07/05/30 平成19年5月30日慢性期入院評価分科会議事録 07/05/30 診療報酬調査専門組織        平成19年度第1回慢性期入院医療の包括評価調査分科会議事録 (1)日時:平成19年5月30日(水)15:00〜17:00 (2)場所:厚生労働省専用第18〜20会議室 (3)出席者 池上直己池上分科会長 高木安雄分科会長代理 天本宏委員        泉キヨ子委員 猪口雄二委員 大塚宣夫委員 木下毅委員         近藤正晃ジェームス委員 椎名正樹委員        <事務局> 医療課長 保険医療企画調査室長 企画官  他 (4)議題  平成18年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査について (5)議事内容 ○分科会長  定刻となりましたので、ただいまより平成19年度第1回診療報酬調査専門組織・慢性期 入院医療の包括評価調査分科会を開催させていただきます。  まず、事務局の交代がありましたので、御紹介をお願いいたします。 ○森光補佐  では紹介させていただきます。4月1日で着任いたしました医療課企画官の宇都宮啓で す。同じく、医療課課長補佐の柴田秀子です。最後になりましたが、同じく4月1日付で 着任いたしました森光敬子でございます。どうぞよろしくお願いいたします。 ○分科会長  ありがとうございました。本日の委員の出席状況につきましては、全員御出席との御連 絡をいただいております。なお、近藤委員よりおくれる旨の連絡を受けております。  それでは、資料の確認を事務局よりお願いいたします。 ○森光補佐  資料の確認をさせていただきます。  1枚目ですが、議事次第ということで1枚紙がございます。  委員の名簿一覧でございます。  座席表でございます。  中間報告でございます。平成18年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査の結果 について(中間報告書)でございます。  次に資料2ということで、平成18年度「慢性期入院医療の包括評価に関する調査」の集 計結果ということで、束になっております。その一番後ろに参考資料ということで、「医 療区分・ADL区分に係る評価票 評価の手引き」ということでございます。  資料2のところでございますが、平成18年度調査の結果についてというのは、表紙を1 枚めくっていただきますと、別紙1から11、また別紙2参考資料、別紙6参考資料、部数 にいたしまして16部の資料構成になっております。お手元にございますか。 ○分科会長  資料がございますようでしたら、よろしければ資料「慢−1」につきまして、基本小委 における中間報告の了承について私の方から御報告いたします。  本年3月19日に開催されました本分科会において中間報告書の取りまとめを行いました。 その後、3月28日に中医協の基本問題小委員会において、本日の配付資料「慢−1」に ついて報告し、了承されましたが、最後に小委員長より、分科会で早急に本報告を取りま とめ、できるだけ早く基本小委に報告をいただきたい旨の要請及び療養病床に係る診療 報酬の点数のあり方については、基本小委で引き続き議論を進めていくという結論がなさ れました。御報告は以上でございます。  中間報告書について、何か御質問、コメントがございましたら、よろしくお願いいたします。 中間報告書につきましてはよろしいでしょうか。よろしければ、資料「慢−2」及び参考資 料につきまして事務局より御説明をお願いします。 ○森光補佐  資料に基づきまして御説明させていただきます。長くなりますが、よろしくお願いした いと思います。  まず1枚目の資料でございます。調査の回収状況ということでございます。これは5月18 日まで事務局の方から各病院に督促をかけまして、集まってきたものを最終件数というこ とで挙げさせていただいております。この最終件数をもちまして最終報告の中身の構成 の基礎データという形にさせていただきたいと思っております。  一番最初を見ていただきますと、8番と9番、これは中間報告時点の件数と最終件数が 同一でございます。ですので、中間報告をまとめる際にお出しいたしました資料と中身は すべて同一でございます。ですので、有床診の患者分布の関係の資料と療養病床のみ を有する病院の調査票の内容につきましては説明を省略させていただきたいと思ってお ります。  1枚めくっていただきますと別紙1から11まで、また別紙2、別紙6という形で資料の一覧 がついております。  ここで説明の前に簡単に中身の構成のところを少し説明させていただきますと、別紙1、 別紙2、それぞれ集計結果が出ておりますが、別紙3で「患者特性調査(医療療養病棟) 集計結果(全病院比較)」と書いてあります。また、また別紙3−2「患者特性調査(医療 療養病棟)集計結果(共通病院比較)」と書いてあります。  これは全病院比較の方が、集まってきました医療療養病棟の全病院と平成17年に集ま りました全病院とをそれぞれ比較したものでございます。2の共通病院比較というのは、17 年、18年にそれぞれ御協力いただきました同じ病院の集計結果をそれぞれ比較したとい うのがこの共通病院比較ということになっております。  これにつきましては同じように資料別紙4−1、別紙4−2、これは介護療養病棟等とい うことで、介護療養病棟のものについても同じ考えで、全病院比較、共通病院比較という 集計結果が出ております。  また、別紙6−1、6−2、これはタイムスタディの調査でございますが、これも全病院比 較、共通病院比較、それぞれ同じ考え方で資料を構成しております。見方としてはそうい うふうに見ていただければと思います。  そうしましたら資料の中身の御説明の方に入らせていただきたいと思います。まず別紙 1でございますが、これは中間報告時点では81病院でございました。それが最終件数85 病院となっております。ただ、内容的にはその集計結果、傾向的にはほとんど変わりがご ざいません。入院の患者の変化、病床数の変化、次のページをめくっていただきまして、 医療療養病棟における職員1人当たりの患者数の変化、入院、退院の患者の変化といっ たもについて大きく4病院足されたことによって変化が出たものではございませんので、基 本的にこの別紙1につきましては説明について省略させていただきたいと思っております。  次に別紙2の方でございます。これは「病院長に対する基本事項に関する調査 集計 結果」ということでございますが、これにつきましても、もともとn数が82病院からの回答で ございましたが、2病院足されたという状況でございます。ただ、これにつきましても別紙1 と同じように、ほぼ同じ傾向でございます。それぞれ不適切という評価の部分の項目につ いてもほぼ同じような割合となっておりまして、中間報告と変わりございません。  1点修正がございまして、別紙2の最初でございますが、「患者分類(11分類)に対する 総合評価(n=84)」と書いてあるそのすぐ下に、「全体(n=82)」と書いてありますが、こ れは84の間違いでございますので、訂正していただきたいと思います。次に、「一般病床 併設あり(n=53)」と書いてありますが、これは55でございまして、うまく中間報告からの 訂正ができておりませんでした。おわびいたします。  続きまして別紙2参考資料でございますが、これも自由記載をまとめたものでございまし て、これも内容的に変わりませんので省略させていただきます。  次に別紙3−1、全病院比較というものでございます。これにつきましては病院数が中 間報告時77病院でした。それが最終報告85ということで数が集まってきておりまして、そ れの集計になっております。最初のADL区分・医療区分、認知機能障害加算の状況と いうところでございますが、中間報告はこれが5,141名の集計でございましたが、今回、 5,597名の集計になっております。ただ、医療区分それぞれのパーセント、ADL区分そ れぞれのパーセントについてはほとんど前回の中間報告と変わりがございません。  次の医療区分採用項目につきましては、下に書いてありますように、平成17年度と比 較して3%以上増加が見られたものは上向きの矢印を、3%以上減少が見られたものに ついては下向きの矢印をというふうにつけております。これについております項目につき ましても中間報告時と変更がございません。若干のパーセントの上下というのはございま すが、変わりはございません。一番多いのが喀痰吸引、それから創傷処置、3番目が血 糖検査という、この順位につきましても変わらないということでございます。  続きまして、次のページをめくっていただきますと、調査病棟に入院する前の状況とい うことでございます。これにつきましても中間報告とほぼ変わらず、他の医療機関からの 入院が一番多く、次が自院の他の病床からの転棟、3番目が自宅からの入院、これが多 いということで、この割合についても中間報告とほぼ変わらない状況にございます。  段を1つ飛ばしまして、調査病棟に入院した背景というところでございます。これも中間 報告と変わりませんが、急性期の状態が安定したからというのが一番多くなっておりまし て、次に本人、家族が希望、3番目が継続的なリハビリが必要と。この3つが入院した背 景の1、2、3ということで、これも中間報告と変わっておりません。  次ですが、退院先の見通しという部分でございます。これにつきましても中間報告と変 わっておりませんが、同じように退院先の見通しということで、1番、介護老人保健施設、 それから自宅、3番目に特別養護老人ホームということでございまして、基本的には傾向 として変わっておりません。  続いて次のページをめくっていただきまして、平成18年度の退院先の見通しですとか、 「今後受け皿が整備されれば退院できる」との回答の詳細分析等ございますが、これらに ついても変更はございません。  患者の状態像というのが5ページ目にございます。これにつきましても、医療区分採用 項目以外で疾患の一番多いのは高血圧症、2番目がアルツハイマー病以外の認知症、 3番目が仮性球麻痺という状況でございまして、これも状況に変化はございません。  次のページをめくっていただきまして、今後は感染症ですとか、問題状況、処置・治療、 状態の安定性という形で次々集計をさせていただいております。また、その次の8ページ は栄養摂取の状態、リハビリテーションを要す状態、日常の意思決定を行うための認知 能力、これらにつきましては中間報告とほとんど傾向的に変わりはございません。  