05/07/28 独立行政法人評価委員会第9回国立病院部会             厚生労働省独立行政法人評価委員会                第9回 国立病院部会             平成17年7月28日(木)14:00〜17:00               厚生労働省 9階 省議室 出席者:井伊委員、大道委員、開原委員、黒川委員、夏目委員、山田委員、渡邊委員 ○黒川部会長  それでは時間になりましたので、独立行政法人評価委員会第9回国立病院部会を開催 します。お忙しいところ、お久しぶりということではなくて、会ったばかりですが、引 き続きということでよろしくお願いします。  本日は、住田委員と辻本委員が御欠席ということで、大道委員が4時ごろには退席さ れなくてはならないということですので、よろしくお願いします。矢崎理事長は1時間 ほど遅れるということです。それでは事務局の方からどうぞ。 ○政策評価官  (議事等説明) ○黒川部会長  何かコメントありますでしょうか。 ○井伊委員  この評価シート、特に平成16年度業務実績で私たちが評価するものを前回読んで思っ たのですけど、これは基本的に自己評価なわけですよね。自己評価をもとに私たちが第 三者評価をするというのがどこまで可能なのかと感じました。こちらにSとかAとか書 いてあるとどうしてもそれに引きずられてしまうということがあって、何度かここでも 申し上げているのですけど、医療の質に関しては医療機能評価機構の審査を受けて、そ の結果を私たちが吟味するとか、そういうことも今後は考えていただけると、より客観 的な評価ができるのかなと思っています。 ○黒川部会長  国会でここが取り上げられた理由は、厚生労働省にはいろいろ問題が多いという認識 があるというところもあったのかな。社会保険庁かな。そのせいだね。こっちはとばっ ちりかもしれない。それからもう一つ、独立行政法人になった研究所なんかの場合は、 常にプラスへ向かっての評価だけで評価できるんだけど、病院みたいなソーシャルサー ビスみたいな部分はプラスばかりじゃないじゃない。その辺をこの間最後にかなり議論 したわけで、もう一つは、100何病院があってばらばらになってて、それぞれの意識が 変わっているところが、共通の意識が共有できただけでもプラスになったモメンタムが あったというのは矢崎理事長が言ってたけど、最初はすごく難しいと思ったけど、意識 を共有できたというだけでかなりよくなった部分があって、それが中期目標よりははる かに、何もしなくてもそこになるというところがあったんじゃないかという話になっ て、そういう意味では随分プラスになったというのは、努力もあったかもしれないけ ど、内蔵された構造的なマイナスの部分があって、そこのところでぐっとなったのは、 中期目標をはるかにオーバーしたというところがあるんじゃないかななんていう話があ った。何でも効率、効率ばかり言うと、研究なんかと違ってこういう医療の場合は結局 みんな疲弊してしまって、人員も削減されて、ただ仕事をするだけで、小児科は夜の10 時までいてなんていうと、いずれ疲弊してだめになっちゃうと。それは医療全体がだめ になるという一つのきっかけになりかねないから、むしろそれだけで判断はできないん じゃないかという話がかなり出たので、渡辺さんに一番聞いてもらいたかったところな んですけどね。  そういう議論があったので、どちらかというと両方を理解した上で建設的なダイアロ グが両方できれば、今年は1年目の評価だと、財務状況もぐーっとよくなって、パーチ ェシングパワーもマスとして買うといろんなデュプリケーションがなくなって効率よく なってるけど、来年もこれだけ予算の削減ができるとはだれも思っていないわけだし、 ただ首を切ればいいというわけでもないという話を建設的にしていくことが、パブリッ クファンドをどういうふうに使って、法人の社会的なミッションをオプティマイズする かというのが一番大事なので、たまたま厚生労働省の評価が同じじゃないかと。別に引 きずられているわけじゃないんだけど、研究所なんかと病院や学校みたいなのは全然違 うんじゃないかなというのを十分認識しなきゃいけないんじゃないかという話がこの間 もあったので、また何かありましたらいろいろ書いていただければと思います。  そういうことでしたね。確かに1年目はみんな自己評価Sが多いんだけど、最初は非 常に易しかっただけの話で、来年は同じような調子ではいかないぞという話はみんな認 識していなきゃいけないわけです。財務状況がよくなるのだって、最初はウェイストの 部分がかなりあるからカットできるけど、来年こんなことやったら医療がだめになっち ゃうという可能性もありますもんね。そんなことです。特に梅田部長はいいところしか しゃべらなかったから、悪いところもしゃべれってさっきも言ってたんだけど。そうい うことですので。  きょうは3時間の予定にしていますので、できるだけアジェンダを全部終わらせたい ということを考えていますので、よろしくお願いいたします。  それではまず個別評価ということでありまして、この間の続きをまずやりますが、順 番は事務局の方で考えていますので、業務の運営、経営の改善等にかかわる実績につい ての評価を行うということであります。全体的には時間が限られていますので、一応資 料は皆さんに送ってありますので、事前に目を通してきていただいているという前提、 これもまた難しい話なのでそうはいかないかもしれませんが、網羅的よりはメリハリを つけて効率のよいプレゼンをと。いいことばかりじゃなくて、まだ問題として残ってい るということを素直に言っていただいた方がいいんじゃないのかなと。別に、だからけ しからんと言うつもりはありませんし、もともと問題がたくさんあったということはみ んな知ってて話しているわけですので、その辺はお互いに協力しようというのが大事か なと思っていますので、よろしくお願いいたします。まずどこからいきますか。 ○政策評価官  個別項目の4〜6までをまずお願いいたします。 ○国立病院機構医療部長  評価シートの9ページになります。臨床研究事業でございます。説明に入る前に一言 だけ。前回の各委員の御質問の中で答えられませんでしたことをお答えさせていただき ます。井伊委員の方から、病院機能評価認定病院がどれくらいあったかということでご ざいますが、146病院のうち29病院が今まで受けておりまして、4病院の条件つき認定 を含めて29病院が認定を受けております。これから受ける病院についてはまだ把握し切 れておりません。  それから、開原委員の方から、土曜日に外来診療を行う病院がどのくらいあるかとい うことでございますが、これは6病院だけでございます。そういう意味では土日の診療 はまだできておりません。  では説明に入らせていただきます。評価シートの9ページ、臨床研究事業ですが、1 つ目がネットワークを活用したEBMのためのエビデンスづくりの推進と、それに基づい た診療ガイドラインの作成です。(1)一般診療に役立つ独自の臨床研究の推進、これに ついては16年度計画で、独自の臨床研究を推進するため、16年度中に課題を選定し、具 体的な臨床研究計画を作成するということでございます。資料の182ページをご覧いた だきたいと存じます。平成15年まで旧体制ではいろいろな病院がございました。大規模 病院が中心になって共同研究をという形で、病院個々のつながりでございまして、小病 院は研究活動をするから不可能でございましたが、新しい体制になって本部の中に研究 課を設置しまして、本部が主導して、146すべての病院を包括して共同研究を行う体制 をつくりました。実際には平成16年については、この5つの課題について共同研究を始 めました。この臨床研究については、例えば人工栄養を行う際の医療行為の安全性、患 者予後に関する観察研究については、86病院が参加しております。多数の施設が共同し てできるような臨床研究の体制をつくりました。  2番目の、政策医療ネットワークを生かした臨床研究の推進でございます。各政策医 療分野において、ネットワークを活用した臨床研究計画を作成し、16年度中には臨床研 究センターが取りまとめ役となっている8分野について、具体的な5年間の臨床研究計 画を作成するとともに、16年度中に臨床研究を開始するという計画になっております。 これについては192ページをご覧いただきたいと存じます。国立病院時代、国立療養所 時代は研究については基礎研究、臨床研究、どちらもやっておりまして、研究のポリシ ーも各研究者個人に任されているという形でございました。新しく独立行政法人になっ てからは、研究についてもより一般臨床に即した臨床研究に重点を置くこと、研究につ いては臨床研究センターが特定のテーマを掲げて組織運営を行うこと、機構が実施する 共同臨床研究を中心に推進する、また、評価についても、これまできちんとした評価シ ステムがございませんでしたが、これからは5年間を評価単位の基準として、外的評価 を導入いたしました。呼吸器疾患、免疫疾患、腎疾患等々について、8つの分野につい ては括弧内の医療機関が中心となって研究を進めているわけでございます。そして、そ の研究内容については193ページから後でございます。感覚器疾患は東京医療センター が中心となって、ここに書いてあるような疾患について共同研究、このような多数の施 設が一緒になって研究を進めているところでございます。  次に(3)、臨床研究センター及び臨床研究部の評価制度ということでございます。計 画では平成16年中にエビデンスクリアの貢献を主な視点とする臨床研究センター及び研 究部の活動を図るための評価基準をつくるという計画でございます。これについては資 料の201ページをご覧いただきたいんですが、204ページの図をご覧いただきたいと存じ ます。臨床研究センター、臨床研究部というのが国立病院機構の病院には一部ございま すが、これについて、ここにあるような競争的研究費の獲得、施設における研究活動、 知的財産の創出、研究・業績の発表、等々を、研究費の獲得状況、治験の実施状況、先 ほど述べました研究への参加状況、実際の臨床評価指標の作成状況、原著論文、インパ クトファクター、学会発表、特許、こういうものを勘案しまして、臨床研究センター及 び臨床研究部を評価するという仕組みをつくり上げました。そして、17年度の研究費の 配分に当たっては、これらをもとにして配分したところでございます。17年、18年につ いても、16年につくった評価基準がいいのかというのがございますので、さらにこの評 価基準を改定していきたいと考えております。  次に評価シート10ページをお願いいたします。(2)が治験の推進でございます。平 成16年度中に本部に中央治験支援室を設け、治験の窓口を明確にするとともに、治験を 支援するためのチームを編成する。また、治験を実施するすべての病院において治験管 理部門を設置するとともに、責任者を明確にし、達成率を上げ、迅速で質の高い治験を 実施するということでございます。これについては、4月に中央治験支援室を設置しま した。そして各病院においては治験管理責任者、治験管理実務責任者を定めて、治験の 体制をつくったところでございます。  病院に対する支援としましては、資料の207ページをご覧いただきたいと存じますが、 各病院に中央治験支援室の職員が出向き、治験を実際にどのようにやったらいいかとい うことで各病院への指導を行っているところでございます。また、1月18日は治験責任 者会議を開催しまして、治験の推進を図ったところでございます。実際に治験というも のはなかなかできていない状況にございますので、研修会をかなりの回数実施している ところでございます。217ページ以降にありますが、初級CRC対象研修、医師対象を各ブ ロックで、臨床試験セミナー、医療機器の研修センター、新任治験担当者向け研修と、 かなりの回数の研修会を行っているところでございます。  企業に対する対応ですが、これは224ページをご覧いただきたいと存じますが、7月 28日、30日に東京、大阪において各メーカー向けの治験の取り組み状況についての説明 を行ったところでございます。225ページにはどのような内容で行ったかということと、 227ページからは各企業に頒布している治験のパンフレットを書いているところでござ います。治験の実績でございますが、236ページをご覧いただきたいと存じます。受託 研究の実績額でございますが、平成15年度については29億円でございました。これは臨 床研究を含めての受託研究でございますが、16年度には35億円と22%の増でございま す。具体的にやっております病院が237ページにございますが、受託研究が1億円を超 える病院は、相模原、長崎医療等の8病院、4000万円を超える病院はこのような病院で ございます。治験についてはかなりのところが進んでいるところでございます。  それから、208ページでございますが、評価シートの11ページ、国立病院機構治験推 進研究事業ということで、昨年8〜9億円の厚生労働科学研究費をいただきまして、こ こにございますような研究を実施しました。これを実施したことによって、特に神経難 病等において患者さんのデータを把握することができましたので、どのような患者さん がいるかということの問い合わせに即時に答えられるようなシステムをつくることがで きました。  続きまして、(3)の高度先端医療の開発や臨床導入の推進ということでございま す。国立病院機構においても、このシートに書いてあるような形で高度先端医療技術の 推進を行っているところでございますが、具体的には、近畿中央胸部疾患センターにお いてはSARSワクチンの開発に携わっているところでございます。その他、ここにありま すような先端的な研究についても進めているところでございます。  12ページでございますが、特に我々の自己評定としましては、これは理事長の強い御 意向でございますが、我々は日本の中では基礎研究、大学を中心として行われている基 礎研究だけではなくて、きちんとした臨床研究、患者さんをきちんと診て、それからき ちんとデータを取り出すという研究は日本では遅れているのではないか。それについて きちんと国立病院という146のネットワークの中で、患者さんをきちんと診てデータを 出すという研究を進めるための基盤づくり、それの第一歩が治験であるということで、 治験にかなり取り組んでまいりました。今までは包括払いでございました。健康保険と は逆でございまして、治験も包括払いから出来高払いで、今まではやってもやらなくて もお金をとってたというところがありましたが、きちんとやった症例数だけお金をいた だくという形に変えまして、治験についても日本の先端をいけているのではないかとい うことで、Sという評価をさせていただきました。  続きまして、評価シート13ページ、教育研修事業に移らせていただきます。(1)質 の高い医療従事者の養成、質の高い臨床研修医やレジデントの養成ということで、16年 度の計画では、16年度中に国立病院機構の病院を中心とする独自の臨床研修プログラム を作成し、臨床研修医の募集を行う。また、ブロック単位でレジデントプログラムの見 直しに着手するということでございます。これについては、初期臨床研修医の受け入れ 数は559人で22.9%増加しました。レジデント受け入れ数は799人ということで逆に3.7 %減少したところでございます。  昨年から今年にかけて、資料243ページをご覧いただきたいと存じます。我々のとこ ろで後期臨床研修制度をつくったところでございます。これは卒業後2年間、具体的に は248ページをご覧いただきたいと存じますが、四角い枠がございますが、これは卒業 後1年目、2年目、3年目が1つの枠でございます。卒業後1年目、2年目が医師の臨 床研修でございますが、卒業後3年目以降の研修をきちんとした体制でやろうと。ある 程度専門領域に入りますので、3年か5年のプログラム、そして、そのプログラムに則 ってきちんとした研修が行われれば修了認定証をきちんと出そうということでございま す。これについては244ページからでございますが、245ページをご覧いただきたいと存 じます。  後期臨床研修のプログラムにおいては非常に重要であると考えております。研修内容 ですが、これらの研修プログラムにおいては、達成目標、経験すべき疾患及びその症例 数、経験すべき検査手技を明示するということで、今まで研修医募集といっても、ただ 来なさいというだけで、この病院でこういう研修を受けたときにはどのような患者さん がどのくらいいて、実際にどのくらいの検査手技が経験できるんだということがないわ けですが、それをすべて提示した上で後期臨床研修医を募集しようと。