09/04/15 第２２回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録 ０９／０４／１５　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第２２回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成２１年４月１５日（水）９：３０〜１０：２６ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　庄司洋子部会長　牛丸聡委員　遠藤久夫委員　小林麻理委員　 　　　　　　白石小百合委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　榮畑審議官　佐藤医療課長　小野保険医療企画調査室長　 　　　　　　向本医療指導監査室企画官　他 (４)議題　　○平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について 　　　　　　　・平成２０年度特別調査について 　　　　　 　・平成２１年度特別調査について (５)議事内容　 ○庄司部会長 　それでは、ただいまより、第２２回診療報酬改定結果検証部会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。今日は全員の方がお見えになってお ります。なお、保険局長は公務のため途中から出席されるという御連絡をいただいており ます。 　次に、厚生労働省において異動がございましたので、事務局から御紹介をお願いいたし ます。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長から紹介をさせていただきます。 　去る４月１日付で大臣官房総務課企画官・保険局併任といたしまして、医療課医療指導 監査室に着任しております向本でございます。 ○事務局（向本医療指導監査室企画官） 　向本でございます。よろしくお願いいたします。 ○庄司部会長 　それでは、議事に入らせていただきます。 　今日は、平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について議題といたしたいと思います。 　本年度実施しております特別調査５項目のうち、最後に残っておりました病院勤務医の 負担軽減の実態調査につきまして調査票の回収・集計が完了いたしまして、集計結果がま とまってきたということでございますので、白石委員から御報告をお願いしたいと思いま す。よろしくお願いいたします。 ○白石委員 　病院勤務医の負担軽減の実態調査につきましては、調査検討委員会のほうで議論しまし て、速報結果がまとまってまいりました。 　以下での御報告は事務局からお願いしたいと思います。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。 　それでは、中医協の検−１をごらんいただけますでしょうか。 　病院勤務医の負担軽減の実態調査結果概要（速報）でございます。 　これにつきまして、２の調査対象のところでございますけれども、本調査では施設調査、 医師責任者調査、医師調査の３つをいたしました。 　施設調査といたしましては、入院時医学管理加算、医師事務作業補助体制加算、ハイリ スク分娩管理加算のいずれかの施設基準の届出をしているすべての病院を対象といたしま した。 　医師責任者というものにつきましては、それぞれの診療科ごとの責任者のお立場にある お医者様の方、その他の医師の方につきましては、一次調査という中でこのような客体で 調査をさせていただいております。 　４ページをごらんいただけますでしょうか。 　回収の状況でございますけれども、施設調査有効回収数５１６、医師責任者調査２，３ ８９、医師調査４，２２７となっております。 　それでは、まず、施設調査のほうの結果の概要から御説明いたします。 　飛んでいただきまして２３ページまでお願いできますでしょうか。 　いわゆる負担軽減策の取り組み状況を図表３７で示しております。一番多いのが医師事 務作業補助体制、７７．１％、その次に取り組んでいるというので多いのは、連続当直を 行わない勤務シフト、医師・看護師等の業務分担、当直後の通常勤務に係る配慮となって おりまして、短時間正規雇用の医師の活用というのがこのような割合となっております。 　続きまして、２９ページをお願いできますでしょうか。 　図表の４８、４９でございますが、医師への経済面での処遇改善状況につきまして、全 体のうち４５．０％のところが改善したというお答え、５３．７％のところが変わらない、 その他のところは無回答となってございます。 　４９でございますが、処遇改善内容を複数選択でございますけれども、基本給を増やし た、手当を増やした、それぞれそうなっていると、このようになっているところでござい ます。 　３０ページ、３１ページが基本給を増やした場合、対象となるお医者さんはどういうお 医者さんですかというお尋ねになっております。それが左の図表５０は、医師全員、特定 の医師という答えがそれぞれの頻度で多くなっております。 　基本給を増やした特定の医師、右側でございますけれども、特定の医師の方の場合であ ればそれぞれの、全体でいきますと常勤のお医者さんというのが一番多くなっているとこ ろでございます。 　続きまして、３２ページ、３３ページでございますけれども、手当のほうを増やした対 象となるお医者さんはどういうお医者さんですかというのを伺っておりまして、左側です。 医師全員というお答え、特定の診療科に勤務する医師、特定の医師というお答えがそれぞ れこのようになっております。 　