新しいデータとしては9ページ以降、詳細条件該当状況というところが中間報告に加え て新たに集計データとして加わったものでございます。これにつきましては慢性心不全の 状況ということでございまして、これにつきましても見ていただきますとおり、III度未満、III 度、IV度というものについてそれぞれ集計を医療区分ごとにしているというものでござい ます。同じように肺気腫、腎不全といったように、どれぐらいの患者さんがいるのか、また、 どれぐらいの重症度の患者さんがいて、どの医療区分に入っていらっしゃるのか、分布し ているのかということについて詳細な情報がここにデータで出ております。  同じように10ページ、11ページ、12ページ、13ページまで詳細項目というのが出ており ます。  また、比較していただければと思いますが、14ページは処置・治療ということで、吸引 の状況でございます。過去7日間のうちの1日の最大回数(回数毎患者数)というのがそ れぞれ医療区分ごとに出ております。これについてはまた後で介護の療養病棟の比較 というところで少しお話をさせていただければと思います。別紙3−1につきましては以上 でございます。  別紙3−2でございます。これにつきましては、前は42病院の集計でしたが、これが49 病院にふえております。しかしながら、これにつきましても中間報告と傾向がほぼ変わり ませんので省略させていただきます。  次に4−1、これは介護療養病棟の全病院の比較ということでございます。これにつき まして御説明させていただきたいと思います。これにつきましては、中間報告までは31病 院の集計でしたが、今回35病院の集計となっております。患者数も中間報告では2,378 名でしたが、今回2,669名という数になっております。ただ、医療区分1が今回は55.8、前 回よりポイントが少し減っております。医療区分2が37.5、医療区分3が6.7ということでご ざいまして、前回とほぼ変わらない傾向にございます。ADL区分で見ましても、ADL区 分1が16.9、ADL区分2が36.2、ADL区分3が46.9ということで、前回と変わらない状況 となっております。  下の医療区分採用項目ということでございますが、これは当然、介護の療養項目とは 傾向が若干異なっておりまして、ただ、数の順位でいきますと、喀痰吸引が1番、2番が 創傷処置というようなところになっておりますが、全体の割合として介護療養病棟よりは 明らかに少ないという状況になっております。  入退院の状況等でございます。次のページをめくっていただきますと、これにつきまし ても自院の他の病床からの転棟が一番多く、2番目が他の医療機関からの入院、3番 目が自宅からの入院という状況が多いということで、これは中間報告と変わらないので すが、医療療養病棟とは順番が若干違うことが出ているかと思います。  1つ飛ばしていただきまして下から2つ目の欄でございますが、これは調査病棟に入 院した背景ということでございます。本人、家族等が希望したために入院した、これが一 番多くなっておりまして、2番目が急性期状態が安定、3番目が継続的なリハビリが必要 ということで、医療療養病棟とは挙がっている項目は一緒ですが、順番として、医療療養 病棟では急性期状態が安定したから入ってきたというのが一番多かったのですが、介護 療養病棟では、本人、家族が希望というのが一番多いということで、介護療養病棟と医 療療養病棟の違いが若干出ているということかと思います。  そのほかにつきましては中間報告とほぼ変わりませんので省略させていただきます。  ただ、9ページ以降が新しい表になっております。これにつきましてもそれぞれ疾患の 詳細状況につきまして、それぞれ医療区分1、医療区分2、医療区分3ごとの患者数とい うのが出ております。  医療療養の方であります別紙3−1の14ページと介護療養病棟の方でございます別紙 4−1の14ページ、それぞれ同じ表がついております。見ていただきますと、これも喀痰 吸引について、いろいろ御意見があるところではございますが、医療区分2のところを上 から見ていただきますと、喀痰吸引の0から1回、2回、3回、4回とそれぞれ患者の数、 患者の割合というのが入っております。医療療養病棟でも8回、10回、12回のところにピ ークがございまして、10回のところが17.9%と一番多い数になっておりまして、次は1日8 回というのが14.9%と非常に多くなっております。  介護療養病棟の方でございます。これも同じように1日吸引の回数でございますが、8 回、10回、12回、ここにピークがあります。ただ、医療療養よりは少しパーセントとしては 低く、同じように1日10回が割合として一番多いというデータになっております。  次のページをそれぞれ見ていただきますと、血糖チェックの回数の整理になっておりま す。医療療養の方を見ていただきますと、例えば医療区分2のところでございますが、0、 1、2、3というそれぞれの回数ごとに患者数、その割合が入っておりますが、ちょうど1日 3回というところにピークがございまして、医療療養の方では医療区分2のところに47.6% の患者さんで、医療区分2の中で血糖チェックをされている方のうちの半数ぐらいが1日 3回チェックされていると。  一方、介護療養の方でございます。医療区分2の方を見ていただきますと、81名の方が 血糖チェックされておりますが、中でも1日1回というのが45.7%ということで、半分近くは 1日1回のチェック。また、3割ぐらいの方が1日3回のチェックをされているということがあ りまして、医療療養病棟、介護療養病棟、同じような傾向があるところと違う 傾向が出ている傾向の部分がございまして、これにつきまして少し御紹介させていただき ました。  次でございますが、別紙4−2、これは共通病院の比較ということで、これは中間報告 から病院数が16から17にふえたということで、1病院ふえただけでございまして、内容的 にほぼ変わるところがございませんので省略させていただきます。  次に別紙5でございますが、中間報告と全く同じ内容ですし、数字も同じでございます ので、これも省略させていただきます。  次に別紙6−1(全病院)、これはタイムスタディの集計結果でございます。これにつ きましては、これまで70病院でのタイムスタディの結果を出しておりましたが、85病院で の集計になってございます。中間報告と異なるところにつきましては、まず直接ケア時間、 間接ケア時間ということで、きちんと分けて第1ページ目に表記させていただいておりま す。  ただ、人数的にも、70病院のときは2,997名の分析でございましたが、今回、3,583名の 方を母数に分析させていただいております。中間報告は総ケア時が205分でしたが、今 回は199.8分。間接ケア時間が中間報告は28分でしたが、今回は25.1分。直接ケア時間 177分でございましたが、今回は174.7分ということで、若干少なくなったところ、多くなった ところございますが、傾向的に変わりございません。  下には直接ケア時間、間接ケア時間の職種別内訳というところでございまして、職種別 に直接ケア時間、間接ケア時間の記載をさせていただいております。見ていただきますと、 16年度と18年度、看護師は特に10分ほど長くなっております。医師は1.5分ほど延びてお ります。准看護師につきましても、看護補助者、リハスタッフ、その他の職種につきまして も、直接ケア時間が延びているという傾向にあるというのが出ているかと思います。  次のページをめくっていただきますと、患者1人1日当たり職種別人件費重み付けケア 時間でございます。これはそれぞれの職種別人件費の相対比を乗じまして算定しており ます。その用いました人件費というのは、下の欄にございます職種別人件費の相対比を 用いまして、それぞれ重み付けのケア時間というのを出してございます。  これらをもとに、次のページでございますが、それぞれ患者分類別のケア時間の状況と いうのを出してございます。これも中間報告とはほぼ変わりません。同じように、ADL区分 によっては上から下に、医療区分の1、2、3と右から左に数字が小さくなっているというこ とで、順番としては間違っていないというところかと思います。  ただ、認知症障害加算につきましては、中間報告でもなかなか評価が難しいと書いて ありましたとおり、今回、医療区分1のADL区分1にあります認知症障害の方の部分につ きまして、1については若干の差が見られておりますが、医療区分2のADL区分1の認 知障害の方とそれ以外の方を見ますと0.7分の違いでございまして、ここの認知症障害の あり・なしでの差がなかなか見えてきていないということが今回でも明らかになっております。  次の欄にございますのが患者11区分別の患者1人1日当たり職種別人件費重み付け ケア時間の相対比ということでございまして、全体を1としたときに、それぞれの医療区分、 ADL区分ごとにどれぐらいのケアの時間の相対比になっているかというのがそこに書い てございます。その次の欄が、今度は11区分ごとの患者の分布というのがついてござい ます。  次のページをめくっていただきまして、これは医療処置だけを抜き出しまして、それを また同じようにADL区分、医療区分ごとに時間を出したものでございます。同じようにA DL区分については上から下に、医療区分については右から左に、長いものから短くな っているという状況になっております。ただ、同じように認知症の部分につきまして、医 療区分2の部分については、医療処置のところは逆になっているところがあるかと思いま す。  同じように、下に11区分の1人1日当たり医療処置以外のケアの時間というのがあわせ て記載されております。また、下に医療処置時間の相対比というのがついております。  次の5ページ以降でございますが、これは各評価項目に該当いたしました患者に対す る患者1人1日当たり職種別人件費重み付けケア時間でございます。そこにありますよう に、まず医師による直接医療提供頻度の項目、これがI31からI36まで6個の項目が ございます。それぞれに該当する患者につきまして、医療区分1、2、3のさらにまた該 当する患者がどれぐらいケアを受けているのかというケア時間がそこに記載されており ます。これは職種別ではございませんで、総ケア時間の数字が記載されております。  中に矢印で上とか下とかございますが、この矢印が上になっているところにつきまして、 例えば医療区分1でその矢印がついている項目につきましては、医療区分2全体のケア 時間よりも長い場合に矢印を上ということで記載させていただいております。