そして、研修の 責任者、募集人員、研修期間についても、経験すべき疾患及びその症例数、手技を定め ますとその病院で研修できる人間はおのずから限られてきますので、質を担保したプロ グラムを出したいと考えております。これも1つの病院だけでやるのではなく、国立病 院機構内のいろいろな病院をワンダリングする、また、同じようなプログラムを持つほ かの病院とも提携し得るというようなプログラムを考えております。  こういう制度をつくりまして、3年目以降の後期臨床研修制度をきちんとつくること により、医師のキャリアパス制度の一つとして、このような研修を受けた方々が国立病 院の中で将来幹部になっていただけるとか、非常にレベルの高い方々ではないかと思い ますので、そういう方々を活用した国立病院機構の医師の体制をつくっていきたいとい うことで、キャリアパス制度の構築にも後期臨床研修制度は役に立つのではないかと考 えております。  次の評価シートをお願いします。14ページでございます。看護師のキャリアパスの養 成制度ということでございます。252ページをご覧いただきたいと存じます。国立病院 の看護師については、キャリアフィールドとして研究者、看護大学校の教員、行政職、 実際の管理者、臨床看護のスペシャリスト、養成所の教員、このようないろいろなキャ リアフィールドがございます。職位、キャリア、レベルということで、卒業後何年か、 各々の能力によって縦の表ができるわけでございます。そして、このようなマトリック スができるわけでございますが、このようなマトリックスをお互いに行き来することが できるというのが国立病院機構の看護師の特徴でございまして、このようなキャリアを 積むために、評価シートにございますような研修、実際には資料256ページ以降にあり ますが、このような研修を行っているところでございます。  261ページをご覧いただきたいと存じますが、看護師の確保について、採用方法を今 までは各病院長採用にしておりましたのを、ブロック単位で採用しまして、ブロックの 中を看護師も動き得るのだということを見せたところでございます。263ページでござ いますが、このようなキャリアアップをして専門認定看護師として登録され、その分野 で頑張っている方々には専門看護師、認定看護師の手当を支給したところでございま す。  続きまして(4)の質の高い看護師等養成でございますが、これについては、計画の方 で10%以上の養成所において、第三者によるカリキュラム評価を実施するとともに、40 %以上の養成所において、地域に開かれた公開講座を実施するということでございま す。これについては265ページをご覧いただきたいと存じますが、教育においても教官 の質が重要でございますので、普通校においては教員を6人から8人、大型校は9人か ら13人へと増加させることとしました。次のページになりますが、第三者カリキュラム 評価を実施するということで、73の養成所中18カ所の養成所で第三者カリキュラム評価 を実施したところでございます。また、73の養成所中37カ所の養成所で公開講座を行っ たところでございます。先ほど申し上げました看護師養成所の質の向上については教官 が必要だということで、5施設を廃止して、3施設で教員数の増加が行われたところで ございます。  続きまして評価シートの15ページをお願いいたします。EBM普及のための研修人材養 成ということでございます。これについては、16年度計画では、政策医療の推進のた め、各政策医療ネットワークの取りまとめ病院が中心となって研修を行い、良質な医療 従事者の養成を行う。また、治験に関する研修等を行い、治験、臨床研究の推進を図る ということでございます。  EBMのための研修人材養成ということで、各疾患の研修会を各地で行ったところであ ります。医療安全対策、小児救急、臨床研修指導医研修会については各ブロックで行っ たところでございます。実際どのような内容が行われたかということに関しては、資料 270ページ以降に各疾患の研修会の具体的な内容を記載しておりますのでご覧いただき たいと存じます。  シートの16ページでございます。これは質の高い治験、臨床研究を推進するための研 修会でございますが、これについては先ほど述べましたので省略させていただきます。  評価シートの17ページをお願いいたします。(2)地域医療に貢献する研修事業の推 進・実施ということでございます。地域の医療従事者を対象とした研究会等の内容を吟 味し、地域の医療機関に対して参加を積極的に働きかけるということでございます。こ れについては資料300ページをご覧いただきたいと存じますが、地域においても研修会 をやる。東京医療センターではここに書いてありますような内容、熊本医療センターに ついてはここに書いてありますような内容で研修会を行ったところでございます。これ らについては、参加者数は延べ8万6768名ということで、平成15年度に比べて1万1666 名増加したところでございます。  この項目については、我々の評価としては、教育研修事業については医療従事者の養 成、後期臨床研修制度を新しくつくって、これは各方面から評価を受けているところで ございますが、これについては的確に実施しているということで、自己評定としてはA と評価させていただきました。  続きまして、評価シートの18ページをお願いいたします。災害等における活動でござ います。これについては302ページをご覧いただきたいと存じます。平時の体制につい ては、各地域を9つのブロックに分けております。その中でこのような拠点病院がござ いまして、常時2班の医療班を確保しているところでございます。昨年はいろいろな事 件がございまして、304ページからをご覧いただきたいと存じますが、新潟中越地震が 10月23日にございました。このときは10月23日の18時頃に発生いたしました。この1時 間後には災害医療センターを初め、各病院で動き始めておりまして、各地から新潟地方 へ支援に行ったわけでございます。その体制については308ページをご覧いただきたい と存じますが、実際に行った災害医療班の派遣スケジュールでございます。35カ所の病 院から延べ64班の医療班を派遣しました。医師79名、看護師109名、薬剤師35名、事務 職その他94名でございます。  また、新潟だけではございませんで、311ページにございますように、スマトラ島沖 の地震災害及びインド洋津波災害、ニアス島沖地震災害についても災害医療センター、 東京医療センター、京都医療センター等から人員を派遣したところでございます。ま た、JR福知山線の事故に関しても、大阪医療センターが医療班の派遣、負傷者の受け入 れを行ったところでございます。災害医療の研修については313ページから後にござい ますように、本部主催の研修会、ブロック主催の研修会を実施しているところでござい ます。  この災害活動については、我々の評価としては、平時の体制ができているというこ と、新潟等でも実際に行動ができたということでSという評定をしております。  以上でございます。 ○黒川部会長  はい。いいことたくさんあるんだけど、どうでしょうか。盛りだくさんで大変だと思 うんですけれども。最初の研修のところは、後期研修は問題が多いよね。国病だけの問 題じゃなくて、日本全体のお医者さんの育成のプログラムとどう整合するかというの は、これをやることによって、例えば学位制度とかあるじゃない。そういう話をどうす るのかという話が、何かポジティブに、これをてこにして改善していくような話が出て こないと、政策としてはなかなか難しいよね。 ○国立病院機構医療部長  実際に国立病院機構でやるというよりも、他のところもやってほしい。これは各ブロ ックの医療課長さん方が集まって原案をつくったんですけれども、そのときにも、いろ んな調査をやって、例えば大学でも後期になるとプログラムを持っているところが半分 もない。大学でもちゃんとしたプログラムを持っていただいて、大学と我々、我々と日 赤、我々と済生会、そういう相互乗り入れがきちんとできるようにしてやりたいという のが我々の夢です。 ○黒川部会長  日本では大きな病院機構なんだから、医師の育成とかそういうところも視野に入れた プログラムをやっていかないと、自分だけSなんて言われても困るんじゃないの。 ○国立病院機構医療部長  2年目まではある程度共通なところでいいんですが、3年目になると各専門分野に分 かれるので、これは多数の…… ○開原部会長代理  今の問題に関連してなんですけど、これは興味があるところなんですね。後期研修を やるということはすばらしいことだと思うんですが、その後がどういう展望を持ってい るのかということが、その後にくるんじゃないかなと思うんですけれども、つまり何が 言いたいかというと、国立病院としては自分のところでお医者さんを育てて、そういう 人たちを将来採用していこうという姿勢をお持ちなのかどうなのかという問題ですね。 今はどちらかというと大学の方を向いて、大学から医者が派遣されてくるという方が多 いんだと思うんですけれども、その流れが将来大きく変わる可能性というのはあるんで しょうかね。 ○国立病院機構医療部長  若手の医師がどういう動き方をするかなんですが、一つは、今の流れの中で学位より も学会の認定医に目が向いているのではないかということ。我々がつくったときにも、 これだけの症例に当たれますよ、これだけの実技ができますよということをやることに よって、そういうところに集まってくるドクターというものは腕を磨こうとしているド クターであろうということ。ということは、そのような方々をなるべく我々のところに 来てほしい。そうすることによって、その方はナショナルセンターなんかにも研修に行 ったり、ベテランズホスピタルなんかにも研修に出かけていっていただいて、より腕を 上げていただいて、そういう優秀な方々を我々のところに来てほしいなとは考えており ます。それは非常に重要な戦略の一つです。ただ、大学というのも非常に重要なところ なので、大学と決別するわけじゃなくて、3年目のところで免状を出すときにも、我々 のところで2年間、大学で1年間でもいい。大学でこれだけのことをしたということが ちゃんとわかるような形にすれば、それはいいのじゃないかという考え方でやっていま す。 ○山田委員  この初期臨床研修医、559人って大変多い数だと思うんですが、実際に受け入れた臨 床研修指定病院は幾つぐらいございますか。もしわかりましたら、その中で単独型とか 管理型とか、その内容も教えてください。それから、当然、各病院の指導医の体制とい うのが大事だと思うんですけれども、臨床研修指導医の教習を受けて資格を取るという システムがあるわけですけれども、そういうものをお取りになっている先生はどれくら いいらっしゃるか、もしデータがありましたら教えていただきたいと思います。 ○国立病院機構医療部長  わかりました。我々の方でも臨床研修医の指導の講習会はやっているところでござい ますが、評価シートの15ページに、臨床研修指導医研修会ということで、各ブロックご とに行っているところでございます。先ほどの件については調べ次第御報告させていた だきます。 ○渡辺委員  よろしいでしょうか。先ほどの説明では、専門看護手当は支給したというふうに御説 明がありましたけれども、これは平成17年度からではないんでしょうか。16年度には支 給されているんでしょうか。 ○国立病院機構医療部長  17年度からでございます。 ○渡辺委員  16年度の実績としてはそれは見込めないということですね。わかりました。 ○国立病院機構医療部長  仕組みをつくったということでございます。 ○渡辺委員  治験の推進、これがEBMの形成にも役立つという理事長の考え方は大変いいことだと 思うんですが、治験参加が増えるのかどうかという問題、企業に対する説明会と、希望 者に対する700人とあったけれども、増やす努力ということはどういう工夫をなさって いるかという点が1点。  もう一つが、後期研修、これもなかなかいいけども、まず2年間スーパーローテやり ますね。それで地域をやったりしますね。その後の人たちを国立病院に呼ぶという、ど ういう仕組みなんですか。最初、国立病院にやってきた研修医、2年目に離れていきま すね。その人たちを再び呼び戻して5年間やる……どういうあれなんですか。 ○国立病院機構医療部長  治験については完全に営業でございますので、我々が各メーカーを直接回ったり、治 験をきちんとやったと、出来高払いである程度質の高いものを……やらずぼったくりじ ゃないということがわかってきまして、今増えてきております。ほんとに営業周りをや っております。  それから、後期臨床研修でございますけれども、実は、今559名の我々のところで臨 床研修をしている方々については、後期もうちでやれよということが言えるんですけれ ども、それ以外のところについては、我々のホームページとかいろんなところで広告す るしか手段がないんです。逆に大学の方は、大学から出た人たちが全部どこの病院に行 っているかを把握しておられますから、ちゃんとその人たちに対して3年目にはうちへ 戻ってこいよということが言えるわけですけれども、我々はそれを把握できないんです ね。これは非常に難しいんです。難しい中でも我々は、こういういいプログラムを持っ ているということを宣伝するしかないと思っております。例えば東大なんかは永井良三 先生のディスクを卒業生全員にまいて、ちゃんと戻っておいでよということをやったと 聞いておりますけれども、我々は住所がつかめないわけです。対象者もつかめない。そ の中での努力なので。 ○黒川部会長  これからはできるかもしれないよね。 ○国立病院機構医療部長  そういう方々を登録させるようなシステムをですね。 ○大道委員  研修の話が中心になっているので、一番質問したいなということで御質問させていた だきます。基本的には研修医の受け入れの成果が従来より上がっているということ。他 の病院群、なかなか難しいところを実感している中で、前回以降聞かせていただいてい る厳しい中で、一定の実績は出していただけているのかなと大いに評価したいんですけ れども、今2年目に入って、私は大学病院にいるものですから、ある程度現実的な話で すけれども、先ほど指導医のお話がありましたが、指導医もさることながら、最終的に 中止とか中断ということはかなり深刻な問題になっているんですけれども、このあたり は機構の病院ではどうですか。円滑に粛々といっていますかということが一つ。  それから、関連ですけど、国立病院機構は相対的に医師が少ない。それと今回の受け 入れというのは、指導業務で大変繁忙さが増すと同時に、今後国立病院機構というのは こんなに忙しいんだとか、これは大変だという感覚を研修医がどういうふうに受けとめ ているのか。ぜひそこで働きたいと思っているのか、これはたまらんわと思っているの か、そのあたりは現実的に大変リアルな問題なんですね。そこが一つ。  おおむね同様のことが看護についても、今までのデータではよくわからないんですけ ど、新しく展開したとか、様々な問題の中での一定の成果は受けとめさせていただいて いるんですけど、ここですぐれた看護師の確保と養成、これはおおむね同じような趣旨 で位置づけておられるようなんですけど、このあたりは実際はどうなんですか。Sでな くてAというのは、そういうところがあるからなのかなとか、そんな思いで見せていた だいているんですけれども、要は、今回の医療従事者、特に医師、看護師のここまで御 熱心な養成が現実の医療提供の場で相対的に人員が少ないことへの貢献の度合とか、逆 にそれがどうなっているかというあたりは、実は大変重要な課題なのではないかという 思いで御質問させていただいています。よろしくお願いします。 ○国立病院機構医療部長  最初の御質問は、法定の臨床研修の2年目の半ばの中止・中断ということですか。 ○大道委員  どんな状況であれ、受け入れた研修生の皆さん方は、ここでしっかり修了しないと医 師になれないわけですね。大学の中でもいろいろなことがあったし、医局の中ではそれ なりにやり方が確立されているようなところがあるんですけど、今粛々とやっていくと 結構難しい問題があちらこちらで見聞きしてますけれども、国立病院機構の中ではどう ですかとお尋ねしているんです。 ○国立病院機構医療部長  特にブロックの医療課長さんの方から、法定臨床研修の中で問題があるということは 我々は承知しておりません。粛々といっていると。 ○大道委員  結構だと思います。 ○国立病院機構医療部長  実際、少ない中で、後期臨床研修を立ち上げたときの会議の中でも、医療課長さん 方、これは現場の中心となる病院の中堅の方々ですから、その方々にとっても臨床研修 の研修医を受け入れるということ自体が病院の活気を増すという、学生が来ているとい うこと自体が病院の活性化につながるんだという意識がありますので、どんどん受け入 れたいと。