09/08/04 第７回歯科医師臨床研修推進検討会議事録 歯科医師臨床研修推進検討会（第７回）　議事録 平成21年8月4日(火) 14時00分〜16時00分 厚生労働省仮設2会議室 　　　　　　　　　　　　　　　　照会先：厚生労働省医政局歯科保健課 　　　　　　　　　　　　　　　　歯科医師臨床研修専門官　佐藤、和田 　　　　　　　　　　　　　　　　代表 03−5253−1111 (内線4141) 鳥山補佐 　ただいまから「第7回歯科医師臨床研修推進検討会」を開催させていただきます。委員 の皆様方におかれましては、ご多忙中ご出席いただきまして誠にありがとうございます。 では進行を石井座長にお譲りいたします。 石井座長 それでは議事を始めます。５月２０日に行われた第６回 歯科医師臨床研修 推進検討会の 議題にありました項目、特に臨床研修施設群方式の推進につきまして、本日の検討会で具 体的に検討を行う予定としております。また、群方式の推進の１方策であるグループ化に つきましては、作業委員会を２回開催し、詳細に検討いたしましたので、そのグループ化 案についてもご紹介致します。 では、事務局の方から本日の配布資料の確認と説明をお願いします。 佐藤専門官 【資料の確認】 石井座長 ありがとうございました。それでは、本日の討議に移りたいと思います。 最初に、資料１群方式推進の課題と改善案について、事務局から説明をお願いします。 佐藤専門官 【資料１、別添１について読み上げ】 石井座長 ありがとうございました。それでは資料１の課題について順々に討議して参ります。検討 会報告書に書かれているとおり、研修プログラムの多くが大学病院に偏在しておりますが、 実際に行われている臨床は歯科診療所や病院歯科等を中心とした外来診療であり、診療所 を活用し研修プログラムに参加する、いわゆる臨床施設群方式を推進するべきであると指 摘されています。 　課題１では群方式を推進するための方法として、研修プログラムの質を変える方法と現 在の協力型から管理型への移行を目指した方法の２つが挙げられています。歯科診療所や 病院歯科が管理型施設として手を挙げられるような具体的なご意見を頂戴できればと存じ ます。 　課題１の表について補足いたしますと、（平成２１年）７月の大川・平田らが歯科医療管 理学会で発表した研究（「日本における歯科医師の地理的分布について」）によれば、歯科 医師臨床研修制度が必修化されたことで、地域偏在が助長されるという結果が示されてお ります。臨床研修が大学病院中心に行われると、地域偏在が進んでしまう方向になると思 われるので、今のまま臨床研修が行われると問題が大きくなるのではないか。 複合方式であれば、県をまたいで歯科医師が来てくれるので、群方式の推進が地域偏在を 防ぐことになるのではないか。できれば、大学だけが管理型という現状を変えて、もっと、 管理型の所在地を広げていくのがよいのではないかと思います。 奥山委員 群方式の推進としてのグループ化ですが、趣旨はよろしいかと思いますが、私どもは地方 で単独型として臨床研修をやっておりますが、管理型として複合方式に移行しようという ときに、２次医療圏のなかに協力型として参加できる施設が実際にどれだけあるのか考え てみたところ、数が少ないのです。また、新しく提案された連携型は一人診療所でも参加 できるということですが、それなりの資格を持っている方も考えてみると多くない。都会 であればこういった形は結構かと思いますが、地方においてこの臨床研修施設のグループ がどの程度できるか疑問です。臨床研修施設をもう少し広範囲で探すと、今度は研修歯科 医が３ヶ月ごとに引っ越しをしなければならない。方向性はいいが、実際の運用になると 地方では大変なのかなという気がします。 俣木委員 実際に対象となる施設、マンパワーを含めてどのぐらいの施設に可能性があるか事務局の ほうでは見ているのでしょうか。 石井座長 俣木委員の質問を確認したいのですが、課題の１の群方式の推進として管理型になり得る 病院、診療所ということでしょうか。 俣木委員 私の質問は課題１に書かれている将来的に管理型になる病院歯科のことです。実際、病院 歯科に研修医を迎えられるようなしっかりした研修環境が整うか考えないといけないと思 います。 石井座長 質問を整理しますと、奥山委員が言われたのは協力型あるいは連携型への参加見込みにつ いてであり、俣木委員が言われたのは管理型になり得る見込みの施設数についてです。こ の点につきまして事務局いかがですか。 佐藤専門官 俣木委員の言われた病院歯科の数についてですが、平成21年に臨床研修施設に参加してい る病院歯科は全体で213、うち単独型100、管理型14、協力型99であり、協力型として参 加している99施設が管理型として参加できる見込みです。 連携型への参加見込みについては資料がありません。 樋口委員 協力型と単独型や管理型と重なるところは入っていませんか 佐藤専門官 入っていません 石井座長 病院歯科は1,000近い施設があると思いますので、そのうち200施設だけが臨床研修に参 加していることを考慮すると、もう少し参加していただけるのではないかと思います。 丹沢委員 管理型を増やそうと言うときに、制度としてどうしたらいいかを考えるべきだと思います。 例えば管理型の施設要件をどうするかを考えることによって、管理型が増やせるのではな いかと思います。実際、病院歯科は一人医長でやっていて、衛生士さんが一人いるかいな いか、あるいは衛生士はいないが看護師がいる。