06/03/03 医療用医薬品の流通改善に関する懇談会第６回議事録 （照会先）医政局経済課 担当・内線　西平（２５２４） 　 代表 ５２５３−１１１１ 直通 ３５９５−２４２１ 第６回「医療用医薬品の流通改善に関する懇談会」 日時：平成１８年３月３日（金） 場所：厚生労働省７階専用第15会議室 １．開会 ○経済課長補佐 　おはようございます。それでは定刻となりましたので、ただいまから第６回「医療用医 薬品の流通改善に関する懇談会」を開催いたします。 　まず事務局の方から本日の出欠状況を御報告させていただきます。本日は社団法人日本 精神科病院協会常務理事の川崎委員が御欠席でございます。また、社団法人日本薬剤師会 副会長の漆畑委員の代理といたしまして、飯島様に御出席いただいております。なお、医 政局長は国会用務のため遅れるということでございますので、あらかじめ御承知おきいた だければと思います。 　それでは以降の議事進行につきましては、嶋口座長にお願いしたいと思いますので、よ ろしくお願いいたします。 ２．議事 ○嶋口座長 　おはようございます。大変お忙しいところをきょうはありがとうございました。それで は今日の議題でございますが、返品の問題についてということで現状と実態をお話しいた だいた後、少しこの懇談会としての取りまとめ案を議論する。それから次回以降の懇談会 のためのテーマについていろいろ議論する。そんなことでスケジュールが組まれているわ けでございます。よろしく御審議をお願いしたいと思います。 　それでは早速これから返品に関する議論に入りたいと思いますが、返品に関しましては、 日本医薬品卸業連合会と日本製薬工業協会の方から資料を提出していただいておりますの で、順にこの２つの資料についてまず御発表いただきまして、その後皆様方からいろんな 御質問だとか御意見をいただく。さらにその後に少し取りまとめ的な議論をさせていただ くということでいきたいと思います。では、早速でございますが、まずお手元の資料をベ ースにして医薬品卸業連合会提出資料につきまして伊藤委員の方から御説明いただきたい と思います。 （１）返品問題 ○伊藤委員 　卸業連合会の伊藤でございます。資料等につきまして少し御説明させていただきます。 資料の１ページ目でございます。病院・診療所・薬局別の文書による取引契約書の締結状 況について調査した資料でございます。平成17年の６月末現在で行ったものでございま す。取引件数につきましては、注）１にございますように、医療機関さん・保険薬局さん 等と卸との取引の延べ件数であらわしております。表をごらんになっておわかりいただけ ますように、病院で44.1％、診療所で38.2％、合計でも50％というところでございます。 ようやく50％に至ったところでありまして、文書契約の早期締結を推進してまいりたいと 考えております。 　次のページでございます。メーカーとの取引契約書の返品条項についてあらわしたもの でございます。返品条項につきましては、現在のメーカー・卸間のモデル契約書の中で瑕 疵、回収のみが返品理由として認められております。その他の返品については両者協議の 上行うこととされております。今回主要メーカー48社と主要卸５社との取引契約における 返品条項につきまして類型別に分類し、１つ目は返品引取項目が明記されたもの、２つ目 としてメーカーの了解によるもの、３つ目としてその他の記載がないものに整理をしてお ります。これを見ていただいておわかりになりますように、全体の75％に当たるものが事 例のVとVIでございます。現在のモデル契約書に準拠した返品条項になっておるものでご ざいます。しかしながら瑕疵、回収以外にその他の返品に関する取り扱い条項のないもの など不備な条項も見受けられる状況となっております。 　次のページでございます。返品の受け入れの実態についてということでお出しさせてい ただいております。前回の流通改善懇談会において、主要卸５社の医療機関・調剤薬局か らの返品実態データを提出させていただきました。前回の懇談会の開催日程の関係から調 査対象月が昨年の９月の１カ月間のみの調査データでございました。そのためより実態を 正確に把握する目的で、前回の調査と同様の条件で今回さらに11月度を対象とした調査を 行い、２カ月間の平均の値を出したものでございます。 　それを見ておわかりのように品質等に関するものが２％、販売政策に関するものが17.4 ％、医療機関・調剤薬局の管理に関するものが80.6％という状況でございます。前回に比 較しますと、販売政策に関するものの比率が縮小し、医療機関・調剤薬局の管理に関する ものの比率が拡大をしているという状況でございます。医療機関・調剤薬局の管理に関す るものの主な要因のうち、在庫調整によるものが全体の50％強を占めているという状況で ございます。在庫調整は決算時の棚卸在庫調整という特殊要因に限定されたものではなく て、月次の在庫調整など常時在庫の圧縮や整理が行われているという状況でございます。 　今回のデータはあくまでも市場全体の平均値をあらわしたものでございます。特に返品 につきましては、頻繁に返品が行われる医療機関さんや調剤薬局さんから、ほとんど返品 が発生しない医療機関さん・調剤薬局さんまでかなりばらつきがあるという現場からの指 摘もございます。包装変更につきましては1.2％という比率でございますが、大手メーカ ーさん等の変更が行われた直後には包装変更に関する返品が集中するものと思われます が、今回のデータでは顕著な事例がなかったために大きな比率にはなっていないと思われ ます。 　拡販施策による余剰品でございます。これにつきましてはメーカーの新薬販売等の周知 活動への協力に伴うものがあります。新薬の認知度を高めるためにはある程度やむを得な い面もございますが、可能な限り合理的な販売活動を行ってまいりたいと考えております。 医療機関・調剤薬局の管理に関するもののうち、在庫調整や期限切れ、あるいは期限切迫 などにつきましては医療機関・調剤薬局の適切な医薬品管理の実施により縮減が可能では ないだろうか、このように考えております。 　今回、返品処理の実態についても調査を行っております。それによりますと、平成16 年度の総返品額、推計1390億円でございますが、そのうちの約74％が再販売されており ます。残りはメーカーへの返品や卸での廃棄という状況でございます。メーカーさんへの 返品につきましては、メーカーさんが事前に返品を認めているケースを除いてほとんどの 場合、卸がメーカーに対して廃棄を依頼するものであります。廃棄の部分におきましても 廃棄コストがかかりますので、我々のところではそのことによって卸が償却をして廃棄の コストをメーカーさんに負担をいただいている。このような状況でございます。再販売に つきましては、かなりの部分医療機関さん・調剤薬局さんによる月次の在庫調整等により まして、一たん在庫が卸に返品され、月初にその全部または一部を納品する。このような ことにより発生をしているわけでございます。 　次のページの、メーカーの返品受け入れ実態についてでございます。モデル契約書の返 品条項において両者協議の上行うとされている、その他の返品についてメーカーごとに受 け入れられている返品の実態を把握するために主要卸５社によるメーカー11社の返品受 け入れ実態を調査したものでございます。これを見ておわかりのように経過措置品目、販 売中止品等はほとんど受け入れられております。包装変更、保冷品、期限切迫品等はメー カーさんにより受け入れ実態にばらつきがあります。期限切れ、ユーザーによる破損・汚 損品、開封品等はほとんど受け入れられていないという状況でございます。 　具体的な返品受け取りの判断につきましては、現場の営業者あるいはＭＲさんに一任さ れているケースもあり、基準があいまいなものも多くあるわけでございます。特に包装変 更品につきましては、メーカー・卸間にあっては商品の外観上の変更を伴う包装変更によ り商品としての同一性が失われる場合もございます。商取引に支障を来す可能性もござい ますので、メーカーさんには基本的に返品として引き取っていただきたいと考えておりま す。また医療機関・調剤薬局さんと卸との間にありましては、患者さんへの投与における 使用単位の外観上の明らかな変更を伴う包装変更、例えば錠剤であるとかカプセル、ある いはＰＴＰの形状、色調等の変更、このようなものが生じた場合には、患者さんへの投与 に支障を来す可能性もございます。このような場合におきましては我々も返品に応じたい と考えておりますし、メーカーさんにおいても応じていただきたいとこのように考えてお ります。以上資料等について説明をさせていただきました。 ○嶋口座長 　伊藤さん、どうもありがとうございました。それではまだ質問があるかもしれませんが、 もう１つの日本製薬工業協会さんからの資料の提出がございますので、こちらの説明を伺 った後、議論をオープンにしたいと思います。それでは製協代表の大来さんでよろしいで しょうか。よろしくお願いします。 ○大来委員 　製薬協の大来でございます。製薬協からの事例について御説明を申し上げます。 　前回の懇談会での返品に関する議論の中で、卸側からメーカーに起因する問題といたし まして特に包装変更の取り扱いが指摘をされています。このことを議論するのはやぶさか ではございませんけれども、一概に包装変更と言いましても包装外観上の差異の程度、あ るいは変更の理由というものも大変多様でございまして、これらを一括して議論をしても 整理がつかないというふうに考えております。したがいまして議論を整理するために変更 の理由と変更の程度、及びその実態を簡単に説明をさせていただきます。 　次のページをごらんください。この表は表示・包装変更の理由を整理したものでありま す。変更理由を大別いたしますと、法令及び当局からの指示に基づくものと、法令指示以 外の２つに大別することができます。 　法令指示に基づくものは、当局からの通知で包装変更時の対応方法が明確に示されてお りまして、流通段階では通知に従いまして旧包装品への暫定表示や新包装品への移行方法、 移行時期などを遵守して切りかえを行っており、大きな問題はないのではないかというふ うに考えております。 　一方法令指示以外のものにつきましては、変更時の対応方法が各社に委ねられている場 合がありまして、変更理由別に分類をいたしまして、ここで示しております５つに分ける ことができます。すなわちこの表にありますように日本医薬品卸連合会からの要請に基づ くもの。これは抜き取り防止のための包装設計の変更ですとか、あるいは環境に配慮した 資材の変更。ポリ塩化ビニール等々があります。次の医療機関等からの要請に基づくもの といたしましては、アンプルの転がりの防止対策をしてほしいという要望、あるいはイー ジーカットアンプルにしてほしいとか、こういうものがございます。それから、社名変更、 住所変更に基づくものということで、最近は合併等がございますので、表示とか企業ロゴ が変わる。それに伴う包装も変わってくるということであります。あと１つは、これはメ ーカーの問題でありますけれども、営業戦略上のブランドイメージの変更等に伴うデザイ ンの変更ということで、メーカーの営業戦略が包装変更の大きな理由になるというような ことがございます。