09/07/08　第２５回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録 ０９／０７／０８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第２５回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成２１年７月８日（水）９：２７〜１０：２５ (２)場所　　はあといん乃木坂 (３)出席者　庄司洋子部会長　牛丸聡委員　遠藤久夫委員　小林麻理委員　 　　　　　　白石小百合委員　森田朗委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　榮畑審議官　佐藤医療課長　宇都宮医療課企画官　 　　　　　　小野保険医療企画調査室長　磯部薬剤管理官　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○　平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について 　　　　　　　・　平成２１年度特別調査について (５)議事内容　 ○庄司部会長 　それでは、おそろいのようでございますので、ただいまから第２５回診療報酬改定結果 検証部会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、全員の方がお見えになって おられます。なお、保険局長は公務のため欠席される旨の御連絡をいただいております。 　それでは、早速ですが議事に入らせていただきます。 　本日は、平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について議題としたいと思います。本 年度実施することとしております特別調査につきましては、既に調査機関へ調査の検討を お願いしているところでございますけれども、この調査機関のほうで調査検討委員会が設 置されまして、この検討委員会に当検証部会からは、白石委員にお入りいただいておりま すので、まずは白石委員のほうから、現在の進捗状況について御説明いただきたいと思い ます。よろしくお願いいたします。 ○白石委員　 　本年度実施する特別調査６項目のうち、３項目の調査案につきましては、既に前回６月 ２４日の検証部会に御報告したところですけれども、残る３項目につきましても、同じよ うに調査検討委員会を開催し、調査案を取りまとめたところです。 　それでは、資料に沿って、調査案について事務局より御説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。中医協検−１でございます。 　目次と書いてある、この３つの調査について御説明申し上げます。 　まず１つ、最初のおわびでございますけれども、１つ目の調査でございます。これは、 従前「医療機関における医療機能の分化・連携に与えた影響調査」という表題にしており ましたけれども、事前に御説明をしている過程で、名が体をあらわしていないのではない かという御指摘もございましたので、名を「７：１入院基本料算定病棟に係る調査」云々 という形に直させていただいております。 　その中で、実は「及び」というのが２つ出てきてしまっているんですが、官庁用語で言 いますと、２つ目の「及び」は「並び」になります。それはすみません、その点について は訂正しておわびさせていただきたいと思いますので、２つ目の「及び」になっているの を「並び」にしていただければと思います。恐縮でございます。 　この調査と、あとは回復期リハビリテーションの質の評価の調査、ニコチン依存症管理 料算定保険医療機関における禁煙成功率の実態調査と、３つの調査について御説明でござ います。 　おめくりいただきまして、１ページと２ページを見開きでごらんいただければと思いま す。 　まず、１つ目の、７：１、亜急性回復期リハ、地域連携クリティカルパスに係る調査 （案）でございます。この調査のねらいのところにございますように、この調査は大きく 分けて以下の別々のねらいを持つ３つの調査から構成されます。これは、検証部会におき まして、このテーマを議論していく過程で、項目が次々に加わってまいりまして、１つの 大きな傘のもとに３つの小さい調査をやるという形になっておりますが、相互に関連した ものでございます。 　１つ目は、「７：１入院基本料算定病棟に係る調査」でございます。７：１看護基準を 満たす病棟にふさわしい患者さんが入院しているかどうかというのを見るもの。 　２つ目は、「亜急性期入院医療管理料及び回復期リハビリテーション病棟入院料算定病 院に係る調査」でございまして、患者さんの総治療期間、入院元、退院先はどのような状 況にあるか。入院時、退院時の患者さんはどのような身体の状況にあるか。患者さんの退 院までの経緯などについて調べます。 　３つ目が、「地域連携クリティカルパスに係る調査」でございまして、算定患者数や連 携医療機関数がどういった状況にあるかというところでございます。 　こうした３つの相互に関連した調査を、１つの大きな調査のもとで行うのに合わせまし て、調査対象医療機関におけます退院調整部門の設置状況であるとか、自院の地域での必 要に応じた機能分化であるとか、連携に関する考え方、そういったことに関する一般的な 調査も行います。 　調査対象といたしましては、施設数調査とあと病棟の調査、病棟に入院していらしてい る患者さんの調査と、あとは診療所に対する診療所調査を行います。 　病院に対する施設調査は、以下ここに書いてありますような病院の中から無作為抽出し た３，５００施設を対象といたしますが、亜急性期入院管理料の届け出病院と、回復期リ ハ病棟入院料の届け出病院については全数行います。 　病棟調査につきましては、これらの調査客体の病棟、またその病棟の患者さんの調査に つきましては、その病棟に入院している患者さんを対象といたしますが、一般病棟に関し ましては、重症度・看護必要度の基準を満たす患者の割合の高い病棟、低い病棟より各３ 病棟を選ぶということでやりたいと思います。 　病棟の患者調査につきましては、それぞれの病棟から４人ずつ選んでいただきまして、 ２４人というのを対象としたいというふうに、各病院ごとに２４人というのが一般病棟で すべてでございます。 　あと、亜急性期病室では、入院退院患者のすべてを調査対象としたいというふうに思っ ております。 　