09/03/18 第20回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録 09/03/18 中央社会保険医療協議会          第20回診療報酬改定結果検証部会議事録 (1)日時  平成21年3月18日(水)9:30〜10:43 (2)場所  グランドアーク半蔵門富士・西の間 (3)出席者 庄司洋子部会長 牛丸聡委員 遠藤久夫委員 小林麻理委員        白石小百合委員       <事務局>       水田保険局長 榮畑審議官 佐藤医療課長        小野保険医療企画調査室長 他 (4)議題  ○平成20年度診療報酬改定の結果の検証について        ・平成20年度特別調査について (5)議事内容  ○庄司部会長  それでは、ただいまから第20回診療報酬改定結果検証部会を開催いたします。  まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、全員の方がお見えになって おられます。  それでは、早速ですが、議事に入らせていただきます。本日は、平成20年度診療報酬 改定の結果の検証について議題といたしたいと思います。  本年度調査しております特別調査5項目のうち、3項目の調査につきましては、調査票 の回収・集計が完了し、集計結果がまとまってきたとのことでございますので、白石委員 から御報告をお願いしたいと思っております。 ○白石委員  それでは、特別調査ですけれども、この3項目につきましては、調査票の集計が完了し て、調査実施機関において設置しました調査検討委員会のほうで調査結果概要(速報)を 作成しましたので、本日はその3調査について御報告したいと思います。  それでは、最初に事務局のほうから結果概要について3調査まとめて御報告いただいて、 その後私のほうから全体について、調査検討委員会での御議論・御指摘も御紹介しながら 御説明したいと思います。 ○事務局(小野保険医療企画調査室長)  保険医療企画調査室長でございます。中医協検−1、外来管理加算の意義付けの見直し の影響調査から御説明させていただきたいと思います。  この目的といたしましては、外来管理加算の意義付けの見直しによる医療機関への影響 の把握及び患者への影響の把握を目的としております。  調査対象といたしましては、施設調査といたしまして、病院調査、診療所調査を行い、 患者調査をまた別途行っております。  回収の状況でございますが、これの3ページをごらんいただければと思います。施設調 査につきましては、有効回収数が、病院調査486、診療所調査585、有効回収数がそ れぞれここにある数字、患者調査につきましては1,933の回収がございました。  結果の御報告に入りたいと思います。10ページをごらんいただけますでしょうか。ま ずは施設調査についてでございます。図表16でございます。診療所における外来患者数 及び外来管理加算算定回数は、再診患者延べ人数1,026.3人が平均値、管理加算の 算定回数は420.4が平均値、(3)を(4)で割りまして41.0%となってございます。  図表17、病院における外来患者数及び外来管理加算算定回数でございますが、この図 表中の一番上の欄の一番右端が、同じような計算をいたしまして、41.1%となってお ります。病院につきましては、診療科ごとの割合は以下のとおりになっているところでご ざいます。  右のページ、11ページでございます。図表18は、外来管理加算の算定状況でござい ます。病院につきましては96.5%、診療所については87.9%が「算定している」 というお答えでございます。2.1%、3.6%につきましては、「平成20年3月以前 から算定なし」というお答えでございます。1.4%、8.5%につきましては「平成2 0年3月以前は算定あり、現在は算定なし」ということになっております。  13ページをごらんいただけますでしょうか。外来管理加算算定患者1人当たりの平均 診察時間でございますが、病院で平均値7.3分、診療所で平均値7.5分、最大値は3 0分、45分、最小値はそれぞれ1.5分、中央値が6分となっております。また、分布 については図表22のような状況になっているところでございます。  続きまして14ページ、15ページでございますが、外来管理加算の意義付けの見直し による影響をお尋ねしております。(1)から(4)までが、診察の内容につきまして、 よりどうなったかということをお伺いしております。「大いにあてはまる」「ややあては まる」というお答えが左側の2つ、真ん中が「どちらともいえない」、右側が「あまりあ てはまらない」あるいは「全くあてはまらない」というところになっておりまして、白い ところは無回答ということになっております。ごらんのとおりの分布になっておりますが、 いずれの項目におきましても病院のほうが診療所よりも左側の2つの項目が多くなってい るところでございます。(5)は「患者1人あたりの診察時間が長くなった」、(6)は 「診療時間の延長が多くなった」ということでございますが、同様の傾向となっておりま す。  16ページでございます。(7)は、外来管理加算の意義付けの見直しによる影響の 「患者の待ち時間が長くなった」ということでございまして、同様の質問をしております。 左側2つ、真ん中、右側は前のページと同じような説明となっております。  図表30でございますが、「自己負担が高くなるため、5分以内の診療を求める患者が 増えた」というところでございますが、これにつきましては、右側の2つ、「あまりあて はまらない」「全くあてはまらない」といいますのが病院・診療所ともに、合計いたしま すと、診療所で67.9%、病院で71.2%という状況になっております。  17ページが、外来管理加算の意義付けの見直しによる経営上の影響を自由記述でまと めていただいております。「外来管理加算を算定できなくなった患者が増えたため、減収 となった」「従来から診療時間は十分時間をかけているので、特に影響はない」云々とい った自由記載がございました。  18ページでございますが、望ましい「懇切丁寧な説明」の内容ということでございま す。病院・診療所ともに「項目毎に異なる頻度で実施するべき」であるというお答えが一 番多くなっております。頻度別にみた「懇切丁寧な説明」の実施項目につきまして、下の ように分布がなっております。  以上が施設調査でございます。  続きまして、患者調査のほうに移らせていただきます。24ページまで飛んでいただけ ればと思います。図表40でございますが、同じ医療機関に1年以上通院している患者さ んに担当医が変わったかというということをお伺いしておりまして、全体で86.5%の 方が「担当医師は変わらない」とお答えでございます。  図表41からは、4月以降の診察内容の変化について、しばらくお尋ねしておりますが、 いずれの答えにつきましても「算定あり」の方も「なし」の方も「3月以前と変わらずに いい」という評価でございます。