また、下向き の矢印がついておりますのは、例えば医療区分3の患者につきまして、医療区分2全体 のケア時間よりも短い場合には下向きの矢印を記載という形になってございます。  5ページが医師による直接医療提供頻度、次のページが看護師による直接看護提供 頻度の項目ごとのケア時間、7ページは記憶に関する状態ごとのケア時間でございます。 8ページは気分と行動に関する状態の評価項目でございます。9ページ目が疾患の状 態ごとのケア時間ということで、一覧表がついているかと思います。10ページは、それに 対します16年度の状態でございます。11ページが症状と状態ということでございまして、 それぞれの評価項目ごとの時間というのが最後までついております。特に、また後で全 体の項目の評価の話につきましては触れさせていただきますので、別紙6−1の説明に ついては終わらせていただきたいと思います。  次に別紙6−2でございます。これもほぼ同じではございますが、この別紙6−2につき ましては共通病院の比較でございます。共通病院で同じタイムスタディをやって結果が どうであったかということでございまして、そういう視点でこれを見ていただきますと、下の 直接ケア時間、間接ケア時間の職種別内訳というところが特に特徴的でございますが、 総直接ケア時間が平成16年度は150.3分でありましたのが181.2分ということで延びてお ります。  全体の傾向と同じように共通病院だけで見た場合でも、医師については3.4分から4.9 分、看護師につきましては31.1分から36.5分、准看護師につきましても33.5分から42.5 分、そのほかの職種につきましても、それぞれ直接ケア時間が延びているという状況で ございます。一方、間接ケア時間についてはほぼ同一ですが、わずかに18年度の方が 少し短くなっているというデータが出てきております。この共通病院データについても先 ほどの別紙6−1と同じように分析データの解析をしております。これにつきましても省略 させていただきます。  次に別紙6の参考資料というのがお手元についているかと思います。これはタイムスタ ディの職種別ケア時間集計結果(全病院)のものでございまして、まず1ページ目、職種 別のケア時間、これを医療区分1、2、3ごとに見たものでございます。それぞれ時間数 が書かれているかと思います。  さらに再掲ということで、下に1人1日当たり重み付け医療処置の時間というのを書い ております。見ていただきますと、医師、看護師、准看護師につきましては、医療区分1、 2、3、それぞれ1よりも2、2よりも3ということで、それぞれの医療職種につきまし てはケア時間が長くなっているという傾向が見られるかと思います。  次に1ページめくっていただきますと、それをさらに詳細に分析を加えた表が載ってご ざいます。これはそれぞれの評価項目に該当した患者に対して、今度は医師1人が患 者1人に1日当たりどれぐらいケアを行ったかというデータが載っております。先ほど御説 明しましたとおり、上向きの矢印、下向きの矢印がついておりますが、これは例えば評価 1のところについております矢印につきましては、そこで見ますと、例えば矢印が2つつい ているといった場合に、医療区分1で医療区分3全体のケア時間よりも長くケアをやって いるものについては上向きの矢印が2つついております。また、今度は下向きの矢印が1 つついているというのは、例えば医療区分2で医療区分1全体のケア時間よりも短い場合 には下向きの矢印が1つついているということで印をつけさせていただいております。  医師に着目したケア時間というのがそれぞれ評価項目ごとに2ページから3ページ、4 ページ、5ページまで、医師1人の時間のそれぞれ評価項目に該当した方の時間という のがついております。  次に6ページでございます。ここは看護職の患者1人1日当たり重み付けケア時間とい うことで出しております。看護職としましたのは、実はその後、再掲でつけておりますが、 看護師と准看護師を合わせないと、いわゆる看護職として接した時間というのがトータル で見えない部分が出るだろうということで、この6、7、8、9の4ページにつきましては看 護職ということでそれぞれ評価項目ごとのケア時間というのが記載されております。  その後10ページからは、その内訳としまして、再掲ですが、看護師の患者1人1日当た り重み付けケア時間というのが載ってございます。  さらに14ページからは、准看護師の患者1人1日当たり重み付けケア時間がそれぞれ 評価項目ごとに記載されております。  18ページ、19ページをお開きいただければと思います。これにつきましては中間報告 も含めて前の会議等でもADL区分に関していろいろ議論があったということで、ADLに 関係するような主要な評価項目について詳細にケア時間を見たというものでございます。 特にそれぞれの項目の状況を把握するために、この主要評価項目1項目だけに該当す る場合のケア時間というのをそこに並べております。また、その1項目に該当する方全体 のケア時間と職種別に、医師、看護師、准看護師、看護補助者、リハスタッフ、それぞれ のケア時間が横に並んでございます。  そうしますと、例えば18ページの欄の全体を見ていただきますと、133分ということにな っております。それに対しまして、それぞれの項目でどれほどケア時間が長くなっている かと言いますと、特に顕著に長くなっていると思われるのが、例えば上から6番目に褥 瘡2度以上が163分、褥瘡・潰瘍2カ所以上というのが164分、褥瘡2カ所・2度以上とい うのが156分というようなところが出ております。また、発熱・嘔吐の伴う経管栄養というの が162.6分ということで出ております。また、そこに末梢静脈栄養というのが175分というこ とで出ております。また、創傷処置ということで152分と出ております。そのほか、話題に なっておりました経管栄養につきましては146分ということで、全体から見て若干長いか なというところでのケア時間が出ております。  これをADL区分3だけで見たのがその次の19ページの表でございます。これはADL 区分とそれぞれの評価項目1項目に該当する場合、どれぐらいそれが影響してケア時 間が長くなっているかという、そういうところを見るわけでございますが、例えば脊髄損傷 ですとか、感染症の肺炎、嘔吐、褥瘡2度以上、褥瘡2カ所以上、こういうのは154分と いう全体に対しましてかなり長くなっているということでございます。  一方、経管栄養につきましては145分ということで、ADLが重い方だけを抜き出した場 合には、全体に比べると少し短くなっているということでございます。ただ、下に書いてあ ります末梢静脈栄養については少し長くなっている。処置・治療、酸素療法というのは少 し長い。処置、血糖チェックというのが少し長くなっているというような状況になっておりま す。  さらに次の20ページを見ていただきますと、経管栄養につきましてどのように考えてい くかということで、今度は経管栄養のほかにもう一つ、2つ評価項目がついた方につい て同じようにケア時間の比較というのをさせていただいております。全体が147分に対し て、特に長くなっていると思われるのが、経管栄養の組み合わせで見ますと、肺炎、褥 瘡2度以上、褥瘡2カ所以上、吸引1日8回以上、気管切開、末梢静脈栄養、創傷処 置といったものが特に全体の平均から見ると長くなっているという傾向が出ております。  下の再掲でございますが、これはさらにADL区分3だけの方を抜き出した同じ表でご ざいます。これも見ていただきますと、肺炎、褥瘡と吸引8回以上といったものになって ございまして、実は経管栄養以外の組み合わせということで特に長いものを引いてきま すと、既に評価項目の2なり3なりに丸がついているものになっているということでござい ます。別紙6参考資料につきましては説明を以上とさせていただきます。  次に別紙7でございます。これはコスト調査の集計結果でございます。これにつきまし ては今回、費用算定方法について少し御説明させていただきたいと思います。まず全 体で合計費用1万7,351円と出しております。見ていただきますと、下に星が2つあります。 このデータについては、今回、タイムスタディを実施しました病棟を対象とし、69病院の 平成18年11月の1カ月間のデータに基づいて出しております。  また、コスト調査に基づく費用算定では、総許可病床に占める一般病床の割合が高い ほど、どうしても人件費ですとか、材料費、設備関係費用が医療療養病棟に厚く配付さ れるという傾向がございますので、それを省くために、一般病床数の割合に応じた各費 目の増分を求めまして、一般病床数の影響がない状態、つまり、一般病床割合0のとこ ろまで回帰直接を引きまして、その数字を出して、その費用をもとに費用の計算をさせて いただいております。  そうしますと、人件費が1万343円、材料費が1,706円、委託費が1,554円、設備関係費 が2,037円、研究研修費63円、経費が1,463円、その他が185円ということで、合計1万 7,351円となっております。  下の方を見ていただきますと、平成16年度コスト調査・患者1人1日当たり費用の算定 結果ということでございますが、これは医療療養、特殊疾患療養、それぞれに出してござ いますが、下の星の3つ目を見ていただきますと、医療療養病棟と特殊疾患療養病棟を 両方持っていらっしゃる病院がこの調査対象病院に非常に多ございましたので、それを 全国の病床数の比率に応じまして全国の費用の補正を行いまして、1万7,760円が全国 補正後の数字になってございます。  裏のページを見ていただければと思います。そのうち、16年と18年で比較のできる同じ 病院のデータということでのそれぞれの比較でございます。12病院の比較で見ますと、18 年度の合計費用は1万6,532円、16年度は1万6,788円ということでございまして、二百数 十円ほど18年度は費用が下がっているという状態が、この調査としては出てきたというこ とかと思います。別紙7については以上です。  続きまして別紙8でございます。これはタイムスタディを行った病棟のレセプトの調査票 を集計したものでございます。レセプトの算定日数は8万9,138日ということでございます。 その病棟の11月、12月のレセプトの5区分での状況を見ますと、そこに書いてございま すように、医療区分1は27.1%、医療区分2は43.2%、医療区分3は29.8%ということで ございます。