大学からこっちに来たのは、教育なんかやりたくないからこっちに来たんだ というのも一部はございますけれども、大多数の施設にとっては学生、学生に準じたよ うなのが来る方が……すいません、研修医が来た方がいいということを聞いておりま す。それから、職員数についても、看護師についても、人は石垣、人は城ですから、い い質の人を集めるのは大変なので、ブロック採用にするとか、そういう形でいい看護師 を集めるということは最大の仕事なので、看護の専門職あたり、ほんとに頑張ってくれ てやっております。これは頑張ってますとしか言いようがないんですけれども。 ○大道委員  わかるんです。今回の新しい臨床研修制度の中では、今後の医師確保が極めて難しい という、大学の医局派遣の仕組みがかなり弱体化していることを見込んで、管理型であ れば、単独型であれ、場合によっては協力型であれ、とにかく臨床研修制度にかかわろ うというのは、公私の病院を問わず皆そうなんですけど、とはいえ、相対的に高度な役 割が期待されているにもかかわらず、大変少ないわけです。どう見ても、医師にせよ、 看護師にせよ。そういう中で研修医の受け入れないし看護のキャリアパスを含めた養成 とおっしゃってるんですけど、それが実態としてどういう状況になってますかというの を聞きたいんです。本部としてもなかなか難しい、進行ですからこれから把握しますと いうのであれば、それはそれでいいです。難しいことですので、次年度以降お聞かせい ただきます。 ○国立病院機構医療部長  これについては、臨床研修とか研修の実態を全部把握しているわけではございませ ん。本部にいます尾藤室長が担当しているところでも、全体を把握するのは難しゅうご ざいますので、それについては来年、再来年に向けてきちんとした把握をしたいと存じ ます。 ○井伊委員  関連した質問なんですけれども、臨床研究の推進であるとか、質の高い臨床研修医の 養成であるとか、非常に努力されている点は評価できるのですけれども、国立病院機構 の役割として、例えば高度先進医療の技術を開発するとか、限られたスタッフの中で質 の高い医療従事者を養成するとか、すべて行うということは果たして国立病院機構の役 割として適切なのかなと思いました。一つ一つ努力されていることは評価できるのです が、これは中期目標を立てるときに議論すべきことだったのかもしれません。すべてや るというのは、限られた資源の中で無理がありますし、そのあたり何が目標かというの は少し明確にしていく必要があるのではないでしょうか。 ○国立病院機構医療部長  患者さんの診療だけではなくて、これは黒川先生からもずっと御指摘されているとこ ろでございますが、日本は「ネイチャー」や「サイエンス」みたいな基礎研究のところ には論文が出るけど、『New England Journal of Medicine』のようなちゃんとした臨 床の症例を集めたところには全然論文が出てこない。そういう日本の研究風土というも の、外科の連中が博士号を取るために試験管振りみたいなことをやるような、そんなの を変えていこうという中で、146の病院があって、その中には慢性期から急性期から、 東京医療センターのような最前線の病院からあるわけでございますので、そういうとこ ろがきちんと旗を振ってやっていかないといけないということは非常に重要な我々の役 割であると認識しています。高度先進医療についても、例えば千葉東病院は旧療養所系 の病院ですけれども、あそこが膵島移植なんていう高度先進医療もやるし、重心の摂 食、機能訓練もやるというような、その病院、病院の特性に応じて最前線もやる、長期 療養もやるということを常にやっていかないと、病院の士気にかかわるということがご ざいますので、それはやるべきではないかと思っております。 ○黒川部会長  それが難しい問題でね、国立でも周りのほかの病院もあるので、ソーシャルなインフ ラストラクチャーをどうやって調整するかというのは各場所にもよるし、お医者さんの 取り合いしてても仕方がない。卒後研修が必修になったときに最初の委員会で大分言っ たんだけど、そうなれば都会の方に集まっちゃうに決まっているわけで、それはなぜか といえば、各都道府県に医学部をつくれなんて田中角栄さんのときに言ったのは昭和49 年ですから、これでも医者が増えちゃうんじゃないのなんていう答申が出るくらいだか ら、要するに何の計画性もなくやっているという証拠なわけです。それで定員を削減し ようなんていう話になって、国立はすぐに減りましたなんていうけど、例えば島根医大 なんて定員120でやって、それを100にしているんだから、それは最初から多過ぎたの で、そういう言い訳をしちゃいけないよと言ってたんだけど、そういうトリックもある わけだから。卒後研修もそうだけど、大道先生もおっしゃっているように、その後のプ ロセスをどうするのか。研修のときにも言ったけど、はっきりしたビジョンがなくて卒 後研修だけ言ってるわけで、それはなぜかというと、医学部の臨床教育がだめだからだ といっても、それが直るのを待ってたらいつまでたってもできないからこれをやってい るわけで、その次にやらなきゃいけないことは、じゃあ専門医のコースはどうするん だ、何人専門医が必要なんだ。交付費を出すんだったらデューティとして、オブリゲー ションとして、当然地方にいくとかいう話もある。あのときも言ったけど、各都道府県 の人口割に研修医の数をプラスマイナス10%としても、そのぐらいのビジョンが全くな いわけです。そのときの都合ばかりで言ってるから問題だと、ちゃんと議事録見たら書 いてありますから。その辺の第一歩としてやっているだけだという認識がどこにもない し、行政にないわけじゃなくて、大学関係者、お医者さんにも問題があるわけで、自分 の利害関係者ばかりで話してるからいつまでたっても変わらない。社会保険庁みたいに なっても困るし、国の借金みたいになっても困るしという、ビジョンがなさ過ぎるとい う話をしているわけなので、議事録を読んでもらわないと。今だと、大学がお医者さん が足りないからみんな引き上げだなんていって、そんなものは最初から見えているわけ なので、その次、その次と手を打たなくちゃいけなくて、医政局長にも言ってあるし、 文部科学省にも言ってあるんだけど、私も忙しくなっちゃってそっちはあまり発言しな くなっちゃって。  そんなことで、うちばかりいいなんて言って、S、Sなんて言っても、周りが全部疲 弊するんじゃないかなというのを気をつけなくちゃいけない。 ○開原部会長代理  研究のことに関してなんですけど、臨床研究に重点を置かれるというのは大変結構な ことだと思いますが、そのことと、さっきの高度先進医療の話との関係なんですけれど も、さっきのような膵島移植とか、そういうことをやろうとすると、普通の診療費以外 のところに随分お金が要るんだと思うんですね。厚生科学研究費みたいなのでお金をと るタイプの研究はいいんだけれども、例えば高度先進医療を最初にやるときには保険の 収入は入ってこないとか、いろいろそういうことをやろうとすると、厚生科学研究費で とってこれないような研究的な資金を病院が持っていないと、いろんなことができない のではないかと思うんですけれども、その辺は各病院が自分でお金をプールして、そう いうお金を捻出しているということなんですか。それとも、そういうのは国立病院機構 として研究的な医療をやるための資金というものをサポートするような方針があるんで すか。 ○国立病院機構医療部長  それについては、臨床研究部、臨床研究センターの方には交付金をいただいておりま して、ある程度のお金はあります。それでかなりやれるというものではございません が、運営費交付金の中であります。そういうことをやるときには大体、競争的研究費を ある程度もらってやりますので、その中で泳ぐのが一般的です。 ○黒川部会長  これをあまり長くやっててもしょうがないので、183ページですけど、EBMとか大規模 臨床治験、それはすごく大事なんです。これ5つ書いてあって、どういうふうにやって いるかというのがその次から書いてあって、155ページとか見ると、こういう大規模な のをやるとデータマネージメントが一番大事なわけです。これがみんなお宅の中の組織 みたいなものじゃない。下手すると焼け太りになっちゃうなんていうことをよく気をつ けてないと、この辺は民間の会社が幾らでもあるし、NPOもあるから、外注した方が多 分安くなるかなと。いずれはそれも考えておかないと、評価委員の人たちよく見てない と、よくやってる、よくやってると言うけど、単なる焼け太りなんていうことはよくあ りますから、そういうのを見ておいてくださいねというのが一つ。  それから、臨床研究の193ページからですけれども、これは競争的なピアレビューを 経てやっている研究のリストですよね。一応申請を出して、外部の人にいろいろ評価し てもらって選ばれているわけでしょ。 ○国立病院機構医療部長  これは厚生科学研究費ではなくて、交付金の中の研究費です。 ○黒川部会長  ピアレビューはされてないのね。陳情型で中で分けちゃうというやつか。 ○国立病院機構医療部長  推進委員会という全く外部の先生方に集まっていただいて、そこで評価していただい ています。 ○黒川部会長  その中で競争があるわけね、一応。194ページ以後もそういうやつが書いてあるわけ でしょ。195ページからみんな千円の単位なんだけど、193ページは千円の単位じゃない んだよね。この辺は整合性があった方が。 ○国立病院機構医療部長  すいません、1つだけ……。 ○黒川部会長  見過ごすととんでもないところにお金が入ってるなんていうことがなければいいんだ けど。 ○国立病院機構医療部長  それはありません。 ○黒川部会長  という話ですね。それから細かいことなんだけど、236ページの受託研究実績ってある じゃない。これは今言ったような研究費なんですか、大体は。 ○国立病院機構医療部長  違います。 ○黒川部会長  外部からの委託? ○国立病院機構医療部長  治験とか市販後の何とか調査とか、そういう臨床研究です。正味です。 ○黒川部会長  税金じゃないということね。 ○国立病院機構医療部長  違います。 ○黒川部会長  それから、看護師さんの話なんだけど、各地域で雇用とか、正職員じゃない人たちが たくさん増えてくるんだと思うんだけど、看護師さんなんかで医療制度の問題は、入院 の患者さんを扱っている人というのは、例えば月に8日夜勤をするとかいろいろあるじ ゃない。ああいうのはもうやめちゃったの。夜勤専門の人とかさ。そういうことをそち らがどんどんやってくれると、医療のチョイスができて非常にいいんじゃないかなと思 うんだけど。そういうことはまだできないの。 ○国立病院機構企画経営部長  夜勤専門の看護師さんというお話でございますが、いろんな勤務形態をとれればとり たいと思っているんですが、そんなに数は多くはいらっしゃいません。何人かは夜勤専 門でという方もいらっしゃいますので、そういう方を採用しています。 ○黒川部会長  私は子供がいて夜勤だけで半年はいきたいとかね、そういう選択肢ができると、これ から女性の社会進出とか、社会保障のこともあるにしても、ぜひそういうところからど んどんやっていくと、医療の変え方というのにはいいんじゃないかなと思うので、そう いうチョイスをつくったらどうかなと思ったんだけど、どう。 ○国立病院機構医療部長  それは考えていきたいと思っております。 ○開原部会長代理  今のに関連して、同じことがお医者さんの方にも言えるわけで、例えば小児科で24時 間当直した明くる日は休んでもいいとか、今は国立病院機構はそういうフレキシブルな 勤務形態というのは、自分の中で考えてやることはできるんですか。昔は絶対それがで きなかったんですけど。 ○国立病院機構企画経営部長  今はやることができていますし、実際にそういう形になればお休みいただくことにな ると思います。 ○開原部会長代理  そういうことをやっている病院が既にありますか。 ○国立病院機構企画経営部長  ございます。 ○黒川部会長  そういう人たちの年金とか社会保障は、そちらが範をもって示さないといけないね。 ○国立病院機構企画経営部長  我々は国家公務員共済の方になりますので、要するに厚生年金と同じような勤務でな きゃいけないので、常勤雇用で4分の3以上はちゃんと普通に働いているという、30時 間以上働いてますとかいうような形になっていればつながりますので、あとは勤務時間 をどうフレキシブルにしていくかということで、週40時間をどう配分するかというだけ の話になるということです。 ○黒川部会長  でも、医学部の学生の35%が女性なんだし、少子化の問題なんていったら、おのずか ら範を垂れなくちゃいけないんじゃないかという話をしているわけで、30時間も働けと 言われると難しいときもあるからという意味です。 ○開原部会長代理  医師の3交代なんていうのを、科によってはあってもいいんですよね。 ○国立病院機構企画経営部長  救急をやっている部門、特に災害医療センターなんかになりますと、医師は3交代に なっています。 ○黒川部会長  そうすると、地域の幾つかの病院が集まって一つの雇用主になってもいいんじゃない かなという話もぜひ考えておいていただけるといいんじゃないかなと思います。いろい ろあるので、そちらだけではできないところがあるのはあるんだけど、これだけ巨大な 組織ですので、ぜひ将来に範を垂れるようなことをしてくれた方がいいんじゃないかな と思いますので、よろしくお願いします。  ちょっと時間もあるので、1時間を過ぎてしまいましたから、その次のことにいかせ ていただいて、コメントがあったらぜひ書いておいていただければと思います。よろし いでしょうか。  では次いきましょう。 ○国立病院機構企画経営部長  19ページの効率化に関する事項からになります。企画経営部長でございます。7番の 項目、22ページまで御説明させていただきます。  中期目標、中期計画とも、企業会計原則になるということで、収支相償を何とか目指 していくということで、部門別の月次決算を導入するということを大きな一つの柱に掲 げておりまして、業務運営体制を効率的にやっていくということであります。16年度の 実績ですが、基本的に部門別決算と月次決算の導入を行うということで、月次決算はす べての病院で行いましたし、部門別決算についても、セグメントごとに分けて実施する ことができました。  最初に運営体制の関係でございます。16年4月1日に本部の体制を5部14課、各ブロ ック事務所を1部5課体制で整備し、役割分担を本部とブロックで行うということを決 めております。具体的な中身ですが、計画どおりでありまして、本部を5部14課、ブロ ックは1部5課体制としまして、ブロックについては8ブロックを6ブロックに改組し ております。また、役割分担ですけれども、国時代は地方厚生局の中の病院管理部とい うところで、本省と同じ管理関係の仕事をしていたということですので、お金に関する 部門あるいは人員配置の関係、投資の関係等については、本部と病院が直結して直接話 し合って決めていくという体制にしまして、その関係についてはブロック事務所は連絡 調整なり、内部の調整なりを行うという体制に変えています。ブロック事務所がやった 方が合理的だと思われる部分はブロック事務所が機能していこうということでありまし て、一つは人事であります。ブロック事務所には担当の理事を、病院長と併任でありま すが、置いておりまして、ブロック事務所を中心にブロック管内の人事異動を行うとい うことで、人事調整会議を置いて異動させております。また、病院の施設整備の関係、 労務管理、医療そのものといった分野は、それぞれブロック事務所が各病院と直接やっ た方がいいだろうという分野でありまして、その部分はブロック事務所の仕事というこ とで役割分担を行っております。  効率的な管理組織体制ですが、8ブロックを6ブロックにするということでありまし て、北海道と東北を一つにして1ブロックとして、北海道・東北ブロックとしました。 中国、四国も統合して中国・四国ブロックということにしまして、計6ブロックにして おります。職員配置については、国時代の定員388人を25%カットしまして、4月1日 には291人の体制で管理部門はスタートしております。  20ページでございます。病院の中の組織であります。基本的には効率的な体制をつく っていくということであります。実績の(2)の(1)をご覧いただきたいと思いますが、 院内の組織について弾力的・効率的に行おうということでありまして、医師の組織につ いては、部下数に応じた組織ということで、どういうふうに部を置いていくか、部長を どういう職種で置いていくかというのはすべて院長の判断ということにしましたが、部 長の数、医長の数というのを、全体の医師の数に応じた割合で決めて、あとは自由に院 長に判断してやっていただくという形にしております。