これらの５つがございますけれども、なお最近は卸・医療機関からの 要請ですとか、あるいは環境への配慮という社会的な要請に基づくものと、企業統合等に 伴う先ほど申し上げましたロゴや企業カラーの変更などが多くなってきているのが現状で あります。 　次のページをごらんください。この表は変更時の対応が各社の判断に委ねられている、 法令指示以外の変更につきまして、包装等の変更の程度、つまり外観上の差異の程度の場 合分けを行ったものであります。外観上の差異が明らかな場合と軽微な場合とに分類をし ておりますけれども、ポイントといたしましては、包装容器の差異が問題となりますのは、 メーカーと卸間との取引においてでありまして、一次容器、例えばＰＴＰ、注射剤でいう とアンプルの形状のことを一次容器といいますけれども、この差異が問題になるのは、医 療機関や薬局と患者さんとの間だということであります。したがいまして、一次容器は患 者さんの視点で違いが明らかかどうかということが重要なポイントとなります。 　冒頭に申し上げましたとおり、包装変更と申しましても、その変更の程度が大きく異な っております。次のスライドでもって包装変更の実態を御理解いただくために、変更の内 容といたしまして、最近多い事例を具体的に紹介をさせていただきます。類型といたしま しては、差異が明らかなものと軽微なものとに分類されますけれども、差異が明らかなも のにつきましては紹介するまでもございませんので、ここら辺のところにつきましては軽 微なものについて具体的に紹介をさせていただきます。 　それでは次のページをごらんいただきたいと思います。軽微な変更の具体例であります。 包装容器と一次容器それぞれに分けて示しております。言葉だけではわかりにくいと思い ますので、ページを変えて紹介させていただきますけれども、６ページを開いていただき たいと思います。６ページの１と２でございますけれども、オルメテックとメバロチンと 書いてあります。これは最近多く行っている表示の変更であります。変更の部分を従来品 と新変更品それぞれ赤矢印でもって示してございます。 　例ー１はプロモーション提携企業の追記であります。まだ合併はしておりませんけれど も、合併に伴うプロモーション提携が行われるということでもっての企業名をここに書い てあるわけです。 　例ー２は開封口をわかりやすくするために、その部分に「開封口」という表示を追加し たものであります。こういった軽微な変更であっても、その都度卸さんあるいは医療機関 に写真入りの変更通知を行っておりまして、また一方ホームページ上でも案内を行ってお るところであります。 　次の７ページをごらんいただきたいと思います。この例３は、卸連からの要望にこたえ て行った抜き取りの対策であります。これは商品の底の部分でありますけれども、従来品 は少しわかりにくいんですけれども、箱の底に組合せの後が薄く見えていると思います。 このワンタッチ箱を両側から強く押して、とめてあるテープを切断すると、中身を抜き取 ることができる。さらにまた修復が可能であるということでもって、抜き取り防止をして ほしいというようなことで卸連から要請がございました。これを防止するために組み立て 式にして切れ目をなくし、全面のりづけをしたものであります。 　次の例−４でございますけれども、箱の右側にある使用期限あるいは製造番号の印刷方 法を従来品は通常の白地に黒字でもってインクジェット印刷をしたものでございますけれ ども、右の方は黒字にレーザーマーカーで白く抜く方法に変更したものであります。これ はインクの管理を不要とするということでもって行う場合、あるいは包装装置の入れかえ でもって装置に附帯している印刷機がレーザーマーカーである。こういうようなケースに おいてこういうことが起こるということであります。 　次のページをごらんいただきたいと思います。例−５は、抜き取り防止及び医療機関側 からの要請でもって開封方法を変更したものであります。従来品の開封口はワンタッチの のりづけでもって開けるのに若干手間がかかるということと、定規などを当てながら慎重 に開封をいたしますと中身を抜き取り再びのりづけすることによって、これがもとの商品 に復元されてしまうということですが、変更品は開封口がギザギザに破ける方法でもって つくっているわけでありまして、このことによって開封が容易になり、開封口の復元が困 難になってくるということであります。 　例−６は、一次容器のラベル記載位置変更であります。従来品は使用期限と製造番号を 横一列に記載しておりましたけれども、医療現場から判読しづらいというような指摘がご ざいまして、縦２段に分けて記載位置を変更したものであります。このような医療機関か らの要請によって、こういう細かいところまでメーカーは変更しております。 　次でございますけれども、９ページをごらんいただきたいと思います。これはアンプル 形状の変更例でございます。ごらんいただきますとおり、下に示している新規変更品では 医療機関での簡便性を向上するためにイージーカットアンプル化をしております。 　以上申し上げましました軽微な変更は各社で相当数行われておりますけれども、流通上 問題とはならない程度のものであると認識しております。 　一方、今紹介いたしました軽微な変更以外の実態について御報告をさせていただきます。 大変恐縮でございますけれども、ページを戻っていただいて４ページをごらんいただきた いと思います。外観上の差異が明らかな場合の実施状況でございますけれども、これは 2005年１月から2005年12月までの８社の状況であります。これは製薬協の流通適正化委 員会の幹事会社のうち今申し上げました８社が直近１年間で実施をいたしました外観上の 差異が明らかと判断される包装等の変更状況であります。このうちの１社につきましては 合併ということでもってほぼ全包装の規格を変更いたしましたために、例外的に600包装 規格の外観上の差異が明らかな変更ということになっておりますけれども、これは企業統 合によってこういうことが起きたということであります。それ以外の７社におきましては 年間でもって約10件以内というのが現状であります。 　変更の内容は、この表のとおりでございまして、中ほどに記載されておりますけれども、 特に一次容器ではラベルやＰＴＰの材質そのものの変更ですとか、サイズ及びデザインの 大幅な変更、錠剤の色調や刻印の変更などとなっているわけであります。 　その理由等を記載しておりますけれども、最近特に多いのは他剤との識別性の向上のた め、医療安全性のためということでございますけれども、一次容器のデザインも含めた仕 様の変更であります。 　次の５ページに移らせていただきます。この表では、軽微なものも軽微でないものも含 めた包装等の変更時の流通在庫への対応方法を示しているものであります。対応方法は変 更する商品、あるいは変更内容、変更理由などによって異なっておりますことから、あく までも例として示しております。まず生産調整、市場在庫の調整がありますけれども、安 定供給に支障が出るといけませんので、ここら辺のところは支障が出ない範囲でもって市 場在庫の調整を行います。 　そして、医療機関へ事前に情報伝達を行いまして、包装等の変更を予告をいたします。 この情報伝達機関はメーカーから新規変更品の出荷予定時期を基点といたしまして、おお よそ３カ月前、１カ月前というケースもありますけれども、変更の内容によっては仮需が 発生をいたしまして、安定供給に支障が出ることが危惧されるケースなどは情報提供の時 期をさらに短くするということもあり得るわけであります。 　こういった場合の返品の取り扱いでございますけれども、先入れ先出しというのが流通 の原則でありまして、卸からの返品は原則として受け取ってはおりません。しかし、注意 書きにございますように厳格に受け取りを拒否しているということでなく、変更の内容、 返品の事由、取引の状況などを考慮いたしまして対応する場合もございます。 　以上、製薬協から議論を整理するために包装等の変更の類型、変更の理由と変更の程度 及びその実態の概略の報告をさせていただきました。以上でございます。 ○嶋口座長 　はい、どうもありがとうございました。卸段階、それからメーカー段階での返品にかか わる幾つかの問題について実態をお知らせいただいたわけでございますが、早速これから 質問と御意見の交換をしたいと思います。 ○江口委員 　よろしいですか。 ○嶋口座長 　はい、お願いいたします。 ○江口委員 　医療用の医薬品を取り扱う団体として卸連合会さん、それと私どもの日本ジェネリック 医薬品販社協会がございまして、この２つをもって医療用の医薬品が流通しているのでは ないかと思うのですね。それでちょっとお話しさせていただきますと、大局の医療とする と全く一緒だなという気持ちでございます。ただ違うのは、この前もお話ししましたけれ ども、拡販による余剰品な返品、在庫調整による返品というのは本当に我々にとってはほ とんどございません。ほかにおいては大体同じようなものだなというふうに思っておりま す。 　それと契約につきましては、残念ながら私どもは発足以来取り組んではいるんですけれ ども、まだ卸連合会さんの方では50％ということでございますが、まだ到底そこまではい っておりません。ただ、調剤薬局さんの取引がだんだんふえるに従いましてふえてきてお ります。その辺が50％までいけばよろしいんですけど、到底いっていないというのが現状 でございます。以上でございます。 ○嶋口座長 　どうもありがとうございました。今ジェネリック医薬品の立場で概略がこんなところだ ということで御説明いただきました。他に、いかがでしょうか。 ○井上委員 　医薬工業協議会でございます。前回のこの会議で日本ジェネリック医薬品販社協会から 後発医薬品におきまして、使用期限、非常に短いものの出荷があるというような御発言が ございまして、当協議会で38社全社へのアンケート調査を行いましたが、使用期限１年未 満のものは原則として出荷しておらないという会員会社からの報告でございます。まれに １年を少し切った範囲のものが医療機関なり調剤薬局さんの了解のもと使用頻度の問題も ありますので、まれにそういう例はある。しかし原則としては使用期限の短いもの、３カ 月というお話が出たと思いますが、そういうものは出荷していない。使用期限は約５年間 ございます。我々は後発医薬品メーカーの規模で５年分もの在庫を滞留させるだけの資金 力もございませんし、そういう意味からも原則的にはそういうものは流通しておらないの ではないかというふうに考えております。 ○江口委員 　ただいまのことで、せんだってもこの懇談会で私が申し上げた部分があるんですが、今 お話がありましたように普通の状態においては決して短いものはないんです。もう大体１ 年以上のものが一般的に流通しているし、我々もそれを主流にしてやっております。たま に、特殊なものでお医者さんの了解を得て、例えば「このぐらいの期間のものがあります。 いいでしょうか」という了解のもとではお願いする。それももう本当に微々たるもので、 私なんかも単純にゼロだというような視点から判断してああいうふうな発言をいたしまし たけれども、医薬協さんの商品が一般的に短いなということは到底ございません。私も40 数年仕事をいたしておりますけれども、医薬協さんの商品と製薬協さんの商品との差とい うのは全然ないというふうに考えております。