例えば図表41であれば、「3月以前と変わらず丁寧」 というのが全体で89.9%になっているような状況でございます。図表42、43、4 4、45と、その診察内容につきましては同じような傾向となっております。  図表46、4月以降の診察時間の変化でございますが、「3月以前と変わらない」とい うお答えが全体で88.0%ございました。「3月以前よりも長くなった」というお答え が9.7%でございました。  診察までの待ち時間の変化につきまして、「3月以前と変わらない」というお答えが全 体で76.5%、「3月以前よりも長くなった」というお答えが15.7%、「短くなっ た」というお答えが5.6%でございました。  28ページでございます。これは、患者さんがお答えになっている診察を受けた時間で ございます。全体で見ますと、平均値9.9分となっております。「算定あり」の患者さ んが平均値10.5分、「算定なし」の患者さんが平均値8.8分となっております。時 間の分布につきましては、その下にあるグラフのとおりとなってございます。  30ページからは、診察内容などに対する満足度とか評価をお尋ねしております。図表 51でございますけれども、全体のうち「とても満足している」というお答えの方が21. 7%、「満足している」というお答えが63.8%、「どちらともいえない」というお答 えが11.5%、「不満である」0.3%、「とても不満である」0.1%となってござ います。  診察時間の長さに関する評価でございますが、全体のうち「ちょうどよい」というお答 えが86.2%となっております。  医師の問診や身体診察の丁寧さについての評価、以下、丁寧さについての評価が2つご ざいますが、いずれも「とても丁寧だった」あるいは「丁寧だった」というお答えが全体 で80%を超える数値となっております。「どちらともいえない」というお答えが10% 程度となってございます。  32ページでございますが、説明内容についての理解度をお尋ねしておりまして、全体 で「十分に理解できた」38.7%、「だいたい理解できた」50.1%、以下ごらんの ような数値となってございます。  33ページでございますが、外来管理加算の時間の目安についての考え方をお伺いして おります。図表56でございますが、全体で「時間の目安は必要だ」というお答えの方が 33.8%、「時間の目安は必要でない」というお答えの方が55.8%、無回答が10. 4%となってございます。「時間の目安は必要だ」という方に、どれぐらいの時間の目安 が必要かとお尋ねしておりますが、67.6%の方が「5分ぐらい」というお答えでござ います。6%が「5分より短く」、25.7%が「5分より長く」というお答えでござい ます。  34ページ、35ページは、懇切丁寧な説明についての要望についてお尋ねしておりま す。これらにつきましては、それぞれの分布は、「通院毎に全項目」あるいは「一部項 目」をやってほしいというお答えから、あるいは「自分が求めたときだけ全項目」「一部 項目」というお答えがございました。内容につきましては、35ページ、図表59のよう な頻度でそれぞれお答えでございます。  36ページでございますが、外来管理加算の認知度となっておりまして、「知ってい た」というお答えが全体で24.2%、「知らなかった」というお答えが66.5%とな っております。  37ページは、意見を自由記載で書いてございます。「時間で決めるのは無理がある」 「時間よりも質や内容が大事」「時間を目安にするのはあまりに機械的で納得できない」 というお答え、あるいは「生活上の健康管理面での注意、指導面でのきめ細かい話は非常 に役立っている」というお答えなどがございました。  以上が外来管理加算についての御報告でございます。  検−2でございます。「後期高齢者にふさわしい医療の実施状況調査1―後期高齢者診 療料の算定状況に係る調査―」でございます。  調査目的といたしましては、後期高齢者診療料の算定状況の把握及びこれを算定する保 険医療機関を受診している患者状況の変化の把握でございます。  調査対象といたしましては、施設調査及び患者調査をいたしました。  3ページ目に施設調査につきましての回収の状況をまとめてございます。有効回収数1, 100件、回収率31.4%となっております。  施設調査の説明に入りますが、4ページをごらんいただけますでしょうか。図表1−6 は、後期高齢者診療料の算定状況でございます。この調査客体となっておりますのは後期 高齢者診療料の届出を行っている医療機関でございますが、そのうち「算定あり」とお答 えいただいた医療機関が10.5%となってございまして、89.5%につきましては 「算定なし」となってございます。  続きまして施設調査でございますが、8・9ページをごらんいただけますでしょうか。 図表1−15でございます。通院回数や検査頻度など主病別の前年・今年の回数変化をお 尋ねしております。左の上が3カ月間の総通院回数を主病別にグラフにしたものでござい ますが、いずれの主病におきましても「変化なし」というお答えが80%を超える数字に なっておりまして、「減少している」というお答えが15%前後ということになってござ います。  生活機能の検査頻度、身体計測の頻度、以下右のページでは検尿、血液検査、心電図検 査の頻度をそれぞれお尋ねしております。左の2つの検査等につきましては「増加した」 というお答えのほうが「減少した」というお答えより多くなっておりますが、7割から8 割にかけてが「変化なし」となってございます。右側の3つの検査につきましては、総じ て「減少した」というお答えのほうが「増加した」というお答えより多くなっております が、またこれにつきましても7〜8割が「変化なし」となってございます。  10ページ、11ページでございますが、それぞれ「増加した」「減少した」とお答え のところに対しまして、その理由をお尋ねしております。それぞれの項目によって理由の 分布は多少異なりますが、いずれの項目におきましても比較的多く見られますのが、03 と書いてございます「必要な検査等の見直しを行ったため」というお答え、あるいは04 の「定期的な後期高齢者診療計画書の作成により、医学管理が行いやすくなったため」と いうお答えとなってございます。  続きまして12ページ、13ページでございます。12ページの図表1−19では、後 期高齢者診療料の算定に係る効果について、01〜06の6項目についてお尋ねいたしま した。左側の2つの答えが「きわめて効果あり」あるいは「やや効果あり」というお答え、 真ん中の一番濃い色のものが「どちらとも言えない」というお答え、右側が「やや効果な い」「ほとんど効果ない」というお答えでございますが、ごらんのような分布になってご ざいます。  続きまして15ページでございますが、後期高齢者診療計画書の作成状況でございます。 