事務部門についても、国時代は 医事課、会計課、庶務課と3課体制でありましたが、お金の出入りは一元的に扱うとい うことにしておりまして、会計課と医事課を統合して一つの課。庶務課は労務管理なり 人事管理なりを行いますので管理課ということにしまして、2課体制ということで1課 を削減するという体制にしております。  それから、病院の運営そのものですが、副院長複数制であります。一つはブロック担 当理事を置いておりますので、院長自体がブロック担当理事ということで出歩くことが 結構多ございますので、そういったところには当然複数置くということにしております が、それ以外にも、450床以上なり実績のあるような病院については、特命事項を担当 する副院長を置くことにしておりまして、帯広病院と呉病院にはそれぞれ副院長を配置 しました。  地域医療連携室でございます。これは紹介率の関係など、非常に重要な地域医療との 連携を図っていくセクションということでございまして、16年4月1日にはすべての病 院に地域医療連携室を置きましたし、中でも大きな病院である68の病院では専任の職員 を配置しております。どういう病院に置いたかというのは資料の316ページを後でご覧 ください。  医療安全管理室であります。リスクマネージメントへどういう対応をしていくかとい うことでありますが、国時代から既に取り組みをしておりまして、すべての病院に医療 安全管理室を置くということ。200床以上の病院についてはすべて専任の職員を配置す るということで、専任のマネージャーを配置しております。  看護部門の改革であります。看護師の配置についてどういう体制をとっていくかとい うことでありますが、国時代には賃金職員というのがございまして、常勤的に8時間勤 務しますが、定員には入らない非常勤職員という形で賃金職員というものが存在してお りました。これについては、国ではなくなりますと労務関係の契約としても不合理な点 がございますので、賃金職員制度は踏襲しないということで、国時代で終わりにしてお ります。そこで、病棟部門には必要な職員数はすべて常勤で配置するということで、夜 勤の可能な看護師さんについては国時代から病棟に配置しておりますが、この方々につ いては常勤職員として採用しました。外来部門は一定の管理者の方々を常勤職員で配置 しますが、例えば受付で非常に混む時間帯、あるいは診療時間帯に合わせて効率的な配 置ができないだろうかということで、短時間の非常勤職員の確保が可能なところについ てはその配置を行うということで、できるだけサービス水準を維持しつつ、病棟部門の 応援なども行いながら効率的な外来部門の運営というのを行う配置を行っております。  事務部門については、16年4月1日には管理部門と企画部門ということで分けまし て、管理課と企画課ということで、従来の3課体制を2課体制に変えております。  21ページをお願いいたします。職員配置でございます。各職員の職務と職責を考慮し た適切なものにするということと、常勤職員と短時間非常勤職員の配置で、業務量の変 化に対応した柔軟な配置を目指すことを中期計画なり年度計画の考え方としておりまし て、16年度については賃金職員制度を踏襲することなく柔軟な配置ということで、外来 における短時間非常勤職員の配置などを実施したところでございます。また、技能職に ついては後補充はしないということで純減を図っていくという計画にしておりまして、 16年度計画では143人削減するという計画を立てておりましたが、これは大幅に上回り まして258人退職しまして、7%以上の減ということになりました。さらに、業務委託 も進めておりまして、ブランチラボあるいは給食の全面委託ということで、それぞれ3 病院、5病院で導入しております。  次に業績評価でありますが、人事評価制度について導入するという中期計画を立てて おりまして、16年度は導入に着手するということとしておりましたが、実際のところか なり進んでおります。職員の業績評価については、まず16年度12月のボーナスのときに おいて組合に入れない方については業績評価を行いました。年度末賞与を成績のいいと ころには出すということで制度をつくっておりますが、この制度の中では管理職全員に ついて業績評価を導入しております。また、院長についても、病院の業績評価に連動す る形で年俸制を導入しております。それから、これは17年度からということですが、副 院長を初めとした医長以上の医師については業績評価と連動する年俸制を検討しており まして、17年度から導入することにしております。  資料の322ページをお開けいただきたいと思います。業績評価の方法ですが、業績手 当の年度末賞与についてどういう評価をしたかということであります。その枠組みだけ 載せさせていただきました。やり方としては2段階評価ということで、それぞれの方に ついては一次評定者を、副院長については院長、統括診療部長については副院長という 形で行いまして、二次評定は院長が行うということで、それで最終という形にしており ます。323ページにいきまして、評価の方法は、業績評価の評価表に従ってやっていた だきまして、それぞれ能力の評価と実績の評価ということで、合計100点という形で考 えております。実際に行いまして、区分としては、院長の決する割合をそれぞれ掛けて 出すということにしておりまして、点数が91点以上というAAになりますと2割アップと いう形でつくることにしております。  325ページをお開けいただきたいと思いますが、副院長等の年俸制であります。院長 については年俸制を導入しておりますが、17年からは副院長等の年俸制を導入すること としておりまして、設定については、副院長、臨床研究センター長、統括診療部長とい う部長以上の方と、その他の医長以上の方ということで2つに分けて年俸制実施をして おります。一つは、年俸は基本的には月例年俸と業績年俸に分け、業績年俸というのは ボーナスのことでありますけれども、毎月のものと業績年俸に分け、月例については現 行の基本給表の水準と同じとすると考えております。業績年俸については4.4カ月でご ざいますが、これを考慮して決定するということにしておりまして、役職加算なり役付 加算なりを乗じたものに4.4を掛けたものが基本額ということにしておりまして、前年 の業績年俸を、職務評価を院長がして決めるという率を掛けて増減させるという形にし ております。  327ページをお開けいただきたいと思いますが、業績年俸の決め方としては、院長に ついては当然年俸制でございまして、これは病院の評価そのものでつけたいということ で現在検討しております。副院長については、病院の評価と個人の能力なり業績の評価 を五分五分で分けるという形で、それぞれ求める度合を勘案して割合を決めて、それに ついての成績を(2)のような割合を掛けて出していくという形にしております。病院 の評価は本部の方で決めて、各病院ごとに評価をしていくということで、この評価委員 会の評価をベースに我々の方も各病院についてはしていきたいと考えております。  上限額でありますが、328ページの(3)であります。年俸については、いい方につ いてはどんどん上に乗っていくという形になりますので、そうはいってもその分だけ出 ていくという青天井というわけにはいきませんので、前年度の医業収益の0.05%を加算 するというものを上限にするということで実施しておりまして、人件費率は我々として も抑制するというのが中期計画、中期目標になっておりますので、その趣旨を踏まえ て、上回らない、あるいは抑制するということで、その範囲内であるということにして おります。個人については、最大単年度1.2倍ということでありますが、医長でずっと 専門職としてやっていきたいという方もいらっしゃいますので、2倍まではいけるとい う形にしておりまして、全体でいきましても3年くらいたちますと大体2倍くらいにな る方は出てくるぐらいのレベルを考えております。  もとへ戻っていただきまして21ページでありますが、外部評価でございます。我々の 法人は規模も大きゅうございまして、会計監査人で監査法人の監査を受けるということ になっております。16年度は初年度ということもございますので、期中に1回、期末に 1回ということで年2回監査を受けるという形で実施しました。各病院、企業会計を初 めて行うということになりますので、会計制度に関する説明会を開催し、会計監査人か らも会計処理の方法等について説明していただいております。また、疑義照会を個別に どう経理していくかという問題が起きるケースがありますので、機構内の会計処理をで きるだけ統一化して、なるべく効率化していこうと考えておりまして、本部を中心とし た疑義回答の体制をつくるとともに、ブロックごとに会計監査について専任の職員を置 いていただいておりますので、その方にヘルプデスクをやっていただいて、なるべく経 理が狂わないような体制を用意させていただきました。 ○国立病院機構医療部長  続きまして(6)看護師等養成所の再編成です。これについては資料の336ページをご 覧いただきたいと存じます。計画の方では、16年度において5施設廃止し75施設とす る。専任教官を充足して再配置を行い、2施設を大型校とする。また、17年度学生募集 を24校で中止し、着実に再編成を実施するということでございます。336ページにご覧 いただけますように、平成16年度で宇多野、東名古屋、南京都、西奈良、茨城東の5施 設を閉じまして75施設としたところでございます。以上でございます。 ○国立病院機構企画経営部長  7ページが自己評定でございまして、役割分担でございますので、本部とブロックが 重複しないような業務分担を行うということで分担しております。職員配置についても 計画どおりでありますが、25%以上の削減ということで、約400人体制から約300人体制 ということで、100人近い職員の削減ということで効率化を図ったということでありま す。病院機能の強化についても、それぞれ副院長複数制、地域医療連携室、医療安全管 理室の設置などを行っておりますし、労使紛争のもとでありました賃金職員問題につい ても、賃金職員制度を踏襲せずに常勤職員と短時間非常勤職員による業務量の変化に対 応できる柔軟な配置という形にしております。病院の事務部門も2課体制ということで 効率化して、管理というものから企画経営、いわゆるお金の出入りを管理していくとい うことを重視した体制ということ。技能職についても、後補充は一切しないという原則 のもとで行っておりまして、250人以上の純減が図れた。業務委託の関係でも、ブラン チラボ、給食の全面委託を導入しましたし、人事評価制度についても管理職員の評価、 年俸制の導入などを行うということで、一生懸命取り組んでおりますので、自己評定と してはSをつけさせていただいております。以上でございます。 ○黒川部会長  ありがとうございました。コメントいかがでしょうか。どうぞ。 ○開原部会長代理  評価シートの20ページ、弾力的な組織の構築というところの問題なんですけれども、 ここで書いてあることというのはどちらかというと組織をこういうふうに変えましたと いう問題だと思うんですね。弾力的な組織の構築と書いてあるからしょうがないんだけ れども、実際問題として、いろんなことを運営するには権限がどういうふうに、だれに 与えられるようになったかというところが非常に大事なことになると思いますので、例 えばここのところで書いてほしかったのは、病院長の権限がこう変わったとか、病院長 がこういうことができるようにしたとか、むしろそういう権限的な変化というものをも う少し説明していただけるとありがたいと思います。権限というのは一つは人事権であ って、もう一つは予算編成権というか、予算執行権ですか、お金をどう使うかという話 と人をどう動かすかという、そこの権限の問題が組織の上では非常に大事になると思う んですが、そこの権限が一体どういうふうに国立病院機構ではなったのかというところ が、今の説明だと少しわかりにくかったんですが、その辺を含めて御説明いただけると ありがたい。 ○国立病院機構企画経営部長  病院長の権限がどういうふうに国時代と変わったかということだと思います。最初に 人の関係ということでお話しします。医師の採用などについては、権限としてはブロッ ク理事という権限になっていますが、実際に一生懸命集めておられるのは院長でござい ます。何人採用するかということについては、医師については上限を求めておりませ ん。もともと採用が非常にしにくくて人数が少ない中で頑張っていますので、採用でき るのであればそのまますぐに採用していただいて結構だということで、院長は医師をど んどん採用していただいて結構だということにしております。例えば看護職員について も、今までは総定員法の枠内で各病院ごとに定数が幾らだと配って、その範囲内だよと いうことでやっていたわけですが、今は院長が、どういう戦略を立てて病院を経営して いくのかということで、例えば上位基準を取りにいく、そのためには当然在院日数の減 をしなければなりませんが、不足してしまっている看護師をどうやって確保するのかと いうところも考えなきゃならない。その点については院長が、人件費率が抑制できると いうことであれば、我々としては増員することもノーとは言わないという形にしており ます。ただ、これは年の初めぐらいしか職員を採用できませんので、そういうことにな ります。  それから、お金の関係で申し上げますと、例えば投資は今まで本省が予算として国立 病院特別会計に借金をして、それをどう配分するかということを考えていたわけです が、これをやめまして、各病院ごとに投資のルールで、どれだけ投資できる枠があるか ということをお示しするという範囲で我々はとめております。院長としてはこの範囲で 何を買うか、どういう整備をしていくかという手続は、すべて院長の判断ということに していまして、病院の中で管理診療会議などで、今年は何を買おうか、どういうことを やれるのか、その収支はとれるのかといったような点を十分議論して、それぞれが判断 して買う手続に入れるという体制にしております。  それから、医師の組織体系についてもそうですが、例えばどういう部長を置くのか。 部長の数だけは示しておりますけれども、どういう部長を置くのか、どういう仕事をさ せるのかということについては院長の判断の範囲内ということですので、そこは自由に 決めてそれぞれやっておられるということであります。  ということで、かなり権限を与えておりまして、率直なところ、基本的な考え方はあ るのかと聞かれることがあるぐらいになっているのではないかなと思っております。 ○夏目委員  幾つかなんですが、最初の役割分担の、本部・ブロック組織の役割分担ということ で、ほとんどのことについて本部と病院間が直接行うということになったようなんです が、相変わらず連絡調整等の支援業務というのがブロック事務所になってるんだけど、 この連絡調整等の支援業務ということの美名のもとで、結局間に入ってブロック事務所 が各病院から話を聞いてというような、要するに重複業務につながることにはなってい ないのかどうかということですね。本部に直接いけばいい、1段階で済む話が、結局ブ ロック事務所で連絡調整という美名のもとでまたヒアリングがあるとか、そこで資料を 集められるとか、病院にしてみれば従来どおり2段階になっているということにはなら ないのかということと、ブロック事務所がやる仕事が、人事異動及び職員の採用という ことであれば、ブロック事務所は人事課一つあればいいのではないか。労務管理等の支 援を行うといっても、この労務管理等の支援というのは具体的に何を指すのか。労使関 係の支援というのは、一般的に第三者が入れば入るほど複雑になるんじゃないかという 気がするんですが、何を支援したのかという点。すなわち、どうせなら、ブロック事務 所というものの存在意義がなくなってくるようなところまで進めた方がいいんじゃない か。もし広域異動が必要なら、それと職員の採用のところだけをやるという、役割を極 めて限定したらどうかというのが1点目です。  2点目が、その下にある、これもすばらしいんですが、本省の国立病院部と地方厚生 局を約100名減にしているんですが、この100名の減ということで、この人たちはどうな ったのかという点と、これを含めて技能職についても相当の純減を行ったということに なっているんですが、この辺について労働組合の対応はどうだったのか。労働組合は国 立病院機構の置かれている状況を十分認識して、すべてスムーズに受け入れたのかどう か。