおりです。 　そういうことを踏まえて、意見書（１）（２）ということを提言しておりますが、 （１）は、いわゆる国診協、全国の国保診療施設協議会の意見を踏まえた意見ですし、 意見書（２）は、全国の老人保健協会の意見です。いずれにしても両者に共通している のは、地域包括ケアをやるという点では非常に共通しておりまして、そういうことを医 師の臨床研修に是非盛り込んでいただきたい。これは今日の目標の中に盛り込まれてい る内容であろうかと思っています。 　２番目には、研修期間ですが、先ほどおっしゃったように、私どもの意見の中にも内 科系、外科系、小児科、救急を合わせると１年と、我々も考えております。次の１年を 選択する中で、いろいろと組み合わせをしていく。その中で基本研修というものが国の 叩き台にも書いてありますが、その中で特に、医師には「保健及び地域医療」の項目の ところを研修していただきたいということを述べておりますが、今日は時間の関係であ まり詳しく説明できませんが、いずれにしても、そういう目標を踏まえて、２年間は必 要ではないか。島田委員は１年とおっしゃいましたが、法律でも決まっておりますし、 やはり、専門医はまだまだ前途長いわけですから、２年経ってから専門医の道を歩いて も遅くはないのではないかと考えております。 ○北村委員 　議論が２つの方向に行っておりますが、まず先ほどのコア・ローテーションに精神科 が入ったということに関して、少し現場の声を報告します。私、東大におりますので、 東大のいまの５年生、平成16年度の必修化にかかる医学生を対象に、アンケートを行い ました。全文はそのうちにお見せしますが、「スーパーローテーションした場合、コア の診療科、研修医全員が経験すべき診療科はどれがよいでしょうか」に対して、内科 94％、外科62％、産科25％、小児科54％、救急72％、精神科14％、リハビリ１％、臨床 検査部12％、放射線科16％、麻酔科28％、その他は１％です。これは順序立てでなくて 恐縮なのですが、精神科は14％ということで、ほかの科よりも少ないように思います。 もちろん研修医の希望だけで決めるものでもないのですが、ここには研修医を代表する 委員がいないので、一応、報告いたします。やはり、こういう制度を決めるときは、映 画ではないですが、現場の声も是非聞いてあげてほしいと思います。 　山口委員がおっしゃった「研修目標」の３−１に関して、個人的な意見をだいぶ細か く 書いております。是非お読みいただければいいと思うのでここでは読むつもりはありま せんが、ただ、タイトルの「医療人として必要な基本姿勢・態度」というのは気持は分 かるのですが、ここは医師の研修ですから、「医師として」とはっきり書いたほうが明 確ではないかと思います。 　めくった「研修目標」に関してですが、これはこの研修システムの本当の理念です。 「プライマリ・ケア」、これは法律の附則に入っている言葉ですが、基本的な医師とし ての診療能力はプライマリ・ケアに限らず専門医であろうが何であろうがあることなの で、人によって多少違うかもしれませんが、そういう言葉が入るよりもできるだけあっ さりといいますか、格調高くやっていただいたほうがいいのではないか、という気持で 書いております。それ以降細かい所はたくさんありますが、是非、ご検討ください。 ○星委員 　いまの「行動目標」の所ですが、全体を見たときに何科を必修科目にするかという議 論とは別に、純粋に行動目標あるいは診療の経験の目標などを見ていくと、私はなるほ どと思うのです。齟齬を来たしている部分が救急の部分と産婦人科の部分と、いまおっ しゃった精神科の部分で、ここはバランスの面でおっしゃるような部分があるのかもし れないと思うのです。そのようにして行動目標を見てみるといろいろなことが書いてあ るのです。 　一方では「院内感染を理解しよう」と言っておきながら、かなり大きなことを言って いたりするわけです。１つの行動目標としてといいますか、到達目標として、救急の疾 患を制限された時間的な制約、物理的あるいは資源的な制約を基にどう判断するのか は、医者として非常に大切なことであって、極端な場合、飛行機の中で倒れた患者を診 たときにどうなのか、という点が明確にされるべきだろうと思います。