図表1−23では主病別に算定患者数割合を出しております。N数が82と若干少ないの でございますが、「高血圧性疾患」の方が59.1%ということで一番多くなっていると ころでございます。図表1−24では計画書の平均交付回数をお尋ねしております。8月 から10月までの3カ月におきまして、いずれの主病につきましても1回前後という実態 となっております。  16ページ、17ページでございますが、16ページにつきましては、こうした計画書 あるいは本日の診療内容の要点というものを出しておりますが、それに関する御意見を自 由記載で書いていただいてございます。  続きまして18ページでございますが、(5)、図表1−30で後期高齢者診療料を1 人も算定していない場合の理由をお尋ねしております。これは、1人も算定していない医 療機関、先ほどのところで89.5%と申し上げたところにお尋ねしておりますが、お答 えの頻度の順で、複数回答でございますが、申し上げますと、「患者が後期高齢者診療料 を理解することが困難なため」、2番目に多かったのが、上から3つ目の「他の医療機関 との調整が困難なため」、3番目に多かったのが「患者に必要な診療を行う上で現行点数 (600点)では医療提供コストをまかなうことが困難なため」と、こうしたお答えが5 0%を超える頻度での回答となっております。  19ページからが患者調査になりますが、有効回収数が206件ということになってお りまして、患者さんの属性はここに書いてあるような方々にお答えをいただいたところで ございます。  続きまして22ページでございますが、後期高齢者診療料の算定前後の通院回数の変化 を図表2−11でお尋ねしておりますが、85・9%の方が「変わらない」というお答え でございます。「回数は増えた」というお答えが3.9%、「回数は減った」というお答 えが7.3%となっており、理由を書いていただいている方は、ここに書いてあるとおり でございます。  図表2−12・13は、通院回数の変化を通勤期間別あるいは主病別にお尋ねしており ますが、こういったことで、いずれの状況におきましても「変わらない」というお答えが 一番多くなっているところです。  右側のページ、図表2−14は、通院施設をお尋ねしております。「1施設」というお 答えが47.2%、「2施設」が32.7%、以下「3施設」「4施設以上」はこのよう になってございます。  通院施設数の変化につきましては、図表2−15で、95.1%の方が「変わらない」 というお答えとなっております。主病別にこの分布を見たところ、このような状況が図表 2−16で示されているところでございます。  24ページは検査回数の変化でございますが、「変わらない」というお答えが全体で7 8.6%ございました。図表2−18・19は、それを主病別・記載病名数ランク別にブ レークダウンしたものでございます。  右側に移りますが、処方薬数の変化につきましては、89.9%が「変わらない」とい うお答えでございます。  また、図表2−21・22につきましても、このような分布になっているところでござ います。  26ページは、診療時間の変化ということでございます。図表2−23でございますが、 77.7%の方は「変わらない」というお答えでございます。17.5%の方が「長くな った」、1.5%の方が「短くなった」というお答えでございます。主病別・記載病名数 ランク別で見ますと、このような分布となっております。  27ページでございますが、図表2−27では、後期高齢者診療料の算定をした方によ かった点をお尋ねしております。一番多かったお答えが「治療方針など今後のことがわか りやすくなった」、2番目に多かったお答えが「よかったと思うことはない」、3番目に よかったと思うお答えが「医師から受ける病状などの説明がわかりやすくなった」といっ たところでございます。  28ページでございますが、図表2−29は、後期高齢者診療料の算定後の気になった 点・疑問点でございます。一番多かったお答えが「気になったり疑問に思ったことはな い」、その次が「説明があれば、定期的に書類をもらわなくてもよい」、3番目が「医師 から受ける診療の時間や待ち時間が長くなった」というお答えでございます。  29ページでございます。満足度の変化を図表2−33でお尋ねしておりますけれども、 「とても満足」「満足」と答えた方が合計して27.1%おられました。「変わらない」 というお答えが7.4%、残りが「不満」あるいは「とても不満」というお答えでござい ました。  以上、後期高齢者診療料につきまして御説明を申し上げました。  駆け足で恐縮でございますが、検−3に移らせていただきます。後期高齢者終末期相談 支援料に係る調査でございます。  これにつきましては、調査目的といたしましては、医療機関における終末期の診療報酬 等に関する話し合いの実施状況、文書の提供状況を把握、算定状況の把握、及び話し合い の実施、話し合いの結果を取りまとめた文章の提供、後期高齢者終末期相談支援料等に関 する一般国民の意識を把握するという調査でございます。  調査対象といたしましては、施設調査、事例調査、意識調査をそれぞれこのような形で やらせていただいてございます。  この調査実施時期は11月ということでございます。  施設調査のほうから結果の御報告をいたします。4ページをごらんいただけますでしょ うか。回収の状況でございますけれども、病院、一般診療所ということからそれぞれ回収 率は、このように28%前後ということになってございます。  6ページをごらんいただけますでしょうか。終末期の診療方針等の話し合いの実施状況 でございますが、左側の淡い点々のほうが「実施している」、右側の濃いほうが「実施し ていない」でございますが、病院、その他の診療所では「実施していない」というお答え のほうが多く、在宅療養支援診療所では「実施している」というお答えのほうが多うござ いました。図表1−9で「していない」とお答えの方に、していない理由をお尋ねしてお ります。「対象患者がいない」というお答えが多くなってございます。  右側のページは、それでは話し合いの実施状況で「話し合いをしている」というところ に対しまして、図表1−10で、話し合いを実施した患者数をお尋ねしているところでご ざいますが、病院、在宅診療所、その他の診療所でここにあるような平均値、最大値、最 小値ということになってございます。話し合いをする上で困難に感じていることについて の記載を求めて、ここに列記されているようなお答えがございました。  8ページでございますが、話し合いをしているところに文書を提供しているかというお 尋ねをしております。これが図表1−11でございます。病院の65.6%、在宅療養支 援診療所の80.4%、その他の診療所では82.1%が「文書を提供していない」とい うお答えでございました。文書を提供しない理由につきまして、複数回答で選んでいただ いております。図表1−12でございます。