労使関係がどういう状態になっているのかというのが次の質問です。  3点目ですが、病院長に年俸制ということで、病院の業績評価と書いてあるんです が、各病院の業績評価というのは収支での評価によって行っているのか、それとも何に よって業績評価を行っているかという点、その3点について。 ○国立病院機構企画経営部長  最初の、ブロック事務所と我々との関係で重複していないかということですけれど も、連絡調整という名前のもとでブロック事務所がいろいろやっていないかということ でありますが、我々は個別の病院と直に、ここに書いてある事項については決めており ます。ブロック事務所が介在することはありません。ただ、人の増員ということになり ますと人事が絡んできたり、そういう関係がありますので、それは我々の方から連絡を 申し上げるという形にして、人事の関係があるときは連絡をさせていただくという形に しております。投資でも同じでありまして、病院からすべて我々の財務の方に入ってき て、財務と病院で直接相談して決めるという体制をとっております。  人事だけでいいんじゃないかということでありますが、組合の方の体制はブロック単 位の体制もございまして、ブロックでの対応というのが組合の関係はどうしても必要に なります。我々としては今後やらなきゃいけないこととして重要なのは、経営指導をや らなきゃいけない。内部監査をしっかりやっていかなきゃならないというのは、監事の 方からも指摘を受けておりまして、それをしっかりやっていきたいと思っていますが、 その際は現場を知っている人間、ブロック事務所の人間は当然知っていますので、そう いった方々を中心に17年度からはやっていこう。その人たちも活用して監査の方は統一 的にやっていきたいと思っていますので、仕事としてはまだ幾つも残っているのではな いかと考えております。おっしゃるとおり、なるべく重複しないように、二層階層のよ うな意思決定にならないようにというのは心がけていきたいと思っております。  それから技能職の純減というのは、国の時代からずっと続いてきていたところもござ いまして、もともと削減していくという関係にしております。ですから、このこと自体 が組合と揉めてどうこうとなったわけではなくて、後補充しないというルールのもとで やって、この点について大きく混乱があったということではございません。ただ、組合 はまだ国家公務員の状態の組合交渉と近いものがかなりありまして、いろいろな制度改 革もやっていますので、月1回は最低でも行うような体制に現在はなっております。  それと、院長年俸制のときの病院評価でありますが、病院評価については当然収支は 評価の対象といたします。しかしながら、それだけというのはおかしな話でございまし て、我々の果たしている機能というのは診療活動とか、研究とか、いっぱいございます ので、そういった点も加味して評価していきたいと思っております。実際にやっている かどうかということでありますが、業績評価については、この評価委員会での評価も踏 まえて各病院ごとにどうだったかというのを評価していきたいと思っておりまして、年 俸制は始まっておりますが、業績の方は6月は通常のように払っておりまして、12月で 清算をしたいということでありまして、この評価も踏まえて12月のボーナス時には決定 して清算して、年俸制の評価をそのまま入れた業績給を出していきたいと考えておりま す。 ○夏目委員  本部・ブロックの100名の減については? ○国立病院機構企画経営部長  100名の減の方は、基本的には病院、あるいは病院に戻って病院で退職した人の後が 埋まってそれで終わりとか、そんな形で消えていっているということです。生首を切っ たりはしておりません。 ○渡辺委員  年俸制に関連して、不採算をやっている病院は当然あるわけで、そうすると病院業績 は上がらないわけでしょ。例えば駒沢の医療センターなんかは患者数も増えていいんだ けども、不採算の場合はどういうふうに扱うんですか。 ○国立病院機構企画経営部長  不採算の場合というか、病院自体の評価としては当然収支は見なきゃいけないという のは一つございます。だけども、診療活動とか研究活動とか、それぞれ頑張っている部 分はありまして、例えば精神療養所だとか結核療養所の系統を引いているような病院だ と、もともと稼ぎは少ないというのもありまして、我々としては、稼ぎが悪いから低く なるんだよと直結はできないと思っておりまして、ある程度維持をしたり、逆にプラス になる部分はプラスとして評価をして、活動面と収支の面と両方評価していきたいと考 えております。収支が悪いからどんどん悪くなっていくというわけにはいかないと思っ ております。 ○渡辺委員  ただ、収益の0.2%だっけ、最大限1.2倍、あれは、もちろん一生懸命努力して収益を 上げるというのは大変結構だと思うんだけれども、どうしても上がらない場合には0.2% 云々は適用されなくなっちゃうということを意味しているわけですか。 ○国立病院機構企画経営部長  328ページですが、上限額は前年度の業績年俸の総額をまず出しまして、それに前年 医業収益の0.05%を加算した額を上限ということで、いわゆる稼いで上に乗せた分がな い。成績がよくて黒字になっている病院はさらに加算というのがありますが、基本的に は年俸にするための加算額を出すためには、0.05%は必ず乗せるという形にしておりま すので、その範囲内で行っていくという形になろうかと思います。 ○黒川部会長  皆さん頑張ってるんだけど、医療は全国規模のネットワークで、政策医療とか採算が とれないけど必要な難病とかいろいろなところがあるわけなので、それをどう評価する かというのは、僕らが効率、効率ばかり言っててもしょうがない。日産がだめになって まずやったのは人員削減とか、無駄な経費を削減するのはできるんだけど、だけど今度 上昇飛行で新製品を出さなければ株価は上がらなくて、その間社長だけが給料よくなっ たなんていったらどんどん株価は下がるだけの話で、こういう公共性の強いものはどう いうふうに評価しようかというのがこの評価委員の一番の責任で、そうでないと効率ば かり言っててもしょうがないという視点でやらないといけないんじゃないかという話が かなり出たんですけどね。マーケットドリブンで複数に幾らでもあるんだったらそれは どうでもいいわけなんだけど、これは全然違うからという視点を、この評価委員会がか っちりフィードバックしておかないと、最終的にこの評価委員会は一体何を見てるんだ という話になるだろうという話で見ていければなと思っています。どうぞ。 ○大道委員  独法化に向けた事前の議論の中で、特に医師の給与体系を年功的なところから能率給 ないし成果給のようなところへという話は、個人的に強く申し上げた経緯があって、な かなか難しい、それでも何とか工夫しますみたいな、やや半身のお答えをいただいた中 で、今日お聞かせいただくと、人事評価制度ということで、一定の財源を確保してやら れているというのは、しっかりおやりになったなという思いで受けとめています。た だ、これは非組合員の範囲にとどまっているんですね。通常、組織管理の中で人事考課 の意味合いというのは、一般的には人事給与に反映させて組織の活性度を高めて、様々 な所期の目的を達する上で大変重要なてこになる手法と位置づけられているんですが、 ここでいう医長以上、あるいは管理職の範囲で、それなりにしっかりした組み上げ方が あるんですけれども、問題は適用を受ける管理職の方々というのは現段階でどのくらい の割合なのか。それと、看護についても、これだけ大きな組織で、賃金職員制度の見直 しなどでの成果はあるんですけれども、看護職の人事考課というのは、人事考課という 言葉を使わないまでも、現場的にはかなりやられているはずなんですね。能力評価と か、能力開発という言い方で、業務の中での配置などへの反映というのが一定程度ある んですけれども、そのあたりは、ここのエリアで評価すべきことなのかどうか不分明な ところもあるんですが、いずれにしても、人事評価制度の導入は大変評価されるんだけ れども、管理職の範囲に限っていることの限界とか制約を現段階でどう受けとめられて いるのか。今後、管理職以外の方々への人事評価の見通しというのはどうなっているの か、ちょっとお尋ねしたいと思います。 ○国立病院機構副理事長  副理事長の河村です。業績評価を入れる場合、責任の重さの度合というのは考えてい かなきゃならないということは一つあります。上の方から業績評価を入れていって、一 般職員にも拡大するというのが経済界全体でもそういう動きだろうと思っています。私 どももそれにならったということであります。一般職員にも、年俸制という形ではでき ないと思いますが、ボーナスの評価に際して業績評価を入れていくということはやって いきたい。やっていきたいけども、まだそこまできちっとした、目の届く範囲という問 題もありますし、評価の項目が管理職と同じかどうかという問題もありますし、いろい ろな要素を抱えておりますので、そこは管理職での経験を積み上げた上で実施したいと 思っております。  ドクターに関しての年俸制適用職員というのは、全体のドクターのどれくらいかとい うお尋ねがございましたけれども、医長以上で大体4割。あとの一般の医師が6割とい う形で、4割以上の人には年俸制で業績評価をきちっとやるようにした。まずそこから 始めようということでございます。  それから、先ほど渡辺委員から、不採算の施設、特に政策医療をやっているような不 採算施設の病院評価はどうするのかというお話でしたが、繰り返しになりますけれど も、一つは経営的な観点というのは当然ある。もう一つは、医療の側面なり臨床研究の 側面でどれだけのことをやったかということで、医療なり臨床研究の評価尺度というの は今細部の詰めをやっていますけれども、経営的な側面というのは、ほんとに不採算の 医療をやっている場合にはどうしたって黒字の病院に負けちゃうわけです。じゃあ同じ レベルで評価していいのかといったら、私は違うと思っていまして、そうはいっても、 赤字の病院であっても経営改善というのはあり得る。高コスト体質を抱えている部分は あるわけですから、それは前年に比べてどうだったか。赤字は赤字なりに少し改善され たのか、改善されてないのかというところは、経営面での評価の対象にはなり得るんじ ゃないかと思っていますので、絶対値として経常収支率が120%だからボーナスをどー んと出すとかいう議論と、経常収支率は去年は8割だったけども、ことしは85%に改善 したという、それなりに改善努力はしているという場合には、それはそれできっちり経 営面としても評価すべきだろうと思っております。 ○渡辺委員  それはおっしゃるとおりだと思うんだけど、私が申し上げておきたいなと思うのは、 不採算部門をもっと公表してほしいということなんですね。自治体病院なんかも96%赤 字だと言ってるんだけど、不採算をやってるから赤字だと言うんだけど、人件費の高さ を置いておいて不採算だから赤字だといっても世間に通用しないので、不採算は当然赤 字だと。小児であれ、救急であれ。その部分は、もし可能だったら、ここはこういうこ とになってるんですよと、人件費は相当努力なさっているようだから、この部分はやむ を得ないとは言えないけど、明らかにできるならしていかないと、せっかくこうやって 努力されているわけだから、また疑いの目で見られるみたいなことも含めてなるので、 不採算の部分というのは自治体病院にいい意味で範を垂れるということも含めて、でき るならば公表してもらいたいと思います。 ○山田委員  看護師養成所のことでちょっとお聞きしたいんですが、平成17年4月に24校の募集を 停止したということですね。ことしの4月から1年生がいなくなったという意味です ね。将来は閉校を目指して募集停止したんだと思うんですけれども、17年は2、3年生 しかいないということですね。 ○国立病院機構医療部長  17年度に閉校したということは、その段階で全くいないということです。 ○山田委員  ですから、17年度の学生の募集を24校で中止したということは、平成17年度の学生は 2、3年生しかいないという意味ですね。そうすると、18年度は3年生しかいないとい うことになりますね。そうすると、19年度はその学校は要らないというのが普通だと思 いますが、閉校するのが20年に17校というのは、何か閉校が1年遅いんじゃないかと思 わせるんです。 ○国立病院機構医療部長  20年3月になくなりますから。 ○山田委員  20年の3月でなくなるという意味ですか。20年度ということになると、20年度の4月 になくなるという意味じゃないですか。まあ、いいです。順を追ってなくなるというこ とであれば、それはそれでいいです。わかりました。最終的に看護学校は幾つにする予 定なんでしょう。 ○国立病院機構医療部長  最終的に42校でございます。 ○山田委員  20年度末というのが最終目標ということになるわけですか。わかりました。 ○夏目委員  評価に当たって、資料を見させていただくと、すべて絶対評価ということにしている ようなんですが、これは相対評価がいいのか、絶対評価がいいのかというのは非常に難 しい問題で、それぞれ利害得失があると思うんですが、絶対評価も一つの手法だと思う んですが、そうすると評価者によって偏るんじゃないかという弊害もあるという気がす るんです。相対評価の方がよりバランスがとれた評価ができるような気がするんです が、病院の業務という特殊性から考えて、あえて絶対評価ということにしたのか、何か 根拠があるのかどうか、その辺を教えていただければと思います。 ○国立病院機構副理事長  そこは一つ悩んだところではあるんですけれども、例えばAAにしたければ、どうして もDの人をつくらないとAAの財源が生み出せないというのは、これはこれで困ったこと だなと思うわけです。背景にはいろんな事情があるんですけれども、国家公務員のドク ターの給与というのは民間に比べて低い部分があるんですね。その中で、低い給与の分 だけ時間的自由を選ぶというドクターももちろんおられますけれども、一生懸命働いて おられるドクターももちろんいるわけです。そういった人たちをきっちり評価してあげ たいという気持ちがまずあります。何年か積み重ねていって、一生懸命働けば民間並み の給与が得られるというふうにしたいというのがまず一つあります。そういう意味で、 必ずしもがちがちの相対評価は選ぶべきではないだろうと思ったのが一つあります。  それから、絶対評価にある程度平均的に耐えられるように追加財源は用意していこう と。ゼロサムではなくて、そういうものは用意しておこうということで、全体の診療収 入の0.05%とか、そういう形で数字を上げてきております。  そういう中で、院長の裁量によって、うちの病院はみんなAばかりだとか、AAばかり だという場合には、財源は決まっておりますから、その追加財源の範囲内である程度相 対評価的な考課というのは出てくるはずだと思って、こういう形をとっていると御理解 いただきたいと思います。 ○黒川部会長  いろいろあるんだけども、またコメントをいろいろ書いていただいて、形成的にフィ ードバック、クリティカルに見ることはもちろん大事ですけれども、1年目ということ で書いていただいて、その次にいこうと思っています。きょうは5時までに終わらなく ちゃいけないのにまだ結構残っていますので、よろしくお願いします。よろしいでしょ うか。 ○国立病院機構企画経営部長  それでは23ページからになります。まず業務運営の見直し、効率化による収支の改善 というところでございます。良質な医療の提供を図り、適正な職員配置などの業務運営 の見直しを通じて、増収あるいは経費の節減を図って収支を改善していくこととしてお りまして、適正な職員配置を行うことにより診療報酬上の新たな基準等の取得、あるい は効率的・効果的な医療の提供を通じて増収を図る。さらに、コストの削減を図って収 支相償を目指していくという考えであります。収支相償を超えるような病院についての 実績評価ができるような年度末賞与制度も導入することにしておりまして、一つは上位 基準の取得を図るということ。それから、材料費・人件費及び委託費などのコスト削減 に努めて収支改善を図ってきたということであります。実績としては、年度末賞与とい うことで、医業収支も経常収支も黒字ということで、それにプラスして一定以上の収益 も上げているところについては、基準を設けて年度末賞与を支給したところでございま す。  コストの削減でありますが、診療報酬改定の影響を踏まえて材料費の抑制を図るた め、医薬品の共同購入を図る。