以上でございます。 ○嶋口座長 　はい、ありがとうございました。先ほどの報告に加えて、今江口委員からいただきまし たジェネリックの状況、それからさらに井上委員の方からいただきました医薬工業協議会 としての後発医薬品の場合の状況というのを御説明いただきました。それでは早速これか ら全体で自由な御質問あるいは御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。 ○門林委員 　日本病院薬剤師会の門林でございます。この返品のことですが、卸連合会の資料に2.3 ％の返品とございます。これは恐らく前回もお話があったかもしれないんですが、他の業 界の返品率と比較したときに、この医薬品業界の返品率は高いのか低いのかということが あります。それが金額的に見ますと1390億円の74％が再販された。そうすると、概算で ザッと400億円ぐらいは廃棄されたか、あるいはどこへ行ったかちょっとわからないので すが、廃棄されたと考えますとこれが廃棄ということになる。しかし、これは実際は卸さ んの流通段階でありますけれども、医療機関の中ではバラの状態が発生します。当然包装 を開けていわゆる開封後の、処方するというのは処方単位ですから、当然包装パッケージ と合わないと思うのです。その部分の廃棄が入っていませんけれども、それを合わせたと しても全体で他業種と比べてどうかということをちょっとデータがあったらお示しいただ きたいのですけれども。 ○嶋口座長 　それでは、先ほどの卸連の方からいただきました報告の資料の３ページに当たるところ だと思いますが、このあたりで、注のところにあります、売上総額の約2.3％が卸連推定 では返品に当たる。その実額が1390億円。そのうちの74％再販売されたけれども、それ でも残りが相当ある。そこのところについてさらに日本病院薬剤師会的な立場から言いま すと、さらにバラのものなんかを含めて、それの実態がもしわかったらという御質問だっ たらと思いますが、いかがでしょうか。 ○伊藤委員 　正直申し上げまして、これは我々の卸各企業に医療機関さん等から受けた返品のものを それだけで換算しておりますので、医療機関さん内におけるそれぞれのところでの廃棄と かの状況というのはちょっと我々としてはつかみ切れておりません。ここのところでござ いますように、先ほどもちょっと申し上げましたが、約74％が再販売しておるという言い 方をしておるんですけれども、現実的には特定の医療機関さん、あるいは調剤薬局さんが 月末の在庫保有を一たんゼロに近い状態にして、再度それを月初に納品するというような 先もございまして、そのようなことで結構金額ボリュームがかさんでいるというのも事実 でございます。 ○門林委員 　他業界と比較してどうなんでしょうか。医薬品業界はこの返品率は高い方なんでしょう か、それとも低い方なんでしょうか。その辺が私には全然わからないのですが。 ○伊藤委員 　むしろ事務局の方から。 ○経済課長補佐 　事務局でございます。返品率という数字はいろいろ調べてみたんですけれども、ほかの 業界で同じような数字というのはなかなかないのもございまして、一概にこの数字自体が 高いのか低いのかというのはなかなかちょっと比較しようがなかったというところでござ います。 ○嶋口座長 　上原先生あたりはこのあたりの他業界の返品にお詳しいのではないかと思いますが。 ○上原委員 　私は決して高いとは言えないと思う。定義の仕方によりますけど、こういう厳密な形で の調査は少ないのでわかりませんけれども、ある業界の場合でいうと３カ月売れなかった らそのまま引き取ることもあるようです。日本のメーカーの特徴というのは新製品をどん どん出していきますので、マーケットテストをしないので、そこで返品でもって売れ行き を考えて製品開発に生かすということがあります。そういうことを含めますと、高いとは 断言できません。 ○嶋口座長 　医薬品の特性がございますので、比較の前提がちょっと違ってしまうかもしれませんが、 他業界との比較の御意見でございます。あと何か質問がございますでしょうか。 　それでは私が質問するのもちょっと変なんですが、先ほど卸連さんからの報告で４ペー ジのところのメーカーの返品受け入れの実態についてということは、主要メーカー11社さ んに対するものでありますが、ちょっと気になったのはＩメーカーさんがほとんど受け入 れていない。１つ経過措置品だけは丸になっていますが、あとはほとんどバツになってい る。これは何か特殊な事情があるものなんでしょうか。このあたりについては素人的な質 問で申しわけないのですが、なるべくメーカーさんの名前がわからないように御説明して いただければありがたいのですが。 ○伊藤委員 　特殊な事情ということではないとは思っております。契約の中でこういうものしか返品 として受け入れませんということを明記されております。したがいまして、なかなかその 他のここにあるような事柄についてお願いをしても、「いや、それは契約のところにあり ません」という形で断られているという実態であります。この三角のところにつきまして は、一概にそれでノーということではなくて、状況に応じて部分的に受け入れられる部分 もありますということでございます。 ○渡辺委員 　今の座長の質問で想定はなかなか難しい。私の経験上で言いますと外資メーカーさんが 多いと思われますね。日本のメーカーさんの場合は今おっしゃったように、日本では割と 先ほどの製薬メーカーさんもございましたけれども、医薬品流通の問題という部分は率直 に受け入れていただいて改善をされておられます。それはもう感謝しております。 　外資の場合は、日本で製造する場合と海外で製造して輸入する場合がございます。特に 日本の製薬メーカーさんの場合は、互恵取引というものでは実態に即してやるという商習 慣がございますし、外資の場合は買い取るという制度の感覚でというふうに経験上の推察 を御報告させていただきます。 ○嶋口座長 　ありがとうございます。それではまだ議論が少しあるかもしれませんが、実態の御説明 をいただいたということで、早速これを踏まえて、返品に関する取り扱いについて本懇談 会として一応取りまとめ案というものを事務局サイドで用意していただいております。そ れについて早速事務局の方で御説明いただきまして、改めてまた議論をいただくというこ とをしたいと思います。それでは事務局の方でよろしくお願いいたします。 ○経済課長補佐 　それでは、お手元に配付させていただいております資料３を説明させていただきます。 こちらは、「医療用医薬品の返品の取扱いについて（案）」ということで、本懇談会とし ての取りまとめとして事務局のサイドで準備させていただいたものでございます。 　まずこの返品の取り扱いについての検討経緯でございますけれども、返品というものは 流通の効率性を悪化させるとともに、医薬品の品質保全の関係からも問題がある。このた め、本懇談会では平成16年12月の「中間取りまとめ」におきまして、返品のケースの実 態把握、モデル契約における明確な位置づけ、できる限り返品を生じさせない取引の推進 など改善に向けた取り組みが求められる、という取りまとめをいただいておりまして、今 般、以下のとおり返品の取り扱いについて提言するという検討経緯でございます。 　これを踏まえまして、返品の類型分けといたしまして、これまでの議論にもございまし たとおり、さまざまな理由によって返品が生じております。これらを一概に返品としてと らえることは、その問題の所在が不明確になることから、以下のとおり類型分けをして、 それぞれに着目した改善策を検討することが適当である、ということでございます。 　類型といたしましては、（１）から（４）までに分けさせていただいておりますけれど も、まず（１）が医薬品の品質に起因するもの。具体的に申しますと瑕疵・回収指示によ るものでございます。（２）は拡販施策に起因するもの。（３）が医療機関等における医 薬品管理に起因するもの。在庫調整でございますとか処方中止とか、そのようなものでご ざいます。（４）がメーカーの包装変更に起因するもの。以上４つの類型に分けてそれぞ れ整理したものが３以下の「各類型の対応策」の部分でございます。 　まず１つ目、医薬品の品質に起因するものということでございます。これは瑕疵・回収 指示が該当しますけれども、このような医薬品の品質に起因する返品は、医薬品の安全性 に関係するものでございまして、速やかにそのものが流通現場から取り除かれることが必 要でございます。したがいまして返品を認めることが適当と考えられますし、現に現在の モデル契約におきましても、このような瑕疵・回収指示といったものに起因するものは返 品を権利として認めているという次第でございます。 　続きまして、（２）の拡販施策に起因するものの類型でございます。拡販施策につきま しては、個々の契約当事者間の取引実態にかかわるものでございます。これに起因する返 品というものをそういった事情から一律に整理することは困難でございますので、現行の モデル契約を踏まえまして、両当事者間の協議に委ねることが適当ではないかということ でございます。 　続きまして、（３）の医療機関等における医薬品管理に起因するもの。在庫調整、処方 中止等がございますけれども、医療機関等の在庫調整というのは、卸連さんからの資料に ございましたとおり返品原因の大きな割合を占めております。したがいまして、まず医療 機関等においてはＩＴ化の推進等により適正な在庫管理を行うことがまず求められるので はないかということでございます。そうであったとしても、医療機関等における医薬品管 理に起因する返品というものは、通常は返品対象に該当するものではないけれども、一律 に整理することは困難ではないかということから、継続的な契約関係の中で両契約当事者 間で整理することが適当であり、現行のモデル契約を踏まえて両当事者間の協議に委ねて はどうかということでございます。 　ページをめくっていただきまして、（４）メーカーの包装変更に起因するものの類型で ございます。こちらも先ほど製薬協さんからの資料説明がございましたけれども、包装変 更の中にもさまざまな理由に起因するものがございます。これもまた類型分けをさせてい ただいて、以下の類型に沿った対応とすることが適当ではないかということでございます。 さらにモデル契約におきまして、外観上の変更に伴う包装変更について現在協議になるか ならないかというのは若干不明確なところがございますけれども、当事者間の協議を行う ということを明確化することが適当ではないかということでございます。「なお書き」の 部分につきましては後ほど説明させていただくといたしまして、包装変更の類型分けがど のようになるのかということでございますけれども、(1)から(5)の類型に分けてございます。 　(1)法令・当局からの指示に起因するものということでございますけれども、こちらは医 薬品の安全性の確保のために包装変更するものでございます。実際にそうなった場合に、 シールや文書配布によりまして包装の補正のようなものがなされない場合におきまして は、そのような安全性の確保の包装変更がなされていないということでございますので、 現行のモデル契約の「瑕疵」に該当するものと考えられますので、そういった場合には現 行のモデル契約を踏まえて返品を認めることが適当ではないかということでございます。 　