05/04/26 社会保障審議会障害者部会（第２５回）の議事録 　　　　　　　　　　 第２５回社会保障審議会障害者部会議事録 日時　　：平成17年４月26日（火）10:00〜12:30 場所　　：厚生労働省17階専用第18、19、20会議室 出席委員：京極部会長、嵐谷委員、安藤委員、猪俣委員、江上委員、大濱委員、 　　　　　岡田委員、岡谷委員、亀井委員、北岡委員、君塚委員、小板委員、古畑委員、 　　　　　小林委員、斎藤委員、笹川委員、新保委員、末安委員、高橋（清）委員、 　　　　　高橋（紘）委員、武田委員、丹下委員、徳川委員、長尾委員、野中委員、 　　　　　広田委員、町野委員、松友委員 ○京極部会長 　定刻となりましたので、ただ今から第25回「社会保障審議会障害者部会」を開催させ ていただきます。 　委員の皆様方におかれましてはお忙しい中お集まりいただきまして、まことにありが とうございます。本日は12時30分までの２時間半の予定で進めさせていただきたいと思 いますので、よろしくお願いします。 　なお、私事で恐縮でございますが、３月末に妻を亡くし、葬儀には年度末のお忙しい 中、駆けつけていただいた方々にはここで感謝を申し上げたいと思います。また、私自 身４月１日から国立社会保障人口問題研究所長になりまして、国家公務員になったんで すが、学識経験者という立場で参加させていただいております。 　それでは事務局から新たな職員も加わりましたので、その紹介と併せて委員の出欠並 びに資料についてご説明をお願いします。 ○間企画課長補佐 　はい、まず前回の部会以降、厚生労働省におきまして人事異動がございましたので、 新たに障害保健福祉部に着任した職員をご紹介させていただきます。まず障害施策推進 官の長門利明でございます。 ○長門障害施策推進官 　長門でございます。よろしくお願いします。 ○間企画課長補佐 　企画課国立施設管理室長の菅原広司でございます。 ○菅原国立施設管理室長 　菅原です。よろしくお願いします。 ○間企画課長補佐 　もう一人、精神保健福祉課精神保健企画官で西田道弘が着任してございます。 　次に委員の皆様の出欠状況でございますが、本日は堂本委員、福島委員からご欠席と のご連絡をいただいております。 　また、傍聴の関係でございますが、多数のご応募をいただいておりまして、今回もや むなく抽選させていただいておりますことをご報告いたします。 　続きまして資料のご確認をお願いします。 　お手元に配布させていただいております資料ですが、まず資料１ということでござい まして、「障害者自立支援法案の概要と施行スケジュール」が付いた資料を用意してご ざいます。続きまして横の紙でございますが、「障害者自立支援法案における支給決定 ・サービス利用プロセスについて」という資料をご用意させていただいております。続 きまして関連で、「障害程度区分判定等試行事業実施要綱（案）」というご用意させて いただいております。また関連で、「障害者に対する要介護認定基準の有効性について 」という資料をご用意させていただいております。続きましてこの青い横の資料でござ いますが、「福祉サービスの利用者負担」という資料がございます。続きまして同じく 「公費負担医療の利用者負担」という横の資料をご用意させていただいております。再 び横でございますが、「心神喪失者等医療観察法の施行準備状況等について」というの を資料５として用意させていただいております。続きまして本日、医療観察法の関係で 社会保障審議会に諮問をお願いしたいと考えておりますが、その諮問書でございます。 それから資料７でございますが、ただ今の諮問との関係で、「心神喪失者等医療観察法 下の行動制限等に関する告示について」という資料をご用意させていただいておりま す。続きまして昨年度末から有識者の方々にお集まりいただいて開催しております障害 者虐待防止についての勉強会というものの、まだ最終ではございませんが、開催状況あ るいは委員の皆様方、いろいろな概要についてご用意させていただいております。続き まして、同じく縦でございますが、「障害者自立支援法案に関する国会での議論の状況 について」ということで、これまで既に予算委員会等で出されております議論の要約を したものがこの資料でございます。そして最後に、前回末安委員からご依頼のありまし た「精神障害者の社会復帰の明日を語る会について」、まだ最終報告に至っておりませ んので、会の概要あるいは開催状況等でございますが、資料をご用意させていただいて おります。資料の不足がございましたらご指摘をいただきたいと存じます。以上であり ます。 ○京極部会長 　それでは議事に入ります。前回の障害者部会では障害者自立支援法案の国会提出前に 皆様のご意見をいただきまして議論したわけでございますが、その後、法案は２月10日 に閣議決定を経て同日国会に提出され、今後は審議が引き続き行われると聞いておりま す。既に法案は国会の手にゆだねられているわけですが、本日は前回の障害者部会以降 の法案に関する準備状況等について事務局から報告していただきたいと思います。ま た、会議の後半では心神喪失者等医療観察法の関係で諮問されておりますので、諮問内 容について事務局からご説明していただきたいと思います。本格的な議論は今日は時間 が足りませんので、次回を予定しております。 　それでは冒頭に塩田部長から発言を求められておりますので、お願いしたいと思いま す。 ○塩田障害保健福祉部長 　おはようございます。障害保健福祉部長の塩田です。 　まずはじめに、この障害者部会はしばらく中断しましたことをお詫び申し上げたいと 思います。この間、障害者自立支援法案の国会提出に向けてのいろいろな作業に追われ ておりました。また、与野党におかれまして、障害者自立支援法案に関連していろいろ な審査でありますとか勉強会も毎週のように開催されておりまして、障害者団体の方も その議論には非常に熱心にご参加していただいたところでございます。いずれにしまし ても、この審議会にいろいろな情報の提供とかご意見を伺う機会を必ずしも十分に設け られないことについてはまずお詫びを申し上げたいと思います。 　それで障害者自立支援法案ですが、先ほど部会長からお話がありましたように、２月 10日に閣議決定されまして既に国会に提出されておりまして、実は本日午後１時から衆 議院の本会議におきまして趣旨説明と質疑が行われることになっておりまして、いよい よ本日から国会での審議が始まるということでございます。それで、衆議院の厚生労働 委員会の質疑は連休明けになるということでありまして、大雑把に言えば衆議院の方が ５月いっぱい、参議院が６月いっぱいという感じだと思いますが、いずれにしても私が 記憶している範囲内では、日本の国会において専ら障害者問題についておおむね２ヶ月 間本格的な審議がされるというのはおそらく初めてのことだろうと思っておりまして、 この審議会でもいろいろご論議していただきますが、国会においてこういう審議がされ るということはこれからの５年、10年の障害保健福祉のあり方を考える上でも、また政 策をどういう方向にもっていくかということにおいて大変大事な２ヶ月になると考えて おるところでございます。 　それで、本格的な審議はこれからということでありますが、既にこれまでの間に国会 ではいろいろな議論がされているところでございます。簡単にその中身をご紹介してお きたいと思いますが、資料９でこれまでの国会の議論の状況をまとめたものがございま す。後ほど読んでいただきたいと思いますが、いくつかご紹介しておきますと、最も大 きな議論となったのは利用者負担に関するものでありまして、特に一つは利用者負担に つきましては本人の所得に着目すべきで、親・兄弟など同一世帯の方に負担を求めるべ きではないのではないかというご意見。それから、より一層の低所得者対策は必要なの ではないかというご意見。また、福祉工場における就労につきまして利用者負担を求め るのは、就労の促進に逆行するのではないかという点を中心に議論がこれまでなされて きております。 　また、新しい事業体系につきましては、ガイドヘルパーが地域生活支援事業となった 場合に給付が適正に確保されるのかということでありますとか、小規模作業所の位置付 けはどう変わるのか、地域活動支援センターに移行するものが多いと思うが、予算・運 営費がちゃんと確保されるのかといった問題。あるいは重度障害者のサービスがきちん と確保されるのかという点を中心に議論されているところでございます。 　また、精神の通院医療の関係では、精神通院医療の負担が上がると治療の中断につな がらないようにすべきではないかといったご質問がなされているところでございます。 そのほか、当然ですが所得保障の問題でありますとか、介護保険との関係についても議 論がなされているところでございます。こうした議論は既に障害者部会においてもご指 摘された事項でありまして、今後法案の本格審議の中で国会としての方向付けをしてい ただけるのではないかと考えております。 　そういうことで、これから障害者自立支援法案の国会の審議が始まるということで、 その国会の議論の中でいろいろなことも明かにしていくことになると思いますが、この 法案というのは障害保健福祉施策の見直しの第一歩ということでありまして、この法案 だけで障害者の地域生活が実現するというものではないと思っておりますので、その 後、第二弾、第三弾といういろいろな改革・見直しをしていくことが必要だろうと思っ ております。 　いずれにしても、この審議会におきましては引き続き障害保健福祉に関するさまざま なテーマについてご審議していただきたいと思っているところでございます。これから も大事な時期が続きますので、皆様方と気持ちを一緒にして障害保健福祉の充実に努め てまいりたいと思っておりますので、よろしくご指導・ご鞭撻をお願い申し上げまして ごあいさつといたします。 ○京極部会長 　どうもありがとうございました。次に障害者自立支援法案に関する準備状況について 事務局からご報告していただきますが、できるだけ審議の時間を取りたいと思いますの で簡潔にお願いします。 ○伊原企画官 　障害保健福祉部企画官をしております伊原でございます。資料に基づきましてできる だけ簡潔に状況をご説明したいと思います。 　まず、資料１でございまして、「障害者自立支援法案の概要」という紙がございま す。法案の中身につきましては今まで何度もご説明させていただきましたので省略させ ていただきます。準備状況ということで３頁目の「施行スケジュール（案）」というも のをごらんいただきますでしょうか。非常にタイトなスケジュールになっております。 この３頁の表にございますように、大きく３段階に分けて施行を予定しております。一 つは今年の10月、仮に法案が成立したらということですが、今年の10月から公費負担医 療制度の見直しということを予定しております。さらに来年の１月からは、今日ご説明 させていただきますが、新しい支給決定の手続へと移行していくと。こちらの方は18年 １月から10月にかけて順次、全市町村で実施していくということを考えております。併 せまして18年１月でございますが、福祉サービスの方の利用者負担の見直しということ も併せて行うと共に、現在裁量的経費になっております国と都道府県の公費の補助につ きまして、これを義務的負担ということにしようとしております。それから18年、来年 の10月になりますが、来年度になりますが、一つが障害福祉計画、これは都道府県・市 町村が計画をつくってまいりますが、これがスタートします。それから今回の法律案で は従来の身体障害、知的障害、精神障害、さまざまな種類の施設や事業体系がございま すが、これを大幅に見直すこととしておりますが、これの新しい体系への移行というの が18年10月からスタートします。これは５ヵ年かけて順次段階的に移行するということ を考えております。併せて同じ10月からでございますが、児童の入所施設、現在これは 都道府県で措置制度になっておりますが、これを契約制度へ移行していくと。それに伴 いまして利用者負担の見直しを行うと。このような施行スケジュールを予定しておりま す。この施行スケジュールに関連しまして、現在法案を審議中でございますが、タイト な時間ということもございまして、その準備のための作業を行っております。 　４頁をごらんいただけますでしょうか。ここに大まかなものでありますがスケジュー ルをお示ししております。支給決定関係でありますが、今日ご説明させていただきます が、障害程度区分あるいは支給手続に関連しました試行事業というものを全都道府県、 全国61の市町村で実施していきたいと考えております。これを夏頃まで実施し、秋には その結果を踏まえまして障害程度区分、あるいは新支給決定手続、この中にはケアマネ ジメント手法の導入というのが今回の制度改正の大きな柱になっておりますが、そうし たことをお示ししていく。それで、これに基づいた政省令というものも公布していく と。併せまして、冬に向けて自治体の職員、あるいは相談支援事業者も含めたスタッフ に対する研修ということを自治体レベルで実施していく。さらに来年の１月になります と市町村審査会の設置など、新しい支給決定手続がスタートします。これを10月まで掛 けて順次運用を行っていくということを考えております。 　それから報酬・基準関係、これは新しい施設体系あるいはサービス事業体系に当ては めます基準なり報酬の考え方でございます。