02/06/27 第１回新医師臨床研修制度検討ワーキンググループ研修プログラム・施設基準 　　　　 合同小委員会 　　　　　　　　第１回　新医師臨床研修制度検討ワーキンググループ 　　　　　　　　　　　研修プログラム・施設基準合同小委員会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 日時：平成１４年６月２７日（木） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１０：３０〜 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 場所：三田共用会議所Ｂ・Ｃ会議室 ○医事課長 　ただいまから、「新医師臨床研修制度検討ワーキンググループ 研修プログラム・施設 基準合同小委員会」を開会いたします。委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を ご出席いただきまして誠にありがとうございます。 　初めに、去る６月18日に開催された第１回全体会における委員の皆様のご意見を踏ま え、小委員会の構成については「資料２」のとおりとなりましたのでご報告申し上げま す。 　本日の会議については、相互に関連する内容であるということから、研修プログラム 小委員会と施設基準の小委員会を合同で行うものでございます。 　なお、本日は梅田委員、島田委員、下村委員から欠席のご連絡をいただいておりま す。梅田委員、下村委員については、オブザーバーが出席されております。また、本日 も文部科学省から、高等教育局医学教育課の村田課長が出席をしております。 　本日の議事につきましては、両小委員会の座長をお願いしております堀江委員、堺委 員にお願いいたします。 ○堀江座長 　本日の合同小委員会を開催いたします。私は、日本大学の堀江です。医道審議会検討 部会の座長であられる矢崎先生も出席されていますが、今回設置されました３つの委員 会の１つ、研修プログラム小委員会の委員長を担当するように、という指名を受けまし た。 　他の小委員会は堺先生がご担当でありますけれども、私は医道審議会検討部会の委員 として、いままでヒアリングを中心とした審議に参加させていただいてきたという経緯 もあり、本日の座長を担当するようにということであります。どうぞ、よろしくお願い いたします。 　議事に入りますが、事務局から「臨床研修必修化に伴い定めるべき事項」についてと いうことで一括して説明をお願いいたします。 ○医事課長 　初めに、資料の確認をいたします。「資料一覧」の次に資料１「委員名簿」、資料２ 「新医師臨床研修制度検討ワーキンググループ小委員会構成メンバー案」のそれぞれ小 委員会ごとの印を付けたもの、資料３−１「卒後臨床研修の目標（案）について」、資 料３−２「臨床研修病院の指定基準（案）について」、資料３−３「研修プログラムの 基準（案）について」、資料４−１から資料４−４は「西岡委員提出資料」です。参考 資料１として、医道審議会の臨床研修検討部会の「中間とりまとめ（論点整理）」（本 編）、参考資料２「卒後臨床研修目標」、参考資料３「臨床研修病院の指定基準（現 行）」、参考資料４「卒後臨床研修必修化へ向けての指針　抜粋」です。「新医師臨床 研修の基本的枠組み」という１枚紙があります。 　資料３−１から資料３−３までをご説明いたします。資料３−２「臨床研修病院の指 定基準（案）について」ということで、新しい仕組みでの臨床研修病院の指定をどのよ うに行うかを書いたものです。資料３−３は、その指定病院で行われる研修プログラム の考え方、基準についてという資料です。 　資料３−２の表紙に、臨床研修病院の考え方が目次のような形で示してあります。大 きく分けて、臨床研修病院は、１つの病院単独で臨床研修の基準を満たしている、ここ では「単独型」と呼んでおりますがそういうグループと、IIの「臨床研修病院群」と いっています、複数の病院で群を形成する、という形のものを現在想定しております。 群のほうは、臨床研修病院の「管理型」といっているものと、「協力型」というもので 構成されると考えております。それぞれについて考え方を述べているという構成です。 　２頁で、臨床研修病院の「単独型」というのはどのような考え方かというと、「単独 型」の病院では、研修プログラムを作って運用していただく関係で、研修プログラムに ついての基準をまず述べております。 　この「単独型」の病院の中には、研修プログラムの管理・評価を行う「研修管理委員 会」を置くこととしております。その「管理委員会」とはどういうものか、７頁の別添 １の１に概念が書いてあります。これは、研修管理委員会の委員長と想定しております 病院長、及び各プログラムの責任者、実際に指導に当たる指導医、事務的な面を担当す る事務局長、それから、指定される施設ではないのですが、プログラムの中に組み込ま れる保健所や診療所などの研修協力施設の長の方などから構成される「研修管理委員 会」です。 　その役割が（２）に書いてありますが、研修医の研修プログラム全体を統括管理して いただくということで、プログラムの作成や相互間での調整という機能を想定していま す。そのほかに、「研修医の全体的な管理」ということで、募集の関連、他施設への派 遣の問題等の人事の問題、処遇の問題、健康管理の問題、そして修了の認定、修了証の 付与ということも含めて、研修管理委員会で行うことを想定しています。 　２頁に戻りまして、そうした研修管理委員会と、研修病院で行われる研修プログラム ごとに「プログラム責任者」を置いていただくという考え方をしております。これが７ 頁の別添１の２に、一定の研修医のグループといいますか、研修内容を一連のものとし たプログラムを想定しており、こういったものの作成、管理を行っていただき、そのプ ログラムに基づいて研修を実際に行っていただく、ということでの「プログラム責任 者」です。 　その要件としては、「少なくとも　年以上」ということでブランクにしております が、一定の臨床経験、そして専門医又は認定医である要件等を想定しておりますが、そ の詳細についてはいろいろご議論いただきたいということです。 　そのプログラム責任者については、群の中のどちらかの病院に所属をしている、とい うような要件を考えています。 　２頁に戻りまして、このプログラムのほかに、「研修目標、研修計画、指導体制、そ の他必要な事項を定めた研修プログラムを有する」ということで、こういった一定のプ ログラムを単独型の病院の場合には持っている、ということを言っております。 　２点目として、「施設、人員等に関する基準」ということで、（１）は病床数、入院 患者数等についての基準ということでは現行でも定めておりますが、この病床数等につ いてご議論いただきたいということでブランクになっているわけです。 　（２）「診療科」も現在決められていますが、必要な診療科についてご議論いただき たいということです。 　「指導医」についても同様です。８頁の別添１の３に、指導医についての「役割」と 「要件」があります。これも、プログラム責任者と同じように、一定の要件が必要だろ うということで、その内容についてはご意見をいただきたいということです。 　２頁に戻りまして、病理の関係についてこの案では、「臨床病理カンファレンス（Ｃ ＰＣ）」という形で定義をしております。これを定期的に開催しているというもので す。９頁の別添２の１に「ＣＰＣ」ということで、病理医、主治医及び関連の診療科の 医師の同席の下で行うという会議を想定しております。こういった形でのＣＰＣを定期 的に開催している、ということを病理関連の要件にしてはどうかということです。 　２頁に戻りまして、「救急医療」に関してです。救急医療に関連しては、実際に救急 医療の研修ができる、という実質的な要件が大事であろうということです。９頁に、第 二次救急医療施設あるいは告示病院で、実際に一定程度以上救急の取扱件数があるとい うことが要件ではないかということです。 　２頁に戻りまして、「医療安全対策」です。医療安全のための体制を整備されている ことということです。これは近々、厚生労働省から通知をさせていただきます内容と同 様の内容です。 　３頁の（７）「臨床研修に必要な施設」ということで、「施設、図書、雑誌の整備」 など、さらに「病歴管理」ということが要件として挙げてあります。９頁に詳しく書い てありますが、病歴管理のほかに、インターネット等の検索システム、宿舎、教育用の シミュレーター等の機材の関係などを挙げております。 　３頁に戻りまして、「定員」の関係です。これは、研修の質を保つといいますか、一 定程度の経験を持たせるということから、病床当たりの研修医の受入れ数を定員という 形で定める必要があるのではないかということです。10頁に説明が書いてありますが、 病床当たりの受入れ研修医の数の上限と、施設当たりの最低限の数も必要ではないかと いうことです。研修医は１年次目と２年次目がありますので、その数を合わせて病床当 たりの数という示し方をする必要があるのかということです。 　年間を通じて、この基準を守るということです。要するに、必要以上に多い研修医 が、一時期に集中しない、十分なベッド数を受け持てるということが条件になるのでは ないかという考え方です。 　以上が「単独型」についての考え方ですが、これが基本となって、４頁目からの群を 形成する場合でも、これを群として満たしていくということが基本的な考え方ではない かということです。 　