10/04/22　第２回審査支払機関の在り方に関する検討会議事録 （１）日　時：平成２２年４月２２日（木）15:11〜17:16 （２）場　所：全国都市会館3階第1会議室 （３）出席者：粟生田委員、足利委員、飯山委員、稲垣委員、岩田委員、遠藤委員、 齋藤委員、高田委員、高橋委員、長谷川委員、村岡委員、 森田委員（座長）、山本委員、渡辺委員、高智オブザーバー 　　　　　　　〈事務局〉 　　　　　　　外口保険局長、唐澤審議官、神田総務課長、吉田保険課長、伊藤国民 　　　　　　　健康保険課長、佐藤医療課長、矢田保険システム高度化推進室長 （４）議事内容 （事務局より配布資料の確認） ○森田座長　皆様、こんにちは。少し予定の時間より早いですが、ただいまから第２回の 「審査支払機関の在り方に関する検討会」を開催させていただきます。 議事に入ります前に、まず前回御欠席で、今日初めて御出席の委員の御紹介をしたいと思 います。埼玉県毛呂山町住民課長の粟生田委員でございます。 ○粟生田委員　粟生田でございます。どうぞよろしくお願いいたします。 ○森田座長　よろしくお願いいたします。 続きまして、上智大学法学部教授の岩田委員でございます。 ○岩田委員　岩田でございます。よろしくお願いいたします。 ○森田座長　ありがとうございます。 それでは、本日の委員の出席状況につきまして、事務局から御報告をお願いいたします。 ○吉田保険課長　本日、委員の皆様方、お忙しい中、御参集ありがとうございます。事務 局の方に御連絡をいただいておりますのは、社会保険中央総合病院の齋藤委員、東邦大学 の長谷川委員が少し遅れてお見えになるということで、委員の皆様、全員御参加いただく というふうに御連絡をちょうだいしております。 ○森田座長　ありがとうございました。 資料の確認は済んだということだと思いますので、それでは、議事に入らせていただきま す。 本日は第２回目ということですが、まず事務局の方から御説明いただきたいと思います。 前回の開催から本日までの間に、厚生労働省で支払基金についての省内事業仕分けが行わ れたということでございます。 この検討会の議論にも関係があることだと思われますの で、その内容等につきましてまず御説明をお願いいたます。 ○吉田保険課長　改めまして、事務局、保険課長の吉田でございます。よろしくお願いい たします。 まず、今、座長の方からお話がございました、先ほど御確認いただきました資料の中の参 考資料１、縦紙でございますが、「厚生労働省省内事業仕分け」と書かせていただいた資 料をまず御確認いただければというふうに思います。 長妻大臣の下、私ども政府全体の事業仕分けとは別に、厚生労働省内独自のものとして省 内事業仕分けといたしまして、所管しております独立行政法人、あるいは公的な法人につ いての仕分けを行っております。この検討会で御検討いただいております審査支払機関の １つであります社会保険診療報酬支払基金につきましても、そのペーパーにございますよ うに、去る４月12日に仕分けが行われました。 先に申し上げますと、下にございますように、この仕分けの模様は、いわゆるホームペー ジのYou Tubeに動画で全てアップされておりますので、もしお時間がある場合には御照覧 いただければというふうに思います。 省内仕分け、仕組みといたしましては、法人からのそれぞれの改革内容を説明していただ いた後、民間有識者の方々の御意見、そして省内三役の意見というものを踏まえて、最終 的には、 このプレゼンテーションで結論を出すことなく、そこでの議論を踏まえた上で 、省内三役が更なる改革を検討、あるいは法人にお願いするという位置づけのものとして 行われたということでございます。そのペーパーにございますように、当日、民間有識者 の方々といたしましては、河北総合病院理事長であります河北仕分け人を座長に、都合６ 人の民間の方々に仕分けをいただいたということになっております。お手元の資料の２枚 目、ページは右下に１と書いてございますが、２枚目以降が当日、支払基金の方から提出 し、説明された資料でございます。 １枚目に戻っていただきますと、仕分けの場合、先ほど申しましたように、結論づけると いうことではございませんでしたが、そこに書いてございますように、２つ目の丸、事業 仕分け人の方々からの御意見として、そこに書いてございます幾つかの点をいただいたと ころでございます。また、それを踏まえて政務三役から、そこに書いてございます３点、 具体的には支払基金の手数料は妥当なのか今後議論をしていく。コストに見合った手数料 になっているのか云々。あるいは２つ目として、支払基金のラスパイレス指数について見 直す。３つ目として、地域間格差について、政務三役のコメントとしまして、あり過ぎる ということなので、どういう理由で離れているのかを調査する。この場の発言といたしま しては、必要なのか、サンプル調査も含めて現状を把握したいということをいただいてお ります。今後、繰り返しになりますが、この支払基金から提出いただきました改革内容に ついて、省内仕分けという仕事の流れの中でも、政務三役を含めて、今後の更なる改革を 詰めていくということになろうと思いますが、その多くがこの検討会の場で御議論いただ いていることとオーバーラップいたしますし、より時間をかけて、この検討会議が公開の 場でそれぞれのユーザーの方々に御参画いただいて行っている。また加えて、支払基金だ けじゃなくて、国保連についても同じ審査支払機関ということで御議論をいただくという 場でございますので、本日の資料、あるいはYou Tubeなどでのやりとりについても御参照 いただいて、この議論に反映していただければという趣旨から事務局で用意をさせていた だきました。 あと１点、事務局の方で用意いたしましたのは、手戻りいたしますが、先ほど御確認いた だきました資料３ということで、横紙に「審査支払機関の設立に関する経緯について」と いう資料を用意させていただいております。前回御議論いただきました中に、これは私ど もの記録によりますと、齋藤委員から、このようなところをきちんと押さえるべきではな いかという御指摘をいただいておりますし、また、本日用意をさせていただいた資料のほ かにも、例えば渡辺委員からは、審査手数料の差について少し資料が要るのではないかと か、あるいは、国保連合会の理事長について前回、資料として提出をさせていただきまし たが、高田委員からは、それ以外の役員についても情報提供してほしいという御指示をい ただいております。 このようなものを順次、審議に応じて提出をさせていただきますが、 本日は、まず審査支払機関の設立に関する経緯ということで用意をさせていただいたのが この資料３でございます。 つぶさに申し上げる時間ははしょらせていただこうかと思いますが、ポイントは幾つかご ざいます。審査支払いの仕組みというのは、どうしても診療報酬の支払い方、そのルール といわば裏腹となって、この間いろいろと改革が行われてきております。流れをたどりま すと、政管健保、健保組合、国民健康保険という３つの流れがそれぞれあったかと思いま すが、大きな節目とし、戦前以前から実際には被用者保険関係、医師会あるいは日本歯科 医師会という団体の方々に委託されていた部分を、戦後、占領政策による医師会あるいは 歯科医師会が当時解散されたということも踏まえて、政管健保、組合健保の流れのところ を御覧いただきますと、昭和23年２月に行政組織として１つの保険医指導委員会というも のが設けられた。ただ、それがなかなかうまく機能いたしませんで、非常に現場の関係者 の方々に御迷惑、混乱を招いたということもあって、昭和23年に支払基金法が制定され、 ９月から正式に発足されたというのが１つの流れでございます。 国民健康保険側につきましては、それに先立って、昭和13年当時から、同じように都道府 県の医師会において審査などが行われていたという経緯がございますが、23年の支払基金 発足に伴いまして、当時は、支払基金法の法構造としては今も続いておるところでござい ますが、支払基金そのもののカバー範囲といたしましては、国民健康保険、あるいは国保 組合も含めて、支払基金ということにたたずまいとしてはなってございます。 しかしながら、23年の７月、あるいはその後、国民健康保険法の26年改正を踏まえまして、 地域保険たる市町村国保については、そこに(1)から(4)までございますように、支払基金に 委託することも可能、都道府県の審査委員会に委託することも可能、国保連への委託も可 能、自己審査も可能ということで、制度的には４つの道が残された上で、34年の新国保法 が制定されたことを機に、１つの業務の専門性、あるいは業務の効率化ということも当時、 モノの本に明確には出てまいりませんが、そのような考え方もあったやに聞いております が、市町村国民健康保険については国保連に委託するという形で、ある程度、実務が動き 始めていたということでございまして、そもそもきれいに１つのものがあって、２つ目の ものが後からきたというよりも、それぞれの制度がある程度順番に組成する中で、戦後の 混乱期を経て形づくられてきたというのが私どもが今回確認させていただいた歴史かとい うふうに思いますので、御報告を申し上げたいと思います。 事務局の方からは以上が資料の関係でございますが、あと、先ほど確認いただきました２ 冊の本のうち、白い支払基金の方の検討会の御報告については、後ほど基金のプレゼンの 中でお触れいただくとして、青い方、「韓国の審査制度に関する現地調査報告書」という のも、前回、複数の委員から、諸外国の例を調べるべきではないか。特に、今、韓国とい うのは参考になるのではないかということで探しましたところ、ちょうど支払基金の方に このようなレポートがございました。これ以外にも、実は健康保険組合連合会（健保連） さんの方は、審査支払機関に限らず、韓国の医療保険制度の改革についてのレポートをま とめられているということも承知をしておりますし、その中で審査支払機関についても取 り上げられているということを確認はいたしましたが、まずは審査支払関係にまとまった レポートということで、本日は支払基金の用意をさせていただきました。 簡単にポイントだけ御報告したいと思いますが、めくっていただきまして、下にページが ございます。１ページ目、まずは、この報告書、箱がございますけれども、昨年12月に支 払基金の関係の方々が韓国に視察、あるいは調査研究に行かれたときのレポートという位 置づけのものということで理解をしております。後ほどお時間のあるときに御一読いただ ければと思いますが、この冊子の２ページ目をお開きいただきますと、韓国について基礎 的なものとして、まず韓国の医療保険制度は1989年から皆保険制度ができております。当 時、韓国においては、被用者保険、地域保険が分離をしておりましたが、2000年７月に保 険者の統合が行われまして、単一保険者としての国民健康保険公団というものがなされて、 保険者は１つであるというのがポイントであります。 ２つ目に、それに伴いといいましょうか、それと合わせて、請求内容の審査支払につきま しては、それ以前に行っていた仕組みを改めまして、中立的な立場の審査機関として、健 康保険審査評価院、ＨＩＲＡというふうに略称されているようでありますが、１つの中立 的な評価システムができているというのが大前提。 それから、４ページ目を御覧いただきますと、この場でも議論になっておりますように、 韓国においては、医療情報の電子化がインフラとして進んでいるということから、多くの 請求は、ほとんどと言っていいかと思いますが、電子請求という形で流れている。それを 踏まえた審査支払システムができているというのが特徴でございます。具体的には、11ペ ージ目を御覧いただきますと、電子請求システムについてということで、電子文書交換方 式、いわゆるオンライン方式であったり、あるいはＷｅｂのＥＤＩといわれる方式等々を もって、11ページの（２）にございますが、2008年度の統計では、電子請求が医療機関数 で96.5％に達しているというのが韓国の実情ということでございます。 それから、あっちへいったりこっちへいったりで恐縮ですけれども、９ページ目を御覧い ただきますと、先ほど御確認いただきましたＨＩＲＡという唯一の審査支払機関の査定率 というのでパフォーマンスを見ますと、一番上にございますが、金額ベースで0.77という 数字であるということがこのレポートに書かれておりますし、このレポートの32ページの 後、ちょっとページが飛んでおりますが、33ページということになるのですが、日本と韓 国の医療保険制度の比較についてもこのレポートではまとめられておりますので御確認い ただければと思います。このような基礎的な情報の下、いろいろな角度からＨＩＲＡでの レポート、あるいは審査を受ける医療機関側のレポートについてもこの報告書でまとめま っておりますので、本日、資料として用意をさせていただきました。今後、御参照いただ ければというふうに思います。 ちょっと長くなりましたが、事務局として用意させていただいた資料は以上でございます 。よろしくお願いいたします。 ○森田座長　ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明につきまして、何か 御質問等ございますでしょうか。