07/04/18 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会平成19年4月18日議事録 07/04/18 中央社会保険医療協議会          第12回診療報酬改定結果検証部会議事録  (1)日時  平成19年4月18日(水)11:33〜12:46 (2)場所  厚生労働省専用第22会議室 (3)出席者 遠藤久夫部会長 土田武史委員 室谷千英委員 小林麻理委員  白石小百合委員 前田雅英委員      <事務局>      白石審議官 原医療課長 唐澤総務課長 八神保険医療企画調査室長   磯部薬剤管理官 他 (4)議題  ○平成18年度診療報酬改定の結果の検証について       ・平成18年度特別調査について       ・平成19年度特別調査について (5)議事内容 ○遠藤部会長 それでは、委員の皆様おそろいのようですので、ただいまより第12回診 療報酬改定結果検証部会を開催いたします。  まず、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、全員御出席です。  なお、保険局長につきましては、公務により欠席される旨の連絡を受けております。  それでは、議事に入らせていただきます。  本日は、「平成18年度診療報酬改定の結果の検証」について議題としたいと思います。  まず、本年度実施しております特別調査5項目につきまして、調査の実施機関において 設置された「調査検討委員会」の方で報告書が取りまとめられたとのことであります。今 後、この報告書に当検証部会としての意見を付した上で中医協総会に御報告をする必要あ ります。このため、あらかじめ私の方で、白石委員及び事務局と相談しながら取りまとめ のイメージを作成いたしましたので、報告書とあわせて事務局より説明をいただきます。 その上で、本日は、当検証部会としてこの結果をどう評価するかを中心に御議論をいただ き、中医協総会へ御報告するための取りまとめを行っていきたいと思います。  このような段取りでいかがでございましょうか。              〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤部会長 よろしゅうございますか。それでは、取りまとめのイメージと報告書につ きまして、項目ごとに事務局より説明をしていただきたいと思います。よろしくお願いし ます。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) 保険医療企画調査室長でございます。お手元の 資料、大部になってございます。ちょっと確認をいたします。検−1、「たたき台」と書 かれているもの、それから検−2とあるのが資料の一覧です。検−2の1から5が、それ ぞれ特別に調査をいたしました5項目の本報告書の案となっています。委員の先生方のお 手元には全体がございますが、今日傍聴されている方々のお手元には、ちょっと大部なも のですから、資源の問題、また物理的な作業の問題もありますので、部屋の右の方にスラ イドの用意をいたしておりますので、それを御参照いただきながら説明をしたいと思いま す。私の説明は、基本的に検−1に沿いまして、本報告書の図表等を少し引用しながらと いうことで説明をさせていただきます。なお、本報告書の案ですが、ホームページの方に 近々掲載をいたしますので、今日お手元にない場合でもそれを後ほどごらんいただければ と思います。  それでは、検−1、「平成18年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(平成18 年度調査)の結果について(たたき台)」、これに基づいて御説明いたします。  1枚目が「特別調査(平成18年度調査)の実施について」ということで、調査の経緯 等を書いてございます。簡単に御説明しますと、検証部会では、昨年の7月12日に策定 した「診療報酬改定の検証方針」に掲げられた12項目のうち(1)から(5)までの5 項目につきまして調査を行ったところでございます。  下から2つ目のパラグラフですが、調査結果につきましては、速報値として本年1月3 1日に開催をいたしました検証部会に、(1)の明細書の話、(4)の後発医薬 品の使用状況、(5)の歯科診療の文書提供に関して報告をし、また、3月12日に開催 をいたしました検証部会に、(2)のニコチン依存症管理料の話、(3)のリハビリテー ションの話、それぞれについて報告を速報として行ったところでございます。  本日は、その速報に加えて本報告ということで案をお示しをさせていただいているとこ ろでございます。  1枚おめくりいただきまして、2ページ、「保険医療機関等における医療費の内容が分 かる明細書の発行状況調査」の結果についてとなっております。本報告書としましては検 −2−1になります。  まず、調査の目的ですが、詳細な医療費の内容が分かる明細書の発行状況の把握という ことを目的といたしました。  調査方法は、全国の保険医療機関である病院、診療所、歯科診療所、保険薬局から1, 000施設を無作為抽出をし、昨年11月に調査票を送ったところでございます。「個別 の診療報酬点数の算定項目の分かる明細書」につきまして、平成18年10月1カ月間に おきます発行状況等を調査をしたということでございます。  回収の状況ですが、発送数4,000施設に対しまして回収数2,182施設、回収率 は54.6%でございました。  主な結果でございます。まず1つ目ですが、領収書につきまして、発行が義務化をされ ました。領収書の発行開始時期につきましては、あわせて本報告書の14ページに図表1 5というものがございますので、こちらを御参照いただければと思います。平成18年4 月を境に発行施設数が増加をしております。経過措置が6カ月ございましたが、経過措置 期間が終了した平成18年10月には、無回答を除く回答のあった施設につきましては、 すべての施設が発行をされたという結果になってございます。  領収書は以上でございますが、明細書につきまして、次でございます。明細書は「発行 に努める」ということになっています。報告書で申しますと、19ページ、図表20にな りますが、明細書につきましては、回答のあった施設のうち55%が「発行している」と いう回答をいただいております。  次に、この「明細書を発行している」という施設の周知の状況ですが、報告書の22ペ ージ、図表25になりますが、「明細書を発行している」としている施設のうち75. 4%が「特に何も周知していない」という回答を寄せております。  また、明細書をどれぐらいの施設が発行しているのかということですが、報告書の34 ページ、図表41をごらんいただきますと、「全ての患者さんに発行している」という回 答を寄せている医療機関が全体として40.3%。病院20.7%、診療所45.6%、 歯科診療所53.6%、保険薬局44.5%でございます。  