このような分布となっているところでござい ます。  それでは話し合い結果を文書に取りまとめているところにつきまして次のページで示し ておりますが、文書を取りまとめているところに、提供した患者数をお尋ねしておりまし て、ここにあるような分布で、最大値、最小値、平均値ということになっており、また文 書を提供する上で困難に感じていることの記載をお願いしたところでございます。  続きまして10ページでございますが、後期高齢者終末期相談支援料の算定状況という ことでございます。平成20年4月から9月までに75歳以上の患者に文書提供した施設 というのは、回収対象施設の中で、ここに書いてあるように、病院、在宅支援診療所、そ の他の診療所で、61施設ございました。そのうち実際に点数を算定したところにつきま して、「算定した」という御回答が、病院で9件、在宅療養支援診療所で1件ございまし た。それで、それらの施設での実際の算定の様子につきまして、算定された患者さんの人 数といったものにつきまして、ここにお示ししたような数字となっているところでござい ます。  11ページ、図表1−15でございますけれども、死亡時に算定した患者の初回話し合 いから死亡までの時間をお尋ねしております。「1カ月以上3カ月未満」というお答えが 50.8%で一番多くなっております。その次が「1週間以上1カ月未満」で23.7%、 以下このような分布という形になってございます。  図表1−16は、文書の変更回数でございますが、「0回」というお答えが85.4%、 「1回」というお答えが12.2%、以下、図のようになってございます。  12ページでございますが、後期高齢者終末期相談支援料に関する考え方について、選 択肢の中から複数選んでいただいております。施設の類型別、話し合いの実施の有無別に 選んでいただいております。この見方でございますが、病院のところであれば、話し合い を実施している病院が209、実施していない病院が268となります。以下それぞれ言 ってまいります。話し合いを実施している病院で一番頻度が高かったお答えが「75歳以 上に限定せず実施すべきである」といいう答え、その次が「終末期に限らず病状の急変や 診療報酬の変更等の話し合いを評価すべき」という答え、その次が一番上の「診療報酬で 評価することは妥当である」という答えでございます。実施していないところでございま すが、一番多かったのがここにあるように「75歳以上に限定せず実施すべきである」で 37.3%、2番目が上から4つ目、「話し合いを評価すべき」、3番目が一番上、「診 療報酬で評価することは妥当である」というお答えでございました。在宅療養支援診療所 の実施しているところで一番多かったお答えが「75歳以上に限定せず実施すべきであ る」で40.2%、その次が下から3番目、「もともと診療報酬によって評価する性質の ものではない」、3番目が上から2つ目の「話し合いの結果の文書提供を算定要件とすべ きでない」というお答えでございました。非実施のところでは、以下繰り返しになります ので省略いたしますが、上から3番目が一番多く、その次が下から3番目、その次に多か ったのが一番上ということになってございます。その他の診療所におきまして実施してい るところでは、下から3番目の「評価する性質のものではない」というお答えが一番多く、 その次が上から3番目の「75歳以上に限定せず実施すべき」、その次が一番下の「後期 高齢者終末期相談支援料を知らない」というお答えでございました。非実施のところでは、 上から3番目の「75歳以上に限定せず実施すべきである」、その次に多かったのが一番 上の「診療報酬で評価することは妥当である」、その次は4つ目の「終末期に限らず話し 合いを評価すべき」というお答えでございました。以下、御紹介しなかった中では、例え ば、5つ目の「点数が高過ぎる」、6つ目の「点数が低過ぎる」、7つ目の「評価するの は時期尚早である」というお答え、それぞれここにあるような頻度でのお答えがございま した。  15ページからが事例調査でございます。これにつきましては、回収状況はここに書い てあるとおりでございます。事例調査というのは、先ほど施設調査を御回答いただいた施 設にいる、基本的にそういった話し合いに参加した看護師の方に、話し合いの様子につい てお答えいただいた調査でございます。  16ページでございますが、主傷病というものをお尋ねしております。主傷病は、ここ でごらんいただけますように、「その他の悪性新生物」という患者さんの事例が一番多く なっておりまして、以下ごらんのとおりの話し合いの事例となってございます。  話し合いの状況でございますけれども、4月〜9月の話し合いの回数は、「1回」とい うお答えが42.1%で一番多くなっております。  17ページでございます。話し合いに参加した職種ということでございます。「親族」 というお答えが94.6%で一番多く、その次が「自院の医師」、その次が「自院の看護 職員」、その次が「患者本人」、「社会福祉士」、以下このようになっているところでご ざいます。  下の図表2−9では、話し合いの内容につきまして、患者さん御本人が参加された事例 と参加されていない事例、それぞれこのような頻度での話し合いの中身となってございま す。  18ページ、話し合い後の患者・家族の様子は、図表2−10でございますけれども、 71.3%が「本人は話し合いに同席しなかった」というお答え、その次に多かった12. 1%が「わからない」というお答え、7.6%、4.8%とありますのが「話し合ってよ かった」あるいは「どちらかといえば、話し合ってよかった」というお答えでございます。  話し合い後の家族の様子でございますが、一番多いのが「話し合ってよかった」、次が 「どちらかといえば、話し合ってよかった」、その次に多かったのが17.2%、「わか らない」ということになっております。  図表2−12は、影響ということで、選択肢を選んでいただいて、それぞれこのような 頻度のお答えでございました。  19ページからが一般国民の皆様の意識調査ということでございます。有効回収数はこ のとおり、回収率は60.5%となっておりまして、年齢分布では20歳以上の皆様に御 回答をお願いしたところでございます。  21ページにまいります。これは御自分の場合についてお尋ねしておりますが、終末期 の治療方針の話し合いにつきまして、「話し合いを行いたい」というお答えが84.7%、 「行いたくない」というお答えが4.2%、「わからない」が9.8%となっております。  図表3−10は、それを年齢階層別に見た数字でございます。年齢階層別にはこのよう な傾向となってございます。  続きまして22ページでございますが、話し合いたい内容を年齢階層別にお尋ねしてお ります。それぞれ、若干細かくなっておりますが、ごらんのような数値となってございま す。  