行動目標の中に 何らかの形で項目を起こしていただくのがいいのか、（３）の１）の上に入れていただ くのがいいのかどうか分かりませんが、いま申し上げたようなことがあとのプログラム の所には必ず出てきているわけですから、１つの目標として明確にしておくべきだと 思っております。 　婦人科の疾患や周産期あるいは産科といいますかデリバリーそのものを見なさいと 言っておきながら、産婦人科がコア・ローテーションから外れているというのは、何と なく理解に苦しみます。 　一方で、精神科の病棟まで回る必要があるのかと言われれば、そうでないかもしれな いと思ったりするのですが、その辺は、何科同士の引っ張り合いというのではなくて、 どういう目標なのかというところをしっかりと議論して、その上で、そのために必要な 診療科はどうなのかという議論をしないと、極端な話、うちの第三外科に入局すれば何 でも見せてやるというようなことは言えないでしょう。やはり、こういうことは専門の 所に回すべきだ、あるいは、うちの診療科を回りながらもそういう症例があれば見せて もらう範囲でいいですという区分けをしていかないと、最後にどの診療科を回るのかと いう議論をするときに、暗礁に乗り上げてしまうような気がするのです。やはり、ここ はきちんと整理して議論を進めていかないと、出来上がりはすごく変なものになってし まうのではないか、という危機感を持っています。 ○堀江座長 　先ほど星委員からご指摘いただいた救急に関するものとしては、いまの参考２−１の 17頁Ｃの「特定の医療現場の経験」ということで、ここに救急医療について取り上げら れております。救急の場合は重症度がいろいろありますので、どこまで重症度を求める かといったことも、重要な問題という気もいたします。 　前回も花井委員から質問があったように、産婦人科がコアから外れているが、それに 対して14頁には、「妊娠分娩と生殖器疾患」ということで、「女性生殖器およびその関 連疾患」の所にアンダーラインが引かれておりますので、項目としてはかなり重いもの と捉えます。産科を外した場合にこの点をどうするのか。同じことがその上の「泌尿器 科的腎・尿路疾患（尿路結石、尿路感染症）」がありますが、これは内科病棟でも経験 できるという意味で、泌尿器の必修から外れているというところがあるのかもしれませ ん。そういったところも含めて検討いただくと、コアとなるところをどうするのかとい うことにも繋がってくると思います。 　初めに「研修目標」全体についてご意見をいただいておりますが、細かい所はいろい ろとご意見があると思いますが、全体像としていかがでしょうか。 ○事務局 　事務局からいまの点について、ご説明いたします。まず14頁の（９）の妊娠分娩や産 婦人科がコアに入っていないのに、こちらのほうにアンダーラインで重み付けされてい るということですが、これは研修のコアの診療科としてそこにローテーションして学ぶ べきものと、もう１つは、コアの診療科にはいるけれども、その施設内で適宜救急の時 間なり、時間外であったりそういう場面、例えば、正常分娩なりがあったら、そこを適 宜経験しに行くという、診療科には属していないが経験をしておくべきというような考 え方です。 　確かに前回花井委員がおっしゃっておられたのですが、女性の疾患も多いので重要で あるというところを、こちらのほうに項目として盛り込む。救急部門を回っているとき にも女性の患者はおりますし、そうしたときに女性の患者で注意すべきことを学ぶべき という気持で、こちらでアンダーラインを引いております。しかし、診療科としてロー テーションに行く場合は、指導体制の問題や施設によって診療科の病棟が十分でないな どいろいろ問題もあると思いますので、あえて診療科に回る必要はないが、適宜救急の 外来等で、あるいは、診療所等の外来等で経験すべきという意味合いでアンダーライン を引いております。 ○医事課長 　要するに、アンダーラインの部分は、この案では必修ということで、必ず経験してく ださいと。ここのカテゴリーでは、12頁の３の下に四角で囲って書いてありますが、 「必修項目」ということでアンダーラインだけの所は外来または受け持ちで自ら、囲み については入院患者を受け持っているような所に行く。