また、35ページ、図表42でございますが、どういった様式で発行しておりますかと いうことにつきましては、26.8%、約27%が「レセプトと同じものを発行してい る」、また、61.3%が「専用の様式を作成し発行している」という回答を寄せており ます。  主な結果、最後のぽつですが、料金を徴収していますかということでございます。報告 書の36ページ、図表43であります。合計の欄でごらんいただきますと、89.2%の 医療機関では「費用を徴収をしていない」という回答をいただいております。  また、費用について、この主な結果には書いてございませんが、残りの10%、費用を 徴収しているところにつきましては、「200円未満」から「1500円以上」まで、結 構ばらついているという資料が41ページの図表54の方に出てございます。  また、主な結果には書いておりませんが、発行していないところに対して理由を尋ねた ところ、希望する患者が少ないというような回答が多く寄せられているという結果が出て ございます。  お手元の資料、「(5)検証部会としての評価」というところを空欄にしております。 ぜひ本日御議論をいただいてここを埋めるという形に次はしたいと思っています。  続きまして3ページ、「ニコチン依存症管理料算定保険医療機関における禁煙成功率の 実態調査」。本報告書は検−2−2でございます。  調査の目的は、ニコチン依存症管理料算定医療機関の実態を把握し、禁煙治療の実施状 況、禁煙成功率を把握するということが目的です。  調査の対象・概要ですが、二次に分けて調査をしています。一次目の調査は、施設の調 査と患者さんの調査に分かれております。一次調査の施設調査は、平成18年7月1日現 在でニコチン依存症管理料を算定している施設から1,000施設を抽出をいたしまして、 18年12月から19年1月の間で、施設の概況、禁煙治療の状況についてお尋ねをしま した。  また、患者調査の方ですが、今申し上げた対象施設におきまして、平成18年6月、7 月の2カ月間にこの禁煙指導の算定を開始をしたという患者さん全員につきまして、12 月から今年の1月にかけて調査をした。治療終了後3カ月後の状況、それから二次調査と ございますが、ほぼ6カ月後に当たる平成19年3月に二次の調査をしておるということ でございます。  回収の状況ですが、一次調査は、施設調査が1,000施設のうち501施設、回収率 は50.1%、患者調査の方は4,189名の方。二次調査につきましては、回収率は5 3.1%、患者数は2,225名の方から回答をいただいたということでございます。  4ページ、主な結果でございます。1つは、ニコチン依存症管理料の施設基準の届出時 期です。本報告書で申しますと8ページの図表10になりますが、この施設基準の届出時 期は、4月に36%と最も多く届出をされ、続きましてニコチンパッチが保険適用となり ました6月に25%が届出をしてきたということになっています。  この算定医療機関の禁煙治療の体制についてお尋ねをしましたのが、9ページ、図表1 1になります。病院・診療所を分けて申しますと、病院は46.7%で、専門外来の設置 など特別な体制をしいていた。診療所におきましては、逆に87.1%が通常の診療体制 の中で禁煙指導を実施をしているという回答が来ています。  また、その下ですが、報告書の16ページの図表24でありますが、ニコチン依存症管 理料を算定した患者さんについてお尋ねをしたところ、禁煙指導を5回受けましたと、5 回を終了いたしましたという患者さんが28%と最も多くなっております。4回目で中止 が17%、3回目で中止が19.1%などとなってございます。その結果というものが1 7ページの図表25ですが、5回の指導を終了した方についてのグラフがございます。5 回の指導を終了した1,190名の方にお尋ねをしたところ、4週間の禁煙が73.8% と、5回の終了時からさかのぼって、少なくとも4週間一本もたばこを吸わずに禁煙を継 続しているという方が74%であったということです。  禁煙指導終了後3カ月の状況を調べたものが22ページ、図表34になります。指導終 了後3カ月の状況では、全体で申しまして31.7%、約32%の方が3カ月後も禁煙を 継続をしていた。グラフを見ていただきますと、5回の指導を終了した方は59%が禁煙 を継続していた。グラフを縦に並べて見ていただきますと、禁煙指導を受けた回数が多い ほど禁煙の継続率は高かったという結果が出ております。  また、二次調査ということで、指導終了から3カ月後、6カ月後の状況を見たものが2 8ページになります。図表42が3カ月後の状況、図表43が6カ月後の状況となってお りますが、指導終了3カ月後の状況は、全体として禁煙継続率が約35%、6カ月後が3 3%ですが、いずれをごらんいただきましても、指導を受けた回数が多いほど禁煙の継続 率は高かったという結果が出ています。  続きまして、リハビリテーション、5ページです。本報告書は検−2−3となっており ます。「リハビリテーション実施保険医療機関における患者状況調査」の結果ということ です。  調査の目的は、疾患別リハビリテーション料及び算定日数上限の設定に伴う、リハビリ テーションへの影響及び実施状況等の把握をするということです。  次に、調査方法、調査の概要です。3つの調査を4つのリハビリテーション分野それぞ れに行っています。3つの調査は、施設を対象としました施設の調査、それから施設から 回答をいただいた患者調査、それから患者さんからの患者調査という3つです。施設対象 の施設調査は、心大血管疾患リハビリテーションは297施設ございますので全数、それ からほかの3つの分野につきましては1,000施設を抽出をいたしました。合計2,8 22施設に調査票を送ったということです。施設向けの患者票につきましては、以上の医 療機関におきまして平成18年12月中にリハビリテーション終了、または算定日数上限 に到達した患者さんにつきまして1施設10名ということで調査をしております。また、 患者さん本人からの調査ということでは、施設向けの患者調査の対象となった同じ方に対 して、医療機関で受けたリハビリテーションの内容等について調査の協力をいただいたと いうことです。  回収の状況ですが、発送数、施設対象の施設調査は2,822施設に対して回収数が8 55、回収率は30.3%でございました。施設向けの患者調査は2,683名、患者対 象の患者調査は2,284名の方の回答をいただいております。  主な結果でございます。本報告書で申しますと、3〜12ページにまとめてございます。 本報告書の5ページですが、リハビリテーション料の算定を終了した患者さんのうち、大 半の患者さんにつきましては算定日数の上限の前に終了していたということです。心大血 管疾患88%、脳血管疾患75%、運動器77%、呼吸器89%。さらに除外対象疾患と して上限後にリハビリを終了した方と合わせますと78〜89%の方が終了していたとい うことです。  その下ですが、今度、算定日数上限で終了した患者さんを個別に見てみたものが6〜9 ページ、4つの分野について、です。個別に見ていった場合には、算定日数上限で終了し た時点で身体機能の改善の見込みがあるとされた患者さんが、心大血管疾患では約7%、 運動器では約10%、脳血管疾患では約2%、呼吸器では約3%ということでございまし た。  