また後で出てきますが、このタイムスタディ病棟、コスト調査の対象になりま した病院につきましては、医療区分3、非常に重たい患者さんを少し多目にしっかり受け とめてやっていただいている病院が調査対象となっているということについて、別紙8で わかるかと思います。  次に別紙9でございますが、これは前回と同じですので、飛ばさせていただきます。  別紙10は、前回は国保支払い分のレセプトのうち4万2,000件のデータで出しましたが、 その同じときに集めましたデータで国保支払い分のレセプトの原則として2分の1の無作 為抽出を行って出したものでございます。ですので、総件数が11万5,409件となっており ます。  これに基づきまして、1ページめくっていただきまして3ページ、18年度国保支払い分 レセプト調査の結果というところのそれぞれの区分ごとの構成比というものを見ていただ ければと思います。医療区分1が30%、医療区分2が51.8%、医療区分3が18.2%、こ れが中間報告でございましたが、今回、11万件のレセプトの結果では、医療区分1が 35.4%、医療区分2が48.2%、医療区分3が16.3%という数字が出ておりまして、前回 報告しました4万件のレセプトのデータよりは医療区分1のパーセントが多く、また医療 区分2、医療区分3がわずかに減っているデータという形で出てきております。  ただ、その下にございますように、それぞれ医療療養病床の割合ごとのレセプトの構成 比というのを出してございますが、医療療養病床の数がふえればふえるほど医療区分3 がふえ、医療区分1が逆に減っているという傾向につきましては中間報告時と変わらない ということでございます。別紙10につきましては以上でございます。  別紙11でございます。今回、この11につきましては、先生方の議論に資するということ で詳細な分析をさせていただきました。最初の1ページ目でございますが、患者11区分 における患者1人1日当たり職種別人件費重み付けケア時間でございます。これは前の 資料別紙3−1ですとか、そういうところにも出てきたと思います。  さらにその下でございますが、患者分類における患者1人1日当たり費用、これは重み 付けケア時間算出対象人件費と患者特性調査により出しました薬剤費、同じように、その 特性調査より出しました特定保険医療材料費につきまして、それぞれADL区分ごと、医 療区分ごとに1日当たりの費用を出したものでございます。見ていただきますと、医療区 分2、ADL区分1の認知障害の加算対象者と対象者じゃない方につきましては逆転して おります。30円ばかり認知症の加算対象者の方が安くなっているというところが少し出て おります。  それ以外につきましては、上から下、右から左につきまして数が大から小、要するに費 用が大から小という順番に並んでおります。当然、斜めに来た場合にはどうかというのは いろいろ御意見があるところだと思いますが、とりあえず右から左、上から下というのは 順番に並んでいるという結果になっております。  次のページ、よろしいでしょうか。これをそれぞれ医療区分1ごと、ADL区分ごとの1人 1日当たり費用推計をするに当たりまして、2ページ目を使いまして簡単に説明させてい ただきたいと思います。それぞれの費用の内訳が2番目に書いてありますが、その費用 の内訳を変動費用と固定費用というふうに2つに分けます。変動費用につきましては、そ こに書いてありますように、人件費と材料費。人件費は重み付けケア時間算出対象人件 費とリハスタッフの人件費、その他の人権費ということになります。材料費は患者特性調 査により出しました薬剤費、特定保険医療材料費、その他の薬剤費、その他の材料費 で、ここに給食材料ですとか、医療消耗品、器具、備品費等が入っております。それら のものの中で変動要因となるものが、その他の人件費と言われる部分でございます。  これは直接ケアをしているとか、そういう方以外の人件費でございまして、これをどうい うふうに割り振るかというところで、それぞれの医療区分ごとですとか、ADL区分ごとに 分ける際に費用差が最大になるか、最小になるかというところの決めの部分になります。  その他の人件費につきまして、3ページの一覧表というのは、その他の人件費をケース ミックス値に応じて按分ということをしております。このケースミックス値というのは何かと言 いますと、別紙6−1の3ページ目を開いていただきますと、3ページ目の中ほどの欄に、 患者11区分別患者1人1日当たり職種別人件費重み付けケア時間の相対比というのが ございます。この相対比をもとに、その他人件費を按分して出しました費用というのが別 紙11の3ページに掲げますコストの一覧表になります。そうしますと、医療区分3、ADL 区分3が一番多くなりまして、2万1,443円。医療区分1でありADL区分1の費用が1万 3,133円ということで、約8,000円ほどの差が開いているということでございます。 平均で1万7,351円となっています。  ただ、これは医療区分3の重たい病院のデータですので、それをレセプト調査から出し ました患者の構成比に基づきまして再算定をいたしますと、1万7,070円という数字にな ります。  次、4ページ目でございます。4ページ目はその他人件費を同じ費用としてすべての 区分に按分しました。そうしますと、一番高い値段であります医療区分3でADL区分3 のところが1万9,823円。一番下の医療区分1、ADL区分1は1万4,986円ということでご ざいまして、その差約5,000円弱ということになっております。  同じように、国保支払い分より求めました患者の分類別構成比に基づいて算定した値 は1万7,178円ということになります。これはそれぞれの病院が使っているコストというこ とになります。  その下に書いてありますのは、その病院の収入を推計したものでございます。そうしま すと、タイムスタディに御協力いただきました病棟のレセプトを見ますと、レセプト請求 金額が1万5,681円となっております。それに対しまして、これは食事費用等が入ってお りませんので、標準的な食事ということで1日2,700円を足しております。そうしますと、 1万8,381円ということになります。当然、これには差額ベッド代ですとか、おむつ代、 クリーニング代の収入は入っておりません。  下のレセプト調査の方ですが、これは国保支払い分の方から算出したものでございます。 そうしますと、レセプト請求金額は1万5,151円、食事の費用を加えますと1万7,851円と いうことでございます。上の値と比較いたしますと、この調査からは大体つり合いのとれ た値段に平均としてはなっているかなと調査結果としては出ているということでございま す。同じように平成16年の費用推計が参考までについております。  次に3番目でございます。これはこの分科会で特に御議論を要するところだと思うので すが、各評価項目の検討ということでございます。それぞれの医療区分を構成します項 目、これはその妥当性と新しく追加するべき項目はないかという視点でこの表を見てい ただければと思います。  まず、この表の見方でございますが、これは6ページの上から見ていただきますと、医 療区分の評価項目の候補を選ぶことが目的でありますので、ADLによるケア時間及び 費用への影響を可能な限り少なくする必要がございます。そのために下の2つの調整を 行っております。  まず、これは医療職種ということで、ケア時間から看護補助の時間を外しました。医師、 看護師、准看護師、その他の職種、特に薬剤師、栄養管理師等に限って患者1人1日 当たり職種別人件費重み付けケア時間の算出をしております。リハスタッフは外れてお ります。 1日の費用につきましては、人件費に薬剤費と特定保険医療材料費を加えたもので費 用というふうに出しております。  統計的にADLによる影響を除くために、ケア時間及び1日費用を被説明変数としAD L3区分を説明変数とする分散分析を行っております。  2番目に書いてありますとおり、患者1人1日当たり職種別人件費重み付けケア時間は 全体平均で99.7分です。ですので、2にありますとおり、調整いたしますと、ADL区分 1の客体には1人当たり32分を足す。ADL区分2の客体には1人当たり12.4分を足す。 ADL区分3の客体には1人当たり18.8分を引いたということで、ADLによる影響を除外 する作業を行っております。  表の欄の中に(2)ですとか(3)と書いてあります。これは、平均時間が99.7分でございま すが、これを1としたときに、比率で1.13以上、分に直しますと113.1分以上のものには (2)を、比率で1.54以上のもの、分数で153.2分以上のものには(3)と表記しております。  同じように下の(4)、(5)でございますが、費用についても、平均費用が4,485円でござい ます。これを1とした場合に、平均費用比で1.15以上の場合は、費用で5,139円以上の ものに(2)を、1.58以上の比率の場合、これを(3)と表記しております。このような形で評 価項目の抽出というのをやったということでございます。これは16年にも同じような比率 のやり方をもって評価項目の抽出を行ったということで、同じようなやり方をさせていただ いております。  ただ、当然ではございますが、評価項目として抽出されているものについても、6番に 書いてありますとおり、医療現場における実情ですとか、ワーキンググループ等におい ての検討、アンケート調査、専門家の意見に基づきまして、その項目の中から取捨選 択というのを行って18年度の評価項目ということになっております。ですので、今後、こ の表をもとに御議論いただいて、評価項目についての御議論をいただきたいというもの でございます。  簡単に見方を説明させていただきます。7ページの表を見ていただきますと、左から調 査項目、現行評価項目と書いてありますが、この調査項目の中で現行評価されている 項目につきまして、医療区分2の評価項目に当たるものについてはIIを、医療区分3の 評価項目に当たるものについてはIIIを記載させていただいております。そこの隣が患者 数でございます。その後はいろいろ数値を加工した後のケア時間になります。再掲でご ざいますが、医療処置時間になります。そして平均時間比でございまして、それに基づ いてケア時間評価ということで(2)、(3)というふうにつけております。  