４頁目からの「群」についての考え方ですけれども、「病院群」を構成する単位とし ては「管理型」病院という、研修医を管理する中心となる病院が１カ所と、それ以外に 複数あっても構わないと思うのですけれども、「協力型」の病院から構成される、とい うふうに考えてはどうかということです。 　「協力型」と「管理型」については、それぞれ役割が明確になっている必要があると いうこと。管理委員会を設置する病院については、ほかの群の「協力型」になることは できないといいますか、その必要がないという考え方なのですけれども、そういう整理 をしております。 　一方、「協力型」の病院については、複数の「管理型」病院と連携して群を構成す る、というふうにしてもいいのではないかとも考えております。 　また、群を形成する以上、単に指定を受けるためだけに群をつくるというのもいかが なものかということで、機能的な連携が必要ではないかということです。 　５頁に「管理型」の基準について書いてあります。これは、基本的に研修プログラム に関する部分は、単独型での研修委員会、プログラム責任者と同様の概念です。 　これは、群としての管理型病院についても、一定の病床数の基準が必要ではないかと いうことです。 　そのほかに、施設・設備について必要なもの、安全対策の関係、病床数についての定 員の関係なども定める必要があるのではないかということです。 　３として「協力型」ということですが、これも同じように病床数の関係、安全対策、 定員などを定めるということを考えております。 　６頁の４「管理型」と「協力型」を併せて充たさなければならない基準・条件という ことです。ここまで含めると、「単独型」と同様な条件が揃うことになります。同じよ うに病床数、入院患者数、診療科、指導医、ＣＰＣの関係、救急医療などが要件となっ てこようという考え方です。 　以上が基準についての概要ですが、８頁に「臨床研修病院」ということで、その中で の院長、事務局長、プログラム責任者、指導医、研修医という形で、どのような体系に なるかを示しています。同時に、２点破線で囲ってある中で「研修委員会」を構成す る、というイメージを持っております。各プログラムの責任者と、院長、事務局長、協 力施設への関連の責任者等で構成するというイメージです。 　13頁に、こういった施設の整理をした表が載っています。「研修病院の単独型」につ いては、研修管理委員会とプログラム責任者の両方が存在する。「群」では、「管理 型」にはその両方が存在するけれども、「協力型」では研修管理委員会はなくて、プロ グラム責任者は場合によって存在する。「協力施設」での位置付けは、プログラムで明 示をするという格好で、研修管理委員会、プログラム責任者共にその中にはないという ことです。 　それを全体としてシェーマで示したのが14頁の図です。真ん中の「プログラム(1)」と いうのが、今回の新しい部分も含めてのことです。「プログラム(2)」は単独型の中で完 結するようなプログラムです。「プログラム(3)」は病院群の中で完結するようなプログ ラムです。今回は群、あるいは単独等を跨がるようなプログラムというものも想定し得 るのではないかという図です。 　以上が施設の基準の関係のところです。こういった指定された施設の上で、どのよう なプログラムで運用するか、というのが資料３−３「プログラムの基準について」で す。１頁の表紙にその内容、概要として「研修目標」「研修方式」「研修施設」「定 員」「指導体制」「処遇」「その他」という内容を含んで、こういった一連のものを 「プログラム」という概念で括っております。 　２頁に「研修目標」という、最も中身の部分が書いてあります。これについては、研 修医が到達すべき目標を定めるということです。資料３−１にある「卒後臨床研修の目 標」をベースに、この中で定めております必修項目を達成し、かつ特色を持たせたもの を想定しております。「目標」の中身については、後ほどお話させていただきます。 　２番目の「研修方式」というのは、ローテーションの関連です。研修の期間は２年間 を想定しています。その間で基本のローテーションについて、必修の研修事項を研修す る「基本研修」の期間と、選択的な特色を持たせた研修を行う「選択研修」期間という ものから大きく構成をするという考え方をしております。 　３頁で、基本となる部分のローテーションの関係です。これは、24カ月のうちの一定 期間を「基本研修期間」ということで、それをどの程度にするか。逆に言うと、「選択 研修期間」をどれだけにするかということにもなるのですが、これを定め、その中を 「基本研修事項」ということで必修のローテーションを、それぞれの期間を定めて回っ ていただく、ということを考えております。現在は内科系及び外科系から始まり、小 児、精神、救急、保健及び地域医療、オリエンテーションということも含めて定めてお ります。 　４頁で、残りの選択期間ですが、「選択研修」としては何カ月を充てるということ で、ここの部分についてのご意見もいただきたいということです。 　３番の「研修施設」の関係ですが、これはどのように施設を利用していくかというこ とです。１番目は、研修管理委員会を設置する病院で、一定期間研修する必要があるの ではないかということで、研修開始当初を含めて、研修期間の何カ月以上は管理病院に おいて研修を行う、ということを言っております。 　その後、「協力型」の病院に移動していく場合に、それぞれ各施設に１人の指導医は 最低定めていただいて、研修管理委員会に加わっていただくということ。そういったプ ログラムの責任者については、研修医の処遇について、研修期間２年間にわたって責任 を持っていただく、という考え方を示しております。 　「研修協力施設での研修」の関係ですが、それぞれの施設での研修内容、責任者等に ついて明示されている、ということを求めています。処遇等についても、各プログラム ごとに置かれているプログラム責任者に責任を持って管理していただくということで す。その協力施設での研修期間も一定範囲内という格好で定める必要があるのではない かということです。 　５頁で、このプログラムにおいても一定の「定員」という概念が必要ではないかとい うことで、上限あるいは下限を想定しております。 　５番目は「指導体制」ということで、「プログラム責任者の役割」という格好で、２ 年間を通じての研修医の指導・管理、研修医の達成到達状況等の把握・調整ということ と、研修管理委員会でのその状況の報告・監督ということをプログラム責任者の役割と して考えております。 　実際に指導に当たる指導医については、ここにあるような格好で、特に具体的に直接 指導する時間をある程度指定する必要があるのかということです。 　「研修管理委員会」は、先ほど説明したようなことです。最終的に研修管理委員長の 名において、研修管理委員会での審議を経て修了証の発行という格好になっていくので はないかということです。 　６頁に「処遇」ということで書いてありますが、この部分は別に小委員会でご議論い ただきますので、項目だけが挙げられています。 　７番目に「その他」ということで、採用方法は、原則公募ということではないかとい うことと、マッチングシステムを活用し、効率的に場所の決定をしていただく。研修修 了後においても、相談や支援を行っていただくことが必要ではないかということです。 こういった内容を持ったものを、１つのプログラムの単位と想定しているということで す。 　このプログラムの実際の「研修目標」が資料３−１です。これは、本日西岡委員から もお出しいただきましたが、大学病院で検討をしていただきましたものをベースに、私 どもでさらに統計的な観点からの症例あるいは手技等の取捨選択等を加え、必修項目な どを設定したという関係のものです。これについては、別途、具体的なご議論をいただ きたいと思っております。私どもからのご説明は以上です。 ○堀江座長 　本日、初めて厚生労働省側から臨床研修に関する「臨床研修病院の指定基準につい て」、「研修プログラムの基準について」ということで案が示されました。また、本日 は西岡委員から「全国医学部長病院長会議」の検討状況について資料が提出されており ますので、議論の前にご説明をいただきます。 ○西岡委員 　資料４は４つの部分になっております。最初の「カリキュラム」の部分と、いちばん 最後の「評価」の部分は、同じワーキンググループの委員であります北村委員からご説 明をお願いします。私からは、「研修施設の問題」、「指導医の問題」を説明させてい ただきます。 ○北村委員 　「カリキュラム」についてお話させていただきます。これの基は、国立大学医学部長 会議の常置委員会で、平成13年12月に出したものが基本になっております。それを基 に、少し変えたものを本日持ってまいりました。先ほど拝見しましたところ、医事課長 が提示されたものとほとんど同じですので、実際のディスカッションのときに見ていた だければいいと思います。 　９頁のところで、「経験が求められる疾患・病態」という、具体的に病名が挙がって いるところはいろいろディスカッションがありました。ここに掲げてありますが、医事 課長が訂正されたのが、疾患頻度等いろいろエビデンスを持たせたもので出ています。 時間がないので全部は見ていませんけれども、この中でも是非というか、必須というの はほとんど同じになっているように思いますので、どこかの場面で２つまとめてご討議 いただければいいと思います。 　