手当を増やした特定の診療科ということでございますが、診療科ごとの分布で見ますと ごらんのような分布になっておりまして、全体のところでいきますと産科または産婦人科 というのが一番多くなっており、その次はその他、小児科といった順番になっているとこ ろでございます。 　続きまして、３９ページでございますが、図表の６４でございます。 　専従者、これは医師事務作業補助体制の専従者ということでございますけれども、その 専従者を配置した時期というところでございますが、平成２０年４月以降というお答えが 一番多くなっているところでございます。 　その次、４１ページでございます。 　図表６８、６９のそれぞれの数字の一番左の下のところでございますが、それが上が常 勤、下が非常勤、それぞれの専従の医師の事務作業補助者の方の給与ということになって おります。 　続きまして、４３ページから４６ページでございますが、４３、４４、４５、４６でご ざいます。 　それぞれ(1)から(4)まで書いてありますけれども、それは医師事務作業補助者の方がど ういったお仕事をなさっているかというグラフでございます。 　４３ページでございますが、上の段が医師事務作業補助者の方が(1)であれば、(1)のよ うな事務をやっていらっしゃるかどうかという質問でございまして、診断書などの文書作 成補助につきまして、９１．２％の場合はやっているということでございます。下の段が、 そういった診断書など文書作成の事務はどなたが主にやっていますかというお尋ねでござ いますけれども、医師事務作業補助者の方は４５．４％の方が主にやっているという答え になっていて、医師がやっているというのは４４．８％になっております。 　次、４４、４５でございます。 　数字の説明は省かせていただきますが、診療記録への代行入力というものでございます。 上の段が補助者がやっているかどうか、下の段が主にやっているのがどなたですかという ことになっております。右のページの(3)、医療の質の向上に係る事務作業というものにつ きましてもこのような割合になっております。左のページの診療記録への入力ということ に関しては、医師が主にやっているというのが比較的多くなっております。 　次の４６ページでございますけれども、行政上の業務、救急医療情報システムへの入力 等につきましてはこのような分布になっておりますけれども、下の段のだれがやっていま すかというお答えにつきましては、医師事務作業補助者ないしその他というお答えが比較 的多くなっております。 　続きまして、４９ページでございますが、ハイリスク分娩管理加算の算定回数というの をお尋ねしておりますけれども、図表８４でございます。平均値という中で見てみますと、 平成１９年と２０年で比較いたしますと、このような形でふえているというのが状況でご ざいました。 　以上が施設票の簡単な御説明でございます。 　次に、医師票ないし医師責任者票のほうにまいります。 　５４ページでございます。 　医師責任者ないし医師のほうのプロフィールがここに書いてございます。９１が医師の 性別、９２が年齢、責任者の方と医師とはこのような平均値と、あと図表９３のような分 布になっておりまして、責任者の方のほうが比較的年齢の高い方の多い分布になっており ます。 　続きまして、６０ページでございます。 　図表１０５でございます。直近１週間の実勤務時間というのをお伺いしております。平 均値で見ますと、医師責任者５８時間、医師６１．３時間という平均値になっております。 図表１０６でございますけれども、これが診療科別に見た実勤務時間（平均）ということ になっております。医師責任者、医師、それぞれにおきまして救急科というのが一番多く なっているところでございます。 　続きまして、６１ページ、６２、６３、６４でございます。 　６１ページと６３ページをちらちら比較しながらごらんいただければ幸いでございます が、これは１カ月当たりの当直回数を、６１ページでは医師責任者の方、６３ページでは 医師の方に聞いております。平均値が全体で平成２０年１０月、医師責任者の場合であれ ば左の上のあたりの数字になりますが１．６１、医師全体で見ますと２．７８となってお ります。 　診療科ごとに見てまいっておりますけれども、医師責任者の場合、平成２０年１０月で 一番多いのが産科・産婦人科、その次が救急科、その次が小児科ということになっており ます。医師の場合でございますが、一番診療科別で多いのが６３ページでございますけれ ども救急科、その次に診療科不明というのが多くなっておりますが、不明を除きますと産 科・産婦人科というのが２番目、その次が小児科ということになってございます。 　同じような表が６５ページから６７ページ、６８ページまで続いておりますが、連続当 直回数についてお尋ねしております。医師責任者が６５ページ、６７ページが医師という ことになっております。 　平均値が医師責任者は０．０７、診療科別に見ますと一番多くなっておりますのが産科 ・産婦人科、その次が精神科ということになっております。医師のほうでまいりますと、 一番多くなっておりますのが、同じように産科・産婦人科、医師の場合その次が救急科と いうことになっております。 　続きまして、まず７０ページから７３ページでございます。これは医師責任者の方がみ ずからが管理する診療科の状況として回答していただいておりますが、みずからが管理し ている診療科の入院の業務負担の変化を聞いております。 　左側のほうにありますのが軽減した、右側の斜線が増加したということでございますけ れども、業務負担の変化に関しては変わらない、ないし増加したというのが、診療科ごと に多少分布のばらつきはございますけれども、軽減したというものに比べて多くなってお ります。 　