そのような状態で病院歯科がやっている 中で、どうやって制度に入ってもらうかを考えていってはどうでしょうか。 ただどれだけ参加していただけるかは難しいところもあると思います。 石井座長 丹沢委員が指摘された点はいかがでしょうか。条件が整わないために、あとの700ほどの 病院は参加できない状況があるのでしょうか。病院歯科の勤務医数の状況は委員の方もご 存じでないようですので、ひとまずその点は保留として、それとは逆に要件を満たしてい るが参加していただけない状況もあると思いますがその点はいかがでしょう。 樋口委員 条件を満たしているが、参加していないところの大きな原因は、各病院長の意向ではない でしょうか。病院歯科の連絡協議会があるのですが、そこで指摘されたことは「歯科医師 臨床研修制度に参加することには賛成だが、自分たちのところにまず情報がこない」とい うことでした。一方厚労省の方に尋ねると「私たちは発信している」という答えでした。 病院長のところで情報が止まっている。これは病院歯科が参加しない一つの理由と考えて います。もちろん病院の中に於ける歯科部門の収入の違いも理由の一つかもしれませんが。 なかなか研修歯科医を受け入れるようにならないというのが、連絡協議会の多くの意見で した。 石井座長 病院長が歯科医師臨床研修制度に興味がない状況はあると思います。制度がよくわからな いまま研修歯科医を受け入れてしまって、トラブルになっているという話も聞きます。具 体的には、病院歯科の一人の歯科医が研修の全部を仕切ってしまって、研修歯科医とトラ ブルになってしまったという例を知っています。病院への周知が足りないというのは課題 の一つです。 厚労省からの通知は病院協会のようなところに出したことはないですよね。都道府県知事 を通じて出されていると思います。そこから病院に行ってそこで伝わるかどうかですね。 池谷委員 私たちの病院は医科の研修医と歯科の研修歯科医を受け入れていますが、医科の先生が歯 科医師臨床研修制度を知らないということがあります。もちろん病院長や研修センター長 のような方はご存じですけれども、医師の方々への周知が不足しているのが実情です。医 師臨床研修制度に比較すると一般の方にも周知が不足していると思います。 石井座長 歯科医師臨床研修制度が必修化した時点では、病院歯科から呼ばれて厚労省の方が説明し ていたのですが、現在はないのでしょうか。 佐藤専門官 現在はありません。 石井座長 制度については改めて周知をしていただきたいと思います。 では奥山委員が指摘した点について議論したいのですが、近くの施設が臨床研修に参加で きないということでしょうか。 奥山委員 今回進めている群方式が推進され、あるいはグループ化という方法ができた後、新しく管 理型となった施設が、協力型施設を集めることは難しいのではないかと思います。私たち の地域の周りを見渡したとき、協力型となってくれるような施設はそんなに多くない。地 方に行けば行くほど少ない。管理型となった施設はグループを作るとなると現実的にはど の程度グループを作れるか不安があります。 秋山委員 平田先生の研究にありますように、管理型があるところに研修歯科医が多く流れている現 状があると思いますけど、歯科大学のない都道府県の施設が協力型施設となっていただく と、大学と組んで臨床研修の実績を積んでいただけると思います。その後、将来的に地域 連携の中心となる管理型になっていく流れができるのではないかと思います。最初から単 独型や管理型になることは難しいと思いますが、まず協力型になっていただいて、大学か らの人的資源の供給や人員の確保によって研修制度に参加しやすくする方法がいいと思い ます。 俣木委員 地域にせっかく能力のある病院があり、コアとなるべき先生がいらっしゃるのに、現行の 制度では臨床研修施設群に入れない。これを吸い上げることがよいのではないか。その方 策として新しい群方式にするのがいいと提案されていると思います。またすべてをグルー プ化してしまうものでもないと思います。指導能力をお持ちの先生方が、臨床研修制度の 中で一緒にやっていけない状況をふまえた考え方だと思います。秋山先生のお話だと、全 国にはそういった能力の高い施設があるということですので、それに当てはまったところ が新しいやり方で参加していただければいいと思います。 樋口委員 組織力のあるところは従来方式でいいのであれば、新しい方法を取り入れるのはいいと思 います。そうでないと管理型の意味が無くなってしまう。すべてがグループになってしま うと管理型が単なるマネージャーになってしまって、自分のところで養う力が落ちてしま うと思います。ですので、従来通りやれることは重要だと思います。 石井座長 事例を挙げますと、東京歯科大学が研修協力施設となる管理型の歯科診療所は二つありま す。北海道と静岡です。そこで管理型になってもらって、研修医を１年間そだてていただ く。その研修期間のうち、１週間なり１ヶ月間を東京歯科大学に来ていただく。そのよう な研修プログラムもできる。それなら近くに病院歯科が無くても臨床研修が可能です。臨 床研修施設として２年間臨床研修の実績さえある診療所であれば、そのような研修プログ ラムも組めます。 奥山委員 不十分なところを補ってもらえるような施設があれば、よい研修プログラムができると思 いますので、できるだけ群方式に進んでいかなければいけないのかなと思います。