あるいは、棚卸をちゃんとやっていくというようなこと を計画として掲げておりますが、材料費については年度計画23.9%でございましたけれ ども、決算をしましたところ23.4%ということで、0.5%でありますが改善を図れてお ります。契約方法を見直ししておりまして、一つは、通常、競争入札を行いまして、そ こで落札で価格を決めるというパターンでありますが、我々は入札の結果、第一交渉権 者を選ぶということに決めていまして、第一交渉権者とはさらに価格交渉を行うことが できるような会計規程としております。また、企業会計で行いますので、複数年での契 約も可能という形に変えております。こういった特色を生かして薬については共同購入 を行うということでありまして、15年度から各ブロック単位での共同購入というのは国 時代から行っているところでございますけれども、さらにそれを継続して行うととも に、10月からは北海道・東北、九州を除いた4ブロックについて医薬品の共同購入を行 いました。使用品目約6000品目について行っております。日本で一番安いとまではいき ませんでしたけれども、スケールメリットを生かして民間に非常に近いところまでいっ たのではないか。実際の民間の価格について完全に承知はしておりませんが、近いとこ ろまでいけたのではないかと思っております。  資料339ページをお開けいただきたいと思います。共同入札については2つの要因が ございます。スケールメリットを生かした大型入札による経費節減効果をねらいたいと いうことと、管理部門も100人減っておりまして、国時代は3カ月に1回ずつやるよう な形で入札を行って、そのときそのときで安いものをねらってやっていたわけでござい ますので、そういったことをなるべくしないで契約事務の軽減と合理化を図りたいとい う2つの要素から行ったものであります。2つのブロックを除いた4ブロックで、10月 1日から1年半の契約という形でやっております。品目にして約6000品目、全品目の約 5割ぐらいであります。政府調達がかかってまいりますので、政府調達品目になるもの は除いております。それ以外の品目でも、オーファンドラッグとか麻薬、後発品といっ たようなものは除外しまして、それぞれのブロック単位での実施をしております。契約 方法は一般競争入札で、契約自体は各病院で単価契約で結んでいただくというやり方で 行いました。それなりに効果のあるやり方だったと考えておりますが、基本的には力づ くで共同でやるからといってやったわけではなく、一つは長期契約になること、それか ら、卸としてもコストの軽減が図れるということでありますし、我々としては仮払い、 仮納入というような民間で行われているようなやり方はとっておりませんで、2カ月サ イトでちゃんとお金を払うということで行っております。そこは今もちゃんと守って、 国の時代から引き継いだ未払金もきれいに清算した上で、そこは遵守して契約をちゃん と守ってやっていくということ。  それから、病院と卸業者との間でのもめごとというのは絶えないわけですが、それも 本部と本社で一括してやるということで、なるべく病院には負担をかけないようなやり 方でやるということで、かなり卸業者にもメリットがあったということで、価格的には 成功したのではないかと思っております。ただ、今後どういう単位でやるのかというの は卸業界ではかなり注目されておりますので、18年はまたいろいろ考えて取り組んでい きたいと思っております。  人件費率であります。中期計画においても、人件費率と委託費率を合計した率につい てはできるだけ抑制を図っていくこととしておりまして、16年度計画においても同じよ うに抑制を図っていくということにしております。人件費についての対策としては、基 本的には職員給与における基本給について、独立行政法人移行を機に年功的要素を抑制 し、一般職員については若年層はいじらないで、民間の水準を勘案して、中高年の年功 的給与水準を緩やかな給与カーブにするということで、カーブを下げたということでご ざいます。ただ、制度は既得権がかなり強い部分がございますので、施行は19年の10月 からということにしておりますが、それまでの間は経過措置とすることで、16年3月31 日での現給については保障するという形にしております。  資料の343ページをお開けいただきたいと思います。給与カーブの見直しについてで ございます。看護師を例として掲げさせていただきましたが、上の細い線が国時代の国 立病院の給与体系であります。下の太い線が民間の給与水準であります。大体一番高い ところでも2割ぐらい国の方が高い状況になっていたところで、そのまま2割落とした ということではなく、半分の1割程度を下げたということであります。ただ、経過措置 がありますので、現在のところは直接は下がっておりませんが、年度末の給与の現給保 障ということになっておりまして、通常なら定期昇給というのが当然あるわけですが、 これは対象の方々については行っておりません。それが財政効果としては一つ出ている ということであります。  それから調整額でございます。旧国立療養所の職員等については調整額が支給されて おりまして、これは本俸の上乗せとして支給されております。昭和20年代にできた制度 でございまして、50年以上たっていること、調整額自体は配置転換をするにしても、調 整額対象の職場からそうでない職場に変わると落ちるということで、職場転換してもそ のままになっているという面がある。支給水準自体も、民間は手当の場合が多いわけで すが、それと比べても乖離が著しいということで、16年度末には調整額は廃止するとい うことを決めて、17年4月からは特殊勤務手当という形で手当化を図っております。こ れについては、本俸でございますので、賞与と退職金の基礎額となります。その部分を 廃止して手当にするということで、働いている期間の分は手当として見ますが、それ以 外の分については反映しないという形で整理したところでございます。  さらに、業務委託を進めていくということでございまして、ブランチラボについては 宇多野、長崎神経、埼玉病院、それぞれ3施設についてブランチラボを導入しました。 給食の全面委託についても5病院で全面委託を実施しております。  ということで、人件費率と委託比率を合計した率については、年度計画で59.1%と立 てましたが、実質16年度決算では58.0%ということで、改善が図れたということでござ います。 ○国立病院機構財務部長  建築コストについて御説明いたします。中期計画上も単価の見直しをしろ、コスト削 減に結びつくように分割した契約を一括の契約にしようということで、投資の効率化を するということが計画として掲げられております。16年度は、国の単価の設定等を見直 すために、建築コスト縮減のための検討会を設置し、規模・機能に応じた適正なコス ト、あるいは標準面積に関する指針をつくるというのが私どもの計画でございました。 これに対して機構本部に建築コスト削減のための検討会を7月につくりました。この中 には公的な役割を持つ組織、例えばJR東海、中部国際空港、福祉医療機構といったよう に、民間医療機関への融資を長年やっておられるところ、こういう外部の委員にも入っ ていただきまして、現場の委員長、あるいは本部の役員等で構成した検討会を起こし、 そこで公的病院あるいは民間病院における実態、特にどのくらいの面積にどういう機能 を持たせてどういうコストでやっているのかといったことを分析していたところでござ います。本部会にも一度中間報告をさせていただいたと思いますけれども、ことしの3 月に報告書が完成しましたので、これをもとに今後の建築コスト削減に資するというこ とで、建物整備の指針を出したところでございます。  資料の350ページ以降に指針等について出しております。先ほどの院長の権限がどう なったかということともあわせて、350ページの真ん中に書いてありますように、今後 の投資というのは各病院が明確な経営目標に基づいて、個々の将来投資ビジョンを持つ ということにしたわけでございます。そうしますと、今までの行動はどうだったかとい いますと、国の時代というのは全体の投資方針もありませんし、投資回収の考え方もな い。各病院から要望陳情型であるという整備をやってきた。示達額の呪縛がございまし て、示達の範囲なら何でもやっていいだろうというようなこともあった。非常に無駄が 多いということでございます。そういう意味では、病院を建てる責任者が一本化してい ない。本省はどこか決める。営繕部門は図面を引く。施設整備管理室はお金だけ集め る。病院は要望だけするということですから、そういう意味では公共事業的な、ひたす ら金額の積み上がる無駄の多いつくりだったということが言えるかと思います。これに 輪をかけたのは官庁営繕単価でありまして、建設省の指示する単価というのは非常に高 かったということがあろうかと思います。  さらに、投資の偏在ということがございます。私どもの病院の中で、主たる建物が昭 和50年以前につくられたものが6割を占めておりまして、近時の民間病院のあるデータ を見ますと、60年以降に建てられたものが5割ぐらいを占めているのに比べると逆転し た状態になっているわけでございます。こういったものの整備を進めていくためにも、 従来の高いコストを下げていかなければならない。借入金残高が7500億円ほどあるとい う説明を前回したかと思います。これに対して医業収益は6800億円ほどでございますの で、言ってみれば身の丈を超えた借金を抱えているということであります。一方で、建 て替えを必要とする、機能アップを必要とする病院がございます。そういう意味では、 従来の官庁営繕公共事業的な単価を取り崩していかなければ、我々としても機能の再生 産が困難であるという考えに至っているわけでございます。  そこでいろいろ書いておりますけれども、この指針の中でも従来の投資活動の不均衡 を反省し、355ページにございますように、投資金額を診療収入に見合う金額の範囲に する。あるいは、内部留保金を持つ、償還確実性を見るということで、投資の基本的考 え方、無駄なく機能的でメリハリのきいた整備、メリハリというのは、管理部門がばか でかくて、診療部門が小さいというようなことはないという趣旨でございますが、そう いった形でのことにしたいと考えています。もちろん、1ベッド単価にしますと、最近 の私どもの機構であれば5000万円ぐらいが平均であった。しかし、5000万円の借金を20 年で返すというのは、1日1万点ぐらいとらないととてもじゃないが返せないというこ とでございます。そうではなくて、民間並みの単価に持っていきたい。もちろん、地方 自治体の病院とか公的病院は補助金がございます。しかし、我々は医療法人と同様に補 助金は一部にしかございませんので、すべて自前で返していかなければならない。そう すると、民間のコストプラスアルファが限度だろうということで、おおむね民間の平米 単価が22万円前後でありまして、1ベッド単価も1200万円前後だということを参考にし ながら、公的病院の単価並というところで、1500〜2000万円を上限にする。各病院のキ ャップ制を引くということをして進めていきたいと考えております。  こういうことで、あらゆる単価を見直していきたい。なお、単価の見直しは、この指 針に限らずすべからく見直しておりまして、16年度に継続工事をした病院についても、 平均で10%以上の内容見直しを行ってコストダウンを図っているということでございま す。これからについては、建物については一括契約、図面を部分部分じゃなくて全部一 本で引いて、コストを厳しく絞った上で実施していきたいと考えております。  契約決定については、第一交渉権者方式でやるということになりましたので、落札後 第一交渉権者と内容を見ます。私どもが求める以上のグレードだったりしますので、そ ういうものを技術的に見直してもらうことなどを交渉しまして、コスト削減をさらに図 っていく。これで1ポイント以上の削減を図っているということでございます。  このような建築コスト全体の削減が必要でありますし、建物整備の細かな、どういう 仕様がいいということもすべて書いてあります。それから、宿舎については、国でつく ったものをそのままほったらかしていたという点もございますが、職員の宿舎をどのよ うに確保するかということで、民活を進めていきたいということでございまして、一つ はPFI方式、あるいはリース方式ということでございます。このうちリース方式といい ますのは、資料の345ページ以降に、病院の土地にリース会社所有の宿舎を、リース会 社が建物会社と関係して宿舎を建設し、病院職員がそれを利用すると職員の家賃の支払 いでそれを賄っていくというスキームでございます。従来、すべて国でやるよりははる かに早い。PFI方式もほぼ似たような方法なんですけれども、国のPFI方式は方針を決め てから1年以上かかります。現在、リース宿舎の場合は数カ月で建物完成まで至るとい う時間的メリットもある。さらに、支払いは個々の入居者が払うということで、病院の 手間も省けるということもございまして、こういう方式を全国の病院に示し、経理責任 者たる院長が判断して導入を考えるというふうに進めております。  (4)の院内売店、食堂、喫茶、駐車場の運営、委託形態の見直しということでござい ます。従来は一時使用許可ということで、毎年許可を与える、事実上継続しておりまし て競争もないという状態でございました。もちろん、旧療養所のように200人くらいし か入居していなくて、ほとんど外からも来ないというようなところについて売店をやっ ても、なかなか競争は発生しないのでありますけれども、ここはできるだけ効率化を図 りたいということで、16年度の契約からは複数年契約を認めるということで、コストダ ウンしていきたい。それから、総合評価によるプロポーザル方式というものを導入しま して、売店、床屋、本屋、いろんなものがございますけれども、1171件のうち434件が 初年度プロポーザル契約などに移行したということでございます。今後ともこの方向で 進めていきたいと考えております。 ○国立病院機構企画経営部長  次に(5)一般管理費でございます。本部・ブロック組織の見直しなどを進めて、退職 給付費用を除いた一般管理費を15%以上削減するということとしております。一般管理 費については、ブロックを8から6に改組すること、職員数を100人程度下げることな どにより、体制的には15%以上縮減できる体制としておりまして、これにより15年度に 比べて19億3400万円減少しまして、約3分の1カットして38億2900万円という結果とな りました。  次に8ページでございますが、まとめでございます。自己評定ですが、一つは診療報 酬上の上位基準を多くの病院で取得し、増収を図るということを行ったこと。それか ら、材料費、人件費を含めたコスト削減に取り組んでいること。かなりの効果を上げた と思っております。会計規程も見直しを行い価格の抑制を図り、一般管理費についても 圧縮を図った。それから、医薬品についての共同入札が成功裡に終わっておりまして、 給与制度の見直しも行い、調整額の見直しも行ったということであります。建物につい ては、基本原則を定めるということにとどまったわけですが、1床当たりの目安を定 め、高い借入金の額を削減しながら新たな整備を進めていくということで、基礎となる ような考えを示して今後の建物整備に適用できる体制をつくったということでありま す。それから、院内売店についても、プロポーザル方式や一般競争入札の導入など、か なり競争を高めた実施をしておりまして、これにより収益として19億円のプラスを生ん でおります。かなり効果が上がったと思っております。ということで、全体の評定とし てはSをつけさせていただいております。  続いて項目の9でありますが、26ページを見ていただいて、ここで一回切りたいと思 います。 ○黒川部会長  もう1ついく? ○国立病院機構企画経営部長  一応まとめて説明するところは25ページまで説明して評定をつけていただくという形 になっているかと思います。 ○黒川部会長  じゃあ25ページまでで意見を聞いてよろしいですか。どうぞ。 ○夏目委員  まず材料費については、第一交渉権者を決定して、さらに価格交渉を行うということ でぎりぎり詰めるということは非常にいい方法だと思うんです。私どももJRになってか らそういうやり方をとって、単純な競争入札ではなくて、同じようなやり方をとって相 当コストダウンにつなげています。そういう意味ではいい方法だと思いますし、共同入 札を実施したというのも非常にいいんですが、結果が0.5%ぐらいの抑制しかないとい うのは何となく抑制効果が少ないんじゃないかということが1点目。  2点目は、逆に人件費の方はいろいろ取り組まれているんですが、効果が出るのはこ れからで、まだ経過措置があるとか、調整額の廃止も17年4月から実施ということで、 16年度中はほとんど効果がないことなのにもかかわらず、結果は1%ぐらい人件費率が 落ちたと。