７１ページ右側でございますけれども、図表１１８でございますけれども、各勤務医負 担軽減策の取組み状況別ということで見てまいりますと、軽減したというお答えは若干、 取り組んでいるほうが取り組んでいないところより多くなっておりますけれども、全体的 な分布状況としてはごらんのような形になっております。 　７２ページでございますけれども、これは入院患者数の変化でお尋ねしておりますけれ ども、ここにおきましてもごらんのような分布になっているところでございます。 　７４、７５、７６は同じような御質問を外来についてお伺いしておりまして、ほぼ同様 の分布になっているところでございます。 　左側のページの業務負担の変化というものを診療科ごとにごらんいただきますと、この ような分布になっているところでございます。 　右側のページがこれらの取り組みの状況ごとの分布、７６ページの図表１２４が、これ は外来の患者さんの数の減少と増加ということでございます。それぞれこのような分布と なっているところでございます。 　続きまして、７９ページでございます。 　先ほどのお尋ねが業務負担の変化でございましたが、今度は勤務状況についてお尋ねし ております。勤務状況の変化というものについて、全体のところでいいますと、改善した、 どちらかというと改善したというところが、７９ページでございますが、左の２つで合計 １６．８％。右の２つが、どちらかというと悪化した、ないし悪化したというお答えでご ざいますけれども４０．８％ということになっております。 　改善した、どちらかというと改善したというお答えは、比較的多い診療科が救急科、産 科・産婦人科、小児科ということになっておりますが、いずれのものにつきましても右側 のほうが若干多くなっているところでございます。 　それで、次の資料でございますけれども、８５ページでございます。 　勤務負担軽減策について取り組んでいるものでございますが、一番多いものが医師事務 作業補助者の配置、その次が医師業務看護師等コメディカルへの移転、その次が常勤医師 の増員、その次が当直翌日の残業なしの配慮、非常勤医師の増員云々という順序でなって いるところでございます。 　続きまして、１０３ページでございます。 　日常業務において、医師が負担が重いと感じる業務というものを、医師責任者と医師に お尋ねしております。１０３ページが医師責任者、１０４ページが医師でございます。医 師責任者のほうでいきますと、全体の中では左から２番目の外来診療というものと、右の 真ん中のほうにございます病院内の診療外業務と、これらのものが同じようなウエートで 重いとお感じの方が多いという結果になっております。診療科ごとのばらつきは下のとお りになっております。 　１０４ページのほうは、同じお尋ねを医師についてしておりまして、一番多いものが当 直と、３０．６％ということになっております。診療科ごとのばらつきは、同じように下 のほうのグラフをごらんいただければと思います。 　１０５ページの図表１６０にまいりますが、医師にとって負担が重いと感じる業務は何 かとお尋ねしておりまして、一番多いのが５０．８％、診断書、診療録・処方せんの記載、 その次が主治医意見書の記載、その次は右のほうになりますが、検査の手順や入院の説明、 慢性疾患患者への療養生活などの説明、その次に多いのが、診察や検査等の予約やオーダ リングシステム入力や電子カルテの入力ということになっております。 　１０８ページからずっと１１５ページまでが一続きのデータになっておりますが、これ らは１０８ページの図表１６４ですと(1)と書いてございます。この(1)から(12)までいろ いろな業務分担をしている業務につきまして、効果があったかどうかというのをお尋ねし ているところでございます。(1)で説明いたしますと、上側が医師責任者の方のお尋ね、下 側が医師のお答えになっております。 　医師のほうでまいります。下のほうでまいりますと、例えば(1)であれば、静脈注射及び 留置針によるルート確保ということの業務分担が、効果があったというお答え、どちらか といえば効果があったというところまで含めますと、医師の場合であれば６６．４％、４ １．１足す２５．３が効果があったというお答えでございまして、医師責任者の場合には ７９．５％が効果があった、どちらかといえば効果があったというお答えになっておりま す。 　そういったことでいきますと、(1)から(12)までずっとお尋ねをしておりますが、医師の ほうで合計が６割を超えたものが、(1)の静脈注射及び留置針によるルート確保、あと(3) の診断書、診療録・処方せんの記載の補助、１０９ページでございます、これが６８．４ ％。その次が、１１０ページの(4)、主治医意見書の記載の補助、これが６１．８％という ことになっておりまして、効果があった、どちらかといえば効果があったというお答えの お医者様が多くなっております。 　その他のものにつきましては、効果があったという割合が比較的高いものが多くなって おるわけで、なかったに比べてあったが多いわけでございますけれども、あったというお 答えが５０％未満であるというところでございます。 　各項目とも、お気づきかと思いますけれども、医師責任者の方の効果があったという認 識と、医師の方の認識の違いがございまして、比較的医師責任者の方のほうが効果があっ たというお答えが多くなっているところでございます。 　最後、一部の項目につきまして、医師事務作業補助体制加算届出施設に勤務する方につ きまして、補助体制加算ごとの状況を見ております。