それで来月から経営実態調査ということ で、現在各旧体系となるかもしれませんが、そうしたサービス事業者、あるいは施設の 経営実態調査をスタートさせたいと思っております。これを９月ぐらいまで実施いたし ます。それに並行しまして、夏頃には新たなサービス事業体系の基本的な考え方という ものを作成したいと、このように思っております。これにつきましては障害者部会の方 にもご報告させていただきたいと考えております。これを順次冬に向けて提示していき たいと考えております。併せまして、来年１月、来年10月と旧体系に関する報酬という ものも併せて見直していく必要があると思っておりまして、これも冬には告示をしたい と思っております。こうした作業を進める中で具体的な新しい運営基準、報酬内容につ きましては、来年の春、10月からスタートしますので来年の春頃には公に告示をすると いうことを考えております。それから10月にはそうした運営基準、新報酬というものを スタートさせていく、このように考えております。 　それから自治体で作成します障害福祉計画につきましては、これについては現段階で 全国でどのようなサービスがどの程度提供されているのかということを把握するため に、サービス利用実態というものを調査していきたいと、このように思っております。 それで、こうした全体を把握した上で、秋から冬にかけまして障害福祉計画を策定する ための国の基本方針というものをお示ししていきたいと、このように思っております。 さらに来年の春には新しい体系の基準なり報酬の考え方が示されていくと思いますの で、これに合わせまして都道府県ベースで今の既存の事業者の方々に対して新しい事業 体系への参入の移行の把握ということを行っていき、10月以降は障害福祉計画の策定作 業をスタートさせていくと、このような作業スケジュールをイメージしております。 　以上が資料１でございます。 　次に資料２の１をごらんいただけますでしょうか。これは今国会に提出しております 新法案における支給決定・サービス利用プロセスについて、現段階で事務局が考えてお ります考え方というものを少し整理したものでございます。 　２頁をごらんいただけますでしょうか。２頁は現在の支援費を中心とする現行制度の 課題と新制度における対応という形で示させていただいております。まず、現行制度の 課題というところをごらんいただきたいんですが、大きく２つのフェーズに分けて整理 しております。一つが支給決定段階の問題、それからサービス利用段階の問題。まず支 給決定段階でありますが、支援の必要度を判定する客観的な基準というものが全国的に は設けられていないと。統一的なアセスメント、あるいは障害の程度を判定するような 区分というものがございません。それから支給決定をどのようなプロセスで行うのかと いうあたりについての標準的な手続というか、このへんが不透明になっていると。自治 体任せになっているということがございます。それから３つ目のポイントとしまして、 障害者の方々の個々のニーズ、あるいはご家族、社会環境といった個別の状況、こうし た状況に合わせて一人々きめ細かな支給決定というものが本来は求められるわけであり ますが、残念ながら現場の状況を見ますと多くの自治体ではあまりこういうケアマネジ メント手法というのを活用されておらず、一律に行っていたり、現場の担当者にゆだね られている、担当者によってバラツキもあるというような状況がございます。その下に もございますが、市町村職員等の対応にバラツキがある。これは同じ自治体の中でもバ ラツキがあったり、あるいは自治体間でバラツキがあるということが課題として指摘さ れております。 　それからサービス利用段階につきましては、実際に支給決定というものは大きなサー ビス量を示すものでありますが、実際に例えば細かく１週間どのようなサービスが提供 されるのか、あるいはどの事業者から提供されるのかといったあたりについて具体的な ものは示されておりません。そういう意味で、支給決定後にサービス利用に結び付ける サポートをする仕組みというものが現行制度にはないと。特に手厚い支援を必要とする ような方々、例えばサービス利用に当たって自らでは独力で調達することが難しい、ま た家族の支援もそういうことについて受けられないような方についての支援、あるいは 長期入院とか入所した方が地域で生活したいという場合での支援、こうしたあたりにつ いての対応が十分に行われていないというようなこともあろうかと思います。 　こうした課題に対応しまして、新制度では右のようなことを考えたいと思っておりま す。まず支給決定段階でありますが、統一的なアセスメント、障害程度区分、あるいは 市町村審査会という制度を導入する。あるいはケアマネジメント手法の導入というもの を支給決定の中にも盛り込んでいく。具体的に申しますと、支給決定過程において障害 当事者の方、あるいはご家族からサービスの利用をよく聞いて、その状況に合った支給 決定をしていく。あるいは専門機関である相談支援事業者を活用していく。それから３ つ目には、職員あるいはそこに従事するスタッフのレベルというものを上げていくため の研修の制度化ということを考えていく必要があると思っております。それからサービ ス利用段階におきましても、相談支援事業者を活用していく。さらには、特に計画的な プログラムに基づく支援を必要とするような方については、サービス利用計画作成費と いう個別給付を今回制度化を予定しておりまして、こうした支援につなげていくという ようなことを実施していきたいと考えております。こうしたことを基盤を整理した上 で、一番右にありますようなケアマネジメント研修事業というものの充実・強化という ものを図っていきたいと、このように思っております。 　それで３頁にそのプロセスをお示ししております。今申し上げました課題あるいは対 応ということをもう少し新制度における流れ図としたものでありますが、まず全国共通 のアセスメントシート、これに基づきましてアセスメントを行いまして、まず一次判定 というものを行いたいと思っております。これは障害程度区分という心身の状況を判定 するための一次判定であります。これを踏まえまして介護給付を希望するような場合、 例えばホームヘルプサービスとかこうしたものを希望する場合には、審査会で二次判定 というものを行っていく。それで訓練等給付、これは具体的に申しますと自立訓練であ るとか就労移行支援、こうしたものを希望する場合には一次判定結果をそのまま用いま して障害程度区分の認定というものを行いたいと思っております。障害程度区分のイメ ージにつきましてはまた後でご説明させていただきたいと思います。 　これを踏まえましてご本人などのサービス利用意向の聴取を行いまして、自治体の方 で支給決定案というものを作成します。それで支給決定案を作成した上で、それがその 市町村の支給基準と大きく乖離するような場合につきましては審査会に意見聴取を行い 支給決定を行うと、こういうプロセスにしていきたいと思っております。それで支給決 定を受けた後は、サービス利用計画の作成・モニタリングということで、具体的にその 支給決定を受けたサービスをどのように利用していくのか、あるいはその利用だけでな く生活環境の調整ということも含めてサービス利用段階で支援をしていくと、こういう 仕組みも盛り込んでいきたいと思っております。 　それで４、５頁は今のようなことをもう少しご説明したものでありますが、これは前 回の部会等でもご説明させていただきましたので省略させていただきます。 　それで６頁に支給決定ということについてお話をしたいと思います。今申し上げまし たことが全体の概要ですが、その中で特に支給決定に関しまして今回試行事業を予定し ているということからもう少し詳しくご説明しております。 　６頁の上の箱のところになりますが、障害者の福祉サービスの必要性を総合的に判定 する必要があると。単に心身の状況だけで支給決定ができるというものではありません ので、多面的に判断していくということが必要であるという問題意識に基づきまして、 支給決定の各段階において障害者の心身の状況、これは障害程度区分で判定します。さ らに社会活動や介護者、あるいは住まいの状況ということも判断し、３番目にサービス の利用の意向、それから訓練・就労に関する評価、こういうことを各段階ごとに評価を していきまして最終的な支給決定ということを行っていきたいと、このように思ってお ります。 　６頁の下のところになりますが、繰り返しは避けますが、まず最初にアセスメントシ ートにつきましては障害程度区分認定の調査項目、大体100項目程度を考えております が、これで判定をしていき、心身の状況については障害程度区分の認定というものを行 います。さらにその後、社会活動や介護者居住等の状況というものを、「勘案事項調査 項目」という項目を入れておりますが、こうした項目で勘案して検討していく。さらに ご本人のサービス利用意向というものを聴取していく。さらに訓練等給付につきまして は、実際にサービスごとに非常に訓練とか就労といったもっときめ細かな評価が必要に なってまいりますので、暫定支給決定という仕組を導入した上で、「訓練・就労評価項 目」というものも盛り込んで判定していくと。こういうことを現段階で考えておりま す。 　それで７頁を見ていただけますか。では具体的に今申し上げました各段階ごとの評価 というものをどういう項目でやっていくのかということについての大まかな考え方を示 しております。左から障害程度区分、真ん中に勘案事項調査、そして右側に訓練・就労 評価、大きく３つの形で評価していこうと思っているわけですが、まず障害程度区分に つきましては生活関連、コミュニケーション関連から下の医療関連まで大体７領域に亘 りまして判定していきたいと、このように思っております。それから勘案事項調査につ きましては、地域生活関連、就労関連、日中活動関連、介護者関連等々６領域、それに ご本人のサービス利用の意向ということを考えて判定していく。それで一番右につきま しては、訓練・就労という観点から評価項目を考えていく、このように思っておりま す。 　それで８頁をごらんいただけますでしょうか。障害程度区分のイメージ（案）という ことでございます。これは前の頁の一番左側の心身の状況に関して判定していくための ものでございます。介護給付、訓練等給付、それぞれ大きく２つの障害程度区分から構 成されると思っておりますが、調査項目につきましては両方共通して全体で100項目程 度を考えております。それで100項目の方は現在の介護保険の要介護認定調査項目、あ るいは支援費制度における障害程度区分、さらにはＩＡＤＬ等々を勘案しまして盛り込 んでいきたいというように思っております。これに基づきまして、まず介護給付の方で ございますが、障害程度区分というものをつくっていく。 　それで利用目的としましては、現段階で３つぐらいあるのではないかと思っておりま す。一つは居宅介護、これはホームヘルプなどでございますが、これの国庫負担の基準 額ということに利用できるのではないかと。さらに今回新しくサービス体系の見直しを 予定しておりますが、療養介護、あるいは生活介護、重度包括支援といった対象者の方 々の要件という形に活用していけるのではないかと。それから３つ目でございますが、 まだ具体的なイメージははっきりしておりませんが、報酬体系でも何らかの形で活用で きないかということも考えております。それで具体的にどういう区分にするかというこ とにつきましては、今回試行事業等を踏まえて考えていきたいと思っておりますが、障 害程度区分を何段階かに分けまして「I」「II」と書いておりますが、複数の区分を設 けていきたいと、こう思っております。 　それから訓練等給付でございますが、こちらの方は介護給付と異なりまして就労と か、あるいは地域で生活するためのトレーニングというような部分もございます。ご本 人の意欲等々を評価していくということ、多分にそういう部分もございます。そういう ことから介護給付のように多段階に細かく分けていくというよりは、むしろ利用目的に ございますが、支給決定時に優先度の判定と、例えば実際に現在の障害者サービスの状 況を考えますと、地域の中にあり余るほどサービスがあるという現実は残念ながらあり ません。そういう意味では地域のサービス提供資源というものも地域によって異なって いるということから、そういうものの判定に使っていく。あるいは可能であれば報酬体 系に活用していく。こういうような活用が考えられますので、その一番右側にございま すように、一つは「スコア」という点数化した指標として用いていくと。あるいは多段 階に分けるのではなくて、重度というような判定ということで使っていくと。こうした ことを今考えております。 　次の９頁をごらんいただけますか。それで今、後で申し上げました訓練等給付に関し まして、訓練とか就労に関する評価を新たに入れていきたいと、こうご説明しました が、これについての流れのイメージをお示ししたものであります。まず、今回は暫定的 な支給決定というものを設けられないかと考えております。それで暫定的な支給決定を 設けまして、実際に一定期間お試しという形でサービスを利用していただく。その中で 訓練効果の期待可能性について把握すると共に、それはご本人がこの訓練等のサービス を利用する意思がはっきりしているのかどうかということをご確認していくと。