必ずし も新しい群方式にするのではなく、研修施設としての指定要件から漏れてしまう施設を活 用したいという意味合いであれば、新たな群方式もいいのではないかと思います 鴨志田委員 病院歯科が２１３も参加していることを聞いて、多くの病院が参加していると思ったので すが、問題だと感じたのは病院歯科の単独型が１００あるという点です。 口腔外科に関してはどういう形態で研修されているかわかりませんが、歯科診療所は一般 の歯科診療に重点をおいている状況があると思います。単独型である病院歯科を複合にし なさいという提言があると、協力型が増えていくのではないかと思います。 もう一つ、後の課題になるのかもしれませんが、施設が増えるのは連携型の病院歯科とい うことになるかもしれません。そうすると連携型が管理型と組むことができる、あるいは 単独型と組むことができる。そういう形態も考えなければならないのではないかと思いま す。 樋口委員 病院歯科で外科だけやっているところも確かにあります。しかし歯科口腔外科で歯科をや らないところは少数だと思います。口腔外科の比率が高い分、相対的に歯科の比率が少な いことはあると思いますが、患者数から言えば十分な症例数が経験できます。 日高保健課長 病院に周知していただきたいというご指摘がありましたが、病院会のような組織の中に病 院歯科の連絡会や協議会があるのでしょうか。 石井座長 病院歯科の分科会のようなものはないと思います。病院の方は、日病や全日病、○○など が組織されています。そういった組織に歯科医師臨床研修制度を理解していただく方法も あると思います。私自身は日病の方に以前お会いして、医科歯科の連携について意見交換 したことがあります。しかし、そういった組織を通じて個々の病院が歯科医師臨床研修制 度について理解していただくには、かなりスタミナがいることだと感じています。 日高保健課長 行政からの周知となると、都道府県や公益法人を通じた形になります。たとえば今回見直 しが決まったとすると、通知の宛先は都道府県や公益法人になります。 石井座長 こういった検討会に病院長を一人お呼びするのも周知の一つになるかと思います。歯科口 腔外科の先生は一部門の長ですので、病院としての意志決定に直接関わる方をお呼びする のは、歯科医師臨床研修制度の周知に効果的だと思います。また検討会に限らず医道審議 会の歯科医師分科会でも、そういう方と意見交換できるといいかと思います。 日高保健課長 まずできることとして、通知の宛先を、病院長に伝わるような形にしていきたいと思いま す。 石井座長 では、課題の２にうつります。大学や病院には事務組織があるので、申請などがうまくで きますが、診療所が管理型になるとすると事務処理の負担が大きく、書類を用意していく ことが大変であると思います。このことが診療所が管理型になることを妨げているのでは ないかと考えておりますが、この点につきまして松澤委員はどうお考えですか。 松澤委員 年次報告も含めて事務手続きが、管理型に移行するに当たって大きな障壁となっています。 事務長、事務選任がいるので何とかなっているのですが、やはりハードルは高いと思いま す。 石井座長 事務選任は必要ですね。鴨志田委員は協力型ですが、やはり事務処理のハードルが高いた めに管理型にならないのでしょうか。 鴨志田委員 平成１８年（必修化）の前に協力型（従たる施設）であったときは、自分の施設で予算や 調書のようなものを書いていましたが、当時の申請書ぐらいまでならできると思います。 しかし、申請用の書類には普段使わないような言葉が多く、何か解説書のようなものがな いとわかりにくい。県の担当の方にお聞きするのですが、その当時は臨床研修をやってい る施設が少なかったので、担当者もわからない。平成１８年以降は管理型を通してすべて 申請するようになったので、事務処理は楽になったのですが、以前の事務処理量ぐらいな ら管理型としてやっていけるかなと思います。 石井座長 ぜひ管理型になっていただきたいと思います。 秋山委員 いろんな様式がたくさん入っていますので、整理していただきたいなと思います。 いまも書類を書いている最中ですが、大学病院ですと特例通知様式の第何号といった書類 を出します。そのなかで例えば施設間の連携を記入するものがあるのですが、新しく加わ った施設だけではなく、以前に申請した施設に関しても記入しなければならない。しかも 似たような様式が多数あり、そこのところはまとめていただきたい。またエクセルでやっ ていますので、申請書の全体が一人の人間でないと把握できない。ほかの人間に分担して もらうと、記入の漏れなどがわからなくなって、提出後に指摘され返ってくる。そういっ たところを改善していただくと大変ありがたいと思います。申請に多くの時間を割かなけ ればならなくなるのは望ましくないと思います。 D-REISを使った申請でいうと、管理型施設がパスワードとIDを入力して初めて、協力型 施設の画面がでてくるのですが、１３９の施設すべてについてチェックをやっていくのが 現状なので、管理型には非常に負担が掛かっています。 鳥山課長補佐 補助金申請や指定申請のような書類についてマニュアルが必要であるとのことですが、そ れは行政の言葉が多くなかなか理解しにくいという指摘でした。臨床研修にかかわらず他 の分野では、役所に出す書類に関しては、例えば行政書士などの方々に委託されているこ とが多いと思います。歯科診療所の規模は小さいですので、事務選任の方がいてもなかな か臨床研修の申請にかかりきりというわけにはいかないと思います。