新型コロナワクチンの職域追加接種に
おけるワクチンの廃棄に関する報告書 |
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平素より、新型コロナウイルスワクチンの職域追加接種にご協力いただき、誠にありがとうございます。 職域追加接種におけるワクチンの廃棄について、下記フォームに必要事項を記入し、ご報告をお願いいたします。
本フォームは廃棄ワクチンが生じた際に報告いただくものになります。職域追加接種の完了に伴う余剰ワクチンの報告はV-SYS上にて登録し、本フォームには報告しないでください。
なお、廃棄ワクチンとは「職域追加接種実施期間中に、適正な保管温度からの逸脱や接種取消、有効期限切れ等の理由により、ワクチンの接種ができなくなり、１回も接種せずにバイアル単位で廃棄したワクチン」を指し、余剰ワクチンとは「接種終了時まで、適正温度帯で保管し続けていた、未開封のワクチン」を指します。
※本フォームは「新型コロナワクチン追加接種（３回目接種）に係る職域接種の廃棄報告及び完了報告等の取扱いについて（協力依頼）」（令和４年３月９日付厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡。以下「３月９日事務連絡」）の「２．職域追加接種実施期間中に生じたワクチンの廃棄報告について」に基づく、廃棄報告書の登録になります。
３月９日事務連絡：https://www.mhlw.go.jp/content/000911088.pdf
※ご担当者は２名入力してください。厚生労働省からの連絡は主に「１人目」に行わせていただきます。
※廃棄の具体的な理由については、厚生労働省が廃棄の実態を正確に把握する観点から、廃棄事案が生じた経緯等について詳細に記載してください。 提出いただいた報告書の内容を確認し、厚生労働省よりヒアリングを実施する可能性があります。
※本フォーム入力中にブラウザの「戻る」ボタンを押すと、入力した内容が消える可能性がございますのでご注意ください。
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| 職域追加接種を実施した会場等の基本情報 |
| 会場名 *必須 | |
類似コード（数字10桁のコード/保険医療機関コード）
※半角数字で入力してください。
※確認のため、2回入力してください。 *必須 |
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| ご担当者情報（１人目） |
| 担当部署名 *必須 | |
| 氏名 *必須 | 姓
名 |
| 電話番号 *必須 | -- |
メールアドレス
※確認のため、２回入力してください。 *必須 |
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| ご担当者情報（２人目） |
| 担当部署名 *必須 | |
| 氏名 *必須 | 姓
名 |
| 電話番号 *必須 | -- |
メールアドレス
※確認のため、２回入力してください。 *必須 |
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廃棄日
※廃棄を実施した日付をご入力ください。
本報告の提出日ではございませんので、ご留意ください。 *必須 | |
| 廃棄量（バイアル単位） *必須 | バイアル |
配送量（バイアル単位）
※廃棄実施時点で受け取ったワクチン量を記入ください。 *必須 | バイアル |
廃棄の経緯・要因
※右記より選択してください。選択後、より詳細な理由の選択肢が表示されます。 *必須 | |
| *必須 | |
| *必須 | |
| *必須 | |
| *必須 | |
具体的な理由（自由記述）
※廃棄が生じた理由について、厚生労働省が廃棄の実態を正確に把握する観点から、廃棄事案が生じた経緯等について詳細に記載してください。 *必須 | |
具体的な理由（自由記述）
※廃棄が生じた理由について、厚生労働省が廃棄の実態を正確に把握する観点から、廃棄事案が生じた経緯等について詳細に記載してください。 *必須 | |
具体的な理由（自由記述）
※廃棄が生じた理由について、厚生労働省が廃棄の実態を正確に把握する観点から、廃棄事案が生じた経緯等について詳細に記載してください。
※廃棄が生じた経緯・要因について「ワクチンの有効期限切れ」を選択した場合には、本欄において、余剰ワクチンを活用しきるために行った取組についても記載してください。 *必須 | |
具体的な理由（自由記述）
※廃棄が生じた理由について、厚生労働省が廃棄の実態を正確に把握する観点から、廃棄事案が生じた経緯等について詳細に記載してください。 *必須 | |
| 今後の再発防止策（自由記述） *必須 | |
| 備考欄（自由記述） | |