それで 確認できないような場合については、むしろほかのサービスの方がいいんではないかと いうことで、サービスの種類を見直したり、あるいはたまたまトレーニングを受けた事 業者がうまくフィットしなかったというなら、別の事業者での再評価という形でもう一 度やり直していくと。逆に、このままこの訓練等を受けるのがふさわしいという場合に つきましては、評価指標、これは先ほどの就労とか訓練の評価項目で判定されるわけで すが、これに基づいて評価を行いましてサービス事業者が個別支援計画という案を作成 します。それで具体的に何年、半年とか１年という訓練期間の見込みであるとか、最終 的なアウトカム、目標はどういうところに置くのかとか、その期間中のどのようなケア をしていくのかというあたりについての計画案というのを策定する。これに基づきまし て本支給決定を行います。本支給決定ではこの個別支援計画案の中身に基づきまして支 給決定期間などを決めていく。 　それでこの後サービスを利用していくわけですが、支給期間経過後については原則と して更新は行わないと、有期限のプログラムですのでそうしたいと思いますが、実際に 訓練を受けてきたりして評価指標に基づいてもう一回再評価を行った結果、一定の改善 が見込まれている。さらには給付を継続することによって一層その成果が期待できるよ うなケースについては、さらに更新、個別支援計画を再度リニューアルしまして更新を していくと。こういう手続を導入したいと、このように思っております。 　それで、これに基づく試行事業につきまして10頁にご説明しております。今回、５月 から７月にかけて各都道府県１ヶ所、それから14指定都市で試行事業を実施していきた いと考えております。これは特に障害程度区分の判定、それからそれをやるためのアセ スメントのシート、それから支給決定のプロセスの中で今回ケアマネジメントの導入と かが謳われておりますが、これを実質化するための支給決定のプロセスについて調べて いきたいと、このように思っております。 　それで左側の方が障害程度区分判定調査でございますが、各自治体ごとに身体障害、 知的障害、精神障害、10名ほどそれぞれ在宅サービスの利用者の方を選んでいただきま して障害程度区分認定調査、さらにそれを踏まえた二次判定というものを行っていただ きたいと、このように思っております。それから右側の方は支給決定のプロセス調査と いうことで、30名とは別にこの試行事業期間中に新規にサービスの利用を希望された方 に対しまして左のような手続を行うと同時に、サービス利用意向の聴取、支給決定案の 作成、審査会の意見聴取、こうした手続を実際に経験していただくというようなことも やれないかと、このように思っております。 　それで11頁にその具体的な自治体案というものが挙げられております。これは指定都 市以外は各都道府県からご推薦をいただいた自治体でございます。 　それで資料２-２が障害程度区分と試行事業の実施要綱案でございます。詳細につき ましては省略させていただきますが、これは現段階のたたき台でございまして、具体的 にこれに基づきまして今後試行事業を行っていくと共に、併せまして関係者の方々、有 識者の方々からのヒアリング等も行ってより良いものにしていきたいと、このように考 えております。 　それから資料２-３でございます。これは昨年度になりますが、障害者の方々に対す る現在の介護保険の要介護認定基準を当てはめた場合にどうなるかということについて 研究を行ったものの概要と、それから２頁以降はその内容でございます。それで、まず 「目的」のところをごらんいただけますでしょうか。現行の要介護認定基準の有効性と いうことを評価する観点から、福祉サービスを利用している障害者、約2,500人ぐらい を対象に実施しております。先ほどご説明しましたように、今回の障害者の支給決定に ついてはいわゆる要介護認定基準だけで判定するというような仕組ではなく、多角的に 障害者の方々のニーズなり状況というのを評価していきたいと思っております。その中 の一つとしてこの要介護認定基準がどのように有効なのか。特にこの要介護認定基準は 高齢者を対象にもともと開発されたものでございますので、どの程度通用するのかとい う問題意識で研究が行われ、それについて評価が行われたものでございます。 　結果の部分は省略させていただきます。時間的な都合がありますので省略させていた だきますが、「結論」をごらんいただきますと、どういう結論になっているかと申しま すと、まず現行の要介護認定基準は身体介護などの介護サービスに相当するサービス、 ここでは「グランドデザイン」となっていますが、今回の自立支援法ではいわゆる「介 護給付」というものに相当するものですが、こういうサービスの必要度を測定する上で は障害者においても有効と考えられたと。しかしながら、障害者に対する支援において は機能訓練や生活訓練、就労支援といった領域については自由であると。それで、これ らの支援の必要度の判定には、介護給付に相当するサービスの判定に用いられるロジッ クとは別のロジックが必要であると考えられる。このあたりにつきましては、上の結果 の精神障害者の方々にこの要介護認定を当てはめた結果あたりから分析されておりま す。具体的に申しますと、精神障害者の調査対象となった方々の相当多くが、実際には 作業所とかグループホームとかそういうところで利用されている方であります。そうし た方々の結果として約半数程度、４割程度非該当という扱いになっておりました。そう いうことからよく中身を見ていくと、むしろ身体の介護という以外の側面についての評 価が必要であるということからこのような結論になっているというように理解しており ます。 　以上が今回の要介護認定基準の有効性についてのペーパーでございます。 　それから福祉サービスの利用者負担ということで、資料３というものがございます。 これにつきましては今まで去年の年末から何度かご説明させていただいてきたところで ございますので、詳細につきましては省略させていただきますが、先ほど部長の方から ご説明させていただきましたように、国会の議論になっているところについて１〜２点 ほど追加的にご説明させていただきたいと思います。 　利用者負担につきましては３頁にございますように、定率負担、それから実費負担、 これをお願いしていくという改正を予定しております。これに対しまして障害者の方々 は所得の少ない方が多数いらっしゃるという状況から、４頁にありますような「配慮措 置」というものを設けております。この４頁の表をごらんいただきますと、大きく定率 負担と実費負担それぞれにつきましてきめ細かな配慮措置ということを考えておりま す。定率負担につきましては利用者負担の月額上限措置、さらには個別減免制度、そし て生活保護への移行防止策と、こういう３つのネットというか措置を講じようと思って おります。それから実費負担につきましては、入所施設あるいは通所施設それぞれにつ きまして食費等の負担への配慮ということを考えております。 　この中で、５頁になりますが、利用者負担の月額上限措置に関しましてご意見がござ います。その利用者負担の月額上限の対象の部分が世帯単位の運営になっていると。そ の世帯の範囲をどうするかということについてご議論がございます。 　それで６頁をごらんいただけますでしょうか。６頁に利用者負担義務の範囲について ということで資料がございます。それで現在の支援費制度がどうなっているかと申しま すと、利用者本人による負担をお願いするということが原則でございますが、本人が負 担できない場合には扶養義務者の方に負担を求めるという仕組みになっております。し たがって、場合によっては２枚の納付書が要求されるということがございます。それで この場合の扶養義務者の範囲につきましては、20歳以上の障害者の場合は配偶者、ない しは子どもとこのようになっております。したがいまして、親御さんとかは現在は対象 から外れております。それで、今回の新しい制度においては、扶養義務者の負担は廃止 します。そういう意味では利用者本人だけがご負担するという仕組みになっておりま す。ただし、利用者負担の負担上限額、これは低所得である場合の特例措置に当たるわ けですが、この場合には世帯の収入を勘案して設定していくと、このようになっており ます。 　それで７頁にこの世帯の範囲をどうするかということが前からもご説明しましたよう に、施行時までに検討すると。このように考えております。これに関しまして国会等で も議論がございます。７頁の左側にありますように、障害者の自立の考え方から障害者 本人だけの収入で判定すべきだというご意見がございます。これに対して、右側にあり ますように、社会保障制度全体の整合性の観点から、やはり世帯全体の収入で考えるべ きだというご意見もございますし、その中のさらなるご意見として、配偶者に関しては 民法上もより強い扶養義務が課せられているということから、やはり除外することは難 しいんではないかというご意見。あるいは、健康保険や税制面において被扶養者として 経済的な利益を受けているというようなときについては、やはり個人単位という原則は 難しいのではないかというようなご意見等々ございます。 　こうしたご意見がある中で、厚生労働大臣からは事務方に対しましてこうした自立の 考え方と、それからこうした社会全体の整合性ということをバランスのとれた解決をす るように指示が出ておりまして、現在、事務方では事務的な作業の進め方も含めて検討 しているところでございます。以上が世帯に関する問題です。 　それで９頁以降は個々の個別減免制度、あるいは生活保護への移行防止等々について の措置の内容が書かれておりますが、これにつきましては今までもご説明してきたこと でございますし、時間も限りがございますので省略させていただきます。以上でござい ます。 ○矢島精神保健福祉課長 　では、引き続きましてお手元の資料４に基づきまして説明をさせていただきます。公 費負担医療の利用者負担でございます。 　１頁をお捲りいただきたいと思います。現在、障害に係る公費負担医療制度は３種類 ございます。ここにございますように、精神の通院公費と更生医療、育成医療、この３ つの制度がございまして、それぞれいろいろな対象疾患とそのような経緯がございまし て、例えば精神の場合ですとここにございますように、自己負担部分について定率の負 担があると。定率負担でやっているものと、更生医療、育成医療のようにこのような形 で自己負担のところに公費の負担と応能負担があるというような形のものがございま す。 　次の頁をお開きいただきたいと思います。今回これらの障害に係る公費負担医療制度 につきましては再編をさせていただきまして、この現行の３つのものを見直しをしまし て、自立支援医療費制度という形で新しい枠組みに、新体系に移行したいというように 考えております。その見直し後の姿でございますが、支給認定の手続、これを共通化す る。それから利用者負担の仕組みを共通化する。それから指定医療機関制度を導入する というものでございまして、医療の内容ですとか、支給認定の実施主体、これにつきま しては現行通りで行いたいというように考えております。 　４頁をお開きいただきたいと思います。この自立支援医療等の自己負担の考え方です が、これは医療費と所得に着目した負担をお願いをしようと考えております。現在、精 神の場合ですが、これは医療費のみに着目した負担、それから更生医療、育成医療の場 合には、所得のみに着目した負担ということでございましたものを、医療費と所得の双 方に着目した負担の仕組みに統合するという考え方でございます。そういうことで、制 度間の負担の不均衡を解消するという目的、それから必要な医療を確保しつつ制度運営 の効率性と安定性を確保するというものでございます。それを示しましたのが下の図で すが、これもなかなかいろいろな方々にご説明させていただくとわかりにくいというこ とがございますので、次の頁でご説明をさせていただきます。 　まず、横軸に所得でございますが、まずどのような支援医療の対象の方の所得がどの ような形になっているかということで、まず横軸になります。一定所得以下、例えば生 活保護世帯であるとか、市町村民税が非課税世帯、この「I」「II」とございますが、 これは先ほどの資料３の５頁のところの低所得I、低所得IIのところに相当するもので ございますが、このような形で市町村民税が非課税世帯のIであるかIIであるかという ことでまず負担の上限額が分かれます。それから中間的な所得の方、この方も所得税が 非課税であるか、それとも所得税額が30万円未満であるかということによりましてそれ ぞれ違ってくるわけですが、基本的には下の方にございますように、重度かつ継続の対 象かどうかということで変わってまいります。重度かつ継続の場合ですと、それぞれの 所得税非課税の場合ですと負担上限額が５千円、所得税額が30万円未満の場合ですと負 担上限額が１万円ということでございまして、それ以外の重度かつ継続の対象になるか どうかということでございまして、重度かつ継続の対象でない方は１割負担という形に なります。それから一定所得以上の方、所得税額30万円以上の方につきましては、重度 かつ継続の場合には、ここにございますように負担上限額が２万円でございますが、こ れにつきましては施行後３年を経た段階で医療実態等を踏まえて見直すことにしており ますが、負担上限額は２万円であるということでございます。 　