技能職の削減という人員削減効果がここに出ているだけなのかというのが2 点目の質問。  3点目は、これはいかに国の建築が高かったかということを表すようなものだと思う んですが、5000万円が2000万円ぐらいでできるということは、これはこれなりにすばら しいんですが、このためには相当スペックの見直しや整備水準の見直しや、中身も相当 見直しをすることに当然したのか、それとも、中身は大したことなくてもこれだけ削減 できるのか、その辺。  それから4点目、細かくて恐縮なんですが、院内売店、食堂、喫茶と、この辺が非常 に病院経営ではいろんな意味で悩ましいんだろうと思います。これは病院によってはも うかるような、自立できるような食堂もあれば、相当病院側から補填しなければ維持で きない売店とか食堂とか喫茶もあるんだろうと思うんですが、この辺はトータルとして 病院側が何らかの負担しているのか、それともトータルとしては自立できているのか、 その辺の感じを教えていただければと思います。 ○国立病院機構企画経営部長  最初に材料費ですけれども、材料費率としては資料の395ページをお開けいただきた いと思います。比率がどう下がったということでは0.5%下がったわけでありますけれ ども、金額にすると材料費率だけで33億円。ですので、率が小さ過ぎるというのは、基 本的には診療報酬の改定で収益が落ちるという前提でものを考えていたわけですが、収 益自体も伸びたこともあり、26億円伸びておりまして、その結果で33億円の材料費の減 が立てられてその率ということではないかと思っております。  それから人件費でありますが、給与体系の見直しというのは、確かに本格実施は19年 10月からでありますが、現給保障の方は定期昇給いたしません。この分の効果は3億円 として計算しております。調整額自体も、病院転換を図ったということで効果を出して おりまして、効果額としてはこの分で12億円。これは調整額であります。もう一つは、 賃金職員制度を踏襲せずにきて、職員数が増えたということ。若い人が入って15年度末 にかなり多くの退職者を出したという点もありまして、平均年齢が若返ったことによる 効果。もう一つ人件費が下がった効果としては、欠員が出ていまして全体平均1.7%ぐ らい人が足りないということで、その効果で36億円出ているということでありまして、 要は、人件費については給与制度を見直したこと、調整額も見直しを行っているという ことであります。 ○国立病院機構財務部長  コストが下がったということの中身の話でありますけれども、幾つかの要素があっ て、それぞれが何万円下がったというのは明確には言えないんですけれども、一つは、 かなり民間の市場に比べると割高な単価だろうと。例えば仕様も、倉庫の内側は普通民 間ではコンクリート打ちっぱなしなんですけど、ペンキを3回くらい塗る仕様になって いたり、そういう仕様もすべて一つ一つ見直していくということだろうと思いますし、 ダブルスタンダードということで明らかに割高になっているのは事実です。同じことを やるにしても相当割高にやっているという恐れがございます。ただ、それだけじゃなく て、1500〜2000万円にする場合には面積の内容も縮小していかなければならないだろう と。県立病院は1ベッド当たり100平米ぐらいあるんですね。しかし、どこが広いかと いうとエントランスがやたら広かったり、そういうことですので、メリハリと申しまし たのは、管理部門は必要最小限でいいじゃないかと。むしろ病棟や診療場、同じ平米で も、今目標にしているのは1ベッド当たり65平米ぐらいですけど、そういう分担をして いこうということでございます。具体的に個々の仕様の何をどうするか、こんなものも 買うなというような外に出すのも恥ずかしい内容もあるんですけれども、それは標準仕 様ということで361ページ以降に書いてあります。それは御参考にしていただきたいと 思います。  そういうことで、国時代からの継続工事は、既に8割方できたものについてはいかん ともしがたかったんですが、その後見直して2000万円台まで戻すとか、そういうことも 現実にやっておりまして、14〜15%カットしているということが言えると思います。仕 様も単価もすべて見直したということでございます。ただ、それで安かろう悪かろうに ならないようにするのがこれからの私どもの仕事、課題だと思っております。  それからもう1点、院内売店等については、運営委託ということはあろうかと思いま すけれども、私どもが何らかの補助をするということは一切なくて、それを落札された 事業者さんが必要経費を賄うというスタイルになっております。ただ、箱だけは私ども がつくっているので、そこのイニシャルコストがないという面で何とかやっているのか なと思います。 ○井伊委員  業務運営の効率の評価のところで、病院機構本部の評価と病院なり療養所なり各施設 の評価と、どういうふうに区別をしたらいいのかなというところがあって、例えば人件 費のところでも、病院機構の給与というのは厚生労働省から来た方だから機構には入っ ていないのか、でも理事長は機構の方だから、そのあたりの機構の人件費は、機構の中 で評価するべきなのか、機構の方の人件費というのは…… ○国立病院機構企画経営部長  すいません、出向している人間と中の職員とは違うのかという御主旨かと思いますけ れども、私も出向辞令をもらって厚労省から出向したんですが、給与は病院機構でいた だいております。だからこの中に全部入っております。 ○井伊委員  そうすると、例えばこの財務諸表を見たときに、各病院の財務諸表は入っているんで すが、機構自体の財務諸表はないのですか? ○国立病院機構企画経営部長  機構本部は、財務諸表等と書かれた薄い印刷物があるかと思うんですが、この中のP/L でいいますと5ページになりますが、一般管理費というのがございます。病院でも事務 職がありますので管理部門がないわけではありませんけれども、国立病院機構の管理の 方をどの部分をとっているかというと、病院での事業はすべて事業として見ておりま す。機構本部の管理、機構全体の管理をしているのは機構本部とブロック事務所と考え ておりまして、そこでの人件費なり経費は一般管理費に含まれております。ただ、非常 に大きな金額になっておりますのは、退職金の国時代のお金とか、あるいは整理資源と いって、共済の方々ですが、恩給と共済と両方またがる方のお金というのも平等に負担 し合うことになっていまして、運営費交付金をいただいております。その分などが入り ますので大きな金額になりますが、この分を差し引いていただくと38億何千万円という 形になりまして、この一般管理費の中の分が我々本部職員の人件費です。 ○井伊委員  ブロック事務所というのは? ○国立病院機構企画経営部長  それも一緒です。 ○井伊委員  本部やブロック事務所の体制を変えたことによる人件費の削減というのはここに…… ○国立病院機構企画経営部長  はい、そうです。 ○黒川部会長  建物はどこでも悩ましいところがあって、一つは国全体のものすごくたくさん建物を 持っているわけだから、どうするかというのはそちらの執行部の問題だけど、年もわか っているわけだし、どういう順番でどういうふうにしていこうかという全体のアーキテ クトのデザインをどこかで考えておかなくちゃいけないかもしれないね。コンストラク ションマネージャーを入れるとかね、その辺を考えておかないと、結局はその方が経費 が安くなるんじゃないかなという気がしますね。  それからもう一つは、耐震の調査なんかはされてるんじゃないの。耐震なんかは結構 大変なんじゃないかという気はしないでもないけど、それは何かコメントありますか。 ○国立病院機構財務部長  耐震については、昨年の補正予算で調査費がついたということもありますので、3階 建て以上の病院で、かつ新耐震基準に合っていないものについては現在調査をしたとい うことで、集計中であります。それについては、必要なところについては耐震強化もや っていきたいと思いますし、ただ、近々建て替えるというのに耐震強化するわけにはい かないので、それは今後の整備の予定を見ながらやっていきたいと思っていますが、全 体としてある程度高目の耐震基準でやっていこうとは思っております。特に東南海地震 ですとか、そういったところは通常のところよりも高目の強度を設定するようになって いますので、それはそのとおりやっていきたいと思っております。 ○黒川部会長  悩ましい問題だよね。知ってしまうとやらなきゃならないというのもあるから。 ○渡辺委員  直接関係ないかもしれないんですが、医療機器の購入のことが一切ここに触れられて いないんですが、かつて国立病院のときに私たちの耳によく入ってきたのは、例えば日 本の医療機器は高い高いと指摘されている。実際は高いんじゃなくて、公的病院が相当 割引率を期待するんだと。例えば、本来5億円の定価があって1億円で買うということ は、80%割り引いたと。それが国立病院や自治体病院の事務長の腕前みたいなことが噂 があったことは事実であって、そういったことは病院にとってはいいことなんだけれど も、そういうことはあってはならないと思うんです。そういった点について、薬につい ても国立病院の購入はかなりいい加減だったということは現にあったり、価格も決まら ないみたいな、その辺の購入に際しての姿勢あるいは体質の改善、特に医療機器に関し て、もしわかれば教えてください。 ○国立病院機構財務部長  今おっしゃったのは、さっき示達という言葉で申しましたけれども、病院の方は従 来、収入は全部国庫に納めて、本省から配分される枠の中でいろいろな事業を行うとい うことでありましたので、できるだけ購入価格を高目に出して実際の落札価格は非常に 低い。そのすき間を違うことに使うなんていうことが、国立病院に限らずあったのでは ないかとは思うわけであります。実際、メーカーさんも、極端な例を挙げれば、見積も りをとると9割引とかいう数字をお持ちになります。ほとんど意味のない数字なんです けど。それで事務部長が評価されるかというと、機構では一切そういうことはありませ ん。借金して購入するわけです。病院のキャッシュフローが高ければ悪くなるというこ とでありますので、1円でも安くという交渉をしていただくように何度もお話はしてお ります。そういう意味では大分変わってきていると思いますが、課題としては、100% 変えるにはどうしたらいいかとか、WTOで落札価格が公表されるということが、メーカ ーさんの方のしり込みといいますか、民間病院さんのようなとことんのネゴシエート が、我々は制度で縛られてできないところもあるものですから、その辺で国立病院価 格、国立大学病院価格というのはあるのではないかと思っております。我々は交渉権者 方式をとりますので、仮にWTOであったとしても、ほかの方に交渉を移すわけにはいか ないんですけれども、さらなるスペックなどについての交渉はすると考えて、真の意味 での適正価格での購入をするのがいい仕事だという形に意識も変えておりますし、やり 方も変えていこうというふうにしております。 ○山田委員  人件費率のところで58.0%というのは大変すばらしい数字だと思うんですけれども、 前にいただいた資料を拝見しますと、数十病院の人件費率が非常に低いというところに 支えられていて、療養所の部分は非常に高いというところがあると思うんですね。それ はそれで仕方がないと思うんですけれども、全体としての院外処方率は何%ぐらいなん でしょうか。ほとんど100%近く院外処方でしょうか。院外処方がどれくらいあるかに よって人件費率はかなり違ってくるものですから。 ○国立病院機構企画経営部長  確かな数字は調べさせていただきますが、平均9割ぐらいです。 ○山田委員  わかりました。それから、共同購入を行った薬品、先ほどの説明では全国の約50%、 6000品目というお話だったと思うんですが、そうすると全国で1万2000品目扱っている ということは種類が多いんじゃないかと思うんですね。各病院によって種類が違うだろ うと思うんですが、大体1病院何品目ぐらいというのを目標にされているんでしょう か。何品目以内にしなさいという指導は何かされていらっしゃるんでしょうか。 ○国立病院機構理事長  これは病院によって規模も違いますし大変ですが、ちなみに私のいた東大病院は7000 品目ぐらいあったんです。それは、第一外科の使うコッヘルと第二外科の使うコッヘ ル、糸まで違ってたんですね。それを大学のときに統一して3000品目ぐらいにして、さ らにそれを減らして2000品目ぐらいにしようということを今やっています。私どもも病 院の規模によって違いますけれども、ある程度のスタンダードをつくって整理していこ うと思っています。今年度からそれを始めようと思っています。 ○山田委員  診療材料についても来年度以降ということになるわけですか。共同購入については。 ○国立病院機構企画経営部長  診療材料については、薬についてはコードづけができておりますので、同じものを同 じコードで管理できるというメリットがあるのでやれるんですが、診療材料はコードづ けも十分できていなかったりするので、全部を集めていって同じものかどうかを確認し ていく作業が非常に難しいので、もう少し研究が要るのかなと思っています。材料につ いても、これも非常に重要な点だと思っています。特に高額なものもございますので、 そういったものについては研究をしていきたいと思っています。コードづけがちゃんと できて、全国でできるような業者がどれだけあるのかとか、SPDと材料をセットでやっ ているようなサービスが果たして利用可能なのかどうかとか、いろんなやり方があるの ではないかと思いますので、研究していきたいと思っています。 ○黒川部会長  今のところできることをまずやっているということで、この成果がどうなるかという のはもうちょっと現場との話し合いとかいろいろやらなければいけないので時間がかか るんだけど、方向としてはそういうふうになってきたし、棚卸だってやりましたってい うけど、その効果がどのくらい出ているのかというのは別の話だから、方向はいい方向 に動いてるんじゃないかなと。ただ、耐震や何かのことはちょっと悩ましいなと。建築 もそうですし、いろんな課題は確かにあるというのがよくわかると思います。  そのほかに、宿舎の話なんだけど、地域によってかなり違うと思うので、むしろ宿舎 が必要な人というのは、案外研修医みたいな人なのかもしれないし、最近は看護師さん なんかだって宿舎なんかいたくなくて、手当もらって自分の好きなところにアパート借 りたいという人が多いんじゃないの。24時間顔合わせてるなんて嫌だという人が多いと 思うんだけど。 ○国立病院機構財務部長  入りたくない大半は、古くて狭いと。要するに入口1個で中に3人ぐらい入ってる、 お風呂もないとかというような、昭和40年代の建物に非常に多いんですけれども、それ だと当然埋まらないわけでありまして、最近のように個室化をしていると、入ったころ はしばらくそこで、安く入れるならそちらの方がいいと。 ○黒川部会長  そういうのが割とあって、バスで1駅か2駅ぐらいにたくさんあれば、むしろプライ バシーの方を大事にするんじゃないかなという気がするけどね。 ○国立病院機構財務部長  それは強要するものではなくて、住宅手当を出しておりますから、民間のアパートを 選んでも構わないし、今ある宿舎が安いからそっちがいい、特に古くて安いからいいと いって入る人もいることはいる。特に看護師を集める際に住宅の確保というのは一つ課 題にはなっているということですので、その中の一つの方式として導入したということ でございます。 ○渡辺委員  宿舎に関連して、保養施設、宿泊施設、例えば赤坂の茜荘みたいな…… ○国立病院機構企画経営部長  茜荘は共済組合なんですね。私どもの財産にはなっていなくて、共済組合の財産にな っています。 ○山田委員  全国の宿泊施設は機構には関係ないわけ。わかりました。 ○黒川部会長  半分公共的な事業でやった何とか宿舎とか、温泉つきみたいなのがたくさんあって、 あれも売りさばく法人になってるんじゃないの。ああいうのは5年間でなくなるんだか ら、あの入札でうんと安く買って使ったらどう。ああいうのは5年で売らなくちゃなら ないんだから、みんな足元見られてただになるぞなんていう話をしてたんだけど。  まあ、そういうことでございます。これはまた何か書いていただいて、コメントもた くさん書いていただけるといいかなと思います。ちょっと時間も迫ってるからというわ けじゃないんだけど、もう少し下までいって最終的に全般的な講評をいただければと思 いますが、よろしいでしょうか。