同じページで図表3−13の中で、話し合いの内容をとりまとめた文書等の提供を希望 するかという御質問に対しまして、72.3%の方は「希望する」、12.2%の方は 「希望しない」、その残りが「どちらとも言えない」、無回答となってございまして、希 望する理由については、ここに書かれている頻度での答えがございました。  次のページが、希望しない方に希望しない理由をお尋ねしております。それも選択肢で 用意したような形での回答が多くなっております。話し合いの実施の意向につきまして、 「話し合いを行いたくない」と御回答の方に希望しない理由につきましてお尋ねしており ますが、ここに書いてあるような分布の御回答が多くなっているところございます。  24ページでございますが、公的医療保険から医療機関に対して相談料が支払われるこ とへの意識ということでお尋ねしております。「好ましい」というお答えの方が34.1 %、「好ましくない」というお答えの方が27.5%、「どちらともいえない」というお 答えの方々36.2%になっております。これにつきまして「好ましい」というお答えの 方に対して、年齢区分に関する意識をお尋ねしております。「年齢区分は必要ない」とい うお答えが69.2%、「年齢区分が妥当」というお答えが17.2%、「別の年齢区分 を設けるべき」が3.9%、「わからない」が5.1%で、それぞれ年齢階層ごとに年齢 区分についての意識をお尋ねしてございまして、ごらんのような分布となっているところ でございます。また、診療費が支払われることを好ましいと考える理由、好ましくないと 考える理由、それぞれの理由を自由記載でお尋ねしたものを書いてございます。  25ページでございますが、これは左の図表3−17の意識ということを年齢階層別に 見たものでございます。年齢階層別の分布はごらんのような展開となっているところでご ざいます。  最後に、自由記載として、肯定的意見、否定的意見、それそれいろいろございました。 代表的なものを御紹介させていただいております。  長くなりましたが、以上で私からの説明を終わらせていただきます。 ○庄司部会長  それでは、白石委員、どうぞ。 ○白石委員  それでは、全体について簡単に御説明したいと思います。  まず、1つ目の外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査、資料は検−1ですけれど も、こちらのほうは、全国無作為に調査をしたということで、外来管理加算の意義付けの 見直しについて、算定の状況はどうなっているのかということ、それから医療機関と患者 双方が受けた影響、見直しによって診療内容等が変わったかということを調査しておりま す。それで、事務局のほうの御説明にもありましたが、10ページのところで、加算の算 定割合、大体4割というのが診療所・病院の状況でした。平均値で患者数で見た加算の算 定割合は4割程度ということでした。それで、実際に見直しによって影響があったのかと いうのを見るのが14ページから16ページ、図表番号でいいますと図表23から30ま での各項目。これは、見直しによって算定に当たっての取り組み等が例示されているのが 対応されているのですけれとも、これらの項目について変化があったかどうかということ をお尋ねしております。それで、項目によってあるいは病院と診療所にも違いというもの があるのですが、その真ん中の右斜め斜線、「どちらともいえない」というのがどの医療 機関も大体3割〜5割という状況です。それから、「あまりあてはまらない」「全くあて はまらない」というのが3〜4割で、残りの3割が「大いにあてはまる」とか「ややあて はまる」という御回答です。ですので、変わらない、変えないというのが基本で、残りの 2割に意義付けの見直しによって変化が見られたということです。  それで、調査検討委員会での御意見ですが、これらの行動の変化ということなのですけ れども、2割ぐらいが変えたというのが、つまり一番に見直しの影響は限られたというの が実感に合っているという御指摘。それから、項目によって、変化あり、つまり「大いに あてはまる」とか「ややあてはまる」という割合が高い項目が、若干ですけれども、あり ました。15ページ・16ページの(5)〜(7)、患者1人あたりの診察時間が長くな ったとか、診療時間の延長、それから待ち時間が長くなったことですけれども、これにつ いては「大いにあてはまる」「ややあてはまる」の割合がやや高かった。これについては、 調査検討委員会のほうでは、医療機関にとって負担感があるのではという御指摘がありま した。  反対に、ちょっと戻っていただきますけれども、14ページの(1)とか(2)、より 詳細な身体診察とか、より丁寧な説明の割合がやや高いという点については、患者にとっ て望ましい方向性が見られたのではという御指摘がありました。  同じように患者側についての影響ですが、24ページから27ページです。各項目につ いていろいろお尋ねしているのですけれども、これはごらんいただいて御説明にもあった ということなんですが、「特に変わった」とお答えになっていない。例えば、24ページ の図表41、4月以降の診察内容の変化ですが、「3月以前と変わらず丁寧」というのが 約9割ということですので、ほかの項目についても大体、診療内容に変化があったと感じ てはいないといった結果です。それで、  時間の目安ですけれども、これも御議論があったところで、33ページですけれども、 「必要である」が3割強、図表56ですけれども、一方で「必要でない」が6割弱いらっ しゃったということです。この「必要でない」が6割弱という点について、調査検討委員 会のほうでは、患者にとっては時間よりも内容とか質が重要ではないかということでした。  それに関連して望ましい「懇切丁寧な説明」の内容の項目というものに注目してみます と、これは、患者側でいきますと、34ページをごらんいただくと、「懇切丁寧な説明」 についての要望は、「通院毎にすべて」というものもあれば、「定期的」あるいは「症状 に変化があったとき」「自分が求めたとき」ということで、全部を毎回通院毎にという希 望ではないということが分かったと。これは医療機関側についても同様な結果だったので すが、35ページの図表59ですけれども、「自分が求めたときに実施してほしい」とい う内容の中で、「悩みや不安の相談」というものが「算定あり」の患者さんで50%とい うことで、「悩みや不安の相談」の割合が「算定あり」の患者さんで比較的高いことにつ いて、患者側にはこうしたニーズがあるという指摘が検討委員会のほうでありました。  以上が外来管理加算の影響調査です。  続きまして、後期高齢者診療料の算定状況、資料は検−2になります。それで、事務局 の御説明にもありましたが、4ページで、算定状況ですけれども、届出を行っている医療 機関の中で「算定あり」が10%で、約9割というものは「算定していない」ということ で、この後期高齢者診療料については実際の算定は広がっていないという状況があったと いうことです。  