05/05/23 胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会第2回議事録        胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会(第2回)議事録 1 日時  平成17年5月23日(月)14:30〜16:30 2 場所  厚生労働省専用第17会議室 3 出席者 医学専門家:秋葉隆、奥平雅彦、笠貫宏、戸田剛太郎、戸部隆吉、             松島正浩、横山哲朗             (50音順)       厚生労働省:明治俊平、渡辺輝生、神保裕臣、長嶋政弘 他 4 議事 ○医療監察官  ただいまから、第2回「胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会」を始めます。以 後の進行は横山座長にお願いいたします。 ○横山座長  第1回が終了した後で、ワーキング・グループに分かれていろいろ議論を重ねてまい りました。まだ、報告書にとりまとめるにはそれぞれの部門のところで手直しをしたり などしなければならない点がありますが、本日は報告書の全体の組立てについて先生方 のご意見を承りたいということです。討議に入ります前に、事務局から資料の確認をお 願いいたします。 ○障害係  資料1、1頁から「胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会報告書構成(案)」。 資料2、6頁から「胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会報告書(案)」。資料 3、145頁から「アフターケア制度の新設が望まれるもの」。資料4、148頁から「患者 団体からの意見聴取について」です。 ○横山座長  本日ご討議いただくことは大きく3つあります。1番目は、各部会でまとめていただ いた結果を、全体の報告書としてどのように取りまとめるか。原稿としてかなり膨大な ものができています。これは、表現その他について手直しが必要なところもあるかと思 います。全体の構成について感想をお述べいただければと思います。  2番目は、アフターケアの新設等に関する検討の要望についてご議論いただきます。 一応医師の行う医療の手を離れた、また離れられる患者が対象になっているわけです。 アフターケアのことについていろいろ検討しておかないと、折角良くなった患者のため になりませんので、アフターケアの定義その他から始まって、我々の思っているアフタ ーケアの認識を若干改めながらご検討願うことになろうかと思います。3番目は、患者 団体からの意見聴取について、事務局から報告していただきます。  全体の報告書の構成案について、事務局から説明してください。 ○医療監察官  1頁からの資料1ですが、横山座長からご紹介がありましたように、当初、このよう な形でお集まりいただいた後、胸部、腹部、泌尿器・生殖器と。胸部については、さら に呼吸器と循環器に分かれて検討していただいたわけです。もともと胸腹部臓器の障害 認定に関する専門検討会、という1つの専門検討会です。報告書については、1つの報 告書として取りまとめさせていただければと事務局では考えております。  どのような形でまとめるのかということですが、資料1にありますように、「前文」 から始まり「目次」、その後「胸部」「腹部」「泌尿器」の順に並べさせていただいた らどうかと考えております。本日お諮りをしたいのは、「前文」の取扱いです。  2頁では「報告書別紙」ということで、「前文」のたたき台といいますか素材として 提供させていただきました。従来は、囲んである線よりも上のところ、いまどういう基 準で行っていて、いつから検討を開始し、何回程度検討したのかということを、4頁以 下に書かせていただいております、専門検討会に参集していただいた医学専門家の先生 方のお名前を記述させていただいて終わりにしていました。  横山座長から、実は胸部の呼吸器ワーキング・グループで検討するに当たり、特に留 意した問題意識、あるいはなぜ検討したのかということを記述すべきではないかという 提案がありました。呼吸器だけ書くのはいかがなものかということで、検討するに当た り特に留意した問題意識を2頁以降破線で囲ってある「また」以下という形で、これは 仮の案ということです。もしよろしければ「前文」に入れさせていただければと思いま す。本日初めて見ていただくものですので、具体的な詳細な表現というよりは、載せる べき内容についてご指摘をいただき、具体的な表現なりその詳細については、各部会の 座長と私ども事務局で詰めさせていただければありがたいと考えております。  2頁をかい摘んでご説明いたします。囲みの部分ですが、「また」のところでは先ほ ど申し上げましたように、特に留意した課題・問題意識について胸部、腹部、泌尿器・ 生殖器別に書きました。その内容を踏まえて、報告書の内容を理解するように望むと。 「なお」書きのところはアフターケアの関連ですので後でご説明いたします。  「記」の第1ということで、第1「胸部臓器」、3頁では第2「腹部臓器」、4頁で は第3「泌尿器・生殖器」とそれぞれ書いてあります。2頁に戻りまして、呼吸器につ いては3点について留意しました。第1点は、業務上の呼吸器疾患の種類が多様で、こ れに起因する呼吸機能障害が多様である。これに応えるような評価はどうしたらいいの かを念頭に置いて検討しました。第2点は、高齢化が進んでいることを念頭に置いて検 討しました。第3点は、業務上の要因による呼吸機能の低下とそれ以外の要因に由来す る呼吸機能低下、これは併存する場合も多いということで、こういったことをどのよう に考えるのか、ということを念頭に置いて検討を行いました。この3点を書かせていた だきました。  循環器については、いろいろな症状が生じます。左室機能の低下だけではなく、虚血 や不整脈などいろいろな症状を生じます。症状が変動することが少なくないということ で、症状が安定しているといえる状態を検討した上で、どういう視点でやればいいのか を検討しました。その中では、基本的に運動耐容能の低下の程度に最終的には着目して 認定することが適当か検討を行いました、ということで書かせていただきました。  腹部臓器については、4頁以下で、どこからどこまでを後遺症状として捉えるのが適 当なのか。胃全摘の後の貧血のように、数年を経て現れるものがある。そのときに、継 続的な療養が必要な場合に、どこからどこまでを後遺障害とするのか。療養との分かれ 目はどこなのか、ということをじっくり検討しました。その上で、最終的にどのような 機能低下が残って、どのようなものを治ゆとするのが適当か、それぞれの臓器の特色に 着目しながら検討を行いました、ということを書かせていただきました。  泌尿器・生殖器については、他の部会よりも、現行の認定基準がある程度具体的だっ た。ただ、具体的な認定基準の内容を見ると、基本的には臓器の亡失にかなり着目した ものだということで、臓器の亡失等を伴わないような機能障害の程度はどのように評価 したらいいのかということに留意しながら、かつ客観的、かつ公平に評価できる方法に も当然留意しながら機能障害を評価する基準についての検討を行った、ということで書 かせていただきました。  最初にお断りいたしましたように、こちらについては問題意識を載せるとしたら、例 えばこのように書けるのではないかということで提供させていただいたものです。本日 は、このような観点で書かせていただいたほうがよろしいのか、あるいはもっと抜けて いる観点があるということであればご指摘いただき、具体的な表現ぶりについては、後 で各部会の座長と事務局で詰めさせていただければということです。 ○横山座長  いま説明がありましたように、私が呼吸器のワーキング・グループの座長を務めるに 当たり、突然呼吸機能障害の話が出てきたのでは、受け取る側がなかなか理解しにくい のではないかと思い、前書きみたいなものを数枚用意したわけです。あと循環器、腹部 臓器、泌尿器・生殖器のところでも、これは書いておいたほうがいいということがある と思いますので、まずここでは口頭でご意見を述べて戴き、できましたらなるべく早い 段階でそれぞれの部門の原稿をいただければ、それを掲載するようにいたしたいと考え ております。  私は、呼吸器のワーキング・グループと、循環器のワーキング・グループに出席させ ていただきました。呼吸器と循環器のワーキング・グループの進め方を見てみますと、 かなり基本が違っていました。呼吸器のほうでは、呼吸機能障害を通じて総論的な検討 を行いました。循環器のほうは、笠貫先生が座長で、各疾患別の各論的な検討が多かっ たという印象を受けました。それぞれ部門別に話の進め方が違っていると、1つの報告 書にまとめるときにちぐはぐになってはいけないという気がしたものですから、このよ うな話題を最初に提供させていただきました。循環器はどうでしょうか。 ○笠貫先生  報告書案を読ませていただきましたが十分には整理されていないかもしれません。確 かに、呼吸器で座長が書かれましたように、それぞれの臓器別での総論的なことは書い たほうがよろしいかという感じがいたしました。呼吸器で書いてあります1、2、3と いう意味合いから、循環器でもし書くとしたら3つぐらいはあるかなという印象です。  1番目は、循環器疾患が業務上発症した場合、その後の連続性、進行性、突発性とい う病態の特徴から、治ゆをどのように考えるかについて、循環器疾患の特徴の一つとし て挙げたほうがいいかと思いました。  2番目は、呼吸器疾患における呼吸機能というものが、循環器疾患においては心機能 のパラメーターだけではクリアカットにいかないということで、複合的な組合せをしま した。そこに裁量性の幅がかなり生まれてきたというのが特徴です。  3番目は、いま座長からもご指摘がありましたように、循環器疾患の中で心筋梗塞、 狭心症、心臓突然死、解離性大動脈瘤、そして外傷というのは、それぞれかなり異なっ た特徴を持っているということで、各論的な話にかなり触れられております。この3つ を循環器疾患の特徴としてここで挙げさせていただくと、胸部でいくと、呼吸器と循環 器の疾病そのものから生じる考え方の違いも出てくるし、解釈しやすいのではないかと 思いました。 ○横山座長  腹部臓器について、戸部先生いかがでしょうか。 ○戸部先生  腹部臓器の場合は、消化管と肝・胆・膵それぞれ生理作用も役割も異なっております ので、各論的な検討が主になったように思われます。最近は消化器外科は進んでおりま すので、治療によって障害を相当の程度まで治すことができます。したがって、その障 害の時期をどうするかということが大きな問題になりました。  アフターケアの問題が出ておりますが、消化管の場合アフターケアとしては、例えば 胃を全摘すると10数年を経てから貧血が出てきたり、骨粗鬆症などの問題が出てまいり ますので、そういうものはアフターケアの中に入るかと思います。そういうことが特徴 的にありますので、そのようなところを総論的な面でまとめて、そして個々の検討した 結果を後で逐次述べていただければと思います。 ○横山座長  泌尿器・生殖器について、松島先生いかがでしょうか。 ○松島先生  私どもの所は、「障害認定必携」では、ほぼ臓器が亡失したことが中心になって書か れています。当時のことですから致し方ないのでしょうけれども、その後、この領域も いろいろなことが発展してまいりました。特にその中で、泌尿器・生殖器の機能低下に よる労務の支障を的確に、一側の腎又は精巣がなくなったからといっても本来普通の労 務には差し支えない面もあるのですが、これを客観的に公正に評価できるような評価方 法をずっと羅列していきました。  実際にアフターケアでもそうなのですが、尿路変向術は非常に発展いたしました。多 岐にわたっていて、腸管を使いながら、いわゆる代用膀胱というように、自分で排泄で きるところまできています。ただ、それをどこの時点で認定し、労災にするのか。その 疾患をずっと見ていく場合には、経時的に追っていったりします。その場合は、症状固 定の時期を6カ月後にするのか、どこで切るのかという悩みは少しあります。  生殖器機能のほうも、最近は高齢になられても元気な方がたくさんいますし、そこの ところの判定の基準をきちんとして、公平にやっていきたいということで、ほぼ全体に わたって出来上がってきているのではないかと思っております。 ○横山座長  ここのところは、哲学的な要素が入ってくる可能性が多いので、これは事務局だけで はなく、先生方の力をお借りしませんとなかなかまとめきれないのではないかという気 がいたします。あまり長すぎない範囲で原稿を頂戴したいと思いますのでよろしくお願 いいたします。 ○医療監察官  いま先生方からご指摘のあった点については確認をさせていただきながら、それぞれ の先生方とやらせていただきながら、最後に横山座長と打合せをさせていただきたいと 思います。そのような形で、基本的には問題意識を書かせていただくということと、ど ういう観点から書くのかということについて、いまご指摘のとおりであれば、構成の 「前文」についての問題意識についてはこんな形でよろしいのかと思っています。 ○横山座長  それでは、先生方よろしくお願いいたします。これは私の考え方なので偏っているか もしれませんが、障害認定という1つの仕事は、患者全体にとってなるべく公平に、で きるだけ客観的な根拠に基づいてできるように、これから後お話いただく、それぞれの 部門の中で偏りのないようなやり方を考えていきたいと思います。その点も頭の中に置 いておいてご議論いただくようにお願いいたします。 ○医療監察官  1頁で「参考」ということで文献についてです。胸部の部会で奥平先生から、報告書 を記載した根拠は当然記載するというのはそうなのですが、参集していただいている先 生方の関係のある業績みたいなものを加えたらどうかと。胸部については呼吸器、循環 器それぞれそんな形で提案させていただき、概ねそのような方向になっているのかと思 います。本日は、腹部と泌尿器の先生方がお見えですので、もしできましたら同じよう な方向で揃えさせていただければありがたいと思います。その点について、先生方の考 え方をお聞かせいただければと思います。 ○横山座長  これは、なかなか難しいと思います。特に、戸部先生の腹部臓器になると種類が多い ですから、それぞれの臓器についての業績ということはあるかと思いますが、どこまで 列挙したらいいか、大体の見当を決めておいたほうがいいかもしれません。先生方のお 仕事だけをまとめたのでは足りないところがあるのではないかと思います。諸外国の国 内外の主立った業績で、これは必要だというものは入れておいたほうが、読む人にとっ ては役に立つのではないかと思います。大体どれぐらいの頁数だったらいいですか。 ○奥平先生  私が申し上げたのは、もう文献が挙げられているのですけれども、この挙げられてい る文献のほかに、関与なさった先生方の文献を1つでも2つでも載せていただければ、 確かにその先生方が関与なさったのだということが記録の上でも残りますので、そうし ていただいたほうがいいのではないかということです。もちろん、一般的な文献は公平 に挙げていただいていると思いますけれども、そのほかに先生方の文献を付け加えてい ただくのがいいのではないか、というのが私の意見です。 ○横山座長  この中で活躍なさった先生方のお仕事を中心にというのではなくて、一般的な基本は 守った上にプラスして、活躍なさった先生方もこういう面でお仕事があるのだというこ とを示せ、というのが奥平先生のご意見だろうと思います。その辺を含んだ上でよろし くお願いいたします。 ○医療監察官  各座長の先生には申し訳ございませんけれども、ご相談させていただきながら文献リ ストを整えさせていただくということでよろしいでしょうか。 ○横山座長  大体何件ぐらいまではいい、ということを決めておかないと作業が進めにくいと思う のです。例えば、私の呼吸器の機能障害に限定しても数は1,000では利かないです。それ を全部挙げても煩雑になってしまいますから、主立ったものを挙げていただくことをお 願いいたします。腹部臓器になると、もっと大変だろうと思います。大体どういう編集 方針にするかということですが、後で文書で先生方にお願いするようにしますか。 ○医療監察官  数十ぐらいがいいところかと思っているのですが、この前、横山座長からいただいた のも大体それぐらいですので、最大そのぐらいで押さえていただければと思います。事 務局としては、これを見せろと言われたときには、こちらのほうで押さえておかなけれ ばいけないということもありますので、あまり大部になりますと大変ですので、できれ ば不可欠なものに限っていただいて、それに先生方の業績を付けるという形にさせてい ただければ非常にありがたいと思っております。 ○横山座長  「目次」はどのようにいたしましょうか。それから、ここには書いてないのですけれ ども、「索引」をどのようにするか、ということも一緒に考えておいたほうがいいので はないかと思います。索引の頁数は組み上がらないと付けられませんけれども、索引を 作るのか作らないのかということ。 ○奥平先生  従来の専門検討会の報告では索引は作っていないようです。でも、索引があれば非常 に便利なことは確かだと思います。 ○横山座長  便利なのと、かなり広範な分野にわたっているので探しようがないということもある と思います。これも、事務局と相談した上で先生方にお願いするかもしれませんのでよ ろしくお願いいたします。 ○奥平先生  専門検討会の構成のところですけれども、例えば先生のところは「胸部部会座長」に なっていますけれども、「胸部臓器部会」のように「臓器」を入れていただいたほうが いいのではないかと思います。「臓器」を入れるのは、胸部臓器部会と、戸部先生のと ころの腹部臓器部会です。  