診療所の調査につきましては、地域連携診療計画退院時指導料、クリティカルパスの関 係の点数でございますが、これの届け出診療所の全数と、それ以外の有床診療所から無作 為抽出いたしました１，０００施設を対象といたします。 　回復期リハビリテーション病棟入院料の届け出病院につきましては、この調査と次の調 査と両方お願いすることになりますので、調査客体の負担軽減の観点から、次の調査のほ うの調査票に、この連携に関します調査についても項目を盛り込んで調べたいと考えてご ざいます。 　続きまして、３ページでございます。 　回復期リハビリテーション病棟入院料において導入された、質の評価の効果の実態調査 でございますが、これは回復期リハビリテーション病棟の入退棟時の患者の状況を把握す るもので、重症患者さんをどの程度受け入れているか。退棟時に日常生活機能評価がどの 程度改善されているか。居宅復帰率はどの程度なのか。また、そういった病棟におけるリ ハビリテーションの提供状況を把握すると考えておりまして、提供体制、提供状況といっ たものについて調べたいと思います。 　施設客体としては、回復期リハ病棟を算定している保険医療機関すべてを対象としたい と考えてございまして、病棟調査はそのすべての病棟、またその中で患者調査につきまし ては、６月に１カ月間に退院されたすべての患者さんにつきまして対象としたいと考えて おります。 　続きまして、４ページ、ニコチン依存症管理料算定保険医療機関における禁煙成功率の 実態調査概要でございますけれども、これは調査の目的といたしましては、ニコチン依存 管理料の算定回数の把握、またねらいのところに書いてございますように、指導終了後９ カ月後の禁煙成功率であるとか、５回目の指導終了時や、指導終了後９カ月後の禁煙や喫 煙の状況はどうかということ、あとは禁煙指導体制の把握というものをやりたいと思って おります。これは、ニコチン依存管理料の施設基準を届け出ている医療機関の中から無作 為抽出した１，５００施設を対象としたいと考えてございます。 　続きまして、検−２でございます。調査票の御説明でございます。 　先ほど申し上げました、７：１亜急性回復期クリティカルパス調査でございますけれど も、大きく分けまして、１つ目のポツの施設調査の病院と、８つ目の施設調査の診療所と いう形になります。 　病院につきましては、一般病棟用のものが病棟調査票が１つ、病棟患者調査票が１つ、 亜急性期病室用のものが病棟調査票が１つと病棟患者調査票が２つ、また回復期リハのほ うにおきまして、同様の調査をしているところがございますが、回復期リハの質の評価に つきましての調査票で、施設調査、病棟調査、退棟患者調査という形になってございます。 　１ページ目、２ページ目でございます。ここからが施設票でございますが、またかいつ まんで御説明いたしたいと思います。１ページ目、２ページ目は、いわゆるフェイスシー トの部分になります。 　３ページ目をごらんいただけますでしょうか。これは、施設全体の状況につきまして、 事務長用と書いておりますが、主にそういう事務の管理をしているような方等を客体に調 べたいと思っておりますけれども、問８から次のページの問１２までが、地域連携クリテ ィカルパスの状況についてでございます。 　地域連携クリティカルパスの点数の届け出をしているかどうか。この計画管理料といい ますのが、クリティカルパスのほうで患者さんを送り出す側、退院時指導料のほうが受け 入れる側の点数でございますけれども、それぞれ届け出をしているかどうか。連携をして いるとして届け出をした際の医療機関の数。問１０では連携医療機関とのミーティングの 回数、問１１では算定患者数、問１２では平均在院日数といったことを聞いております。 　問１３から１５までが、地域連携に係る一般論ということになりますが、問１３は医療 機関の退院調整部門の有無と、その職員のどういう方がやっていらっしゃるかということ。 　問１４では、医療機能の分化に係ります今後の方針ということでございますけれども、 これは例えば急性期、回復期とか、療養とか、そういったことに特化する予定があるかど うかということ。あるいは、亜急性期医療機能についての保持、拡充の意向ということ。 　問１５では、連携に係る今後の方針ということで、他の医療機関との連携についての方 針、連携する医療機関数、ふやしたい場合にはどういう医療機関と連携をふやしたいか、 またそういったところが地域に十分あるかどうかというお尋ねをしております。 　続きまして、７ページからが施設全体のことについてお伺いをしております。７ページ にありますのが、問１、問２が施設全体の入院患者数などの一般論でございます。 　８ページからが、いわゆる７：１入院基本料に係るものになります。これが、重要度・ 看護必要度の基準を満たす患者の割合というのを問３で聞いておりまして、問４では、モ ニタリング、処置などに係る得点、患者の状況等に係る得点、この評価をすることになっ ておりますけれども、その評価ごとの点数を取っている患者さんが何人いるかというのを マトリックスで調べるということになってございます。 　次の９ページが、次からの病棟票につながっていくわけですけれども、その病院の中で、 先ほど申し上げましたような客体となる病棟を６つ選んでいただく、その６つの病棟がど こになるかというのをここに書いていただきます。重症度・看護必要度の基準を満たす患 者の割合が高いところ３つ、低いところ３つはどこですかというのを書いて、これが次の ページの１０ページからの病棟票に結びつく形になります。 　次の病棟票は、一般病棟用ということで、主に７：１入院基本料を算定している病院の 病棟を想定しておりますけれども、１０ページはいわゆるフェイスシートになります。 　１１ページでございますけれども、１１ページの問４から問６、これもいわゆる病棟の 特徴ということでございますが、入院している患者さんの人数であるとか、働いていらっ しゃる看護師さんや医師その他の職員の人数、入院患者、転棟・転院・退院患者、平均在 院日数、病床利用率などを聞いております。 　問１２からが連携に係る調査、７：１の医療機関で連携はどんな感じなのかというのを 問８と問９で聞いております。どこから入院されたのか、問９ではどこに退院されたのか ということでございますけれども、それぞれ二次医療圏について聞いておりますけれども、 これは要はその医療機関が存在する地域に、どういった地域の中での連携というのがどの 程度完結しているのかということ、そういったことを見たいという調査設定でございまし て、調査客体の方には、二次医療圏の地図を同封することで、記載要領のほうで工夫して 記入をお願いしたいというふうに考えてございます。 　