申請について外部に 委託することが可能かどうか、事務局で検討させていただきたいと思います。 樋口委員 国立大学が管理型の場合は、補助金申請のとき協力型がまとめていますが、そこの部分を 大学が協力してあげることはできませんか。 鳥山課長補佐 それは以前検討したことがあるのですが、結論としては予算の執行上できません。 大変申し訳ありません。 石井座長 課題２はこれでよろしいでしょうか、では課題３に参ります。新たな臨床研修の体制です。 臨床研修群方式の新たな形として連携型が提案されています。 鴨志田委員 さきほど、病院にある口腔外科が、協力型にもなれず連携型からも外れてしまうという指 摘があったと思います。また、連携型が管理型と組むとか、単独型と組むとかそういった 可能性も考えていってはどうかと思います。 石井座長 さきほどの一人しかいない歯科室、病院歯科は、この案では参加できないのでしょうか。 樋口委員 連携型と研修協力施設とはどう違うのですか。 石井座長 連携型施設は指定施設である点がまず違います。 池谷委員 連携型施設に研修歯科医が来たときに、指導歯科医と研修歯科医があわない場合、セクハ ラ、パワハラのようなものがおきたとき、グループの協力型施設や周りの施設が救うので しょうか。 石井座長 グループ化はそのようなことを解決するメリットがあると思います。臨床研修施設がグル ープ化することで、問題が起きたときに３ヶ月のあいだ同じ施設にとどまらなければなら ないのではなく、研修歯科医が他の施設に移ることもできる。現在では未修了、あるいは 中断して再開などの手続きを行って、問題に対処しています。あるいは、指導歯科医が病 気になったとき等、不測の事態があったときでも、研修歯科医が研修プログラムを続ける ことができるようになるのではないかと思います。 佐藤専門官 グループ化に議論が進んでいますので、ここで資料２について説明させていただいてよろ しいでしょうか。 石井座長 作業委員会案に意見が集まっていますのでお願いします。 佐藤専門官 【資料２説明】 鴨志田委員 一人診療所が活用できるかどうかという点ですが、過去の議論を思い出してみると一人診 療所は２つ問題があって、一人の先生に染まってしまうという点。つまり密室になってい て何がどうなっているか外部からわからなくなってしまうということです。もう一点とし て研修歯科医を受け入れするときに、一人の歯科医は患者をみているはずで、もう一人指 導する先生が必要でしょうという点があったと思います。今回の一人診療所の活用は受け 入れ日数が少ないですし、あまり閉鎖的ではないといえると思います。連携型の指導歯科 医についてはハードルが高くなっています。そういったところで、一人診療所も参加して もいいのではないですかというのが作業委員会の意見です。 俣木委員 一人診療所では、歯科衛生士さんが衛生指導などで患者さんをたくさん診ていたりするの ではないですか。 ○○委員 歯科衛生士さんは指定要件に必要ですか。 俣木委員 最初何もできない研修歯科医の指導に、歯科衛生士さんが協力するのでしょう。 丹沢委員 確認ですが、雇用関係は管理型と協力型とだけ結ぶのですか 佐藤専門官 連携型を含めたすべての施設と雇用関係を結ぶ必要があります。 和田専門官 補足ですが、資料２、２ページ目の雇用関係の図は連携型を書いていませんが、連携型が 入れば、管理型、協力型、連携型すべてと雇用関係を結んでいただくことになります。 丹沢委員 研修協力施設は例えば保健所などが入っていますが、雇用関係はなく見学のような研修で すね。実際には雇用関係が生じるような場合もあるかが少し疑問に思いました。 石井座長 雇用関係については事務局に整理していただくこととして、従来型の研修協力施設につい ては今まで通り残します。保健所での見学のような研修ですね。連携型ではもう少し診療 を行うことを想定しています。 丹沢委員 私はこの案には賛成なのですが、たとえば週一回特殊外来をやっている連携型に行かせた いと計画したとき、事務処理がやはり大変になってしまうのかなと考えてしまいます。 奥山委員 一人歯科医師の診療所を連携型という形で入れるのはよろしいかと思うのですが、研修協 力施設はどう位置づけられるのか。一人診療所で地域医療をされている先生方のところに 今現在参加していただいているのですが、連携型という概念が入ってくると研修協力施設 というのはもう少し特化して、診療所ではなく例えば保健所等に変わってしまうのでしょ うか。もしそうだとすると、一人診療所で研修協力施設として参加していただいている施 設は連携型として参加するようになる。しかしながら、責任者の要件の案にある生涯研修 の認定者であるとか、臨床教授であるとか、そういった要件を満たすのはハードルが高く なってしまうのかなと思います。 たとえば国診協の施設で一人診療所が多いのですが、地域医療をがんばってやっていて、 できれば研修歯科医を受け入れて指導していきたいと思っている大勢の先生方が、今まで 研修協力施設として参加できたのに、連携型となってハードルが高くなることで参加しに くくなってしまう事態を危惧します。 石井座長 現在の要件は例に過ぎないのですが、要件が何にもないまま一人診療所の参加というのは 難しいと思います。 奥山委員 研修協力施設に今までの一人診療所を残していただくといいと思います。 石井座長 例えば先ほどご意見のあった、特殊外来に見学だけいっていて、労働者性がない場合は研 修協力施設のままでもいいのかもしれません。 