１０９ページと１１０ページのそれ ぞれの下の段でございますけれども、これらの事項、診断書とかの記載の補助ですとか主 治医意見書の記載の補助につきましては、補助体制加算の割合が高いほど効果があったと いうお答えが多くなっていると。 　一方で、例えば１１１ページの診察や検査等のオーダリングシステムなどへの入力の代 行、あとは１１５ページの(12)のカンファレンスの準備等の業務、これにつきましてはそ ういった形にはなっていないというのが実際の状況となっているところでございます。 　長くなりましたが、以上で私のほうからは終わらせていただきます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　それでは、今の白石委員、及び事務局からの御報告につきまして御意見等がありました らお願いいたします。いかがでしょうか。 　遠藤委員、お願いいたします。 ○遠藤委員 　非常に詳細な調査でありまして、診療報酬の改定のみならず医療政策に幅広く活用でき るものもあるのではないかと思いました。 　ただ、かなり細かく聞いておりますので、やや木を見て森を見ず的なものになってもい けないかと思いますので、診療報酬の改定の結果検証というような視点から、やや幅広め に３つほど意見を述べさせていただきたいと思います。 　まず１つ目は、これはそもそも３つの加算を得ることができた、そういう病院を対象に しているわけであります。ですが、そういう病院でありましても、先ほど御説明ありまし たように７９ページと９１ページというのは、１年前と比べて医師の勤務状況の変化、こ れ医師責任者及び医師みずからが答えているというものでありますけれども、これを見る と、先ほど説明ありましたように１年前と比較して改善、どちらかといえば改善というの に比べて、どちらかといえば悪化、あるいは悪化というもののほうの比率のほうが高いと いう結論でありますので、ある意味で医療資源が比較的充実していると思われるような病 院であっても、こういう結果になっているということは、勤務医の環境の深刻さというも のを非常に裏づけているのではないかと思うわけでございます。 　もとより、診療報酬のみでこの問題解決できるわけではありませんけれども、そういう ことから考えますと、診療報酬の改定の目的の一つに、また引き続き勤務医の環境改善と いうことを続けるべきであるということをこのデータは示しているのではないかと思いま した。それが１つ目です。 　それから、２つ目ですけれども、これも御説明ありましたように７１ページ及び７５ペ ージですね。いろいろな対策をとっている医療機関と、とっていない医療機関をそれぞれ 比較しながら、勤務医の負担の軽減がどうであったかということを聞いているわけであり ます。これはさまざまな施策に取り組んでいるほうが、数％負担軽減の比率が高いという ことでありますけれども、事務局からの説明にもありましたように余り大きな差がないと いうことですので、実際こういうことをやってみても、トータルとして見ると余り大きな 差にはあらわれてこないということがある。これは今後どういう形で勤務医の負担軽減を 考えるべきかということに示唆を与えているのだと思います。 　つまり、先ほど個別の一個一個の項目で見ると効果があったとなっているわけですが、 全体で見るとそれほど大きな差がないということも今後の検討の大きな材料になるのでは ないかと思います。 　それから、３つ目ですけれども、これは５ページの施設の届出状況というところですが、 入院時医学管理加算の対象となっている、これは全数調査で７４施設となっていますが、 これは前回基本問題小委でしたか総会でしたか、報告されました届出の数から見ると、入 院時医学管理加算の算定は８８ということでありましたから、これは他の加算、３３９施 設と３１０施設と比べるとかなり少ないということです。この要件が適切だったのかどう かということもやはり議論する必要性があるのではないかと思います。 　残念なことに、これは基準をクリアしているところを聞いておりますので、この基準を とれなかった理由ということを聞いてはおりません。強いて言えば、望ましい基準という のがたしかあったと思いますけれども、その望ましい基準にどのぐらい達成しているかと いうようなことは、どこかで聞いてきたかなというふうに思いますけれども、１１ページ ですかね、２４時間診療体制、これがそうなのかどうかちょっと私も定かでありませんが、 この辺のところが一つ参考になるかもしれませんが、これ以外に基準というのはたしか６ つか７つあったかと思いますけれども、それの何が引っかかっているのかということも重 要なことになるかと思います。 　ただ、残念ながら、この調査からはその辺は浮かび上がってこないということでありま すが、いずれにしましても、もう少し対象となるべき医療機関をふやすというようなこと も考える必要があるだろうということを示唆しているのではないかと思うわけです。 　医師の業務負担の軽減というのは診療報酬だけでやるというのはなかなか難しいのです けれども、それでも診療報酬改定の重要な目的の一つになり得るのではないかということ を重ねて申し上げたいと思います。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　今、遠藤委員から３点ほど御意見がございましたが、これに関連して何か事務局のほう で補足されることなどがございますでしょうか。じゃ、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　一応御参考まででございますが、配付させていただきました参考資料「病院勤務医の負 担軽減の実態調査」という中の１ページ、２ページにこの入院時医学管理加算、３点目で 先生が御指摘いただきました点の施設要件が記されているところでございますので、後ほ どまた御議論でごらんいただきながら御参照いただければというふうに思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかに。 　