たくさんの情報だと思いますので、すぐには難しいかも しれませんが、よろしいでしょうか。特にございませんか。 ないようでしたら、それでは、本日予定している議題の方に入りたいと思います。 審査支払機関の支払基金と国保連から、これまでの課題に対する取組状況、方針につきま して御説明をお願いしたいと思います。それでは、まず社会保険診療報酬支払基金の足利 委員より御説明をお願いできますでしょうか。よろしくお願いいたします。 ○足利委員　社会保険診療報酬支払基金の足利でございます。お手元の資料１に基づきま して、支払基金における取組等を御説明させていただきたいと思います。 １枚目をめくっていただきますと、私ども支払基金の特色・特性といったものを３つ柱と して挙げさせていただいております。まずは全国組織であること。それから、公正な審査 を担保する独立した第三者機関であること。それから、サービスの向上及びコストの削減 につきまして、民間同様の動機づけが働いている。そういう３つの特色・特性を申し上げ たいと思います。 まず、全国組織ということでございますが、被用者保険の構造にふさわしい審査支払機関 というふうに私どもは考えています。３ページ、４ページを御覧いただきたいと思います が、職域保険である被用者保険につきましては、地域保険と比較しますと、「保険者」と それに加入する被保険者の方が利用する「医療機関」というのは、同一の都道府県の圏域 に所在しない。要は、被用者保険の方は健保保険組合なり、全国規模での展開ということ でございまして、当該被保険者が医療を受ける医療機関と、その請求先である保険者とい うのが異なっているところが少なくない。支払基金におきましては、こうした被用者保険 の構造に対応しまして、都道府県の圏域を超える診療報酬の請求を円滑に処理することが できる全国組織ということではないかというふうに考えています。 ４ページの方を御覧いただきますと、私どもで取り扱っておりますレセプトの全体が自県 分、つまり、その医療機関が所在する医療機関単位の支部で審査をすることになっており ますので、そこで審査をした後、その請求先の保険者なり、請求先の機関が同じ県にある というものが全体で見ますと66.2％、他県に移る分が33.8％ということで、３分の１は他 県であるということになりますが、このうち健康保険組合の分だけ取り上げてみますと、 それが逆転する形になりまして、３分の２は他県に送らなければいけない、そういう形に なっているということが職域保険の特色としてあるのではないかというふうに思います。 これに伴いまして、支払基金は全国統一的なサービス提供の基盤となっております。組織 としての一体性を発揮しまして、統一的なサービスを提供する基盤ということで、具体的 に申し上げますと、こうした請求支払審査に必要なシステムを本部で一元的に開発をしま して、全支部で一斉に導入をする。それから、支部間におきます審査実績の違い、第１回 の会議でも指摘をされておりますけれども、そういう違いの「見える化」、即ち差異の実 態を明らかにしまして、その解消に向けて取り組んでおるところでございます。これまで のシステム整備に係る支払基金の実績としましては、６ページに、これまで私どもが指導 して取り組んできた事柄を年表的に整理をさせていただいております。こうした基本マス ターにつきましては、国保中央会さんにも提供しまして、国保と共同で運営をしていると いうことでございます。 ２番目の特色としまして、公正な審査を担保する独立した第三者機関ということでありま す。これは、８ページの表を御覧いただきますとわかりますように、本部の理事会、これ は理事会が最高意思決定機関ということでございますが、保険者代表、被保険者代表、診 療担当者代表、公益代表、四者で構成をしております。それから、各支部におきましても、 幹事会ということで支部の運営に関する協議をこの四者の代表による幹事会で協議をいた しておりまして、そのもとにある審査委員会、これが実際のレセプトの審査を担当するわ けでございますが、こちらにつきましても、診療担当者代表、保険者代表、学識経験者、 それぞれから推薦をいただいた審査委員の先生方によって審査を行っているということで ございます。こういうように支払基金におきましては、保険者、医療機関の双方から独立 した第三者機関ということで、双方の信頼に応えて公正な審査を担保することができる機 関となっているというふうに自負をしているところでございます。 ３番目の特色でございます。９ページでございますが、サービスの向上及びコストの削減 に対する民間同様の動議づけということで書かせていただいておりますが、要は、私ども 支払基金は健保組合さん、あるいは協会健保さん、共済組合さん、そういった被用者保険 の保険者の委託を受けまして審査及び支払いを実施しておりまして、それに必要な事務費 につきまして、それぞれの健保組合等から、保険者の方々から負担をしていただくという ことになっているわけでございますが、実際に必要な事務手数料でございますが、この手 数料につきましては、「特別の法律より設立される民間法人」である私ども支払基金と「 民間の事業主によって設立される公法人」である健保組合などから、双方で毎年度、交渉 をして決定する、それから交渉の結果の契約を通じまして手数料を設定する、そういう仕 組みになってございまして、毎年度毎年度、手数料の交渉をいたしております。交渉の結 果で手数料が決定をされるということでございまして、私ども支払基金にとりましてみま すと、保険者サイドからのサービスの向上、それからコストの削減、これに対する意見・ 要請がなされます。そういったことで、民間同様のそういった動議づけとして機能してお る。そういったことで、民間における相対関係と同じような関係で私どもは業務に基づく 事務手数料の設定をはじめとしまして、そういう機能があるということを私どもとしては 認識をいたしております。 その結果としてでございますが、事務費単価の推移につきまして、10ページにございます ように、近年、かなりの引下げを実現しているところでございます。 それから、11ページでございますが、22年度の単価につきましても、先ほど申し上げまし たように、保険者の方との協議を経まして、こういったオンライン請求、電子媒体請求、 紙媒体という形で設定をしておりまして、これは、もともと20年３月に今後の手数料の見 通しを立てておったわけでありますけれども、それを１年前倒しで達成をするという形に 結果としてなってございまして、今後の手数料の見込みにつきましても、今年度前半にサ ービスの向上と業務効率化のための新たな計画を策定いたす予定にいたしておりまして、 その中で業務に係るコストの削減目標に向けた財政の見通しとともに、今後の手数料見込 みというものも盛り込んでいく方針にいたしております。 今後の体系につきましても、 この計画の内容を踏まえて検討いたします。 そういうことを踏まえまして、職員の定員が、近年、この10年間でかなりの削減を実現し ているというのが12ページの図で御覧いただけるかと思います。引き続き今後も職員定員 の削減、これは電子化に伴いまして、請求支払、それから審査等の人手を要する部分がか なり削減をされますので、今後引き続き定員の削減に取り組んでいくということが13ペー ジでございます。更に、14ページにおきましては、47都道府県単位で支部を置いておるわ けでございますが、これの支部ごとに処理されている業務をできる限り本部で一括をする 。23年度からは資金管理の業務を一括処理する。あるいは、庶務・会計の管理業務のうち 、集約可能なものにつきましては本部またはブロック単位で集約をするという方向で検討 をしておるところであります。こういったことを踏まえて、今後更に定員の削減に取り組 んでいきたいということでございます。 その他の論点といたしまして、１つ目に、査定額と支出額の関係ということでございます。 保険者の方は、これは前回の資料にもございますが、健康保険法に基づきまして、診療報 酬については審査の上、支払うということになっておるわけでございますが、審査という のは、診療報酬の支払いを確定するに当たり、診療の行為が保険診療ルールに適合するか どうか。これは前回の資料にもこういう資料が出されておりますが、そういうことでござ いまして、査定のための審査、査定のみを目的とするということではないということを御 理解を賜りたいと思います。 具体的には、17ページでございますが、請求する医療機関と同業のプロフェッショナルで ある医師及び歯科医師によって構成される審査委員会の審査、それ自体が不適正な請求を 抑止する効果があるのではないか。それから、審査委員会で毎月審査をするわけでありま すけれども、その過程で医療機関に対して適正なレセプトの提出を働きかける、そういう 取組も行っております。こういった査定額にあらわれない審査委員会の役割を考慮する必 要があるのではないかというふうに考えてございます。 それから、査定の実績に応じた手数料とすべきではないかという御意見でございますが、 そういう同業の方が審査をするという審査でございまして、専門的知見に基づく判断でご ざいますので、各支部において手数料を違えるというようなことになったとしても、専門 的な知見で行っている審査へのインセンティブというのはなかなか難しいのではないかと いうふうに考えております。 18ページ以降が最近の審査状況といいますか、再審査、これは保険者の方から私どもの原 審査、１次的な審査が不十分だとして不服申立をいただく件数と考えていただければいい のですが、年を追ってかなりダウンしている。それから、その再審査の結果、原審査の漏 れであるというようなことが認められるものが19ページ、20ページの点数でございますが 、これまで私どもとしては、11年度以降、審査の充実のための３か年計画というのを３年 おきに取り組んでまいりまして、そういった原審査の漏れがかなり減ってきておるという ことが御理解をいただけるかと思います。21ページも同様な全査定に占める再審査査定の 割合の推移。要は、私ども支払基金における第１次的な審査の漏れていた分の割合という ことで御理解をいただきたいと思います。 それから、レセプトの電子化とコストの削減との関係でありますが、今後、電子レセの審 査を更に効果的・効率的に実施するためには、全ての電子レセプトに対するシステムチェ ックが可能となりますようにＩＴ技術を最大限に活用する。そのための開発なり、維持管 理のための人員経費というのが現在求められているところでございます。13年度と22年度 の支出を比較してみますと、24ページの表でございますが、給与諸費は人員の減に伴って かなりダウンをしております。それに対して、一番下のシステム関連の経費がかなり膨ら んできているということが御理解いただけるかと思います。 それから、25、26ページで、システムで全ての審査が可能になるかどうかということでご ざいますが、コンピュータで全てチェックできるようになればいいのでございますけれど も、そもそも審査というのは個別性を重視する医療の要請、臨床現場では個々の患者に最 良・最善の医療を行うということで医療がされているわけですが、審査というのは、先ほ どから出ておりますように、ルールに適合しているかどうかということを判別する、白黒 をつけるということでございますので、その折り合いを見い出すというのはなかなか困難 な面が本質的にございます。加えて、現行の保険診療ルールというのが裁量の余地がある 部分がかなりあるということで、 機械的には判断することが不可能なところが多い。し たがって、将来、いかにシステムチェックの充実が図られても、人でなければできない審 査というのが存在をするということ。また、システムチェックが今はまだ発展途上でござ いますので、今まで目視で見過ごされていたような部分は、システムチェックで網羅的に 拾い出すことができるようになるわけでございますけれども、拾い出したものを、今度は 実際にこれはやはりルール違反である、ルールにそぐわないものであるという査定に結び つくことまでの絞り込む精度というのがまだ十分ではない。したがって、当面は職員や審 査委員の負担がかなりかかるようになるということでございます。 27ページが、機械的な判断が不可能である保険診療ルールの例ということで挙げさせてい ただいておりますし、機械的に導入してもなかなか難しいというところが28ページで、こ れは今年の２月から医薬品のシステムチェックというのを始めたところでございます。真 ん中の四角に 926品目とありますが、この 926品目について電子的、システム的にチェッ クをした分の結果を示しておりますが、システムで 926品目の薬が上がった分が一番下の 左の升ですが 9.2％。その中で、システムでこれはおかしいのではないかと。例えば病名 と薬が合っていないのではないかとか、投与量・投与日数が合っていないのではないかと いうのがチェックされたのが21万件ございまして、この21万件を職員が点検をしなければ いけないということになりまして、職員の点検の結果、やはりそれはルールに合っていな いというのが 2.5万件。これを審査委員に上げまして、審査委員の先生が、やはりルール 違反であるというのが 1.3万件という数字でございます。要は、こういうシステムチェッ クをしても、まだまだ人手がかかる部分がかなり残るという部分を申し上げたいわけでご ざいます。 