(2)流通管理上の要請に起因するものでございます。こちらは流通当事者間で解決すべき ものでございまして、通常は返品対象に該当するものではないのではないか。ただ、実際 にどうするかということにつきましては、両契約当事者間で協議することが適当ではない かということでございます。 　(3)環境への配慮等に起因するものということでございます。こちらも(2)の類型と同様に 流通当事者間で解決すべきものでございまして、通常は返品対象に該当するものではない のではないか。ただ実際にどうするかにつきましては両当事者間で協議することが適当で はないかということでございます。 　(4)医療安全の要請に起因するものということでございます。こちらは医療安全の推進の 観点からは、医療安全のために包装変更されたという情報がまず実際に使われる医療機関 等へ速やかに情報提供されることや、また流通現場で使用されております医薬品が早期に 医療安全に配慮されたものに置きかわることが望ましいと考えられますけれども、このよ うな医療安全の要請に起因して行った包装変更は一律に変更を認めるということもまた適 当ではないというふうに考えられますので、実際にどうするかにつきましては当事者間で 協議することが適当ではないかということでございます。 　続きまして、(5)営業戦略上のデザイン変更に起因するものという類型でございます。こ ちらはメーカーサイドの営業戦略に伴う費用負担の問題でございまして、それに起因する 返品は営業戦略を原因として生じるものと考えられます。ただ、個々の変更内容、どの程 度変更したのか、あるいは変更に至るまでの流通への対応によっては、これを理由に一律 に返品を認めるということまでは適当ではないというふうに考えられますので、当事者間 での協議に委ねることとし、その際には変更内容や変更に至るまでの対応を踏まえて対処 することが望ましいのではないかということでございます。 　（４）の「なお書き」のところでございます。先ほども御説明がございましたけれども、 一口に包装変更と言いましても、どこの部分で包装変更がなされたのかという点について 若干違いがあるというふうに考えておりまして、メーカー／卸間にあっては外観上の明ら かな変更を伴う包装変更によって、外観の同一性が失われた場合というのは、通常の商取 引に支障を来すこともあり得るということで、返品事由に該当することもあるのではない か。他方、医療機関／卸さんの間におきましては、患者さんに投与する使用単位の外観上 の明らかな変更という包装変更が返品事由に該当することがあり得るのではないか。そこ の着目する点が違うところがあるということを「なお書き」のところに書かせていただい ているところでございます。 　２ページの下の（５）その他の部分でございます。（５）のその他の１つ目のところで ございますけれども、医薬品というのは生命関連製品でございます。そのような特性に即 した流通過程における品質管理・安定供給の確保が必要でございます。しかしながら、上 記（４）の(5)営業戦略上のデザイン変更に起因するという類型の包装変更というようなも のは、このような要請等に基づかないものでございます。そういったこともございまして、 流通の効率性の観点を考慮してこのようなデザイン変更については行っていただきたいと いうことを書いております。 　２つ目の丸でございます。そもそもこのようは返品というものは品質保全あるいは資源 の有効利用の観点から、できるだけ生じない取引をするということが各流通当事者の努力 が求められるところでございますけれども、やむを得ず発生します返品に関しては、各流 通当事者間でその発生理由や返品に至った事情を踏まえてよく協議していただければとい うことを書かせていただいております。 　３ページ目、４ページ目がモデル契約の改正案でございます。先ほど申し上げましたと おり、モデル契約におきまして現在取り扱いが明記されておりません包装変更につきまし て、モデル契約に明記してはどうかという改正案でございます。 　具体的に申し上げますと、３ページの方が卸さんと医療機関等の間のモデル契約の現行 と改正案でございます。右側の現行の欄を見ていただきますと、現在は第９条の第１項で 瑕疵・回収指示がある場合は返品をすることができることになっておりまして、それ以外 は第３項になっておりまして、協議の上行うんですよという格好になっておりますけれど も、明らかな包装変更があった場合につきましては新３項のところでございます。法令、 当局からの指導等に基づかない包装等の変更により、使用単位の外観が明らかに変わった 場合は、その変更前の外観を有する商品の返品について申し出ることができ、その取扱い につき甲乙協議の上行うものとする。返品の協議の申し出権のようなものを明記するとい うことでございます。 　同様に４ページ目でございます。こちらはメーカーと卸さんの間のモデル契約でござい ます。こちらについてもモデル契約の条項的には先ほどのモデル契約と同様の構成になっ ておりまして、権利として認められております瑕疵・回収指示の場合の返品が13条の１項 で定められ、それ以外については現行の４項におきまして協議ということになっておりま すけれども、そこの間に新４項といたしまして、包装変更についての返品の協議の申し出 権というようなものを明記するということで考えております。 　資料の説明は以上でございます。 ○嶋口座長 　はい、どうもありがとうございました。本懇談会の中での１つの区切りということで取 りまとめ案を今事務局サイドから御説明いただいたわけでございます。基本的にはこの取 りまとめ案の中で注目すべきことは、返品というものは一律ではないので、類型化してみ ようということで今回４類型に分けた。その前の議論でもありましたように大変バリエー ションはあるんですが一応この４類型の内、特に医薬品の品質に起因する瑕疵・回収指示 の問題については返品は認められるけれども、それ以外については当事者間で十分協議す る必要があるだろう。それについては一応モデル契約に基づいて、そのルールに従ってあ る程度協議していただきたい。そこで最後の方でモデル契約の改正案としてそういう項目 を付加した。こんなところが今回の取りまとめ案の特徴かなと、そういうふうに思ってい ます。 　これについてはまた各委員の先生方からいろいろ御意見があると思いますので、早速こ れから御意見の交換に移りたいと思います。 ○高見委員 　製薬協の高見でございます。この事務局案につきましては非常に的確に取りまとめてい ただいてありがたいなと、このようにまず感じました。記載のとおりいわゆる返品が発生 する要因はさまざまでございまして、これらの要因ごとに類型化し、類型ごとに考え方が 整理されたことで今後の返品の取り扱いに関しては一定の方向性が示されたものというこ とで評価させていただきたいと考えております。 　一方製薬協側の基本認識といたしましては、１つは返品自体は取引の中ではあくまでも 例外的なものであることということ。２つ目には、このような例外に対して当事者間の長 い年月にわたる取引の中で両者合意のもと適切に処理されてきたものであると信じており ますし、今後もそうあるべきであるというふうに考えております。３つ目はメーカーが受 けました返品は例外なく破棄する以外に方法はございません。自社の収益に止まらず資源 の有効利用という観点からも安易に返品を受け取るということは基本的にございません し、今後も引き続き返品に関しては厳格な考え方のもとに取り扱いを行うのが基本である と考えております。この基本認識に立ちまして、本日の事務局案にも記載のとおり、医療 安全または資源の有効利用の観点から、できる限り返品が生じない取引の推進に向けて我 々としては努力していきたいと、このように考えている次第でございます。以上でござい ます。 ○嶋口座長 　はい、どうもありがとうございました。せっかくですから卸連の方からも何か御意見が ございましたら。 ○松谷委員 　いいですか。 ○嶋口座長 　はい。 ○松谷委員 　返品の類型化の中に拡販施策による返品というのがございますが、これは先ほどの新製 品の認知度を高めるなど、多くの点で理解できますが、時に自分たちの利益確保のために、 ある程度メーカーの販促に協力することがあり、このことが返品につながることもありま すので、利益体系との関係からも返品問題を検討していかなければならないと思っており ます。この点もご理解をよろしくお願いいたします。 ○大来委員 　今の件につきまして卸連にちょっと質問をさせていただきたいのですけれども、卸連の 資料の今の４の中に、各メーカーの返品の項目の中に実は拡販施策による余剰品の返品と いう部分が入っていないんですね。ここら辺のところが実態として各メーカーの受け入れ 状況は拡販施策による余剰品というのが17.4％あるんですけれども、このアンケートの中 に入っていないので、この辺のところは後でも結構ですから、教えていただければと思い ますけれども。 ○伊藤委員 　その部分につきましては基本的に我々のところで再販売という形をとっておるわけです ね。当然のことながら医療機関さん、調剤薬局さんにおきましても管理薬剤師さんもお見 えになって、薬剤師さんの管理のもとで薬剤の品質というものが確保されているという前 提を持っております。したがいまして、当然我々卸のところにおきましても管理薬剤師が 商品の品質管理を行っているわけでございますので、その部分につきましてはメーカーさ んへの返品ということではなくて、我々のところで再販売をしているということが実態で ございます。 ○大来委員 　わかりました。 ○渡辺委員 　よろしいですか。 ○嶋口座長 　はい、お願いします。 ○渡辺委員 　卸連の渡辺ですけれども、新製品の拡販の中にも２つぐらいあるんではないかと思うの ですね。今分業になってきますと処方箋を書く方の先生と例えば分業の調剤をする部分が 分かれてきていることによって、新製品の普及を製薬メーカーさんが処方をもとに売った 場合にある意味ではいつ出るかわからないという問題点があったんですね。こういうもの と、卸が私どもの松谷会長がおっしゃったようにアローアンスという、これは本来流通改 善の目的の主になるものがもう１個原点にあると思うのですけれども、その利益体系のた めというものと２つあると思うのですね。そういうものが卸連が自分たちの販売姿勢をか えていくものは自主的に変えることができる。しかし、何らかの問題点があって発生して いるものについては協議していかなければいけないのではないかというふうに私は思いま す。以上です。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。大来さん、よろしゅうございますか。 ○大来委員 　はい。 ○嶋口座長 　あと何か御意見、ございますでしょうか。 ○柏木委員 　保険薬局協会の柏木でございます。この取りまとめにつきましては、私どもも理解はさ せていただくつもりでおります。ただ、以前行われておりました流近協のときのいわゆる モデル契約の内容に１項目加わったに過ぎないのですが、これで改善していく方向にもっ ていかなければいけないのですが、流近協から今日まで当時から返品率というのはやはり ２〜３％で推移していたのではないかなという感じがしております。