１３ページでございますが、１３ページが先ほど病院全体について見たのと同じでござ います。病棟ごとに、本当に７：１が必要な方が入っていらっしゃるのかと、どの程度入 っていらっしゃるのかと見るために、患者さんのこういった重症度・看護必要度の点数を 病棟ごとに書いていただくというのが問１０でございます。 　問１１でございますけれども、これはいわゆる看護必要度などが高い患者さんが入って いらっしゃるところ、比較的少ない患者さんが入っているところは、どういう診療科のと ころで、それはどうしてそういったことになっているのかというあたりを、少しつまびら かにしたいということで入れたものでございます。 　１４ページからが、それぞれの個々の患者さんについて入れておりますが、それぞれの 病棟ごとに４人ずつこれをお書きいただきたいと思います。個々の患者さんの状況につい てでございます。Ａが基本的事項でございます。ここに書いてあるような、世帯構成であ るとか、リハの実施状況、透析をやっていらっしゃるかどうか、そういったことをお伺い いたします。 　１５ページ、１６ページで、その患者さんがまずＢ、入棟時の患者状況で、入院された ときにどういう状況でやられたかという社会的な背景の話であるとか、あるいは患者さん の心身の状態というものを見ると。Ｃの入院中の患者状況で、どういった医療介入をして いるかということ。あとは、入院されているときの患者さんの状態で、点数が最高点と書 いておりますけれども、一番状態が悪化したときの点数はどの程度かということを書いて いただきます。 　Ｄのところで、患者さんが出られるときの状況について、退棟後の居場所であるとか、 転帰、心身の状況や退棟までの経緯でございます。特に、この７の項目につきましては、 計画どおり退院できたのか、あるいは病状、あるいは在宅での受け入れ状況などに問題が あって退棟の時間が延びたとか、そういったことについても調べて、連携の状況を把握し たいと考えてございます。 　続きまして、１９ページからでございますけれども、同じような施設床で亜急性期の病 室についてでございます。大体、構成は同じでございますので、亜急性期に特出したこと だけのうち、重要なことだけを御説明したいと思っております。 　病棟全体の票でいきますと、２０ページの問４でございますけれども、亜急性期病室に おける専任の在宅復帰支援担当者というのを書いていただいておりますが、在宅復帰支援 を担当する人を置くというのが、この亜急性期の施設基準の義務となっておりますので、 これを聞いております。 　問６と問７のうち、７：１入院基本料等から転棟・転床してきた入院患者の割合とか、 他の医療機関へ転院した者等を除く者の割合となっておりますが、これは亜急性期の点数 のうちの、１と２があるわけですが、２のほうの施設要件になっているために聞いている ところでございます。 　続きまして、２４ページになります。２３と２４は、同じく患者さんの状況を聞いてい る票でございますけれども、２４につきましては、現在の患者状況ということで聞いてお ります。７：１入院基本料のところと聞いている項目が違いますのは、７：１入院基本料 のほうでは、必ず義務的にとらなければいけなくなっている重症度・看護必要度について、 こちらについては義務がかかっていないため、患者さんの心身の状況を鑑みて、こういっ たことを聞くべきであろうということを載せているというものでございます。 　続きまして、２７ページになりますが、同じくこれは、先ほどのは入院している患者さ んで、今度のは退院する患者さんですが、同様に病床の性格ということをかんがみまして、 入室した背景であるとか、入室中の患者さんの状況、日常生活機能評価、バーセル指数と いったものについて違う項目を聞いております。 　３０ページからが診療所の票になります。診療所の票につきましては、病院のものと病 棟のものとあわせて聞いているような形になっておりますが、地域連携クリティカルパス につきまして、退院時指導料、いわゆる受ける側の点数のみを算定できることから、それ しか盛り込んでいないということで、あとはほかのものと同じでございますので、説明を 省略いたします。 　続きまして、３４ページからが回復期リハビリ病棟の調査になります。１つ目が、施設 票になります。３４ページがいわゆるフェイスシートでございます。これもほかの以前の 連携の調査と同じようなことを聞いておりますので、違うところだけ説明してまいります が、３５ページでございますけれども、問３でございますけれども、これは介護保険のさ まざまな施設について、自分のところで持っていらっしゃるかどうかというのを聞いてお りまして、連携の様子を調べたいということでございます。問４は、リハビリテーション 料について、どういったリハをやっているかということをお伺いしております。 　３６ページでは、職員の数についてお伺いしているのが問８でございますけれども、例 えばお医者さんについて、リハの専門のお医者さんであるかどうかだとか、あとはいわゆ るリハ職と言われるリハの関係の職種の方々について、細かく分類をして聞いておるとこ ろでございます。 　３７ページでございますが、これは特定の日にちについて、出勤している職員の方の数 を伺っておるところでございますけれども、趣旨といたしましては、土曜日、日曜日にも リハビリテーションをやっているところがどれぐらいあるかと、またスタッフのリハビリ の濃度というのがどの程度のものなのかというのを見たいというために、平日と土日を選 んでおります。 　４０ページまで飛びますが、退院支援についても、回復期リハ病棟についてお伺いをし ておりますけれども、退院支援につきましては、回復期リハだと非常に重要なので、特に 詳細に調べるところでございます。 　４１、４２ページは一般論で同じことを聞いております。 　次に、病棟票になりますけれども、４４ページの問６でございますが、看護職員以外の いわゆるリハ職の方々の、早朝であるとか夜間であるとか、そういうときに従事していら っしゃるかどうかというのの状況を見たいということで、問６を設けております。 　４５ページになりますけれども、４５、４６ページというあたりが、これの調査の眼目 になるところかと思いますが、入棟患者さんについて受け入れの基準のようなものを設け ているかどうか。