それで、この重度かつ継続以外の一定所得以上の方につきましては、公費負担の対象 外ということになります。それでこの重度かつ継続につきましては下のところに「※２ 」のところでお示しさせていただいておりますが、当面の重度かつ継続の範囲というこ とでございまして、まず疾病の症状等から対象となる者ということで、精神の場合には 統合失調症、躁鬱病（狭義）、難治性てんかん、更生・育成の場合ですと腎機能ですと か、小腸機能ですとか、免疫機能の障害の方々。それから疾病等に関わらず高額な医療 負担、費用負担が継続することから対象となる方につきましては、これは医療保険の多 数該当の場合にはここに該当するという考え方でございます。 　それから「※１」のところでございますが、育成医療、特に若い世代の方におきます 一時的な高額医療費の発生の場合、経過措置を実施することを考えております。それか ら「※１」の場合につきましては、再認定を認める場合や拒否する場合の要件について は、今後実証的な研究結果に基づきまして制度施行後おおむね１年以内に明確にすると いうことを予定しております。 　それから次をお願いします。入院時の食費の負担でございます。標準負担額でござい ますが、現在、食事費用負担に係る各制度の考え方ですが、医療保険制度では在宅医療 の方と入院に方の費用負担の均衡を図る観点から、平均的な家計における一人当たりの 食費に相当する額を標準負担額として既に求めております。それから新たな障害福祉制 度につきましても、入所・通所施設等を利用する者と利用しない者の費用負担の均衡を 図る観点から、食費については自己負担とするという考え方でございまして、そういう 観点から医療保険制度へ新たな障害福祉制度との整合性を確保するという観点から、更 生医療・育成医療に係る入院時の食費、標準負担額については自己負担とするという考 え方でございます。 　それで具体的なモデルの例を７頁にお示ししております。例えば精神の場合ですが、 月一回程度の受診、鬱病等で月一回程度の受診と継続的な服薬という場合、例えば月額 の医療費が約１万円の方ですとここにございますように、従来は５％ですから500円の ご負担だったわけですが、新制度では生活保護の方は０円ですが、低所得I・IIの方、 所得税非課税、所得税課税の方々までは千円、それで一定所得以上の方が３千円という 形になります。それから精神の場合ですが、例えばデイケア等を利用して月額約15万円 掛かる方の場合には、例えば従来は7,500円だったものが低所得I、低所得IIの方々、そ れから所得税非課税の方々はこの7,500円よりも低い2,500円とか5,000円というご負担 という形になります。 　それから次のモデル的なものについても、これについては従来から出させていただい ておりますので、ここも飛ばさせていただきます。 　それから９頁につきましては一人当たりの医療費の構成でございまして、精神につき ましてはここにございますように月額が３万円以下の方が約全体の87.5％であるという ことでございます。 　それから10頁でございますが、医療保健福祉対策についてでございますが、平成17年 度予算における重点施策という形で４億円を平成17年度の予算で考えておりまして、退 院促進支援事業としまして約1.6億円、それから精神科救急医療体制整備につきまして は約1.3億円、こころの健康づくり対策につきましては約１億円という形で、これらの 施策を進めることによりまして地域保健福祉対策を進めていきたいというように考えて おります。 　それで一番最後の頁でございますが、平成17年度予算の概要でございますが、公費負 担医療の国庫ベース、制度改正でございますが、公費負担額はここにございますような 形で増減分、精神につきましては17年度予算で16年度と比べまして70億円のプラス、更 生・育成医療につきましては３億円の減という形でございまして、これらにつきまして は今回の制度の改正影響でございますが、精神の通院につきましても12億円のマイナ ス、それから更生医療・育成医療の改正影響は−26億円でございますが、それを加味し てもこれだけの、例えば精神の場合ですと70億円の増分を見込んでいるというものでご ざいます。以上でございます。 ○京極部会長 　どうもありがとうございます。ただ今事務局からの報告についてご質問等がございま したら順次ご発言いただきます。 　印象的に申し上げますと、従来と比べて大変きめ細かな検討がされていると伺いまし た。特に私は３月まで福祉系大学の学長をやっておりまして、10年やっておりました が、ソーシャルワークの実態的制度化がされているような印象があって、これからまだ いろいろ皆様方のご意見を伺いながらさらに改善されていくと思います。委員の方々に はできるだけ数多くの方に発言いただくようにしたいと思いますので、１分間スピーチ というのはちょっと苦しいんですが、なるべく短く、特に比較的長時間お話するのが好 きな方もいらっしゃいますので、遠慮いただきまして。それから事務局のお答えも丁寧 にお答えいただくのは大変結構なんですが、時間の関係で簡潔にお願いしたいと思って おります。どうぞ挙手で自由にご発言いただきたいと思います。では、安藤委員、笹川 委員という順番でお願いします。 ○安藤委員 　質問をしたいんですが、先ほど部長さんのごあいさつの中で国会での審議については 短期間で障害者問題を審議するのは歴史的なことだというお話がありました。ただ、歴 史的なことというのは国会審議だけではなくて、都道府県とか市町村の受け入れも、ま た障害者の私たちのこれに対する対応も非常に短期的で歴史的なことであるわけなんで す。前の話では都道府県とか市町村の受け入れ態勢を整備するために２ヶ月間の割合で 全国の課長または部長会議を開いて環境整備に努力するというお話ですが、そこでもい ろいろな問題が出たと思いますが、この資料の中に国会審議の状態が出ていますが、別 に都道府県の課長・部長会議の中で出た問題についてどのような問題があるのか、実際 に実施するのは市町村ですから市町村の受け入れ体制がどうなっているのか、障害者の 私どもが大きな関心を持っている問題ですから、それをきちんと整理して資料として出 していただきたいと思います。 　２つ目は応益負担の問題ですが、この応益負担については障害を持つ当事者の合意が まだ得られていないということです。国も財政的な問題もあって応益負担を導入せざる を得ない場合でも、その制度の対象となる障害者自身の十分な理解、または合意という ものが非常に大切です。その合意への努力というものがまだ見えてこないということで すね。この障害者部会には障害者の代表も出ていますが、時間的また参加者の数から見 ても発言に制約があって、私たちの思うような発言ができないという大きな問題がある わけです。だからこの障害者部会とは別に、障害当事者を対象とした検討会というもの を別に設けることが非常に必要ではないかと思います。その中で障害当事者の理解とか 合意というものを得ていくというような作業が非常に重要になると思います。これをど う考えるか伺いたいということです。 　３つ目が、上限の所得についてですが、私どもとしては絶対に障害者本人のみである べきだと思っています。この資料の中に「国民の理解が得られるか」という言葉が使わ れていますが、この言葉というものは私たちには、ちょっと言葉は悪いんですが、脅し に見えるんですが、聞こえるんですが。そう言いますのも、国民の理解というものは私 たち障害当事者の国民の皆さんの見方というものと厚生労働省の見方というのは違うの ではないかと思うんです。国民の皆さんの基本的人権というか、権利というものは高い レベルにありますし、ノーマライゼーションとかバリアフリーの理念も非常に浸透して います。そういう意味で国民の理解というものは私どもから言えば、障害当事者の自立 については一般の障害者の場合は経済的自立とか社会的自立を目指す人たちもいます が、重度障害者の場合は親からの自立という非常に深刻な問題が出ています。このよう な重度障害者の親からの自立というものを税金で支えるということを、それは国民の理 解としては当然合意が得られるのではないかと私どもは考えているんですが、ところが 厚生労働省はこの制度というか、税制を持ち出して「国民の理解が得られるか」という ことですが、これについては障害者の意識とか実態については５年に一度調査があるん ですが、障害者の福祉をどの程度のレベルで進めていくか、それを国民の皆さんにアン ケートとかで意識調査をしたということはほとんどないわけですね。だから、厚生労働 省の「国民の理解」というものはそれはどのような判断で、どういう基準で出している のか、その考えをお聞きしたいと思います。以上です。 ○京極部会長 　では笹川委員、関連していますか。 ○笹川委員 　違います。 ○京極部会長 　それでは今、質問でございますので、事務局から手短かにお答えしていただきたいと 思います。 ○伊原企画官 　一つは自治体との関係ということで、１月から課長会議、部長会議などを開きまし て、今回の自立支援法についての施行に向けた準備を行っています。それで今、安藤委 員からご質問がありましたように、次回の部会にはご要望のように自治体からどういう ご意見が出ているか、今までの経緯というのを少し整理してお出ししたいと思っており ます。 　それからもう一つは、世帯の範囲に関して私の方でご説明をしましたが、ちょっと言 葉足らずかもしれませんが、先ほどの資料をもう一度ごらんいただけますでしょうか。 福祉サービスの利用者、７頁になります。それで国会の議論でもむしろ世帯の範囲に関 しては、できるだけ障害者本人の所得というものを評価すべきではないかというご意見 が出ている中でどういう案が考えられるかということで今検討しております。したがっ て当然のことながら、今までの障害者福祉の歴史とか経緯とかを踏まえてできるだけ自 立できるようなそういう視点でものを考えていきたいと思っています。ただ、他方、例 えば配偶者の方と一緒に暮らしている場合、配偶者の方はやはり夫婦一体ではないかと いうご意見、そういう問題意識、あるいは税制や健康保険を使っているときに被扶養と いう扱いを受けているときに、片方でそういう経済的な便益を受けている場合に、福祉 サービスを利用するときだけ個人単位というのはなかなかそれはいかがなものかとい う、こういう条件というか議論がありますので、そういうご意見などを踏まえて実務上 どういうようにやったら障害者本人の「すべきだ」というご意見と、今申し上げました ような制約条件、課題というものの答えが出せるかということを今検討しているところ であります。 ○京極部会長 　それと「国民の理解」のことを、ちょっとややこの言葉が。 ○伊原企画官　そういう意味で私も今、安藤委員から言われて、ここの部分について逆 にそういうご理解をされてしまうとすれば本意ではないんですが、そういうご意見があ ると。だからむしろ配偶者とご本人は一体ではないかとか、健康保険や税制面について 被扶養という扱いを受けているときにどうするかと、こういう問題があるというように 申し上げた方がいいかなと思いました。 ○京極部会長 　では、まだ時間がありますので、笹川委員お願いします。 ○笹川委員 　その前に、なんか今日は声が非常に小さくて聞こえにくいんですけど。何とかならな いでしょうか。私は視覚障害者の会員のために録音をしているんですが、この声ではぜ んぜん入らないと思いますから、ちょっと配慮していただきたいと思います。 　それで質問ですけど、障害程度区分認定試行事業案が出ておりますが、これは単純に 障害別に10人ずつということで30名という数字が出ています。しかし、障害者の実態か ら申しますと、これは手帳交付を受けている者の数ですけど、身体障害者の場合は約340 万、知的障害が約45万、そして精神障害が30数万ですか、そういう数字になっていま す。それを一律に10人ずつということになると、身体障害者の場合に本当にその実態が 把握できるかどうか、その点が大変疑問でございます。 　それで私は別に障害施策を総合化することには反対はしませんけど、やはり身体障害 者の場合は障害の種別が違えばニーズも違います。ハンデも違います。そういう点の配 慮がないということでは正確なデータは得られないと思います。この調査の進め方につ いて再検討をお願いしたいと思います。 ○伊原企画官 　今のご質問に関しまして、10名ずつとありますが、全国61の自治体で実施しますの で、全体では1,800人を超える方々を調べるということになります。そういう意味では、 もちろんサンプルは多ければ多いほど良いわけですが、相当な数の調査になるというよ うに思っております。そのほか、今まで去年から今年にかけていわゆる要介護認定基準 を障害者の方に当てはめた場合にどうなるかというような調査も別途、厚生労働科学研 究で行われておりますので、そうした知見なども総合的に勘案して具体的な障害程度区 分なり支給決定のあり方、それも個々のさまざまな障害をお持ちの方の状況に合わせた ものをつくっていきたいと、このように思っております。 ○京極部会長 　それでは猪俣委員、手を挙げましたが。 ○猪俣委員 　資料の４の最後の頁ですが、公費負担医療は年々増えていくだろうと、なおかつ改正 をやった場合の影響という数値が38億と出ていますね。