特定配偶者等支援金
受給資格及び受給額認定請求書
厚生労働大臣殿
以下により、特定配偶者等支援金の受給資格及び受給額の認定を請求します。
平成　年　月　日　提出

※　字は楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
※　氏名又は住所等に変更がある場合は変更届を合わせてご提出ください。
※　以下は記入不要です。

施設名　No.
受付日　平成　年　月　日

「特定配偶者等支援金受給資格及び受給額認定請求書」と一緒に以下の書類を添付し、ご提出ください。

○　配偶者の方が請求する場合
・請求者の住民票
・認定退所者の死亡を証明できる書類(除票等)
・請求者の通帳の写し
・退所者給与金受給者との続柄が分かる書類(戸籍謄本等)
・請求者の課税証明書

○　一親等の尊属の方が申請する場合
・請求者の住民票
・認定退所者の死亡を証明できる書類(除票等)
・認定退所者に配偶者がいた場合は配偶者の死亡が証明できる書類(除票等)
・請求者の通帳の写し
・退所者給与金受給者との続柄がわかる書類(戸籍謄本等)
・請求者の課税証明書
・退所者給与金受給者に扶養されていた尊属が他にいる場合は請求者が特定配偶者等支援金を受給することについての同意書

※　記載内容によっては追加で資料の提出をお願いする場合があります。

すでにお亡くなりになられている退所者給与金受給者の方が扶養加算を受けていた期間中に、扶養加算の対象として厚生労働省に届け出られていなかったものの、実態として被扶養の状態にあった方については、その扶養の事実を証明できる書類の提出が必要です。

なお、不明な点がございましたら、以下の【お問い合わせ先】までご連絡ください。
【お問い合わせ先】
〒100-8916
東京都千代田区霞が関1-2-2　中央合同庁舎第5号館7階
厚生労働省　健康局　難病対策課　ハンセン病係
電話:03(5253)1111(内線2369)
FAX:03(3593)6223