また、同じ6〜9ページの図表ですが、状態の維持のためにリハビリの継続が必要、介 護保険によるリハビリが必要と思われるが、年齢等により対象外となる患者さんたちが、 やはりこの図表の中で心大血管疾患では約1%、脳血管疾患では約1%、運動器で約2%、 呼吸器では0%でございましたが、わずかながらそういう方がいらっしゃったという結果 が出ております。  概要としてはそうなのですが、大部な資料なので、どんな構成になっているか、ちょっ と御説明をしておきますと、本報告書の13〜37ページにかけてがリハビリを実施して いる施設の概況をまとめたものでございます。施設規模でありますとか、専門医の数、あ るいは患者数の増減等が出ています。  ちょっと付言をしておきますと、17〜21ページと、施設基準等に係る話が出てござ います。  18〜21ページあたりを見ますと、リハビリテーション料の(I)、(II)とござい ますが、(I)を届け出ていない理由というのを尋ねますと、医師に関する施設基準です とか、あるいは職員に関する施設基準を満たすことができないために(I)をとらない医 療機関があるというような結果が出てございます。  38ページからは、施設に尋ねた患者さんのデータ、あるいは患者さんから回答をいた だいた患者調査の結果を組み合わせた患者さんに関するデータというものが出ております。 例えば40ページ、41ページには、リハビリテーション中に、リハビリテーションの計 画・目標等の説明を受けましたかといった情報がここに入ってございます。  44ページからは4つの分野別の施設の概況、職種別の人員が47ページまで、48ペ ージからは4つの分野。48〜56ページが心大血管疾患リハビリテーションについての 情報になっています。57〜64ページは、脳血管疾患リハビリテーションについて、患 者さんの状況等がまとめられています。65〜72ページは運動器のリハビリになってい ます。73〜81ページは呼吸器のリハビリテーションの患者さんの基本情報から始まっ て、リハビリテーションの状況がまとめられています。  82ページ以降ですが、患者調査から得ました情報をまとめたものでございます。ここ では患者さんの基本情報に加えまして、介護の必要性ですとか、通勤、仕事、スポーツな どの状況などを若干お尋ねをしたのですが、患者さんの年齢がどのケースも高いためか、 治療の開始前から通勤やスポーツや仕事などはされていないというような方が多かったと いう状況になっています。  最後に、116ページ以降は自由記述で、自由に記載していただくということにさせて いただきました。116〜131ページは施設からいただいたもの、132〜154ペー ジは患者さん御本人からいただいた自由記載の部分が掲載をされています。  続きまして、たたき台の7ページです。「後発医薬品の使用状況調査」の結果でござい ます。  調査の目的は、保険薬局におきます「後発医薬品への変更可」という署名のある処方せ んにつきまして、調剤の状況等を把握したものです。  調査方法は、全国の保険薬局から1,000薬局を無作為で抽出をいたしました。もう 1つは、実際に調剤した薬剤料、後発品に変更した場合の薬剤料について計算をするため の調査を2つしております。  回収の状況ですが、発送数は1,000薬局、回収数は635薬局、回収率は63. 5%です。また、先ほどの調剤料がどれだけ変化したかというものにつきましては、処方 せん枚数が1,032枚でございました。  主な結果であります。報告書の8〜9ページになりますが、まず、「後発医薬品への変 更可」という欄に処方医の署名がある処方せんの割合は全体の約17%でした。実際にこ のうち変更がされたという処方せんの割合は5.7%、約6%でした。9ページの図表1 3ですが、そういう意味では、17%と6%を掛けると全体の約1%程度が変更されたと いうことになります。  2つ目ですが、報告書16ページになりますが、後発医薬品へ変更した薬局、293薬 局におきまして「後発医薬品への変更可」とあった処方せんを実際にどれだけ変更しまし たかというものを薬局ごとに見ました。そうしましたらば、このグラフでごらんのように、 「変更可」の処方せんのうち5%未満しか変更しなかった薬局は78、逆に9割以上を変 更したというところが41というふうに、ばらつきが大変多く出ておるという結果が出て おります。  たたき台のその下ですが、「後発医薬品への変更可」の署名がある処方せんを取り扱っ た薬局におきまして、(1)ですが、患者さんは変更を希望しましたが、一方で、処方せんに は「変更可」という処方医の署名がなかった場合の話です。報告書の21ページ、どのよ うに対応したかということで申しますと、まず、図表35では、そういうケースはなかっ たという方が44%、一方で、処方医の署名がなかったので、患者さんに説明をして変更 しませんでしたという回答が34%、逆に、処方医に照会をして、了解を得て変更したと いうケースが24%となっています。  (2)です。報告書の27ページ、図表46ですが、処方医の署名がある処方せんを持って こられた患者さんに対しては、全薬局のうち約7割が「すべての患者さんに説明できてい る」、あるいは「ほぼすべての患者さんに説明ができている」という回答でした。  (3)ですが、その説明時間につきまして、30ページの図表52ですが、患者さんに対す る平均的な説明時間は、後発医薬品を選択した場合には9.2分、選択をしなかった場合 には4.86分という結果が出ております。  続きまして、備蓄に関連しまして情報をとっております。41ページの図表71になり ますが、調査の対象としました回答のありました635薬局におきまして備蓄品目を調べ たところ、備蓄品目数の伸びというものが後発医薬品の品目数の伸びの方が多いというデ ータでございます。全品目数の伸びが10%未満の薬局は344薬局ですが、後発医薬品 の品目数の伸び率が50%以上あるという薬局が215薬局ありました。後発品の品目数 を増やすという傾向が見えているのかなということです。  同じ見開きで40ページのところに図表70というのがありまして、備蓄状況をごらん いただくと、医薬品全品目数、平成17年10月、平均値805が18年10月に870. 58になっております。そのうち後発医薬品の品目数が、平成17年10月の70が18 年10月に97.64というふうになっています。  戻っていただいて、たたき台8ページの下から2つ目のぽつですが、後発医薬品に変更 した場合に保険医療機関に情報提供するという話に関しまして、報告書の45ページです が、薬局が保険医療機関側から要望・苦情として、調剤した銘柄等の情報は毎回は不要で すよといった意見が複数見られたということです。  最後ですが、実際に後発医薬品に変更された処方せんにつきまして、薬剤料がどう変化 したかということは、報告書47ページ、図表77ですが、表の中で、もともと記載され た銘柄で調剤した場合には平均値839.47点です。実際に変更しましたらば605. 