これを示されたのは初めてだと 思うんですが、私は福祉サービスの方も併せて本人の負担、収入でみるのか、あるいは 世帯単位でみるのか、その両方の場合でどれだけ違うのかというデータを出す必要があ るんじゃないかと思うんですね。つまり、なんとか個人・本人の収入を基でなくて、敢 えて世帯単位とした場合にどれだけの額が違ってくるのか。もっと極端な言い方をすれ ば、高々いくらかの額のためにそこまで世帯単位という方式を貫くことが障害者福祉に とって良いのか、それを数値の上から出していく必要があるのではないかと思うので、 もしそういう試算ができれば次回でもいいので出していただければと思います。 ○京極部会長 　では長尾委員。 ○長尾委員 　資料２のところで、だいぶ障害程度区分の問題が出ておりますが、精神についてはこ の資料にも出ておりますように、ほとんどこの要介護度の認定度は該当しない。これに つきまして精神の場合には、資料２-２の15頁には若干精神症状のことが入れ込まれて はおりますが、精神の場合になかなかいろいろな運動行為とかそういうことについて は、これはやることはできるけど、やはりそれについて自発的に十分なことができない 場合があると。それで一緒に見守ったり、または指導したり、また共に行うことによっ てやっとできるということがあるわけなので、そういうことを十分に勘案してこの障害 程度区分が付けられなければ、精神障害者の場合にはこの介護給付というものが受けら れなくなってしまうというそういう危険性があると思います。ですから、そういう面で 医師の意見書におきましてもほとんどこれは介護保険の部分が流用されていくと。 　そういうことで、日精協で以前にも申し上げましたが、パイロットスタディをやった 部分でもやはり同じような結果が出ておりますし、我々は精神症状と能力障害の２軸評 価でやりましたものがあります。これは一昨年の我々の日精協のマスタープラン調査で もやりましたし、またニーズ調査、これは厚労省の委託を受けてやりましたニーズ調査 でも同じような結果が出ておりますので、そういう精神障害者の重症度の２軸評価法と いう評価方法というそういう形のものを入れ込んでやるということは、これは今直ぐに 新たなものをつくるということは難しいでしょうけど、そういうものをとりあえず経過 措置としてきちんと入れ込むと。そして精神障害のそういう程度区分というものが本当 に適正に評価されるというものをやらなければいけないと思いますので、これをぜひ考 えていただきたいと思います。 　それと、もう一つは資料２-１の部分で、９頁に訓練等給付につきましては原則とし て支給期間の更新は行わないということになっています。精神の場合にはもちろんいろ いろな自立訓練であるとか就労支援プログラムであるとかさまざまなことをやって、あ る程度それを評価していくということはこれはやらなければいけないことだろうと思い ますが、ある程度の年限でステップアップが次々とできるかと言うと、精神の場合は非 常にそれが難しい場合もあります。ですから有期限で切るということについても、これ は評価を行ってそれで維持されているということも評価されるということも必要だろう と思いますし、そういういろいろな評価方法、また更新方法、そういうものについても 十分に勘案されなければいけない。 　それからもう一点、これは今後も出てくる話だろうと思いますが、ケアマネジメント の手法を取り入れると。これにつきましても３障害共にということになっております が、以前、昨年の中間報告においてもケアマネジメントにおいてはそれぞれの障害者の 特性を勘案して行うということを、３人の委員の方から出された中間報告にも盛り込ん でいただいたはずだと。ですから、そういうそれぞれの障害の特性に応じたケアマネジ メントをきちんと行っていかなければいけない。特に精神については疾病と障害という ものをやはりこれは並存してるわけですから、医療というものを欠かすわけにはいかな い。ですから、そういう訪問看護であるとか、デイケアとかそういう医療的な側面を加 味したケアマネジメントというものが行われる必要があると思いますので、そういうこ とでよろしくお願いします。 ○京極部会長 　どうもありがとうございます。今、話題になっていることだと思いますので、特に精 神障害者の場合に、高齢者の要介護度だと要支援とか介護度「１」ぐらいに低く評価さ れてしまうきらいがあるということで、これは統計的にも出ていますが、ここをどう加 味するかということも併せて、介護給付だけでなくその他の生活支援のサービスを併用 できるとか、いろいろと今おっしゃったような訪問看護をいかに活用するかとかいろい ろな問題があると思いますので、これからもまたさらに検討が今日のご意見もいただい て進められていくと思いますが、事務局の方でなにかございますか。 ○伊原企画官 　お時間もありますので、今いただいたご意見などを踏まえまして今後、試行事業をや ってまいりますし、あるいは皆様方からのご意見も承ってまいりたいと思いますので、 そうした中で考えていきたいと思います。 ○京極部会長 　では野中委員、次に斎藤委員。 ○野中委員 　一応この中で大事なことは、先ほど部会長もソーシャルワークの制度化と言われまし て、その中でもやはり話題になりましたケアマネジメントということが一番遅れている し、現状から見ても本当にそれが実施できるかどうかというのがわからないという部分 がある。前回も言いましたけど、障害者区分が一人歩きする恐れがある。厚生労働省の 姿勢が資料２-１の２枚目の「現行制度の課題と新制度における対応について」の一番 上の四角の部分、本来はここの書き方は「障害者のニーズに即し、支援を効果的に実施 するための仕組み（ケアマネジメント）を導入する」と。そしてその次に「福祉サービ スの個別給付について」と記載するのが正しい姿勢だと私は思います。その順番が違う ということはむしろ障害者区分だけを、区分に当てはめることが重要になってしまう。 それを払拭するように制度構築をよろしくお願いしたいと思います。 ○京極部会長 　では斎藤委員、徳川委員、広田委員という順番でお願いします。 ○斎藤委員 　一つ基本的なことを確認させていただきたいと思います。資料２-１の９頁、並びに 資料９の４頁の上から３番目の○、厚労省の方は今回の自立支援法は新しくつくってお るわけですが、この障害者の方々がすべて一般就労に結び付くということをお考えなの か、それとも福祉的な支援の下での就労の場が必要なのかと思っているのか、そのへん をちょっとまず最初に聞いてから質問したいと思います。 ○伊原企画官 　障害者の方の就労というのは、今回の新しい自立支援法で重要なテーマだと思ってお りまして、ご本人の意欲とか社会環境によっていろいろと変わってくると思いますが、 できる限り一般就労を目指されるということは一つ支援していく必要があろうと思って おります。ただ、現実問題としてすべての方が一般就労というのが難しい場合もあろう かと思っておりまして、今回の自立支援法では就労継続支援という事業の中で、いわゆ る非雇用型というようなものも制度として設けているところであります。 ○斎藤委員 　そうしますと、この９頁の訓練等給付に関する支給決定案の最後の方に、「支給期間 経過後については原則として更新は行わない」と。これは自立訓練と就労移行について のみですか。就労継続は別だという考えでよろしいんでしょうか。 ○伊原企画官 　ここは典型的な例として訓練等給付のイメージを書いておりますので、個々のサービ スについてどう適用するかは今後考えていきたいと思っております。 ○斎藤委員 　ここがすべて更新を行わないということになりますと、就労継続の場合は継続でなく なるわけですね。ようするに有期限になってしまう。そうすると一般雇用につながらな い障害者の方々の行き場所がなくなる。特に重度の障害になればなるほど一般雇用は難 しいわけですから、そこのところをぜひご配慮いただきたいと思います。 ○京極部会長 　では徳川委員、広田委員という順番でお願いします。 ○徳川委員 　個々のことは申し上げないんですが、大きく見て私は一番の問題は非常に重い障害の 方に対する配慮が非常に薄いと思います。資料１のところで、「ねらい」というのがご ざいますが、そこにも一元化とか働けること等があって、これについては私は反対じゃ ありませんが、最も重い、極めて重い障害を持った方についての対応が中に含まれてい ると言えばそうかもしれませんが、明確に出ていないと思います。私は例え少数者であ っても本当に重い方々の問題をもっと明確に規定でも出して、そしてこういう方々の対 応をすべきではないかと思っております。例えば定率の負担にしましても、これは結局 福島委員がおっしゃったので定率となったんですが、結局は応能負担でありまして、重 い障害者の方ほどサービスが必要だ。そういう方ほど負担が大きくなるというのも、こ れはやはり重い障害者に対する一つの配慮の欠如ではないかと思いますし、また障害程 度区分においても本当の重い障害を持った方々の問題についてもっと配慮しなければ、 これは一つ落ちてしまうんじゃないかと思っております。 　日本の国の福祉をずっと見ても、やはり重い障害者の問題はいつも後送りになってい る。そして先だっての障害者基本法においても11条の極めて重い人に対する保護につい ても、「保護」という言葉は悪いけど、こういうことが削除されている。どれを見ても 流れとしては最重度の障害者にとって非常に軽い流れがありますので、これを今度の自 立支援法においては何とか考えていただきたいと思います。それで自立支援法の「自立 」という定義においては、自己決定ということが言われておりますが、具体的に見ます と社会自立ということが中心になってしまって、社会自立の非常に困難な方々に対する 取り組みというものが非常に霞んだ感じでございます。私も療護施設で最重度障害者の 方の支援をする者として、ぜひ最重度障害者の問題、マイノリティであってもこの方々 を明確に支援するということが福祉の本質であって、また社会の正義であると思います ので、このへんを十分にお考えいただきたいと思っております。 ○京極部会長 　事務局から何かお答えがありますか。 ○伊原企画官 　重度の方の対応の話でございますが、確かに一枚目には出ておりませんが、今回の自 立支援法では重度包括支援であるとか、重度訪問介護、あるいは行動援護といった形で 従来にない重度の方を対象とした新しいサービス給付というものを設けております。そ うした意味で、先生のご指摘のような点については十分に配慮していきたいと思ってお ります。 ○京極部会長 　では広田委員、次に高橋（清）委員。 ○広田委員 　先ほど猪俣先生の方からお話になった、いわゆる世帯のところがどのぐらいのお金な のかというのは私も非常に関心を持っております。それで世帯の中で本人の障害に応じ たサービスを使えた上で本人の所得に着目したい。それから、ケアマネジメント研修事 業の充実強化で、サービスの利用のプロセスに至るまでを読んでいますと、私は現在ホ ームヘルパーサービスを使わせていただいておりますが、なんかプロセスを見ているだ けで疲れてしまって、余計に障害が重くなってしまうんじゃないかなと。それからさっ き長尾先生もおっしゃったように、精神障害のいわゆる障害の特性を配慮していただき たい。ほかの障害の方々は違うんだというところを十分に配慮していただきたくて、 「疲れる」というのも重要な障害の特性の一つですから、そういうものも入れていただ きたいし。 　それからマスコミの方に一つお願いしたいのは、４月19日の朝日新聞を見まして、正 直言って私も不安になったんです、単身で年金だけで暮らしている人や生活保護で暮ら している人までもが負担するように感じました。精神障害者の病状の最大の特徴という のは不安感になるということなんですね。ですから記事に出すときに、不安を煽るよう な記事は謹んでいただきたい。正確に事実に基づいた見出しや記事の中身にしていただ きたい。今いろいろなところに厚生労働省は土日説明に行っているところに私も追いか けていって、その会場の人が発言している意見を聞きに行っています。そういう中でど この人も誰もこの法案に対して廃案だという人に私はお逢いしていません。より良いも のをつくるためにこの委員会が開かれていると。そういうことを承知しながら国民の知 る権利に答えてぜひ報道していただきたいと思います。 　それから安藤委員に、障害のジャンルは違いますけど、同じ障害者本人として、「国 民に理解していただく」ということは脅しではないと思います。私は骨折のリハビリ と、それから来年はもう60歳ですから、介護予防のためにフィットネスクラブ等に行っ ていますが、そういうところで例えば通院公費負担の話をしたりしても、それは相手方 にはなかなか理解してもらえないんです。国民が理解するということは税金が障害者に 使われることだから、それは脅しではなくて、いかに私たち当事者も含めて、国民がも し自分が障害者になったときにこういう制度がベストなのかどうかということを知って いただくということはとても大事ではないかと思っております。以上です。 ○京極部会長 　ありがとうございました。それでは高橋清久委員、それから大濱委員。 ○高橋(清)委員 　試行事業について２つ具体的な質問を兼ねた要望ですが。 　一つは対象者の中で精神障害者、ほかの障害でも同じですが、在宅サービス利用者に 限っておりますが、精神障害の場合に今後７万人前後の退院を促進するということがあ ります。