なぜ診療料を1人も算定していないのかという理由は18ページに挙げられております。 これは大きく分けて3つあるかと思いますが、患者さんの理解度とか同意が得られないと いう理由。それから、他の医療機関との調整が難しいという点。これは、算定医療機関で は連携医療機関数の分布が割と高いほうにあったということからも分かるかと思います。 それから3番目として、コスト面というところが指摘されております。この辺が算定が進 まない理由ということになります。  それで、算定が進んでいないということだったのですが、調査検討委員会では、算定し ている医療機関では診療項目によって活用が行われているという実態があるのではないか という指摘がありました。それは図表1−15、8ページ、それから9ページの各項目で す。これは一見して分かりますけれども、「変化なし」というのが8割〜9割ということ で、「特に回数に変化がなかった」という御回答だったのですけれども、これを増加割合 と減少割合の2つに着目して増加と減少を比較すると、8ページの(1)総通院回数、そ れから右の9ページ、検尿、血液検査、心電図、主に機械による検査については、減少割 合が増加割合を上回っている。そうではなくて、8ページに戻りますけれども、生活機能 の検査とか身体計測については、どちらかというと増加の割合が減少の割合を上回ってい るということです。  その理由を10ページ、11ページで聞いておりますが、回数が減少した総通院回数と か、機械による検査については、理由として、定期的な作成により医学管理が行いやすく なったという点とか、必要な検査の見直しをしたから回数が減少したといった形で活用が 行われているということです。  患者調査につきましては、22ページから、算定前後で変化があったのかということを お尋ねしております。結論から申しますと、「変わらない」とお答えになったのが、通院 回数にしても検査とかお薬についても8割〜9割というのが実態でありました。それで、 変化はなかったということで、ではよかった点は何だったのかが、27ページの図2−2 7です。算定することによって「医師から受ける病状などの説明がわかりやすくなった」 とか「治療方針など今後のことがわかりやすくなった」という割合が高い一方で、「よか ったと思うことはない」というのが31.8%ということで、御指摘をいただいておりま す。この点、算定によって積極的な「よかった」といった実感は余り感じられていないと いうことはあるかもしれませんけれども、どちらかというとネガティブな状況というもの を患者さんとしては意識されることが多いことがあるのではないか。これは後期高齢者診 療料ですけれども、とりあえず、すごく悪い方向に働いたということは言えないのではな いかといった指摘が検討委員会のほうではありました。  最後ですけれども、資料は検−3、後期高齢者終末期相談支援料です。こちらでは、6 ページの終末期の診療報酬等の話し合いの実施状況ですが、図表1−8で「実施してい る」が病院で43.7%、在宅療養支援診療所で52.3%、その他の診療所で21.8 %ということで、実施率が5割前後という医療機関もあったというところです。実施して いない理由としては、対象患者がいなかったという理由が多いので、対象患者がいらっし ゃる場合には実施しているという対応がなされていたということです。  支援料に対する医療機関側のお考えですが、12ページで、病院、診療所という医療機 関の種別あるいは「実施している」「実施していない」ということによって、いろいろな お考えが見られるのですが、「妥当である」とか「診療報酬で評価すべきでない」とか、 さまざまな意見に分かれているといったことが言えるかということです。  それで、事例調査につきましては、実は患者の参加度合いがさほど高くなかったという のが、例えば18ページの図表2−10、話し合い後の患者本人の様子では、「本人は話 し合いに同席しなかった」というところが71.3%ということで、実は余り参加してい ないということが分かったということと、それから、同じ18ページですが、話し合いが 患者とか家族にもたらした影響としては、どちらかというと「不安が軽減された」とか 「よりよい決定に生かされたようだった」等々のプラスの影響が多く見られたと観察され ているということです。  最後の一般的な国民の意識調査ですけれども、これは何といっても、21ページですが、 こういった終末期の治療方針等については「話し合いを行いたい」というのが84.7% と高かったというのが一つの分かったことだと思います。  文書の提供ですが、22ページの図表3−13で、「希望する」というところが72. 3%でした。これは、施設調査のほうでは、実は「文書は提供していない」というところ が6〜8割ということだったので、この辺は医療機関側と国民の意識で違うところがある ということです。国民の意識ですが、24ページで、支援料について、69.2%の方々 が「年齢区分は必要ない」とお答えになっているということで、それが国民の意識として 示されたというのがこの調査で分かったというところかと思います。  以上です。 ○庄司部会長  ありがとうございました。  それでは、ただいまの白石委員からの御報告、それからその前の事務局からの御報告に つきまして、3つございますので、まずは外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査結 果概要につきまして、御意見がございましたらお願いいたします。遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員  この外来管理加算につきましては、見直しについてさまざまな御意見が出ておりますの で、検証部会としてもこの結果を丁寧に見ていく必要があると思います。さまざまな情報 が入っていると思いますが、一つ素直に読んで、そうだなと思うのは、通院毎に全項目を 聞くということに対して、医療側も患者側も10%台しか毎回全項目を聞くということは 必要であると思っておりませんので、この辺については素直に読めば検討に値すると私は 思っております。  以上です。 ○庄司部会長  ありがとうございました。  ほかに。牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員  内容に関してはこれから慎重に検討する必要があると思いますが、内容以前のことでお 伺いしたいと思います。  最初に検−1の外来管理加算ですが、あとの2つも共通してお聞きしたいのですけれど も、3つの調査とも最後に考えや意見を自由に書いていただいております。その生の意見 といいますか、それを知ることは非常に重要だと思いますが、これは、書いていただいた 意見、考えがすべてここに載っているのか。それから、全体の数は相当だと思いますが、 ほとんどの方あるいは施設が、空白で来たけれども、これだけしかなかったということな のか。