72点、割合で申しますと、66%程度の薬剤料になったという結果が出ています。  最後です。「歯科診療における文書提供に対する患者意識調査」の結果についてです。  調査の目的は、情報提供のための文書作成に係る事務負担、それから患者の満足度等を 調査をしたものです。  調査方法・概要ですが、全国の歯科診療所から無作為抽出した1,000施設、病院1 29、歯科大学・大学歯学部附属病院32施設につきまして、昨年の11月に調査票を発 送して、歯科医療機関の調査。あわせて患者さんの調査を、ある健康保険組合に御協力い ただきまして、5,000名を対象に12月に調査票を発送しております。  回収の状況は、発送数が1,161施設、回収数が621施設、回収率は53.5%。 患者調査につきましては、44%の回収率でした。  主な結果です。まず、報告書10ページ、図表16ですが、医療機関でどれぐらいの時 間が文書作成にかかっているかということですが、平均的に見ますと、1日当たり約26 分です。患者1人当たり、文書を発行する患者さんが大体5名弱でしたので、5分程度1 人の方に文書作成時間がかかるということです。  2つ目ですが、文書による情報提供について、医療機関の意識としては、報告書14ペ ージの図表22ですが、患者さんの満足度や理解度の向上にはあまり寄与していない一方 で、待ち時間が長くなったり治療時間が減ってしまったといった影響が出ているというの が医療機関側の意識でした。  一方、26ページの図表43ですが、受け取った患者さんはおおむね満足をしていると いう結果が出ています。  最後、報告書の31ページ、図表49ですが、今後も文書をもらいたいかということを 患者さんにお尋ねしたところ、「今と同じような説明書をもらいたい」という方が39. 5%、4割程度いらっしゃいましたが、「大きな変化があったときだけでよい」という方 が35.8%でした。変化がない場合には不要というような方もいらっしゃったというこ とがうかがえるということでます。  すみません、長くなりましたが、以上、事務局からの説明でございます。 ○遠藤部会長 ありがとうございました。  ただいま御報告いただいた内容につきましては、速報という形で一度皆様に御報告をし ている内容ではありますけれども、より詳細にかつまとめた形で御報告いただいたわけで あります。これからこの結果を見まして、検証部会としての評価を行う作業をしなければ ならないわけですが、5本の調査があったわけですが、実は、予定している終了時間を1 0分過ぎている状態になっておりますので、どういたしましょうか、本来であればこれは 一つ一つきちんと評価をする必要があるような内容だと思いますが、時間のことを考えれ ば、すべてまとめてということも考えられますが、しかし、これはかなり重要な案件でも ありますので、ある意味で検証部会の見識を問われるところもありますので、もしお許し いただければ、時間が多少長引いても一つ一つ評価をしていきたいと思いますけれども、 いかがでございましょうか。  よろしゅうございますか。それでは早速、1番目の領収書と明細書の調査結果につきま して御意見を賜れればと思いますが、いかがでしょうか。 ○土田委員 これは皆さん全部感じていると思いますが、この領収書の発行が義務化され て、それで100%というのは、これは非常に実態がよくわかって、それは評価できるの ですが、ただこの調査は明細書なわけですが、これを見ますと、55%発行していて、そ のうち75%は何も周知していない、これはちょっとかなり実態から離れた、これは領収 書の場合はわかりますが、明細書はこれだけやっているのかなと多少疑問があるところだ という感じがします。ですから、ここのところが本当に明細書が55%発行していて、そ れでそのうち75%が何も掲示しないで自主的に医療機関が発行しているということが実 態が本当に反映されているかどうかというのは若干疑問があるというふうに思います。  それから、ちょっと順序は逆になりましたが、回収率は50%台ですけれども、残りの ところをどう評価するかというのは、これは一つ検討に値するわけで、恐らくは、これは かなり否定的なニュアンスが読み取れるのではないかと僕は思いますが、そういう50%、 残りがどうかということも若干の疑問があるというふうに思います。  とりあえず2点だけ申し上げておきます。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。  どういたしましょうか。今のお話は、調査上のテクニックともやや関係がすると思いま すので、もし事務局で今のような内容について関連することの何がしかのお答えができれ ばお願いしたいと思いますが、いかがでしょうか。つまり、過剰に出ているのではないか という、そういうお話です。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) 今の明細書の発行について、55%が発行して いるというのは、一枚でも発行していれば発行しているというふうになっているというの がまず1つです。  それから、すべての患者さんに発行しているところが40%あるということが出ており ますが、これは55%のところの40%を掛け合わせれば、20%強ぐらいの医療機関が すべての患者さんに発行しているという回答になります。もしかすると、ちょっと実感と してこれが合わないなという声を私も複数聞いたことがございます。考えてみますと、土 田会長がおっしゃられたように、回収率55%ですから、残りの45%のところはどうな っているのだろうかと。もし明細書を発行している医療機関であれば、推測ですが、回答 を寄せる傾向が強いだろうと。逆に言うと、45%のところはもしかすると明細書を発行 していない可能性が高いというふうにも見てとれるかなと。そうしますと、先ほど20% 強が明細書を全部の患者さんに発行しているといいましても、残り45%を割り引くと、 半分とは申しませんが、10%台前半ぐらいなのかなというふうに、悪く見れば、そうい うふうに見ることもできる。そうしますと、皆さんがお感じになっている実感と合うのか なという感じが若干しております。 ○白石委員 明細書の発行割合が本当はどうなのかというのは、多分この手の調査は、実 際に医療機関に行って観察をして調査をするという実地調査でないと本当のところの割合 というのは把握するのは難しいかなというふうにも思います。それは、発行しているとこ ろの方が答えを寄せやすいというようなことがありますので。  そうすると、発行率が本当のところはどうなのかというところを今後突き詰めていくの か、それともこの調査で、予算のこともあって郵送調査になってしまったわけなのですが、 明細書の報告書として、出てきた結果をこれからどういうふうに受けとめて、今後のより よい制度につなげていくかという視点も必要ではないかと思います。  非常に、患者さんへの周知が徹底していないというのが一つここでわかったことですし、 一方で、明細書を希望する患者さんもそんなには多くないのではないかということも医療 機関から御意見をいただいているところです。