いずれにせよ必ずやってくださ いというグループです。にもかかわらずコア・ローテーションで回らないということに ついては、その科に属さなくても別の科にいたりする、あるいは、外来で経験できるの ではないかということから、必修としては残っている、そういう意味です。 ○二村委員 　ちょっと細かいことですが、乳腺疾患は婦人科や泌尿器科ではまず見ませんので、 （10）にずらしていただいたほうがいいかもしれません。 ○星委員 　別に産婦人科を特別扱いする気はないのですが、花井委員のおっしゃったことは私も そうだと思っているのです。というのは、妙齢の女性、あるいは、普段診療の場であま り面接することがない人たちが来る、あるいは、入院している、あるいは、なかなか言 い難い状況を持っておられる患者、その患者との面接は特殊であると同時に、非常に必 要な技量だと思うのです。 　そういうものをきちんと伝えていただくためには、やはり、産科、婦人科の先生方の いろいろな力というものは、非常に価値があると思うのです。ちょっと横から見せても らって「分娩を見なさい」というのは、患者さんに失礼な気もします。婦人科を外すと いうのであれば、それを外してもいいという議論がなければいけないだろうし、もし婦 人科を外すのでしたら、いま私が申し上げたようなことをどこかの外来でやるのでした ら、それはオプションではなくて、マンデイトリーなものにするべきだと思うのです が、先生方はどんなふうにお考えなのでしょうか。 ○北村委員 　いまのに関連しては、私は外すべきだという意見なのです。１つは、まず患者が希望 するのかということです。研修医が診療する場合は、名札等で研修医であることを明記 すべきだと思います。その際、産婦人科に研修医が回ったときに、もちろん指導医がい るわけですが、そういう患者が研修医の診療を快く思うかというと、特別思わない領域 ではないかという考えがあります。したがって、先ほど議論にあった選択必修というも ので、自分が自ら選んで、是非この産科、婦人科を勉強したいという人には勉強しても らえばいいのですが、デューティーだから来ているという人たちにやらせる領域ではな いのではないか、というのが私の理由です。 　もう１つ、派生してこの原案は国立大学のものだったと思うのですが、それを作成し たときにアンダーラインのない所を含めて70％のものは、「必ず２年間に経験するこ と」と書いてありました。是非そこを除かないでほしいのです。アンダーラインがない ものに関して何も規定がなくなってしまったので、これは何なのかと。アンダーライン のないものは書くだけただみたいな感じになってしまいますので、かえって、アンダー ラインを引いたために、アンダーラインのものだけをチョンチョンとつまみ食いしてレ ポートを書いてそれでおしまい、というようなずるいことが起こり得ないとも限らな い。 　全体の縛りの７割という数字は、かなりディスカッションがありました。７割がいい のか９割がいいのかそこはまた別ですが、アンダーラインのないものも何らかの縛りを かけてほしい。そうすると、必須のコア・ローテーションで回らない所もそれなりの縛 りがかかるので、あえて、ちょっと横から見なさいというような論理のアンダーライン は、あえてしなくていいと思います。ここに書いてあるものはそれなりにその診療科に おいては非常にコモンなディジーズですから、７割とかそういう数値で縛るだけで、十 分経験できるように思います。 ○堀江座長 　いま、コアの診療科ということで、当然研修目標との関連においていろいろご意見を いただいております。具体的な科として救急はいろいろとレベル設定があるかと思いま すが、特に産科の問題、もう１つは精神科についての指摘があったと思います。産科に ついての捉え方が非常に重要な領域であるということは皆さん共通認識かと思います が、それを必修診療科としてどうなのかということがポイントになっていると思いま す。ほかにご意見はございませんか。 ○山口委員 　事務局に１つだけ教えていただきたいのですが、地域保健医療の中で、参考２−１の 「特定の医療現場の経験」の18頁に、「必修項目」として云々の所に病院が入っていな いのですが、病院は臨床研修をしている施設病院群の中に入っているから入れていな い、というふうに理解していいのでしょうか。 ○医事課長 　私どもの整理では、一定期間以上まとまってその病院で特定のローテーションが組み 込まれているということであれば、そこは病院群の中で指定されている施設であるはず ですから、それは病院群のほうで書いてあって、ここはそれら以外の施設という意味で 書いております。 ○山口委員 　もう１つ、18頁の（３）「地域保健・医療」の所ですが、２）の「社会福祉施設の役 割について」は、社会福祉施設等の「等」を入れたほうが、下の必修項目に「社会福祉 施設、介護老人保健施設」となっていますので、介護というものが社会福祉施設等の中 に入ると理解できて分かりやすいのではないかと思いますので、この点はお願いしてお きたいと思います。 　もう１つお願いなのですが、最初の「行動目標」の中で、この文言から読み取ること はできるのですが、「患者−医師関係」の所で、１）「患者、家族のニーズを身体・心 理・社会的側面から把握できる」、この社会的側面の中には、おそらく福祉や介護とい うものが入っていると理解できるのですが、そのように理解してよろしいでしょうか。 もし、よろしかったら先ほど言ったように、介護保険制度という大きな法律ができて、 仕組みもできましたし、主治医の意見書なども医師が書かないといけないというように なっていますので、どこかに文言をちょっと入れていただければよりはっきりするので はないかと思います。 ○星委員 　先ほど来から座長がおっしゃっている救急現場の件なのですが、ここの「救命救急セ ンター」という書き方は、ローテーションの構成も３頁の注４に書いてあるのですが、 私はむしろ逆ではないかと思っているのです。救命救急センターあるいは救急部のイ メージは、三次救急でＥＲの厳しいものというイメージを持つわけです。 　確かにそういう部分も必要でしょうけれども、極めて特殊な環境であることも、一方 で事実なわけです。そうすると、最初の到達目標とＥＲというのは少し異なった環境で はないかと思うのです。むしろ反対で、救急外来または麻酔科などが適切に運用されて いるところで研修をして、その上で、それこそ希望すればそういう所に行ってもいいと いうほうが、研修医はすべからくそういうＥＲにいて、とにかく夜も昼もなくやれとい うことではないのではないかと思うのが１点です。 　ＣＰＣなどにおいて病理の重要性がこの中で議論されている一方で、放射線科も必要 だと、いままでの臨床研修指定病院で言ってきたのです。画像のカンファレンスという ものがあまり有名でないがゆえにここに出てこないのかもしれませんが、画像のカン ファレンスもＣＰＣ、その他病理カンファレンスと同じように重要だろうと思うので す。 　それから精神科の病棟が必要ないのではないかと申し上げましたが、ただし、いま精 神科医療の領域が大変広がっていて、例えば、ＩＣＵの中に精神科の先生が出てきてい らっしゃる。あるいは、手術のあとのいろいろなケアに精神科の先生がいらっしゃる。 あるいは、歯科の先生なども、同じようなことで出ていらっしゃっているので、そうい う連携の場面をもう少し具体的に想定して、そういう所で研修をしなさいというのがも う少しあってもいいのかなと。つまり、病理の医者だけが横断的にものを見ているとい うのではなく、病院の中を見回せば、もっとほかにもそういう役割を果たしている医師 がいるということです。そういうところに研修する側も研修を受ける側も目をやるよう なプログラムの書き方、をしていただくと、もう少しイメージが湧くのではないかと思 います。やることはやるのでしょうから、書き方ですね。 ○堀江座長 　いま星委員がおっしゃったように、精神神経科領域というのは単独というよりも、む しろ他科との連携によってということ非常に重要で、それは卒前教育の現場においても そういうことが取り入れられてきている状況があると思います。ご指摘いただいた点 は、確かに文章的に、あるいは項目立てとして盛り込むということも検討いただくこと が必要と思います。 　救命救急となりますと、すべての研修医が救命救急科を持っている施設で研修するこ とは、現場の問題があると思います。救急の捉え方については、少なくとも一、二次救 急はちゃんと対応することが求められると思うのです。