| ●相談の区分、相談の内容 平成30年1月23日付け医政発0123第9号、保発0123第3号「医療用医薬品の流通改善に向けて流通関係者が遵守すべきガイドライン」に基づく以下の区分ごとで提出してください。(1)相談する事案がある項目をまずチェックし、その後の設問に回答のうえ、提出してください。
 (2)貴機関(医療用医薬品製造販売業者(メーカー)、医薬品卸売販売業者(卸売業者)、保険医療機関及び保険薬局)全体を念頭に答えてください。
 (3)この相談票においては、消費税込みの価格でお答えください。
 
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| Ⅰ-1 問題と考える過大な値引き交渉 Ⅰ-1-1 どこの機関との交渉ですか。
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| Ⅰ-1-2 カテゴリーを選択してください。 | 
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| Ⅰ-1-3 どのような問題ですか(一番の理由だと考えるものを1つ選んでください)。 
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| Ⅰ-1-4 薬価を100とした場合の納入価をお答えください(消費税込み)。 | 
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| Ⅰ-2-1 貴機関全体における全般的な納入価(薬価を100とした場合の納入価)をお答えください(消費税込み)。 | 
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| Ⅰ-2-2 Ⅰ-1に該当するカテゴリー等の納入価(薬価を100とした場合の納入価)をお答えください(消費税込み)。 | 
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| Ⅱ-1 問題と考える頻繁な価格交渉 Ⅱ-1-1 どこの機関との交渉ですか。
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| Ⅱ-1-2 カテゴリーを選択してください。 | 
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| Ⅱ-1-3 どのような問題ですか(一番の理由だと考えるものを1つ選んでください)。 | 
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| Ⅱ-1-4 何回の交渉がありましたか。 | 
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| Ⅱ-1-5 頻繁な価格交渉の結果どうなりましたか。 | 
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| Ⅲ-1 仕切価交渉 Ⅲ-1-1 どこの機関との交渉ですか。
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| Ⅲ-1-2 カテゴリーを選択してください。 | 
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| Ⅲ-1ー3 どのような問題ですか(一番の理由だと考えるものを1つ選んでください)。 | 
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| Ⅲ-1-4 具体的な事案をお答えください。 (1)カテゴリーを選択してください。
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| (2)品目名をお答えください。 | 
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| (3)薬価を100とした場合の仕切価をお答えください(消費税込み)。 | 
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| Ⅲ-2-1 貴機関全体における全般的な仕切価(薬価を100とした場合の仕切価)をお答えください(消費税込み)。 | 
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| Ⅲ-2-2 具体的な事案で選択したカテゴリーの仕切価(薬価を100とした場合の仕切価)をお答えください(消費税込み)。 | 
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| Ⅳ-1 単品単価契約率が低い機関がある Ⅳ-1-1 どこの機関との交渉ですか。
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| Ⅳ-1-2 カテゴリーを選択してください。 | 
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| Ⅳ-1-3 どのような問題ですか(一番の理由だと考えるものを1つ選んでください)。 | 
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| Ⅳ-2 貴機関全体における全般的な単品単価契約率をお答えください。 | 
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| Ⅴ-1 返品の扱い Ⅴ-1-1 どこの機関との交渉ですか。
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| Ⅴ-1-2 カテゴリーを選択してください。 | 
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| Ⅴ-1-3 どのような問題ですか(最も関係ある理由だと考えるものを1つ選んで下さい)。 | 
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| Ⅴ-2 貴機関全体における全般的な返品に関する契約書締結の割合をお答えください。 | 
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| Ⅵ.その他(変動情報を含んだ新バーコード表示の推進、流通の効率化と安全性確保等)に関して、問題と考える点があれば、具体的に記載してください。 | 
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| ●氏名をお答えください。 | 
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| ●所属機関名をお答えください。 | 
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| ●部署名をお答え下さい。 | 
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| ●電話番号をお答えください。 | 
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| ●メールアドレスをお答えください。 | 
|      (確認用:再入力してください)
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