じゃ、牛丸委員、お願いします。 ○牛丸委員 　まず、確認させていただきたいのですが、この調査結果の後ろのほうに、各項目ごとの 効果といいますか、その説明がありまして、これは調査票によりますと、例えば医師責任 者票ですと調査票の１４ページの５段階評価ですか、あるいは１３ページの５段階評価、 それから、医師のほうでいきますと１８ページの５段階評価、これをまとめたということ でしょうか。 　それから、このことは３つの加算でいいますと、医師事務作業補助体制加算の効果、そ れを見ようとしたということでしょうか。まず、それを確認させていただきます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　今の御質問についてお答えいただけますでしょうか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　まず、最初のものにつきましては、先生御指摘のとおりの調査票の箇所を集計させてい ただいたことになるわけでございます。 　次の御質問についてでございますけれども、ここに書いてあることはそれぞれ医師事務 作業体制補助加算の運用の通知のほうに例示として挙げております、こういう業務分担の 中身ということになっておるかと思います。 　例えば、それは参考資料の中の３ページ、４ページということになっております。それ で、３ページ、４ページの例えば４ページでございますが、（６）でございますけれども、 アのところで医師事務作業補助者の業務範囲について、医師及び医療関係職と事務職員と の間で役割分担の推進についてという、医政局のほうで出している通知がございます。 　例えば、この静脈注射のルート確保であるとか薬剤の投与量の調整といったことにつき ましては、この役割分担の通知の中で例示に挙げてあることであったと思います。ほかの ことも役割分担通知の中で示されていることということでございますので、こういった通 知に基づいた役割分担を進めているようなことについてお伺いをしているといったところ でございます。 ○庄司部会長 　いかがでしょうか。 ○牛丸委員 　今のお答えを踏まえた上で、質問及び意見を述べさせていただきます。 　まず、今回の調査結果をお聞きしまして、この調査結果の検−１の一番最初のページに 書いてあります目的、「負担軽減の取り組み状況の把握、それから、どんなふうに負担軽 減が行われているかその把握」という、その目的は十分達成されていると思います。それ は、加算とかそういうことにとどまらずに、現在、対象が加算をとったそういう施設及び そこで働いている勤務医でしょうが、その人たちから現在の負担状況とか負担改善状況を お聞きした。その情報というのは非常に詳細に得ることができたと思います。 　ただ、私としては、入院時医学管理加算、医師事務作業補助体制加算とハイリスク分娩 管理加算、この３つの加算が、負担軽減にいかなる効果を及ぼしているかについて、今回 の調査によってどれぐらいのことが得られるかということに関心を持っておりました。 　今お聞きしましたところ、医師関係、それから医師事務作業補助体制加算に関しては、 何らかの形でこの効果が少し感じ取れる。 　ところが、施設のほうにそのような５段階評価がないということで、施設のほうとして はこれをどう考えているのだろうか。 　それから、入院時医学管理加算とかハイリスク分娩管理加算についてはどうなのだろう。 調査票にそういう項目があるかなと思って見たのですけれども、残念ながらない。 　これがもし同じような調査が加算が導入される前に行われていれば、それを比較するこ とによって何らかの効果というものを見ることができました。そういう意味では少し物足 りないなという感じがいたしました。 　ただ、よくよく見ますと、調査票の中に施設のほうで、調査票の６ページに(5)に、「入 院時医学管理加算について具体的な問題・要望等がございましたら御記入ください」とい う、こういう質問項目があります。それから、８ページに、同じく(10)に、「医師事務作 業補助体制加算について具体的な問題・要望等がございましたら御記入ください」と。も う一つ９ページにも、(5)に、「ハイリスク分娩管理加算について具体的な問題・要望等が ございましたら御記入ください」と。 　ここに何か得るものがあるのではないか。残念ながら、今日の調査結果には出ていない のですけれども、もしそこに何か内容あるものといいますか、意義があるような御意見が あれば教えていただきたい、ということです。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ただいまの御意見は、先ほどの遠藤委員のおっしゃいました加算の要件に達しなかった ところはこの調査の対象になっていないということで、そういう意味の比較検討もできな いというのと関連しているかと思いますけれども、事務局のほうでこれに関連して何かご ざいましたらお願いします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　具体的な問題点の御指摘に関してでございますけれども、まず、施設票の５の(5)の入院 時医学管理加算についての課題・問題点ということでございますけれども、さまざまな御 意見をちょうだいしております。