場合によっては、ここに書いてある意見の一つに幾つも載っていたということなの か。その辺がよく分からないので、一つ一つ興味深く知ることができますが、全体の中で この意見というものはどんなものか、その辺がもし分かるならば教えていただきたい。こ れが1点です。  それから、これも次の調査にも関係しますが、患者調査は非常に重要だと思いますが、 この外来管理加算、それから次の調査もそうですけれども、どちらも医療機関、施設にお 渡しして、そこから患者に渡していただくという形をとっているようです。この外来管理 加算の場合には算定した患者2名と算定しなかった再診の患者2名にお渡ししたというこ とですが、渡した後といいますか、「渡してください」とお願いして、それはこちらから 患者さんに直接というのは難しいから施設・医療機関を通すわけですが、その施設・医療 機関が患者さんに渡した後どのようにしているのか。説明したのか、しないのか、その辺 のことがどうなっているか。そういうことについての情報がもしあれば、教えていただき たい。  この2点です。よろしくお願いいたします。 ○庄司部会長  ありがとうございました。  それでは、ただいまの自由記述に関するここでの表記の仕方と、実態がどうであるのか という御質問、それから患者調査については、少し詳しい配布の仕方とか情報の与え方に ついて、補足して御説明をお願いいたします。 ○事務局(小野保険医療企画調査室長)  それぞれの自由記載欄につきまして何件の答えがそこに出ているかということで回答に かえさせていただきたいと思います。外来管理加算の場合でございますが、検−1の自由 記載が2つございます。1つ目の自由記載が17ページになりますが、これで上から申し 上げますと、件数でございますが、○ごとにいきますと、228、28、15、7、6、 3、1ということでございます。これは主な意見ということでございますので、すべてと いうことではございません。また、記載があった施設でございますが、病院、診療所、い ずれもお答えいただいたところの30%弱のところで記載がございました。  もう一つのほうは37ページでございます。上から件数を言ってまいりますと、61、 37、32、12、9、9、6、1というところでございます。これは1,933件中2 71件で記載がございました。  検−2のほうの自由記載は、16ページでございます。計画書のついての「・」が7つ ございますが、上から、6、7、1、1、1、2、1で、内容の要点について「・」が9 個ありますけれども、4、2、2、2、2、1、1、1、1となってございます。もう1 つの自由記載欄でございますけれども、患者調査の22ページ、増えた理由、減った理由 のところでございます。増えた理由が、「疾病が増えたため」が2、その隣の「診療を受 けず」云々が1、減った理由で4つございますが、それぞれ3、2、2、2となってござ います。後期高齢者診療料の最後の30ページに「・」が5つございます。9、残りの4 つはすべて1でございます。下の要点についてでございますが、6、あとの2つは2、2 でございます。  すみません、長くなって恐縮です。終末期相談支援料の自由記載にまいります。6ペー ジで、その他のところのお答えでございます。上から6つございますが、10、8、4、 3、3、1というところでございます。7ページでございますが、上から、25、46、 10、24、6、4、6、3、4となってございます。9ページでございますけれども、 6つ「・」がございます。10、3、5、3、4、6となってございます。14ページで ございますけれども、「・」が12個ございます。上からいきますと、12、24、10、 10、8、5、2、1、6、6、3、5となってございます。事例調査でございますけれ ども、24ページでございます。理由ということで四角が2つございます。上の四角のほ うが、上が165、75、70、16となってございます。下の四角でございますが、1 29、50、21、21となってございます。右側の四角でございますが、考えの肯定的 意見のところでございます。5つ点がありますが、上から、153、37、17、17、 8でございます。否定的意見は272でございますが、83、83,45、16、5でご ざいます。その他意見では、8つ「・」がございますが、259、52、22、22、2 2、14、7、5となってございます。  ちょっと長くなりましたが、以上でございます。  もう一つの配布の際の説明についてでございます。これは、調査票を配布するときに、 患者票配布に際してのお願いというものを施設にお渡ししております。その中で、「正確 な実態把握のため、患者からの質問等がございましたら、その場でお答えにならず、御協 力のお願いに記載してあります調査事務局まで直接御連絡いただけるよう御指示願いま す」ということで、何かあったら調査事務局に連絡いただくようなことで配布させていた だいております。  以上でございます。 ○庄司部会長  ありがとうございました。牛丸委員、いかがでしょうか。一つ一つが挙げられていても、 100件を超えるような傾向と1件だったというのでは少しこの辺の読み方は変わると思 いますので、大変参考になります。今後こういう場合に、ただいまのような数字が出てい るけれども、表記するか、しないか、それもちょっと検討に値するかなと思いました。よ ろしゅうございますか、とりあえず。 ○牛丸委員  はい。ありがとうございます。 ○庄司部会長  では、ほかにいかがでしょうか。  例えば、調査対象などの記述の仕方ですけれども、例えば、先ほどの事例調査では、対 象が看護師さんであるといったことはもう少し説明が記述されていてもいいかなといった こともちょっと感じました。  あと、この概要を読むときに、全体の頭のほうで一つ一つについて見るようになってお りますけれども、むしろ一つ一つの調査の頭のところに調査対象とかデータの収集の方法 とか、そういうのを書いていただくと読みやすいと、ちょっとそんなことを感じました。  余分なことも申しましたけれども、ほかにいかがでしょうか。  それでは、今一つ一つ伺ってきたつもりでございますが、全体にわたる御質問、御意見 がございました。続きまして、それでは外来管理加算の次に、後期高齢者にふさわしい医 療の実施状況調査1ということで、これに関して御質問、御意見がございましたら、いた だきたいと思います。牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員  先ほどはありがとうございました。同じ患者調査なのですが、先ほどの外来管理加算の 場合には、施設を通して、算定した患者2人、算定しなかった再診2人ということでした が、こちらの後期高齢者診療料の場合には、最初の検−2の1ページを見ますと、「患者 調査は、施設調査対象医療機関にて後期高齢者診療料算定を受けている患者で」、それで 下のほうに「医療機関における手渡し、郵送回収」と。