調査票 選考の準備のために必要になります。『調査票』の記入上の注意事項を見ながら、各項目の該当する箇所を○で囲んでください。 フリガナ 氏名（漢字） 生年月日 平成 昭和 年　月　日生 ○選考に際し、配慮を必要とする はい　いいえ 「はい」を選択した方は、以下の１〜９に回答してください。必要のない項目は無回答で構いません。 「いいえ」を選択した方は、以下の１〜９に回答する必要はありません。 １．視覚障害（又は読字障害）のある方　※パソコンは受験者持込です。イヤホンが必要な方は受験者持込です。 @作文選考及び実技選考の問題について 点字での出題を希望する はい 持込パソコンの使用を希望する（音声読み上げソフト使用） はい A作文選考及び実技選考の解答について 点字での解答を希望する はい 持込パソコンを使用しての解答を希望する はい ２．聴覚障害のある方　※選考会場に手話通訳を配置します 試験官の発言事項を書面又は手話通訳で伝達する はい 書面を希望 手話通訳を希望 書面と手話通訳両方希望 ３．上肢機能障害等で筆記が困難な方　※上肢機能障害等で筆記が困難な方に限ります 作文選考及び実技選考の解答で持ち込みパソコンを使用する はい 障害種別や障害の程度により、医師の診断書を提出していただく場合があります ４．車いすを使用する方 車いすを使用する はい 移動時のみ車いすを使用 解答時間中も車いすを使用 ５．補装具等を持ち込んで使用する方　※該当する番号を○で囲んでください @ルーペ　A拡大読書器　B電気スタンド　C耳栓　D点字版　E点字タイプライター　 F補聴器※解答時間中は無線機能を使用できません Gその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ６．介助のための付添人が選考会場に来る方　※付添人は原則１名としてください。解答時間中は別室を用意。 付添人が来る はい ７．身体障害者補助犬を同伴する方 身体障害者介助犬を同伴する はい 盲導犬 介助犬 聴導犬 ８．解答時間中、服薬が必要な方 解答時間中、服薬を希望する はい 服薬時は、試験官が薬等を確認する場合があります ９．その他（上記以外の配慮の必要があれば、具体的に記入してください） 『調査票』の記入上の注意事項 調査票は、厚生労働省が選考の準備に当たって必要となることを記入していただきます。 『選考に際し、配慮を必要とする』については、配慮を必要とする方は『はい』を、配慮を必要としない方は『いいえ』を、○で囲んでください。 『いいえ』を○で囲んだ方は、『調査票』の１〜９に回答する必要ありません。 １．視覚障害（又は読字障害）のある方 視覚障害（又は読字障害）のある方については、選考時の問題や解答について、点字又は音声読み上げソフト等を搭載したパソコンでの受験が可能です。希望する箇所を○で囲んでください。 @　作文選考及び実技選考の問題について 【点字での出題を希望する方】 点字での出題を希望する方は、選考時の問題を点字で用意します。 【パソコンの使用を希望する方】 問題文を読むに当たって、音声読み上げソフト等を搭載したパソコンを使用することが可能です。この場合は、パソコンは受験者の持ち込みとし、解答時間中はイヤホンを使用していただきます。 ＜使用できるパソコンの条件＞ （ア）ソフトウェアのショートカットがデスクトップ上必要最小限であること、 （イ）無線機能がないもの又は停止しているものであること、 （ウ）スクリーンセーバーが機能していないものであること、 （エ）USBが使用できるものであること、 （オ）選考時に使用するソフトウェア（OS、日本語入力ソフト、ワープロソフト）が事前に確認できるものであること ＜使用できるイヤホンの条件＞ イヤホンは有線又は無線ともに持ち込み可能です。ただし、無線イヤホンの場合は、外部との通信がないことを確認することがあります。 A　作文選考及び実技選考の解答について 【点字での解答を希望する方】 点字での解答を希望する方は、点字での解答が可能です。点字用紙は、厚生労働省が用意します。 【パソコンを使用しての解答を希望する方】 解答に当たって、音声読み上げソフト等を搭載したパソコンを使用することが可能です。この場合は、パソコンは受験者の持ち込みとし、解答時間中はイヤホンを使用していただきます。 使用できるパソコン及びイヤホンの条件は、上記@と同様です。 ２．聴覚障害のある方 聴覚障害のある方については、試験官の発言事項を書面又は手話通訳で伝達することが可能です（第１次選考会場及び第２次選考会場に手話通訳者を配置します）。希望する方は『はい』を○で囲んでください。 『はい』を○で囲んだ場合は、伝達方法について、『書面を希望』、『手話通訳を希望』、『書面と手話通訳両方希望』の３つから１つを選択して○で囲んでください。 ３．上肢機能障害等で筆記が困難な方 上肢機能障害等で筆記が困難な方については、パソコンによる解答が可能です。希望する方は『はい』を○で囲んでください。 パソコンは、原則受験者の持ち込みです。使用できるパソコンの条件は、上記１．@で記載している条件と同様です。 なお、障害種別や障害の程度により、医師の診断書を提出していただく場合があります。 ４．車いすを使用する方 車いすを使用する方は『はい』を○で囲んでください。『はい』を○で囲んだ場合は、『移動時のみ車いすを使用』、『解答時間中も車いすを使用』のいずれかを○で囲んでください。 ５．補装具等を持ち込んで使用する方 補装具等を持ち込んで使用する方は、持ち込む補装具等について、該当する番号を○で囲んでください。 F補聴器を使用する場合は、解答時間中、無線通信機能は使用しないようにしてください。 @〜F以外の補装具等（解答に使用するものや解答に使用しないもので持ち込むもの（例えば杖など））は、Gを○で囲み、具体的な補装具等の名称を記入してください。 ６．介助のための付添人が選考会場に来る方 介助のための付添人が選考会場に来る場合は、『はい』を○で囲んでください。 介助のための付添人は、原則１名とし、解答時間中に試験室に入室することはできません。解答時間中は別室を用意しています。 ７．身体障害者補助犬を同伴する方 身体障害者補助犬を同伴する場合は、『はい』を○で囲んでください。『はい』を○で囲んだ場合は、『盲導犬』、『介助犬』、『聴導犬』のいずれかを○で囲んでください。 ８．解答時間中、服薬が必要な方 解答時間中に服薬することは可能です。希望する方は『はい』を○で囲んでください。服薬時は、試験官が薬等を確認することがあります。 ９．その他 この欄は、選考に当たっての配慮が必要な場合であって、調査票の１〜８で記載できないものを具体的に記入してください。 例えば、 ・　聴覚障害がある方で、試験官の発言を聞き取りやすくするため、座席を試験官に近い方にしてほしい ・　光に極端に敏感なため、試験会場の照明の調光を落としてほしい ・　特定の音やにおいに極端に敏感なため、選考会場で他の受験者との距離をとってほしい などと記入してください。 なお、選考方法（作文試験以外を希望するなど）の要望などについては、配慮できませんので、記入しないでください。 記入した希望については、選考の実施上、配慮できない場合もあります。