ですので、明細書というものの社会的な認 知度をどうやって上げていくのか、活用方法をどうしていったら本当にいい制度になって いくのかということを考えていくということも必要ではないかと思います。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。 ○小林委員 今のことに関係するのですけれども、やはりこの明細書の発行というのは患 者本位の医療ということが目的だったのです。ですから、ここで非常に問題なのは、何も 周知していないというのが非常に多かったということだと思うのです。ですが、これは政 策的に周知する必要があるのではないかというふうに私としては考えます。  それで、その次のぽつのところの、明細書を発行している施設のうち、すべての患者に 発行しているところ、そこは一体周知率というのはどうなのかというのを私としてはちょ っと知りたいと思います。ですから、周知をいかに徹底するかということを柱にしながら、 少し政策的にも考えていかなくてはいけないのではないかと思います。もちろん、先ほど いろいろ御指摘のとおり、答えていないところが問題だというところもありますし、周知 の方法というところに少しフォーカスを当てた方がいいのかなというふうに思います。 ○遠藤部会長 わかりました。ただいまのお三方のお話とあと事務局からの回答で、この ようなニュアンスで捉えてよろしゅうございますか。  まず、明細書の出てきた数字そのものについては、答えていないところがどうなのかが よくわからない。これは無記名でありますから、やっていないから回答しないという、そ れほどの動機は実はそんなに発生はしないと思いますけれども、しかし、そういう可能性 もあり得るということなので、この比率の半分ぐらいになる可能性はあり得る。非常にか たく見た場合の話ですね、そういう視点からも少しコメントを我々としては入れる必要が あるだろうということです。  それから、むしろ、この周知をしていないということがかなり重要なのではないかとい うことで、小林委員の御意見は、一つには、クロス分析などをして、その周知の程度と発 行の程度についてもう少しわかるような資料が欲しいということと、それをベースにしな がら周知を徹底させるということを政策的に考えるべきではないかというような御提案だ と理解してよろしゅうございますね。  あと白石委員からは、明細書発行のこの数値は基本的にはこういうアンケート調査であ れば、実際のところは必ずしもわからないという制約があるので、これをどんどん突き詰 めていくのかどうかという話だったのですが、そこまでは検証部会としてはしなくてもよ ろしいというふうに考えてよろしゅうございますでしょうか。つまり、本当の明細書の発 行率を調べるためには訪問調査でなければなかなか難しいのではないかという話でありま すので、それを今後も追及するかどうかということでありますが、白石委員のニュアンス では、どちらかというと、それよりも周知をさせるということに誘導することの方が重要 度が高いのではないかと、そのように承りましたけれども、そんなような印象でよろしゅ うございますか。いかがでございましょうか。 ○白石委員 はい。 ○遠藤部会長 では、基本的にこの結果につきましては、結果は結果という形で見まして、 あとは今のような御意見があったということでとりあえずまとめさせていただきたいと思 います。  また何かありましたら、いつでも戻っていただいて結構ですので、先に進みます。次の 項目でありますが、ニコチンです。これについては御意見いかがでしょうか。結果的には …… ○土田委員 これは、先ほどの5回ほどやったのは3割ぐらいで、それでそのうちの6 0%がまだ成功しているという話ですが、先ほど八神室長の計算の仕方でいうと、30%、 60%で、大体20%弱、それで回収率が50%ですから、実際は全体で10%ぐらいだ ということになりますよね。つまり、回収率は50%ですね。50%のうちの30%が5 回までやって、そのうちの60%が現在も成功しているということであれば、その回収率 の回答があったうちの約20%弱が現在も成功、5回やって成功しているということです よね。  つまり言いたいのは、この一定の効果が認められるという、その表現ですが、それはそ うだと思うのですが、その一定の効果のその程度がどのくらいかというところがちょっと はっきりしないなということで聞いているのです。ですから、5回ほど受ければ効果は顕 著であるという表現がありますが、ところが5回ほどやったとしても、全体で見れば2 0%、あるいは10%ぐらいということになるのではないかという、そういう読み方です が。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) 回収率との関係ですか。 ○土田委員 回収率が50%ですよね、このニコチン、違いましたか。1回目が回収率5 0%、二次調査も大体53%ですから、回収率が約50%ですよね。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) 施設の調査票としての回収率は50%でありま す。ちょっと患者数の方は、パーセンテージで出していません。 ○土田委員 わかりました。すると、回収率とあれとは一緒ではないからそこは言えない ということですね。わかりました。 ○遠藤部会長 よろしいですか。 ○土田委員 つまり、ということは、これ以上のことは言えないということですね。一定 の効果があることは認められるし、それから指導の回数が多いほど禁煙の継続率が高い傾 向が認められるということは言えるけれども、具体的にそれはどのぐらいかというのは、 この調査からははっきり見えてこないということですよね。見えてこない、数値は言えな いと。 ○室谷委員 今のお話で、一定の効果が認められたというのだったら、3カ月、6カ月、 それからもっと長期にというのが必要だということで、これは継続して調査をする予定で すか。 ○遠藤部会長 それでは、調査法についてお願いいたします。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) 後ほど19年度の特別調査の話をいたしますが、 18年度からの継続調査ということで、これは引き続き禁煙継続率がどうなっていくかと いうのを見ることにしてございます。 ○遠藤部会長 よろしいでしょうか。基本的に長期で見なければいけないような内容であ りますので、それは行うということであります。  それから、一定の効果でというのは、この配付資料の中には特段書いていないと思いま すので、一定の効果があったかどうかを判断するのは当部会という形になります。これは、 そういう意味では禁煙が行われているわけですから、それは一定はどの程度を言うのかわ かりませんが、一定の効果があったことは、それは間違いないわけでありますが、恐らく 例えば国際比較をしてどうなのかとか、そういうことは本来ならば議論しなければいけな いことなのかもしれませんけれども。  これはほかにございますでしょうか。指導回数と禁煙の確率とが相関があるというよう なことも強く出ているということでありますね。 ○前田委員 私はこの政策決定のところからは関与していないので、あまり発言は控えた いと思ったのですが、ですから、我々門外漢というかあれから見ますと、この資料でこれ だけの率で禁煙効果が出るというのは、やはりこういうものを点数にして医療に対してお 金をかけるだけのコストに対しての見合うものがあるかどうかという観点から見れば、 我々の感覚からすると非常にあるという数字だと思うのです。ですから、7〜8倍の人に 効果があるとか、医学の世界ではまたいろいろな病気とか効果があると思うのですけれど も、このパーセンテージ、それから何より重要なのは、きちっと回数を踏むと効果が上が っているということで、それによってやはりお金を出す側から見れば、もっとパーセンテ ージがというのはあるかもしれないですけれども、この程度のものがあれば一定の効果が あるという言い方はできるのではないかなと。感想です。何も申し上げないのはあれなの で、申し訳ありませんけれども。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。 ○土田委員 今の発言は非常に重要でして、実はこのニコチン依存症管理料の算定は、と りあえず2年間やってみて、それで次期改定でもう一回見直しましょうという前提で行っ たものですから、それで僕は非常にそこを気にしているのですが、どのくらいの効果があ るということがあれば、次期改定でこれは効果があるからもっと継続しましょうというこ とになっていくのですが、そこのところが、今前田委員のようなプラスの評価が非常に強 いということであれば、それとして次期改定につながっていきますので、そこまでこの検 証部会が言えるかどうかというのは、ちょっとまだ判断があれですけれども、一応そうい う方向で総会に出すということはいいのではないでしょうか。 ○白石委員 ニコチン調査に当たっては、調査検討委員会の方で専門の先生方からもいろ いろこの報告、結果自体についても御意見をちょうだいしました。手元にそのときの具体 的な数字がないわけなのですが、専門の先生方からはある程度評価できるというような御 意見をちょうだいしております。この30何%がどうなのかというのは、先ほど遠藤部会 長もおっしゃっていただいたように、国際比較等々専門家の方々の意見をまた別の機会に いただきながら評価するのかなというふうにも思います。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。  そういたしますと、ニコチンにつきましては、当部会としては一定の効果は認められた ということで、我々がやるかどうかは別として、専門家の評価をいただくというようなこ とも必要であろうということは書くというような形でまとめさせていただいてよろしゅう ございますか。  ありがとうございます。それでは、次でありますが、これはリハビリテーション、これ につきましては、もう既に細かな議論をしたものでありますが…… ○小林委員 ちょっとこのまとめ方といいますか、主な結果のところで出ているのは、非 常に定量的なところが出ているのですけれども、やはりここでも患者の視点といいますか、 患者本位のといった意味で、非常にパーセンテージは低い結果なのですけれども、リハビ リは必要だけれども、受けていないといいますか、受けられない状況になっているという のは、極めて低い数字なのですけれども、適切なリハビリがどのように連携して行われる のかといった点で、この結果のところに患者対象の患者調査の結果も少し入れた方がよろ しいのではないかというふうに思います。それはだから政策的なインパクトとしてはそれ ほど大きくはないかもしれない、ウエートを占めないかもしれないのですけれども、やは り個々の患者さんがいかに適切にリハビリを受けられるかということが重要な観点だと思 いますので、この結果のところに患者さん対象の患者調査のところの結果も少し挿入した 方がよろしいのではないでしょうか。 ○遠藤部会長 患者調査をしているわけでありますので、まとめ方の中で、その結果につ いて反映させた方がいいのではないかということ。それともう1点おっしゃられましたの は、78〜89%までは上限終了までにやめられた方だということですが、残り1割、2 割といっても、その人たちにとっては非常に重要なことなので、これへの対応はすでに行 ったわけでありますが、これについてさらに注意を払うというような意見を検証部会とし てつけると、そのように今の小林委員の意見は受けとめたのですけれども、よろしゅうご ざいますでしょうか。 ○室谷委員 前回の基本小委の中でも、患者から見てどういう治療が必要かというのは、 診療報酬、要するに、医療費と介護費との区分けの問題ではないわけですよね。ですから、 どうしても維持期のリハビリが患者にとって必要な場合はきちっと評価していかないとい けないと思いますので、この前の小委員会のところでの意見もありましたように、維持期 のリハビリについて、本当にきちっとした検討が必要であるという、これはこの検証部会 の中でも書いていただきたいと思います。 ○遠藤部会長 ただいま私が申し上げたことをさらに具体的に書くとなると、例えば一つ には維持期のリハビリについて再検討を要するといったような内容が入るということです ね。いずれにしましても、上限前にやめられた人は大半であるということは事実としてあ るにしても、そこで上限に引っかかった人について、この間一応対策を立てたわけですけ れども、そういう対応をした人たちがほかにもいないかどうかということも含めてさらに 検討を要するといった、そこまで踏み込んだ意見でよろしゅうございますか。 ○土田委員 一ついいですか。 ○遠藤部会長 どうぞ。 ○土田委員 僕はこのリハビリの検証というのが、この検証部会といいますか、この検証 の作業の意義の大きさというものを非常によく示したもので、そういう点で非常によかっ たなというふうに思っていますが、つまり、リハビリテーションの改定に対しては、48 万件の署名とかいろいろ批判とか、あるいは御意見をいただいているわけですが、具体的 にそこをどのように変えていけばいいのかと、あるいはどのぐらいのパーセンテージで問 題がどういうところに出てきているかというのはよくわからなかったのですが、今回の検 証の中で、先ほど室谷委員が発言されたように、維持期のリハが当初考えていたような形 では動いていない、あるいは医療保険と介護保険の連携もうまくいっていないということ が見えてきましたし、それから日数制限のオーバーがどのぐらいあって、日数制限があっ てなおかつ必要な人、そういうところは具体的に数字として出てきておりますので、そう いう点は今回のリハビリテーションの検証の結果というのは非常に大きな意味を待ったと 私は思っております。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。私も全く同感であります。調査というのはこうい うふうにやると非常にやりがいがあったというような内容のものだと思います。