それから、29ページは私ども法人の性格上、競争条件というような関連で少し触れている 部分でございますけれども、 私どもの業務が一部限定されておるところがございまして、 制度改正をしていただかないと、そういった十分な、より広い業務展開が困難な状況にな っているということでございます。 最後が、先ほど資料にも配付されております日本と韓国の審査機関の比較を簡単にまとめ たものでございます。先ほどの保険課長からの御説明にもありましたように、韓国につき ましては、保険者が支払いを実施をしておりますが、日本では審査機関が審査と支払いと を一緒に行っているというところが大きく違うところでございます。私どもの調査に基づ いて具体的に比較した数字が31ページにあるところでございます。医療保険制度の比較に つきましては、先ほど保険課長からの報告もありました。 32ページの中で日本の方の審査機関数を２か所とさせていただいていますが、国保連さん は各都道府県１か所でございますので正確には48ということになろうかと思いますけれど も、ちょっと訂正をさせていただきたいと思います。 以上が私どもの方からの支払基金の組織の特色・特性といったものを説明をさせていただ いた次第であります。参考資料につきましても、別途配付をいたしておりますので併せて 御覧をいただきたいと思います。 以上でございます。 ○森田座長　ありがとうございました。それでは、続きまして、国保連合会の飯山委員よ り御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。 ○飯山委員　それでは、お手元の資料に基づきまして、国保連合会の説明を申し上げたい と存じます。 お開きいただきまして、２ページでございますが、国保連合会の位置づけ。これは、国法 で保険者が共同で事業を行うために設立した公法人でございます。市町村等が会員であり ますので、国民健康保険関係業務のほかに、介護保険、障害者自立支援、地方単独事業な ど、市町村が実施する地域に密着したさまざまな業務を行っております。国保に関しまし て、対象となる国民等はどのぐらいいるかということで申し上げますと、保険者数は全国 の市町村が 1,756、国保組合が 165。被保険者数は、国保が 3,592万人、後期高齢者が 1 ,369万人。合わせて 4,961万人で、全国民の約４割が対象となってございます。 おめくりいただきまして３ページでございますが、診療報酬審査支払業務以外の事業とい うことでまず御説明申し上げますと、診療報酬に関しましてですが、国保の保険者の事務 を共同で処理しております。ここにございますように、具体的には(1)から(6)というふうに 書いてございますが、例えば被保険者証の作成とか、医療費通知の作成。それから、４番 目に数字も記載してございますが、第三者行為の求償事務を行っております。これは主に 交通事故等で保険を使って、医療機関にかかった場合の金額を保険会社等に請求して、俗 に言えば 200億円を超える医療費を取り戻しているということでございます。 それから２つ目、４ページでございますが、柔道整復療養費の審査（支払）業務を行って おります。審査だけの場合もございますけれども、こちらにつきましては毎年増加してい るということがございまして、この前も協会健保さんから御指摘がありましたけれども、 保険関係の業務を行っております。介護給付費の審査支払業務。介護サービスの苦情処理。 これは、介護サービスの苦情処理は、それぞれ都道府県で苦情処理委員会等もつくって行 っておりますが、ちなみに、私どもの場合には、それに関しまして１年に一遍このような 冊子をつくりまして、事例の研究に充てられるように努力をしているところでございます。 それから、介護保険者の支援業務。ここでも、(3)にありますように、第三者行為、例えば 交通事故でお年寄りの介護が必要になってしまったといったような場合の介護給付費につ いて求償を行っているというようなことがございます。 これは、金額的には５億円程度、 20年度で取り戻しているところでございます。 それから、６ページにまいりまして、（６）の障害者自立支援給付費の支払業務。これは、 市町村と都道府県から障害介護給付費と障害児施設給付費の支払事務を受託しているもの でございます。 それから、特定健診・特定保健指導に関する業務ということで、私どもは国保連合会が被 用者保険も含めました保険者協議会というものの事務局を行っている関係もございまして、 特に被用者保険の方々の集合契約に関しまして地元との折衝等をいろいろ行っております。 これもまた私どもの資料で恐縮でございますけれども、22年度の中間評価に備えまして、 このような評価事例の報告書をつくっているところでございます。 続きまして、７ページでございます。後期高齢者医療制度に関しましては、47の後期高齢 者医療広域連合が実施されているわけでございますが、全都道府県におきまして、後期高 齢者医療制度の関係の審査支払事務を受託しております。また、広域連合の電算処理シス テムの保守・運用等のいわゆる管理業務も受託しているところでございます。 続きまして、出産育児一時金。これは、通常分娩に関しまして、国保及び被用者保険の保 険者から委託されて直接払いを実施しております。 それから、最後になりますが、保険料または保険税の特別徴収に係る情報の経由というこ とで、国保中央会を経由しまして、市町村と年金保険者との間の特別徴収に必要なデータ の授受というものを行っております。 続きまして、審査支払業務の状況でございます。国保連合会におきましては、限られた職 員で効果的・効率的な審査を行うよう努めておるところでございます。レセプト審査件数 に関しましては、平成10年度に５億 5,000万枚だったものが、平成20年度に８億 9,000万 枚。３億 4,000万枚の増加、62％の増加となっております。その中で高齢者のレセプトに つきましては、診療情報が多いために審査が難しくなっております。診療情報が多いとい うことは、レセプト１件当たりの費用額にしまして、国保の一般は２万 2,750円でありま すが、後期高齢者は３万 7,050円ということで、診療情報が多くなっているところでござ います。こういう審査に当たっている職員でございますけれども、平成10年度には全国保 連で 3,843人おったものが、平成20年度では 3,603人。 240人、 6.2％の減をしておりま す。先ほど申し上げましたように、レセプトそのものは62％増加している中で、職員は 6 .2％削減するというようなことで、非常に効率を高めているのではないかというように考 えているところでございます。ちなみに、審査件数 100万件に対する職員の率は、平成10 年度は 8.3人かかっていたところが、19年度は5.97人ということで、単位当たりでは28.3 ％の効率化を図っているところでございます。 続きまして、９ページでございます。審査支払手数料ですが、これは、単純に申し上げま して、手数料の単価はコストをレセプト審査件数で割って算出しております。この金額に つきましては、それぞれ国保連の理事会の中で予算を審議していただくわけでございます が、保険者代表が理事として入っております理事会で十分審議をして単価を決めることに しております。 10ページに書いてございますが、審査支払手数料の推移でございますけれども、御案内の とおり、国民健康保険というのは、高齢者や低所得者が多く加入されていることから、毎 年、全体で 3,000億を超える赤字になっております。そのため保険者からは審査支払手数 料の引下げを強く要請されておりまして、各国保連合会では、こういう要望にお応えする ということで、レセプトの審査件数が伸びている中でも、ＩＴ化の推進、職員の減員等の 努力で経費節減を行って、毎年手数料を下げてきております。 次のページに全国平均でどのような推移をしているかということが書いてございます。こ れは全国の平均でございますが、平成10年度では、国保と老人保険制度を合わせた手数料 が平均で 84.82円だったものが、平成20年度、国保と若干残っております老人保険制度、 それに後期高齢者医療制度の手数料単価を加えた平均をみましたものが68円05銭というこ とで、相当大幅な引下げを行っていると考えているところでございます。 ただ、審査支払手数料につきましては、国保連合会ごとに違いがございます。次のページ に表がございますけれども、これは先ほども申し上げましたように、理事会、総会等にお いて保険者と協議して決めているところでございます。なお、後期の広域連合は国保連合 会の会員となっていませんので、どこでも市町村国保よりも手数料は高くなってございま す。 13ページに全国保連合会の手数料単価が記載してございます。20年度の場合でございます ので、国保と後期につきまして、それから国保と後期を合わせたものが平均でどうなって いるかという数字でございます。ここにございますように、一番最後の欄でございます。 全国の合計で国保の審査支払手数料55円18銭、後期高齢者の方の手数料96円12銭、合わせ て平均をとりますと68円05銭で審査支払いを行っているところでございます。 続きまして、14ページでございます。国保連合会の審査支払業務の課題と対応ということ でございます。業務の精緻化と効率化について、これは日々努力しているところでござい ます。丸が５つございますように、いろいろな課題がございます。レセプト件数が大幅に 増加している。高齢化レセプトの情報量が多い。それから、検査・治療内容が豊富なので 入院レセプトは点検審査に時間がかかる。算定ルールの数が年々多くなって、レセプトの 数も増加している中で、誤った算定ルールを見つけ出して処理することはなかなか困難で ある。それから、障害者自立支援業務や後期高齢者医療制度等の実施により、業務量が全 体で増えている中で、審査業務に関わる職員を増やすことができない状態となっておりま す。これは、私どものオーナーといえばオーナーでございますが、自治体もバブル以降、 ものすごい努力をして行革を進めておりまして、これにならって国保連合会としても内部 努力をしているところでございます。 こういったことに対応いたしまして、算定ルールのチェックが可能な画面システムを開発 したり、特に情報量の多い入院レセプトに対応するために、後ほど説明いたしますが、二 画面による審査システムを開発しております。この二画面システムを用いますと、複雑か つ診療内容の多い入院レセプトについて、審査項目ごとに情報を整理・一覧することがで きます。更に、23年５月から電子請求が増えてきたところを狙いまして、縦覧・突合や再 審査もこの二画面システムを用いて実施したいと考えているところでございます。 では、二画面システムとはどういうものかということで、15ページ、16ページでございま すが、従来の一画面で入院レセプトを表示いたしますと、そこにありますように、何回も 何回も画面をめくっていきませんと中身がわからないわけでございます。そこで、二画面 システムを開発いたしまして、レセプト情報を集約・整理して画面数を少なくしておりま す。 16ページを御覧いただきますように、右と左に２つの画面を出しまして、例えば傷病名と 症状詳記、傷病名と医薬品、症状詳記と医薬品、傷病名と処置等の診療項目などとの相互 関係が容易に把握できるということで、職員の審査事務共助、審査委員の審査を効率的に 行うことができるように努力しているところでございます。 次のページにまいりまして、従来の紙レセプトの場合と比較いたしましてどうかというこ とでございますが、17ページの上段の方に、紙レセプトですと、医療機関から搬入されて まいりまして事務共助を行って、審査を行って、事後処理を行って、請求支払の処理を行 って共同処理。ここにございますように、いろいろな手作業を行わなければいけませんが 、電子システムになってまいりますと、サーバ経由で画面システムに流れていきまして、 自動的に処理ができるというようなことになってございます。 こういうふうな努力をしておりましても、国保連合会におきましても査定率の格差という のは確かにございます。これは、18ページに書いてございますように、審査委員数、職員 数などの審査体制の差もございますし、各審査委員の先生方の審査における判断の幅、こ れはやはり診療報酬が抽象的に記載されているところもございますので、どうしても審査 委員の裁量に頼るところがございますので、そういう判断の幅等が要因となってございま す。 ただ、これに対しまして、国保連合会といたしましても、全体的に、19ページにございま すように、できるだけ審査の地域格差を解消しようということで、審査の実態を把握する ために同じ事例について判定事例を収集しております。今までに 344事例、17年度から21 年度にかけて事例を収集しておりまして、これにつきましては、調査の結果を各国保連合 会に周知いたしますとともに、 70％以上の国保連合会が同じ判定をしたものについては、 全国国保連合会がこれに従うように促してきているところでございます。こういった取組 をもとにいたしまして、国保連としてできるだけ統一的な審査基準にまとめていきたいと 考えておりまして、そういう努力を行っているところでございます。 