あるいは問８でございますけれども、これでは新入棟患者さんが何人い らっしゃって、日常生活機能評価についての点数で何点ぐらいの方が、何人ぐらい入棟さ れているかと。ここで、いわゆる選別の有無といったものが議論になったところでござい ますけれども、そういったところを見ると。平均得点、原因疾患、入棟前の居場所、そう いったものについて細かく聞いております。 　４６ページは、退棟された患者さんにつきまして、退棟された患者さん、あとは退棟さ れたときに日常生活機能評価の点数が高い方、それとあとは改善されていた方の割合、あ とどこに退棟されたかということを細かく聞いております。 　４７ページの問１１からは、リハビリテーションの実施体制をお伺いしておりまして、 どういうリハを何単位やったかということ、実施場所はどこか。 　４８ページは、いわゆる多職種共同ということがキーワードの１つになっておりますけ れども、そういったことがどの程度実現されているかというのをお伺いしております。 　次に、退棟患者票にまいりますが、５０ページでございます。基本的事項をお尋ねした 後に、まず入棟時の状況ということで、どういう状況の患者さんを受け入れているかとい うところで、原因疾患であるとか、高次脳機能障害の有無とかという、回復期に特徴的な こともここではお伺いしておりまして、あとは日常生活機能評価、バーセル指数といった 点数についてもお伺いしております。 　５１ページでは、入棟中にされたリハの内容につきまして、入棟したすぐの翌週１週間 と、退棟する前の１週間に何を何単位やりましたというのを書いていただいて、退棟時に はどういうところに出られて、また日常生活機能評価だとか、そういう点数がどうなった かというのを見たい。また、退棟決定の状況についてお伺いをしております。 　あとは、退棟後の状況といたしまして、主に在宅になりますけれども、在宅に帰られた 患者さんが、その後どのようなフォローというか、かかわりをその患者さんに対してして いるかということも、ここで調べたいと思っております。 　次、ニコチンでございます。５２ページでございますが、これは平成１９年にやってお りますので、違うところだけ言ってまいりますけれども、違っているところは５２ページ の２の[2]で、いわゆる保険適用とは別に自由診療で禁煙治療をやっているかということを お伺いしておるのと、あとは５３ページの３でございますけれども、ニコチン依存症管理 料を算定した患者さんで、途中で中断しちゃった方について、中断理由を具体的に自由記 載で書いていただいております。 　５４ページからが、個々の患者さんの調査票になりますけれども、合併症の有無である とか、合併症の内容について新しく聞いております。あとは、ニコチン依存症管理料の算 定日を書いていただいているんですけれども、記入の仕方について工夫をしておりますの と、あとは保険適用中の禁煙補助剤の使用状況につきまして、前回調査のときにはなかっ たニコチンガムであるとか、バレニクリンであるとか、そういったものについてもここに 入れているというところでございます。 　駆け足でございますが、以上でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ちょっと確認させていただきたいんですけれども、７ページの調査票、施設票（看護部 長用）の調査の表題、事務局のほうでご確認いただけますか。７ページ…… ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　そうですね、これは失礼いたしました、誤りでございます。 ○庄司部会長 　はい、じゃ、これは他の調査票に合わせて訂正していただくということでお願いいたし ます。 　それでは、議論のほうに入りたいと思います。御意見等ありましたら、いろいろござい ますけれども、どれからでもということにさせていただきますか。順番にというほうがよ ろしいですか。いかがでしょうか。 　はい、じゃ遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　それでは、調査の全体的なところでありますけれども、機能の分化と連携とよく言われ ているわけですけれども、ここでは特に機能分化と連携の、特に患者さんがどのような動 きをするかというところも、かなり詳細に調査しようという試みでありますので、そうい う意味では、従来余り調べられていなかったようなところがクリアになるというところで は、おもしろい調査だというふうに思います。 　ただ、それだけに非常にボリュームが厚くなっておりますので、回収率の問題が一つ気 になるところでもありますので、その回収率を高めるための努力というのを、ぜひしてい ただきたいということであります。 　それに関連しまして、大体どのぐらいの回収率を見込んでいるのかということ、もし分 かっているようであれば、お聞きしたいというのが１点です。 　それから、中身につきましてでありますけれども、まず６ページでありますが、問１５、 貴病院の連携に係る今後の方針ということを聞いているわけですけれども、ここで連携を するかどうかという聞き方をして、各医療機関は連携の意味合いというのは共通に認識で きるものなのかどうかということをお聞きしたいと思いました。といいますのは、それま では非常に狭義に考えるのであれば、大腿骨と脳卒中の地域連携クリティカルパスを、こ れからとるかどうかという意味合いで聞かれているのかと解釈できましょうし、非常に幅 広くとれば、単なる紹介、逆紹介を特定の病院と比較的頻繁にやっているレベルのことま でも考えられるので、ここでいう連携という意味合いが、こういう聞かれ方をしたときに、 共通に各医療機関は認識できるのかどうかというところですね。もしできないのであるな ら、もう少し定義をしておいたほうがいいかということがありますので、この辺について ちょっとお聞きしたいと思います。 　それから、回復期のほうですけれども、回復期は随分いろいろ問題になりましたので… … ○庄司部会長 　すみません、それでは１つずつにさせていただいてよろしいですか。 　全体的なことについてのコメントもございましたが、それでは１つずつの調査票につい てということで……失礼しました、調査票に入る前に、回収率を上げるための努力、それ から回収率のおおよその予測ということですね。これは白石委員のほうから、もし何か委 員会のほうで議論があったら御紹介いただくということでもよろしいですし、事務局から のお答えでも結構です。