国診協で、たとえば先ほど説明されたような形で、研修協力施設で研修している研修歯科 医は労働しているのですか。 奥山委員 そうですね。１ヶ月ぐらい研修するケースが多いのですけれども、見学及び実際の診療で す。 日高歯科保健課長 座長がおっしゃっているように、従来の研修協力施設は残して結構です。いままで協力型 は歯科医師が２人必要という議論があった中で、一人診療所を活用した施設を指定するの なら、要件は少し高くなるのではないかと考えております。また協力型の要件は十分あっ ても、初めて歯科医師臨床研修に参加するので連携型から始めるといった選択も可能にな るかと思います。 石井座長 従来研修協力施設というのは保健所のような施設を想定していた訳です。トータル１ヶ月 以内ならばハードルを低くして、いろいろな施設に参加していただくように制度が作られ ているのです。今１ヶ月ぎりぎりを診療所にずっと行っているという研修は当初想定して いなかったものです。連携型のしっかりした要件を満たした施設には週に２，３日研修し ている中で、ハードルが低い研修協力施設では１ヶ月連続して研修しているという状況は、 少し考えなければいけないと思います。 日高歯科保健課長 研修協力施設に詰めて研修をするということは想定していません。ただ、地域医療という ことで別途考慮することを検討してはどうでしょうか。また、矯正治療や歯周病治療を受 ける患者さんを定期的に診るときに連携型のような施設を活用いただければいいかと考え ております。 樋口委員 連携型では給料の問題はどうなるのでしょうか。 石井座長 労働者として働くので給料を支払うことになります。 樋口委員 手続きは煩雑になりそうですね。理想は非常にいいと思いますが、手続きはいろいろ問題 が出てきそうですね。 秋山委員 研修協力施設は雇用関係を結んでいないですね。そこが連携型との大きな違いですね。 丹沢委員 研修協力施設で１ヶ月も研修している現状は、少し不思議ですね。 江里口委員 グループ化を検討会で発言したことがありますが、そのときから比較してどんどん複雑な 形に変わってしまったなと感じています。雇用関係を厚労省と臨床研修医が結んで、厚労 省が研修医に給料を払い、施設には施設の負担金分を払うというように単純な形にすれば、 非常に簡単に制度が整理されてしまうものが、今は労働基準法などでいろいろなことがあ って、複雑な雇用関係を結ばざるを得なくなってしまっているのです。こういう複雑さが ネックになっているのではないでしょうか。私はここまで複雑ではなくもっと単純な形を 考えていたのですけれども、協力型の歯科医が設置基準の中で研修歯科医を受け入れたと き、本当に３か月ずっと研修歯科医がいるとなると非常にストレスになってしまうのでは ないかという点が一点。一人の歯科医が１週間ぐらい休暇がほしい時に、休んでしまうと 基準にあわなくなってしまう。あるいは先ほど議論になった特殊な矯正治療を行う歯科医 が群の中にいたときに、そこに面白い症例があるからみてきなさいとか、そういう研修が できる点。地域のスタディーグループのようなところで地域の歯科医師が集まって研修を している中に研修歯科医が参加できるのではないかという点。１週間に一回ぐらい集まっ て、いろいろな歯科医師が同じ症例について考えるような研修に参加できる。こういった ことに臨床研修施設のグループが有効になるのではないかと、非常に軽い気持ちでグルー プ化を提案しました。それがシステム化し始めると非常に難しい問題が出てくるなと感じ ました。また、このようなグループ化になるとマッチングの評価と言うのが変わってきて、 たとえばこういう連携型には非常に著名な先生方が参加されると思いますが、こういった 所に希望が集中するような事態が懸念されます。少しテーマが外れるかもしれませんが臨 床研修医が何を学ぶべきなのかという根本的な話題で、病院歯科の話が出てきましたが全 身管理や在宅医療を学ぶべきなのか、本当に歯科の治療をまなぶべきなのか、基本的なと ころも検討すべきだと思います。大学の卒前の臨床実習が不完全なものを、臨床研修で何 とかしようとしてもどうなのかという点を考え始めると、我々でも一年間何も診療しない でいるとうまくいかないのに、今は全く１年間臨床実習をしないで卒業しているわけです から、その点は考えていかなければならないと思います。また、国家試験の時期が早まっ て、臨床研修開始まで１か月あいているのなら、その間に臨床研修の心得ぐらいはやって おいてほしいという気持ちはあります。話をもどすと、私はグループ化とはやれと言って 作るもの尾ではなく地域の連携をうまく抱え込むような形がいいのではないかと思います。 ここまでシステム化してしまうと、実際には協力型でいいかなと少し消極的になっていま す。また書類の件についてもありましたが、大学などの管理型が、しっかりとその下にあ る協力型施設について全部責任を持って管理してくれればいいのではないかと思います。 また連携型にしても医療安全の部分に至るまですべて協力型と同じにするとなると、人員 だけの問題ではなく施設に対するハードルができてしまうのではないか。私は以前グルー プ化に対してはかなり賛成していたのですが、今日のこれをみるとかなり萎縮してしまっ ています。 丹沢委員 確認ですが従来の管理型と協力型１対１の関係を残しますね。 日高歯科保健課長 そうです 丹沢委員 もう一つ思ったのは、原則としてグループの中のすべての施設を回るようになっています ね。