今申し上げた地域格差解消のための調査というのは、20ページにございますように、５年 ごとに再評価するつもりで調査を行っているところでございます。 続きまして、今後の取組でございます。21ページからでございますが、まず、レセプトの 縦覧点検・突合点検の実施を行っていきたいと考えているところでございます。原則、電 子請求を踏まえまして、１次審査におきまして、従前、保険者にレセプトが返らなければ できませんでした縦覧点検、これは当月と前月以前のレセプトの比較、それから突合点検 、医科と調剤、歯科と調剤等の点検を実施していきたいと思っております。これによりま して、保険者自らが行う業務が大幅に軽減されると存じております。私ども国保連合会の 方では、先ほど申し上げましたように、二画面システムを導入するために縦覧・突合が行 いやすくなっていると存じます。 22ページに、その一例といたしまして従来の事例でございますが、当月のレセプトと１ヶ 月前のレセプト、２ヶ月前のレセプトを見比べまして、３ヶ月に１回しか請求できないル ールを例にとりますと、３ヶ月間で２回請求されていれば、その請求されているレセプト を二画面システムの画面にそれぞれ表示して審査を行うということができるようになると 存じております。 続きまして、23ページ、突合でございますが、適応のない医薬品が処方されていないかど うかをみるために突合を行います。調剤レセプトの医療機関番号、被保険者番号、生年月 日、性別等を用いまして、医科レセプトと調剤レセプトを個人単位で突合いたします。そ して、突合された医科レセプトと調剤レセプトにつきまして、医科レセプトの傷病名と調 剤レセプトに処方されている医薬品の適応傷病名をコンピュータ上で照合いたしまして、 お互いの傷病名が合っているかどうかの確認を行います。こういうことをして突合審査を 行っていきたいと考えているところでございます。 続きまして、24ページ、被保険者資格点検の充実ということでございます。現状でござい ますけれども、審査後に資格確認リスト、これはエラーリストになりますが、これを保険 者へ送付いたします。それで、保険者におかれまして資格確認を行って、誤りが確認でき た場合には、国保連合会を通じて医療機関等にレセプトの返戻を行っています。 この間、 現状では約２〜３ヶ月を要しますが、これからは新しいシステムにおきまして、国保連合 会で１次審査の中で被保険者資格のチェックができるようになりますので、医療機関へ当 月、審査前に返戻できるようにいたします。このことによりまして、被保険者資格の誤り によります保険者側の返戻及びこれを受けた医療機関等が行う再請求の流れが大幅に短縮 できますので、医療機関等におけます未収金対策、あるいは保険者の事務の軽減、高額療 養費等の確定の早期化、このような効果が期待できるところでございます。 続きまして、25ページでございます。冒頭に申し上げましたように、国保連合会におきま しては、介護給付費の審査支払も行っている関係で、医療情報と介護情報の突合をするこ とができます。国保連合会で診療報酬明細書等と介護報酬明細書を保有していることから、 １次審査において突合を実施する予定でございます。医療保険と介護保険で重複して算定 できない給付についての査定が可能となります。例にございますように、要介護認定者に 対し、在宅患者連携指導料は算定できませんし、介護老人保健施設入所中の患者に対し、 在宅時医学総合管理料は算定できないということが明らかにできます。また逆に、在宅で 介護を受けている方に対して、入院中に介護報酬が出ていればおかしいということを明ら かにすることができます。 続きまして、26ページ、レセプトの保管・点検でございますが、国保保険者では毎年 50万 件、一保険者当たりの平均でございますが、紙で積み上げますと約50ｍの高さでございま す。このレセプトの保管と点検に多大な費用がかかってございますが、連合会では、電子 レセプトだけでなくて紙レセプトも画像化いたしまして、国保連合会のサーバに格納する ことによりまして、保険者は必要なときに端末からオンラインでレセプト点検が行えるよ うに体制を構築しています。したがいまして、保険者におかれて、紙レセプトを保管しな くても、いつでも利用できるという状態を実現しております。そういったことによりまし て、保険者におけるレセプト保管費用を大幅に削減し、レセプト点検が容易ということで、 保険者のレセプト点検業務を軽減いたします。 続きまして、27ページです。医療・特定健診・介護等のデータベースの構築でございます。 国保の被保険者は住所地管理が完全に行われておりますので、医療情報、特定健診情報、 介護情報等のデータベースを構築いたしまして、市町村ごとに情報提供することが可能で ございます。いろいろな統計を分析いたしまして、地域地域のそこに実際に住んでいらっ しゃる方々の疾病構造の特徴等を明らかにすることができますし、介護等と連携すること によりまして、当該地域の医療・福祉・介護に関する情報を把握して、地域に適した包括 ケアの展開が可能になるというふうに存じております。 最後になりますが、審査支払業務と保険者事務共同処理を国保連合会が行っております。 このメリットでございます。審査支払決定の要素は、請求額・請求内容の確定と請求先 （保険者）の確定、支払先（医療機関）の確定、この３つの要素がございますが、請求額 ・請求内容は審査により決定いたしますが、請求先（保険者）は、保険者は国保連合会に 提供される被保険者資格情報で確認いたします。支払先はレセプトで確認いたします。国 保連合会は、この３つの要素を一括で処理することができますので、資格誤りによる請求 決定の遅れは解消されます。その結果、医療機関の未収金の軽減にもつながりますし、高 額療養費確定の早期化にもつながりますし、保険者事務も軽減されるというふうに認識し ております。 駆け足でございましたが、私どもの現状と課題につきまして、以上、御報告申し上げまし た。 ○森田座長　ありがとうございました。それでは、ただいまの御説明を踏まえまして、こ れから議論を進めてまいりたいと思います。 ○足利委員　１つちょっと。先ほど吉田課長からも御紹介があった、お手元に配付した本 のさわりといいますか、そこだけちょっと触れさせていただきたいと思います。申しわけ ございません。 この報告につきましては、これから電子レセプトが増えていく中で、審査体制をどう確立 していくかということで、私どもの中で検討会を設けて行った分でございます。概要も付 いておりますので御覧をいただければと思いますが、その中で、前回の中でも御議論のあ りました支部間の差異ということにつきまして若干触れさせていただきたいと思います。 これは、参考資料の９ページ以降にまとめてございますので御覧をいただきたいと思いま す。支部間差異というのは何かということでございますが、実際に私どもが各47の支部に おきまして審査をしている中で、１万点当たりの原審査の査定件数が、10ページにありま すように、大阪を最高としまして、かなりの差が出ておるということが１つあるわけでご ざいますが、要は、１万点に対して、ここにございます28.4から7.1というスケールでご ざいますので、そこにありますように、0.284％と0.071％表示にしますと、そういう差と いうことではございますが、結果としてこういう違いがあるということがございます。 それに対しまして、その要因というのは13ページにございます。これは検討会の報告にも 詳細を述べておりますが、いろいろな要因がある。外部的な要因、医療の地域性、患者の 環境、提出されるレセプトの質の相違。先ほど申し上げたルールをめぐる解釈の差、取決 事項の差ですとか、内部の審査委員の判断の違い、職員の違い、そういったことがござい ます。こういうことにつきまして、どの辺に原因があるのかということで、12ページに実 際にレセプトを交換しまして、山口支部と福岡支部、福岡は10ページのグラフで見るとす ごく高い方になるわけでございますが、山口は低い方ということで、地域的に近くにある にもかかわらず、数字の上では差が出ているということで、これを交換をしまして、双方 で相手方のレセプトを審査する。最終的に審査委員の先生方に見てもらう。そういう調査 を行いまして、併せて、第三者的な立場として千葉の支部でもそれを見てもらうというよ うなことをやりました。これにつきまして、調査結果を分析中でございますが、一義的な 結果につきましては、この白い本の方に紹介をしておりますので後で御覧いただきたいと 思いますが、そういった努力といいますか、そういう実態の把握を私ども内部で今進めて おるところでございます。 それから、そういった差を解消するための方策としては、これまでも支部間の差異の検討 委員会というのを本部に設けまして、具体的な事例の検討、それから、ある程度取り扱い の定まったものにつきましては、こういう取り扱いにすべしということで情報提供を各支 部に行うというようなことをやってきておりますが、これからは、更に新しいこういった 差異を発生させないということで、14ページ以降のこういう取組をこれから強化してまい りたいというようなことを考えております。 以上でございます。 ○森田座長　ありがとうございました。今、補足的に御説明いただきましたけれども、そ れでは、これから、ただいまの説明を踏まえて議論を進めてまいりたいと思いますが、そ の前に、本日は、第１回目の会議で御欠席でいらっしゃいました粟生田委員と岩田委員も 御出席になっていらっしゃいますので、まず、これまでの審査支払機関の現状や課題につ きまして、また、先ほど来の説明につきまして、御認識、お考えなどについて、まず御発 言をいただければと思います。では、粟生田委員の方からお願いできますでしょうか。 ○粟生田委員　第１回のときに出席できなかったものですから。まず私、今年度４月から 住民課というところに着任いたしまして、国民健康保険というものにあまり認識がござい ませんので、その辺は御容赦いただきたいと思います。 その上で、第１回の会議等の関係並びに私どもは毛呂山町というところで保険者という立 場でございますので、その立場からの意見と申しましょうか、感想的なものをちょっと述 べさせていただければと思います。 数多くのメリットというのは、いろいろ国保連さんのデータ等をいただいているところで ありますので、これは数多くメリットはあるなというふうに考えております。 その中で、 今回、統合という、冒頭の統一をしていくというふうな検討会に当たって、私どもで考え ているのは、統合したときにどのようなメリットがあって、逆にデメリットはどんなとこ ろがあるのだろうかというところを協議いたしました。そんな中で、まず統合によって経 費削減の効果が十分に得られるのかどうかということが一番着目したところです。といい ますのは、うちの方としては、統合することによって、今までアップされている部分が多 少でも削減できるという確約があるのであれば、非常にメリットはあるのかなというふう に思うのですけれども、そうでないということであると、どうなんでしょうか、国の方の 補助金というのは当然限定されたものがあるのかなというふうに考えるわけですけれども 、そうした部分で、逆に、町からの持出しがかなり多く膨らんでくるのかなというふうに 考えられるところが私どもでは非常に心配しているところが第一に浮かんだところです。 それから、いろいろな部分の審査支払手数料の単価とか、そういったものが標準化される ことはいいかなというふうに思うのですけれども、単価アップされるんじゃないか。そう いったところも経費節減のところに値してくるのかどうか、そんなところもうちの方とし ては心配が一番の冒頭に出てきたところであります。 それから、更に踏まえては、システム改修という大きな問題が発生してくるかと思うので すけれども、このシステム改修というのは、今、情報化ですので非常に膨大な費用がかか ります。これは、全国どこの行政もそうだと思うのですが、システムを改修していくに当 たっては、同一のシステムを使っているわけではありませんので、そういった部分で情報 も同じように提供されるかという心配もありますし、同一に本当に事務がスムーズに移行 できるのか、そういうふうなところもちょっと心配しているものですから、もろもろ移行 するに当たっての心配というふうなものが、効果が上がる部分に匹敵するのかどうか、そ ういったところが懸念している部分であります。 いろいろな部分で国保連さんとの共同体というふうな形で運営しているものですから、今 現在でも、こういった費用とか、そういうものだけでなく、審査そのものではなくても、 あと共同事業も大きく影響してくるかなというふうに考えております。この共同事業その ものにつきましては、県そのもので独自性というものもあると思います。私どもは、埼玉 県に入っているわけですから、埼玉県の特徴というのが当然出てきていると思います。と ころが、統一されたことによって独自性というのはどういうふうになっていくのか、そう いったところも考えるところですし、更に、統一することによって共同事業などは今後ど ういうふうになっていくのか。