これは、ちょっと今回集計に間に合わなかったんですけ れども、ばっと見た感じでございますけれども、例えば全国一律の基準ではなく過疎地域 には基準を低くしてほしいであるとか、あるいは転帰が治癒で通院の必要がない患者さん が４割以上という条件についての御意見というものがございます。あとは、紹介医療機関 の同じでございますが４０％というのはハードルが高いであるとか、全身麻酔の要件、そ ういったものについて自由記載での御意見がございます。 　続きまして、医師事務作業補助体制加算のほうにつきましては、例えば診療報酬が見合 わないであるとか算定の対象を広げてほしい、他の業務への拡大をしてほしい、業務範囲 が明確ではない、届出要件が厳しい、そういった御意見。 　ハイリスク分娩管理加算につきましては、診療報酬の引き上げを希望いたします。ある いは適応対象となる分娩を拡大してほしい、算定要件の緩和であるとか、あとは正常分娩 時の算定であるとか、医師の処遇改善に結びついていないのではないか、そういった御意 見がございました。 　以上でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 ○牛丸委員 　施設のほうで、これらの加算がそれなりの効果があったという、そういうような意見は 出ていないんですか。あえて、そういうのは書かない。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　少々お待ちください、すみません。今、私の手元にある集約されているものですと、課 題や問題点についての資料だけを手元に置いているので、すみません、ちょっとそこにわ ざわざ効果があったというふうにお書きいただいているものがあったかどうかというのは、 ちょっと今確認できないところでございます。申しわけございません。 ○庄司部会長 　そうですね、質問が具体的な問題・要望等となっているので、ちょっとそこからは出に くいかなと思います。 　ただ、今のこのあたりをもう少し丁寧に見ていくことで、先ほどの遠藤委員が指摘され ました、加算に達しないそういう場合の困難な点、何がハードルになっているかというの も多少出てくる可能性はあるかなということでしょうか。 　ほかにいかがでしょうか。 　白石委員、お願いいたします。 ○白石委員 　今の牛丸先生の御指摘に直接答えるものかどうかはちょっとあれなんですけれども、効 果があったかどうかというのを直接聞いているわけではないんですが、例えば質問票の４ ページでありますと、医師・看護師等の業務負担取り組んでいるのか、いつから取り組ん でいるのかというようなところで一部見ることができるかなと。 　それから、遠藤先生のお話で、届出をしていない理由というのも実は自由記載で聞いて いるので、ここら辺をもう少し分析していけば、なぜ加算がとれていないのかという理由 が分かるんではないかという意見が、調査検討委員会のほうでも出ておりました。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがでしょうか。 　小林委員、お願いします。 ○小林（麻）委員 　大変詳細な調査なので、これをどのように診療報酬改定の効果と結びつけていったらい いのかというのは、分析はちょっと難しいところなんですけれども、先ほど遠藤委員から も御指摘があった、７９ページで各診療科における医師の勤務状況の変化（医師責任者） ですけれども、１年前と比較して、改善した、どちらかというと改善したというよりは、 変わらないというのと、どちらかというと悪化した、悪化したというところの割合が多い というのと、これの要因といいますか、どこと……クロスといいますか、その要因分析と クロスしたところでの検討というのはあったんでしょうか。 ○庄司部会長 　白石委員のほうでお願いできますか。 ○白石委員 　そこまでの分析はできていないわけなんですが、もしやるとすると、なぜ勤務状況が改 善しなかったのか、悪化したのかというところの要因として、患者さんがふえたからとい うのもあるでしょうし、その診療科、病院の医師数の問題もありますし、というところで、 そこまで深い分析はされていないわけなんですが、これ、そのお答えに直接は結びつかな いかもしれませんけれども、例えば施設票の図表４８の医師への経済面での処遇改善状況 というところで見ますと、これ施設調査なので、施設側はその医師に対して経済面で処遇 改善をしたかというと、大体半分のところが改善したというふうに答えていると。 　図表１８４のほうでは、これ同じような内容を医師に聞いております。ふえたと答えて いるのが、医師票全体でいうと……今は１２０ページになります。１２０ページ、医師の 基本給の話になっておりますが、これふえたと答えている医師が全体で１２％ということ で、施設調査の結果とそれから医師自身が感じている経済面での処遇改善状況というのが 差があるというようなお話が、調査検討委員会のほうでも話題になりました。 　処遇改善の程度によって個人が感じる改善状況の認識に差があるんではないかという意 見もありましたが、一方で、全体に報酬を増やしたというよりも、実はその施設内でやや 広く薄く配分された可能性もあると。ですので、報酬をそのまま直接上げるということよ りは、体制というか分担というか、そこら辺での取り組みが実は重要ではないかというよ うな話がありました。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。よろしいでしょうか。 　