いかがでしょうか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　回収率を上げる努力につきましては、もちろん督促などについて尽力したいと思います が、さらに実際に看護師さん、現場の方に少しパイロット的に書いていただくなどしまし て、記入しにくいところなどがあれば、調査の記載要領などを工夫することで対応したい というふうに考えております。 　回収率の見込みでございますけれども、通常検証部会でやっております調査票の回収率 というのが、２割から４割、５割ぐらいというのが相場となっています。仮に、これにつ きまして回収率が２割だというふうにいたしますと、３，５００施設のうち返ってくるの が７００施設ということになるわけでございます。 　例えば、いわゆる病棟患者票というものにつきましては、それぞれの施設ごとに２４枚 最大で来ますので、３，５００掛ける２４掛ける０．２といいますと、１万６，８００に なるわけでございますが、それぐらいが最大で、それがまたさらに、それぞれの亜急性で あるとか回復期であるとかの属性ごとに、Ｎが小さくなっていくということになるという ふうに考えてございます。 　先ほど、先生、もう一つの連携の意味合いについてでございますが、確かにちょっと言 葉足らずの部分があったかもしれませんので、この点につきましては、どちらかといいま すと、遠藤先生が御指摘いただきました、大腿骨、脳卒中に限らないわけでございますけ れども、そうしたたぐいの疾患の連携ということを考えておりますので、そういったこと がもう少し明らかになるように言葉を工夫したいと思います。 ○庄司部会長 　よろしいでしょうか。ありがとうございました。 　ほかに、いかがでしょうか。 　それでは、今の第１点目の連携にかかわる３つの名前になった調査については、いかが でしょうか。回復期のほうに入る前に、これに関して調査票での御意見があれば、少しや りとりさせていただくということでよろしいですか。 　じゃ、牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員 　７：１は今、範囲ですか。これはまだいいんですか。 ○庄司部会長 　はい、どうぞ。 ○牛丸委員 　７：１入院基本料算定病棟に関する調査、これの目的は検−１の１ページを見ますと、 ７：１の基準を満たす病棟にふさわしい患者が入院しているかを一番知りたいという調査 だと思います。 　それが分かる一番のところといいますか、恐らく細かい点数の書いてあるところだと思 いますが、そこが一番のねらい目というか、そうなのかどうか。逆に、調査が終わって上 がってきたときに、この目的である評価をするときに、一番使えるのはそこの問いなのか、 その辺を教えていただきたいです。 ○庄司部会長 　はい、よろしいでしょうか、事務局お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　まさに今、牛丸先生御指摘いただきましたように、この点数の状況についてを見たいと いうのが主なところであるというふうに考えておりまして、これらにつきましての詳細な データが集まれば、この７：１に重症度・看護必要度の指標を入れたということがどうで あったかというようなことが議論できるんではないかというふうに期待しております。 ○牛丸委員 　それに伴って２つ。１つは、恐らくもう既に各病院でそういうことをやっているから、 それほど負担の増加にはならないと思うのですけれども、素人から見ると、大変な作業か なと思いますが、その辺はどうでしょうかということ。 　もう１つは、正しく書いてくださると思いますけれども、その辺はどうなんだろうかと いうことです。回収率の低さに出てくるか、あるいは回収率が上がったとしても正しい記 入でない、そういうおそれもあるのではないかという、そういう心配があります。その点 はいかがでしょうか。 ○庄司部会長 　はい、事務局、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　施設票を確かに記入するのは大変かと思いますが、先生おっしゃられたように、この点 数につきましては、７：１入院基本料を満たしているところであればとっている、既にあ る数字でございますので、それを記入していただくことと、あとは看護部長さん用のもの は、その病院の全体で、一般病棟用のものは、その病棟の看護師さんのトップの方がその 病棟全体について書いていただき、患者さんのものにつきましては、４人というのを選ぶ ことになりますので、１人の看護師さんが書くとして、一番多いとすれば最大４枚と、場 合によってはお１人１枚ということになりますので、ご負担かと思いますけれどもご協力 いただける範囲ではないかと思っております。 　また、ご記入なり何なりの話でございますが、そこにつきましては、この検証に関する 調査が基本的にアンケート調査の形式をとっておりますので、記入される方のほうにご信 頼申し上げて調査をしておるところでございます。 　そういったことは、我々としては医療機関のほうとのご協力の関係でやっているという のが現状でございますし、また、どういうところが回答してくるかというところにつきま しては、その回収率の問題もそうですし、返ってきた病院の属性などを見れば、そこにお いて、例えばこういう性格のところが一般的に比べて多いとか、そういったところは見る ことができますので、その上での評価ということも可能になるかと思っております。 ○庄司部会長 　はい、牛丸委員。 ○牛丸委員 　ありがとうございます。 　前に戻りまして、最初の調査、先ほど遠藤会長のほうから御指摘がありました、それに 関係します。 　この調査の３ページ、問８から、それから問９から問１２が地域の話になります。ここ でもしやっていない場合には、問８から問１３に飛ぶわけです。質問の書き方ですが、こ の問９から問１２が、読めば分かると言ってしまえばそうなのでしょうけれども、これだ けが地域のクリティカルパスということで、先ほどお話あったような、この２つのことに 関する連携です。それから問１３以降は、もっと広い医療機能、さらには連携、そのこと だということが、最初のところに入っていますと、上からずっと質問に答えてきたときに、 位置関係が分かるのではないかと思います。