分娩取扱施設情報の修正依頼フォーム

分娩取り扱施設情報提供サイトに公開する情報について、修正が必要な場合に依頼していただく受付フォームになります。必要事項をご記入のうえ、「入力内容を確認」ボタン、「送信」ボタンをクリックして送信してください。

問１．施設名称を記入ください。（必須）

問２．施設の所在地の住所をご記入ください。（必須）
※都道府県からご記入をお願いします。

問３．施設の電話番号をご記入ください。（必須）
※ 電話番号はハイフンなしで、確実に連絡がとれる電話番号を記入ください。
（例：0312345678）

問４．2023年10月31日付で厚生労働省保険局保険課から郵送した調査票に同封されておりますIDを記入してください。
※ 紛失された方は、未入力で差支えございません。

問５．記入ご担当者の所属部署をご記入ください。
※ 部署が無い場合は、未入力で差支えございません。

問６．記入ご担当者の電話番号をご記入ください。（必須）
※ 電話番号はハイフンなしで、確実に連絡がとれる電話番号を記入ください。
（例：0312345678）

問７．記入ご担当者のメールアドレスをご記入ください。（必須）

メールアドレス

メールアドレス（確認）

問８．掲載情報で修正が必要な箇所について、修正箇所を選択してください。また、修正内容をご記入ください。（必須）
※（記入例）産科病床数について○床から△床に変更してほしい。

	施設名称について
	住所について
	お問い合わせ先（電話番号、WebサイトおよびSNSのURL）について
	診療時間について
	施設詳細情報について
	その他

修正内容（施設名称について）（必須）

修正内容（住所について）（必須）

修正内容（お問い合わせ先（電話番号、WebサイトおよびSNSのURL）について）（必須）

修正内容（診療時間について）（必須）

修正内容（施設詳細情報について）（必須）

修正内容（その他）（必須）

上記の修正依頼の他にお問い合わせしたいことがある場合は、こちらにご記入ください。