| ●特定技能所属機関の情報 |
| 特定技能所属機関名 | |
| 郵便番号（ハイフン含めて記入） | |
| 特定技能所属機関住所（本社） | |
| 代表者役職 | |
| 代表者氏名 | 姓 名 |
| 登録支援機関の利用の有無 | |
（登録支援機関を利用している場合） 登録支援機関名 | |
（登録支援機関を利用している場合） 登録支援機関 登録番号 | |
| ●受入れ予定の特定技能外国人情報 ※複数国からの受入れを予定している場合は2国目以降の情報を備考欄に記載してください |
| 特定技能外国人の国籍 | |
| 特定技能外国人の人数 | |
| ●建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和４５年法律第２０号）第１２条の２第１項第１号に規定する建築物清掃業又は第８号に規定する建築物環境衛生総合管理業の登録 ※特定技能外国人は事業登録を行った営業所でのみ受入が可能です ※複数営業所の登録が可能です。２営業所以降は備考欄に必要事項をご記入ください |
| 登録種別 | |
| 登録営業所の所在地 | |
| 事業登録番号 | |
| 登録有効期間（始） | 年月日 |
| 登録有効期間（終） | 年月日 |
| ●申請担当者情報 ※電子メールアドレスは、フリーメールアドレス（gmailなど）は利用できません。 ※担当者連絡先は、加入申請および加入後にも協議会からの連絡に使用します。 今後担当者が変更となる可能性がある場合、代表メールアドレス等、今後も連絡の取れるアドレスをご登録ください。 |
| 担当者部署・役職 | |
| 担当者氏名 | 姓 名 |
| 担当者 電話番号 | |
| 担当者 電子メールアドレス | |
| 備考欄 （複数国からの特定技能外国人の受入れを行う場合や、複数営業所での事業登録情報を入力する場合は備考欄に記入ください） |
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【遵守事項】
ビルクリーニング分野特定技能協議会の構成員は、次の事項について遵守しなければいけません。内容をよくお読みいただき、すべての項目にチェックをしてください。
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