問９に入ってしまって、やっているところは、 今度はクリティカルパスで２つのことだけ頭に入っていますので、それでその流れで１４、 １５に行きますと、遠藤会長がおっしゃるように、非常に狭い範囲の話に頭が行ってしま う可能性があるし、今度は逆にやっていないところは問８から１３に飛んだときに、話が 転じているわけです。よく分からないということで、もう少し丁寧にすれば、その辺の扱 いを書かれたらどうでしょうかという、そういうコメントです。 ○庄司部会長 　はい、それじゃ、先ほど問１５について御意見いただきましたが、１３、１４に関して ちょっとお願いします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　というように、すみません、記入しやすいような形を、見た目なり調査をする調査の客 体の方が分かりやすいような調査票の書き方をちょっと工夫したいと思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　では、よろしいでしょうか。 　ほかに、はい、白石委員お願いします。 ○白石委員 　この最初の調査なんですけれども、調査検討委員会のほうでは、非常にテーマが難しい といいますか、機能分化・連携ということで、何をどう調べるかという調査の全体的なフ レームワークを決めるところが、それの段階でいろんな議論があったということをご報告 しておきたいと思います。 　調査票のほうも、一番最初はもう数ページのざっくりしたものだったんですけれども、 それを、これを知りたいあれを知りたいということで、それもできるだけ客観的なデータ を集めようということを考えていった末に、このような全部で７種類の調査票になったと いう結果になっております。 　牛丸先生から御指摘、あるいは遠藤先生からいただいたように、確かに記入者の負担を なるべく減らすためには、調査票の流れというものにも今一度確認したいと思います。 　それから、一昨日気がついたこと、たとえば[3]として比率を答える設問で、[3]が[1]割る [2]という関係にある場合、[1]も[2]も書いていただいたうえで、[3]をわざわざ計算していた だくという設問がありまして、[3]をご記入いただく必要はないんではないかというような 指摘を事務局の方にしました。先生ご指摘の点は、今一度確認したいと思います。ありが とうございます。 ○庄司部会長 　では、よろしくお願いいたします。 　ほかに、いかがでしょうか。 　それでは、１本目のところについて調査票のご検討をいただきましたが、次にまいりま して、４３ページの回復期リハのほうで御意見いただければと思います。これに関しまし て、御意見ありましたらお願いいたします。 　はい、遠藤委員、お願いします。 ○遠藤委員 　それでは、回復期リハは大きな問題になったものでありますけれども、特に患者さんの 退棟したときの状況、あるいは退棟後の状況ということについては、大きな意味があると 思いますので、それは４６ページで退棟患者の状況、あるいは退棟後の居場所というのを 聞いているわけでありますし、また患者票で見ますと、５１ページの一番最後のところで 聞いているということで、そこをフォローしているのですけれども、まず患者票で５１ペ ージの一番下ですね、退院後の方針とか、退院先とか書いてあるのが非常に少なく４６ペ ージのほうはかなり細かく書いてあるというところが、なぜこのように違うのかというこ との意味合いをお聞きしたいというのが１つなんですが。 　４６ページの票を見たときには、これは退棟した患者さんがすべてどういう場所に移ら れたかということなんですけれども、やはり機能の低い人と高い人ではどう違うのかとい うところは見ておきたいという気持ちがあるのですが、この４６ページの票ではそこのと ころが分からないので、そこら辺はどう考えるかということが１つです。 　今度は５１ページのほうで、実は個別の退棟患者さんについては、生活機能指数である とか、バーセル指数をとっているわけですから、その後の退棟後の状況も聞いているので、 そちらで個別には分かるんではないかということですが、そうなると先ほどの５１ページ の退棟後の方針であるとか通院先というのが、このレベルでいいのかどうかという問題が １つと。 　もう１つは、この退棟患者票というのは、大体何人ぐらい集まることを想定しているの かということですね。一連のそれに関連しまして、言いたいことは要するに、同じ退棟と いっても、やはり機能によっては違う可能性もあるし、重要な意味を持つと思いますので、 そこら辺がクリアになるような分析結果が期待できる調査票にするべきではないかという ことでお聞きしておるわけであります。 　以上です。 ○庄司部会長 　では、事務局お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今、御指摘いただいた点、確かに見比べてみますと違うといいますか、５１のほうがざ っくりしたものになってしまっております。ここは、ちょっと痛しかゆしのところがござ いまして、実は退棟患者票のほうは、余りボリュームが大きいと回収率の問題が心配にな るというのが経験上あるものですから、退棟後の居場所については聞いているんですけれ ども、例えば退棟後の居場所については、二次医療圏ごとに聞いていないとかというのは、 そこの辺をちょっと考えてしまったんですが、そこはちょっとトレードオフの関係になり ますので、少し工夫を考えたいと思います。 　回収率の話でございますけれども、これは９１１施設が今のところ対象になっておりま す。そこで、仮に６病棟があるようなところがフルにあれば、掛ける６で、それでそれぞ れについてのすべての退棟された患者さんということになりますので。仮に６ないとした ら、仮に４病棟だとしたら、９１１掛ける４で３，６００。それのうちに、月に退院され る方が仮に５人だといたしましたら１万８，０００。それの回収率が４分の１だといたし ましたら、４，５００から大体５，０００ぐらいと、そういったところを考えておるとこ ろでございます。 ○庄司部会長 　よろしいでしょうか。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　ありがとうございます。 　ただいまお話がありましたのは、５１ページと４６ページの質問票の選択肢に違いがあ るので、その辺のところは少し考慮をされるというお話だったと思いますけれども、もう 一つの考え方として、４６ページ、これは退棟患者の数を書いていただくという中で、こ れを例えば機能の重い人とそうでない人に２分類ぐらいするとか、そういうことは記入者 としてみればかなり大変なことだという、そういう想定でしょうか。 ○庄司部会長 　事務局、いかがでしょうか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　すみません、そういう、今実は先生から御指摘いただいた視点では、検討していないと ころでございました。それが記入者のほうの負担がどの程度になるかということも考えま して、そういった項目を設けるかどうかということについて再考したいと思います。 ○庄司部会長 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　そういう問題意識を持ち上げたということでありますので、現場の御意見などを聞きな がら、果たして分けることに意味があるのかないかということも含めまして、一度ご検討 いただければと思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかに、いかがでしょうか。 　はい、牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　この実態調査の表題といいますか、フェイスシートのところには回復期リハビリテーシ ョン病棟の実態調査とあります。もちろん内容から見ると実態を調べるという調査になっ ておりますが、こちらの検−１のほうを見ると、もっと詳しくといいますか、回復期リハ ビリテーション病棟入院料において導入された「質の評価」の効果の実態調査と、こうい うふうになっております。その「質の評価」ということは、調査票の中にも、例えば４９ ページの一番最後に、回復期リハビリテーション病棟に関する診療報酬として導入された 「質の評価」についての御意見等をご自由にご記入くださいとあります。 　ですから、ねらいは回復期リハビリテーション病棟の実態であるとともに、この辺の効 果を見たいということだがと思いますが、私も勉強不足で分からないのですけれども、こ こに非常にあいまいなというか、あえてストレートに言っていない、「導入された「質の 評価」」ということ、これは一体何を指しているのかということをまず説明していただき たい。 　それで、それをこの調査から把握するには、どの項目が一番重要なのか、どれから読み 取れることができるのかということが２番目で。３番目は今言いましたように、例えば調 査票の４９ページに、最後にはその言葉が書いてあるわけですが。私と違って、調査を受 ける方々は精通しているから、こういう書き方をしても分かると思いますが、本当にお分 かりになるのかどうか。これは何を聞いているのかが分かるのかどうか、その辺を教えて いただきたい。 　以上３点です。 ○庄司部会長 　それでは、事務局、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　「質の評価」といいますのは、前回の２０年改定で導入いたしました、いわゆる在宅復 帰率であるとか重症患者さんの受け入れとか、そういったことに関する数値を設けたとい うこと、これがどのようになっているかというのがまさに質の評価だと思います。 　具体的な調査票の項目でいきますと、それぞれがそれにかかわってくるところなのでは ありますけれども、特にありますのは４７ページの問１０でございます。これは病棟ごと の在宅復帰率であるとか、あとは重症患者さんの回復率といったものを、ここで注１、注 ２の中で定義しておりますけれども、そういったところの数値の状況を見ていくというの が一番該当するのではないかと思います。 　また、タイトルにつきましては、これは１つ目の調査の項目も、この回復期リハビリテ ーションの調査に含めております。それは調査客体の方に、フェイスシートのようなとこ ろのリダンダントなものを２回書いてもらう手間を省くための工夫でございまして、その ために、こういったあいまいな言葉遣いになってしまっているところでございます。 　いわゆる「質の評価」ということでございますけれども、回復期リハビリテーションに かかわっている皆様は、この話が点数の関係で議論になっていることはご承知だと思いま すので、ご理解いただけるのではないかというふうに考えております。 ○庄司部会長 　よろしいでしょうか。 　ほかに、いかがでしょうか。 　では、小林委員、お願いします。 ○小林（麻）委員 　すみません、ちょっと間違っているかもしれません。３７ページの問９なんですけれど も、これは７月１日水曜日とそれからウイークエンドの中での、リハビリテーションに係 る業務に専任・専従している職員の実人数を記入するということなんですけれども、これ は提供体制がどうなっているかということに関することだと思うんですが、これを調査す ることと、ほかのところの質問項目との連携というのがあるのかどうかということと、こ れの単純に提供体制を見ることだけを意図しているのかという部分というのを、ちょっと 伺いたいと思います。 ○庄司部会長 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　リハビリテーションのかかわりでいきますと、患者さんの状態の回復という意味では、 土日もないわけでございますけれども、施設によっては土曜日、日曜日両方リハビリがな いところ、あるところでも体制が薄いところと、土曜日はあるけれども日曜日がないとこ ろ、いろいろあるというふうなのが現状だと伺っております。 　ですので、そういったリハビリテーションが７日間やっているところと、そうでないと ころということで、先ほどの質の評価ではございませんが、患者さんの回復の状況である とか、そういったこととの関連というのを見たいというふうに思っているところでござい ます。 　そういったことでお答えになりますでしょうか。 ○小林（麻）委員 　具体的には、後のほうの質問項目と、どこかと連携して見られるということですか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　これは施設全体についてお伺いをしておりますので、その施設に入所している患者さん との関係があれば見ると。あるかどうかを見るということでございますので、特に７月の 特定の日にちについての質問はないところでございますけれども、そういった体制でやっ ている医療機関のリハの内容はどうかということで、何かしらかかわりがあるかどうかを 見たいということでございます。 ○庄司部会長 　小林委員いかがでしょうか。よろしいですか。