もう1つの点は、名簿のすぐ上の泌尿器・生殖器のところの「じん臓」のように平仮 名になっています。これは、日本医学会、あるいは文部科学省の『学術用語集』でも、 臓器名は全部漢字になっています。行政では平仮名にしているかもしれませんが、医学 専門家による報告ですから、この報告としては臓器名は全部漢字を当てるといった原則 を確認していただいておいたほうがいいのではないかと思います。 ○秋葉先生  会でも1度話題にはなったのですが、役所が出すものということで平仮名ということ で納得はしていたのですが、ご意見をいただけば、そのような考え方もあるかと思いま す。 ○奥平先生  行政が、この検討会の報告を、行政として公布される場合には平仮名に直されてもい いのではないかと思います。しかし、これは医学専門家による検討の報告ですから、使 用する用語は医学用語をきちんと使っていくほうがいいのではないかと思います。 ○松島先生  「障害認定必携」でも、解剖の部分には「腎臓」と漢字で書いてありますが、文言の ほうは「じん臓」と平仮名で書いてあります。「脾臓(ひ臓)」もそうなのです。 ○横山座長  私が見て気になっていたのは、統一されていないのです。 ○松島先生  それは、事務方のほうでどのようにされるのでしょうか。この本の中でも2つが使わ れています。 ○課長補佐  たぶん、エのところの解剖図は医学書から引っ張ってきているからそのままなのだと 思います。法令上の用語については平仮名で「じん臓」となっています。これは常用漢 字に倣うと平仮名になります。普通、法令はそのようになっていますが、特殊用語みた いなものはそれから外れる場合もあります。だから、そういうものという位置づけなら ば直らないこともないのでしょう。 ○医療監察官  絶対に平仮名でなければいけないとか、それで意味が通らなければ漢字を使ってもい いということになっております。省令で改めて使うというのはちょっと難しいかと思う のですが、報告書上は、もし先生方のご意向として、最初に断りなどを入れておくなり して、医学上の用語として記載したと書いておけば構わないのかなといいますか、むし ろ先生方におまとめいただいたという性格で医学上の用語で使わせていただきます。 ○横山座長  奥平先生、これは医学上の用語で統一しますか。 ○奥平先生  統一しましょう。 ○横山座長  将来、これが本になったりするときには置き換わってしまうかもしれない、というこ とはお含みいただきたいと思います。全体の並べ方は、ここまでのところだと異議の申 立てをするほど細かいことはないと思いますので、もう少し先に進みます。  報告書の本文に入っていきます。胸部臓器の障害の中の呼吸器のところは私が座長を 仰せつかったのでお話をさせていただきます。基本的な考え方としては、呼吸器の機能 障害ということが問題になってきます。これは、業務上疾病の治ゆ後の残りかすという ようなことになるかもしれないのですけれども、業務上の疾病の種類は大変多いし、年 々増えてくる傾向にあります。  ただ、全体の呼吸機能障害の評価という点についてはいろいろ問題はあろうかと思い ます。これは、いろいろな病気のこと全体をカバーしていくこと、それから患者の日常 生活機能、あるいは業務上職業フキュウ時の能力ということも含め、全般的な考え方を まとめていくという方向で考えています。  こういう問題になると、これまでいろいろな問題があります。呼吸器についてはじん 肺などもあります。呼吸器の機能障害というのは、スパイロメトリーを土台として、肺 活量とか1秒率という指標を使ってやってきました。1840何年かのハッチンソンの時代 から肺活量を測るということが行われていまして、なんとなくそれが固定観念によっ て、測定機器その他は進歩したのですけれども、医師の頭の切り換えができないで肺活 量などが中心となって今日に至りました。  今回呼吸機能障害を検討するに当たり、呼吸器疾患の多様性が目立ち、加えて対象が だんだん高齢化してきている。検査対象が必ずしもスパイロメトリーが上手にできる年 齢層とは限らないということ。もう1つは、検査の技術が進歩して、これまではなるべ く避けてきた動脈血ガス検査が実施上それほど大きな障害にならないで普及し、一般に 使われるようになったということです。呼吸器の機能障害という点の、全般的な評価に ついては動脈血ガス検査成績を採用してみようではないかということ。  動脈血ガス検査成績の中で、これまでも酸素分圧だけを使って障害程度の分類をする ということが行われてきました。必ずしもあまり芳しい結果とはいっておりません。し かし、最近の呼吸生理学の進歩を考えてみますと、動脈血の酸素分圧だけをとったので は、いま申し上げたような問題が残ってしまうので、動脈血酸素分圧と炭酸ガス分圧を 併せて評価することが考えられるようになりました。炭酸ガス分圧というのは、年寄り の人間の言うことで、本当は二酸化炭素分圧と言ったほうがいいかもしれないのです が、炭酸ガス分圧でお許しいただきます。それを土台にすると同時に、それでも100% 完全に障害程度を表現することは難しいので、必要な検査を付け加える。必要な検査と いうのは、スパイロメトリーその他を付け加える、ということを考えていったらどうだ ろうか。  本文のところにいろいろ書いてありますが、この書き方についてちょっと問題があり ますので、なるべく誤解を受けないような書き方をしたいと考えています。動脈血酸素 分圧を土台にして、それに炭酸ガス分圧等を加え、スパイロメトリーを加えるというの ではなくて、動脈血が酸素分圧と炭酸ガス分圧の組合せでもってものを考えていただく というふうにワーキング・グループで結論が出ております。  動脈血ガス値だけでは情報が不足する場合がある。例えば、患者の自覚症状、あるい は作業能力という日常生活の障害の程度と、動脈血ガスとは必ずしも一致しない、食い 違いが出てくる場合がある。その場合には、いろいろな検査を併用し、障害等級を決め たらいいだろうということにしておりますが、なかなか難しい問題があります。  私どもの年齢層だと、過去に結核をやった人も随分おります。それ以上に喫煙を習慣 として持っている人たちが多くおります。そういう生活歴が呼吸機能に影響してくると いうことが知られておりますので、そのようなものをいかに評価するかということが今 後の課題になるのではないかと思います。一応物差しだけは、このワーキング・グルー プで作らせていただきました。ただ、その内容についてはまだ問題が残っております。 動脈血ガスとスパイロメトリーの組合せをどのようにしていくか。本日先生方にお持ち いただく報告書の原案は、今後の検討によって手直しをされる可能性がある、というこ とはここでお断りしておきたいと思います。  肺以外の胸膜、横隔膜、胸郭、胸腺の障害というものは、やはり呼吸器の中に入って くると思います。それぞれ問題のあり方を列挙しておきましたのでご覧いただければと 思います。いちばんの基本は、動脈血ガスを中心に、しかも酸素分圧と炭酸ガス分圧の 組合せで評価することを考えてまいりました。教えていただくことがありましたらお願 いいたします。 ○戸田先生  28頁に「限界値」というのがありますが、これは基準値とか正常範囲とは別の意味な のですか。 ○横山座長  これは「正常値」という言葉を使うとまずいのと、特にCO2については標準偏差を 求めて、それの棄却限界で云々ということはやりませんで、多少の余裕というか、それ をさらに若干幅広く取って、それで限界値を設定したようになっています。 ○戸田先生  呼吸器のほうはよく知らないのですが、普通の臨床検査の本にも「限界値」という言 葉で載っているのですか。 ○横山座長  呼吸機能検査の本の中で、心ある人が書いた本には「限界値」と書いてあります。胸 部医師学会や肺機能セミナーでは「限界値」という言葉を使っております。「正常値」 という言葉はなるべく避けて、「基準値」という言葉を使っています。 ○戸田先生  これは、用語の統一というところで、「正常」という言葉はなるべく使わずに、「基 準値」という言葉を使うべきだと思うのです。「基準値」か「限界値」かということな のですが、「基準値」と「限界値」は同じ意味かと思ったのですが、実際はそうではな いわけですね。 ○横山座長  基準値というのは、例えばCO2でいうと、40Torrを中心として、それからさらに上 乗せして、あるいは差し引きをして±3Torrぐらいを幅に取って設定したものを「限界 値」としています。これは、言葉の定義をどこかに入れておいたほうがいいかもしれま せんね。 ○戸田先生  この基準は、医師ばかりが使うものではないと思うのです。医師以外の人が使うとす ると、「基準値」が出てきたり、「限界値」が出てきたりということになると問題では ないかと思います。定義したほうがよろしいのではないでしょうか。 ○横山座長  註で作らせていただきます。ワーキング・グループの中でもう少し検討し、先生方に 最終案をご覧いただくことになると思います。