副読本「B型肝炎　いのちの教育」申込み
副読本「Ｂ型肝炎 いのちの教育」について、以下のとおり、申し込みいたします。
以下の項目をご入力ください。
1．学校名等
2．郵送先住所〒
　 ※郵便番号の次に住所を入力してください
3．電話番号（固定電話・携帯電話どちらでも可）TEL：
4．FAX番号（あればで可）FAX：
5．担当者様
6．申込部数（生徒用）部
  　申込部数（教師用）部
7．患者講義の派遣希望
　  （「有」の場合）派遣希望時期を教えてください頃希望
8．その他（伝えたいこと等あればご入力ください）
9．全国Ｂ型肝炎原告団・弁護団への情報提供

※副読本の活用および患者講義の実施は、当省と全国Ｂ型肝炎訴訟原告団・弁護団が連携して取り組んでおります。
　 本申込書記載内容を同団体へ情報提供することにご同意いただいた場合、活用促進に向けて同団体より直接ご連絡させていただく場合がございます。
※送付の申し込みは希望部数や時期により、送付までにお時間をいただく場合がございます。
※患者講義の派遣を希望する場合、派遣希望時期よりも余裕をもって申し込みください。