町独自で共同事業をしていかなくてはならないのかといっ たときには、到底できるものではないというふうに考えておりますので、そういった部分 で保険者に事務が帰属された場合には、事務量というのは膨大になってくるのかなという ふうなことも考えておりまして、もろもろメリットの反面、デメリットが非常に多いのか なというふうな感想を今のところはしているところです。 以上です。 ○森田座長　ありがとうございました。それでは、岩田委員、お願いいたします。 ○岩田委員　岩田でございます。私自身がこの問題にあまり専門的な知識があるわけでは ございませんので、私の所属先というのは法学部に所属しておりまして、ふだんやってい ることは、アメリカとか、オーストラリアの法律について学生さんに授業をしているとい うことで、ただ、最近、医療のことを少しやっていますのでこの検討会にもお呼びいただ いたので、本当は私よりも適切な方がいらっしゃると思うのですが、一応委員をお引き受 けした以上、少しだけ申し上げさせていただこうと思います。 ２点だけ簡単に私の今の段階での感想をというふうに思っていますが、この検討会自身、 私が素人として考えた点としては、幾つかの論点があると思うのですが、それこそ組織を どうするかとか、財政とか、お金をどうするかという問題もあると思うのですが、その部 分については私自身はほとんど寄与できないと思いますので、支払基金であったり、国保 の機能の重要な部分である審査の部分について２点だけ意見を述べさせていただこうと思 います。 先ほど支払基金の足利委員の方から、今後の審査委員会のあり方に関する検討会の御紹介 があったと思いますが、私自身もその検討会に少しだけ参加させていただいて、昨年１年 間、勉強させていただいたことがあるので、その関係でこの検討会にもお呼びいただいて いるのだと思うのですが、そこで一番感じたのは、ここでも既に議論が出ていると思いま すけれども、やはり支部間の格差というのがすごく大きな問題だということ自体は理解で きたんです。ただ、それを考える上では、先ほど足利委員の方から御説明があったと思い ますけれども、そもそも査定の率というのは全体のレセプトからすると、すごく少数だと。 その少数の間ですごく大きな差異があるというような話だったので、全体像を考えなけれ ばいけないのかなというふうに理解いたしました。 それと同時に、１年間、検討会で勉強させていただいたにもかかわらず、こんなことを言 うと申しわけないのですが、原因については本当によくわかりませんでした。未だによく わからないのですが、それはたぶん、支払基金の方が努力をされていないということでは なくて、むしろいろいろな要因がきっと関わっていて、支払基金の方が、今ある審査がも っとよくできる部分があるという部分もあると思うのですけれども、それ以外に、きっと 外在的な要因がかなり大きく関わっていて、例えば法律自体が支払基金とか、その他の審 査機関に大きな影響を与えているとか、例えば私がそこで伺ったのは、紙のレセプトがき たら、それを１ヶ月の間に保険者に返さなければいけないというようなことがあるのも、 つまり、すごく短い期間で集中的に審査をしなければいけないというのは支払機関の話で はなくて、むしろ外在的なルールがそういう形になっているので、そういう外在的な要因 と、支払機関自体の審査の充実度をきちんと分析しながら、あと、レセプト自体の質にも すごく大きな差があるとか、そういうことを聞くと、まさにどこを基準にしてその差とい うものの原因を考えなければいけないのかというのがすごく難しいなということだけは認 識できましたので、この検討会でも更なる分析がされて、支部間の差異みたいなものが減 少するような方向にいけば、それは国民全体にとってもすごく意味があるのかなというの を印象として持ちました。 もう１点はもっと漠然としたことですが、むしろあるべき審査とか、審査機関に対する期 待みたいなものですが、これは先ほどの支払基金での検討会でも申し上げたのですが、ふ だん私、こういうところに来るときにはちゃんと予習などはほとんどしないのですが、悪 いことにちょっと予習をしてしまって、行政刷新会議のインターネット上での議論などを 見てしまったんです。見てよかったかというと、多くの場合は、既に私が言う以上のこと がきちんと議論されていて後悔するということですが、そこでもちょっと気になったのは 、ある委員の方が、そこでは支払基金が対象になっていたと思いますけれども、医療者側 なのか保険者側なのかというような切り口で議論をされていたのはすごく気になりました。 それはどういうことかというと、私自身も一国民として病気になることもあるので病院に 行ったりするのですが、それと同時に、私も働いていますので、そこの大学を通じて健康 保険をもらっているのですが、本当は保険者とか医療機関が、私のためにどちらがどれだ け考えているかというのはよくわかりませんよね。保険者はもちろん私の健康保険の医療 費みたいなものを払ってくれるので、私のことを考えてくださることは間違いないのです が、ほかにもきっとたくさん構成員がいるので、その全体のことを考えると、私だけのこ とを考えているわけにはいきませんよね。それに対して、逆にというべきなのかどうかわ かりませんか、お医者さんたちは、私を目の前にして、私のためにどうすべきかというふ うに多くの医療者は考えているので、そうすると、そもそも国民にとっては、医療者側な のか保険者側なのかという議論の立て方自体はわかりやすいのですけれども、すごくミス リーディングだと思ったので、むしろ国民の医療にとって、前回の議事録などにも、たし か医療の質を向上させるためというのが大きな論点になっていたと思いますが、そういう 形で審査機関が機能していただく。だから、ある意味では医療の質を向上させるような形 で、個別の審査でもそうだと思いますし、個別の審査を超えて電子化されればデータがど んどん充実してくるので、そういうものをいかに医療の質の向上につなげていけるかとい う方向でこの検討会でも議論が進んでいけば、私自身も国民の一人としてありがたいとい うような印象を持ちました。 最後に１点だけ。先ほど御説明いただいた２つの支払機関のことについて１つだけ質問さ せていただきたいと思うのですが、本当に素人的に見ると、支払基金の方は 100円を超え るような手数料で、国保の方は50円ぐらいで、倍ぐらいの差がありますよね。これはどう してだろうかというのがよくわからなくて、これだけを考えると、保険者は、もし選べる とすると、みんな国保の方にいくのかなということを漠然と考えていたのですが、簡単に は比較できないのかもしれないですが、もし可能なら、例えば手数料を国保と支払基金を 並べて比べていただいて、手数料とか、１つの診療にまつわる支払いの総額とか、そうい うものを何かわかりやすい形で、可能な範囲でかまわないので何かやっていただけると私 などにもすごくわかりやすいと思います。 長くなって済みません。以上でございます。 ○森田座長　ありがとうございました。ただいま質問も出ましたけれども、また資料等は 事務局の方にお願いすることといたしまして、ほかの方どうぞ。これにつきまして御自由 に御発言いただければ。それでは、先に手を挙げました齋藤委員の方からお願いいたしま す。 ○齋藤委員　今、飯山委員と足利委員のお話を伺って、いろいろ背景も違いますし、それ から保険者の対応も極めて違うけれども、全体として見ると、例えば審査の部分などはか なりオーバーラップする機能というのもあるのかなと。例えば、いろいろな突合をしなが ら、そして機械的に一律にはいかないで、現場の裁量というものが医師のみによって行わ れなければならないとか、そういう共通部分がかなりある。そういうことを考えると、国 保の方と支払基金の方について、審査の部分は１つの共通した土俵の中で、将来的に取り 進めていくというのが、例えばさっきは支部間の格差という言葉がありましたけれども、 一番の格差は国保と支払基金の間の格差なんですね。これは、審査の強さとか中身が国保 と支払基金で非常に違うので、国民が平等な医療を等しく享受する上では歪みのある構造 と言わざるを得ないかなと。 そういうことを考えますと、審査の部分について、一緒にやっていくという仕組みがあり 得ないのか。それは、今までの経緯を考えるからすぐ来年からなどという無茶なことはと てもできないと思いますけれども、長期的に見れば、そういう方向を双方の団体で考えて いく余地はないのかということをまず考えるのですが、足利委員と飯山委員は、もしでき ないとすれば、どういうことが障害になってできないのか。それを克服する方法はないの かということですね。未来永劫、そういうことは克服できないんですとお２人が声をそろ えておっしゃるのか。その辺、ぜひ生の声を聞きたいのですが。お１人ずつ簡単に。 ○森田座長　では、飯山委員と足利委員の方からお答えいただけますか。 ○足利委員　今日も事務局の方から説明がありましたように、これまでの経緯があってこ ういうことになっているわけでございますので、そういう中におる者として、なかなか一 義的にこうですと言うのはなかなか言いづらいところがございますが、齋藤委員がおっし ゃったように、審査という意味では、確かに基本的にはレセプトを見て、保険診療ルール に適合しているかどうか。保険診療ルールというのは、同じ点数表なりで行っているわけ ですから、そういう審査ということに限ってみれば、共通のあれは考えられなくはないの ではないかと思います。あとは、物理的にそれをどうやって確保していくのか、どういう 仕組みにしていくのか。これはまたこれで極めて検討課題の多い周辺のところがあろうか と、私の個人的な見解になりますけれども、そういうふうに申し上げさせていただきます。 ○飯山委員　現在、審査に実際に当たっていらっしゃる先生方につきまして、国保連の場 合には、国保連に審査委員会を置きますけれども、審査委員の先生方自体は都道府県知事 の委嘱ということになっておりまして、任命の仕方が基金と連合会で基本的に異なってお ります。ですから、まずそういう制度面をどうするかということも含めて検討が必要じゃ ないかと思いますが、人間のやることですから、本当にこれだと言ってできないことはな いと思うのですが、ただ、現状ではあまりにハードルが高過ぎまして、先生がおっしゃる ように、何年かかけて検討してできるかどうか、ちょっと慎重に考えさせていただければ と思いますけれども。 ○齋藤委員　制度が整えば実質としては案外可能じゃないかというふうに今の飯山委員の 言葉は響くのですが、どうなんですか。制度があるから、任命の形式が違うからだめなん だというようなお話ですが、任命の形式をみんなで合意して変えれば、案外１つの土俵で 審査できるんじゃないでしょうか。 ○飯山委員　形式の問題は確かにそのとおりだと思うのですけれども、足利委員もおっし ゃったように、やはりこれまでの経緯もございまして、実際には委員の先生方も支払基金 と連合会の間を動いていらっしゃる方もいらっしゃるので、情報交換等もできると思うの ですけれども、ただ、これが一朝一夕にすぐ一緒に審査できるという体制を構築できるか ということになりますと、何が問題で何が可能かということを１つ１つかなり詳しく分析 していきませんとできないと思いますので、さっき申し上げたように、人間のやることで すから、つくった制度ですから考え方次第だと思うのですけれども、相当慎重に検討しな ければと思います。 ○森田座長　高田委員が手を挙げていらっしゃいますので、高田委員。 ○高田委員　飯山委員にちょっと。私も基金のことは大体わかっているつもりですが、国 保連のことがちょっとわからないので。先ほどの説明にありました９ページのいろいろな ところで話になります審査支払手数料の関係でございますが、その手数料の単価をコスト ということで、審査委員会経費と職員人件費等ということをレセプト件数で割る。これは 大きく見れば支払基金も同じですが、国保連さんの方はそれぞれ保険者の共同事業もやっ ておられますから、当然、職員の方も全部審査だけではなくて、いろいろな業務をされて いると思うんです。ですから、そういう人件費もある程度、区分経理というか、按分され て、そういう人件費ではじいておられて、審査委員会の方はそのまま経費が上がってくる と思うのですが、それ以外にどういう費用を、「等」というところが私も正直知りたいと ころがありまして、どういうものがあるか教えていただきたいということと、さっきの13 ページのところで都道府県別に手数料単価がだいぶ違いますけれども、これが、たしか市 町村から分担金とか、いろいろお金が入っていて、それによってもまた変わってくるんじ ゃないかと思うのですが、今の審査支払機関の競争などで、例えば私どもの被用者保険の 保険者が同じように審査を委託したいとお願いした場合、この単価以外に多分電算機処理 料みたいなものがあると思うのですけれども、それも、いろいろな電算システムを使う中 の一部を乗せるだけだと思うのですが、そういった部分が乗ってくるのかなというところ があるんです。 実際、私、地元の国保連の方に、私どもが審査をお願いしたらできますかと言ったら、法 律上はできるんです。でも、実際はできませんと言われていますので、今まで言った競争 ができるとか、事業仕分けで言っているのはあくまで机上の話であって、実際は今は絶対 できないと私は思うので、それは今後の検討の中だと思いますが、今の国保連でやられて いる分がほかの被用者保険の保険者からお願いしたときに、大体どういう形で手数料をは じいていただけるのか、その辺をお教えいただければと思います。 ○飯山委員　国保連におきましては、まず人件費等の「等」のところですが。 ○高田委員　そこが一番気になるんです。 ○飯山委員　事務所経費も含めて、自前の建物を持っているところはせいぜい３分の１ぐ らいしかございませんので、大体借り上げておりますから、その賃借料がかかりますし、 当然、光熱水費、電話料等の物件費、そういったものがかかってまいります。それと、審 査支払を行うために間接部門が必要になってまいりますから、そちらの方の人件費、それ から物件費等も多少入ってございます。ただ、国保連はそのほかに介護負担金というもの をお願いしていますので、一般会計で審査支払いに直接関わらないような仕事については 介護負担金の方でお願いしています。ただ、レセプト件数は見込みで割りますので、単価 を決めましても、レセプトの件数が多ければ、その年は余剰が出て、結構、翌年度引下げ が可能というようなこともございます。 では、実際、仮に健保からお受けできるかということですが、制度的には手続がまだしっ かり整備されていませんから難しいところがございますが、制度的には可能でございます ので、お受けするとなった場合に、負担金等もいただいている市町村保険者、国保組合と 全く同じ料金でいけるのか、あるいは、基金さんの場合には、全国どこでかかっても単一 のお支払方法でいけますけれども、連合会の場合には、例えば東京の被保険者が北海道で お医者さんにかかるといった場合には、全国決済というまた別の手続が必要になってまい りますので、全国展開されている保険者さんの場合には、そういった面の費用をどうする かということもコスト計算しなくてはいけませんので、単純に今、例えばこれの３割増で できるとか、簡単には申し上げられませんで、具体的になりましたらきちんと計算をしな ければと思いますが、体制的にはそれは可能でございます。 ○高田委員　私どもが地元の国保連の常務理事などのお話を聞くと、かなり積極的な方な ので、積み上げていったら75円ぐらいでできるんじゃないかという話も一度聞いたことが ありますので、そういった中で、さっきの賃借料とか電話料、光熱費、人件費、そこは全 体をベタじゃなくて、そのかかっている業務量の人件費でみているということですね。そ れが一番適正だと私は思いますので。 ○飯山委員　先ほど申し上げましたように、介護とか、ほかの事業も行っていますから、 これらも全部割り返して出しておりますので。 ○高田委員　そこは分けているということですね。 ○飯山委員　はい。 ○高田委員　わかりました。ありがとうございます。 ○森田座長　では、村岡委員、お願いいたします。 ○村岡委員　関連することですが、保険者の立場からすれば、今のコスト比較の現状の中 で、国保連合会のコストが安い状況で統合されるということになれば、そこは非常に大き な問題になってこようかと思うのですが、先ほど岩田委員の方からも御質問があったと思 うのですが、同じ審査ということをやりながら、これだけのコストの格差が出ている。厚 労省の事業仕分けの中でも、 コストという問題が非常にテーマになっているわけですので、 そのあたりのどういった費用がかかってこれだけのコストにそれぞれなっているのかとい うのは、やはり実際には何らかの形でお示しをしていただければ、そこが今回の議論の中 でも１つの大切な部分ではないかというふうに思っています。それぞれ出している資料が 違いますから、我々素人が見てもなかなかわかりにくいところがありますので、次回以降 でまたそういったところを示していただければと思います。 ○森田座長　特にどなたかに御質問というわけではないわけですね。 ○村岡委員　はい。 ○森田座長　わかりました。では、高橋委員、お願いいたします。 ○高橋委員　先ほどの高田委員の御質問の続きみたいなことですけれども、19ページの話 の前に、13ページをもう一回見ますと、飯山委員にお伺いしますが、各県それぞれ国保と 後期の手数料が載っていて、後期の方は、先ほどの御説明では、これは会員ではないから ここは高いんですというお話があって、これはレセプト１件当たりの手数料だということ ですね。 ○飯山委員　はい。 ○高橋委員　そうすると、９ページの算式を見ると、いずれにしても、これは支払基金と 同じような算式ですけれども、支払基金の場合は全コストを単に件数で割っているだけで すが、ただ、そうすると、国保と後期の場合には違いますから、この算式以外に何かのフ ァクターがあって国保と後期の額が違うということになりますね。それをお教えいただき たいのが１つ。 それからもう１つは、査定率の各県別の違いというのは今日出ていないのですが、前回の 資料では、全国で国保の方は全体で0.11何％ぐらいだったと思いますけれども、そこは各 県の間でどれぐらいの開きがあるのか、 そこをちょっとお教えいただきたいと思います。 ○森田座長　お答え願えますか。 ○飯山委員　国保と後期との違いにつきましては、さっき申し上げましたように、国保は 一般経費を会員負担金で賄っている部分もございますので、そこから繰入が充当されてい る部分もございますので、できるだけ低く抑えているところでございます。後期につきま しては、裸といいますか、実際にそれぞれの県でかかる費用を単純に出していますので、 こういうふうに違ってきているところがございます。 それから、国保連間の査定率につきましては、次回、一覧表にして御提示できるようにし たいと思います。 ○森田座長　それでよろしいですか。 ○高橋委員　はい。 ○森田座長　では、ほかにいかがでしょうか。齋藤委員、どうぞ。 ○齋藤委員　これはこの検討会の趣旨からちょっとズレるかもしれないのですが、飯山委 員に見解を伺いたいのですが、今、医療機関を非常に苦しめている問題に未収金の問題が ありますね。被保険者が保険者のお墨付きをもらって、保険証を持って診療を受けるけれ ども、病院が請求する費用について支払わない。それは、いろいろな事情があって、支払 えない人もいますし、確信犯的に支払わない人もいる。そういうような場合に、今までは 全て病院の泣き寝入りなんです。それが膨大な額になっていますし、医療職の職員の職業 意識を著しく傷つけるということですね。これは、例えばまちのそば屋さんだと、そばを 食べてそのまま出たら、たちまち逮捕されるわけですけれども、医療費の踏み倒しという ものについては然るべき歯止めがないというのが実態なんです。これは、一説によると、 保険者が不良な被保険者を医療機関に送ったので、その費用は保険者に請求することもで きるのではないかという説もなくはないのですが、私はそれを必ずしも与しているわけで はないんですが、岩田先生の御意見も含めて、一体そういうようなときに病院や医療機関 は保険者に対して何をすればいいのか。あるいは、保険者として、支払機関として、その 問題をどういうふうに考えておられるのか、 見解があったら教えていただきたいのですが。 ○飯山委員　私ども審査支払機関といたしましては、患者さんの自己負担金につきまして 直接タッチできる立場にございませんので何とも申し上げようがないのですが、さっき申 し上げましたように、資格誤り等の場合には返戻を早くできますので、 今まで二月たっ て、三月たってから何とかということが、国保の場合には少しでも早く処理できるように 努力したいと思っております。 ○齋藤委員　岩田先生、何か教えていただけませんか。法治国家として非常に不思議な現 象だなと医療機関の者は常々思っているわけです。 ○森田座長　御指名ですので何か。 ○岩田委員　全然予測しない質問で、答えられることはきっとないと思いますが、典型的 には、たぶん普通に法学部の先生が考えると、その人を訴えるということだと思うのです が、訴えてお金が取れるのであれば支払っているはずなので、基本的には何もできないと いうことですよね。あとは、それこそ警察に逮捕してもらうということだと思いますが、 そういうことをやって結局どうなるかというと、社会の負担になる可能性があるので、そ うすると、あとは警察はほかにも忙しいということがあると思うのですが、なかなか難し いことであることはすぐに答えられますけれども、それ以上の何かうまい解決があるかと いうと、たぶんなかなかないんじゃないかというのが率直な感想です。ちゃんとした答え にならず済みません。 ○森田座長　難しい問題だと思いますけれども、ほかにいかがでしょうか。遠藤委員、ど うぞ。 ○遠藤委員　前回の議論の中からもいろいろあったんですけれども、先ほど岩田委員の方 から、審査会の４つ目が医療の質を担保するという御発言があったのですが、全く同感で あります。今回、基金と国保連合会からいろいろなお話があったわけですけれども、そう いった中で、レセプトの電子化というようなことでのメリットということで、支払機関及 び保険者のメリットというのはかなりいろいろ出てきているわけですけれども、我々医療 機関としても、 設備にお金をかけて、手間隙かけて電子化に至っているわけですけれども 、医療機関側のメリットというのはあまり見えてこないような気がしているわけです。こ ういったものに対して、医療機関としてのメリットという部分からの議論というのもあっ てもいいのではないかという気はいたしているわけです。 以前、議論の中で、現在、保険の費用というのは２ヶ月遅れて払われているわけですけれ ども、そういったものが短縮化できるという話もちらっと出たことはあったような気がす るのですけれども、そういったものが今後進展するのかどうかという点をちょっと教えて いただければありがたいということがあります。私は歯科ですので、私自身も個人の開業 医として零細でやっているわけですけれども、歯科の方は23年を目指して電子化を今進め ています。猶予期間を入れれば、ここ数年でかなり電子化するんじゃないかと思っている わけですけれども、病院ですと院内の電子化というメリットはかなりあると思うのですが 、零細な個人の診療所にとっては、手間隙かかるけれども自分のところのメリットがあま り出てこないという実情がございます。そういった突き上げもあるわけですけれども、こ ういった個人の診療所も含めて、今回、電子化されるわけでございますので、そういった ところへのインセンティブというか、そういったものが何か方策としてあるのかなと。そ ういった議論もちょっとしていただきたいというふうに思っております。 ○森田座長　ありがとうございました。それも重要な点だと思います。それでは、山本委 員。 ○山本委員　お金を早く払えという話をこういう場でするのはなじまないと思って静かに しておったのですが、今、遠藤さんがおっしゃったように、これから23年に向かって進め る歯科と、既に終わらされてしまったと言ったほうがいいのでしょうか、なかば脅されて 終わってしまった薬局を考えてみますと、インセンティブはたっぷりちょうだいしたいと 思っている立場であります。ずっと長い間、紙提出の時代から翌月の10日までに必死にな って請求をして、それが更に１ヶ月たって返ってくるという中で仕事をしてきました。レ セプトがオンライン化される前に電子化されれば、非常に短時間で仕事ができるというこ とになったわけですけれども、確かに、今おっしゃったような、いわゆる電子化された結 果、支払基金並びに国保連合会の中の事務の合理化が進んでいる。にもかかわらず、保険 者との関係がありますので簡単にはなかなか言いにくいのかもしれませんが、少なくとも 、頑張った御褒美といいましょうか、褒めていただかないと、いつもただやれやれと言わ れてもなかなか進まないなと思います。先ほど齋藤先生がおっしゃったように、格差があ りますことは県によってかなり違っておりますでしょうし、支払基金と国保連合会という のはまさに母体が違いますので、同じにはできないというのはよく理解しておりますが、 先ほど飯山さんのお話の中で、なるべく早く返戻をします、つまり資格確認ができますと いう趣旨のことを仰っいましたが連合会で資格確認ができるということは、恐らく支払基 金でも同様に資格確認はできていると思うんです。 では、その結果、かつては２年ぐらいかかって返戻されたレセもたくさんありましたけれ ども、今は早く返ってくるようにはなったものの、先ほど齋藤先生のお話は、確信犯でお 金を払わない人のことでしたが、我々が同様に困るのは、保険証を確認して診療されて処 方箋を書かれる。私どもはそれを受け取りますので、保険情報のベースはあくまでも処方 箋の中です。資格確認ができるかということで言えば、もし行き場所がわかっているなら ば、審査ももちろんそうですけれども、 向こうに変わったんだという情報がいただけても いいのではないかと思います。 もう１点は、早く請求ができるようにするのであれば、あるいは間違った請求をしないと いう意味で言えば、また異動先が確認できるのであれば、そうしたこともこの中で議論し ていただかないと、単に審査が早いとか遅いとか、質がばらついているではなしに、むし ろ保険そのものをうまく回すという仕組みが要るのではないかと思います。先ほど齋藤先 生の保険の審査は一本にできないかというお話は、私もそうかなと思うのですが、そうし ますと、今、行政刷新会議でおっしゃっている競争させろという競争原理が働かないよう な気がして、その議論は全く論理的に矛盾するような気がするのです。