この間から、神保さんとさんざんやり取 りをして、例えば、補足的な検査のスパイロメトリーというのは、どこで使うかという ことも検討していますが、これはもう少し文章を直させていただくということでご了解 いただきたいと思います。ワーキング・グループの中のコンセンサスを得た上で直して まいります。 ○戸田先生  横隔膜は、腹部臓器のところで扱ってなかったですか。 ○戸部先生  少しありました。横隔膜ヘルニアと外傷があります。それは、胸部のほうに委ねると いう形になったのではなかったですか。 ○医療監察官  その検討結果を受けて32頁、腹部のほうとしては障害を起こさないのですけれども、 呼吸機能の低下を来した場合には、呼吸機能障害の程度に応じてやります、という形で 書かせていただきました。 ○横山座長  いま、たまたまお話があったのですが、胸腺の問題は、場所は胸部内の臓器なのです が、私ども慶應では土屋雅春教授は、消化器のくせに胸腺を盛んに研究しました。その 辺で多少重複というか、問題があるのではないかと思いますが、戸部先生どうします か。 ○戸部先生  まだ拝見しておりませんが、最初の取り決めのときにその場所ということでしたね。 ○横山座長  はい。 ○戸部先生  ですから、実際には胸腺の手術は一般外科でよくやっております。胸部外科よりも一 般外科でよくやっておりますから、いろいろな経験も一般外科のほうが多いかもわかり ません。 ○横山座長  これは、最終的な段階で、胸部臓器と腹部臓器とで食い違いが出てしまうとまずいこ とになりますので、もう1回最後にすり合わせをさせていただきます。 ○戸部先生  はい、すり合わせを拝見します。 ○横山座長  次に、循環器についてお願いいたします。 ○笠貫先生  循環器で最も議論されましたのは、心筋梗塞です。心筋梗塞という疾患の病態から考 えて、労災保険における治ゆについて、どのように医学的な治ゆとすり合わせをする か、ということがいちばんの問題だったように思います。心筋梗塞は、壊死に陥った心 筋によって心機能低下が強ければ、それによってさらに心機能は低下して、生命予後と いう問題が1つ出てきます。それから、心筋梗塞は軽くても、慢性期に安定していると 思われているものであっても、突然重篤な発作を起こして死に至ることがある。そこ で、治ゆをどう考えるか。治ゆの要件の1つである「症状が安定している」について、 どのように考えられるかというのがいちばんの検討課題だったと思います。  その結論として、心筋梗塞の治ゆと、症状の安定について41頁を見ていただくとよろ しいかと思いますが、「治ゆの判定基準」に書いてあります。そこでは、心機能低下と いう問題と、42頁に書いた「不整脈及び心筋虚血」という2つの観点から判断しようと いうことです。  心機能の低下については、心機能低下による運動耐容能の低下という問題と、心機能 として通常使われている左室駆出率低下の評価の組合せで考えられています。運動耐容 能については、日本循環器学会等の10学会でまとめた「心疾患患者の学校、職域、スポ ーツにおける運動許容条件に関するガイドライン」をベースにして、さらにニューヨー ク心臓協会(NYHA)の心機能分類を加味し、軽度と中等度の2種類に分けています。  そこで、軽度の場合だけではなくて、中等度の場合でも含まれ得ることにいたしまし た。そういうことで、42頁の(1)(2)で、まず心機能低下については、心機能の低下によ る運動耐容能の低下が軽度又は中等度であること。心機能低下が軽度にとどまり、現在 の臨床所見に将来にわたって著変がないと認められること。この2つに加えて慢性期に おいて不整脈による突然死、あるいは心筋虚血による心筋梗塞という意味で、ここに挙 げたように危険な不整脈が存在しないと医師により認められること。残存する心筋虚血 が軽度にとどまると医師により認められることという2つの条件を加えました。  これにより心機能の低下が軽度な場合、運動耐容能の低下が軽度な場合を11級の9に するのが妥当であり、心機能低下による運動耐容能の低下が中等度である場合には、9 級の7の3が妥当だろうと考えました。また、発症治ゆを判定し得る時期については、 概ね3カ月ということを記載いたしました。臨床に即した形での治ゆの判定を、できる だけわかりやすく現実的に処理できるようにと考えました。  狭心症についても、考え方はほぼ同じです。症状が軽度にとどまる場合と、症状が中 等度である場合があり11級と9級を考えております。狭心症の場合には、48頁の下に (1)(2)と2つ書いてあります。末梢の冠動脈の有意狭窄若しくは一過性の閉塞等の画像 所見が認められること、及び心筋虚血が生じることが発作時心電図、核医学検査により 認められること。発作時に、虚血により胸痛が生じると医師により認められることとい う考え方を示しております。  この場合、ニューヨーク心臓協会(NYHA)の心機能分類、あるいはカナダの狭心症の 分類についてはできるだけわかりやすくということで、61頁から参考として、63頁にN YHAの心機能分類、CCSの狭心症重症度分類を記入し、具体的にどの程度で症状が 起こるかが書いてありますのでわかりやすいだろうと思います。また、運動・作業強度 の単位については、それぞれが何メッツ(MET)かということを書いてあります。こ れを、本文の中で参照するときに、常に見られるように工夫して付けてあります。  心停止については、通常ペースメーカと植込み型除細動器の植え込みになります。こ れについては、それぞれペースメーカの場合と植込み型除細動器の場合の運動等の制 限、あるいは症状等に差があるということで、ペースメーカの場合には9級、除細動器 の場合には7級の5にしてあります。  ここのところで、大きい項目立てに「心停止」と「植込み型心臓ペースメーカ等を植 え込んだ場合の取り扱い」を同じ項目立てにしているのですが、この考え方としては心 筋梗塞の場合にもペースメーカ、植込み型除細動器を植え込んだ場合があるということ で別項目にしたと思います。これを、心停止の項目の中に入れて取り扱うということも 考え方としてあると思います。これは、どちらが見やすいかは後でご意見をいただきた いと思います。  53頁の大動脈解離については、55頁に書いてあるように、aの解離をした部位をすべ て人工血管に置換した場合。bの偽腔閉塞型であって、解離部分の線維化が完成したも の、これについては完全に治ゆするわけですが、cの偽腔開存型の解離が残存している ものについては条件を付けて、急性期経過後少なくとも5年間にわたって大動脈径がほ とんど拡大しないで、症状が安定しているものを11級の9にしました。  心臓外傷については、弁膜症、弁の損傷については機械弁の場合と生体弁の場合を分 けて、特に機械弁の場合にはワーファリンの使用により生活制限が大きいだろうという ことを配慮しております。  参考については、ペースメーカ等植込み型除細動器、それから人工弁と、先ほどの分 類と作用強度について加えさせていただきました。 ○横山座長  ご発言がありましたらお願いいたします。 ○奥平先生  笠貫先生が非常に指導性を発揮されて、このようにきれいにおまとめになったことに 敬意を表します。全体を改めて読ませていただきまして、61頁以降に参考があります。 ほかの部会でもこういうものがあった場合に、本文の説明のところに参考の記載があ る、ということを入れていっていただくと読む人にわかりやすいし、理解がよくなるの ではないかという感じがしたのですがいかがでしょうか。 ○横山座長  どうでしょうか。 ○奥平先生  例えば、61頁のところに「植込み型心臓ペースメーカ」というのが出てきますが、そ れを本文中の出てきた所に、「61頁の参考1−1参照」というような形で入れていただ くとわかりやすいのではないか。 ○横山座長  これは、専門の先生方が集まって準備をしてくださったワーキング・グループのまと めとしては、あまりゴタゴタと説明する必要はないのではないか、ということもあった と思うのです。これから、この報告書が本になる段階での読者のことも考えておく必要 があります。例えば、本文中の文章の中に織り込むというのではなくて、脚注みたいな 格好で、該当する頁の下のところに入れるという方法もあるのではないかと思います。 ○奥平先生  いずれの形でも結構ですが、そのほうがわかりやすいと思います。 ○横山座長  本文の中に入れてしまうと、今度は専門の方が読むときにわずらわしくなってしまう 可能性があります。全体が終わった段階で、もう1回議論いたしましょう。 ○奥平先生  ほかの部会でも、こういう参考という資料があったときに、同じようにお考えいただ ければと思います。 ○横山座長  ほかによろしければ腹部臓器に入ります。ここでは、戸部先生にはお気の毒ぐらい に、いろいろ多角的なご検討を願いましたのでご説明いただきます。 ○戸部先生  腹部臓器はいま申し上げましたように、消化管、それも食道、胃、結腸、直腸、肛 門、それから肝・胆・膵それぞれ役割が非常に違っておりますので、総論的な点として は、65頁にある「腹部臓器の障害」、それから「障害等級を認定する時期」ぐらいで す。