じゃあ次いきましょう。 ○国立病院機構医療部長  では評価シートの26ページをご覧いただきたいと存じます。医療資源の有効活用とい うことで、まず医療機器の効率的利用の推進。これについては病院連携等の推進という ことで御説明しておりますが、資料の124ページをご覧いただきたいと存じます。医療 機器の共同利用推進方策についてということで、財務部と医療部の方で出した通知でご ざいまして、127ページには実際に病院における稼働率向上への取り組み、こんな取り 組みをすればいいんだということで示しております。その結果でございますが、7万 3324件の稼働数の増加がございましたし、共同利用についても平成15年度実績に比べて 1万3740件、38%の増加がございました。  続きまして(2)の病床の効率的な利用の推進でございます。これについては、まず平 均在院日数の短縮、新規患者の増加、こういうことによって収支の改善に努めるという ことでございますが、資料の376ページをご覧いただきたいと存じます。個別病院の例 でございますが、岡山医療センター等においてはクリティカルパスの導入、地域医療連 携によって平均在院日数が19日から15.7日に減った。新規患者数も2万3700人から2万 6800人に増加した。香川小児においても11.4日から10.8日に、紹介率も5%近い増を見 たところでございます。全体としても紹介率の増加、平均在院日数の短縮というのは、 上位基準の取得ということで380ページにございますが、急性期入院、急性期特定入院、 I−1の獲得、紹介外来特別加算というところで結構とれておりまして、こういうふう な上位基準を取ることが可能となりました。また、382ページにございますように、国 立病院全体においても、平均在院日数、新規患者数、これは旧国立療養所系は比較にな りませんので、旧国立病院系のデータでございまして、在院日数で1日、入院患者数で 約100人の増加を見ているところでございます。このような結果がございましたので、 自己評定はSということで評価させていただきました。  続きまして評価シートの27でございます。診療事業以外の事業に係る費用の節減等と いうことで、まず臨床研究事業でございます。臨床研究については、競争的資金のとこ ろで厚生労働科学研究費12億3000万円から18億8000万円、文部科学省の科研費は8000万 円が1億2000万円、その他の競争的資金が4億7000万円から減って3億1000万円という ことで、合計で約18億円から約23億3000万円ということで、かなりの増加を見ていると ころでございます。この臨床研究の推進のための仕組みでございますが、資料の385ペ ージをご覧いただきたいと存じます。臨床研究推進委員会をつくっております。先ほど 御質問がございましたEBMのための研究は、メンバーは386ページにございます。このよ うな外部の委員の方々のチェックをいただきまして、研究を進めているところでござい ます。  続きまして(2)の教育研修事業についてでございます。これも、看護師養成所等にお いて、入学金及び授業料について改定を行うことということでございますが、これにつ いてもこのとおり実施したところでございます。そのことにより、看護師養成所の収支 率は27.4%から48.1%へと大幅な改善を見たところでございます。これについても指示 どおり的確に行ったということで、臨床研究については競争的研究費を着実に獲得を伸 ばしたということで、Aという評価をしております。  先ほど山田委員の方から、臨床研修指定病院についての御質問がございました。その 結果について一言だけ。16年の終わりで149病院ございました。単独型のみが4施設、 単独でかつ協力が14施設、管理のみが7施設、管理プラス協力で22施設、協力型のみが 55施設で、149施設のうち102施設が臨床研修にかかわっております。  以上でございます。 ○国立病院機構企画経営部長  それでは28ページでございます。財務会計システムの導入など、IT化の推進というこ とでございまして、企業会計に移って月次決算の部門別収支をとるということになりま したが、それを迅速に行うためのIT化を進めておりまして、すべての病院で共通の財務 会計システムを導入する。16年度計画においては、4月1日からちゃんと導入して確実 に稼働させるということ。月次での財務状況を把握し、評価会を翌月25日ごろに開くと いうことで計画を立てております。これについて、新たな企業会計原則に基づく会計処 理ということで、新たな制度に移行して、すべての病院が対応できるように全病院共通 の財務会計システムを導入し、4月1日からこれを実施しております。その他のシステ ム、財務会計システムや医事会計システム、人事給与システムなどのほかのシステムと の連携も図って、できるだけ簡素化した決算ができるように工夫しております。  月次決算の状況については、例えば6月の決算については7月中旬には既に本部の方 にきておりまして、我々は6月のデータを全病院まとめたものを見ております。翌月末 には全部の病院が参照できるという体制をつくっているところでございます。こういっ たものを含めて、できるだけ早い時間をとらえてスピードを上げて経営状態の分析や問 題点への対応をすることができるようになりました。資料の390ページをお開けいただ きたいと思います。ブロック事務所経由で情報が流れてきますが、ブロック事務所は作 業はございません。コンピューターが自動的に処理するということになっておりまし て、翌月15日は財務会計システムを締めて、送信されて本部・ブロックでそれぞれが見 ることができるという体制をつくっておりまして、病院では、翌月の20日ごろにはほか の病院とも比較までできるような状態にして、25日ごろには、そのデータをもとに病院 内で評価会を行うということで、院長を中心とした病院の幹部職員による評価会を開催 し、新たな改善なりを図っていくという体制にしております。  392ページをお開けいただきたいと思います。評価会では前月の月次決算を見ながら 何が問題か、何を改善していくかということをやっておりますが、1〜7番までが月次 決算状況の評価会での検討内容でございます。これについてすべてやるということでは なく、問題になった点についてそれぞれ行っているということであります。最初にきて いるのが正確なデータの管理というので、まだ十分に月次決算はとれていないのは事実 であります。直しながらやって、16年度は何とか間にあって全病院ができたという状況 にございます。さらにこの精度を上げていきたいと思っていまして、監査法人からいろ いろ改善の御提案をいただいておりますので、それを踏まえて17年度はさらにいいもの にしていきたいと考えております。  ということで、初めて財務会計システムでITを使って、全病院のデータをまとめて管 理していくというシステムを入れておりまして、システムの有効活用が図れて、早い機 会に早い分析と早い対応をとることができたんじゃないかと考えておりまして、Sをつ けさせていただいております。以上です。 ○黒川部会長  ここまででいい? その次は何だっけ。じゃあここまでだな。経営なんていうとたく さんあるので。どうぞ。 ○井伊委員  今のところで、ほかの病院との比較ですけど、ほかの病院では月次決算というのは当 たり前のことなのでしょうか。 ○国立病院機構企画経営部長  公立病院はなかなかないのではないかと思いますけど。 ○井伊委員  民間病院では? ○国立病院機構企画経営部長  民間はやっているのではないかと思います。 ○井伊委員  それでは、今まで年度決算しか行われなかったことがかなり特殊なことだったわけで すね。 ○国立病院機構企画経営部長  官庁会計ですので、決算は年に1回、終わってから締めて夏までかかってやっている というのが実際です。 ○井伊委員  月次決算は民間の病院では当たり前のことで、公的な病院ではあまりされていないと いうことなんでしょうか。 ○国立病院機構企画経営部長  日赤はどうなんでしょうか。 ○山田委員  赤十字ではですね、各病院では月次決算をきちっとやって、それを材料にして会議を 開いて、前の月の経営状況を検討しています。ただ、本部まで上げることはしていませ ん。 ○黒川部会長  今までだと当然のことがやられていないということはよくある話だということじゃな い。 ○夏目委員  財務会計システムの導入を行ったということなんですが、新しいシステムを導入する と初期的なバグみたいなものとか、大体トラブルが発生するものなんですが、これは相 当前から準備をしたのか、職員に対する研修だとかその辺はなぜスムーズにいったの か。スムーズにいったんだからいいじゃないかと言われればそれまでですけど。 ○国立病院機構企画経営部長  制度設計する中で月次決算をやり、そのための財務会計システムをつくっていくとい うことで3年前くらいから準備を進めていたものでございます。必ずしもスムーズにい ったかどうかは、いろいろトラブルは現実はございます。正直言うと、使い勝手が悪い という現場の声もありますし、非常に遅いというのもございました。それは16年度から 回し始めて起きたトラブルをその都度直していっておりまして、これをつくった会社と 保守契約もしてという中で、個別にポイントを絞って直すべき点を直すということで、 一生懸命直してきて使っているという状態であります。 ○開原部会長代理  2つばかり質問があるんですけど、一つは、病床の効率的な利用の促進のところなん ですが、急性期入院加算が3病院新たに取得されたというのは大変結構なことだと思う んですけれども、本来このくらいの病院だったら取れてもいいんじゃないかというのが 大体わかると思うんですけれども、そういう目で見ると、まだまだ取れてもいいんだけ ど取れてないような病院というのはたくさんあるんですか。 ○国立病院機構医療部長  これについては、平均在院日数17日以内、紹介率30%以上というところです。在院日 数を短縮するときに、どうしても人手が必要となります。そうしたときに、今までの体 制ではかなり中心的な病院でも2.5:1体制なんです。それを独立行政法人になってか ら、16年度でもI−1が取れたのが12施設で計20施設になったんですが、I−1になって 初めて急性期入院とか急性期特定入院、紹介外来なんかの要件がとれるところになるの で、まだこれから取れていく病院もあるだろうということは見ております。 ○国立病院機構企画経営部長  17年度に取るべく準備をして在院日数の短縮などを図って努力している病院は、I−1 が取れる病院ということでいうと10病院ございます。ですから、まだ余地はあると考え ています。 ○開原部会長代理  それから全然別な、財務会計の方の話なんですが、財務会計システム導入等IT化の推 進という、この「等」というところが私は気になってるんですけど、何を言いたいかと いうと、財務会計システムが全国的に動いたということは大変すばらしいと思うんです けれども、入力するデータがどの段階で入力しているのかという問題だと思うんです。 例えば手計算でデータをつくって、計算した結果だけを入力しているというやり方だっ てあるし、そうじゃなくて、現場でいろんなデータが自動的に集積されてきて、それが そのまま財務会計システムに流れ込むというシステムも理想的にはあり得るんですけれ ども、このIT化というのは病院によってまだら模様なのか、入力の段階というのはどこ かで手で入力してるんじゃないかなという感じがするんですけど、どの段階でそれが入 力されているんだろうかと。 ○国立病院機構企画経営部長  月次決算を行うことになっていますので、月で必ず締めて入れております。それか ら、入力は伝票で打ち込んでいただきます。だから、最初に伝票を起票するときに打ち 込んで、そこからデータが蓄積されていって、集計されたものが飛んでいくという姿に なっているということです。 ○開原部会長代理  全部の病院が統一したシステムでやってるわけですか。 ○国立病院機構企画経営部長  統一したシステムで入れていますので、そのやり方で全部やっております。月次です ので、遅れると月次の数字が合わないということになりますので、多少の差は正直言っ て起きますので、細かいことは残ってはいませんけれども、数字はできるだけ正確に入 れてほしいということを言っておりまして、月々で締めて入れています。  それからもう一つ、例えば人事の給与システムとか、医事のシステムとかも全部つな がって入れておりますので、入れたところで全部こっちに入ってくるという姿になって います。 ○開原部会長代理  つながっているわけですね。医事システムというのは国立病院の場合は全部同じシス テムじゃなくて、いろんなのが入ってるんじゃないかなと思うんですけれども、その辺 のところはどんなシステムであってもうまくこれにつながるようにはなっているわけで すか。 ○国立病院機構企画経営部長  はい。 ○黒川部会長  今までできなくてやってなかったことと、できるのにやってなかったことと、両方あ るんじゃないかな。そこのところはかなりよくなってきていることは確かで、この間矢 崎理事長がおっしゃったように、100以上もある病院で、それぞれミッションが違ってい るのを、横串として価値観が共有されたという部分はすごく大きいんじゃないかなとい う気がします。その第一歩として、やったことが意識改革がかなりあったのでぐぐっと 伸びてるんだけど、医療は効率ばかりじゃそうはいかないんじゃないのという話をこち らの評価委員会は言っているので、今までの変なところをかなりそぎ落としてよくなっ ているというところが見えているのかなと。効果とか結果としてどうなるかというの は、もう少し時間をかけて見ていないとなかなかわからないんじゃないかなという気が しますよね。  もうちょっといきましょうか。運営の効率というのをやらないと。6時過ぎるかもし れないけど。 ○政策評価官  すみません、お時間が許せばあと1つだけお願いしたいと思うんですが、説明と質疑 で40分ぐらいかなと思っているんですけど。 ○黒川部会長  それともやめる。次はいつだっけ。 ○政策評価官  次回は4日でございます。 ○黒川部会長  そうですよね。一応5時までということだったので、私の手際が悪くて、やっぱりし ゃべる方は張り切ってしゃべってるから、今度は改善の余地があることをたくさん言っ てよね。だけど、張り切ってるからいろいろ言っていただけるのはいいんだけど。  それじゃあ、この続きはどうなりますか? ○政策評価官  次回予定しておりますのは、これ以降の続きの項目の評価をお願いすることになりま すが、これが恐らく1時間以上まだ必要かなと思うんですが、もともと予定しておりま したのが個別施設の院長さんに来ていただいてヒアリングを行うという予定でございま して、開原部会長代理に御相談させていただいて、熊本医療センターの院長先生と東埼 玉病院の院長先生、お二人お願いするということにさせていただいております。そのヒ アリングの後で全体の個別的な評価について、今までコメントなど御質問もいただいて おりますので、そういったことについて補足説明と質疑、最終的に評価シートの修正等 をお願いするというところを予定しておりました。したがって、1時間強積み残してい るので、次回2時間の予定なんですが、もう少し時間はかかってしまうかと思いますけ ども。 ○黒川部会長  3時間いただきたいという感じだね。次回は何時から何時ですか。 ○政策評価官  5時から7時まででお願いしております。 ○夏目委員  次回8時までやればいいんじゃないですか。7時までやったら8時までやっても同じ ですよ。 ○黒川部会長  おっしゃるとおりですね。7時だともう、会食の予定があるなんていうのは終わっち ゃってるかもしれないから。それじゃあ、できれば7時半ということで、8時まで余裕 を持たせてということで。そうしましょう。やっぱり皆さんの御意見がすごく参考にな っているし、そちらはそちらで当事者ですから張り切ってやっていただけるのは非常に よろしいので、お互いに意思の疎通を図りながらやろうということですので、よかった と思いますので。一応5時までといっていたので5時でやめさせていただいて、積み残 しがありますけど、ぜひまた次回よろしくお願いいたします。先生方には御案内します が、今日の結果の時間が延びそうだという話も入れて、今日欠席の委員の方にも連絡を しておいてください。よろしくお願いします。  それではありがとうございました。遅くまですみませんでした。よろしくお願いしま す。                                    〔終了〕 照会先: 政策統括官付政策評価官室 政策評価第一係 電話 : 03−5253−1111(内線7784)