救命救急を持っている施設で は、そういうところも併せて経験するということが求められるのであって、三次救急を すべて経験しなさい、ということではないと思います。 　ほかにご意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。あまり拙速にはなり たくありませんが、この研修目標についてはいまご意見をいただいたこと等も含めて、 一部修正が加えられ、これからも修正が加えることは可能と思います。基本的に、この 目標に沿って研修に取り組んでもらうことがご承認いただけると、そのためにコアをど うする選択必修として何を盛り込むと進みます。いま研修に向けていろいろと準備して いる施設も、この結果が出ることをかなり望まれているのではないかと思います。 　特にご意見がないようですが、研修目標については、星委員からご指摘いただいた点 も盛り込みながら、この案を基本として捉えるということでよろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　 （了承の声） ○堀江座長 　ありがとうございました。それではそういう考え方に基づいて、次に研修科目です が、具体的にはコアの科目をどうするか。選択の部分をどうするかということも、さら に具体的にご討議いただきたいと思います。いま出ているのは、コアとしては外科、内 科、小児科、救急。この救急は、一次、二次を必ずということで、三次は、可能な施設 でするということです。 　そしてコアは12カ月研修する。さらに精神・神経科、産婦人科は、選択必修として挙 がっておりますが、その点はいかがでしょうか。 ○西岡委員 　私は、むしろ、選択必修としたほうがいいだろうと考えております。これを無理矢 理、研修医に時間を取って、コア・ローテーションとしていくよりも、実際に、例え ば、精神科の問題は、精神分裂病の人のように典型的なものは精神科に行ってしまうの ですが、そうではなしに、普通の診療の中に、精神的な問題を抱えている症例が非常に 多いわけです。これは施設基準の所にもかかわってきます。あまり先へ行ってはいけな いのですが、やはり、研修する病院は、いろいろな科が全部揃っている所でないと実際 にチーム医療的なものもできないということですから、むしろ、内科や外科をやりなが ら、あるいは救急をやりながら婦人科のこと、それから精神科のことは十分経験できる と思うのです。施設はあとになりますが、プログラムの中では、そこを無理矢理にコア に入れる必要はないのではないかと考えております。 ○島田委員 　選択必修というのは、足して２で割るような考え方ですね。要するに、コアにはしな いが、かと言って、非常に不明確で、産婦人科をするか精神科をするかどちらかです よ。どちらでもいいから１つやりなさい、こっちはやらなくてもいいですよというよう なことはやめて、各施設でこういうプログラムを用意しているから、いろいろ自由なプ ログラムを展開させてあげて、その施設がやりやすい魅力あるものを出していただく。 そうしないと、これとこれは必ずやらなければならないからこれは１カ月にしようと か、姑息的な中途半端なものであれば、プログラムを作るときに、かえって作りにくく なる可能性はないでしょうか。 ○堀江座長 　ほかにご意見はございませんか。 ○山口委員 　いまの選択肢の件ですが、これは島田委員のご意見はそういう分野もあると思います が、逆に選択肢が必要な分野もあるのではないでしょうか。例えば、我々がやっている 地域医療の分野ですが、ここではどうしても我々がいう地域包括医療というものが根幹 にあって、そして、在宅医療も老人医療も成り立っていくと考えております。全体の選 択の中であっても、地域医療の分野だけは必須で、１カ月は絶対にコアの部分でやって もらう。あとは老人とかいろいろな分野にまたがって進んで選択をしてもらう。選択必 修と選択の中の選択肢と２つに分かれる分野もあるだろうと思います。産婦人科の件は それで分かりますが、我々が言う地域医療の分野は、やはり、選択肢という分野はあり 得るし、また、なければならないと考えております。 ○島田委員 　地域医療保健の科目をコアにしておいて、その中でいろいろ老人介護施設とかを選択 にするそういう意味です。 ○星委員 　島田委員のおっしゃることは、基本的にそうだろうと思うのです。あまりごちゃご ちゃと何が何カ月と決めてしまうと、確かに独立性といいますか、プログラムの特色が 出せない。一方で、先ほど申し上げたように、我が第３内科に入れば全部見られますよ というようになって、呼ばれれば産婦人科で出産も見せますし、やる気なら小児科へも 行っていいということをもし認めるとすると、いままでとどう違うのですかという議論 にもなってしまうと思うのです。 　全人的な医療ということを言っている限りにおいて、この期間については、最低限こ れとこれとこれをやってくださいという部分をある程度決めないと、プログラムは難し いという以前の問題として、何のためにこの研修制度を作ったのかということになりか ねないと思うのです。いま選択何とかとよく分からない表現で言っていましたが、診療 科へ回らないと見えないもの、あるいは、回って見るべきもの、そうしなくても出来る ものとがあるとすれば、そこをきちんと議論しようと申し上げましたが、そうでないと 産科、婦人科は患者が見てほしくないと思うから行かなくていいのだという議論は、北 村委員、私は納得がいかないのです。そういうところへこそ、国民の理解を得るような 努力をすべきだと思うのです。 　そのときに全員が回るべきなのかという議論は難しいことがあるのかもしれません が、基本的な考え方とすれば、いままでと違うものをやるのだと言っている限りにおい ては、ある程度いろいろなものを経験してもらっていい医者を育てる、という共通項を 見出す努力をするべきではないかと思います。その点において、私は精神科も必要だろ うと思うし、小児科、先ほどから出ている産婦人科も必要だろうと思いますが、それは 議論の中で、あるいは最終的に、そういうものを決めておいた上で、島田委員がおっ しゃるように、それをベースにして作ったものがどれだけ魅力的か、というところを問 われる形にすればいいと思います。 ○西岡委員 　ここで１つ問題点は、卒前教育の部分も少し考えておかなければいけないと思うので す。これは卒前教育の中でお産というのは数で経験しなければいけないことになってい るのです。実際に経験しているかどうか分からないのですが、いままでのカリキュラム の中では、お産は経験していなければいけないことになっているのです。その部分がこ れからどんどん充実してくると思います。そこでカバーできるものまで全部コアにして いかなければいけないかということで、私たちとしては、むしろ、「選択必修」という のはちょっと曖昧な名前かもしれませんが、それを特に重点的にやりたいという人はそ こをやっていただく。 　先ほどお話があったように、患者のほうから嫌われるということではなしに、やはり 若い女性の婦人科の問題も、多分、先生方は全部通常の内科の外来で実際にやられてい ると思うので、相談するチャンスも十分にあります。それが全部産婦人科の診察まで出 来るのかどうかはまた別の段階になりますので、そこのところを少し分けて考えなけれ ばいけないのかなということで、島田委員からの評判としては悪いのですが、中間の選 択必修というような概念をここに入れておくとプログラムが組みやすくなるのではない かと、私たちは考えていました。 ○北村委員 　もう１つ大学でディスカッションをしますと、必ず言われるのが、「インターン制度 の過ちを繰り返してはいけない」ということです。インターンの場合、多くの科を回る ことが必修となったために、ほとんどが見学である。全員がやる気がないとは申しませ んが、人によっては必修で時間数をこなすというだけで、実の上がらない研修といいま すか、制度であったというディスカッションを聞きます。それを避けるには、やはり、 自分の意思で回ってるのだという気持を持たせたいと思うのです。中途半端と言えば中 途半端かもしれませんが、この中から行きたい所を選びなさい、という形を残していた だけたらいいと思うのです。 ○堀江座長 　時間がだいぶ迫ってまいりましたが、非常に重要な点と思います。考え方として、コ アとなる科目の設定は求められ、内科、外科、小児科、救急を含むということについて は、皆さん、同意をいただいていると思います。