それぞれの臓器のどういうことが労災の障害で考え得るかということ。消化器外科 のほうの治療は進んでおりますので、ヘルニアなどの場合でも再発に対しては手術をし て、できるだけ治療をした上で、最終的に認定するという立場でいろいろ考えておりま す。全体としてはここに書いてあるとおりです。いちばん問題になるのは肝臓です。慢 性肝炎の、一応症状の安定した治療の軸をどう考えるか。それから、肝硬変に対してど う考えるか、これは非常に苦労して案を作っていただいております。  いちばん最後には、最初に申し上げた胃の場合の障害として、悪性貧血の場合は10年 ぐらいかかりますし、骨粗鬆症に関しては随分年を経て出てくるということで老化と関 連しております。この辺のことがこの中にはあまり記載されておりません。 ○横山座長  明解にまとめていただきましたが、ご発言はございますか。 ○戸部先生  これは、アフターケアはそういうものも含めてですか。 ○医療監察官  アフターケアについては、後ほどご議論いただきたいと思います。基本的にアフター ケアについては、療養給付ではできないといいますか、対症療法みたいなものでやっ て、それだけでは足りないというものについて療養給付をするということです。いまの 症状がほとんど変わらないのだということを前提にして、その症状の些細な変動を抑え る場合にだけアフターケアというのは対象になるということです。先ほど、先生が例示 的に挙げられました貧血や骨代謝障害については、その程度ではおさまらないのではな いかということで、報告書上書かれております。 ○奥平先生  全体の報告としての記載の仕方ですが、例えば67頁の上3分の1ぐらいのところに、 第9級の7の3としてその状態が説明してあります。これが胸部のほうでは、状態の説 明があって何級、という書き方をしています。これらは統一していただくといいのでは ないでしょうか。  この書き方は、こういう状態のときに何級の何とする、あるいはこういうふうにまず 等級を挙げて、その内容を書くようにするか、これらが統一されていませんので、統一 していただくようにしていただくといいと思います。 ○戸部先生  そのほうが分かりやすいですね。ただ、消化器の場合は全部こういう形で統一してい ます。先に説明をして、最終的に等級をこうした、という形で食道、胃、結腸、肝・胆 ・膵もみんなそれで統一しています。ただ、胸部臓器との整合性はもっていただいたほ うがいいかと思います。 ○横山座長  現実には、なかなか難しいところがあると思います。医学論文を読むのと違って、こ れは一般の事務職の方、あるいは患者さんが見てもわかりやすいようにしておかなけれ ばなりません。私は、なるべく誤解のないような書き方をしたほうがいいのではないか と思います。 ○戸部先生  消化器の場合は、病態が非常に多様ですので、いろいろなことが起こり得ること自体 を説明した上で、最終的に等級を決める形に大体統一しております。 ○奥平先生  全部通して読ませていただいたのですけれども、ちょっと書式が違うかなという感じ を受けましたので、工夫して統一していただくといいのではないかと思います。肝臓の ところは、読ませていただきながら勉強させていただきました。新しいことが盛り込ま れていてよく書いてあります。胸部臓器のほうでは、個々の用語についてもうるさいほ ど意見を申し上げたのですが、ご検討いただくほうがいいのではないかと思うところが あります。  例えば、94頁の検討の内容のところの「胆のう・肝外胆管の損傷と後遺症状」。アの 胆のうのところですけれども、胆のうが外傷により損傷した場合というのがあります。 「外傷」という言葉は、割合腹部臓器のところで出てきます。例えば、この「外傷」と いう言葉のところで、「胆のうが機械的外力により損傷した場合には」とか。  損傷とは、基本的には機械的外力により、組織的連続性が失われた状態をいう。これ は病理ではなくてむしろ法医学のほうでそのように定義しています。損傷論について用 語的にきちんとしているのは法医学ではないかと思っています。そのような用語はこの ようにしていただいたほうがいいのかというものもあるものですから、これは後で神保 さんに届けますので、神保さんから腹部臓器の先生にご検討いただくようにお願いいた します。 ○戸部先生  その点は、委員の先生方によくお願いしています。これは将来残るから、医学的にお かしいところがあればかなりの軽重を問われるから事務局へ連絡していただくようにい まもお願いしております。  ただ、いま腹部臓器の外傷でいちばん多いのは交通災害、落下事故です。いまご指摘 がありましたように「機械的な」という言葉よりも、この程度のほうがわかりやすいの ではないかと思います。もともとこの文章は事務局で作ってくれ、それを委員が何回も 推敲したものです。そういう意味で、問題はいっぱいあるかと思いますのでご指摘いた だいて、また訂正したほうがいいかと思います。  例えば、ヘルニアなどでも腹膜をかぶって出てくるとか、医学的におかしいところは 直しているのですけれども、読んでいただく方が医師以外の、例えば厚生労働省の方と いうことも含めて、比較的わかりやすい言葉をそのまま採用しております。 ○奥平先生  先ほどの「外傷により損傷」というと、同じような内容の言葉を原因と結果の両方に 使うことになりはしないかということなのです。 ○戸部先生  そうですね、「外力」あるいは「労働災害により損傷」ということのほうがわかりや すいかもわかりません。 ○奥平先生  私のほうで神保さんのほうに提出させていただきます。通して読んだというだけで、 気がついたところを自分勝手に判断しておりますので失礼なところがあるかもわかりま せん。 ○戸部先生  通して読んでいただいて、全体としてこういう表現はおかしいのではないかとか、こ れはこういうふうに書いたほうがいいのではないか、ということのご注意は非常にあり がたいと思います。 ○横山座長  先生を見ていたら、タグがいっぱい付いているから、これは恐ろしいことになるぞと 思っていました。 ○戸田先生  用語については、いまからでも修正できるのですね。 ○横山座長  はい。 ○戸田先生  「,」ではなくて「・」がいいとか細かいことがいくつかあります。 ○戸部先生  そういうことのほうが、将来残りますから直していただいたほうがありがたいと思い ます。 ○横山座長  それは確認していただいて、神保さんのほうに直していただきます。 ○戸田先生  先ほど言った「正常範囲」か「基準値」かという問題についても、全部「基準値」に と統一したほうがいいです。ですから、「AST、ALTが正常」というのではなく て、「基準値範囲内にある」という言葉に直さなければいけないという気がします。 ○戸部先生  先ほどご指摘があったように、胸部臓器と、腹部臓器の整合性をここでちゃんとして いただいたほうがいいと思います。順序や文章の表現についてもよくわかりやすくして ください。 ○横山座長  最後になりますが、泌尿器・生殖器をお願いいたします。 ○松島先生  この本が出たころの昭和51年から現在まで、泌尿器・生殖器の診断から治療まで全く 別な世界になっています。例えばじん臓ですが、肺と異なってじん臓は片方を取って も、片方が正常であると検査をしても正常だという臓器です。今は、人工透析で20年も 生きられる時代なりました。両方なくなってもそういうことができますし、またじん臓 の移植も進んでおります。そういう観点からいいますと非常に進んできました。  もう1点は、じん臓から上部尿路を経てオシッコを貯める膀胱がなくなっても、現在 は腸管を使って代用膀胱ができるようになりました。それも、自然排尿ができる段階ま で来ています。  その途中の過程では、回腸導管だとか、尿管皮膚瘻だとか、体外へ出て失禁型でした が、その途中でキンセイ型になり、さらに新膀胱の時代になっています。ですから、こ れができたときの段階とは全く様変わりしています。  性機能に関しても、ほぼ測定機能などもわかるようになり、かつそれで評価して、今 はエレクトロディスファンクションに関しては薬の良いのが出てきまして、そういうも ので治療すればある程度のところまでいくことができてきているわけです。  ですから、全面的にここに書かれているのを、一つひとつ見直しながら、等級につい ても今考えてみると泌尿器の中では逆転しているものがいっぱいあります。それを、各 委員に厳正に見ていただきながら、順次組み立てていったわけです。全部やると大変で すけれども、秋葉先生、じん臓のところで何か言うことがありますか。 ○秋葉先生  前の版では、一側のじん臓を取ってしまうというのが1つの大きなクライテリアで、 それを取ってしまっても1つ使えるのがある。取らないで、ダラダラと水じん症で治療 しているとか、結石で苦労しているとか、症状が固定した場合も、じん臓が残っていれ ば、たとえ苦痛があっても級が低いが、取ってしまえば上がるという状況でした。  