ですから、流近協で 答申されたモデル契約に基づいても返品率が改善されなかったという事実をきっちり検証 していかないといけないのではないかと思います。 　ただいまの３ページの資料でも、返品そのものは流通過程において避けなければいけな いことは当然であると同時に、この表の中でも不良品や期限切れと、また再び売れるもの までは一まとめにして返品というところに非常に無理があるかなという感じがしておりま す。特に在庫調整と２番の拡販施策による余剰品を合わせましても７割近くがあるわけで ございます。これは各卸さんと協議して判断に委ねてきたわけでございます。卸さんの中 でも支店や営業所でも判断基準がみな違う。これは、卸さんのいわゆる成果主義によって 現場の担当の方の背景によって、これは受けられますとか、この支店では今月はちょっと 具合が悪いんですというようなものもあるんではないかという感じがします。その辺も精 査しながらこの返品の改善という方向を検証していく必要があるのではないかという感じ がしております。以上です。 ○嶋口座長 　貴重な御意見をありがとうございました。恐らくこれについてはこの取りまとめ案をベ ースに、さらにいろんな事例を集めながら将来さらなる改善に向けていくという方向をと るのではないかと思いますが、貴重な意見として事務局案の中に入れていただければあり がたいと思います。あとは何かございますでしょうか。 ○門林委員 　よろしいでしょうか。 ○嶋口座長 　はい、お願いします。 ○門林委員 　この契約のことで、卸連の資料にございますように契約の締結率が全体で50％ですけれ ども、この契約とそれから返品の率ですね。各医療機関。契約しているところは返品が少 なくて、あるいは逆に多いかもしれませんが、契約していないところとの差異があるかど うか。この返品のモデル契約の案については、非常にいい内容が特に新３番に載ったと思 うのですが、やはり弱者と強者の関係がありますから、契約の締結の主にかかわって返品 率が変動するとか、そういうことを意識を持って管理者がしているかどうかということが あると思うのです。そういうようなデータは何かあるんでしょうか。 ○伊藤委員 　卸連の伊藤でございます。詳細にそういう相関を比較したものというのは持っておりま せん。ただ、ここで言いますと診療所の契約締結率が非常に低い状況になっております。 これにつきましては過去からの取引の経緯という部分がございます。それから診療所さん の場合には、これは私の感覚の部分がございますけれども、そんなに返品としては多くな くて、当然のことながら自分のところで購入したものは自分のところでそのまま使ってい くというような部分がございますので、ここも返品そのものは私はそんなに多い率ではな いだろうというふうに思っています。 　したがいまして契約と実際の返品の相関関係というのは非常にとりにくいのではないか と思っています。やはり個々の医療機関さん、あるいは調剤薬局さんとの取引の中で非常 に多く発生する先、あるいはほとんど発生しない先というのがございまして、契約書その もののところの相関というのは非常にわかりにくいのかなというふうに考えております。 ○門林委員 　やはり調剤薬局というのは受け手でございますので、どうしてもたくさん過剰在庫する というのが医薬品としては通常だと思うのです。そういう意味ではやはり返品はある程度 適正に管理といってもなかなか難しい。先ほど全体で2.3％の返品率がございましたけれ ども、非常にそれは少ないということでございます。それは当然生命関連物質であります から、それが適正に管理されるというのは非常に評価されることだろうというふうに思い ますけれども、今このモデル契約改正案が出まして、この９条の３項が追加されました。 これは最近特にメーカーの合併等がございますし、大きく外観が変わる。特に患者さんか ら見て外観が変わってしまうという問題が、こういう条項がありますと、弱者である立場 の方がこういったことできちっと卸さんの方にものを言えるということでは非常によろし いんではないかというふうに思います。 ○嶋口座長 　どうもありがとうございました。ほかに何かございますでしょうか。それでは、三上委 員。 ○三上委員 　医療機関の方の立場として申し上げますと、返品がなくなるということは非常に大切な ことなんですが、医療機関とすれば投薬を患者さんに対して間断なく適切に投薬するため にはある程度のストックが要る。そのためにデッドストックがある部分出るということは 仕方がないと思っております。それと先ほどの卸連からの発表であり、在庫調整の部分が 返品の中で一番比率が高いということだったんですが、これをなくすには、最小単位で搬 入をしていただいてデッドストックをできる限り少なくするということが必要なんですけ れども、そうなりますと流通上非常に効率が悪いということになります。この返品部分を どこがもつかということで、どのように吸収するかとうことですが、調整幅２％という現 在の薬価算定方式の中で医療機関側がこれを吸収するということは非常に難しいのではな いかと思っております。 　ただ、このモデル契約でも医療機関と卸で、あと卸とメーカーという形の２段階の契約 になっておりますけれども、どこが一番弱者かといいますと、やはり卸であろうというこ とで非常に今卸の方が苦労されているんだろうと思っております。我々としては薬品を使 う場合にやはりメーカーとの間で商品間の競争という形でいい薬を使いたいということで 処方の変更等を行うわけですけれども、そういった際に交渉の相手が卸であるということ が非常につらい、無理を言えないというふうなことがありまして、つらい思いをしている わけです。これは後のフリートーキングのところでも申し上げたいですけれども、やはり ユーザーとメーカーが直接の契約を結べるような、そういうシステムに変えていただくと いうのが一番大切ではないかというふうに思っております。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。はい、渡辺委員、お願いいたします。 ○渡辺委員 　卸連の渡辺です。先ほど私どもの伊藤委員の方から出ましたけれども、多くの先で在庫 調整の返品があるということではないんですね。大体の薬局さんの方はない。大多数のと ころは今お話があったように良心的なところが多いと思います。やはり社会的な使命とい う部分で在庫をお持ちの医療機関さん、薬局さんが多いと思うのですね。先ほど柏木委員 の方からも出たように卸としても困る先とそうでない先とがあると思うのですね。協議の 部分で事務局からあったように、これは双方の話し合いということがあると思うのですね。 お支払いが短いところと長いところによって、期末在庫とかの受け取り方も違うでしょう し、いろんな部分があるでしょう。先ほどの事務局案の中の協議という部分は、非常に私 どもの商習慣の中では必要な部分ではなかろうかなと思っております。以上です。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。三村委員の方からこういう取りまとめ案に対して学者的な立 場からコメントがございますでしょうか。 ○三村委員 　今回の取りまとめで返品の類型を明確にされたということは非常にいいことだというふ うに思っております。ただ、先ほどこういったような標準契約書をもう少し精緻にするこ とによって返品問題が少しでも改善するかということになりましたら、やはりもう少し検 討とか研究が必要であろうと。先ほど製薬協と卸連からの資料を若干対比して見たときに 少し見えてくることなんですが、メーカーの方の対応としては基本的には市場在庫期間と いうものがある程度２カ月という形で設定されて、これは非常に適切な御判断だろうと思 うのです。ただ、それが恐らく在庫期間を過剰に延長した形で滞留しているものもあり得 るかもしれない。そういったものがあるときに部分的に問題を引き起こしているというこ とがあるかもしれませんし、全体としたら返品率が高いのか低いのかという議論からしま すと、私も上原先生がおっしゃったようにほかの業界からすると決して高いものではない。 ただし、恐らくこの医薬品の、先ほど嶋口さんがおっしゃったようにある特性から、それ が非常に大きな問題を引き起こし得るようなこともあり得るから、恐らく返品問題という ものをきちんと適正に対応するべきであろうということだと思います。 　そうしますと恐らく在庫期間イコール品質管理期間であるという考え方からしますと、 非常に特性的にリスクが高いものとか、品質管理に対して非常に厳密な処理が必要なもの まで、ひょっとしたら混在しているというようなことはないだろうかとか、そういうこと についてのきちんとした対応とか、ある意味での検証も必要であろうというふうに感じま す。 　それから、先ほどの在庫調整ということは当然ある場合においてはあり得るんだろうと 思います。それを決して否定はできないんですが、ただ医薬品の特性からして在庫が動い ていないのか動いているのかというところがちょっと引っかかるんですけど、やはり納入 されてから一たんどこかへ行って、またそれが入るというのは、先ほどのもう１度再販さ れているというのはちょっと医薬品の特性からしても決して適切なことではないですし、 その輸送期間中に何かの破損ということも起こり得るということがありますので、やはり これについては先ほどのメーカーとしてきちんと市場在庫期間とか流通在庫期間というあ る目安を持っていらっしゃるということからしますと、そのことを前提としてできるだけ 過剰在庫とこおらないように、やはり卸さんと医療機関との間でいろんな形で、むしろ協 議というよりも相談していただくというのが非常に必要であろうというふうに考えており ます。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。 ○柿田委員 　ちょっと先生よろしいですか。 ○嶋口座長 　はい、お願いします。 ○柿田委員 　医科大学協会の柿田でございます。今回のモデル改正案は大変結構だと思うんですが、 私が気になっていますのは、先ほどの卸連の３ページ目の医療機関／調剤薬局の管理に関 する返品の中で、処方の中止、変更が25.5％あるようですが、詳細はどのようなことでし ょうか。中止、変更が25あるというのは大変大きな率だと思うのですが。 　大型病院ですと在庫の回転が非常に早うございますから、かなり対応できるし、薬事委 員会等で調整していると思いますが。 　 ○嶋口座長 　ありがとうございました。では、それについて。 ○伊藤委員 　ここに記載してございます処方の中止、変更による返品というのが一番多いのはやはり 調剤薬局さんからの返品でございます。調剤薬局さんの場合には、患者さんが継続してお 見えになるということを前提にしてお見えになりますので、医療機関さんからの患者さん で少し継続してこれはとっておこうというところが患者さんがお見えにならなくなる、あ るいは処方が変更になったというような場合にはその商品がほかの患者さんにいつ出るか わからないという部分がございます。したがいまして、そのことについてはやはり返品を せざるを得ない。