そういうことを考えると、現在入院していて社会的入院の状態で退院を試みよ うとしているような人たちもこの中に入れ込めば、今後の判定基準の確立に有用ではな いかと思いますので、どうぞご検討いただきたいと思います。 　それから、認定調査票の項目立てですが、この中で精神障害者に該当するものは非常 に限られたものしかないように思います。例えば15頁の上の５項目などはそれかと思い ますが、これだけでは精神障害者の症状の、あるいは障害の不安定性というようなもの とか、あるいは社会的な生活上の問題点が拾えないだろうと思います。ですから、この 試行をやる前にぜひもう少しこの項目立てを検討していただきたいと思います。それが 具体的な要望でございます。 　それからもう一つは、ケアマネジメントに関してですが、これはモニタリングという のがケアマネジメントの一つの大きな理想でありますので、その部分が欠けますと本当 の意味のケアマネジメントではなくなってしまうので、モニタリングができるようなシ ステムをぜひ取り入れてもらいたい。この資料２-１の３頁に多少「モニタリング」と 書いてありますが、これは対象が限られていますが、やはりケアマネジメントを受ける すべての利用者に対してモニタリングは必要だろうと思いますので、その点を強く要望 したいと思います。 ○京極部会長 　ありがとうございます。では大濱委員、末安委員という順番でお願いします。 ○大濱委員 　資料２-１の６頁の部分の支給決定というところなんですが、それと関連して資料２- ２、これはまったく説明がなかったんですが、これの７頁、これは実際の調査票がここ に付いているわけですが、それとの関係での質問です。 　結局、今回の調査は約102項目これで障害者の心身の状況ということで、これは介護 保険と同じような79項目で大体身体状況だけを障害者のほとんどが判定されているわけ でして、これですとやはり先ほど徳川委員からお話があったような重度障害者の分はか なり漏れ落ちると思っています。そうなるとやっぱりこの概況調査の部分に当たる外出 がどうだとか、このような部分をやはりある程度項目の中に少し盛り込んでもらいたい と。特に障害特性にいろいろ絡んだ、例えばトイレの時間、これは障害者によって相当 違うわけですね。例えば国会議員の八代代議士なんかは大体一日のうち半分ぐらい潰し てトイレにするとか、そういうかなり障害特性によって相当違ってくると。先ほど安藤 委員からもお話があったように、本当にこれは身体障害者、今度の調査では610名ぐら いそういう調査になるわけですが、本当に重度の障害者がこの中でちゃんと把握できる のか。この102項目で大丈夫なのかというのが非常に不安だというのが第一点です。 　ですから、２の部分の社会活動や介護者、居宅等の状況、このへんをある程度上にも ってこないと障害程度区分が違うところに入ってくるのではないかという心配があるの と、それから障害程度区分を内容でもうちょっと介護保険と違う区分項目を新たに追加 する必要があるのではないかと、その２点。これについては今度どういう形で検討され ていかれるのかも含めてご検討いただければと思うんですが。本当に重度障害者は、今 度本当に地域でちゃんと暮らせるのかなと、非常に不安に思っていますので、国会の質 問の中でも尾辻大臣が、そこらへんはちゃんと保障する、ということを説明されていま すので、そこらへんも含めてお答えいただければと思います。 ○京極部会長 　関連したことで、委員の中で何かありますか。では嵐谷委員。 ○嵐谷委員 　この試行調査の部分ですが、これは調査員というのは何名でやるのか、複数でやるの か、単数でやるのか。単数であればかなり形が変わってくるのではないかなと思いま す。それから、この調査項目が非常に厚労省の方は健常者ばかりだから視野が狭いんで すね。もっともっと先ほどから言われているように、障害者の立場になってもうちょっ と考えていただかないと、なんか上ずみだけで中身がほとんどないような調査項目が多 いんですが。このあたりをお答え願いたいと思います。 ○岡谷委員 　今のご意見とは直接的には関連しないんですが、やはり障害程度区分の判定の試行事 業のところですが、先ほどから重度の障害者の方に対して非常に手薄いという意見が出 ているんですが、私もこれを見まして要介護認定のときに医師の意見書というのが必要 になってきているのでそういうスキームになったんだと思いますが、日常的な医療的な ケア、服薬とかそういうことも含めてそういう必要性のある方に対して、そういうこと が必要かどうかということを障害程度区分の判定のときに調査をしていくわけですが、 ではそういうものが必要だと言ったときに、このグランドデザインのスキームの中では 「訪問介護」ということはちゃんと入れられているんですが、「訪問看護」というのは ぜんぜん入っていないんですね。それで今、問題になっているのはそういう日常的な医 療のケアが必要な人たちに、そういう方々の処置とかを家族が非常に負担になってしま っていて、家族のレスパイトというところでいろいろな問題が起こって来ているわけ で、障害者が新しい自立支援の法律を施行していくときには、やはり今問題になってい る家族の負担とかをどういうように減らしていくかということをきちんと考えたスキー ムにしていくべきだと思いまして、そのためにはやはり訪問看護が推進されるというの は非常に重要なことですから、前のグランドデザインの中にはそういう文言が入らず、 「訪問介護」ということだけだったんですが、やはりそういう医療と介護の統合という 考え方をきちんと具体的に明記していただきたいということが希望でございます。 ○京極部会長 　では新保委員に質問していただいた後に、事務局でまとめてちょっと、たくさんのご 意見が出ましたのでお答えいただきたいと思います。 ○新保委員 　グランドデザイン以降、ケアマネジメントの必要性ということが言われてきて、それ で今般初めて具体的なものが示されたということは大変意義があるというように思って おります。そういう意味では初めて示されたのでさまざまな課題が議論されて当然かと 思われますが、基本的には長尾先生がおっしゃられたような事柄を私自身もぜひ推進し てほしいというか、検討してほしいというように思っています。 　併せて一点追加させていただきたいんですが、ケアマネジメントに関して特に精神障 害者については本支給の前に暫定支給がある、これは大変良いことだと思っておりま す。ある意味で状態像の変化等がある方でございますので、こうしたいわば一つの本支 給決定までの期間を持つことは重要なんですが、ではそれを具体的にどこで暫定支給を 決定して、本支給を決定するのかというようなところがちょっとよく見えないものです から、そのへんをぜひ示してほしいということです。そして、それは当然のように市町 村窓口と、この図で出てまいりますいわゆる相談事業者との関わり、並びに受け入れる 事業者との関係がもう少し図式化されて支給決定プロセスが見えてくるようなものを、 今日でなくてもいいんですが、お示しいただければありがたいと思っております。 ○京極部会長 　いろいろな問題があると思いますが、とりあえず認定を中心にまとめてご質問があり ましたので、事務局でお答えできるところはお答えしていただきたいと思います。 ○伊原企画官 　認定の調査項目につきましては、今回お示ししているのは一つのたたき台でございま すので、今後いろいろなご意見等を踏まえていろいろ修正していきたいと思いますが、 ちょっと誤解があってはいけないと思いますので、もう一度障害程度区分とかその他の いろいろな勘案事項とか、どういうことを勘案しながら支給決定をするのかということ を説明させていただきたいと思います。 　資料２-１の６頁をごらんいただけますでしょうか。まず、一番冒頭の箱の中にあり ますように、支給決定というのはいろいろな面からいろいろな評価をして支給決定し ていくんだろうと思っておりまして、障害程度区分というのはその一つの材料であると 思っております。それで、障害程度区分とはどういうものかと申しますと、障害者の心 身の状況を反映したものだというように考えておりまして、具体的に言いますとこれは 100項目程度となっております。この100項目は現存している、実際に制度として使われ ている項目をベースに事務方で整理したものですが、併せていろいろな有識者の方々と か研究班の方々ともご相談しながら一つのたたき台としてお示ししたものであります。 ただ、これはあくまでも心身の状況でありまして、大濱委員なりほかの方々からも出た ような、例えば地域生活がどうあるかとか、日中活動がどうであるか、介護者の状況は どうであるといった、別に言えば社会環境要因というか、社会要因とかこうした部分に ついては別途、この100項目とは別に評価する必要があるとこのように思っておりまし て、(2)にございますような社会活動や介護者、居住等の状況につきましてはこの100項 目とは別に調べて、それを支給決定に反映させていく必要があると思っております。そ れで今回の資料２-２でお示ししております試行事業の実施要綱の中でも、調査票はそ ういう意味では大きく２つの項目からなっているということでございまして、そういう 意味では障害程度区分と併せてその他の調査ということも大事になってまいりますの で、ご意見をいただいている部分につきましてはそういう障害程度区分として受け止め るべき部分と、その他の部分として受け止めるべき部分というように我々は理解して今 後は整理させていただきたいと思っております。 ○京極部会長 　ありがとうございました。では元に戻りまして、末安委員。 ○末安委員 　今の説明で私は疑問があるんですけど、この後はスケジュールとしては障害程度区分 認定試行事業を中心に話が進んでいくと思いますので、ちょっと厳密にしておきたいん です。 　今日配られている２-３の資料で、「障害者に対する要介護認定基準の有効性につい て」はこの後の試行事業をやるときにどのように進めていくかというときに必ず基準と いうか、あるサンプルとして示されていくと思います。この中で先ほど来から出ており ますように、精神障害の場合ですと４割ぐらいの人が非該当だという説明が冒頭にあり ましたが、これはここに配られているのだけをよく読んでみると、２頁の終わりから 「結果」というのが、先ほど時間がないからということで結果は省略されたんですが、 ２頁の終わりのところから「結果」というのが始まって、一番最後にグランドデザイン で位置付けられた「介護給付」というのでホームヘルプや施設の利用者の場合で言う と、119人中117人が要介護状態ないしは要支援だと。精神障害のことだけ言われており ますが、身体障害者の施設の方の場合だとこういう結果があると。知的障害の方も一番 最後のところに、ホームヘルプの利用者については30人中29人が要介護ないしは要支援 だと判定されたと書いてありますね。この紙だけだとちょっとわからないんですけど、 その方たちがどういうホームヘルパーの能力のある人によって、どのような環境でホー ムヘルプを受けて、どれぐらいの期間ホームヘルプを受けているのかということがわか らないので即断はできないんですけど、この介護保険の認定基準だけで見ていったらこ ういう結果になるだろうなというように私は想像されるんですね。 　それで前にも言いましたけど、ドイツの介護保険でどうしても精神障害の方が取り残 されていったということがありまして、厚生労働省の方は御存じだと思いますが、１年 後にその部分の認定の早期の見直しを行ったんですね。96年にはもうやっていると思い ますが。その時点でも問題になったのは、ドイツでは要介護認定をするのは医師だった ので、その方たちは医学モデルで見たからだというようなことを説明されたんですが、 実際にはそうではなくて、要介護の認定のあり方そのもの。何を見ているのかというこ とが問題になった。それでさっき社会要因は別にするとおっしゃったんですけど、人の 暮らしを生活要因と社会要因に分類できるのか。それで今日の説明ではほとんどなかっ たんですけど、住宅の確保の問題、特に長い入院の精神障害の方に対する住宅の確保の 問題、あるいはどういうところに暮らしているのか、そういうことによって生活の表れ 方とかホームヘルプの受け方が変わるわけですね。それは日本の介護保険が実施される ときにもかなりきめ細かい認定調査はやられたと思うんですね。私はそう認識している んですけど。今回はこれだけで行ってしまうのか、どうしてもこの介護認定の基準の有 効性についてというものを一つのサンプルとしてやられるのであれば、ぜひこのデータ を全部公開して、既に公開されているのかもしれませんが、私が見ていないだけなのか もしれないけど、公開していろいろな人がここに対して意見を言って、その上で各市町 村61ヶ所の試行事業を進めていただきたいなと思います。 ○京極部会長 　ありがとうございました。では事務局からお答え願います。 ○伊原企画官 　まずデータにつきましては、ある資料はちゃんと公開させていただきたいと思いま す。それから今のご質問に関しましてちょっと私どもの説明が不十分だったかもしれま せんが、今回の自立支援法というのは一つは介護給付と呼ばれる、いわゆる介護保険の 給付によく似たようなものと、それから訓練等給付という大きく２つの給付から成り立 っております。それで今回精神障害の方に対して要介護認定基準を当てはめたときに、 大体900人ぐらいを対象に調査いたしました。