これはそういうことではなくて、今はクレアチニンクリアランスが大きく受け入れら れておりますので、じん機能の評価法としてそれを取り入れて、それによって格付けを していきたいという考え方を取り入れさせていただいたというのが大きな観点です。  一側を取っても、反対側が健全であったか、病的な状態であったかにより、対側の代 償能が大きく変わってまいります。健全であれば、50%になったものが80%ぐらいまで は回復するものですから、回復した場合とそうでない場合とを分けて評価をし直したほ うが、患者の固定した障害程度をしっかり合わせることができるのではないかという考 え方で検討してまいりました。 ○松島先生  生殖機能の著しい障害はいろいろあるのですが、これも勃起障害とか射精障害とかい ろいろ異なってきていまして、それを各々客観的に測定できる時代になってきていま す。そういうところで、その辺は大いに見直させていただきました。  生殖器ですが、男性の場合には泌尿・生殖器は同一の臓器ですが、女性の場合は産婦 人科で生殖器は扱うわけです。いわゆる女性が何か労災でということになると、例えば 骨盤骨折を起こしていることがない限り、単独で卵巣や子宮が障害を受けることはあり 得ないわけです。ですから、大きくなると何かクラッシュされて、骨盤が破損してとい うことで、将来的に産道が狭くなってしまったらお産するときにいろいろ不利な面があ ります。そういういろいろな展開を考えながら積み上げてきました。  先生方にお読みいただいて、ご指摘いただければいいかと思います。自分たちがやっ ていると、どうしても専門的なところだけで考えてしまいます。ですから、統一して、 先ほどの正常とか基準値も一定の物差しでご指摘いただければ統一して書きます。先ほ どから言ってきました等級のところについても、前に出して説明するのか、それは各々 の部会でやってきたことですから、それはこのようにせいというご下命がありました ら、そこは訂正して並べていったほうがいいのではないかと思っております。 ○横山座長  ご発言はございますか。 ○奥平先生  いちばん最初に申し上げました「じん臓」という字は、医学的な報告として見るとど うしても読むときに違和感があります。それが最大の問題です。あと細かいことを申し 上げますと、例えば111頁の真ん中ぐらいに「正常値、軽度低下」という数値が出ていま す。これは糸球体濾過値というタイトルを入れてお示しいただくと、よりわかりやすい のではないかと思います。  これは平仮名になっているものですから、なかなかその辺の感覚が難しいのですが、 115頁のいちばん下の行を見ますと、「水じん症の主要な症状はじんの腫脹による」と 書いてあります。医学一般として、臓器名は単独で使うときには「臓」を付けると、こ れは「じん臓」になる。  細かいところばかりで恐縮なのですが、私が気がついたところに印をしてありますの で、これも神保さんを通じて先生のほうにお届けいたします。 ○松島先生  よろしくお願いいたします。 ○戸部先生  確かに「じん盂」と書くのはおかしいですね。特に、「慢性じん盂じん炎」と平仮名 が2つ続くとおかしいですね。これは労働省ですか厚生省ですか。 ○医療監察官  法律がそうなっているからというだけの話なのです。57頁に現行の省令が出ていま す。第8級の11で、「ひ臓又は一側のじん臓を失った者」ということで、平仮名にして いる理由は最初にご説明したように、常用漢字表にないからということで、両方の臓器 とも平仮名を使っています。先ほど来のご議論では、役所として省令とか、私どもが作 る本についてはちょっと難しいのですが、報告書についてはこのような議論があったと いうことで、医学上の用語を使うということで書かせていただき、併せていろいろな面 の平仄のご指摘をいただきながら、先生方とご相談させていただいて直させていただけ ればと思います。 ○戸部先生  腹部臓器では「ひ臓」の「ひ」と、「胆のう」の「のう」ぐらいでほかはこういう言 葉は使っていないですけれども、「じん臓」は確かにおかしいです。 ○松島先生  最初から指摘されていたのですが、こちらにそうなっているからということで、それ ではということでやりました。やはり、報告書で後世に残るほうは、「腎」という漢字 で残していただいたほうが、後であいつらは何を考えていたんだということにならない と思います。その過程がわからない人が見たら、専門家が見たら、なんでこんなことを したのだということになりますので、是非ともそれはお願いしたいと思います。 ○戸部先生  いま、厚生労働省は全部「じん」という言葉で統一されているのですか。 ○医療監察官  基本的には、省令についても同じような見方をしているはずです。常用漢字表にある かないかということで、旧労働も省令や法律上は同じような言葉遣いをしているのでは ないかと思います。 ○戸部先生  私は、国立病院に長くいましたけれども、厚生省からの通達や緊急の通知を出すこと がありましたが、そのときにも「じん」などという言葉は見なかったと思いますし、 「腎」だったと思います。 ○横山座長  これは、先生方の手でまとめた報告書ですから、漢字で通すということでお許しいた だけませんか。また、これをそちらで直す分には一向にしようがないと思います。 ○医療監察官  はい。 ○横山座長  これで、一通り各臓器別のご説明をいただいたわけですが、アフターケアの必要性を しっかり議論しておいたほうがいいかと思います。私も何回か説明を聞いたのですが、 アフターケアとは何をいうのかがまだピンとこないところがありますので、その説明を 事務局からお願いいたします。 ○職認官  本日先生方にお諮り申し上げますことは、胸腹部臓器の障害に係るアフターケアの新 設・拡充に関する検討の要望についてということです。関係資料は資料3として145頁 から147頁までに掲載しております。本専門検討会においては、これまで胸腹部臓器の 障害等級の認定基準等の見直しについて、先生方に多くのご議論をいただいてまいりま した。  147頁に、「療養(補償)給付からアフターケアへの流れ」と題した資料があります。 業務上又は通勤災害によって罹患した傷病が、労災保険制度にいうところの治ゆと認め られる状態、これは治療効果が認められないで、症状が安定している状態ということに なりますが、その状態に至った場合について、後遺症状に対して、障害等級の認定を行 うことになります。  先生方にご検討いただくこと、本専門検討会における本来の検討の範囲とするところ はここまででして、傷病が治ゆと認められる状態に至っているか否か、また、後遺症状 による障害の程度をどのように評価するかなどにつきまして、本検討会におきましては 主にご議論をいただいてきました。  よって、障害等級の認定以降のアフターケアの支給等に係る事項については、本来、 先生方にご議論をいただく予定のものではございませんでしたが、後遺症状の安定につ いては、障害等級の認定にも大きく関係するということですので、胸腹部臓器の障害に ついて、障害等級の認定の対象となるところの治ゆの状態について検討を行う過程にお いて、波及的に治ゆ後の症状について動揺を来すおそれがあるものがあるということ で、アフターケアについてのご検討をご議論いただいてきたところです。  資料の145頁、146頁では、アフターケア制度の新設が望まれるもの又は拡充が望まれ るものとして、例えば心臓外傷で人工弁に置換したものや、尿路変向術を行ったものな どを記載しておりますが、これらは事務局において先生方から事前に意見をお伺いした 結果、積極的にアフターケアが必要だという意見をいただいたもの、又はすべての症状 ではないのですけれども、症状の程度によってはアフターケアの対象となるなどの意見 をいただいたものをまとめたものです。  しかしながら、本専門検討会の検討の範囲は、アフターケアの新設・拡充に係る事項 までに及ぶものではありませんし、またアフターケアの新設・拡充を専門的に検討する 場といたしましては、別に労災医療専門家会議があります。そのようなことから、本専 門検討会としては、アフターケアの新設・拡充についての意見を直接的に述べることは 適当ではありませんが、労災保険制度にとって大切なご議論をいただいたものというこ とですので、今後の労災医療専門家会議におけるアフターケアの検討の契機となるよう に、報告書の前文の「記」の上の6行の記述、「なお」書きとして今回の議論を踏まえ つつ、「アフターケアの新設や拡充について、さらに議論を深めていただくことを希望 するものである」と記載したいと考えております。  本日ご検討いただきますことについては、アフターケアの新設、それから拡充に関す る検討の要望を、このような形で行うことが適当かどうかということですのでよろしく お願いたします。  なお、横山座長から、アフターケア制度、療養補償給付を受給していて、その後治ゆ になり、そして治ゆ後の症状に対するアフターケアということで、その違いのお話があ りました。