ローテーションのことですが、この資料の13頁にありますように、我々がいちばん時 間をかけて考えたものが、この目標を達成するためにどのようなローテーションをすれ ば目標が達成できるか、という観点から考えたものです。 　１年目、２年目に分けます。１年目は、主に必須の科を回っていただきます。この図 では内科３カ月、外科３カ月、小児科・救急で３カ月となっています。それ以外を選択 Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅとなっていますが、このＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅは１つの科をずっとや ればいいというものではなく、最低この５つのコマで３つの科を選択してほしいという ことです。そして、その中には必ず註４にあるような、これも案ですが、これを「必須 選択」という名称で呼びましたけれども、この科を、ここはまだ議論があるのですが１ つ、あるいは２つ必ず取り入れる。そうすると、５つのコマがありますので、ここの 「必須選択」が１つ、２つ入ると、自分で完全に自由に選べるのは３つあるいは４つと いうことになります。それも連続はできませんので、その中で別の所をいくつか取る、 というようなことになっています。 　これのポイントは、研修のアウトカムを達成するために、最低これだけは回らなけれ ばいけないというところで大枠をかけて、中の選択に関しては研修医の希望ができるだ け取り入れられるシステム、というようなことになっています。いちばん上の行に、厚 生労働省の案でカッコになっていた部分に対し、１つの提案として、必須科のローテー ション、ここには「コア・ローテーション」と書いてありますが、９カ月以上は必要で はないか、最低９カ月は要るのではないかと。 　「必須選択」という新しい概念が１つあるいは２つ入ると、３カ月以上ということ で、これも必須とすれば、概念の違いはありますけれども12カ月ぐらいになります。完 全に自由な選択ができるのが12カ月未満という概念です。 　ちょっと議論が別の方向に行きますけれども、２年間の研修は必須でありますが、い ちばん下にあるように、６月開始というのが、本当に社会の通念から考えていいことな のか、ということもご討議いただきたいということです。以上です。 ○西岡委員 　資料４−２の「研修施設」ですが、これは研修施設をどのようにするかということ で、我々が検討したものです。１頁の真ん中ぐらいに、設定の基本的条件を書いてあり ます。これは、私たちは良い医師を育成したいということから、臨床研修に必要なプロ グラムが提供できることが施設として大切である。また、指導体制が確保されているこ と。研修期間中に経験すべき症例の種類・数が十分に確保できること。その他研修に係 わる施設・設備が整っていること、ということで考えております。これが基本的条件 で、これが満たされることが、研修施設としての認定の要件ではないかと思います。 　２、３頁に、臨床研修センター、地域ブロック臨床研修調整システム、臨床研修総合 評価改善システムの確立といったことがあります。２頁の図が大体のイメージ図です。 厚生労働省の案の「管理型」というのが、「研修拠点病院」になるのかもしれません が、これと研修協力をしていただける病院いくつかと、それから「研修協力施設」とい うのは、診療所、介護施設、保健所などの施設を全体にまとめた形での病院群を形成す ればいいのではないかと考えています。 　これを、全体的に研修拠点病院の臨床研修センターがプログラムを策定し、各施設間 の連絡、プログラムの調整、研修の調整を、臨床研修連絡協議会という組織で調整して いくといった形が考えられるのではないか、というのが私たちの考え方です。 　特に、３頁にあります「地域ブロック臨床研修調整システム（仮称）」、「臨床研修 総合評価改善システム」というのは、後ほどの「評価」のところで出てまいりますの で、そちらでお話いたします。これは、全体の研修をやっただけというのではなく、 きっちりと評価して、良いものであるかどうか、というものの評価システムをつくって おかないと、研修がいいかげんになってしまう、ということへの警鐘です。 　資料４−３は、今回の研修では研修のカリキュラムが非常に重要になりますが、もう １つ非常に重要なのは、研修の指導医、それから指導体制がどうなっているかというこ とです。例えば、指導医のいないへき地や離島へ研修医がポツッと送られる、といった ようなことは、全く日本の将来の医師をつくるということから考えると、本来の目的か ら外れたものであるということが考えられます。 　これの１頁に「指導医の重要性」を謳っております。２頁からが具体的なことで、指 導医の「研修医指導の基本的な考え方」として、これはEBM（Evidence Based Medicine）に則った科学的指導が行われること。それから、研修医個人に着目した個別 指導が行われること。研修医が中心であるということです。人間性豊かな指導が行われ なければいけない、ということが考えられます。研修医の業務はここに列挙されており ますので、ご覧いただければと思います。 　「指導医の資格」ですが、今回の場合に私たちがイメージしておりますのは、一般の 患者を診る病院と、介護施設や保健所といったような、あるいは診療所といったものも 含めた形での資格を考えております。まず、病院での指導医の場合には、臨床経験が10 年以上で、２年以上の医学部学生あるいは研修医の指導経験を持っている者が指導医と して望ましいのではないかと考えています。その方々は、学会専門医の資格を持ってい る。当然10年経てば皆さん持っているわけです。さらに、研修に関する講習会、あるい はワークショップなどを受けた者であってほしいということです。 　３頁のいちばん上に、保健・福祉施設、あるいは高齢者福祉・介護施設等における指 導医をどういうふうにお願いするか、ということが書いてあります。これも、その分野 の臨床経験が10年以上で、それぞれの分野における３年以上の経験を持っている者が望 ましいのではないか。これは、教育という面がありますので、指導医のための講習会、 ワークショップなどを受けていただかなければいけませんし、かつて、学生の指導など の経験を持っている者。また、そういう分野があればですが、それぞれの分野で認定を 受けられた者が望ましいのではないかということです。 　「指導医の処遇」というのは、「処遇」のところでまた出てまいりますので、ここは お読みいただきたいと思います。次に「指導体制」において私たちが考えておりますの は、研修医がいて、すぐ数年上の指導助手という、臨床経験を３年以上持っているよう な指導助手が間に入り、そして指導医がいるといった、三枚屋根瓦式の指導体制が最も 望ましいのではないか、それによって、研修の効果が上がるのではないか、ということ を考えております。それが「指導医」です。 　今回、厚生労働省からは提示がなかったのですが、いちばん大事なのは研修をやった 後のアウトカムがどうなるかということです。これについて北村委員からご報告をお願 いします。 ○北村委員 　西岡委員からお話がありましたように、厚生労働省から提示がなかったのですが、研 修の評価、システム全体の評価が必ず必要である。これがなければ、すべて決めてもそ れが守られないことがあり得るので、評価は開始と同時に評価基準は設定しておくべき ものと考えます。 　研修というものは１つの教育ですから、Education is Evaluationと言われるように、 　EvaluationのないEducationはないわけで、必ず評価基準もこの委員会で決めていただ きたいと考えております。 　そういう前提で「在り方（案）」を我々で考えてみました。評価の対象は、研修医を 評価する、指導医を評価する並びに施設を含めた研修システムを評価するという３つが 考えられます。 　「研修医の評価」については、時間的に逐次評価して、ここを改善しなさい、という ふうに研修医にフィードバックする「形成的評価」というのは一定期間ごとに必ずなさ れる必要があります。それが研修医にフィードバックされ、その次に、より良い研修に 変わっていくわけですので、このやり方等もできれば決めていただきたいと考えていま す。 　絶対に決めなければいけないのは、修了時に研修修了を認定する「総括的評価」であ ります。これは、理想的には全国同じ基準であるべきと考えます。ある所で研修を受け たら研修医の質が悪くて、ある所は良いということであれば、国民に対して、研修が必 修化したということの説明にはならないわけです。日本のどこのシステムで研修をして も、ある程度のことはきちんとできている、ということを保証するような総括的評価シ ステムが必要と考えます。もちろん、すぐには難しいかとも思いますが、全国的な、実 施可能な「総合評価システム」を考えるべきだろうと思っております。 　２頁の「指導医の評価」についても、指導医であることを社会にきちんと認められる ように、指導医の資格を認定するという作業と、その指導医が決められたように指導し ているということを評価するシステムの２つが必要と思われます。後者は研修医が指導 医を評価するというシステムや、看護師や同僚などが評価するというシステムなどが考 えられると思います。 　いちばんあってはならないと思うのが、感情的な対立みたいなことが、研修医と指導 医の間に起こると、理性的な判断でなく、言葉は悪いのですが、言うことを聞く研修医 は高い評価であり、言うことを聞かない研修医は低い評価みたいな、評価基準が曖昧な まま指導医がいろいろなことをやる、というようなことがあってはならないと思います ので、指導医の評価も必ず必要だろうと思います。 　