非常に調剤薬局さんの場合には、みずからのところで在庫調整、処方を 変えていくことができませんので、出てきた処方箋に基づいて調剤を行う。したがってそ の準備のための薬剤を保管しているという部分がございますので、そのような関係から返 品ということが出てくる。これもいろんな部分から、確かにおっしゃられるとおり問題で はあるんですけれども、ここは結構デリケートな部分なのかなというふうには考えており ます。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。それでは、まだいろいろ議論があるかもしれませんが、大枠 ではおおむねこの案で御了解が得られたような感じがいたします。ただ細部についてはま だ数多くの問題が含まれておりますので、これについては個々の事例をさらに集めながら、 さらに踏み込んだ対応をしていく必要があるのかなという感じです。私もこの取りまとめ 案を見させていただいた時にちょっと当事者間で協議するという点が多すぎるかなという 感じがしたんですが、これはなかなか複雑な問題が絡み合っていますし、公正取引委員会 なんかと相談をしますと、いや、そこまで踏み込むというのはいかがなものかとか、そう いう多様な調整がありました結果このような形になっている。しかし、こういう類型化を つくって、この中で好ましくないものと協議すべきもの、そこではいずれにしてもモデル 契約というものを今後はひとつルールにしながら、そこをベースにした協議をしていくこ とが必要ではないかとなったわけです。今後はいろんな先生方からいただいた御意見はぜ ひ事務局の方で参考に取り込んでいただいて進めていただきたいと思います。 　これについて経済課の方から何か御意見いただければと思います。 ○経済課長 　私どもで準備いたしました返品の取り扱いについての事務局案が大体おおむね御了承を いただいたということで大変ありがとうございます。私も個人的に最初、返品、皆さんが 言われることがいろんなものを想定されて、どのことを言われているのかなというのがわ からないなというのが正直始めたときはそうだったんですけれども、こうやって類型が随 分分けられまして、かつ最終的には当事者の協議になるんですけど、どちらかというとこ こに原因があるんですよねというのがかなり分けられるなということでございますので、 そこら辺はできるだけ今いただきました取り扱いにつきましてそのニュアンスは出ている かなというふうに思いますので、今後はこの取りまとめをいただいたこれにつきまして各 当事者に周知を図ってまいりましたと思っております。それで、このニュアンスをそれぞ れの協議のときに生かしていただいて、この流通改善懇談会の取りまとめではこうなって いるんだからというようなことでひとつ指針としてお使いいただいたら、ありがたいなと 思っております。 　また、私どもはそういった形でこの取りまとめの周知を図っていきたいと思いますけれ ども、各業界におかれましてもやはり返品の事例をいろいろ集めていく。集めてこういう ケースのときはこういう対応をしたよ、ＡメーカーとＢ卸。これでこういうときはこうい う対応をしたよというあたりを情報を集積していく。そうするとほかのところでもこうな るよというふうになっていくんではないかなと思いますので、そういった事例収集・集積、 そういったことをそれぞれ当事者の団体の方でお願いできたらなあというふうに思ってい る次第でございます。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。それでは今回は、この流改懇の中では返品問題を中心に扱う ということで、１つの取りまとめ案にたどり着いたわけでございますが、今二川課長から お話がございましたように最後には事例を集めながら踏み込んだ視点も入れていくだろう ということでございますので、よろしくお願いしたいと思います。一応返品の問題につい てはここまでにしたいと思います。 （２）医薬品流通の現状と課題について ○嶋口座長 　続きまして、この流改懇の中でさらに次期のテーマをまたいろいろ考えていく予定でご ざいますが、それにつきまして、まず医療用医薬品の流通の現状というものがさらにどう なっているかということを日本医薬品卸業連合会の方から資料を提出していただいており ます。これを松谷委員の方から説明していただいて、引き続き事務局からも中間まとめと 平成18年度の薬価改定についての資料を説明していただくということで、その後フリーデ ィスカッションを残りの時間やっていきたいと思っています。それでは早速松谷委員、お 願いいたします。 ○松谷委員 　それでは流通実態について説明をさせていただきます。前回提出しました資料に若干追 加したものです。卸のグロスマージンに占める売差、割戻し、アローアンスの比率につい てでございます。卸のグロスマージンの縮小傾向が相変わらず進んでおりまして、平成16 年度はグロスマージンが7.96％と８％を割り込んでしまいました。また、グロスマージン の中で割戻し・アローアンスの比率の拡大傾向には歯止めがかかっておりません。平成16 年に至っては、売差はマイナス1.47％に対しまして、割戻し・アローアンスの合計が9.43 ％と大変憂慮すべき状況でございます。グロスマージンに占める割戻し・アローアンスの 比率が大きくなり、アローアンスが頻繁に設定されますと実需を超えた過当な販売競争が 行われ、それが先ほどお示ししたような返品の増大にもつながっていると思います。 　メーカーにつきましては、市場実勢価格を踏まえた仕切価の設定はもちろんですが、期 中であっても仕切価修正になるような補正割戻し等を検討して、アローアンスではなくて 割戻等のきちんと決まった形のものをぜひ導入していただきたいと思っております。 　次に総価取引の実態についてでございます。チェーン調剤薬局につきましては前回も提 出いたしておりますが、全調剤薬局についてお出ししておりませんでしたので、追加させ ていただきました。前回の流改懇の席におきまして、調剤薬局の総価取引はすでにスタン ダードな商慣習になっているとの御発言もございましたので、その事実関係を明確にする ために調剤薬局市場全体の契約形態、単品契約、単品総価契約、の件数と割合を調査いた しました。 　それによりますと、調剤市場全体では単品契約が件数割合では77％、金額割合では54.9 ％で半数以上を占めており、総価取引は市場全体でスタンダードにはまだなっていないと 考えております。私どもとしましては、ＩＴ技術が格段に進歩をした現在においては医療 機関、調剤薬局と卸の間の効率的な単価取引の方法を工夫して、銘柄別薬価基準制度の趣 旨に沿った取引に移行していくべきだと考えております。実態について御説明申し上げま した。 ○嶋口座長 　どうもありがとうございました。なかなか流通の改善の問題については悩ましいところ がある、そういう御報告だったと思います。質問は後ほど受けたいと思いますが、引き続 きまして事務局サイドから、「中間まとめ」と平成18年度の薬価改定についてということ で資料５が行っておりますので、それについて御説明願いたいと思います。よろしくお願 いします。 ○経済課長補佐 　それでは、お手元の資料５を御参照いただければと思います。平成16年12月におまと めいただきました「中間まとめ」の内容と、18年度薬価改定において一部こういう動きが ありましたということを御紹介させていただければと思っております。上の箱の中に書い てございますのは、「中間まとめ」の中の一部分でございます。こちらは長期にわたる未 妥結・仮納入についての記載でございますけれども、こちらにつきましては、「薬価調査 により把握されない取引であり、現行の薬価制度の信頼性を損なう取引であることから、 公的医療保険制度の下では、個々の契約当事者間の交渉により、こうした取引を是正する ことが望まれる」というふうに16年12月の「中間まとめ」において記載いただいてござ います。 　今般平成18年度の薬価制度改革につきまして、昨年末でございますけれども、中医協の 総会の方で取りまとめていただきました骨子の方に関連する記述がございますので御紹介 させていただきます。下の箱でございます。１つ目のポツで、薬価改定の頻度について引 き続き検討ということ、あるいは薬価調査を充実することという項目に続きまして、一番 下のポツでございますけれども、「長期にわたる取引価格の未妥結及び仮納入は、薬価調 査の信頼性を確保する観点からも不適切な取引であることから、その是正を図ることとす る」ということで平成18年度実施ということで、「中間まとめ」において御指摘いただき ました未妥結・仮納入に関しまして、医療保険のサイドからも不適切な取引であり、是正 を図るというようなことが骨子としてうたわれているということでございます。以上でご ざいます。 ○嶋口座長 　今事務局サイド、それから卸連の方からも御説明いただきましたが、何かこれについて、 今後流改懇としてどういうテーマを議論していったらいいだろうかということを含めてい ろいろ御意見をいただきたいと思います。御質問あるいは御意見、何でも結構でございま すが、よろしくお願いします。 ○大塚委員 　経済の算定方式が市場実勢価格、加重平均して消費税５％を考慮した価格がいいと。こ の算定方式があるものですから、限りなく薬価に近づけた仕切価格で医薬品がメーカーか ら卸に流れていっております。その結果、売差がだんだんとゼロに近づく。今回の目標で はマイナスになっております。メーカーから卸に流れる流通がそのようなために卸の方は 非常に苦しい。その結果アローアンスあるいは割戻しが多いですな。商取引上まことなの か、適切なものかですね。こういう点を改めて考え直すべきではないでしょうか。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。それについて何か御意見がございますでしょうか。 ○三上委員 　私もこの16年度の卸連の方の年次推移を見て、売差がマイナスになっている。これは平 成４年に仕切価制度が導入される以前の状態で、すべてリベートとアローアンスでいくと いう形になっているわけです。ただ大きな違いは、医療機関とメーカーが価格の交渉がで きていないということが一番大きな違いであろうというふうに思っております。 　したがって、この仕切価制度の導入についてはアメリカ等の外国からの圧力というか年 次要望等によってこういうことが起こったんだろうと推察しているわけですけれども、14 年たちまして、そういった状況がかなり変わってきたのではないか。外国の製薬メーカー 等も日本に十分根づいてきておりますし、そういった意味でこの仕切価制度そのものを見 直すということが１つ。もう１つは、これは中医協マターですけれども、薬価の算定方式 が加重平均方式になっているわけですが、単純にこの調整幅２％という加重平均方式だけ ではなく、ヨーロッパ等でやられております商品に対する総売上に対する薬価の引き下げ の方式等を組み合わせた形で適切にやるということがいいのではないかと思います。それ によって調整幅の２％というのが少し大きくなって、融通のきくというか、ゆとりのある 薬価制度になるのではないかというふうに考えております。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。