その期間についても、コアについては １年という声があったと思います。 　そうすると、残りの１年の研修のあり方ということが問題になると思います。従来の 研修制度と違うということから、選択必修科目は、個人の選択によって必ず研修しても らう。その中に例えば、精神・神経科なり、産科を含む、麻酔科を含むという考えもあ ります。そこで、コアとしての４科12カ月ということについては、一応結論とさせてい ただき、そのほかに選択必修をどう含むか、山口委員から意見をいただいた地域包括医 療をどう取り込んでいくかが問題です。 　重要な課題としてもう１つ定員のこともあります。この定員のことと選択必修の件に ついてもう一度ご審議いただくということで、コアについては一応の結論に持っていき たいと思いますが、いかがでしょうか。 ○星委員 　期間についてはいま座長は１年間とおっしゃいましたが、それは幅を持たせていただ くべきだろうと思います。どういうふうに組むのかは、１年以上という組み方なので しょうけれども。ただ問題になるのは、２年間重ね合わせで来るわけですから、それを どのように組むかということも具体的に考えないと、なかなか難しいことがあるのだろ うと思います。それは定員の話にもある程度影響してくるのかなと思うのです。具体的 なイメージの図があったと思うので、それを少し出していただいて議論しないと、ピン と来ない部分があるのかもしれませんから、それはお願いしたいと思います。 ○島田委員 　私は小児科に関しては、もちろんこの行動目標から言っていいのでしょうが、現実に どういうものができるのかということを、この前の段階できちっと示しておられるので しょうか。というのは、内科、外科は結構キャパシティーが大きいと思うので、大体 やっていけるだろう。救急もかなりいろいろありますが、小児科は全員を回したとき に、相当混乱する可能性がないのかどうか。 ○堀江座長 　小児では救急、特に一次救急が非常に多いのですが、診療を拒否されるという指摘が 多いのです。実は私たちの付属病院の中に小児救急が１年間に１万5,000例という団地の 中にある病院があります。病院です。そういう所では、開業の先生たちも夜になるとな かなか診ていただけないということもあって、集まってくるようです。 　そうすると、重症の小児救急ということではなくて、先ほど話題になった一次、二次 救急については、何とか研修医の人たちに経験してもらう必要があるのではないか、と いう声があったわけです。三次レベルの高い救急となりますと難しいと思いますが、 もっと一般的に多く見られる小児患者に対応できる能力は付ける必要があるのではない か。 ○島田委員 　それは救急疾患ですよね。救急の中に一次内科、一次外科救急があるわけです。小児 科研修というのは、おそらく小児科の病棟とか、小児科の外来というふうな所で、指導 医の下に研修することが想定されているのではないかと思うのです。その部分にキャパ シティーがあるのかということです。 ○堀江座長 　それについては前にヒアリングの中で小児科の代表の先生方が、小児科の総意という ことで検討部会のときにもご発言いただき、現状を説明いただいております。 ○星委員 　小児科医会のほうでは、できるという話だったということですね。例えば、小児神経 の極めてまれでよく分からない疾患をみんなに経験させるという意味で言えば、キャパ シティーはかなり不足するのでしょうが、一般診療のことをやる分においては、十分指 導医もいるし、それだけのキャパシティーがあるのだという説明でしたし、私はそれで いいのだろうと思います。 ○島田委員 　私自身はいまの現場で小児科というのは、医者がすごく忙しい。そこにさらに大勢の 研修医が行くことにちょっと疑問に思っているのです。でも行けるというのでしたら、 どうぞやってもらいたいと思います。 ○堀江座長 　矢崎先生、どうぞお願いいたします。 ○矢崎委員 　中間まとめを出して、具体的な問題について堀江座長と委員の皆さまの実りあるディ スカッションによって具体的な案がずいぶん進んできたということで、まず御礼申し上 げたいと思います。２点だけ申し上げます。１つ研修プログラムについては、私自身は 難しいかもしれませんが、診療科の積み上げではなくて、議論があったように内容が問 題だと思います。