それでは、すみません、事務局のほうでお願いします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今の先生方のディスカッションの中であったことで何点か申し上げますと、まず効果が あったかどうかというお尋ねについてでございますけれども、確かに病院側のほうについ てお尋ねしているところではそういうのを調べておらないんですけれども、施策自体が現 場で働いていらっしゃる方への効果を見るということかと思いますので、そこで見ていた だくということも見方としてはあるのではないかと思っております。 　あと、届出をしていない理由でございます。それを自由記載でお尋ねしておりますので、 ここでは間に合わなかったんですが手元にある資料で簡単に申し上げますと、例えば入院 時医学管理加算であれば、施設基準を満たさない、標榜診療科等について要件を満たして いない、全身麻酔の件数について要件を満たしていない、治癒患者割合、選定療養の実費 徴収、そういったものについて要件を満たしていないという御指摘がございました。 　医師事務作業体制補助加算であれば、特定機能病院であるため、コストが見合わないた め、施設基準を満たさないといったお答え。 　ハイリスク分娩管理加算、これも当然ではありますが、産科がない、さまざまな要件を 満たさないということがございました。 　あと、７９ページのあたりのデータと要因との分析につきましては、そこまでの集計は していないところでございますけれども、追っかけようと思えば、例えば医師であればそ の医師責任者の方の、７９ページの図表１２８の数字と、後のほうでの自由記載で何を書 いていたかということについての確認はできなくはないというところでございますが、そ こまでの作業はしていないというところでございます。 　以上でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　自由記述の部分が特に今日は御報告いただけていないので、これについても今後少し議 論の材料にしていければというふうに感じました。 　よろしいでしょうか。今後の進め方ですけれども、まず、白石委員を中心とした調査検 討委員会のほうで、今日の御意見を踏まえて調査報告書の素案を作成していただきまして、 この素案の内容について各委員に御相談しながら調査報告書案を取りまとめていただき、 この検証部会で御承認いただいて、それから総会に報告すると、そういうふうにさせてい ただきたいと思いますが、よろしゅうございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　それでは、続きまして、平成２１年度特別調査につきまして議論してまいりたいと思い ます。 　昨年５月２１日に策定されました平成２０年度診療報酬改定結果検証特別調査項目につ いて、それに基づきまして特別調査が必要な１０項目のうち５項目については平成２０年 度調査として実施しております。 　今日は、平成２１年度に実施することとしています残り５項目につきまして、具体的な 調査設計等を議論してまいりたいと思います。 　調査の概要について、事務局より御説明をお願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保健医療企画調査室長でございます。 　それでは、中医協の検−２をおあけいただけますでしょうか。 　１ページ目の１につきましては、今先生のほうからお話があったとおりでございます。 　２、実施方法は、平成２０年度と同様のものでございます。 　３、調査項目でございますが、ここに書いてある５項目でございます。 　２ページ目をごらんいただけますでしょうか。 　１つ目でございます。明細書発行の一部義務化の実施状況調査でございますが、電子情 報処理組織を使用して療養の給付費等の請求を行うこととされた保険医療機関は、患者か ら求められたときは明細書を交付しなければならないこととされたことから、明細書の発 行状況について調査を行うと考えてございます。 　主な調査項目といたしましては、ここにありますように明細書の発行数、記載内容、発 行方法、発行状況、発行できる旨の周知の状況、実費徴収の有無・徴収額、明細書発行に よる患者の理解度・満足度といったことにつきまして、ここに書いてありますような調査 客体に対しまして調査をするというところでございます。 　３ページ目でございます。 　２つ目でございますが、医療機関における医療機能の分化・連携に与えた影響調査とい うところでございます。 　調査概要でございますけれども、これらここに書いてあります亜急性期入院医療管理料、 回復期リハビリテーション病棟入院料、７対１入院基本料、地域連携診療計画管理料、及 び地域連携診療計画退院時指導料を算定している保険医療機関に対し、医療機能の分化・ 連携が進んでいるか、また医療機関の機能に応じて患者が移動しているかについて調査を 行うというということで、各施設におけます患者の入院元・退院先、患者の状態、在院日 数及び総治療期間の変化といったことで、分化・連携がどのように行われているかという ことを調査したいと考えてございます。 　４ページ目でございますけれども、回復期リハビリテーション病棟入院料において導入 された「質の評価」の効果の実態調査でございます。 　これにつきましては、試行的に導入された質の評価により、患者の状態の改善の状況は どうなっているのか、また、患者の選別が行われていないか等の調査を行うということで、 主な調査項目といたしましては、回復期リハビリテーション病棟入院料１または２を算定 している施設ごとの入退院時の患者の状況、居宅等への復帰率、重症患者の受け入れ割合、 リハビリテーション提供体制などについて行うということでございます。 　５ページ目でございます。 　４つ目でございますが、歯科外来診療環境体制加算の実施状況調査でございます。