事務局の方で何かそのあたりについては見解はございますで しょうか。 ○経済課長 　薬価制度につきましては、ここの流改懇での議論ではないかと思いますので、また中医 協とかそういったところで御議論いただければと思いますけれども、メーカーと医療機関 とのそういった交渉が行われていないというか、行ってはいけないという原則といいます か、それが随分広く浸透しているということでございまして、その結果どういうことにな っているかというと、やはり医療機関あるいは調剤薬局からすると、どの卸から買えばい いのか、どの卸さんもまあ広域卸にはなっておって、ほとんどどのメーカーの薬も扱って おられる。どの卸から買うか。こういう卸間競争がある。 　一方銘柄間、同じ分野の薬でＡメーカーのもの、Ｂメーカーのもの、その競争がどのぐ らい行われているのだろうかということで、なかなか現状でいうと銘柄間の競争が十分行 われていないのかなあということは１つ問題意識としては持っているところでございま す。 　それに関してそういったふうにするにはどういう仕組みにしたらいいんだろうか。現状 の仕組みを前提に少し変えるとか、そもそももうちょっと根本に立ち返って見直す必要も あるのかもしれない。そこらあたりはちょっと今後の課題なのかなと思います。前々から 総価取引について卸連さんあたりからは随分問題意識が出ておりまして、そういったこと とも絡む論点ではないかなというふうに思っております。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。 ○飯島委員（漆畑委員代理） 　すみません。代理なんですけれども、ちょっと御意見を、さっきの総価のところで16 年度の調剤チェーンとすべての保険薬局の単品とか総価契約は数字が違うんですけれど も、グロスとしてどのようにお考えになっているのかをちょっとお聞かせいただきたいな と思いまして。 ○嶋口座長 　はい。調剤薬局チェーンに対する総価の問題ということで？ ○飯島委員（漆畑委員代理） 　と、それからすべての薬局の数字の違い。 ○嶋口座長 　はい。 ○松谷委員 　取引規模の非常に大きい調剤薬局チェーンにつきましては、ここにお示ししているよう にほとんどが総価取引になっております。小規模の薬との取引はほとんどが単品取引にな っているのが実情でございます。卸としましては医薬品が銘柄別薬価となっておりますの で、その意味で単品取引が一番正しい取引である思っております。 　それから、総価について言いますと、それぞれの医療機関や調剤薬局で使われている薬 の内容が全部違うにもかかわらず、総価として率だけがひとり歩きをし、率だけで比較に なる点でも、この総価取引の１つの問題点だと認識しております。 ○嶋口座長 　よろしゅうございますでしょうか。はい、お願いいたします。 ○仲谷委員 　製薬協の仲谷です。直接価格交渉ということについてまた今回も御意見があったわけで すけれども、それに関しますメーカーとしての認識と考え方についてちょっと御紹介をさ せていただきたいと思います。 　まず直接価格交渉そのものですけれども、これはたとえ卸さんを経由して医薬品が流通 していくという状況の中にありましても、一定の要件のもとについては問題にならないと いうことは承知をしております。また、実際に直接価格交渉を行っているというケースも 多くはありませんが、実際にあるということも伺っております。ただ、どのような取引形 態をとるかというのはそれぞれ各社の判断によっているわけで、現在直接価格交渉が一般 的になっていないというのは、まず各社がそのような形態をとることについての判断に基 づいた実態だというふうに理解をしております。 　メーカーが価格交渉に関与しなくなった理由というのは、もう皆様十分御存じですし、 これまでもこの場で何回か意見交換させていただいておりますけれども、平成３年以前の 個別事前承認事後値引き方式というのが独占禁止法上の再販売価格維持行為に該当するお それがあるというのが１つのそのときの公正取引委員会の指摘あるいは考え方でありま す。 　またもう一方で薬価改定ルールが90％バルクライン方式であったことから発生します 過大な薬価差の存在というのが社会問題化していたということも大きな問題点だったなと いうふうに認識をしております。その当時でもいわゆる今でいうＭＲですけれども、当時 のプロパーというのがそのすべての医療機関と全品目の価格交渉をしていたわけではない のですけれども、相当な部分で薬価差を武器にしていたということは否めない事実なんだ ろうというふうにも認識しています。ただ、その結果が20％を超える薬価差ということに もなり、その過大な薬価差が結果として処方を誘引する、あるいは歪めるというようなさ まざまな医療上の問題を引き起こしたということも周知の事実だというふうにも認識をし ております。 　こういった薬価差による競争への反省から製薬業界でも現場での営業活動を本質的に見 直しまして、薬価差による競争から質の高い情報を武器とした活動というふうに転換を図 り、認定制度というものまで創設をしてなるべく本来あるべきＭＲの姿というところを目 指して今日まで10年余がたってきています。ＭＲが製品及びその関連情報という質の高い 情報活動を展開するようになったことで、患者さんを中心とした医療という観点でも少な からず先生方のお役に立てるようになっているというふうにも自負をしております。また ＭＲが価格交渉に多くの時間を割くようになりますと、先生方にとりましても必ずしも望 まれるものではないのではないかというふうにも考えます。これからも製品情報を通じて 医療に貢献できるＭＲでありたい、あるいはあり続けたい。そんなふうに思っております。 　先ほど二川課長の方からも銘柄間競争がないのではないかという御意見もございました けれども、確かに調剤薬局さんについては銘柄間競争というのは皆無だと言っていいと思 います。皆無というかゼロなんですよ。調剤薬局さんについては、銘柄内での卸間競争が 行われているという実態だろうと思いますが、医療機関の先生方がお使いいただく医薬品 については、銘柄間競争、それもかなりの部分を医薬品の情報、患者さんにとって何が一 番いいかという医薬品の情報がもとにあり、それにくっついている部分での価格というの があるんだろうと、そんなふうな認識をしております。以上です。 ○嶋口座長 　はい、ありがとうございました。 ○三上委員 　現在の仕切価制度、直接交渉ができない制度というのが製薬メーカーにとって非常に都 合のいい制度であるということから今の御意見はもっともだというふうに私は思っており ます。基本的に以前ありました大きな薬価差が非常に処方を歪めていたというような話が ございますが、現在は包括方式というか、定額払い方式等になりまして、そういったもの もほとんどなくなっているというのが現状であります。大きな薬価差はどこに行ったかと いいますと、製薬メーカーの収益として残っているということで現在医療機関及び卸連と いったところが非常に苦しい利益幅の中、赤字のところもあるわけですけれども、製薬メ ーカーだけが非常に高収益体質になっているというのが現在の平成４年からの仕切価制度 の結果だというふうに私は理解をしております。 　医療機関が性悪説のような形でおっしゃられたわけですが、必ずしもそういったことで はなく、Ｒ幅が変わろうが、包括制度になろうが、処方の仕方が変わるというふうなこと も指摘されたことがございますけれども、それほど大きな変化はないということで、我々 としては医療機関側の良心を信じております。 ○嶋口座長 　メーカー側から何か？ ○仲谷委員 　この件に関してはいつもこんな感じという気がしますけれども、１点だけ薬価差がなく なってきたときに、それがすべてメーカーの懐に入ったという、そういう御認識について は、三上先生がそんなふうに思っておられるというのはそれでしようがないのかもしれま せんが、私たちとは随分認識が違うなという思いはします。薬価差が縮小してきましても、 毎回のように８％ですとか６％ですとか、薬価は下がっているわけですし、ここ10年余に わたって医療用医薬品の市場そのものは６兆円から全く変わっていないというような状況 をかんがみましても、私たちの方に決して入っているわけではない。むしろ過大な薬価差 は確かに縮小はしたけれども、薬価は確実に下がり、その部分の収益というのは、ある部 分は保険者にも行き、ある部分は先生方からは出ていっている、そういう実態なんだろう とは思いますが、メーカーには入っていないというふうに思っています。 ○三上委員 　ここでディベートをするような形になりますけれども、基本的に卸の利益が１〜２％、 医療機関（病院）の利益もまあそんな程度であるのにかかわらず、同じ医療をやる部分の 中で製薬メーカーの平均の経常利益率というのは16〜20％ぐらいというように聞いてお りますので、やはり痛みを分け合うというんですか、医療費の抑制という形で現在改革が 行われているわけですけれども、どのように再生産のための収益、利益を分配していくか ということについてはやはり考えていただかないと私はいけないというふうに思っていま すがいかがでしょうか。 ○嶋口座長 　江口委員お願いします。 ○江口委員 　私どもジェネリックの場合は本当に国内での健康保険の中での産業という格好で来てい るわけです。ところが、同じ健康保険制度薬価基準の中でも大手メーカーさんに対しては 国策的なという言葉を使ってはいけないかもしれませんけれども、新薬の開発のために海 外に出ているような商品をつくれという部分があると思うのです。そのために新薬をつく るためにという条件のもとに高薬価がついていたのではないかなという気も私はいたして おります。末端で今後調剤薬局さんでの処方が変更可能であるというふうになりましたら、 先ほどの返品の問題とかいろんな問題にまで波及してくると思うのです。それで、できま したらこの場で今後の薬価制度あたりを真剣に考えるべきではないかなというふうに思っ ているんですが、どうでしょうか。 ○嶋口座長 　はい、ありがとうございました。大塚委員の方から挙手がありますので、よろしくお願 いします。 ○大塚委員 　先ほど仲谷先生から薬価調査で毎年調査のたびに７ないし８％ダウンしているではない かというお話がございました。医療機関の現在の薬品購入のスタイルは、従来は単品ごと での購入がほとんどでした。最近は総価取引が非常にふえてきています。総価取引という のは私が申すまでもなくすべての薬剤をメーカーごとに薬価の何％で納めてくれるかとい う取引が主体になりつつあります。そうすると毎年薬価調査のたびに価格がある程度下が ってくるのは当然ではないでしょうか。したがってグロスマージンはどんどん下がってく る。それから売差はマイナスがもっと強くなる。仕方がないから、これを補てんするため にメーカーはアローアンスとか割戻しで補てんをしておる。これはますます強くなってい くんではないでしょうか。このニワトリと卵、どちらが先かというような格好になりつつ あると私は想定しております。 ○嶋口座長 　１つ認識を示していただいたわけでございますが、ほかに何か御意見はありますか。 ○柏木委員 　よろしゅうございますか。 ○嶋口座長 　はい、お願いします。 ○柏木委員 　保険薬局協会の柏木でございます。