いずれにしても、 ばらつかないような審査ももちろん必要ですが、うまく医療を提供して、安心して医療者 が提供できるシステムを組んでいただかないと、皆さんが便利になることは結構ですが、 実は医療機関としては極めて大変なものが残ってしまいますので、それも併せて解決をし ていただければと思います。 ○森田座長　では、長谷川委員。 ○長谷川委員　医療の質ということでお二方からおっしゃっていただきましたけれども、 たぶん前回、私の発言が入っていると思いますので、ちょっと最初に整理させていただい て、あと後半は支払請求の話を申し上げたいと思うのですが、まず審査の質と医療の質は 分けて考えた方がよろしいと思うんです。ただ、非常に密接に関わることは間違いないの で、我々が審査支払機関のあり方ということをもしファンクションで考えるとすると、や はり１つ考えるべきは審査の質、あと審査の効率だと思います。 質ということで申し上げますと、あらかじめルールが、例えば療養担当規則で決まってい る。そうであれば、それにのっとって、それに逸脱しているかどうかだけをチェックする というのがたぶん法的な権限、与えられた能力であって、それ以上のことをやることはで きない。 非常にコンサーバティブに考えれば、そういう話になってくるわけですね。 ただ、本当にそれだけでいいのかどうかというのはもう少し考えるべきであって、例えば 、その中に診療ガイドライン等が今非常に各国で開発されていますので、そういったもの を加味して、それに見合った形の医療が行われているかどうかということを評価していく 。これはもう少しポジティブな形になりますし、あるいはＩＴ化がなされれば、例えばこ ういう病気についてはこの薬は何日ぐらいの投与と。当然、一定の幅があるので、全国の お医者さんが全く同じ期間投与する必要はないと思うのですが、逆に、これを公開するこ とによって収束を図る。これは、例えばＤＰＣのデータが一般公開されるようになって非 常に標準化が進んだという、こういった経験を我々も持っていますので、こういったデー タがたくさん集まるというのが審査支払機関ですので、こういった仕組みを考えていくと いうのは、審査の質と医療の質が非常に密接に関わる部分だと思います。 あと効率という点からいきますと、１つは経費がどうなるのか。ちょっと遅れて申しわけ ないのですが、韓国の例がございます。人口が半分ですので、ちょうど日本の場合は国保 と審査支払機関、社会保険診療報酬支払基金で半々と考えると、そのうちの１つと考えて いただくとちょうどいいと思いますが、10億枚ちょっとのレセを 2,000人弱でみている。 だから、たぶん基金の４倍ぐらいの効率だと思うのですが、しかも、かかる費用は 100億 そこそこですからもっと安いわけですね。それを考えると、なぜ隣の国でできて、それが できていないのか。これは、もう一回深堀りする必要があると思うのですが、いわゆる審 査の効率ということを考えないといけない。これは事務経費です。もう一方は実際の削減 の率ですね。査定率であるとか、あるいは返戻の率であるとか、こういったものでみてい かないといけない。 それで、共通しているのは何か。我々は、質にしろ、効率にしろ、それをきちんとレビュ ーする仕組みが今までなかったんですね。一覧表を見せてくださいと言っても、事務局は 頑張っていただいているのですが、まだちょっと足りないんじゃないのみたいな意見が委 員の方々からも指摘されると思いますし、どうもまだないんじゃないか。やはりこういっ たものがきちんと公開される。あるいは、１つの組織内部でも常にレビューして、よく改 善していくという仕組みがどうも弱かったんじゃないかというのが１つ。これは私の意見 です。 あと、電子化に伴うインセンティブという話でいきますと、やはり支払いサイトに請求を かけて最長でいくと50日分ぐらい診療報酬をいただくのを待っているわけですね。医療機 関というのは、開設しますと、最初の何十日間は収入がなくて、店を閉めて、その後は来 るんですけど、店を閉める気がないと、その１ヶ月半分ぐらいの収入というのは永遠に捨 ててしまう。非常に損な形になるので、そういった部分をどうやってお金を回収するかと いうのは非常に大きなインセンティブになります。これは、韓国の例ですと、ＥＤＩでレ セプトの請求をかけると、支払いサイトを短くしてくれる。あるいは、ある期間に関して 言うと、優良マークということで、いわゆる当局の監査を免除していただく。こういった インセンティブをつけておられますし、例えばアメリカですと、ＰフォーＰというような 形で、情報公開する医療機関には診療報酬をメディケアメディキューに上乗せする。その 中でも質がよければもう少し上乗せするし、今問題になっているのは、一定の基準を満た した電子カルテを付けると更に上乗せする。やはり国が方向を示す。それに伴って必要な 資源を確保する、インセンティブを与える、こういったことはきちんと、各国で非常に多 くの知見がありますので、そういったことを見ていくと非常に得られる部分は多いという ふうに思います。 ○森田座長　渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員　手短に。特に足利委員に伺いたいのですが、基金の手数料はかつて 120円ぐ らいあったものが、当時、メディアからも批判されて、そこで下がったと私は記憶してい るのですが、この10ページの表にありますとおり、 114円に下がって以来、紙媒体に関し てはずっと据え置き。媒体が変わってくれば下がってくるとご説明があったわけですが、 率直に言って、なぜまだこれで高いのかという根拠が先ほどの御説明を伺ってよくわから ない。特に国保との比較ですね。もう少し積極的な理由、これだけの金額だというものは どうも見えてこないので、それは今でもいいですし、また改めた機会でもいいですから、 これを見ると 120円時代が今から10年ほど前ですが、当時からの批判というのはまだ続く のはやむを得ないというか、続くのかなという気がしていますので、もう少し価格の根拠 といったものを御説明いただきたいと思います。 もう１点だけ。これは国保連も一緒だと思うのですが、いわゆる基金、あるいは連合会に おける審査は１次審査ですよね。そして、基金の場合でも、例えば組合健保が２次審査を やる。国保連も同じだと思うのですが、例えば、これは厚労省のどなたに伺ったらいいか わからないですが、２次審査における査定とか、そういったものの実態というのはどこか に聞けばわかるものでしょうか。これは質問としてお伺いします。 以上です。 ○森田座長　それでは、足利委員からお答えいただけますか。 ○足利委員　金額の根拠ということでございますが、先ほど触れました、もともと平成20 年に今後の手数料の見通しというものを定めておりまして、それを今回、前倒しで23年度 の水準を達成したというのが11ページでございまして、そのときの考え方、基本的には、 さっきから出ておりますように、経費を見込み件数で割る、そういう考え方で20年の手数 料適正化の見通しも策定をいたしたところでありますので、その御説明をすることは次回 にでもさせていただきたいと思いますし、それをベースにしまして、それから業務の効率 化に伴って、更に積立金ができたというようなことを活用しまして、昨今、保険者さんと の協議に基づきまして、こういう引下げを行っておるというところでございます。20年の ときの考え方につきましては、また次回にでも御説明をさせていただきたいというふうに 思っております。 それから、私のほうで十分なあれになるかわかりませんが、保険者さんの方での更なる２ 次審査というお話がありましたが、保険者さんの方で、私どもの１次審査に対して更に不 服申立てといいますか、 それが再審査という形で出てまいります。その再審査について、 私どもの審査委員会を経て、これは私どもの１次審査の見落としであるというのが査定と いう形で、件数なり点数なりを私どもはお示しをしているところでございます。 ですから 、この中には私どもの全くの見落としの分と、それから、当然、審査というのは審査委員 会が行うということになっておりますので、保険者さんでないとわからない月をまたいで の縦覧の審査の分ですとか、あるいは、私どもが今までの紙の段階ではわからない、縦覧 もそうでございますが、医科歯科のレセプトと医薬分業になっていて、調剤のレセプトと の突き合わせ、こういう部分につきましても、保険者さんの方で、これは問題があるので はないかということを再審査で上げていただいて、私どもの審査委員会でもってそこを判 断するということになっております。したがって、その再審査の中には、単純な見落とし 分と、そういった今の段階では、今まで紙であったということで、保険者さんでないとわ からないというものと両方の分が再審査の実績となって出るということでございます。 た だ、私どもが日ごろこういったデータで出す分というのは、単月審査といいまして、私ど もの単純な原審査の見通しの分ということを、通常は私どもの再審査の実績として示して いる分は、そういう部分に限った私どもの１次審査の漏れの分を資料にしてお出ししてお ります。先ほどの厚い方の25ページの方でそういったことに触れておりますので、お時間 がありましたら御覧をいただきたいと思います。 ○森田座長　よろしいですか。では、どうぞ。 ○飯山委員　国保におきましても、保険者審査に関しての構図は同じでございまして、保 険者さんで点検された場合に、疑義があれば再審査請求が出てまいりますので、それを私 どもの再審査の中でどこまで査定でみるかということがございます。したがいまして、も し必要でしたら、先ほど都道府県別の査定率の一覧という御要求がございましたので、再 審査に関しましても、同様の資料を一覧にしてお出ししてもよろしいと思いますけれども 。 ○森田座長　では、お願いします。事務局の方にも再審査について質問がありましたけれ ども、特によろしいですか。 ○渡辺委員　もし全体像がわかればの話ですが。 ○森田座長　わかりました。では、高田委員、どうぞ。 ○高田委員　時間も押しているので、２点ですけれども、１点は、先ほどの渡辺委員のお 話に関連してですけれども、私どもは基金と保険者として手数料の交渉を毎年行っており ます。私も去年は出させていただきました。その中で、残念ながら、コスト構造について は明らかにされておりません。はっきり細かく明確にはされていません。さっき国保連さ んのお話を聞きますと、その業務に従事している人のもとをベースにいろいろはじかれて いる。基金の方は、どうももう少しどんぶりのような感じがします。ですから、そこのベ ースを合わせるだけで今でも手数料はもう少し下がるんじゃないかという感触を保険者側 は持っています。 それと、保険者側は医療費につきましては、当然、算定ルールというか、保険ルールに合 えばもちろん払います。ですから、私どもが再審査で出したときに、削り屋が削ったとか 言われますけれども、それはいわれのない話でありまして、前にも言いましたが、本来や っていただくところができていないところもあるわけですから、ちゃんとやってほしいと いうのが一番です。我々は、ちゃんとルールに合っていればもちろん払うし、それは間違 いないことです。それが１点申し上げたいことです。 それと、次回からは各論に入っていこうかと思いますので、ちょっと問題提起をさせてい ただきたいと思います。今回の検討会が、統合とか競争というお話で、どちらかというと 単純な問題の提起があると思うのですが、せっかくこの検討会をやるということは、ある べき姿を考えるということになると、本質論を問題の要因として分けて議論していく必要 があるのではないかと思っています。 私どもの方で考えておりますのは、本質は５つぐらいあると思います。１つは、制度・ル ール・法律の問題。それから、２番目は組織・体制の問題。３番目は仕組みとかシステム の問題。先ほど岩田委員がおっしゃられた話にも関連するのですけれども。それからまた 、それぞれの機関の風土とかマネジメント、法人としてのガバナンス。それから５番目、 本来、審査というのがどういう期待値があるべき姿なのか。それと現実とのギャップ。そ の５つが本質であるんじゃないかと考えております。 それで、審査支払の問題の一番の根本的な要因は、やはり最後のあるべき姿とのギャップ が最も大きい。ここが非常に大きいように思います。ですから、今の支払基金法とか、法 ももうできて60年ぐらいたっています。ですから、紙をベースにやることでできた法律で 、電子化がだいぶ進んでもあまり法は変わっておりません。 そういうことを含めまして、 なぜこういう審査機関が必要なのか、なぜ審査をしなくてはいけないのか、そういうとこ ろまで今後の各論の中で考えていって、だいぶ先の話ですけれども、将来的には審査の必 要のないような制度を構築していく、こういうことも考えていけば、だんだん今の問題は 収れんしていくのかなと。私どもはこれについても１つのアイデアを持っていますが、そ れはまた今後、各論の中でいろいろお話ししたいと思いますので、今の本質的な問題が、 重要度とか、原因とか、検証とか、評価とか、結局データに基づくエビデンスのある議論 は行われておりません。そこが一番問題ですし、やはりそういうことでＰＤＣも回ってい ないと思います。