したがい まして、調査に基づいて新たな条件緩和をしたわけでありますが、まさにその条件緩和を 検証するということで、検証部会で実際にやるかどうかはともかくとしまして、そこをウ オッチしておく必要性があるだろうということで合意を得たというふうに思います。 ○白石委員 算定日数上限の件については私も全く同感なのです。この調査を実施するに 当たって、調査検討委員会の方で専門の先生方からいろいろ設計の点で御意見をいただい ていたのですが、その中で一つ非常に強い意見がありましたので、この場でも御報告をし ておきたいと思います。  それは施設基準の問題でありまして、去年の改定で施設基準が変更されて、施設基準の 変更に伴って、とれなかった医療機関ではリハビリ医療が提供できなくなった。具体的に は、心大とか脳血管の分野というふうに伺っておりますけれども、その点について中医協 の方でもぜひ議論を進めてほしいという御意見をいただきました。現にこの報告書、大部 ですけれども、17ページのところで施設基準について調査もなされております。心疾患 について改定前は49施設リハビリテーション料を算定できていたのが、改定後には、そ れが49が45に減ったというところで、この報告書自体の中でもそうした傾向も見られ るということで、御報告をしておきたいと思います。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。  ただいまのは、専門家の立場の御意見という形でありますので、御趣旨を評価の中に入 れたいというふうに思いますが、よろしゅうございますでしょうか。  ありがとうございます。ほかにリハビリ、何かございますか。  よろしゅうございますか。では、これもまた何かありましたらば、後ででも結構でござ いますので、では次、「後発医薬品の使用状況」であります。これも調査をしてみて、あ あ、こういうことなのかということがわかった調査の一つであったと思います。 ○土田委員 これは、今部会長がおっしゃったことと重なるのですが、つまり、調査は、 外来に対して処方せんの様式を変えた影響はどうかということですから、調査自体として はこれはいいと思うのです。ただ、これはもう少し知りたかったのは、後発医薬品がどの ぐらい普及しているかというところがもう一つ知りたかったのですが、これは調査の趣旨 とは必ずしも一致しないことで、最初はそういうことまでわかるのかなというふうに思っ たのですが、そこは出てこないということですので、ですから、調査は調査でこれでいい のですが、もう一つ別途、ヨーロッパのデータなどを見ますと、後発医薬品がどのぐらい 増えていっていて、医療費の削減効果はどのぐらいだというデータが大分出てきています よね。そういうのが、この調査とは別個に出てくるようなものがほかにあればいいがなと いうふうに、これはないものねだりになりますが、そういうふうに思います。 ○遠藤部会長 それは確かに難しいところがあるわけで、例えば包括化されているものに ついてはレセプトでも追えませんので、生産動向で比較をするとかいうような形が一般的 かなというふうに思いますけれども、これは事務局にちょっと確認したいと思いますが、 そういう方法しかないですよね。 ○事務局(磯部薬剤管理官) 多分、今の情報でやるとすれば、民間の調査機関のデータ を使うか、各国の業界団体でいろいろ調べたりもしていますので、そういったものをかき 集めてきてやるかとか、そういった形になろうかと思います。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。ちょっと趣旨がそういう意味で検証作業と違いま すので。 ○室谷委員 一応この調査は保険薬局の調査というふうになっておりますね。保険薬局で、 要するに、医療機関から「可」として出てきたものに対しての発行状況という、そういう 調査内容になっていますけれども、医療機関の方の調査はできないのでしょうか。という のは、医療機関がお薬を処方する場合に、「可」と書いたか「不可」と書いたか、そうい うことが全体で知りたいという、そういう調査がないというふうに思うのですけれども。 ○遠藤部会長 この方法は、医療機関ごとに「可」と書いているかどうかというのはわか らないので、室谷委員の言われた個別の医療機関ごとにどういう行動をとっているかとい うことは、これはわかりませんが、全体として見て、チェックがついたかどうかという比 率は出てくることは出てくるのですが。 ○小林委員 そこが私も少し気になっていまして、というのは、つまりこれはいろいろ薬 局の方で備蓄があるかどうかという問題も先ほど出ましたし、医師の方で、安定供給があ るのかどうかという、そういう懸念といいますか、そういうものもあるということが先ほ どの総会でも出ておりましたけれども、後発医薬品の使用を促進していく、普及させてい くという目的から照らすと、医師の側に後発医薬品「可」というところを書かない場合の 制約要因といいますか、それが一体どこにあるのかというのが本当は知りたいと思います。 ですから、できればそういうような調査をしないと、やはりこれは医師の側とそれから患 者の側と、それから薬局の側の双方向的なそういう努力が必要なのではないかというふう に思いますので、その辺の調査がやはり必要かなと思いました。  もう1点は、この主な結果の2点目のところに、「薬局ごとに大きなばらつきが見られ た。」というところがあるのですが、このばらつきの原因といいますか、それは何なのか ということも知りたいなというふうに思います。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。2つお話を承りまして、1つはやはりそういう意 味でも、処方権者の処方の決定要因みたいなものを何がしかやはり情報としては必要なの ではないかということが1つ。そのためには、医療機関対象の調査が必要であるというこ とだったわけです。  もう1つは、薬局のばらつきが大きいので、その薬局の属性の分析もする必要があるだ ろうということです。これについて何かコメントございますか。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) まず、また後ほどこれは御説明しようと思って いましたが、19年度の特別調査で、後発医薬品の関係は引き続き調査をしようというふ うに考えております。その際に、今御指摘のあったようなことがどこまで一緒に組み込め るかということはちょっと考えてみたいと思っています。  なお、薬局が変更しない場合の変更しない理由というのは、今回の調査では明確に聞い ているわけではないのですが、やはり選ぶときに安定供給の面とか、卸売業者さんが取り 扱っているかどうかというところを気にしていますというような回答は今回の中でも出て きている。変更しない理由とストレートでは聞いていないので、そこら辺も次回の調査の ときに少し工夫をする余地があるのかなと思っております。 ○遠藤部会長 よろしいですか。実はこの後の議論になるのですけれども、後発医薬品に ついてはフォローアップの調査をするということになっておりますので、今のような御意 見をどう反映させるか。 ○室谷委員 この後それではフォローアップの調査をやられるということであれば、この 調査でちょっと疑問に思ったのは、後発医薬品を希望しているのにもかかわらず処方医の 署名がなかったと言って出さなかったというその辺が、もちろん電話で聞いたというのも ありますけれども、署名がしてないから出さなかったという理由だけで出さないでいいの かどうかという問題もすごく気になるところなので、要するに、なぜ変更しなかったかと いう、そういう内容がわかるような調査の方法ができないかどうか、その辺をちょっと検 討していただきたいと思います。 ○遠藤部会長 これは現在の調査では変更しない理由は聞いているのですよね。聞いてお りませんでしたか。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) 今室谷委員の御指摘があったのは、本報告の2 1ページ、図表35に当たる部分だと思います。希望をしたけれども、処方せんの「後発 医薬品への変更可」欄に処方医の署名がなかったというところにつきましては、この対応 の、どうして変更しなかったという理由ではないのですが、署名がなかったから患者さん に説明をして変更しなかったケースと、逆にお医者さんに照会をして了解を得て変更した ケースと、照会したけれども、変更はだめだと言われたケースとか、そういう分類はして いて、理由という形ではここはちょっと問うていなかったのであります。 ○遠藤部会長 わかりました。室谷委員のおっしゃられたような内容が次回の調査の中に できるだけ反映できるようにというような御趣旨だと思います。  あと結果についてはコメントはいかがでしょうか。処方せんの割合は17%、あとそれ を100%と見たときに、実際の変更が6%という実態について、検証部会としてそれな りの評価をする必要があると思いますが。 ○土田委員 実態ですから。 ○遠藤部会長 実態ですからね、だから、その実態に関する評価ですね。 ○室谷委員 では、それに関連して。ジェネリック医薬品使用を推進していくという立場 から言えば大変少ない数値ではないかというふうには思います。 ○遠藤部会長 ほかにございますか。ほぼ共通の認識というふうに考えてよろしゅうござ いますか。  ありがとうございます。それでは、後発品につきましては、大体そのような御意見で評 価とさせていただきたいと思います。  次に、「歯科診療における文書提供」の問題でありますが、これについて御意見を承り たいと思います。 ○土田委員 これは非常に面白い、これはかなり皮肉を込めてですが、歯科医師の文書に 対する意識と、それから患者さんの満足度というのがこれほど見事に対比できるというの は、やはりこれも検証部会の一つの成果ではないかなというふうに思います。つまり、こ れはまた別の言い方をしますと、恐らく医科のお医者さん方はかなりこういうことをやっ ていらっしゃるし、それから患者さんに対して満足度に対する対応の仕方というのもかな り普及していると思うのですが、ただ歯科医師の方は、まだそうではないと言うとちょっ と失礼な言い方かもしれませんが、そういう患者におけるニーズなりあるいは満足度とい うものと、それからこういう文書を書くのは面倒臭いなという、その意識のギャップとい うのが非常によく出てきているということがわかったと思います。ですから、ただもう1 つは、2回目以降はこれほど詳しくなくてもいいという、そういうあれがありますから、 今後の文書の作成等については、こういうのも参考にできるのではないかなというふうに 思います。ただ、ここは歯科医師会と言うとちょっと大げさになりますが、その辺にやは りこれだけギャップがあるということは周知する意義があろうと思います。 ○遠藤部会長 患者さんと医師との間の意識のギャップが多少あるということと、もう1 つは、患者さんの方からも、毎回必要としていないという人もいるということで、文書提 供の在り方について再検討をしてもいいのではないか、こういうような御趣旨だというこ とだと思いますが、ほかにございますか。  よろしゅうございますか。それでは、本日承りました内容をベースに私の方で文案を考 えさせていただきます。それをまた皆様にお諮りをする形にさせていただいて、そのとき にまた御意見があれば、それに足していただいても構わないわけでありますが、そのよう な形で最終的に文案を作成していきたいと思いますけれども、よろしゅうございますでし ょうか。事務局としてもそういう段取りでよろしゅうございますか。              〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤部会長 ありがとうございました。  それでは次に、まだ残っておりまして、先ほどちょっとお話がありました「後発医薬品 の使用状況調査」、フォローアップの調査ですね、これを19年度調査に追加いたします ので、そのことについて御説明をしていただきたいと思います。よろしくお願いします。 ○事務局(八神保険医療企画調査室長) お手元の検−3の資料でございます。既に調査 項目、今年度につきまして、まず8項目は御了解をいただいておるところでございまして、 今回は先ほどの「後発医薬品の使用状況調査」、検−3の1ページ目の一番下にアンダー ラインを引いておりますが、この調査を追加をするということで、前回遠藤部会長から口 頭での御説明がありました。この後発医薬品の使用状況調査、フォローアップを追加する ということの御了解をいただきたいということでございます。  1枚おめくりいただきますと、「後発医薬品の使用状況調査(案)」とございます。調 査項目、ここに書かれているように、処方せんの受付回数のうち「変更可」の枚数ですと か、実際に後発医薬品に変更したものといったものを調べる。今御議論いただきました話 も含めて、調査項目、これから調査設計をする中で反映できるものは反映して実施をした いと思っております。  以上です。 ○遠藤部会長 ありがとうございます。  調査項目についてはただいまお話があったようなものをこれにまた加えるという形であ りまして、調査客体にしましては、保険医療機関を入れるということも当初からの予定と いうことでありましたので、我々の意向に沿った形の調査という形になると思います。  また細かい内容につきましては部会において皆さんにお諮りいたしたいと思いますので、 よろしくお願いいたします。  それでは、本当にこれで最後でございまして、ありがとうございました。それでは、い ずれにしましてもいろいろとまだ事務局としては作業がありますし、今年度の大量の調査 がまだ残っております。引き続き事務局の方でよろしくお願いいたしたいと思います。  では、本日の議論はこのあたりとしたいと思います。  なお、次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願 いいたします。  それでは、本日はこれにて閉会いたします。ありがとうございました。 【照会先】     厚生労働省保険局医療課企画法令第1係     代表 03−5253−1111(内線3288)