最後に、「研修施設を含めたシステムの評価」です。これは、施設の基準が提示され ましたので、それに則っているかということの評価を、自己評価プラス第三者機関、あ るいは研修病院同士の相互評価をするなどして、その評価結果を社会に広くインター ネットなどを通じて公表することにより達成できるのではないかと思っています。 　その項目は３頁、４頁に国立大学のグループで作ったものをお持ちしました。これぐ らいのことを、基準というのではなくて、実際にその病院、あるいは病院群で、こうい うものであるということを公表すべきである。少なくとも現在の研修病院の募集要綱等 を見ますと、こういうことがあまり書いてなくて、給与と診療科の名前だけがボンボン と書いてあるだけで、その病院の内実に関してはなかなか募集要綱から知ることは難し い状況にあると考えています。したがって、どの病院群、あるいは病院を応募するにし ても、ある一定のフォーマットに則った病院の内情がわかるというフォーマットを決め ていただければいいのではないかと考えています。 　最後になりますが、この３つの評価を、できるだけ全国的な、せめてブロック単位、 地域単位で標準化するために、そのような組織ができることが理想的ではないかと考え ています。以上です。 ○西岡委員 　以上が「全国医学部長病院長会議」のワーキンググループで検討しております報告で す。まだ案の段階ですが、現在、全国に意見を聞いて、さらにこれを詰めるという状況 です。 ○堀江座長 　西岡委員からお話がありましたように、この案は最終的にはまだ修正が加わる可能性 があるということですけれども、現段階における案としての提示ということでご理解い ただきたいと思います。 　ただいま事務局側、そして全国医学部長病院長会議からの案として、西岡委員から説 明がありましたが、この資料を含めて何かご質問等がありましたらご発言ください。 ○西岡委員 　厚生労働省から提示のありました指定基準のところで、いちばん問題になるなという のが、定員の決め方ではないかと思います。ここでは、定員をベッド数に合わせて決め よう、というような形の考え方が出されています。これは、将来良いの医者をつくると いうことが大事ですので、そうではなくてプログラムの中味と、そのプログラムにくっ 付いている指導医の数、あるいは指導体制、その２つのポイントからこの定員を決めな いと、ベッド数だけですべて決めてしまうというのは非常に無理があるのではないかと 感じました。 ○堀江座長 　定員等については、また各論的に審議する段階で意見交換させていただければと思い ます。 ○櫻井委員 　具体的な検討に入る前に、私から２、３要望があります。１つは北村委員からお話が ありましたように、いつ開始するかです。これは、期間の問題なので、24カ月にする か、20カ月にするか、18カ月にするかというのは内容にまでかかわってきますので、ま ずこれを検討していただきたい。 　当院では４月１日から始めていますが、大抵の病院は、国家試験の発表が終わってか ら始まっています。これも、いずれ国家試験の発表が早くなるとか、制度が変わると思 います。現状でも４月１日から始めることはできるのではないかと思うのです。現在の 医療では、オリエンテーションの期間にいろいろな施設に慣れるとか、法律の問題、リ スクマネジメントの問題といったいろいろなオリエンテーションがあります。そういっ たことに使っていただいても、４月１日からの実施は実現可能ではないかと思います。 　２番目は評価の問題です。私も、この評価の第三者的な組織を是非つくっていただき たいと思います。この席でいろいろな良い案、基本的な問題がディスカッションされ て、それが実施されると思います。ただ、それだけでは結果が得られません。今回は研 修プログラム小委員会と、施設基準の小委員会だけなのですが、できれば、タイミング は少しずれてもいいのですが、各病院に任せるのではなくて、第三者的な評価の小委員 会をつくっていただければと思っています。 　それから、これは後でまた問題になると思うのですが、皆さんご存じのように、「研 修ガイドブック」という立派なインフォメーションの載ったのが、医療研修推進財団か ら出ています。これをご覧になるとわかると思うのですが、大学はこのガイドブックに 半分ぐらいしか情報公開をしていません 　最近はかなり変わってきたと思うのですが、大学関係者が研修の情報公開に対して、 また、公に研修医を採用するということに対して、ちょっと認識がずれているのではな いかと感じます。是非、大学関係病院から、こういったガイドブックには載せていただ けるようにしていただければと思います。 　研修のコアのプログラムについては、科名を提示してありますが、これは最初に見る 内容としてはインパクトが強いと思います。医事課長が説明した３頁のところでは、産 科と婦人科が抜けていたり、国公立病院の検討では、選択科目としてこういうものがあ ります。コアの科のリストを検討していただければと思います。以上です。 ○堀江座長 　ご指摘いただいた点について、確かにコアをどうするかというのは非常に重要な問題 だろうと思います。オリエンテーションの期間等も含め、４月１日からという点につい ても、是非ご検討いただく必要がある点と思っております。 ○星委員 　基本的なところで両課長にお伺いしておきたいのですが、法律の条文によれば、医学 部附属病院か厚生労働大臣が指定する病院において２年間研修をしなさいと、その研修 の修了を受けて厚生労働大臣が登録をしますということになっています。極論を言え ば、医学部を設置する大学病院は、定員や、プログラムや、その他の条項については、 この法律の条文を見る限りにおいては従う必要がないのだろうと思うのです。この議論 を何度もしようと思っていたのですが、ここに来るまでそのことがはっきりしません。 　法律の条文によれば、そういう形になっていると理解していますが、最終的には先ほ どからお話がありますように、全国１つの基準に基づいてやられるということが我々に とっての目標でありますけれども、先ほどから西岡委員の提出資料をパラレルに扱って いるところを見ると、ちょっと不安になりますので、その辺りを両課長に認識の共通事 項を確認していただきたいと思います。 ○医事課長 　認識の共通事項というか、法律上の解釈ということになると思うのです。それは、い まご指摘のとおり、法律の条文で厚生労働大臣の指定する臨床研修病院と、大学附属病 院がパラレルに書いてありますから、そこは法律の解釈としては、大学病院は自動的に そういうことになると思います。 　私どもとしては、法律上は厚生労働大臣の指定する病院に関しての基準を決めていく ということにならざるを得ないとは思いますけれども、その中で決めることというの は、施設によってあまりに違いがあると、今度は臨床研修を義務化するということの意 味そのものが問われることにもなるので、そこは限りなく同等のもので臨床研修を行っ ていただきたいと思っています。 ○医学教育課長（文部科学省） 　基本的には医事課長のお話のとおりだと思います。是非お考えいただきたいと思いま すのは、いままではボランタリーだったものが、法制化され、義務化されたところは何 かと申しますと、私が申し上げるまでもないと思いますが、研修医に良質の研修体制の 下で良質な研修がなされるということです。これが今回の制度設計の中で、まっとうな 議論をしていただいて、研修医個人がしっかりした研修を受ける体制になっている。そ のようなことであるとするならば、全国医学部長病院長会議のご議論と、厚生労働省の 議論はうまくつながっているのではないかと思っております。 　研修のプログラムはどの辺にあるべきかということをしっかり議論する、ということ が非常に重要です。あとは、それに対応して指導の体制の問題、評価の問題がまっとう に行われるような体制。当然のことながら、身分及び経済的な問題も当然出てきますけ れども、まず初めにやらなければならないのは、良い研修ができるような形にする、と いう議論がこの会議でやられることだろうと認識しています。 ○山口委員 　臨床研修指定医施設、そして病院群というものの考え方について、いままでの意見を 事務局でよくまとめていただいて、本日こういうものが具体的に出てまいりました。そ こで２、３意見を述べさせていただきたいと思います。場合によっては事務局でご答弁 できるものがあればご答弁いただきたいと思います。 　１点は、星委員がおっしゃった、研修施設の指定医の問題です。両課長からご答弁が ありましたが、この指定医は厚生労働大臣が指定をする、というのが法の考えだろうと 思います。まずそれを我々が理解した上で、いまからの議論をしていくべきだろうと思 います。 　なぜかというと、いままではストレート入局で、大学医局に入って、任意ですから関 連病院等へ研修医が出て行きます。それは大学の責任で派遣をして、研修も兼ねて診療 に当たるというのが、ずっとここ30数年間通ってきました。これが現状だったと思うの ですが、今回はここにも書いてあるように、新臨床研修ということで、「新」というの は何かというと、法に基づいてということだろうと思います。 　