これらを細かく議論した上で、短期的にできるもの、中期的にできるも の、最終的なあり方、そういうものの議論をぜひこの検討会の中でしていただきたいと思 いますので、そこを１つだけ問題提起させてください。 ○森田座長　ありがとうございました。齋藤委員。 ○齋藤委員　先ほど統合すると競争がなくなるんじゃないかというような御指摘があって 、確かに一般的に言えばそういうことになるのですが、逆必ずしも真ならずで、２つに分 かれていれば適切な競争が起こるかというと、そういうことは全くなくて、共通の土俵の 中で、共通の尺度で比較するからこそ、こちらの方がむだがあるとか、こちらの方が優れ ているということになるのですが、たとえば１センチと１グラムとどちらが大きいか比較 しろといっても、ゲンが違うわけですから無理なわけですよね。そういうような図式が国 保と支払基金の間はちょっと別の世界のように見えて、これは比較のしようがないから競 争のレベルに達していないかなという気がするんです。その辺もぜひお考えいただきたい と思います。 ○森田座長　残り時間が少なくなってまいりましたが、まだ御発言のない方。稲垣委員は よろしいですか。どうぞお願いします。 ○稲垣委員　これは厚生労働省の方にお願いになるかもしれませんけれども、先ほどの齋 藤委員とか山本委員の方からお話のありました未収金問題、これは本来であれば厚生労働 省の方で社会保障カードというものを構築されて、医療機関、薬局等々が患者さん等々が 持ってこられた被保険者証をその場で確認をしておけば、未収金というのは本来発生しな いという形になっているわけでございますので、この社会保障カードが政権が変わってど うなったのかということによって、たぶんその辺の問題も解決するのではないか。要は、 審査機関の話ではないから言ってはいけないかもしれないのですけれども、何かその辺も と思います。 それと、私ども審査機関の方からしますと、査定率の問題で、たぶん支払基金さんと私ど も国保連合会の査定時の計算方法が若干違うのかなと。というのは、医療機関の方からす ると、ある県では、お医者さんの方からは連合会の方が査定率は低いけれども査定は厳し いとか、いろいろなお声を聞いて、それがどうも数字に反映されていないので、できれば その辺も国の方で統一をしていただければというふうに思っております。よろしくお願い いたします。 ○森田座長　ありがとうございました。 ○長谷川委員　済みません、ちょっと確認させていただきたいのですが、社会保障カード でカバーできる部分というのは、例えば日本のように保険者がたくさんいる場合には、ど この保険に入っているかとか、その資格が有効かどうかというところは、例えばこれは電 子化したらすぐに照合できますよね。ただ、医療機関の抱えている未収金というのは、別 に保険の資格があるとかないとかは関係なくて、自己負担、多くの場合は３割原則ですが 、そこの徴収ができないという部分なので、これは別に社会保障カードと関係なく発生す るというのが現実だと思うんです。 ○稲垣委員　確かに先生がおっしゃるところもあるのですが、昨年、一昨年、厚生労働省 の国保課の方が中心となって未収金問題の検討会というのをつくりましたけれども、そこ は３割だけではなくて、やはり保険拒否の７割分も、要は、資格レセプトが返戻になって 返ってきてしまうと、その７割を取りに行くところがなくなってしまって、結局は医療機 関や薬局の方でかぶってしまう。それが非常に大きいというふうに私どもは認識をしてい たものですから、どうも３割部分ではないのかなと。逆に言うと、７割の方が大きいのか なというふうに思っていたもので、そういう発言をさせていただいたのですけれども。 ○長谷川委員　初診時に保険証を確認した場合、ずっとそのまま放置していたら別ですが 、要するに医療機関として果たすべき行為をやっているわけですよね。それでもずっとあ れですか。要するに、それで失効した場合というのは今はどういう扱いなんですか。失効 していることが後でわかったと。 ○稲垣委員　先生がおっしゃいますように、失効したことが後でわかった場合は、それは 医療機関側の方がその人に対して７割分を取りに行くということになっているので、たぶ ん医療機関サイドが非常に怒っていらっしゃるというふうに認識しております。 ○森田座長　簡単に言うと、要するにクレジットカードで払ったけれども支払い能力の確 認ができないというケースだと思いますので、普通のレストランのように、その場で確認 できるようにというお話ですね。 ○稲垣委員　はい。 ○森田座長　あとまだ御発言のない方。オブザーバーの高智さんはまだですけれども、よ ろしいでしょうか。 ○高智オブザーバー　ありがとうございます。支払基金さんの資料の17ページですが、先 ほども御説明がございましたけれども、一番上の１行目、具体的には請求者と同業のプロ フェッショナルである医師及び歯科医師によって構成される審査委員会の審査、それ自体 、不適正な請求を抑制する効果があるというふうに断言されておりますが、そこまでお書 きいただくのであれば、これはもう少しエビデンスベーストの話にしていただくとありが たいというのが１つあります。 それから、先ほど韓国のお話もございましたけれども、国際比較論というのはこの分野は 非常に重要だと思っております。韓国におきましては、審査の分野に看護師さんを大量に 投入しているという事実があるようでございます。ＨＩＲＡで伺いました。それによって 生ずる弊害というものもほとんど報告されていないというふうに聞いております。先ほど 100億円規模のコストで賄っていると。この辺はやはり見過ごすことのできない１つの経済 事情だと思いますので、今後この委員会で十分な御議論をいただければありがたいと思っ ております。 ○森田座長　ありがとうございました。高橋委員、手を挙げられましたけれども。 ○高橋委員　今日の話とちょっと違いますが、今後の話ということで１つ申し上げれば、 今の審査の法律的な性格がよくわからないという点です。審査をして、これに対して保険 者側あるいは医療機関側が不満であれば、再審査を申し立てることができます。再審査の 結果、申し立てが認められたり、認められなかったりしますが、今の審査機関の法的性格 というのは、審査についての最終決定機関じゃないですから、さらに幾らでも裁判所に行 けるんです。しかし、現実には、審査支払機関が一つ、二つですから、誰もそれ以上争い ません。しかし、今後、審査についてどんどん保険者側も自分でやれという話になると、 これは一種の自由参入になるので紛争が非常に増える可能性がありますから、本当に自由 化するとなると、そこの紛争処理機構をちゃんとしておかないと混乱するおそれがあるの で、そこについてはきちんとした考え方をまとめないといけないと思います。この前申し 上げたように、公共財でオンリーワンか、今はオンリーツーですけれども、オンリーワン でやるといってやっていればしようがないとなりますけれども、自由化でいいんだという 話になると、今度はかなり争う余地が出ます。今は診療側の同意がないと審査をあちこち で勝手にやるということはできないというルールになっていますけれども、それ自体、ル ールを国で通知でつくっていますので、法律的にはこれは拘束力がないという感じがしま すので、ちょっとその辺のあいまいな部分があるので、こういった査定についての紛争が 起きた場合に、どういうシステムで解決するのかということもよく考えていかないといけ ないと思います。 ○森田座長　ありがとうございました。もう時間が残り少なくなりましたので、そろそろ これぐらいで終わりにしたいと思いますけれども、あと特に何か御発言ございますでしょ うか。よろしいでしょうか。 最後に、私も門外漢ですけれども一委員として少し感想を述べさせていただきますと、な ぜ審査が一本化できないのかとか、しかも、なぜ進まないのかというのは、どうも素人か ら考えて、まだよくわからないところがございまして、できるだけその辺もこれからお尋 ねして明らかにしていっていきたいと思います。 もう１つ、先ほど審査全体を統一したり、ＩＴ化することのメリット・デメリットとか、 インセンティブという話がございましたけれども、私も中医協の方にも関わっております けれども、印象といたしまして、マクロ的に言いますと日本の財政は大変厳しいのは御存 じのとおりでございまして、医療費は増えていきますし、医療需要も確実に増えていくと いうときに、やはりこれからずっとサステイナブルな形で医療を供給していくためには、 医療の供給と保険支払いについて最大限の効率化を図っていかないと国民のメリットにな らないわけですし、こちらの方で事務的な経費で相当なコストを割かれるということにな りますと、その分だけ診療報酬の方も、本体の方はどうしても抑制されるといいましょう か、影響が出てくるのではないかと思っております。そういう意味でいいますと、やはり 医療を供給する医療機関の側にそれ相応の診療報酬がきちんと手当てされるようにするた めには、まさに事務的なハンドリングのコストといいますか、それを最小化することには 合理的な理由があるのではないかという気がいたしております。それ以外にも幾つかござ いますけれども、またそういうことも含めまして御議論いただきたいと思っております。 それでは、最後にちょっと申し上げたいと思いますけれども、今日は第２回目で、一応、 前回自由に御討論いただきまして、今日は支払基金と国保連合会の方からお話を伺ったわ けでございますが、３回目以降につきましては、前回及び本日の御議論を踏まえまして、 幾つかのいろいろな御質問とか御意見が出ておりますので、委員からの御意見、そして宿 題と事務局で資料の準備ができた順に、検討項目としてこれから議論を進めていきたいと 思っております。資料の整理その他につきましても、どういう形でそろえていただけるか ということは必ずしもはっきりしないところがございますので、次からの議題につきまし ては、事務局と私の方で少し相談をして決めさせていただきたいと思っておりますけれど も、そうした進め方につきまして座長の方に御一任いただけますでしょうか。 （「異議なし」と声あり） ○森田座長　特にこれだけはどうしても先にという御発言がないようでしたら、そうさせ ていただきたいと思います。いずれにしましても、提起されました論点につきましては順 次議論を進めていきたいと思っております。 ○山本委員　結構ですけれども、そのときに、事前に多少勉強もしたいので、資料はでき れば早めにちょうだいできればと思います。 ○吉田保険課長　今回は申しわけございませんでした。次回から心いたします。 ○森田座長　こちらの方は電子化をして送るとか、それなりにできると思いますので、よ ろしくお願いします。 なお、次回からの進め方については御一任いただいたと思いますけれども、その場合に、 前回、高田委員の方からお申出がございました審査委員会の経験者の方からお話を伺う、 そういう機会も設けさせていただきたいと思いますので、よろしゅうございますね。 ○遠藤委員　その件に関してちょっとよろしいですか。私自身も審査会で経験しているの ですけれども、現在現役ですけれども、審査委員の御意見ということだと、その審査委員 の方のバックグラウンドによって相当異なるというふうに感じていますので。 ○高田委員　私どもも、そこは何支部かを検討して、例えば基金の中の全体を俯瞰できる 立場にあったような適任者を今、何人か考えておりますので、そういうところはもちろん 偏りがないような話で、まず表向きではなく、実態をよく御理解いただかないと議論が進 まないと思っていますので、よろしくお願いします。 ○森田座長　もちろん、そういうことについては十分配慮した上で調整させていただきた いと思いますけれども。 ○遠藤委員　その際、ぜひ経歴は御紹介いただきたいと思います。 ○森田座長　わかりました。ただ、審査委員会の経験者の方からお話を伺うことはよろし ゅうございますね。 ○遠藤委員　はい。 ○森田座長　ありがとうございます。それでは、そのように進めさせていただきます。 あとは、事務的なことにつきまして事務局の方からお願いいたします。 ○吉田保険課長　ありがとうございました。 それでは、事務局より、次回でございますが、５月28日、金曜日の午前10時から。会場は 今調整中でございますので、決まり次第、御連絡を申し上げます。また、６月以降につき ましても、別途並行して、なるべく前広に委員の皆様方の日程を調整させていただきたい というふうに思いますので、よろしくお願いいたします。その際、次回につきましては、 先ほど座長の方からもお話がございましたので、事務局と座長で御相談いたしますし、座 長の御指示をもって、各委員の皆様とも早めに調整させていただきたいと思いますので、 御協力のほどよろしくお願い申し上げます。 事務局からは以上でございます。 ○森田座長　ありがとうございました。では、早めに調整して早めに資料を送るようにし たいと思います。 それでは、次回は５月28日、午前10時からということでございますので、よろしくお願い いたします。 本日の会議は、これで終了させていただきます。どうもありがとうございました。 〈照会先〉 厚生労働省保険局保険課 ０３−５２５３−１１１１（内線３２４９） 厚生労働省保険局国民健康保険課 ０３−５２５３−１１１１（内線３２６５）