ただ、括弧がついておりますのは母数が非常に少なく、ちゃんとした評価に値するか どうかちょっと疑問であるというところに括弧がついております。ですので、例えば(2)のと ころを見ていただいて、これは評価項目2に値するかどうかというのは検討になるかと思 います。費用についても同じように見ていただいて、最後の欄に1日費用評価ということ で(2)、(3)というように評価の丸がついております。  逆に見ていただきますと、現行評価項目としてIIとかIIIがついていたとしても、ケア時 間、1日費用評価というところが空欄であるということについては、その費用項目はかわ りに落とす必要があるのかどうかという検討をしていただくことになるかと思います。  長かったですが、説明は以上でございます。 ○分科会長  ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問、御意見等ございま したら、お願いいたします。今後最も議論がある別紙11については置いておきまして、 別紙11以外の資料についての議論をまずしたいと思いますが、よろしいでしょうか。非 常に長大なものでございますが、別紙11を除きまして、どこでも結構でございますので、 御質問、コメントをいただければと存じます。 ○木下委員  別紙6−1、全病院の分で、ほかのところにも出てくるのですが、リハスタッフの時間 が書いてございますが、前回もたしか集団リハの部分だけ入れたというようなお話だっ たのですが、今回は集団リハ、個別リハのところはどういうふうになっていますか。 ○森光補佐  これにつきましては、個別リハは除いております。これは出来高算定ということですの で、タイムスタディのデータからは除いているということでございます。 ○木下委員  それともう一つ、同じ資料の5ページで、上の表でいいのですが、「I32医師医療提 供頻度 週1回」と書いてございますが、これは調査票のもとの項目を見ますと週1回程 度の指示の見直しが必要と書いてございますので、前回から、指示の見直しだけカウン トしているのを医師の指示というふうにとるかどうかというところは非常に問題になってい たのですが、この表現は非常に誤解されやすいことなので、訂正していただきたいと思 います。 ○分科会長  では表現の訂正をお願いいたします。ほかにございますか。 ○天本委員  木下委員から言われた表現の訂正ですが、何回おっしゃいましたかね。毎回毎回同 じことを言って、毎回毎回同じことを出してくるというのは、これはどういうことでしょうか。 ○森光補佐  済みません。次回までにはちゃんと直させていただきます。 ○天本委員   この区分を入れるときに、その前に特殊疾患療養病棟を持っていた人は、実測のデー タとは違って、区分2、3というような、それの数値はこの中には入っているわけですよね。 ○森光補佐  外しています。 ○分科会長  移行措置のものは外れているということでございます。 ○天本委員  今後のことを予測する上において、外した人の実態というか、医療区分1、2、3の実 態がどうなのかというのは、今後のことを考える上で重要だろうと思うのですが。 ○森光補佐  調べておりますが、集計から外しておりますので、もしデータが必要ということであれ ば、次は出させていただきます。 ○天本委員  次回、出しておいてください。 ○分科会長  ただいま天本委員から御指摘があったのは、特殊疾患だけ外してあったのを、その外 した分だけ再集計という形で御提示いただくということでよろしいでしょうか。ほかにござ いますか。 ○木下委員  別紙7の金額のところですが、各項目にわたって出ていますが、最後の方に経費その 他と書いてございますが、いわゆる税金部分はこれに入っているのかどうか。 ○森光補佐  税金は入っておりません。 ○木下委員  そうすると、この数字だけが一人歩きすると、当然、医療法人が経営している分は多い と思っていますので、その辺の考慮もぜひしていただきたいと思います。 ○森光補佐  次回、その分は入っていないということで記載を入れさせていただきます。 ○分科会長  ほかにございますか。よろしいでしょうか。私、座長としてでなく、今、数値を見て気が ついた点ですが、細かいことは別としまして、さっきの別紙7で2ページの方を見ますと、 いずれの職種も2年前と比べて時給当たりの単価が下がっています。それは全体にケ ア時間が長くなったということで、相殺というか、人件費がふえる傾向になっているので しょうが、どうして時給が下がったかなと。計算方法は変わらないわけですね。 ○森光補佐  18年度については、一般病床のケアミックスの影響を省くためにしています。ただ、16 については、それをやろうと思ったのですが、データがうまくそろわないということで、16 についてはそのまま残っております。正直申し上げて、確かにこれを18と16ということで 比較するのはどうかなというのは御指摘があると思いますが、18はそのような形で処理 しております。16はできていないというものでございます。 ○分科会長  常識的に見て下がるはずはないと思いますので、16年については回帰によって補正 していない旨、記載を追加していただいた方がよろしいのではないかと思います。あり がとうございました。ほかに、よろしいでしょうか。  それでは、また戻るとしまして、当分科会の付託事項の最も大きな課題である別紙11 につきましてコメント、あるいは今後の追加の分析について御意見をいただければと思 います。たしか、ここにあります3ページから5ページにかけてのものは、前回の当分科 会で椎名委員から御要望があった区分ごとのコストを配分したものであって、どちらかと いうと患者のケースミックス、重み付けを最大限に按分した場合が3ページで、4ページ が最小限に按分した値であるということで、コストの差というのは、最大限の場合も3ペ ージで8,000円弱という値が出ているわけでございます。椎名委員、こういう値をイメー ジされていましたか。これでよろしゅうございますか。 ○椎名委員  その個別の話に入る前に、冒頭の分科会長の基本問題小委員会に対する報告を含 めて、新年度に入って、この分科会は、一体何をやるのか。その辺をまず明確にする必 要があると思うのですが。池上分科会長が中間報告として18年度調査を基本問題小委 員会に報告した。その結果、付託事項の一番大きいのは、まず18年度の本報告を急い でくれ。そういう内容があったようですが、それでは本報告の範囲、言いかえると、中間 報告で欠けていて本報告に盛り込むものは何か。それを当然急がなくてはいけないで しょう。  そのほかに、この中間報告の後ろにもありますが、これからやっていかなくてはいけな いこと、例えば医療の質とか、そういったこともこの中間報告には書かれているんですよ ね。その辺、基本問題小委員会でどういうふうな要請、あるいは付託があったのか。  まず本報告書をまとめるのがこの分科会の差し当たっての喫緊の仕事かと思うのです が、その範囲、中身、あと今年度、そのほか何をやっていくのか。その辺を教えていただ ければと思います。 ○分科会長  まず事務局の見解をお願いいたします。 ○森光補佐  中間報告の1ページ目に書かれておりますが、基本問題小委の方から要請を受けた 事項、検証を行うべき事項として挙げられたものが(1)、(2)、(3)、(4)、(5)、(6)、(7)というふう にあります。当然、この中で中間報告に盛り込めたもの、盛り込めなかったものがあるか と思います。特に医療療養病棟の役割についてはもう少し必要でしょうし、質の変化に ついてはほとんど記載がございません。そういうようなものがあるかと思います。  また、医療区分の妥当性というところについてはコメントが入っておりますが、当然なが ら医療区分の、そもそも本当にそれをどうするかといったことについての内容は、中間報 告には入ってございません。基本的にこの(1)から(7)までの検証を行って報告書をまとめる ということがこの分科会でやるべきことだろうと思います。  ただ、当然ながら、この調査からはどうしても出てこない難しい課題につきましては、そ れは難しいということで報告書の中にまとめるということも一つはあると思います。特に医 療の質については、このデータからわかるものもあるでしょうし、わからないものもあると 私どもの方では考えております。それらを含めて、この要請、付託を受けたものの内容 について、できる限り急ぎまとめることが要請されていると認識しております。 ○椎名委員  余りクリアじゃないお答なので、それをある程度整理して、クリアにして、この分科会に おける今後の議論を進めていく必要があるのかなと思います。つまり仕分けですね。明 確な形で仕分けして、18年度の最終報告書にどれとどの項目を入れ込むと。そのほか の項目は最終報告には間に合わないけれども、今後、この分科会で検討するとか、そ の辺の仕分けを明確にしていただきたいのですが。 ○森光補佐  仕分けと言いますか、基本的には、例えば(1)につきまして、職員の配置、患者の構成 というのは中間報告の中に入っております。コストの変動というのは入っておりますが、最 終報告では随分変わっておりますので、それは入れ込んでいく必要があるかと思ってお ります。医療区分の妥当性、大枠の妥当性についてはコメントがなされております。ADL の区分の妥当性についても、大枠については御意見が盛り込まれております。  ただ、それをどういうふうに分科会として考えるべきかというところについては、この分科 会として報告書の中に盛り込む必要があるのではないかと思います。これが恐らく別紙 11の議論になるかと思います。  認知症加算の妥当性についても、中間報告で疑問があるというような形で示されており ますので、これについても最終的な分科会としての結論を、そのまま疑問であるという結 論でいいのかもしれませんし、また、なくすべきなのか、残すべきなのか、それは分科会 としての意見をまとめる必要があるかと思います。  (5)の患者分類に基づく包括評価導入前後の医療の質の変化でございます。これにつ きましてはQIというようなこともあるかと思うのですが、17年と18年のデータの中から医療 の質に関係するような項目について今集計をしていただいておりますが、それの変化を 見て、それで言えるものがあるのかどうか。ないのであれば、今後どういうことが必要なの か。これを(5)としてまとめる必要があるかと思っています。  (6)医療療養の役割ということですが、これは逆に先生方から意見をいただき、当然、委 員長の意見等で出てきておりますが、それも含めて先生方の意見をいただいて、ここは 特に医療区分の妥当性ですとか、ADLの妥当性とちょっと関係するところだと思います が、医療療養病棟の役割についてはこの委員会の中で先生方の意見を受けてまとめる 必要があるかと思っております。  7番ですが、患者及び施設の介護への移行の状況、これは中間報告の中にもデータ から出ております。これを最終報告のデータに入れかえると。そしてまた先生方の方でこ れについて何らかのコメントがあれば、これを入れた形で報告書をまとめるということにな ろうかと思います。 ○椎名委員  タイムスケジュール的にいつごろまで、今お話のあった最終報告をまとめる必要がある のか。その辺のお考えを聞かせていただきたいと思います。 ○森光補佐  報告書につきましては、基本問題小委の方からも、できるだけ早くと言っていただいて おります。18年度調査の結果は既に出ておりますので、これをどうまとめるかということで、 この会で議論していただいて、できるだけ早くまとめたい。スケジュール的に具体的に言 いますと、次の回にはある程度、今までいただいた先生方の意見を盛り込んだ形で報告 書の案を提示して、それについて御意見をいただき、必要であればもう一回程度議論し て、できるだけ早くまとめて基本小委に上げたいと考えております。 ○分科会長  以上の本報告書の今後の作業と時間的な課題について事務局からお答えいただきま したが、椎名委員を含めてほかの委員の皆様、この大枠でよろしいでしょうか。 ○天本委員  きょう、膨大な資料をいただいて、森光さんがしゃべりまくって、いろいろ説明していた だきましたが、どの辺が大事でどの辺があれかというのは、ここの時点で論じろと言って も非常に難しい部分もあると思います。ですから、早く結論を出さなければいけないけれ ども、きょうだけでなしに、検討の時間をいただきたい。  ただ、今回、中間報告書をこうやって文章で見た中で、ここの中にも医療区分1に関し て、入院医療を必要としないという政策判断がなされ、診療報酬についてもコストに見合 わない点数が設定されていることについては、当分科会として大きな疑問を呈さざるを得 ないということを中間報告したわけですね。  要するに、これはコストがまだ出ていなかったからと。ケア時間から推定したものだと。 今回、コストが出たことでも、我々が指摘した、例えば別紙11の患者分類による1人1日 当たり費用という面においても、医療区分1、ADL区分3が5,771円。それから医療区 分2、ADL区分3のこの斜めのところは、中間報告と本報告と同じような結果が出てい ると思われます。そういう意味で、区分1をすべて政策的判断ということで、要するにコ ストに見合わない点数設定がなされたということは、この後に続く介護保険施設の医療 のあり方ということにおいても、現時点においては受け皿整備、介護施設の医療のあり 方というものも結論がない時点で、中間報告と同じ結論かなということが読み取れると思 うんですね。  特に介護施設の医療のあり方などにおいては、いろいろなところに行くわけですから、 老健だけではないと思うのですが、特別養護老人ホームにおいて、老施協の総研という ところがあるそうですが、そこで入居者の医療ニーズというものの実態調査をなされている。 そこで介護職員の医療処置への関与が常態化していると。これは現状の法律基準では 認められていない。非常に大きな課題があるという実態があって、喀痰吸引など介護職 員の実施が看護職の実施を上回ったと。夜間も介護職が看護職を上回った医療処置が なされているという実態が出されたんです。  要するに、ここの現時点での医療療養病床の役割ということは、政策的な判断としては 受け皿整備あってのことですので、これは小委員会の委員長も明確に医療保険と介護保 険との連続性ということで考えるべきということをおっしゃっていますし、そういう点につい ても、ここの議論の中でも出ましたが、ADL区分1=入院必要性があるというところは、慢 性期分科会では合意しなかったという事実もありますので、そこの政策的判断というのは、 ここで議論することではないかもしれませんが、実態として中間報告と同じような結果が出 たと私は読み取れると思いますので、委員会としても議論していただければと思います。 ○木下委員  天本先生、今のは入院の必要がないんですよね。あるとおっしゃった。 ○天本委員  それは文章訂正していただければ。 ○木下委員  森光さんから説明があったとおりでいいと思うのですが、(6)の医療療養病棟の役割、こ れをある程度議論するというか、医療区分、ADL区分にも影響があるというようなことをお っしゃっていましたので、そこをまずしっかりしておく必要があるのではないかと思います。  別紙11で説明があった中で、7ページ、ケア時間が分で出て、再掲で医療処置、これ は医師と看護職のかかわりの時間ですよね。総ケア時間では、ばらつきで2とか3とかい うお話はあったのですが、医療処置に関してもかなり時間数の差があるのですが、医療 から見ると、医療処置の時間も検討する必要があるのではないかと思いますので、その 見解をどうするかということを議論していただきたいと思います。 ○分科会長  具体的には、例えば医療処置の時間についても平均時間比と同じように提示するとい うことですか。 ○木下委員  方法は別にしても、せっかく医療にかかる時間が出ていますので、ここの時間数が介 護との差になるのではないかという気もするので、これをどう考えるか。せっかく出ている 資料、これは泉委員が前回お話になったところだと思うのですが、この辺で病院と介護 施設の違いがどうなのかとか、その辺の議論をしなければいけないのかなという気がし ております。 ○森光補佐  データとして出すのは、すぐに集計して、次回の前に各委員にお送りすることもできる と思います。ただ、それも検討していただきたいのですが、やはり総ケア時間も大事だと 思いますので、それもぜひ検討していただければと思います。 ○分科会長  総ケア時間ではなく、看護補助者を除いた時間ですので、そういった意味では、医療 処置に必ずしも限定されていない行為がこの中に入っていますから、処置というと、いわ ゆる手技的なものに限定される可能性もありますから、私は、この平均時間比で見ても 一定の妥当性があるのではないかという気がいたします。ただ、そういう御要望があった ので、これは改めて同様な操作で計算していただくようお願いいたします。  残りの時間30分となりました。一方において、私は基本小委から付託された事項に対し て回答する責任が分科会長としてありますので、中間報告で挙げた(1)から(7)に関しての ことで、今後の議論、特に医療療養病棟の役割などについては特にこれまで十分に議 論を行っていなかったわけですし、また、(2)、(3)、(4)についても、きょう資料をお配りした ばかりでございますから、その結論的な部分は今後の議論としましても、事実としてデー タのサンプルとしてはそろったわけですので、結果については本報告書に向けての文章 化を開始してもよろしいでしょうか。結論的に妥当であるとか、区分の見直しをするとか、 しないとかという、そこの議論はもちろんまだ何も、きょうも議論していませんので、それは 次回十分議論させていただきますが、この議論を尽くしてから文章化しようとすると、一 方においては基本小委から要望のあった速やかに提出ということに答えられなくなります ので、データとしてはきょう、2〜3の追加のデータの御要望がありましたが、これをこのま まの形で報告書とすることはできませんので、この範囲のことを文章化することはよろしい でしょうか。 ○猪口委員  データがそろったのは確かだと思うのですが、特に11の項目をずっと見ていますと、現 状、IIとかIIIになっているのが、今回の計算値では(2)、(3)がついていないのがいっぱい 出てきちゃっているんですね。これは医療療養病床のあり方そのものをどうするんだとい う話になってしまって、前がもしケア時間を中心にII、IIIを選択しているならば、今度の 結果から言うと全く違う選択になってしまう可能性が出てくるというのは非常に危険だろう ということを思うのと、(2)、(3)の項目をずっと見ると、当たり前ですが、医療処置をやってい ればみんなついてくるわけです。それは処置をやっている場合のケア時間と薬剤費等で 高くなるわけですから、それは当たり前なので、そこは医療療養病棟のあり方、今後のあ り方が本当にそれでいいのかという、これを見ていると非常に疑問に思います。  例えば、膨大な資料の中から見逃しているのかもしれませんが、多発性硬化症とか、パ ーキンソン病、神経難病で現在はIIがついているのが、全部、(2)も(3)もついていないと。 これは多分、臨床的に考えると、パーキンソン病でも軽い人と重い人がいるから、それが 平均値で出ちゃうので、出ないんだと思うんです。そのかわり、実際、処置として点滴等 をやれば、それはもう医療行為として時間がカウントされ、お金がカウントされるから出ちゃ うんだと思うんです。  この差があるので、ここのケア時間のII、III、(2)、(3)を、だから医療療養病床はこういう ものだというのには、この結果から見ると、最も医療療養病床を残さなければいけない人 たち、今のような難病の人たちとか、最初の方で見ると医師の頻回な観察、I3-4で、(3) で合っているじゃないかと言えばそれっきりなのですが、そういうものがちゃんと浮かび上 がってこないというのは、本来、医療療養病床はどう考えるべきなのというところから出発 しないと、本当に医療処置でくくっちゃう、これは医療療養病棟にとっていいことではない のではないかという気がします。 ○分科会長  私から答えるべきではないかもしれませんが、この別紙11の6ページの6で、この分科 会の何人かの委員は前回、16年度調査について行ったときにワーキンググループに入っ ていただいて、そのときはケア時間評価しかなかったわけで、1日費用評価について行っ たかどうかはっきり覚えていませんが、総合的に評価して、自動的にあくまでこれは区分 項目の候補を選んだだけで、その上で総合的に区分項目とするかどうかを決めたように 記憶しております。ですから、今回も同様な操作を今後行う必要があるのではないかとい うことが1点。  