そうすると、この指定医を、今日の事務局の案にも出ていますが「管理型」と「協力 型」こういう病院群を構成する場合に、協力型がいままでは大学の関連病院というか、 大学が指定をして、そこへ医師派遣を兼ねて研修という体制だったのですが、今後は管 理型は管理型、協力型は協力型で、それぞれの指定を国がされると理解しているのです が、それでいいのかどうか、もし事務局のほうで答弁が可能であればご答弁いただきた いと思います。いままでのように、大学あるいは大きな病院が指定を受けているから、 そこの関連病院や関連施設へ研修医が行くというのが協力型ということが起こらないか どうか、その点についての厚生労働省の医事課のお考えをお聞かせいただければありが たいと思います。 ○医事課長 　まず群としての指定の場合ですが、これは個別に指定ということではなくて、管理型 と協力型が合わさって要件を満たした場合に、群としての臨床研修病院としての指定を 受けるという形を想定しています。ですから、協力型だけが単独で指定を受けるという ことは基本的にはないということです。しかし、協力型の病院も当然群としての指定の 中で特定はされるということではあります。 ○山口委員 　そのときは施設群がそれぞれ手を挙げるのでしょうか、それとも管理型が右代表で手 を挙げて、その中でこれだけの協力型というふうに国のほうに上がっていくのでしょう か、どうなのでしょうか。 ○医事課長 　いま想定しているのは、管理型の病院が群の病院を一緒に併せて申請をするという格 好になると思いますが、その際には、どの病院どの病院ということが当然明確にされた 上で、群としての指定を受けるということになると考えています。 ○山口委員 　というのは、以前に私どもが国保のほうで意見書・要望書を含めて２回ほど出させて いただいたのですが、我々はＡ型、Ｂ型、Ｃ型と言いましたが、いまのこの事務局の案 を見ると、我々が言っていたＡ型というのは管理型なのかと思います。Ｂ、Ｃを併せて 協力型なのかという感じがしているのですが、我々は全国自治体病院協議会と全国国保 診療施設協議会で、いまこの基準も併せて検討中なのです。また、介護という分野で、 全国老人保健施設協議会でも、いまこれを検討していて、これも近々出来上がります。 　こういう体制になっているのですが、そうするといまの事務局のご答弁だと、そのよ うなものは考える必要はないということになるのでしょうか、どうなのでしょうか。管 理型である、大学なら大学に、寄らば大樹の影で、その傘の中に入ればそれが協力型に なるというと、従来とあまり変わらない体制になっていくのではないかという危惧の念 を持つのですが、どうなのでしょうか。そうすると、協力型の研修の質というものは本 当に担保されるのかどうか、その点について事務局のほうはどうお考えでしょうか。 ○医事課長 　協力型の施設についても、先ほども少しお話をしたように、それなりの基準を設け て、指導医なり、場合によってはプログラム責任者を決めていただくという形で、まず 質を担保するということを考えています。また、そういうプログラム自体を管理型病院 のほうの委員会で、全体として監督してもらうということも想定しているので、そうい う意味合いにおいて、研修の質を担保できるのではないかと思っています。 ○堀江座長 　考え方として、病院群というのは、病院群として構築するプログラムがどういうもの であるかということではどうなのですか。 ○医事課長 　そこについて今回の考え方は、施設としての指定とプログラムとしての指定を分けて 考えて、指定された施設でプログラムを組んでいただくということです。それでプログ ラムはプログラムで一定の基準があるという考え方なので、プログラム自体は必ずしも 特定の単独型にせよ、施設の中あるいは群の中に限定される必要はないのではないかと 思っています。 ○山口委員 　そうすると、例えば管理型のＡ１の病院があって、そこにＢ１、Ｂ２、Ｂ３というよ うな協力型の指定施設があって、これが１つの病院群を構成する、これは先ほどの資料 にもあったとおりです。 　今度は逆に、協力型のＢというタイプから考えれば、Ｂ１がＡ１という管理型、Ａ２ という管理型、そういうところと病院群を構成することも可能だと思うのですが、そう いう場合はどのように考えればいいのでしょうか。 ○医事課長 　協力型の病院については、いくつかの管理型の病院と群を構成するというのはあり得 ると思います。 ○山口委員 　あり得ますよね。というのは期間がどうしても短くなりますからね。それは両方から 出てくるということになるのでしょうか。例えばＡ１管理型とＢ１管理型が１つのグ ループで出てくるとか、Ａ２の管理型とＢ１の管理型が出てくると。それを国は両方へ 病院群として指定をなさると考えるのですか。 ○医事課長 　１つの群の中には管理型は１つと考えています。 ○山口委員 　そうするとＢ１がＡ１という管理型病院と、Ａ２という管理型病院と連携を取るとい うのは不可能で、どちらかを選ばなければならないということになりますか。 ○医事課長 　資料３−２の最後に絵があるのですが、いまの山口委員のご指摘は、仮に左側のＢと いう病院、これは協力型の病院ですが、れが管理型のＡ病院と組んで群をつくっていま すが、これが例えば右側のＸという病院と群が組めるかというようなお話でしょうか。 ○山口委員 　はい、そうです。 ○医事課長 　それはあってもいいのではないかと思っています。 ○山口委員 　わかりました。 ○星委員 　いま大学病院はこの検討会で、例えばこういう組織にしましょう、こういうあれにし ようと決めても、法律上は大学病院がどのようなプログラムを組むか、定員を何人にす るかというのは、我々の手の届かないところにあるという認識なのです。ただ、「それ は横目で見ますよ」というお話ですから、これは法律のつくりの問題で、しようがない のですが、例えば大学病院が協力病院を１カ所でも持とうと思えば、これは管理型の病 院として厚生省の認定の対象になるわけですね。 ○医事課長 　そこが管理型の病院にならなければいけないのかどうかというところはあって、大学 病院が管理型の機能を果たすという格好でもそれはあり得るのかと思います。 ○星委員 　それは法律上おかしいのではないですか。スタンドアローンで大学病院がその中で研 修を完結するならば、法律上手が届かないという範囲になりますが、これが一度一般の 病院を巻き込んだ研修体制を構築しようと思えば、厚生省が責任をもって認定するとい う仕組みにならないとおかしいのではないですか。 ○事務局 　星委員が言われたご指摘ですが、大学病院が単独でプログラムを実施する場合には、 法律上、厚生労働大臣の指定をすることは義務づけることはできません。ただ、協力病 院を従えて群を形成することになると、これは当然ながら厚生労働大臣の指定の対象に なります。 ○堺小委員長 　議論されているのは入口の部分で混乱があると思います。法律の縛りがあるというこ とで、それならばしょうがないので、先ほどご提案のあった施設の評価をどうするかと いうことで、そこで大学が無条件で入ることができても、例えば５年に１度の評価で質 として満たしていなければ、縛りを掛けることは可能は可能ですよね、そういうのはい ままで法律上はなかったわけですから、新しくそういうものをつくるとすれば。 ○医事課長 　評価なりの位置づけの問題はあると思いますが、法律に基づいて、例えば大学病院を 何らかの研修の点で規制を掛けるというのは難しいと思います。 ○堺小委員長 　ただ、一方で研修生は評価するわけです。もしかすると保険費が取れなくなる場合が あって、それで教育をしている病院が全然評価を受けないというのは片手落ちのような 気がするので、国民が納得しないような気するのです。これは意見です。 ○西岡委員 　この意見は不毛に近いと思うのです。というのは、我々はせっかく考えをまとめてこ こへ出て来て、新しい研修の制度をつくり上げようというときに「大学だけは別だ」と いう話をされてしまうと、この委員会自身がまったくナンセンスになると思うのです。 　そうではなく、いまここでディスカッションしようとしているのは、いかにいい医師 をつくるか、いかにそれだけのものをアウトカムとして10年後、20年後に託すことがで きるか、そちらのディスカッションをしないと、大学は特別だ、しかも大学叩きの話だ けをやられても。これは約１年くらいかけてこういった論議を重ねてその案を出してい るわけです、いい医者をつくるためにはこうしたほうがいいのではないかと。それはま た厚生労働省からのご意見と我々の意見と両方組み合わさった上で、いいものをつくら せていただければ、これがいちばんいいのではないかと思うのですが、いかがでしょう か。 ○星委員 　まったくそのとおりでして、厚生労働省が法律上指定することになっている病院のあ り方をきちんとする、それを横目できちんと睨んで、大学がそれをきちんと踏まえてや られるという形でいいと思うのです。ただ、いよいよのときになったら、例えば定員の 話でギリギリやっていったときに、最後になって「私は知りません」ということになら ないように、入口のところでその共通認識をしたかったので、申し訳ないのですが大学 叩きではなくて、共通の認識を持ちたいということで発言させていただきました。 ○櫻井委員 　この意見はいままでのヒアリングでもいろいろディスカッションされてきました。私 も個人的には大学が無条件で研修指定になるというのに賛成しているわけではありませ ん。これからは現実の環境下でどれだけいい具体的な案を作れるかということなので、 いま西岡委員がおっしゃったように、これをやっても不毛のような感じがするので、先 に進んだほうがいいのではないかと思います。 ○山口委員 　私は決して大学病院叩きをしようと思っていませんし、大学病院も管理型の１つの分 野として大いに入ってきていただいて結構だと思っています。だから、大学病院あるい はいままでの従来の大病院、こういうものが管理型のグループになっていくのだと思い ますし、それは必要なことだと思います。 　ただ、その管理型と協力型との在り方を、ここでいまから基準を考えながら議論して いくべきだと思いますし、先ほど課長に指定の問題をお伺いしましたが、基準は、やは り管理型と協力型はそれぞれ異なる基準になって然るべきだと思います。特に、保健、 福祉、介護という分野、あるいは地域医療という分野では、これは管理型の基準と異 なってくるので、その異なる基準をクリアしたところが、管理型、協力型で連携プレー を取っていくというふうに、連携プレーの仕組みを作るべきだと思うので、限られた時 間ですから、この委員会でみんなのある程度のコンセンサスを得るところは得ると座長 にもお願いをしておきたいと思います。 ○堀江座長 　ありがとうございました。今日は事務局側からと、全国医学部長病院長会議から、そ れぞれの立場でまとめられた案についての提示がされたわけですが、委員の方々にとっ ては初めてご覧になることですし、説明をお聞きになって、いきなり細部の議論にまで 入っていくのも難しいのではないかと思います。したがって、いくつかの項目につい て、今日の段階では今後の方向性をまとめていくための基本となるところを少し審議し ていただいて、そして次のそれぞれの小委員会において具体的な検討に入っていただき たいと思います。 　そういう意味で、すでに研修施設の構成等についての話が始まっておりますが、その ほか、研修プログラムと研修施設との関係をどうするか、あるいは指導医の要件と指導 体制についてどう考えるか、あるいは定員の考え方も大学だけが外れてということでは なく、やはり定員については検討しなければいけないと思いますし、研修医の管理の在 り方、それから先ほど北村委員からも１つの考え方として、全国医学部長病院長会議の 中の審議を踏まえた、評価についてのご提案がありましたが、これら６つの項目につい て、今日の段階ではご提示された案に対するご意見があればということでお聞きしたい と思います。 　まず研修施設ですが、先ほど星委員、山口委員からもご意見が出ていますが、この点 について何か他に、質問等があればお願いいたします。 ○星委員 　厚生労働省の施設の基準（案）についての４頁で、「病院群に関する基準」の中で日 本語が変なのですが、２つ目の○のところは、「臨床研修病院【協力型】は、臨床研修 病院【管理型】の機能を担う分野が明確になっている」とあって、ちょっと意味がわか らないのですが、担うというのは、管理型の機能を補完する部分という意味なのでしょ うね。 　それから３つ目の○のところで、「研修管理委員会を設置する病院」これは多分、管 理型病院だと思いますが「は、他の病院群における臨床研修病院【協力型】になること ができない」と書いてありますが、先ほどのイメージからいくと、単独型の病院は関連 協力病院になれるというイメージ図が示されていましたが、管理型の病院が協力病院と して他の管理型病院のある部分を補完するという機能が担えないということになるので す。これは片手落ちではないかと思うのですが、いかがでしょうか。 ○医事課長 　２つ目の○は、おっしゃるとおり補完するという趣旨です。 　３つ目の○については、先ほど私の説明で、単独型と管理型が組むようなことを言っ ていたとすると、そういうことは今回は想定していないということです。管理型の施設 が同一群の中に複数あるという形は考えていないという意味です。 ○堀江座長 　おっしゃっている意味は、管理型の病院が他の管理型の病院の協力病院としてという 意味ですか。 ○星委員 　そういう意味です。 ○堀江座長 　そういう形で別にカリキュラムを作る、あるいは研修の病院群をつくるということに ついてどうかという質問です。 ○医事課長 　ですから、病院群をつくるということについては、基本的には１つの群の中に管理型 は１つということを想定していて、逆にプログラムというのはまた別の概念で考えてい て、２つの群を跨るプログラムはあってもいいのではないかと考えています。だから施 設の指定とプログラムを切り離して考えているという趣旨です。 ○星委員 　ということは、管理型の病院は他の管理型の病院の協力型病院ではないけれども、研 修医を引き受けてプログラムの一部を成すことは可能であると、ただし病院群という概 念というものの場合には、管理型の病院が１つあれば、それがお互いにお互いを取り込 むような形にはならないということなのですね。 ○医事課長 　そうです。 ○堀江座長 　結局、管理型の病院のある診療科の研修に対して、他の施設がプログラムに参画する ことになりますね。 ○星委員 　みんな手を出しても構わないということですね。協力病院という名前ではないけれど も、プログラムとして参画する権利はあると、しかし、あえて協力型という認定を受け る必要はないということですね。 ○花井委員 　質問と意見になるかと思いますが、いまの資料３−２の８頁の図なのですが、「研修 委員会」という点線がありますが、その中に指導医というのは含まれていません。研修 プログラム責任者は研修委員会に入るようになっていますが、それを現場で担っている 指導医の意見はどういう形で反映されるのかということを疑問に思いましたので、その ことについてお聞かせいただきたいと思います。 　もう１つは、３頁の「定員」のところで、一般病床数で決めるということに対して疑 問があります。さまざまな方が入院しているはずで、それを全部一般病床で括ってし まって、その数だけで出していいのかと思いました。 　それから、先ほどご説明がありましたが、指導医がどういう人なのかというのはとて も重要なことで、８頁には役割と要件しかないのですが、教える側の教育の在り方もと ても大切だと思うので、先ほどの国立大学医学部附属病院長会議で参考にされるか、ど うされるかはこれからだと思うのですが、是非そこを検討していただきたいと思いま す。以上です。 ○堀江座長 　指導医については、たしかにこれから検討する必要があると思います。指導医の在り 方について先ほど説明がありましたが、例えば介護施設とか、あるいは地域医療等にか かわっていく場合の指導医の先生の在り方と、一般の研修病院における指導医の在り方 等で、同じような基準は必ずしも設定しにくいという説明がありましたが、これは非常 に重要なところだと思います。これは各論のところで是非具体的にまとめなければなら ないと思います。 ○医事課長 　いまの質問についてお答えいたします。まず８頁の研修委員会に指導医がどうして入 らないかということですが、これはその病院の状況によって当然入られても構わないと 思うのですが、基本的にはプログラム責任者に指導医が研修医の状況を報告して、プロ グラムがちゃんと動いているかとか、研修医に問題が生じていないかということは、常 時責任者は把握していますし、プログラム責任者自身も直接指導に当たることもあると 想定しています。 　それから、ベッド数だけで定員はどうかということですが、これはあくまでも研修医 １人に対して複数でダブッて受け持つのではなくて、受け持てるベッドが一定数あるの だということを最低条件として確保する必要があるのではないかという意味で、それよ りもたくさんの研修医を抱え込んではいけないという趣旨の基準です。 　指導医の要件については今後、ご意見をいただきたいと思います。 ○堀江座長 　ベッド数についても、ただ単に数なのか、例えば稼働率とか、そこにおける患者の在 院日数とか、さらに加わるファクターとしていろいろ出てくると思うのですが、一応病 床数ということで１つの提案がされています。この点についてはまた検討していく必要 があると思います。 ○松田委員 　基本的なところで少し議論していただきたかったのは、待遇と絡むのですが、それが すべてに絡むと思っていて、例えばプログラムでも何カ月ごとに回るとか、そういう議 論のときに、その人たちの身分です。協力病院をいろいろつくっても、１カ月あるいは ３カ月ごとに回るとすると、身分はどうなるのか、給料はどうなるのか。処遇というの が、基本的にある程度のことがないと、みんな手を挙げて来られたときに、いちいち契 約をして、採用試験のような手続をして、病院の給料でやるのか、あるいは別個のプロ グラムという、ブロックごとで大きなプログラムを持っていて、そこの管轄の下に来ら れている研修医として扱うのか、その辺と非常に絡んでくると思います。 　ある程度半年以上の期間とかいればいいのですが、特に保健所とか、介護施設などに なったときに、基本的にどういう待遇をするか、どういう扱いをするかというのがある 程度出てこないと、このプログラムは非常に難しくなるということで、そういうことも 頭に入れて施設も考えないといけないと思います。 　それと、９頁の「救急医療」ということですが、救急医療は前の委員会のときからい ろいろとご意見があったと思いますが、例えば「第二次救急医療施設又は救急告示病院 であり、・・・一日平均・・・」と、この辺についてはすでに前の委員会のレベルで救 急関係の方から十分に議論がされて、こういう表現で決めていっていいというところま で意見が集約されていたのかどうかについてお聞きしたいと思います。 ○医事課長 　処遇の関係については、具体的には処遇の委員会のほうで今後ご議論いただきたいと 思うのですが、ただ、今回の考え方では、基本的には研修医は各プログラムで管理され るということなので、どういう施設を回っていようが、最終的にはプログラムの責任者 なりのほうで一定程度の処遇が保たれるような形にできるような仕組みにしたいと思っ ています。 　それから救急のことについては、医道審議会の臨床研修部会のほうでは、こういう形 でというところまでは詰まっていませんので、まだいろいろとご意見をいただきたいと いうことです。 ○堀江座長 　いまの事務局の説明のとおりというのが、検討部会の実情かと思います。処遇につい ては、検討部会では何度か、この問題が最も重要だとされました。特にアルバイトを禁 じてということになれば、研修医に対しての経済的保証はどうするのかということは、 基本問題なのだろうと思います。ただ一方で、プログラム、施設等についてのことが、 それを待って具体的にというわけにはいかない、進めなければという状況にあり、そう いうことから処遇の件に関して検討する小委員会の状況も、我々としては見つめなが ら、一方こちらではやっていくということになると思います。 ○北村委員 　ネーミングのことなのですが、「研修管理委員会」というものは、委員会という組織 が、例えば７頁では、研修医の健康管理をやるとか、処遇をやるとかいう実務的なとこ ろと何かそぐわない感じの印象を受けました。医学部長会議では、「研修センター」と いうものと、もう１つ協力病院群との「連絡協議会」という、協議会が委員会に当たる と思うのですが、どういうのがいいかわからないのですが、やはり、健康管理をやった り、実際に選抜したりという実務的にする組織は、委員会ではなく、研修センターとか そういうもののほうがいいのではないか。企画する、最後の判定をする、認めるとか、 そういうものは委員会というものがやるべきではないかという気がしましたが、できれ ばご一考いただければと思います。 ○堀江座長 　確かに用語については、いまの点だけでなく、例えば「単独型」とか、いままで必ず しも共通の認識でない用語もかなり出てきていると思うのです。ですから、これは審議 をしながら、いまの「センター」にしても用語は統一化していく必要はあるだろうと思 います。その点も一応皆さんの共通の認識で考えていただければと思いますので、これ は審議の過程でまた整理をさせていただくようにしたいと思います。 ○堺小委員長 　研修医の募集に関してなのですが、資料３−３のいちばん最後の「その他」の中でか なりあっさりと、「原則として全国公募」「マッチング」と書いてあるのですが、これ はこれからプログラム委員会の検討部会で詰めるということでよろしいのでしょうか。 ○堀江座長 　確かにマッチングという言葉の認識も委員の間で、あるいはほかでの議論の中でもと らえ方が違うと思うのです。確かにアメリカにおける情報を持っておられる方から聞き ますが、アメリカのあのシステムは素晴らしいというふうに聞きますから、それがすぐ 我が国に導入できるのかどうかと、そういう点も考えなければいけないのだろうと思い ます。そうすると、平成16年４月ということが実行に移る時期として期限設定されてい るので、そういうことも視野におきながら、マッチングシステムとは具体的にどうする かということも検討する必要があると思います。 ○松田委員 　その件に関して、非常に難しいと思います。方針としては、例えばその年の卒業して くると予想される人数に、非常にきっちりした数のプログラムを承認し、どこかに行き なさいとするのか、ある程度余裕を持たせたプログラムをいくつかつくって、それで希 望者を募って、そこが選択するのか。要するに、どこか順番に試験され、とにかくどこ かに最終的に行かされるという卒業生がいるのか、あるいはもうちょっと余裕を持って 募集をしておき、研修医たちの希望といいますか、そういうところもだんだんわかるよ うで、何年かしているうちに集約されていくというような方針を取るのか。私は、少し 余裕を持ったマッチング・プログラムにしておいて、評価もしながら、５年ぐらいか かったら大体落ちつくと、そういうふうにしていただければと思います。 ○花井委員 　要望ですが、資料３−３の３頁ですが、「基本研修」の所に産婦人科が入っていない ということです。私の周りで婦人科系の病気を持っている方が大変多いです。30才を超 えたらそういう方が多いのですが、人口の半分を女性が占めているわけですから、是 非、基本研修の中に入れて下さるようご検討をお願いします。 ○星委員 　１点質問があります。先ほどの松田先生のお話とかかわるのですが、「プログラム毎 の定員は、上限を　人とし、下限を　人とする」と書いてあるのですが、病院で受け入 れられる人の上限を決め、下限をどうするのかというのは難しいと思うのです。お願い をしたけれども来なかったというのはどうするのか、という話が１つ。 　途中で、こいつはもうどうしようもないというのが出てきたときに、強制送還をする ような場所がないと、これは実はすごく大変な問題になると思うのです。うちではこれ にどうやっても認定を出せません。あと半年、長いことやってと、これは長いとか短い の問題ではなく、本質的に人間の問題で、こんな奴をどうして卒業させたのだというよ うなのが例えばあったときに、それをどういうふうにするのかという組織、例えば全国 組織で、再教育施設みたいな所が引き受けて何とかするとか、厚生省が責任を持つと か、何かそういう所を用意してもらわないと、それぞれの病院は相当苦労する。でも認 定を与える。先ほど試験をやるみたいなお話がありましたが、これは私は真っ向から反 対しますが、それはそれとして、どうするのか、このあたりを考えておかないと。これ は簡単な話、厚生大臣が免許証の裏に判こを押すわけですから、どういうふうにするの か、そういう基本的な考え方を整理しておく必要があるのではないでしょうか。 ○堀江座長 　非常に重要なポイントだと思います。 ○二村委員 　いま具体的な事例が出たので、経験を話します。名古屋大学は30何年間、マッチング プログラムでやっているのですが、いまのような事例が必ずあります。昔、マッチング プログラムは学生が独自でやっていたので、責任体制がなかったのです。だから、そう いう医者が来た病院は大変困っていましたが、現在、卒後臨床研修センターというのを 大学の中に置き、そういう問題が起こった事例のアフターケアを必ずそこでやるという ふうにしました。ですから、病院からそういう情報が入ると、センターへ来ていただ き、そこで個別にきちんと本人の言い分を聞き、欠点を指摘し、本人に納得させ、それ から再度、必ず病院を替わってもらわないといけないような状況になっているので、そ の時点でその人はどうあるべきかを両者で検討するというふうにしているので、たぶん この形で行くと、プログラムの責任者がアフターケアを必ずやるという責任を持たない といけないと思います。 ○北村委員 　おっしゃるとおりで、いま卒前教育においても、医学部に入学したからといって、医 者にさせるというものでもないので、どこの大学も、道の変更などを学生に合わせて積 極的と言ったら言葉は悪いですが、選ぶという方向にあると思います。でも、それでも 卒業なさった方で、研修の期間中にやはり道が違うのではないかというようなことがあ れば、積極的に研修センターに所属した研修の責任者が指導するべきと考えておりま す。場合によっては、そこに心療内科医、あるいは精神科医等も参加いただき、いわゆ る健康管理に万全を尽くすべきだと思っています。 　私が先ほど「評価」を言ったときに、全国規模の統一評価をやるべきとは言ったので すが、試験がいいとは私自身も思っていません。試験でない何らかの方法、でも、どこ を出たのは具合悪いけれども、こちらを出たのはいいとか、そういうでこぼこがない形 を考えるべきであろうと思っています。試験がよくないというのは、賛成です。 ○堀江座長 　試験という意味は、出口での試験という意味ですか。 ○北村委員 　入るときではなく出口での試験です。 ○堀江座長 　いろいろと試験についての意見もあるかと思います。いま星先生から指摘された点と いうのは非常に重要で、いま北村先生からご指摘のあったとおりでして、入学時に非常 によかった者が、突然、５年生、６年生と高学年になって問題が起こってくるという事 例も、各大学それぞれ経験をしているわけです。ですから、研修に入って思わぬ方向で そういうことが起こるということもあるわけです。この点についての対応の仕方という のは、これはいろいろな立場から検討はされていると思いますが、ご指摘のとおりで、 非常に重要なことだと思いますので、この点も含めて煮詰めていく必要があると思いま す。 　花井先生が先ほどおっしゃった点、これはまだ具体的なものではありませんが、今 日、厚生労働省からお出しいただいた資料３−１の14頁、一応の案としてですが「妊娠 分娩と生殖器疾患」というのが挙げられており、これはアンダーラインが付いており、 このアンダーラインは、必ず経験するようにという考えだと思うのですが、この辺に対 して必修科目としての参加の扱いをどうするか、というのが必ず出てくると思うので す。その他の領域でも、例えば泌尿器関係で泌尿器科はどうするかとか、いう点も出て くるかと思います。全員必修にするか、あるいは外科系、内科系での必修にするかとか いうことも含めて、これから審議していただく必要があると思っています。 ○櫻井委員 　「評価」のことで先ほど発言したのですが、個人の研修医の評価以上に、プログラム を含めた施設の評価、これは非常に大切だと思います。 ○西岡委員 　それはもちろん、この評価の中に含まれています。個人、施設、プログラムそのも の、もう１つ指導医もです。それの評価がなされないといい形の研修は行われないだろ う、ということは考えています。 ○山口委員 　いまの評価、指導医の問題なのですが、私もいま先生方がご発言になったのは基本的 な考え方だろうと理解をしています。その上で、保健・福祉・介護の分野というのは、 指導医というのが常時付きっきりで指導するわけにはいかない分野がかなりあります。 訪問看護などは、訪問看護婦と一緒に同行して現場を見てもらう必要があるでしょう し、地域リハビリテーションの分野もリアスタブル、ＰＴ、ＯＴ、ＳＴが一緒になって 行くというような分野が多いだろう。そうすると、指導医の下に指導者というのをある 程度考えておく必要があるのではないかという感じがしています。もちろん、そういう ベテランの専門職がいて、指導医の指示を受けて管理を受けながら研修医の評価をして いく、そういう体制も私がいま言った分野では必要になろうかと思いますので、是非ご 検討いただきたい。そうすると、指導医がただ単に無責任ではないのですが、十分 チェックをして、指導者というポストをつくることが可能であれば、その人たちの評価 を受けて指導医が最終的には評価をする。こういう二重チェックのような評価、これも 分野によっては必要だろうと思います。 　もう１つ、資料３−２の11頁ですが、ここに病院群の連携について「同一二次医療圏 であることが望ましい」と書いてあります。それは本当に望ましいわけですが、我が国 は都道府県によってかなり格差があるし、必ずしも同一医療圏でない場合が結構あるだ ろうと思います。管理型の病院は大都市部に多い。協力型で地域医療をやるような所 は、もちろん都市部の開業の先生方もいらっしゃいますが、へき地・離島というような 所は同一医療圏である必要はなく、そういう点で「ただし」というのが下に書いてある のは、私は事務局が本当によく配慮していただいたと思い、これは評価します。 　ただ、へき地・離島というのは、離島振興法で指定を受けた地域と、指定は受けてい ないけれども、やはりそれに準ずるような過疎地があります。そういうのもこの範疇に 是非入れていただきたい。そうすると「へき地・離島の病院」の次に「等」というのを 入れていただければ、それに準ずるというような少し拡大解釈も可能になるのではない かと思いますので、これは事務局にもお願いをしておきたいと思います。 ○北村委員 　山口委員のご意見で非常にありがたく感じました。こういうのをつくっているとき に、へき地、あるいは介護等に指導体制がない所に行って手を出せば勉強になるよ、と いうのを暴論と思ったのですが、そういうご意見もありました。山口委員から、指導者 というしっかりした資格なり、要するに訪問看護婦でもいいのですが、しっかりした経 験とか指導経験とかそういうものを持った、その条件はいろいろ変わるでしょうが、指 導者というものがいる所でやるべきだというご意見と承ったのですが、本当にそう思い ます。その要件も是非決めていただかないと、とりあえず研修医を出してその現場を見 れば何かになるだろうというのは、やはりまずいと思うので、指導のない所に研修はな いという原則は本当に大きいと思いますので、是非お願いしたいと思います。 ○山口委員 　本当に私もお願いしたいと思うのです。そういうふうな質というのを考えたときに、 きちんとした指導者は必ずあっちこっちに存在しているので、私はそういう所でこそ研 修をしてもらいたい。ただ単に年に何回かやっているから、そこを協力型にしようとい う安易な考えでなくて、やはりスというのを担保した、そのような協力型であってほし いと思います。 ○堀江座長 　指導医については先ほども触れましたが、確かに単一的な身分設定、こういう資格の 人に限るというふうにしてしまうと、問題が起こるのだろうと思うのです。と同時に、 例えば先生がおっしゃるような施設において研修する場合に、こういう方がいて指導で きますと。そこで当然必要なのは、どういうプログラムで何をそこで学び取るのか、そ ういうことはやはり明確にしていく必要があるかと思っていますが、それも今後の審議 の中で是非煮詰めていただければと思います。 ○山口委員 　先ほど言いました全国の国民健康保険診療施設協議会、いまの在宅医療などはそこで いろいろやっているし、介護の問題は全国老人保健施設協会でもいま検討しているの で、できるだけ早い時期にそういう指導者の要件というか、そういうのも少しまとめて みたいと考えています。 ○堺小委員長 　今回は卒後臨床研修が問題になっているわけなのですが、どうも議論していると、こ れだけがすべてであってという感じになっていると思うのです。これは管轄が文部科学 省と厚生労働省の違いはあるのでしょうが、卒前教育、卒後教育、それに続く専門教育 の一環だと思うのです。ですから、例えば卒前教育でそういう見学でいいようなもの は、どんどんそちらでやっていただいて、卒後臨床研修というのは初期の目的をしっか りつかまえていただいて、その辺がしっかりしてくれば、たぶん将来的には初期研修は 要らなくなると思うのです。ですから、そういうことを是非皆さんご理解いただければ と思います。 ○堀江座長 　医道審議会の検討部会ではそういった意見もあり、実際に大学における卒前教育はか なり変わってきているし、まだ変わっていくだろうと思うのです。それは臨床実地能力 に対しての教育ということをかなり強化する方向で来ているし、それは当然卒後の研修 に連動させるということだと思うのです。そういう意識はこれからさらに必要なのだろ うと思います。 ○医学教育課長 　こういう場なので、本来、私が申し上げることはないと思っていたのですが、いま卒 前のお話がありましたので、いまの堀江先生がおっしゃられたとおり、卒前教育、共同 試験の実施とか、ＣＢＴとか、オスキーとか、いろいろなことをやる中でかなり変わっ てきているところはあります。したがって、そういうのとうまく連動したような制度設 計の議論を是非お願いできればありがたいと思っています。 　資料３−２と資料３−３に若干関係するのですが、そういう意味で「プログラム責任 者」とか「研修管理委員会」とか、これは資料３−２に定義づけてありますが、それと 資料３−３の４頁の３の（２）の○の２つ目ですが、研修管理委員会とプログラム責任 者の責任ということが書いてあります。それぞれの役割分担ということも今後ご議論い ただき、責任の範囲とか、深さとか、程度とか、実は「責任」と書いてある言葉という のは、「プログラム責任者」という名称以外の所ではここだけなのですが、その責任と いうのはどのへんにあるのかというようなご議論もしておいていただいたほうが、今後 の実務を動かす上で重要になってくるのではないかと思っているので、よろしくお願い します。 ○堀江座長 　本日、事務局から、また全国医学部長病院長会議からの原案が提出されましたが、皆 さんには今日ご覧になっただけで、まだ細部までご覧いただくというのはとても時間的 に無理だったと思います。是非お持ち帰りいただき、その細部についてご検討いただ き、次回予定されている委員会に向けてご意見をあらかじめ提出していただくことがで きれば、大変ありがたいと思います。今回、基本構造について方向性をまとめたという ことで、いくつかの点で議論をいただいていますが、いろいろな委員の方々からご意見 をいただいたように、実は短い限られた時間の中で検討し、具体化しなければいけない ことというのは、多くあります。例えばコアになる研修科はどこにすべきなのか、そう いったところについて早く決めてほしいという意見は非常に強くあるわけでして、でき るだけそういう点についても次回以降、具体的な詰めをしていきたいと思います。各委 員の方々には本日だけで十分ご意見をいただくことはできませんでしたが、再度、精査 いただき、是非次の意見交換に役立たせたいと思いますので、よろしくお願いをしま す。 ○医事課長 　今後の予定も含めてですが、「研修プログラム小委員会」については、次回は７月９ 日（火）午前10時〜12時ということにしたいと思います。これについてのご意見等は、 ７月４日までにいただければと思っています。 　また「施設基準小委員会」については、７月11日（木）午後２時〜４時ということで 予定しています。こちらについては、７月８日までにご意見をいただければと思ってい ます。場所等については、改めて後日ご連絡を差し上げたいと思いますので、よろしく お願いします。 ○堀江座長 　ご検討いただく時間が非常に短いのですが、研修プログラム小委員会の委員の方々に ついては７月４日まで、施設基準小委員会の委員の方々については７月８日までにご意 見をということですので、是非ご協力をお願いします。 　本日はこれで閉会します。お忙しいところご出席いただき、誠にありがとうございま した。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　照会先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省医政局医事課 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　０３−５２５３−１１１１ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内線　２５６３