これはすべてを回らなくてもいいんじゃないでしょうか。現場に任せてもらうのはど うなんでしょう。 日高歯科保健課長 それは運用のところですね。 丹沢委員 全部を回るというのは難しいと思いますね。 日高歯科保健課長 一人診療所を活用して、労働者性があって、給与が発生します。指導に当たっては補助金 が必要になります。そうなると大臣が指定した施設になる必要が出てきます。その場合は 省令に書かなければならないということがありますので、要件に関しては検討会できちん と検討していただかないと、案のようなグループ化はできないことになります。 従前の臨床研修施設のスタンスで行くのなら、グループ化はできないとなります。 石井座長 村井先生はどうですか 村井委員 作業グループの中ではかなり議論を進めてきたものを、梯子を外される感じがありますが、 新しい制度の中に難しいことが入ってきても、やってみて臨床研修医が選択したくなるよ うなプログラムが出てくるのではないかと思います。やはりやってみるべきではないでし ょうか。一人診療所の先生方にも素晴らしい先生がいらっしゃいますので、まじめにやっ ている末端の歯科医院をしっかり見てほしいと思います。撤退できないですよ。 石井座長 全部をグループ化でやるというわけではありません。こういったものも提案します。研修 協力施設としてやっていた施設は何の補助もなくて大丈夫なのかという点もあります。ま た１週間と言うことで研修をお願いしても、何の取り決めもないまま研修を引き受けるこ とはどうかと考えたときに、連携型のようなものがあるのは良いのではないかと思います。 江里口委員に説明しておきたいのは全部グループ化してしまうのではない点です。 江里口委員 従前のものはこのまま維持して、あらたに拡大するような形ですね。できれば地域の歯科 医師が連携して参加するという。さきほど病院歯科の研修歯科医は影が薄いと言われまし た。世間でも歯科医師臨床研修は影が薄いので、群方式と言うことでいい先生のもとに研 修歯科医が入れば、また、その先生たちがいろんなところでお話ししてくださると研修医 制度の周知というのができてくるのではないか、そういった点は賛成です。 奥山委員 連携型で一人の先生が、たとえ高名な方でなくても研修医にいろいろなことを見せて研修 を行っていただくのは望ましいと思うのですが、どうしても質の担保と言うことでいろい ろな条件がつくのだと思います。ただ、臨床研修に参加していろいろなことを見せてあげ たいという先生方が必ずしもこういう条件に当てはまらない。そこはもう少し条件を考え ていただけるとありがたいと思います。 石井座長 要件についてもうすこし具体的にいっていただいても結構です。 奥山委員 国診協の施設ですと地域医療とかそういったことをお見せできる。診療所が研修協力施設 からシフトしていくのであれば連携型の実習責任者の要件を、たとえば協力型と同じよう な基準にしていただくと、今まで参加していた施設はやりやすくなるかなと思います。 石井座長 実態に合った要件を検討していくということですね。それに対して先ほど日高歯科保健課 長から説明があったのは、特例のような形で認めることを検討してはどうかということで した。少し具体的に内容を詰める必要がありそうですね。今後議論をとおして具体的なも のができてくるのだと思います。 鳥山課長補佐 議題３のグループ案だけを見ていますと、各論的な話になってしまいますので、議題１に ある群方式のところに戻っていただきたく思います。グループ化は確かに一つの検討議題 ですが、グループ内のグループリーダーがある程度経験を積むことによって、将来的に管 理型に移行していただきたい。そういった将来に向けての期待と同時に、先ほどもありま したが、これから臨床研修に参加していただける方々が、仮に協力型としての要件を満た していても、まず様子見で連携型として臨床研修を始めていただく。ゆくゆくは連携型が 協力型になって、協力型が管理型になるような将来的な期待を含めてグループ案を提示さ せていただいたわけです。また、江里口先生からご指摘いただいた点についてですが、臨 床研修と言うのは正規のプログラムで完結するものではありません。江里口先生がおっし ゃったことは、時間外ですとか休日の自主的な研修として、そこには研修医への賃金の支 払い義務が生じない自発的な研修として、経験豊富な多方面の先生方と生涯研修の一環と してやっていただくのがいいのではないかと思います。 高松委員 いまグループの構成は協力型が二つの構成となっています。一つの協力型が受け入れた研 修歯科医がその施設での研修続行が難しくなったときに、施設間の調整はどうするのか、 グループリーダーが決裁するのか、どのようになるのでしょうか。 鳥山課長補佐 その場合は研修歯科医の意向を聞きつつグループリーダーの協力型、他の協力型、さらに プログラム責任者や研修管理委員会と相談して決めていくことになろうかと思います。 秋山委員 いままで日本歯科大学が抱えていた事例について、いろいろな問題が解消すると思います。 今高松委員がおっしゃったことについても、グループリーダーの協力型と他の協力型が相 談することができるようになります。これは今までそれができなかったものです。グルー プ化をすることで裾野が広がることと、いろんな先生方と連携することができるのでかな り、いい方向に進んでいくと期待しています。 