もう一つ、ここには、先生の御指摘の点で、パーキンソン関連疾患について言えば、こ れはスペースの関係で記載されていないのですが、たしかこれは当初、分科会案ではA DLが何点以上という条件があったのが、その後、ヤール3度以上というふうに変わって、 その経緯からこのようになっていまして、ヤールの3度とADL得点とが同じかどうかという ことは、これは後から出てきたわけですので、ここでチェックされているのはパーキンソン 関連疾患だからという条件だけでチェックされているのではなく、ヤール3度以上という ことでチェックされていると思いますので、それとADLとの関係も見ていかなければいけ ないのではないかと思います。  その2点、前回、私はもちろんワーキンググループに入っておりましたので、ここで言う 統計的な分析から候補を選んで、そして総合的に医療療養病棟の今後のあり方を含め て考えて実際に区分項目とするかどうかを決めて、そして我々の作業が終わった段階で さらにまた、例えばパーキンソン関連疾患などについては、分科会案とは違う基準で該 当項目にしたということを御説明いたしました。 ○木下委員  前回調査と今回調査で総ケア時間がふえているわけですから、神経難病なんかで前 回と同じ時間をかけていても、総ケア時間がふえているので、実際の時間が同じであっ ても、係数で見ればその部分は低く出るわけですよね。医療区分2、3がふえているとい うことは、より手間のかかる人が療養病床に入ってきているということなので、そこは考慮 しておかないと、前回は係数で見ても医療区分2になったのが、今回では医療区分にな らないというところは違いが出てくるので、今回のデータだけで議論するべきではないと 思います。  大昔になるのですが、老人病院が点滴漬け、薬漬けと言われて、天本先生が老人の 専門医療を考える会をつくって、定額制が入ってきて、質の向上があったということをあ る程度認められたときに、今回のこの区分で、点滴、処置をすれば区分が上がるという ことで、今までのやってきたこととギャップが出てきているというところで、そこは何か方法 を考えないと、医療処置でやっていくと、また昔に戻る可能性があるという危惧がありま すので、猪口先生の言われるように、そこはしっかり、処置でなく症状、状態像でとらえ る方法がないかなと考えております。  7ページの最初に医療のかかわり、看護のかかわりが出ていますが、これを状態像に 置きかえることはできないかという、こういう人がどういう状態になっているかを見ることは できるのかどうかということをお聞きしたいのですが。 ○分科会長  つまり、ここで医療提供頻度などが高い方はどういう状態かということを……。つまり、 どういう状態かという症状や病態かということをクロスで見たいということですね。 ○森光補佐  提供頻度という題目になっていますのは、指示の変更頻度と、それをチェックされてい る人が、疾患ですとか、状態ですとか、後ろに別のいろいろな項目ありますね。それとの クロスということですか。 ○木下委員  そうじゃなくて、別紙11の7ページに、医療の提供頻度とか、看護の提供頻度が出て いて、これがケア時間で見ると、医療区分2、3に相当するのではないかという数字が出 ていますよね。それとこの後に出てくる状態像との関連がどうかというところで、それは医 療処置のところで見れば出てくるのか、別に集計ができるのかというところです。 ○分科会長  提供頻度という、これは見直しの頻度であって、3-4以下は観察が出ていますので、そ れは観察すればケア時間がふえるのは当たり前ですので、これは実は実質的にはダブ ルカウントすることになるわけですね。ですから、観察の頻度が高いとしてチェックされた ものが病態や症状としてどんなものが、あるいは処置としてどんなものがあるかということ を見れば、実はここで観察頻度を区分項目にする必要はなく、既に病態で該当している から、観察頻度を区分項目にする必要はないということの傍証があればいいのではない かという、そういうことですか。 ○木下委員  私が言ったのは、そういうことができるかどうか。 ○分科会長  それはできると思いますので。 ○森光委員  わかりました。クロス集計ということですね。それはやらせていただきます。できるだけ早 く集計しまして、お届けしたいと思います。 ○天本委員  前回、委員長が特に大前提のもとにということで、区分が9つというものが5つになった と。これは大前提が大きく狂ったわけですね。それの検証という、5区分でいいのかどう かという問題と、もう一つはコストに見合ったという大前提、これも政策的判断によって崩 れたと。これによる影響はどうか。もう一つは、介護療養型医療施設があるとして、この 研究はずっと進んできて、そのまま前提が続いて、この医療区分が導入されて、政策的 判断がなされたと。それが途中から介護療養型医療施設が廃止ということになりました ので、医療療養病棟の役割ということを考える場合に、急性期医療、介護の受け皿、そ ういう中での現在の役割。期待する役割でなしに、現在の医療、介護、ケア整備体制、 在宅医療の体制、そういうものを考えた中で、この療養病棟の役割というのを考えるべ きだろうと思います。  そういう大前提が覆された形で政策的な判断が進んだことへの検証というものをきち んと報告していくべきではないだろうかということで、それに対して池上委員長とすれば、 その大前提が覆されたことについて、この結果というものをどう思われるのか、お聞きし たい。 ○分科会長  さっき、そこから議論が外れたのですが、別紙11の3ページと4ページ。3ページはケ ースミックス、つまり重症度と言いますか、この分類に基づいたコストのかかり具合を最 大限按分した場合の最大コスト格差、4ページはそれを最小限に按分した分類間のコ スト格差、このコストの差というのがここで明確に出たわけです。ですから、これは先生 の御指摘のコストに見合ったということに関しては、コストが幾らかということは、こちらが 当初提示した11区分に対するコストがここに明確に出たわけで、表示されたのではな いかと考えております。  それに対して中医協では、16年度改定については、これは5区分に圧縮して、そして いろいろな政策的観点から点数設定を行ったわけです。それが妥当かどうかというのは、 この分科会が判断することではないと思いますが、ここで改めてコストとして11区分に対 応したコストはこうであったと。もちろん100%正確には出ないですが、3ページに表示し てあるものと4ページに表示してあるこのコストの範囲の中にはおさまるということはまず 議論はないのではないかと思いますので、それに対してどういう値づけをするかというの は、これは中医協でお考えいただくことだと思います。  ですから、木下先生からも御指摘がありましたが、事実としてわかったことはこういうこ とであって、これは検証結果として報告する。それに対する点数はどうするのか、あるい は今後の医療療養病床のあり方というのは、ここでも議論しますし、中医協でも議論し ていただく課題ではないかと思います。そういう整理でよろしいでしょうか。 ○天本委員  前回のときに、このコストの調査の結果というものをもとに議論されなかったと。要する に、これは報告されなかったと。今回はこれに基づいた形で議論してほしいということで すよね。 ○分科会長  この資料はもちろん本報告書に提示して、これが実際の11分類に対するコストですと。 それに対してどういう点数をつけられるかというのはまた中医協で結論を出していただけ ればと思います。 ○天本委員  医療療養病棟の現在の役割ということを考える際に、介護療養病棟が最初はありきとい うことで、あの区分といういろいろな案が議論されて、それありきで進んだと思うんですね。 その政策というものが、介護療養病棟が廃止されるということが決定された上で何らかの 変更はあったのでしょうか。私の知る限り、ずっと議事録を見る限りは、そのまま介護療養 病棟ありきで進んでいったと思うんです。ですから、そこの政策というものが、私とすれば、 判断材料が少なかったというか、もう一度、介護療養型がなくなるという前提で療養病棟 の役割を考えていかなければいけないのではないかと思われます。 ○分科会長  医療療養病棟の役割についてはまた改めて議論するべきだと思います。特に介護療 養病棟がなくなるという前提で医療療養病棟はどうするという議論は今後、この分科会 でもしていきたいと思います。 ○森光補佐  医療療養病棟の役割については先生方いろいろ御意見があると思いますので、できま したら御意見のメモを事務局の方にお寄せいただければ、整理いたしまして、次のときに 議論できるような形にして提出したいと思いますが、いかがでしょうか。 ○分科会長  そういった案が事務局から出ましたが、いかがでしょうか。 ○天本委員  もちろんメモで出してもいいですから、それはきちんと再度、議論するということで。 ○猪口委員  今、天本委員の言われたことで、時間的経過から言うと、医療療養病棟のあり方につい て非常に大きく関係していたのは、前回、実は16年改定の前にこの分科会から報告書を、 15年のたしか12月の頭かそこらに上げているはずなんですね。介護療養病棟の廃止が 決まったのはその直後なんです。ですから、前回は介護療養ありきの理論だったというこ とで、そこでもう報告書になっています。その後、介護療養の廃止が決まっていったという ふうに考えれば、当然、今天本委員が言われたように、では介護療養がなくなることを前 提にした場合に医療療養はどうあるべきかというふうに考え直した方がいいのではないか と思います。 ○分科会長  さまざまな御意見があると思いますが、きょうも時間があと数分になりましたので、まず医 療療養病棟のあり方について、各委員の先生方からメモを事務局に提出するということ はよろしいでしょうか。それでは提出するということで、いつまでに。 ○森光補佐  きょうが5月30日でございます。ですので、お忙しいところとは思いますが、今週末、も しくは来週の月曜日までにいただければありがたいのですが。よろしくお願いいたします。 箇条書きでも結構でございますので。 ○分科会長  週末は少なくとも挟んでいただきたいと思います。 ○森光補佐  済みません。では月曜日までにお願いします。 ○天本委員  事務局はゆっくりゆっくりやってきておいて、我々だけそんなに短時間で、土日も休む ななんて余り無理なことはおっしゃらないでください。