例えば、「内科」「外科」という言葉ではなくて、「内科部門」とか 「外科部門」という言葉に。 　小児科の場合には、本当に小児科としていいのか、あるいは、先ほど婦人科的あるい はＮＩＣＵみたいなものを含めれば、「成育部門」ということでもいいかと思います が、少し幅を持たせたことでやればよろしいのではないかと思います。ただ、そういう 大枠で決めると、先ほど議論があったように、ただプログラムだけ作って中身が十分に 充実したものでない可能性があるということなので、その辺は、プログラムのあり方の 基本的な所でよくディスカッションを詰めていただければと思います。 　２点目は、ちょっと前半のほうで議論がありました、大学はいまどんどんオープン化 する時世にあるのに、医学部、臨床研修だけが閉鎖的であると一般的には言われている ストレート入局の弊害とか、純粋培養の弊害、卒前教育の課題といった問題が言われて います。この数年間、特にこの１年間、西岡委員がいらっしゃいますが、これに対して 非常にエネルギーをかけて卒前教育が、いまどんどん改革の途中であるということで す。 　例えば、マッチングプログラムとか混ぜ合わせるというのは大学側から提案されたこ とですので、やはり、大学が非常に積極的にこういうものに取り組んでいるということ をもう少しよく理解いただけるようにすれば、議論が平行線になるとかそういうことは ないと思います。全国学部長病院長会議の提案というのは、いままで考えられないよう な大きな変革ですので、私は最終的には具体的にうまくまとまるという、比較的ポジ ティブな面で見ています。今後とも是非ご協力いただいて、本当に35年ぶりのいい研修 制度が作り出せるように、問題点をきっちり指摘して、具体的な提案をここで出してい ただければ大変ありがたいと思います。大変失礼しました。 ○堀江座長 　どうもありがとうございました。時間がちょっと過ぎておりますが、今日いろいろと ご審議いただいた中で、１つには、研修目標の設定ということについて、一応のコンセ ンサスが得られてきたかと思います。もう１点は、研修のプログラムを設定していくの に当たってコアについては一応、皆さんの意見の一致が見られたと思います。 　ただ、ちょっと課題が残されました。選択必修の捉え方、地域包括医療の部分、その 取り入れ方、この点ともう１つ研修施設において、どのような定員設定がされていくの かということも重要な問題です。その点も是非審議を進めさせていただく必要があると 思います。 　本日は時間が過ぎておりますので、これで終了させていただきますが、できましたら もう１回審議の場を求めて、そこで今回審議できなかった点を継続させていただければ と思いますが、委員の方々、いかがでしょうか。 ○北村委員 　今日いただいたマッチングプログラムの案、それから、評価の案は、それなりにいろ いろな人たちにお見せして、ご意見を伺ってよいものでしょうか。 ○堀江座長 　もちろんお願いします。小委員会に配付されましたので、これは外へ公開されるとい うことでご理解いただきたいと思います。 ○北村委員 　ある程度時間を置いて、集中的にこの評価とマッチングに関して議論する機会をいた だけるとありがたいです。 ○堀江座長 　小委員会としてもう１回設定されていますね。 ○医事課長 　一応現時点で７月29日（月）午後２〜４時ということで設定しておりますが、そのほ かにもう一度開催できるかどうか。 ○堀江座長 　いまご指摘いただいた点も次の審議として残されていると思うのですが、その前に選 択必修等の部分、定員についてどうまとめるか、その辺の審議は是非必要かと思います ので、もう一度追加の委員会をお願いしたいと思います。（日程調整）それでは場所等 についてはまたご案内いただくとして、７月23日午前10時から、このプログラム小委員 会をもう一度設定させていただくということでお願いします。本日はいろいろと審議い ただきましたが、もう１日追加ということでご了解いただきたいと思います。では事務 局からお願いします。 ○医事課長 　特にありません。 ○堀江座長 　それでは以上で本日の委員会は終了させていただきます。ありがとうございました。