価格の視点で私どもがとらえますと、今仮納入・未 妥結という問題は解決しなくてはいけない。それの一役を私どもが買わなくてはいけない という認識は十分持った上で、その価格における視点は、１つは採算性にウエートを置く のは当然だと思うのですが、もう１つはその価格に対する信頼性と透明性だと思うのです。 今卸連さんが御提示されました卸のグロスマージンの内訳というこの１ページの表にすべ て、それが信頼性と透明性に欠く資料ではないかという感じがして、この辺が価格決定が 長引いてしまうという大きなファクターを占めているのではないかという感じがしており ます。 　１つはその信頼性というのは、仕切価がどこにあるんだというのが私どもには読めない わけでございますから、どうしてもいろいろ先ほどから出ております薬価を分母にした価 格交渉に入ってしまうということで、それと同時に売差がマイナスでも成り立っているん だという、一般的には売買差益がゼロでしたら成り立たないわけですが、成り立っている のは、裏に何かがあるんではないかという感じが私どもからは読みとれてしまうという、 透明性の部分でちょっと疑心暗鬼になる。 　と同時に４月に新たなる薬価基準が決まりまして、それからいろいろ仕切価が出てきて 価格交渉にはいっていくわけですが、４月に決めるのと翌年の３月に決めるのと、どうも お隣さんの会社は全然もっと安くなっているとか、うちは随分早くに決めて高い買い物を したというような、そういった意味ではこの表には価格を決めるための軸がどこにあるの か何としてもこの線は死守したいというような軸のなさが出ている感じがします。それが 仮納入・未妥結を生んでいるんではないかなという感じがしてしようがないんです。以上 です。 ○仲谷委員 　すみません。今何名の方からここの卸連さんから出ている資料１についての御意見、ま た今の柏木さんのお話では、不透明感というようなお話もございましたが、不透明感があ るかないか。私たちは仕切価設定、あるいは割戻し体系というものを明確に示すことで卸 さんとの取引の間で不透明感はないという認識を持っておりますが、実際に不透明に感じ ておられるかどうかというのはまた卸さんから御意見を聞いていただく必要もあるのかと 思いますけれども、ただ毎回出されております卸さんのこの資料でその都度私たちの方か らもまた補足的に御紹介をさせていただいておりますけれども、ここで言っている売差と いうのは、これまでも何回も議論がありましたように、名目的に全国一律に価格設定して いる仕切価でありまして、実際の仕切価というのは、卸さんが正味の購入である正味の仕 切価なんですね。ですから、売差がマイナスになっているということよりも、正味の仕切 価から卸さんがどのぐらいの売差がとれているかということにまず着目していただく必要 があるんだろうと思います。 　その上でグロスマージそのもののトレンドを見てみますと、確かに年々減少しておりま す。16年度の場合には８％を割り込んでいるというような実態になっているのもこの表か ら読みとれるわけですけれども、このことについて言えば、上場卸の各社の決算発表によ りますけれども、この16年というのは年度の当初から近年にないほど市場価格が厳しい競 争にさらされて結構乱れていたというような状況にあったということでありますし、卸さ んの販売価格の急激な下落がグロスマージンの低下になっている。これはもう卸の各社さ んからも報告されている事実なわけです。 　ですから、その結果として平成17年度の薬価調査では、全体で薬価の８％の乖離が生じ ている。前の調査のときよりも1.7％も薬価差が拡大したという状況になっているわけで、 ここで言う売差そのものを問題として御議論いただくべきではないんではないかなという ふうに思っております。以上です。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。卸連の方からそれについて何かコメントがございますか。 ○松谷委員 　我々の決算内容が年々悪くなっている中で、卸として努力をしながらもこのような状況 になっているわけです。先ほど経済課長から、薬価問題は中医協の問題だからこの場では なじまない旨のお話がありましたが、私は中医協ではあまり本質的なことを議論する時間 がなく、そのためにこの場所でもう１回原点に返ってぜひ議論していただきたいと考えて おり、皆さんの御意見も伺いたいと思っております。 　それはなぜかと言いますと、中医協におけるこれまでの薬価議論の中で、非常にあいま いな形で決まっていることがたくさんございます。例えば御指摘のありました調整幅の問 題にしましても、Ｒ幅が10から５になるときの過程につきましては、何らきちんとした取 り決めもないままに決定されております。それから薬価差という問題についての認識が、 メーカーの立場、卸の立場、医療機関の立場で理解の仕方が非常に違うのではないかと思 っております。卸の立場でいうと、Ｒ幅が15から10になり、調整幅２になったことにつ いて、中医協で全部診療報酬に振り替えられた理解しておりますが、医療機関ではそのよ うに思っていただけておりません。私はこの場所で議論していただかないと、またうやむ やのまま中医協で決定されるのではないかと思っております。 　ただ、薬価問題そのものもＤＰＣや包括化、またジェネリック使用促進などの問題が出 てきて、過去とは非常に違っております。その意味でもこの場で議論ができればありがた いと思っております。 ○嶋口座長 　ありがとうございます。かなりいろいろな議論が出てきたと思いますが、どうしても各 立場の御意見というのが反映されておりますけれども、ちょっと中立的な立場で上原委員 か三村委員あたりから御意見をいただければありがたいと思います。 ○上原委員 　こういう問題は、売差がなくなって利益率が下がってくるというのは、やはり過剰生産 にあります。やはり医薬品業界というのは、安全性とか緊急性が必要ですので、前から皆 さん御意見が出ているように過剰生産体制になりやすく、常にこういう問題を抱えている。 ただ、こういう状況は、はっきり言いまして、卸さんのところのマージンが減っているの も、やはりまだ卸売業界の寡占化が進んでいないということも言えるわけでございます。 これは状況の問題で、いい悪いは別の問題ですが。 　そこで１つここで重要なことはやはり在庫管理をきちんとすることです。在庫管理をき ちんとしていくためにどうしたらいいのかといったら、はっきり言いまして在庫管理の集 中化を図ることです。そうしますと、これはやはり業界全体で在庫管理をどうしていくの か、あるいは共同化をどうしていくのか、そういう問題と大きくかかわってきている。そ もそもこれは非常に難しい問題をはらんでいるんですけど、薬価を規制するということは 薬価だけ規制しても難しく、本当のことをいえば在庫も公的に管理するということがない と、本当はこれはうまく機能しないはずなんです。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。じゃあ、もう１人の学者として。 ○松谷委員 　そのことでちょっといいでしょうか。 ○嶋口座長 　はい。 ○松谷委員 　アメリカの医薬品卸では過去、過剰な在庫を抱え大きな問題になっていました。フォワ ードバイイングという、値上がりを待って販売し、利益を出す方式をずっととっていたの が、ＳＥＣの指摘があって、在庫のマネジメントによってメーカーから利益を獲得するよ うになり、メーカーも生産計画が立てやすくなっております。卸の機能に対するフィービ ジネスに変わりつつあり、これは今先生が言われたことと良く似ているように感じました。 ○嶋口座長 　ありがとうございました。では、三村先生。 ○三村委員 　非常に本質的に難しい問題なんですが、ただ先ほども御意見がありましたように、制度 全体をどうするかという議論とともに、先ほどやはり価格に対する不信感で、後になれば なるほど価格は安くなるんじゃないかという、その流れが余りにも蔓延し始めているとい うことについてのきちんとした歯止めはやはり必要であろうし、そのことが当然卸にとっ ても、医療機関にとっても経営の健全性を損ねていく可能性もあるということも含めて、 やはり何らかのこれに対しての歯止めはやはりあっていいだろうというふうに思っていま す。制度全体が悪いからという議論は当然あるかもしれないのですけれども、それ以上に やはりこういう価格も決まっていないのに商品だけは動いてコストだけが発生していると いう状況については、やはりきちんとした認識と議論はあっていいというふうに思ってお ります。 ○渡辺委員 　上原先生がおっしゃったように在庫の集中化というのは、寡占化の問題はあるんでしょ うけれども、少しずつ進んできていると思うのですね。集中化をしますと一方では医療用 医薬品の特殊性というものが出てきまして、医療機関さんとか調剤薬局さんからも指摘さ れるのは、日本の流通の中で緊急性だとか災害問題とかの事例で言いますと、一定の備蓄 をしてほしいという依頼が出るんですね。特にインフルエンザのときもそうです。それを 民間だけにお願いするという問題が今回いろいろと議論されて変わっていったと思うので すけれども、ある意味では医薬品流通業というのは効率化をやってきた姿は今あるんです ね。その中で先ほど三上先生が言ったように頭打ちになっている制度もある。しかし、医 薬品流通業がなくなると困るというのも私たちは思っているんですね。やはりある一定の 機能は果たしていると思います。これがなくなってメーカーさんと直接やればいいのかと いうと、また不便は出てくると思うのですけれども、その医薬品卸売業は今先生のお話が あったようにどこのラインで、どこまで利益があるのなら、それをとろうという形だと、 これは三者ともども疲弊はするのかなというふうには思うのですけど。 ○嶋口座長 　まだまだこれから議論が佳境に入りそうな感じもあるんですが、時間の制約がございま すので、一応ここまででフリーディスカッションは終わりにしたいと思います。この流改 懇の中では一応これまで総価買いについては１つの見解を出した。これについてはなかな かそれなりの課題や、時には不満もあるかもしれませんが、１つの形を示した。それから 未妥結・仮納入については、流改懇だけのテーマだけではないんですが、ここは経済課の 方から別の委員会等に投げかけていただきまして、これもまあまあの方向が今つくられつ つある。それから今回の返品の問題については、１つの取りまとめ案ということで見解を 出した。しかし、流通の問題は非常に広い分野を含みますから、さらにいろんな問題を扱 っていかなければいけない。ただ、なかなか行政の持っている専任領域というものがあり ますから、それが全体にまたがるので、このあたりが非常に悩ましいところではあるんで すけれども、さらにこの流改懇がここで終わるわけではなくて、これから続くようでござ いますので、今いろいろいただいたさらなる御意見を少し集約しまして、事務局の方と、 それから私を含めて少し次の課題に何かテーマを設定して、改めて詰めていく。こういう ことで一応今回は１つの期を終わったということにさせていただきたいと思います。それ ではちょうど定刻になりましたので、以上で終りにしたいと思います。本当にきょうはお 忙しいところ、貴重な意見をありがとうございました。　　　　　　（終） - 1 -