出すことはそれでいいのですが、 ここのいろいろな意味でのタイムスタディというものと、処置とかそういうようなものの考え 方で、時間だけで医療というものを、医療処置とかそういうものだけで考える危険性とい うのは、例えばこの結果でも、うつ状態に対して、タイムスタディだけでは低い点数にな っているけれども、うつ状態は直接時間だとか、医療処置とか、そういうことは必要ない わけですが、これは自殺の問題においても、3割が高齢者なんですよ。要するに、日本 の文化というのは、うつというものをいろいろな形で、お年寄りも我慢していたし、うつと いうものに医療的な対応というものをしてこなかった歴史があると。  そういう意味で、これは象徴的に今言っているわけですが、うつというもの自体をきち んと医療に結びつけて対応することというのは非常に重要で、単にタイムスタディ云々 でということではなしに、予防予測的なケアの中で、QOLの心のケアというものの中で、 医療の必要性というものは単純にこの時間だけでは、先ほども木下委員からも出ました が、そういう視点で医療の療養病床というものを考えていただきたいという意見でござい ます。 ○森光補佐  うつ等についてはあると思いますが、きょうお出ししたものですから、これを見て、これ はこのケア時間だけじゃなくて、ほかの視点を考える必要があるのではないかという項 目があるのでしたら、うつのほか、例えば先に猪口先生がおっしゃられました難病の患 者さん等については、このデータでは少ないけれども、こういう観点で必要ではないか というようなことがもしありましたら、そのメモのほかに、この項目の中で、これはちょっと こういう配慮が要るのではないかというようなことがあれば、それも入れていただいて送 っていただければ非常にありがたいです。よろしくお願いいたします。 ○木下委員  これも月曜日までですか。 ○森光補佐  私どももできる限り、集計の御要望がありましたものについては至急送らせていただき ますので、よろしくお願いいたします。 ○大塚委員  時間がないので1つだけ教えていただきたいのですが、データの読み方として、別紙 11の3ページのその他の人件費の部分のこの区分によって重み付けがしてありますよね。 4ページの方では、費用最小の場合は均等に割り振ってあるのですが、このその他の人 件費というのは、これは一体どんなものを指すのでしょうか。これは今回のタイムスタディ の対象とならなかった人たちの人件費という理解でしょうか。あるいはタイムスタディにあ らわれてこなかった人件費部分をその他の人件費というふうに設定したのでしょうか。 ○森光補佐  それは11の2ページ目の星の4つ目を見ていただければと思います。そこに、その他 人件費ということですが、「コスト調査」より把握された人件費全体から上記2つの人件費 を除いた費用となっておりまして、上記2つというのは、重み付けケア時間算出対象人件 費、これは医師とか、看護師とか、それぞれのいろいろなケアをされている方の人件費で、 下がリハのスタッフです。それ以外というのは何かというと、例えば重み付けケア時間の 中で、重み付けが入っておりますのは直接ケア時間です。ですから、間接ケア時間分、 それを割り振っておりますので、その間接時間分の人件費ですとか、そのほか本当に事 務のそういう方の人件費というのがその他という形で入ってきております。 ○大塚委員  ということは、タイムスタディをやった意義というのは、患者1人当たりの状態によって直 接変動する部分である。人件費というのは変動費として一律にカウントしてありますが、 実際には、その他の人件費というのは、これは固定費に近いものという理解でよろしい のでしょうか。  というのは、この部分というのは比重として大きいですよね。ですから、これをどのよう に解釈するかというのは今回のタイムスタディのやり方とも直接結びつく問題であって、 データとして費用差最大の場合と費用差最小の場合の一番の大きな違いは、その他の 人件費をどのように解釈するかということにかかっているかと思うんですね。ですから、こ こについてはもっと明確に当委員会としての解釈というか、データの読み方についても 見解を出した方がよろしいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。 ○分科会長  先ほど御説明したのはそのことでありまして、3ページにあるのは、変動費として考えて、 時間として直接把握できなかったものは直接把握された時間と同じように按分されるとい う前提で見たものです。ですから、これはその他の人件費を変動費と見なした場合です。 4ページは、先生がおっしゃったように、これは固定費と見なして均等に按分されたと見 なした場合です。ですから、正確にはわからないけれども、3ページと4ページの間に実 際にかかったコストは入るのではないかということを先ほど御説明申し上げたわけです。 ○木下委員  今のところのリハスタッフの人件費ですが、これは先ほどと同じですが、個別リハの分 は含んでいないと。 ○森光補佐  先ほど言いましたように、ここのリハスタッフの人件費というのは、直接タッチしている 部分の人件費が入っております。タッチしていない部分については、その他の人件費 の方に入っております。要するに、時間で区分しておりますので。ただ、漏れていること はございません。どちらかに入って、トータル1になっています。 ○椎名委員  わからないので教えてください。先ほど来の医療療養病棟のメモというのは一体何の メモですか。あるべき姿を箇条書きでもいいからメモして出してくださいという話ですか。 ある程度、データ、エビデンスに基づいて何とかとか、そういう話ではないのですか。あ り方検討会をやろうという話ですか。 ○森光補佐  あり方検討会というのではなくて、当然ながら、この分科会の中で医療療養病棟の役 割ということで考え方というのはまとめなくてはいけません。また、それがひいては医療区 分の妥当性というか、評価項目をどういうふうにやるのか、ADL区分をどういうふうにや るのかというところにつながってくるのだろうということで、木下先生等に御意見をいただ いて、賛同いただいております。ですので、そういう意味で行くのであれば、医療療養 病棟について役割はこういうものであるというお考えが2〜3の先生から出されましたが、 すべての先生、できれば御意見をお持ちの先生方からの意見をすべて入れた上で、そ れをディスカッションして、この分科会の報告の中に盛り込む必要があるのではないか ということでお願いしたことでございます。 ○椎名委員  あるべき姿でいいのですか。現状はこうだけれども、理想像はこうだと。あるべき姿の メモを出せばいいのですか。 ○森光補佐  役割といった中には、現状を見据えつつ、ではその先はどうなんだということは当然必 要だと思いますので、それが評価項目を選ぶときの基準になる可能性がありますので、 そういうお気持ちを入れて書いていただいた方がいいと思います。 ○椎名委員  分科会長、整理していただけますか。 ○分科会長  つまり、荒唐無稽な理想論ということではなく、現状の実態から出発して、現実的な将 来的方向性についてのメモを書くというふうに私は解釈したのですが、それは難しいで すか。 ○椎名委員  今、大変わかりやすく説明していただいて、事務局の答弁よりはるかによくわかりまし た。 ○分科会長  済みません。定刻を5分オーバーしておりますので、次回の分科会に向けての追加の 集計などはしていただくとして、この分科会の委員にお願いするべきことは、可能な限り 月曜までにということで2つ課題がありまして、一つは医療療養病棟の現状を見据えての 今後の現実的な選択肢ということについてと、もう一つは、ここは別紙11においてケア時 間及び1日費用という観点から区分項目の候補が機械的にチェックされていますが、こ れ以外に配慮すべき観点を、総論としてではなく、個別の項目に対応する形で御提示 いただくと。その2つをお願いしてよろしいでしょうか。  そして、最初に申し上げたことでございますが、一方において私はできるだけ早く本報 告書を提出するようにという課題をいただきましたので、きょう提出された資料の範囲を 報告書の形態に文章化する。もちろんこの区分項目を見直すかどうかということは全く議 論していませんので、そこは今後のあるべき選択肢ということを見据えてまた議論しなけ ればいけませんので、そこはまだ白紙ですが、一つは見やすくするためにも、これは報 告書の形態に文章化する作業を開始していただくということでよろしいでしょうか。 ○椎名委員  賛成です。ある程度形を見せてもらった方が、最終報告のスケルトンを見せていただい た方が今後の議論も進めやすいかと思いますので、賛成です。 ○分科会長  そうしますと、当然、質の問題などについて、きょうも次回までに宿題が出ていますが、 それでもなお不十分な点が出てくるかもしれませんが、おおよその骨格が見えてくると議 論も集約しやすいのではないかと思います。  それでは時間となりましたので、本日の委員の意見を踏まえた資料を次回、提出いただ きたいと思います。事務局から今後のスケジュール等を確認させていただければと存じま す。 ○森光補佐  それでは確認させていただきます。できるだけ早く集計いたしまして提出する資料とい たしまして、木下先生から御指示いただきました、資料11の医療処置を中心といたしまし た、それの平均時間比の資料というのをできるだけ早くつくらせていただきたいと思いま す。もう一点、今度は観察の項目とその他の病態・疾患像とのクロス集計、この2つの資 料をできるだけ急ぎつくりまして、先生方にメール、ファクシミリ等で送らせていただきた いと思っております。もう一点、特殊疾患療養病棟の経過措置の状態ということについ ても資料をまとめまして、早急に提出させていただきたいと思います。  次の日程につきましては、できれば6月11日からの週で日程調整したいと思っており ますが、先生方の日程をいただいておりますので、またそれをあわせまして早急に、あ すあさってにでも御連絡させていただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。 ○分科会長  ありがとうございました。時間を超過して恐縮でございますが、本日の分科会は以上と したいと思います。  これで平成19年度第1回診療報酬調査専門組織・慢性期入院医療の包括評価調査 分科会を終了させていただきます。本日はお忙しい中、ありがとうございました。 (了)        【照会先】         厚生労働省保険局医療課包括医療推進係         代表 03−5253−1111(内線3278) 1