石井座長 臨床研修の修了認定をするときに、施設長、プログラム責任者、研修実施責任者、指導歯 科医の４人ぐらいの役割が法的に決められているわけです。ここに新たにグループリーダ ーと言うのが出てくるのだと思います。研修管理委員会と言う巨大なものがあってグルー プリーダーが機能すればそのような巨大な委員会を開く必要がなく、もっと機動的に研修 の管理ができるようになるかもしれませんね。今後グループリーダーの定義づけがはっき りしてくれば、プログラム責任者との位置関係が決まると思います。それが現在ははっき りしていません。資料２ではプログラム責任者が最終的には研修プログラムの責任を持っ ている形になっています。ですが、グループリーダーとの役割分担を今後検討していかな ければならないと思います。他にいかがでしょうか。それでは資料２についてはここまで として、議題４にうつります。 石井座長 病診連携や到達目標について江里口委員いかがですか。 江里口委員 私はこの部分非常に大事だと考えておりますが、初期に全身管理をすることは大事だと思 うのですが、これをやるためには歯科の基本的な要素について理解して初めて分かること なので、卒前の臨床研修でできていないのに卒後すぐどうしてできるか、卒前、卒後を含 めて考えていかなければならないと思います。両方がマッチして初めて素晴らしい臨床研 修になるのだと思います。資料に書かれていることは、案としてはすばらしいと思います。 石井座長 臨床研修を法制化するという議論があったときに明記されているのですが、臨床研修は卒 前教育を補完するのではないということです。江里口委員がいわれたことはまさにその通 りだと思います。 奥山委員 在宅歯科医療ですとか、医病連携ですとかこういったことに研修協力施設を活用してはど うかと言う提言ですが、研修協力施設の内訳をみるとやはり歯科診療所が多いので、研修 協力施設を今後どうしていくのかと言う議論が必要だと思います。その中で歯科診療所を 残しておくのも必要だと考えています。手前味噌になりますが、国診協では医科の診療所 と歯科診療所が一緒になっているところがあります。そういったところを活用できれば、 週に１、２回程度行って研修できればいいと思います。歯科診療所の研修協力施設として の機能をなくさないように考慮していただけると、到達目標のなかの在宅医療や医病連携 などが歯科診療所でもできるようになるのではないかと思います。 俣木委員 先ほど事務局の説明で制度面からの提案として、と言われていたとおもうのですが、その 点について補足してください。現行では研修協力施設は合計１か月以内ということとなっ ていますがそこも含めて変えていくという話なのでしょうか。 佐藤専門官 今回の検討会では到達目標の中身の議論ではなく、臨床研修群方式のあり方についてテー マを集めていますので、施設をどのように活用するかについて議論いただくためにそのよ うな説明をいたしました。研修期間についてもこの場でご議論いただければと思います。 鳥山課長補佐 研修協力施設の中にはいろんな施設が含まれています。さきほど国診協の方からご説明が あったような歯科診療所とたとえばＳＰ研究会が同じ位置づけで参加しているのは果たし ていいのかどうか。通知の方ではそこを細かく分けてはおりませんので、そのあたりも議 論いただきたいと思います。 石井座長 資料の右に示されている例は、こういった研修協力施設も含まれているがどうですかとう いうことですね。研修協力施設が何でもいいとすると、いろいろな施設が含まれてしまう。 秋山委員 修了判定のことから考えて、到達目標には基本習得コースと基本習熟コースの二つが挙げ られていますが、それにプラスとしてこういった特色ある施設を取り入れてと言うのであ れば、いいのではないかと思います。今は到達目標がありそれに到達したから修了するわ けで、それを変えることはできませんが、たとえばＳＰ研究会は医療面接に係るところで もあるのでプラスアルファとして組み込むと考えれば、研修協力施設にｈ組まれていてい いと思います。 江里口委員 私も同じことを言おうと思って、プラスアルファならここが一つ臨床研修制度の特色なの かなと思います。みんなが同じコアでやるのなら、どこか国が作った施設に全員集めてロ ボットみたいに作ればいいわけです。そうではなく臨床研修制度の大きな特色になる部分 だと思いますので、「特別な」と書かれている施設がいっぱいあった方がいいのではないか と、そして特別な施設での研修によって、これからの歯科医師が何を目的にしていくかと いうところが決まるかもしれない、何か変わるかもしれないという期待があります。 鴨志田委員 到達目標について確認したいのですが、例示とした扱いでよろしいのでしょうか。 石井座長 基本的には決められていて、通知で出ていたと思います 鳥山課長補佐 通知です。 石井座長 到達目標についても変える必要があれば、改正する形になります。課題４については意見 が出たようですので、次は課題５にうつります。これは指定基準を満たさなくなったとき の緊急時の対応についてです。研修が開始した後にこのような問題が起きた場合はどうす るか。資料にある提言についていかがでしょうか。特にご意見がないようですのでこのま までよろしいでしょうか。 それでは課題６、臨床研修施設の施設基準の見直し、歯科衛生士の員数ですが、いかがで しょうか。指定辞退の理由として１４％程度であると事務局より説明がありました。 仮に研修歯科医と同数程度とした場合は指定辞退のケースは減るでしょうか。 