令和元年度厚生労働省本省就職氷河期世代採用選考申込書
			
私は日本国籍を有しており、国家公務員法第38条各号及び平成11年改正前の民法の規定による準禁治産の宣告を受けている者（心神耗弱を原因とするもの以外）のいずれにも該当しておりません。
また、私は本選考の受験資格を満たしており、この選考申込書の記載事項は、事実に相違ありません。

（受験資格）�@及び�Aの両方を満たす者
�@1970（昭和45）年４月２日から1985（昭和60）年４月１日までに生まれた者。
�A2019（令和元）年12月25日以前１年間に正規雇用労働者として雇用されていない者、かつ、2019（令和元）年12月25日以前５年間に正規雇用労働者としての雇用期間が通算１年以下の者。

記入年月日　令和　　年　　月　　日		

フリガナ　　(姓) 　(名)
氏名（漢字）(姓)　 (名)	

生年月日　昭和　　年　　月　　日生			

〒
現住所
フリガナ
	
連絡先	
※申込者本人と確実に連絡の取れる連絡先を必ず一つ以上記入してください。
メールアドレスをお持ちの方はできる限り記入してください。		
電話番号�@（　　　　　　　）　　　　　　−				
電話番号�A（　　　　　　　）　　　　　　−				
ＦＡＸ番号（　　　　　　　）　　　　　　−				
電子メール　　　　　　＠	



（障害等のため、選考に際し合理的配慮を必要とする場合のみ記入）	
配慮事項　視覚障害、身体障害等による合理的配慮の具体的内容　（具体的な内容についてお問い合わせをする場合があります。）　
（具体的内容）
※選考方法（作文試験以外を希望するなど）の要望などについては配慮できませんので記入しないでください。

（注意事項）記載事項に不正があると応募が無効となる場合があります。
現住所は、受験票の送付先となりますので、正確に記入してください。

受験票郵送料として、必ず120円切手1枚をはがれないよう全面にのり付けして貼ってください。
切手欄　120円切手１枚貼付