それで、ちょっと細かいことは今手元に はありませんが、その中で多くの方は作業所であるとかそういう訓練等給付、今回のグ ランドデザインで行けば、そこに相当するサービスを利用する方でありました。そうい う意味では精神障害者の方の相当多くはそうしたいわゆる（ ）付きでの介護給付とは 違うサービスが求められている方が多いだろうというように理解しております。しかし ながら、ここにありますようにホームヘルプの方がその中で８人利用されていて、900 人中８人ですからそんなに多くはないわけですが、そのうち６人の方は非該当となって いると。こうした問題につきましては今後試行事業も実際に実施してまいりますし、こ うした方々に対してどういう基準を当てはめて支援をしていったらいいのか、あるいは 逆に言えば今の介護給付の体系とは別に、訓練等給付の体系を活用して暫定的な形でも 何らかの支援ができないかというようなことも含めて今後総合的に結論を出していきた いと思っております。そういう意味では、要介護認定基準だけでどうこうということで はなくて、もっと広いパースペクティブでものを考えて必要な支援を提供していきたい と、このように思っております。 ○京極部会長 　では次のテーマもございますので、小板委員、江上委員ということで。 ○小板委員 　２点ほどですが、実は支給決定基準ということになっているわけですが、知的障害の 場合ですが、今回、自立支援法ということで社会自立に向けた就労支援というのが大変 良いことだろうと実際に思っておるんですが、しかしながら今現在入所更生とか通所更 生等に行ってみえる方々というのはかなりの人数になっているわけですね。しかし、そ ういう一つの形をつくって、あるいは訓練等をやっていくにしてもかなりの時間が掛か るだろうと。またその段階が必要ではないかということが考えられるということとか、 ２-２の14頁のところに判定の基準みたいなものがあるわけですが、特にここの中で出 てきている部分で、さまざまなパニックとかいろいろなことが出てくるわけですが、こ れにはその場で抑制していかなければいけないということ。その抑制の状態が無理な場 合にはやはりそれなりに時間を掛けてきちんとやっていかなければいけないと。当然、 他障害についてもそういうことはたくさんあると思いますが、こういう今の介護保険と いうか、老人介護という中身とはまた違った分野がここに入ってくるだろうということ で、それぞれの障害に配慮したような、これがもし数値ということであれば点数的な配 慮ということも必要ではないかなというように思っております。 　それからもう一点は、実は知的障害の人たちについては40歳とか50歳、あるいは60歳 になったときに、果たして就労とかあるいは自立訓練とかそういうことが果たして馴染 むかどうかということも十分に考えられるだろうということですから、そのへんの年齢 についてどのようなご配慮をいただけるかどうかお聞きしたいと思います。 ○京極部会長 　では事務局からお答えいただければと思います。 ○伊原企画官 　先ほどから障害程度区分、あるいは支給決定のプロセスの中で、障害の特性をどうや って反映するかということをいろいろとご意見をいただいてまいりました。そういう意 味では今後試行事業を通じてもう少しデータを集めてやっていきたいと思います。また いろいろとご意見をいただきたいと思います。それで我々としては障害程度区分、今 回、来年の１月までという限られた時間でありますので、完全にベストなものができる とは思っていません。そういう意味ではこの限られた時間の中でできる限りデータを集 めて、それから現場で通用するようなものをつくりたいと思っておりますが、それ以降 も、来年以降ももっともっとより精度の高いものを開発していきたいと思っております ので、そうした二段階でものを考えているということを一つご理解いただきたいと思い ます。 　それからもう一つは知的障害の年齢の問題があると、こういうご指摘もいただきまし た。こうしたことも含めてちょっともう少し試行事業なり、あるいはもう少し現場の実 態を把握しながら対応の仕方を考えていきたいと思っております。 ○京極部会長 　では江上委員、それで次の議題がございますので実施主体の立場として亀井市長、こ の討論の最後にお願いします。 ○江上委員 　精神障害者の場合はやはり家族に負担を掛けないということが非常に大事ではないか と考えております。そういう中で精神障害者の方が本人たちが家に帰ってなかなか薬も 飲まないと。そういう中で家族とかご兄弟はいかに服薬をさせるかという努力をしてい る中で、今後の医療費、32条のいろいろな問題も含めまして、例えば風邪をひいたとき の医療費の問題も含めて非常にお金が掛かってくる。それと同時にいろいろ施設利用の ものも掛かってくるということで、ぜひ本人の所得の範囲内でそういう医療と福祉の部 分ができるように配慮していただきたいというように考えております。 　それと、「障害者に対する介護認定基準の有効性について」の資料２-３のいろいろ な調査の件ですが、今後もし仮に調査をする場合はいろいろな精神障害者の方々と接し ている人のいろいろな意見もお聞きしながらそういう調査をしていただきたいというよ うに考えております。また、「公費負担医療の利用者負担」の、資料４の７頁ですが、 これは精神障害者の場合は鬱病で月一回の受診となっていますが、精神障害者の場合は 一日のうち、一ヶ月のうちに安定性がないときがあると。非常に不安定なときには月に 何回も掛からなければいけないというときのいろいろな医療費の負担の問題も含めて、 ぜひ本人の所得の範囲内でそういう部分も含めて検討していただきたいと思います。以 上です。 ○京極部会長 　では次のテーマもございますので、市町村の代表としてはここに一人しかおられない ので、亀井市長お願いします。 ○亀井委員 　個別のことについては申し上げませんが、この制度がうまく滑り出すか否か、うまく 運ぶか否かというのは、これは人材の育成に掛かっているわけです。ケアマネも含めま して。ですから、小規模自治体ではこれは単独でやっていくことは非常に困難ですし、 できないと思いますので、そこらは広域でいかに取り組めるか、介護保険の組織をいか に使ってやっていけるかというようなことを課長会議等の中でもいろいろ議論をいただ きたいなと思いますし、またそれを持って都道府県の課長が基礎的自治体の課長会議で いろいろと意見交換を行うと。そうしてまたそれを吸い上げて厚労省の方へ伝えていた だくと。こういうことを幾度となくやっていただく中で制度を高めていっていただかな ければならないと思います。早くこういう凸凹をなくしていくような努力はしていかな ければならないし、当局にあってもこの制度をより進化させていくようなそういう努力 もいただきたいと思います。以上です。 ○京極部会長 　さまざまなご意見をいただきまして、ありがとうございました。ただ今のご意見も踏 まえて準備をさらに進めていただきたいと思います。 　それから時間の関係で「心神喪失者等医療観察法の施行準備状況について」及び「心 神喪失者等医療観察法下の行動制限に関する告示について」、事務局よりご説明をお願 いします。 ○矢島精神保健福祉課長 　それではお手元の資料５に基づきまして最初に「心神喪失者等医療観察法の施行準備 状況等について」ご説明をさせていただきます。 　一枚お捲りいただきたいと思います。法律の概要でございます。この法律の目的は心 神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者に対しまして適切な処遇を決定するための 手続を定め、継続的かつ適切な医療並びにその確保のために必要な観察及び指導を行う ことにより、その病状の改善及びこれに伴う同様の行為の再発防止を図り、もってその 社会復帰を促進することを目的とする制度でございます。 　それで処遇の要否につきましては、裁判官と精神保健審判医の合議体で決定するもの でございまして、その処遇の決定は入院及び通院ということでございます。また、地域 社会における処遇におきましては、処遇を確保するため保護観察所を中心に関係機関と 実施計画を作成することになっております。この法律は平成15年７月に公布され、２年 を超えない範囲で施行するということになっております。 　次に３頁をお捲りいただきたいと思います。今までの厚生労働省の検討状況でござい ます。ここにございますようなことで、本年４月の施行期日が迫っている状況のためそ の施行に全力で取り組んでおりますが、特にポイントとなる５項目に絞りまして検討状 況を説明させていただきます。この５項目について説明させていただきます。一枚お捲 りいただきたいと思います。 　最初の１番目でございますが、精神保健判定医の名簿、それから精神保健参与員候補 者名簿の作成についてでございます。既に本名簿につきましては昨年の11月に各都道府 県の協力をいただきながら、最高裁・各地裁に対して提出したところでございまして、 推薦数につきましては精神保健判定医及び精神保健参与員候補者ともに目標数である326 人を上回る415人の推薦を行っております。また、これら精神保健判定医等を対象に昨 年10月から本年２月までに全国５会場におきまして本法を適正に運用するために必要な 人材を養成することを目的としました司法精神等の人材養成研修を実施したところでご ざいます。また、本研修と併せて本制度と関係する各都道府県、精神保健担当職員、保 健所、精神保健福祉センター担当職員、地域生活支援センター職員などを対象にしまし た地域保健福祉職員コースの研修も実施したところであります。 　それから２番目でございますが、指定入院医療機関の確保でございます。別紙、全国 でこの指定入院医療機関につきましては当面24ヶ所、約700床を確保することが必要と 考えておりまして、その状況については６頁になりますが、別紙１に日本地図でお示し しております。国関係の整備状況は赤の斜線が建設中でございまして、青の斜線が設計 中として表示をしております。国においては８ヶ所を候補として選定しまして、17年度 中に３ヶ所が整備できる見通しが立っているものの、その他につきましては見通しが立 っていないという状況にございます。この整備が進まない理由としましては、地域住民 の方々など関係者のご理解をいただくことが困難であることなどでございますが、ご理 解をいただくことが指定入院医療機関の整備に大変重要であると考えていることから、 延べ90回を超える説明会を行い理解を深めていただくよう努力してきたところでござい ます。 　それから都道府県への要請状況でございますが、青塗りで表示しましたものが省内部 局長から知事・副知事への要請をした都道府県として表示しております。都道府県関係 につきましては昨年の７月からおおむね人口150万人以上の28都道府県を対象に、担当 部局長及び県立精神病院長に対しまして訪問して要請を行い、このうち14都道府県につ きましては重点的に省内部局長が知事または副知事を訪問し強く要請を行ったところで ございますが、２都道府県を除き積極的な意見は得られていないという状況にございま す。したがいまして、現時点においては指定入院医療機関の必要数を確保することが非 常に厳しい状況でありますが、説明会を開くなど理解を深める努力をしながら国関係の 病院について８ヶ所以外にも追加して整備できないか、国立病院機構と調節するなど引 き続きその確保に向け省を挙げて最大限の努力を行う考えでございます。 　３番目の指定通院医療機関の確保についてでございますが、一定の基準を満たした医 療機関を設置主体や病院・診療所の別を問わず指定し、人口100万人におおむね２〜３ ヶ所、各都道府県ごとに最低２ヶ所を確保することが必要というように考えておりま す。現時点における推薦状況としましては、目標数382のところ220病院の推薦を得てお り、目標数と推薦数に開きが生じておりますが、既存の地域医療体制を基礎に医療バラ ンスを踏まえ推薦されていること、未推薦の都道府県が大規模都道府県であることの理 由から、一部の都道府県を除き必要数を確保できる見通しが立っております。その推薦 状況につきましては７頁をごらんいただきたいと思います。 　別紙２の日本地図に示しておりますとおり、色がないところが「推薦なし」でござい ます。斜線が推薦１ヶ所、赤塗りが推薦２ヶ所以上で表示している通りでございます。 特に推薦がない都道府県の理由としましては、民間病院が同意する前提としまして都道 府県病院の優先的な指定が必要であること。それから国関係の優先的な指定が必要であ ることなどを理由としております。それで１番目の都道府県病院の優先的な指定が必要 であることにつきましては、当課から再三に亘りまして要請を行ってきたことは無論の ことでございますが、４月中旬に西 副大臣から当該自治体の副知事を訪問し早急に推 薦をいただくよう改めて依頼を行ったところでございます。それから国関係の優先的な 指定が必要であることを理由としております都道府県についての対応でございますが、 ４月上旬に担当部長から国立病院機構を訪問し指定通院医療機関の必要性を説明し、推 薦を受けるよう要請を行ったところであります。なお、東京都も「推薦なし」というこ とで、地図上は、現在は東京都、関係団体、当課の三者で推薦に当たっての調整を行っ ているところでありまして、推薦に向けた動きがない状況とはなっておりません。