この場合には、各医療機関にどの ぐらいお願いしているのかということをまずお聞きします。というのは、検−2の3ペー ジに、お願いした施設数が、発送数3,500件、有効回収数が1,100件で、そのう ち各1件に恐らく何人かお願いしたと思うのですけれども、患者のほうは19ページにあ りますようにわずか206件しか回収されていない。これは非常に少ないなと。この20 6件の結果をどこまで一般化できるかなという懸念もあるのですが、実際にお願いしたと きに数として各医療機関に患者調査としてどのくらいお願いしたのか、それをお聞きした いと思います。 ○庄司部会長  それでは、事務局のほうからお願いいたします。 ○事務局(小野保険医療企画調査室長)  各医療機関に5部ずつ配布させていただいております。 ○庄司部会長  よろしいでしょうか。そういうことだそうでございます。  白石委員、お願いします。 ○白石委員  確かに患者調査の有効回収数が少なかったというのはありますが、もともと算定してい るという医療機関が全体の1割しかなかったということと、それから実はこの患者調査は 75歳以上の調査ということで、割ともともと回収が難しいかなといった状況も反映して いるのかなとは思います。 ○庄司部会長  ありがとうございました。  はい、牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員  時間が過ぎて申しわけないのですけれども、今度は内容的なことで、もしお分かりにな れば教えていただきたい。検−2の10ページ、11ページ、これは、頻度が増加した、 減少したという理由を聞いているのですが、いずれも減少した中で「その他」が多いので す。「その他」というところに印をつけていただいて、その内容についてはお聞きしてい ないのか。もしお分かりならば教えていただきたい。 ○庄司部会長  それでは、「その他」に関して、記述してもらっているか、いないか、まずはそこだけ でも。 ○事務局(小野保険医療企画調査室長)  「その他」につきまして記述は、「その他」という欄の後に括弧書きを用意してござい ます。その括弧書きの中の記載については、そこの集計が今の段階では間に合っていない というのが現状でございます。 ○庄司部会長  分かりました。では、書いていただいている、どのぐらい書いていただいているかも含 めて、内容はちょっと今日はまだということで......。 ○牛丸委員  ある程度、理由は分かるということですか。 ○庄司部会長  そういうことですね。よろしいでしょうか。  ほかにいかがでしょうか。それでは、多少時間も押しておりますので、3番目の後期高 齢者にふさわしい医療の実施状況調査2の結果概要に関して、御意見、御質問等あれば伺 いたいと思いますが、いかがでしょうか。小林委員、どうぞ。 ○小林(麻)委員  先ほど白石委員のほうから12ページのところのいろいろな御意見があるという御説明 があったんですけれども、6ページ、7ページでその実施状況等を見てみると、在宅療養 支援診療所のほうが実施している割合が多いんですけれども、それとの関係で、例えば実 施している病院で「診療報酬で評価することは妥当である」という見解と、在宅療養支援 診療所のほうで「もともと診療報酬によって評価する性質のものではない」とか、「文書 提供を算定要件とすべきではない」といったところが少し多く出ていると思うんです。そ の辺について何か議論がありましたでしょうか。 ○庄司部会長  では、これについて、白石委員、よろしければ。 ○白石委員  特にこの在宅療養支援診療所の御回答の評価する性質のものではないということについ て議論は特になかったと記憶しております。この回答に限らず、どちらかというと、その 他と在宅療養支援診療所でお考えが大分違う項目もありまして、これらについては今後本 報告のほうで分析を深めていくのかなと考えております。 ○庄司部会長  ありがとうございました。よろしいでしょうか。  ほかに。遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員  申しわけありません。在宅療養支援診療所の話が出たものですから、一つ前の後期高齢 者診療料の話でもよろしゅうございますか。後期高齢者診療料はなかなか算定していると ころが少ないということでありますけれども、4ページを見ますと、終末期相談料と同じ ように、算定している比率は在宅療養支援診療所のほうが高いと出ているわけです。これ は、まず確認なのですけれども、この診療報酬は基本的には外来患者を対象として適用さ れるものだと考えてよろしいのかということが一つ。つまり、在宅医療には関係ないと考 えていいのかどうかということ。それと、それを踏まえまして、「算定あり」の診療所の 中で在宅療養支援診療所の比率が高い理由にはどんなことが考えられるのかという、何か 御見解があればお聞きしたい。その2点であります。 ○庄司部会長  それでは、ちょっと今の確認と、あと解釈ですが。 ○事務局(小野保険医療企画調査室長)  まず前者の御質問については、この点数は外来の患者さんを念頭に置いた点数であると いう御回答を申し上げたいと思います。  後者の理由については、私どものところでは今のところこれといった定見を持っていな いというところでございます。 ○遠藤委員  ありがとうございました。恐らくは、75歳以上の方が外来患者でも多いとか、連携を 多少している傾向があるとか、そういったことが推測はされるということではないでしょ うか。分かりました、ありがとうございました。 ○庄司部会長  よろしいでしょうか。  それでは、ほかにいかがでしょうか。  それでは、特にないようでしたら、質疑はここまでにさせていただきます。  今後の進め方ですけれども、まず白石委員を中心とした調査検討委員会におきまして、 本日の各委員の御意見を踏まえた上で、調査報告書の素案を作成していただきまして、こ の素案の内容について各委員に御相談しながら調査報告書の案を取りまとめた上で、この 検証部会で御承認いただき、その後総会に報告するといった段取りで考えておりますけれ ども、それでよろしゅうございましょうか。              〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○庄司部会長  では、特に御異議がないということで、そのようにさせていただきます。ありがとうご ざいました。  それでは、本日の議論はこのあたりにさせていただきたいと思います。  次回日程につきましては、追って事務局から御連絡いたしますので、よろしくお願いい たします。  では、これにて閉会させていただきます。ありがとうございました。     【照会先】       厚生労働省保険局医療課企画法令第1係       代表 03−5253−1111(内線3288)