はい、ありがとうございました。 　白石委員、どうぞ。 ○白石委員 　今の点なんですが、この調査も施設の特性とそれから患者さんのマッチングすることに なっている、ということです。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかに、いかがでしょうか。 　はい、遠藤委員、お願いします。 ○遠藤委員 　１つ事務局に確認ですけれども、この回復期リハは上限日数が定められているわけです が、医師の判断で、その上限日数を越えることもできるというふうな理解で、まずよろし いのかどうかということです。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今の医師の判断でと先生おっしゃられた点につきましては、この回復期リハビリテーシ ョン入院料の話ではなくて、リハビリテーションの点数のほうでございます。 ○遠藤委員 　失礼しました。それであれば結構です。ただし、これに日数上限が設定されているのは 事実なわけですね。 　その日数上限との関係で、退院した人と日数をどのぐらいいったのかと、その辺のとこ ろは知る必要がないのかどうかですね。質問がふえるから要らないのかもしれませんけれ どもね。 ○庄司部会長 　事務局、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　いわゆる標準日数とのかかわりの点につきましては、なかなか見えにくいところがござ いまして。といいますのは、標準日数のスパンがけっこう長いものがあると。そういたし ますと、調査の日程的な制約から、なかなかいわゆる前向きの調査というのがしづらい部 分がありますので、その標準日数とのかかわりでどうかというところについては、ちょっ と今の設計では若干見づらくなってしまっているところではございます。 　ただ、退棟された患者さんの入棟されたのがいつで、それで疾患を聞いていますので、 それぞれの疾患ごとの標準日数が決まっている。入棟された日がいつで、退院された日が いつかと聞いていまして、そこで日常生活機能だとか、バーセル指数がどうなっているか というのも確認をし、さらに退棟決定の状況で、予定よりも早かったか、退棟が延びたか ということも聞きます。そういったところから、ある程度は把握できるのではないかとい うふうに考えております。 ○庄司部会長 　遠藤委員、いかがでしょう。 ○遠藤委員 　そういう意味で、なかなか書く人の負担といったようなものも考慮して、こうなってい るという理解だというふうに思います。はい、それで結構だと思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかに、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。 　それでは、最後のニコチン依存症の調査ですが、これにまいりたいと思います。御意見 があればお願いいたします。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　この調査を今年やりましょうというときに、既にお話があったと思いますが、正確に覚 えていないので教えていただきたいのですが、もう１年これを継続する理由といいますか、 それが何であったかということです。 　もう１つは、先ほどの説明の中にあったかもしれませんが、前回の調査と今回の調査の 違いといいますか、拡充された点、そこがあればもう一度説明をお願いいたします。 ○庄司部会長 　事務局に、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　これを継続しておりますのは、やはり中医協の議論の中で、この点数につきましては、 そもそも保険で評価するのだろうかというようなことが大きく議論があったということで、 前回１９年に続いてやるべきではないかという議論があったというのが大きな理由でござ います。 　今回調査を拡充した点については、先ほどの様式でまいりますと、５２ページの保険適 用とは別に、自由診療で禁煙治療を行っているかどうかということ。及び、５回の禁煙治 療の途中で、中断してしまった患者さんがいた場合の中断理由について、前回はその理由 についてお尋ねしておりませんでしたので、それをお尋ねをしているところでございます。 　あと、個別の患者さんの調査票を見ますと、合併症の有無であるとか、あとはニコチン 依存症管理料の算定日の記入の方法を変えるということで、より詳しく分かりやすくなっ ているのではないか、そのように工夫をしているところでございます。 ○庄司部会長 　よろしいでしょうか。ありがとうございます。 　白石委員、お願いします。 ○白石委員 　前回の調査なんですが、これは管理料の算定が始まった直後ぐらいに第１回というもの が実施されまして、ということは割と禁煙治療にご熱心な医療機関の方が多かったという ようなことも想像できるわけなんですが、最近はニコチン治療ですけれども、テレビＣＭ でも見かけるようになりまして、かなりこの治療の状況というものが広がりを見せている 中で、禁煙治療の成功率というものがどうなっているのか、それから前回の調査ではなぜ 中断したのかその理由が今一つ分からなかった点につきましても、自由記載の欄を活用し て明らかにできればということを考えているということでございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかに、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。 　それでは、ただいまいただきました御意見を踏まえて、調査検討委員会でさらに調査案 を修正していただきまして、修正したもので調査を実施したいと思います。それでよろし ゅうございましょうか。 　どうもありがとうございました。 　それでは、白石委員におかれましては、お忙しい中、本当にご苦労をおかけしますけれ ども、引き続きどうぞよろしくお願いいたします。 　それでは、本日の議論はこのあたりとしまして、次回の日程につきましては、追って事 務局から御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。 　それでは、これで閉会とさせていただきます。ありがとうございました。 　 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）