俣木委員 相当減ると思います。 石井座長 指導歯科医の要件は、さすがに変えられないですよね。辞退理由の２０％でしたか。一番 多い理由ですね 奥山委員 大学からローテートで来ていた医長がかわって、その人が指導歯科医ではなかったという 例があります。 鳥山課長補佐 お二人の指導歯科医のうち、一人が留学されることになって受け入れできる研修歯科医の 数が変わったという例もあります。 鴨志田委員 歯科衛生士の不足というのが、以外に少なかったと感じたのですが、今常勤換算であると いうのは変えないという形でいいのでしょうか。 俣木委員 今まで通り常勤換算で、受け入れ研修歯科医とおおむね同数としてよいのではないでしょ うか。 石井座長 他にご意見がないようですので、これは資料のとおりでよろしいかと思います。次に課題 ７、いわゆる並行申請への対応です。事例では２０プログラムに参加している施設がある ようです。 丹沢委員 ３か月以上、協力型で研修をするということですし、１年は１２カ月ですので４つならば 同じ時期にひとつのプログラムしか走っていないということになりそうですね。ただ規模 の大きいところは可能ですよね。たとえばおおむね４程度が望ましいとかそういう規定で もいいかと思います。 石井座長 そこは表現の仕方ですね 鳥山課長補佐 はっきりいくつとしない方がいいかもしれませんね。数が多いからすべて不適切というわ けでもないかと思いますし、実際分からないことですので。 俣木委員 研修能力のあるところなら可能ですしね。 日高歯科保健課長 指導歯科医が何人かの場合は何人程度という切り方もあります 指導力によってもちがってきますけど。 石井座長 そうですね。ほかにどうでしょうか。 日高歯科保健課長 非常に作業委員会で時間をかけて検討しましたので、複雑な形となっていますが、最終案 にするときにはもっとわかりやすい形にしていきたいと思います。連携型も大臣の指定を 受けるので、そのための基準は必要だと考えております 石井座長 他になにかありますでしょうか。 池谷委員 マッチング浪人の問い合わせが非常に増えています。国家試験は受かったがアンマッチで どうしたらいいのでしょうかという問いあわせです。今年は試験の合格発表が３月２７日 でした。それが金曜日だったのです。４月１日まで４日しかない間、休日があるにも関わ らず４，５件の問い合わせがありました。実際、不合格者も出ていて定員に空きがあるの ですが、受け入れようにも４日程度では受け入れられないのです。合格発表が早ければ受 け入れることも可能になってきます。問い合わせしてきた方は自大学に応募すれば９４％ マッチするといわれていたがアンマッチだったと。その後いろいろな施設に問い合わせた が、国家試験の方が自分としては通るかどうかわからないし、国家試験の方に力をいれて きたとのことでした。そういった方が何人かいらっしゃるので、その辺をどういう風にし ていくか。卒業して就職浪人のようなかたもいると思いますし、どうやって空きをさがす とか手だてを考えてはどうかと思います。 石井座長 この点は報告書にも指摘がありまして、マッチング協議会と厚労省との協議になるのでし ょうか。 江里口委員 今年３９６０何人か応募がありましたけど、本来で言うと国家試験に受かるかどうかわか らない人もマッチングを受けなければならない。マッチングしなかった人は本人が悪いと 言えば悪いので、そこでアンマッチだから４日でどうにかというのは本来の筋から行くと おかしく感じます。 石井座長 その方はマッチングに参加してアンマッチだったのですね。 池谷委員 大学によっては国家試験で欠員ができるからそこまで待ちなさいと指導しているところも あるようです。 石井座長 国家試験に受かってアンマッチであることが望ましくないというのはわかります。 俣木委員 マッチングに参加した施設は、国家試験発表前になにもいえない。 塚越委員 今の問題は研修医側の問題だけですか。都立病院のように募集人員が少ない場合は今年度 から、欠員を埋めてもいいということでしたのですが、４日間という短い間で連絡調整が できなかったという経験をしております。 秋山委員 平成２２年は３月２９日の２時、月曜日の発表で４月１日まで２日しかなく、研修開始ま で非常に日数が少ないのです。今までは土日があってなんとかなっていました。 江里口委員 臨床研修のスタートを４月１０日としてはいいのではないでしょうか 丹沢委員 採用が５月だが、臨床研修は４月からのように病院の方の事務が理解してくれればやれな いことはないです。ただ普通はもっと期間がないといけないと苦情を言われるのです。 奥山委員 マッチングをするときにグループ化は個人的なつながりでやるようになると思いますので、 臨床研修施設がどこと連携しているかをアピールする場所があると連携と言うのがしやす くなっていくと思います。ただ個人的なつながりというのではなく、全体的に連携するた めに情報を得る場所のようなものがあったらいいと思います 石井座長 ほかに何かありますか。それでは、時間が参りましたので、本日の議事はこれまでとしま す。最後に事務局から何かございますか。 　 佐藤専門官 　本日各委員から出されましたご意見を少し事務局で整理させていただきます。 　なお、今後の会議の進め方については、座長と相談させていただきます。 　以上でございます。 　 石井座長 以上をもちまして、本日の検討会を終了いたします。長期間・長時間のご討議ありがとう ございました。