いず れにしましても指定通院医療機関の確保についても法施行に向け重要であると認識して おりまして、引き続き早期に推薦確保に向け調整を図っていく考えでございます。 　それから同じく５頁の４の地域社会における処遇のガイドラインに基づく運営の細則 の作成依頼でございますが、地域社会におけます処遇に携わる関係者が基本的な事項や 地域における連携体制の確保、関係機関の役割など処遇に対する考え方を共有するた め、各都道府県ごとの細則を定め対象者の円滑な社会復帰を図ることとしております。 なお、これにつきましては中心的な役割を担う保護観察所と各都道府県が協同して策定 するよう依頼をしておりまして、その作成状況は保護観察所との協議が済んでいるか否 かに関わらず、当課に細則の提出のあったものとして８頁の別紙３の日本地図に示して いるとおりでございます。未提出が９ヶ所ある状況となっておりまして、厚労省として も対象者の円滑な社会復帰を図る観点から、引き続き各都道府県に対して細則の作成に 協力するよう要請を行う考えでございます。 　５番目が鑑定入院を引き受ける医療機関のリストの提出についてでございますが、審 判手続きの一環として行われます鑑定入院を引き受ける医療機関につきましては、設置 主体に関わらず人口100万人におおむね２〜３ヶ所程度必要と考えておりますが、施行 直後から入院発生がし得ること、施行期日が迫っていることからその確保は急務のた め、まずは各都道府県で最低２ヶ所の推薦を依頼し、この２ヶ所のうち１ヶ所について は精神病床を有する都道府県立病院を優先して推薦するようお願いをしております。そ の推薦について現時点での状況でございますが、医療費や医療内容、行動制限の可否等 の運営に当たっての問題の整理が必要であるとの意見が各都道府県から相次いでおりま して、確保が非常に厳しい状況となっております。厚生労働省としましてはそれらの問 題点について審判手続きを行う法務省及び最高裁から見解を聴取しまして、可能な限り 速やかに回答すると共に、平行して各都道府県において円滑な確保が図られるよう国立 病院機構、それから大学附属病院に対しまして鑑定入院の引き受けの要請を行ったとこ ろでございます。また必要に応じ各都道府県での説明会も実施するなど、確保に向け努 力する考えでございます。 　引き続きましてお手元の資料６の告示の関係についてご説明させていただきます。 　お手元に諮問文の写しを配らせていただいておりますが、本日医療観察法の規定に基 づき先生方に諮問すべき件がございますので、諮問させていただいております。ご審議 をよろしくお願いしたいと思います。諮問書を読み上げさせていただきます。 　「諮問書、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する 法律、平成15年法律第110号、第92条、第２項の規定に基づき厚生労働大臣が定める行 動の制限、同条第３項の規定に基づき厚生労働大臣が定める行動の制限及び同法第93条 第１項の規定に基づき厚生労働大臣が定める処遇に関する基準について、それぞれ別紙 １、別紙２及び別紙３のとおり定めることにつき、貴会の意見を求めます」。 　心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律、これ 以下を「医療観察法」ということでご説明をさせていただきますが、この医療観察法の 第92条第１項につきましては、指定入院医療機関の管理者が入院している人に対しまし て医療または保護に欠くことのできない限度において、その人の行動について必要な行 動の制限を行うことができると規定されております。しかしながら、同条第２項。すみ ません、資料７をごらんください。このところを読み上げさせていただいております。 もう一度読み上げさせていただきます。資料７のところでございます。 　心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律、以下 「医療観察法」ということでご説明させていただきます。この第92条、第１項には指定 入院医療機関の管理者は、医療観察法の入院決定を受け入院している者につき、その医 療または保護に欠くことのできない限度において、その行動について必要な行動の制限 を行うことができる旨規定されている。しかしながら、(1)同条第２項では、厚生労働 大臣があらかじめ定める行動の制限についてはこれを行うことができないこと。つま り、いかなる場合も決して行ってはならない行動の制限を大臣が定めることとされてお ります。 　(2)、同条第３項において厚生労働大臣があらかじめ定める行動の制限については、 当該指定入院医療機関に勤務する精神保健指定医が必要と定める場合でなければ行うこ とができないこと。つまり、行ってもいいが、行うときには必ず精神保健指定医の判断 の下で行わなければならない行動の制限を大臣が定めることとされておりまして、これ らの行動制限の内容につきましてはどちらもあらかじめ社会保障審議会の意見を伺った 上で定めることとなっております。また、(3)でございますが、医療観察法の第93条第 １項には厚生労働大臣が入院している人の処遇について必要な基準を定めることができ ることが定められておりまして、この内容についても同条第３項においてあらかじめ社 会保障審議会に意見を伺った上で定めることとなっております。そこで、この度３つの 点について諮問させていただき、先生方にご議論をいただきますようお願いをしたとこ ろでございます。 　さて、その具体的な中身を私どもで検討させていただきました。その際、精神保健及 び精神障害者福祉に関する法律、精神保健福祉法でございますが、精神保健福祉法の第 36条及び第37条には先ほど申し上げました医療観察法の規定と同様の規定がございま す。精神保健福祉法におきましては行動制限の内容や処遇についての基準の内容をそれ ぞれ告示で定めてございますので、この精神保健福祉法の告示を念頭に医療観察法をど うするかを考えましたところ、医療観察法に基づき入院している人に対して決して行っ てはならない行動制限等の内容については、その人の人権を擁護する観点から精神保健 福祉法に基づき入院している人への内容と比べて特にその範囲を狭めるべき理由はな い。次に医療観察法の対象となっている人は精神保健福祉法に言う精神障害者であるこ とには変わりなく、行動制限や処遇についての基準に求められる内容について医療観察 法と精神保健福祉法との間に事実上違いがないものと考えられますので、精神保健福祉 法の告示で既に定められている行動制限や基準と同様のものを定めることとして差し支 えないと考えられ、資料を３枚めくっていただきまして、縦書きで上下で書いていると ころがございますが。 　資料のとおりでございまして、医療観察法下の告示を精神保健福祉法下の告示を参考 に作成したいと考えておるところでございます。精神保健福祉法下の告示と、この度ご 議論いただく医療観察法下の告示との違いは、２枚戻っていただきまして、３頁のとこ ろに戻っていただきたいと思いますが、違いは「患者」を「入院対象者」に変更するな どの必要な文言の修正がほとんどでございます。ただし、大臣が定める処遇についての 基準の中の第２の３、電話に関する事項の（２）につきましては、一部削除させていた だいた箇所がございます。先ほどの上下に分かれた縦書きの資料の最後のところになり ますが、９頁のところになりますが、下段の精神保健福祉法の告示にあります「閉鎖病 棟内にも公衆電話等を設置する」と記載されている箇所を削除させていただいたわけで ございますが、これは医療観察法に基づき入院する人は必ず閉鎖病棟に入院することと なるため、「閉鎖病棟内にも公衆電話等を設置すること」と敢えて閉鎖病棟内に電話を 設置することについて明示する意味がないと判断したことから削除したものでございま す。当然ながら医療観察法に基づき入院している人がいる病棟に電話が設置されること は、「閉鎖病棟内にも公衆電話等を設置する」という文言がなくても、この告示の文言 で保障されるものと考えております。 　ここまでご説明させていただきました事項につきましては、この部会においてご審議 をいただき部会の決議をもって審議会の決議とさせていただいて答申をいただきますの で、速やかに省内手続等を経て制定したいと考えておりますので、どうぞよろしくお願 いします。以上で説明を終ります。 ○京極部会長 　ありがとうございました。この問題はまた次回から正式に議論しますが、なにかコメ ントがございましたらどうぞ。高橋清久委員、どうぞ。 ○高橋(清)委員　 　行動制限あるいは処遇の問題は非常に対象者の方の人権を擁護する上で非常に重要な 問題でありますが、この人権という問題に関しましては既に精神保健福祉法の方でいろ いろな観点から検討された結果が法律の中に定められておりますので、それに準ずると いうことですので特段の問題はないだろうと私は思います。 ○京極部会長 　では小林委員。 ○小林委員 　少し質問をしたいんですが、この法律ができて厚生省の方で一生懸命に努力をされて いらっしゃるけど、未だに必要なベッド数が確保できないという実態をご説明いただき ました。それで、また先ほどの説明の中には法の施行日の話をされていなかったと思う んですが、私が聞き落としたのかもしれないけど、ベッドが確保できないままでも法律 施行をされるのか、されないのか。そのときにでは施行日は逆に言うと、ベッドが整備 されるまで施行しないのか、またその中間をどのように捉えるのかご示唆いただければ と思います。 ○京極部会長 　ほかに関連の質問がございましたら、よろしいですか。では事務局でお答え願えます か。 ○矢島精神保健福祉課長 　まず私どもは今後とも指定入院医療機関及び指定通院医療機関の整備に向けては省を 挙げて最大限に努力していくつもりでございまして、そういう意味で私どもは施行日を 当初の予定通り２年以内に施行するという考えで今省内を挙げてがんばっているところ でございます。 ○小林委員 　それで問題はものはなることと、ならないことがあるので、私は今まで通りの説得で はならないだろうと思うんですよね。そのときにはそれでも大丈夫、必要ベッド数が少 なくとも大丈夫、施行できるという判断を立てていらっしゃるなら、それで一つの答え だと思いますが、そこはどんなふうに思っていらっしゃるんですか。 ○矢島精神保健福祉課長 　指定入院医療機関の確保のためにどのような措置を講ずることが適正かということに つきまして、関係省庁とか都道府県はもとより国会の先生方とかそういう方々のいろい ろなところのご意見等もいただきながら検討させていただいて、医療観察法の確実な施 行に向けて精いっぱい努力していくということで今進めさせていただいているところで ございます。 ○小林委員 　大変苦しい答弁をされているのに申し訳ないんだけど、やっぱり実態にはこういう患 者さんが、事件を起こした患者さんが一般の病棟と一緒に入ってらっしゃる。だから、 逆に言うと普通の、ちょっときちんと治療すれば良くなる精神障害者の方まで悪いラベ ルを貼られてしまうということにつながってくるわけなので、それで何とかしようと。 そして、またこういう事件を起こした方にはきちんとした治療がきちんとできるように しようというまことに良い法律ができて、その施行をうまくできないというところはこ れは国会の責任じゃなくて行政府の責任だよと。だから厚生大臣を挙げて一生懸命にや ろうとおっしゃっているのはよくわかるけど、もう少し。 　例えば私はこの社会保障審議会の部会長さんに記者会見でもしてもらって、各県の知 事さんにやれとか、新聞社を集めて何とかするとかして、もう少し行政府だけでなく我 々審議会の委員で何かやれと言うならやってもいいけど、何かしないと。私はもう少し 我々も運動をしなければいけないのではないかということで発言しているわけでありま す。 ○矢島精神保健福祉課長 　いろいろアドバイスというか、いろいろとありがとうございます。いろいろとお知恵 をいただきながらこれから一生懸命にがんばっていきたいというように考えておりま す。 ○京極部会長 　では次回の当部会で諮問書については議論しますので、そろそろ終了したいと思いま すが、よろしいですか。では、次回の日程について事務局よりご説明をお願いします。 また先ほどのご質問等で説明が足りない部分は補足して構いませんので、よろしくお願 いします。 ○間企画課長補佐 　はい、次回につきましてはただ今部会長からお話がございましたように、本日諮問さ せていただきました医療観察法関係の告示についてご審議いただくことを中心にお願い したいと考えております。次回の日程につきましては５月下旬を予定しておりますが、 具体的な日程あるいは詳細につきましては後刻、事務局よりご相談させていただきたい と存じます。以上でございます。 ○京極部会長 　それでは長時間に亘りご審議いただきましてありがとうございました。これで終了さ せていただきたいと思います。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（了） （照会先）　　　　　社会保障審議会障害者部会事務局 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省　社会・援護局障害保健福祉部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企画課　企画法令係（内線３０１７）