これ は前回の改定で設けられました歯科外来診療環境体制加算、これを算定している歯科保険 医療機関及びその歯科保険医療機関を受診している患者に対し、外来診療時におけます偶 発症等への対応状況、医科の医療機関との連携状況、患者の安心感の変化についての調査 を行うということでございまして、申し上げましたとおり、偶発症等への対応状況、連携 状況、医療安全に対する歯科医療機関の取り組み、職員意識の変化、患者の安心感といっ たことについて調査を行いたいと考えてございます。 　６ページ目でございますけれども、５項目めでございますが、ニコチン依存症管理料算 定保険医療機関における禁煙成功率の実態調査でございます。 　調査概要でございますが、ニコチン依存症管理料を算定している保険医療機関に対し、 指導終了一定期間後の患者の状況の調査を行うということでございまして、管理料の算定 回数、指導終了９カ月後の禁煙成功率、禁煙指導の体制といったことについて今後の調査 をしたいと考えてございます。 　いずれの項目につきましても、調査スケジュールといたしましては、この６ページ目に 書いてあるのと同様でございます。５月、６月に調査の準備をいたしまして、７月、８月 調査実施、９月に集計をして１０月か１１月の間の間に報告してまいりたいと考えてござ います。 　以上でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ただいまの御説明につきまして、御意見等がありましたら伺いたいと思います。いかが でしょう。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　要望ですが、回復期リハビリテーション関係のところで、施設要件の基準として在宅復 帰率６割以上というのがございます。それが結局、調査の中に入ってくると思うのですが、 本当の実態が分かるような質問のつくり方をしていただきたい。 　知りたいことは、実態が伴っているかということを知りたいので、それが分かるような 質問のつくり方をしていただきたい。要望です。 ○庄司部会長 　御要望ということでよろしいでしょうか。 　ほかにいかがでしょうか。 　白石委員、お願いします。 ○白石委員 　こういう特別調査は毎回手ごわいところが２つあると思うんですけれども、１つ目は、 状況を調べるのは非常に簡単なんですけれども、どうですかというのを聞くのは簡単なん ですが、変化を聞くのが非常に難しいというのが１つと。 　それから２つ目が、施設をつかまえるのは容易なんですが、リストがありますので、患 者さんをつかまえるのが非常に、患者さんの調査が難しいところです。 　これから調査検討委員会でいろんな先生方からも御意見、事務局の方からも伺うんです が、ぜひこの部会の中でも、こういう調査方法があるんではないかというようなアイデア がありましたらぜひちょうだいしたいと思います。よろしくお願いします。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　いかがでしょうか。 　遠藤委員、お願いします。 ○遠藤委員 　調査のスケジュール、今から考えるとこういうことかなと思いますけれども、次回改定 に間に合うような十分な議論ができることを考えますと、できるだけ早く進めていただき たいと思います。すべて重要な調査項目でありますけれども、とりわけ回復期リハビリテ ーションについては、さまざまな意味からも重要性が高いと思いますので、できるだけ早 くその調査報告ができるように進めていただきたいというふうに思います。 　以上です。 ○庄司部会長 　という御意見です。よろしいでしょうか。 　ほかに、よろしゅうございましょうか。 　ほかに御意見等がないようでしたら、ちょっとここで私のほうから１点申し上げたいと 思うんですが、後発医薬品の使用状況調査を引き続き調査してみてはどうかという御提案 です。後発医薬品の具体的な普及促進策としまして、保険者サイドにおいては、平成２０ 年１１月１９日の総会で一号側委員から御披露ありましたジェネリック医薬品希望カード というものの配布を進めているということもありまして、後発医薬品の使用促進を見るた めには改定初年度だけではなくて、その後の状況も観察して検証していくということが適 切ではないかというふうに思っております。 　ただ、予算の関係等もございますので、まず事務局のほうにそういう対応が可能かどう かをお尋ねしたいと思います。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　予算の総額は動かせませんので、調査項目が追加ということになりますと、調査１項目 当たりの予算額は減るということになりますが、そういったことで若干調査客体数などに 影響が生じるということになるかもしれませんが、調査をすること自体は可能でございま す。 ○庄司部会長 　皆様いかがでしょうか。そういうことでよろしゅうございますか。 　ありがとうございます。 　それでは、平成２１年度に実施する特別調査に後発医薬品の使用状況調査を追加してい ただき、継続して調査を行うということにさせていただきたいと思います。ありがとうご ざいました。 　それでは、平成２１年度実施の特別調査につきましてはこういう形で進めていくという ことにさせていただき、事務局のほうには調査の実施準備を迅速にお願いしたいと思いま す。よろしくお願いいたします。 　それでは、今日の議論はこのあたりにさせていただきます。 　次回日程につきましては、事務局より追って御連絡いたしますので、よろしくお願いい たします。 　これで閉会とさせていただきます。ありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）