療養補償給付については、基本的には業務上又は通勤災害によるすべての傷 病を対象として、症状を改善するための根治療法を行うものです。ですから、療養の効 果、身体機能の回復が医学上一般に認められる医療が給付される状況になります。  ところが、アフターケアについては症状固定後、治ゆ後の者に対する後遺症状の動揺 の防止や、また後遺障害に付随する疾病の発症の防止などのための対症療法を行うもの です。現在これについては、慢性肝炎や虚血性心疾患等18傷病に限って実施しているも のでして、その措置についても限定されています。  例示的に申し上げますと、アフターケアで措置できるものとしては、月に1回程度の 診察や保健指導、又は後遺症状の状態を確認するための検査、さらに鎮痛消炎剤等の一 時的症状緩和のための薬剤の支給となっております。逆に、アフターケアで措置できな いものとして、病巣摘出のための手術、さらに人工透析等症状の極度の悪化を防止する ための措置、また抗ウイルス剤等根治療法のための薬剤の支給、このようなものについ てはアフターケアの対象にはならないものです。 ○横山座長  アフターケアという言葉の内容がはっきりしない面があるのではないかと思うのです が、何かうまい表現はないですか。私ども臨床の医師は、アフターケアというともうち ょっと医療に近い、あるいは医療の一部と考えてしまいます。 ○戸部先生  「障害認定必携」にアフターケアという言葉が出ています。慢性肝炎などは確かにア フターケアといいますか、アフター、それからずっとケアすることがよくわかります。 この中にあるダンピング症候群などに関して、アフターケアという言葉が馴染むかどう か私もおかしいと思っていました。いまのお話によると、これはいろいろ発言しても特 に取り上げるあれはないということですね。 ○職認官  本日のこの場は、次の専門的な場における検討の契機という位置づけになり、先生方 にそういうものについて必要ではないかというご提言をいただければということです。  例えば、実際にどの傷病についてアフターケアを拡充するのか、そのアフターケアの 範囲をどのようにするのかということは、次の場において検討していただくことになり ますので、その前段階までの状況でご提言いただければと思います。 ○笠貫先生  アフターケアで「虚血性心疾患等」となっていますけれども、これに大動脈瘤は入る のですか。心臓外傷も入るのですか。 ○医療監察官  大動脈解離は入るということですが、外傷についてはいまのところ予定されていませ ん。 ○笠貫先生  障害等級は、11級を設けて、11級、9級、7級となりました。11級になった場合に は、アフターケアは受けられるわけですね。 ○医療監察官  その必要があるかどうかということについて、例えば今後のものでいくと、拡充が望 まれることということで今回書かせていただいたのですけれども、心臓外傷の関係のも のについては、基本的に業務上疾病のことです。負傷に基づく疾病ではなく、その他の より起因することが明らかなものとしては、虚血性心疾患を基本的に念頭に置いていま のアフターケアは作られているものですから、こういうものも望まれるのではないか。  ここでは、先ほど長嶋からご説明いたしましたように、検討できる範囲を超えており ますので、こういうものが必要と考えられると。別途の場で是非検討を開始してくれと いうことで、報告書上まとめさせていただければ、私ども行政の展開としては非常にや りやすいということです。役人が勝手に必要だと思ったということではなくて、お話に ならないということであれば別なのですが、いくつかご議論いただいたものの中には、 検討の対象になるものがあるということで、別途の場で検討することを望みますという ことを入れていただければ、今後私どもがほかの場で検討をしていただくときに、非常 に検討を始めやすくなるという趣旨で今回お諮りをさせていただいております。 ○戸部先生  腹部臓器の障害の中に膵機能障害、膵機能として(内分泌・外分泌)機能障害を入れ ておいてください。膵機能は、障害が進行する場合がありますし、特にこれは加齢にも 関連しますし、この中ではいちばん大事ではないかと思いますから、それを入れておい ていただいたほうがいいかもわかりません。 ○松島先生  いままでの障害認定ですと、泌尿器関連では、尿道狭窄に係るアフターケア、これは 高所から落ちて棒の上に落下で起こります。もう1つは尿路系腫瘍にかかわるアフター ケアは、たぶんベンチジンやベータナフチラミン、昔の染料工場の職業性膀胱がんがあ ります。その後のフォローなのです。  時代が変わってきて、こちらはほとんどの患者が高齢化してきていて、対象者は年々 減少しています。今回ここで泌尿器の中にはこれまで含まれておりませんが、やはりじ ん機能障害は特にいろいろ展開がありますので、この問題と先ほど申し述べました尿路 変向術も非常に多岐にわたっておりますが、これが全然なかったので是非とも入れてい ただいて、検討していただいたらよろしいかと思いますのでよろしくお願いいたしま す。 ○笠貫先生  循環器疾患については、心筋梗塞、大動脈解離、心臓外傷については弁損傷、人工 弁、それから手術の必要な場合にも入っています。それから心膜疾患のほうも提示して いただいて、基本的には11級、9級、7級になった者はアフターケアをお願いしたいと 思います。ペースメーカ等については拡張ということになっていますので、これも是非 お願いしたいと思います。 ○横山座長  私は1つ愚問を提供しているのですが、アフターケア制度と関連して、患者の側にと っていちばんありがたいのは障害等級の見直しということではないかと思うのですが、 それはないわけでしょう。1度認定されてしまうと、それがずっと続くわけでしょう? ○医療監察官  障害等級の見直しとは別の話になります。 ○横山座長  私は、別の話だと承知した上で愚問を提供しているのです。見直しはないわけでしょ う? ○医療監察官  見直しにつきましては、非常に重篤な状態で障害になりましたと。その後、非常に悪 化しました。また落ち着きましたという場合には、障害の程度は重くなるというのはあ り得るということなのですが、いくつか検討していただいた中には、例えばじん機能の ようにそれ以上重くなってしまうと、要療養になるというのもありますので、必ずしも すべて等級が上がるというわけではありませんが、ものによっては上がっていきます し、ものによっては要療養になっていくということです。悪くなって、また治療して元 の状態に戻れば、当然また同じ等級ということですから、そこは変わらないということ もあり得ます。ですから、等級が上がる場合もあれば、療養が必要だということになる 場合もあれば、等級が変わらないだけという3つぐらいが、症状が悪化したときに考え られます。 ○横山座長  最近特に呼吸器のところで、慢性疾患で年を取るとどんどん進行する、その進行の速 さが健康な人に比べると速いという報告がかなりたくさん出てきています。そうする と、ある時点で障害等級が決まってしまった、その背番号がどういう方法で変えられる のかということが私の疑問です。 ○医療監察官  哲学的な問題としては、個人的な要因によらないで悪化するものについては何らかの 補償措置がありますと考えてよろしいです。要は、普通の人でも年を取ってくれば当然 に悪くなっていく、機能が低下していくというものについては、我々として評価をすべ きものではないということです。逆に言うと、それが当初からこの病気はどんどん悪く なっていくのですよというものであれば、そもそも治ゆという判断をすべきではなかっ たのか、それでなければ等級の設定が間違っているのかという考え方になります。 ○横山座長  その時点で治ゆということにすべきではなかったと言っても、これは先のことはわか らないわけです。 ○医療監察官  そういうことも含めて、今回いろいろご議論いただいたと、中にはそこまで議論が深 まらなかったものもあるのかもしれませんが、極めてレアケースであるということで、 そこは省略した部分なのかもしれません。特に循環器のほうでは、ものすごく治ゆの検 討をしましたが、そこは心臓という臓器の特徴ということで安定はしているのだけれど も、徐々に徐々に悪くなっていくのが普通ですと。それでは、その状態をどうやって治 ゆという状態に捉えたらいいのか。議論の過程では、心臓は治ゆはないというふうにす べきではないかという議論もあったと承知しています。  ただ、かなり急激に悪化していくケースもあるけれども、ほとんど変わらないという 状態でずうっといくケースもあります。そういうものについては、むしろ治ゆという評 価をして、障害補償をする。治ゆがなければ障害補償の対象にならないということにな りますので、そういう評価をするほうが患者にとって有利だろうということで、徐々に 徐々に悪くなっていくのだろうと思うけれども、もうほとんど安定していると評価でき るということで、今回は検討の結果そのようになったということです。 ○横山座長  徐々に悪くなるという、その徐々にという言葉が、健康な人に比べて悪くなる速さが 速いということが知られてきたわけです。そのときに、具体的にはどのようにすればい いのかということです。 ○医療監察官  そこは、今回のご議論の中で出てきたのかどうかはよく覚えていないのですが、もし そうだとすれば、そこは評価し得るのか。制度的に、健常人の悪化とは明らかに違うの だということであれば、それはその悪化自体を最初の怪我なりを原因とした悪化だと評 価できるとすれば、制度としてそれを評価していく仕組みはできるのだろうと思いま す。 ○横山座長  その仕組みを、アフターケアの拡充が必要かどうかということの議論の一部になるか もしれないのだけれども、どこかに、こういうふうにしてほしいと。例えば、身体障害 者福祉法の場合には都道府県で均一ではないのだけれども、東京都の場合は、過去には 再認定をしないといっていたのが、最近は必要な場合にはしてもいいというふうにだん だん変わってきているわけです。ここに書いてあるアフターケアというもので、例えば レントゲンを撮ったり、聴診器で聴いたりというのは結構なのだけれども、そこで出て きた結果についてレスポンスできるのかどうか。それがわからないと、アフターケア制 度というのは私にはピンとこないのです。 ○課長補佐  私は、全然別の次元の話のように感じるのです。 ○横山座長  別次元でもないのです。これはお金が絡んだりしてくるものですから難しいところが ある、というのは私も重々承知して伺っているわけです。 ○課長補佐  アフターケアというのはほとんど動かないと。動かないといいながらも、多少は動く というものを、それ以上悪くなったり、あるいは不快症状をできるだけ緩和してあげま しょうという位置づけのものです。前提としては、もう動かないということです。 ○横山座長  何のためにアフターケアをやるのか、ということがひとつはっきりしないと思うので す。経過を追って、定期的に身体検査というか、患者の病状をチェックしていく。それ で悪いとなったら、何か方法があるのか、どうするのかということです。 ○課長補佐  例えば、本当に悪くなった場合には再発ということでもう1度戻ります。 ○横山座長  嘘に悪くなったのではなくて、本当に悪くなった場合。 ○課長補佐  本当にというか、もう治療を要すべき状態。 ○横山座長  治療を要するほどではないけれども、障害の程度というのは進んでしまったという場 合があるわけです。その場合にどうしてくれるのだと。 ○課長補佐  先ほど申しましたように、障害の程度、例えば肺の機能が落ちていくというのが、そ れぞれの持つ、要は端的に言ってしまえば老化ですということであれば、それは評価の 対象になりません。 ○横山座長  老化ではなくて、年を取ってくるということにはなるのでしょうけれども、一般の健 康な人の年の取り方よりも、悪くなり方が速いというのが現在の呼吸器。 ○課長補佐  それを前提とすると、いまの障害認定の仕組みがおかしいのではないかということに なるのだろうと思います。今回の議論では、そこは出てきていなかったのではないでし ょうか。 ○医療監察官  若干出てきています。例えば%1秒などであれば、年齢別に切った上で、そこのパー セントということですから、年齢に相応のもの、それがぐーんと落ちれば落ちたなりの 評価をしますと。動脈血酸素分圧でも、健常者では高齢の方でもないようなものしかな らない、という値にしています。そういう意味で呼吸器のほうは純粋なものとして基本 的には取扱うという形になっています。  横山座長のお尋ねは、むしろアフターケアは何のためにやるのだと。障害の見直しと 関係がないのに、なぜそんなことをやらなければいけないのか、というのが主なご疑問 だろうと思うのです。 ○横山座長  別に主なというわけではないけれども、患者の立場からいえば、やはりそこで障害等 級の変更が起こり得るほうがありがたいのではないのですか。 ○医療監察官  障害の見直しのためにやるものではなくて。 ○横山座長  いやいや、結果的にそうなってくると。私が言っているのは、ただ単に年を取ったか ら悪くなったという問題ではないのです。同じ年の取り方であっても、障害をもってい る人のほうが悪くなる速さは速いというのが最近ここ40〜50年以来報告がどんどん増え てきています。経過観察によって、病状の進み方がどうなのかということを検討してい くと、やはり障害をもっている人は病状の悪化が激しいということがわかってきている わけですから、ここで何か考える道を作ってあげたほうがいいのではないかという気が するのです。  これは、この専門家会議に与えられた権限ではないかもしれないです。ただ、見直し ということが一言、ここでも「アフターケア制度の拡充が望まれるもの」という見出し がありますから、「障害程度の再評価が望まれるもの」という項目があってもいいので はないかという気がするのです。 ○秋葉先生  じん臓というのは不思議な臓器で、残っているじん臓が少なければ少なくなるほど、 残っているじん臓の進行スピードが速くなるという臓器です。ここで障害を固定したと して評価した場合、重い場合でいいますとじん臓機能が高度低下している場合ですか ら、GFRで30〜50に安定した状態でなった労災後のじん摘の患者がいたとします。  そういう患者というのは、高血圧にもなりやすいし、血尿も出やすいし、生体じんで じん提供した人でも、やはり1,000人に1人ぐらいはじん不全になって透析が必要にな ってきます。ですから、当然労災でもハイリスク群に入ってしまいました。そういう人 たちが、ここで症状固定で認定を受けてお金をドンと貰って、その後何もないという状 況というのは私は考えにくくて、この話があったときにアフターケア制度がありますか らということで、それならば安心だという感じでした。  月に一遍ずつ専門医に行って、検尿なりクレアチニンクリアランスなり、これは半年 に一遍でもいいかもしれませんけれども、そういうチェックを受けながらリスクをしっ かり早く見つけてそうならないように、という状態が望ましいと思っています。ですか ら、アフターケアと症状固定の考え方というのはつながっているわけです。  それを切り離して、これで固定だと。アフターケアについては、ほかの専門委員会の 先生にお任せしますという言い方になると、すごくがっかりするような気がするので す。是非ともつなげて、継続性をもってそういう患者が診察を受けられると。リスクの 高い人について、しっかりした診療が受けられるような体制を、労災という面からは離 れているのかもしれませんけれども、労働者の医療というのは是非とも進めてほしいと 思います。 ○笠貫先生  虚血性心疾患のときに苦労しまして、11級、9級、7級と障害等級にもレベルを付け ています。そうしますと、11級の人が9級になった場合、症状が軽度、中等度に分けて いますので、もっと悪くなった場合には療養給付の支給で再発の話になるのですが、再 発にはなりません。11級から9級になるということはあり得ることなので、そこをどの ようにして救っていただけるかということを、アフターケアのほうで考えていただけた らと、障害等級に3段階を作った側として、是非お願いできたらと思います。 ○横山座長  これは、この席で即答できるようなことではないかもしれませんので、ひとつご検討 いただけませんか。おそらくこの対象になっている人というのは、そんなに大勢の人で はありませんので、なるべく患者に有利というか、ちゃんと医学的な根拠を持っている 場合には、しかるべく手を打ってあげるというのが必要なことではないかと思います。 ○医療監察官  障害等級は、症状が固定したときに認定するのですが、症状固定というのは、それ以 降は症状が変わらないもののほか、症状の変動があっても同じ程度と判断できるくらい の幅でわずかな変動を繰り返すとか、変動が緩やかで長期的に見ても大きく変わるとは 考えられないものをいいます。ですから、上位の等級に格付けされるような程度にまで 症状が悪くなるようなものは、治ゆとは判断されないのです。 ○横山座長  次の、「患者団体からの意見聴取」について簡単に説明してください。 ○医療監察官  148頁からの資料4です。これは、各部会においてご説明させていただいております けれども、審議会との約束事項もあり、お諮りをしていただいた検討内容について、患 者サイドの意見を聴いた上で、その結果を先生方にお返しさせていただくと。場合によ っては部会等を開かせていただいて、内容の再検討を行う。どういう団体にするかとい うことですけれども、3つぐらいの基準で選ばせていただいたらどうかと考えておりま す。  1番目は、全く関係ないような団体からお聴きしても仕方がないということで、業務 上の傷病を原因とするような患者の団体。全国的なレベルの患者団体。何のために聴く のかといって、患者の実態について的確な意見を述べることができる団体ということで すので、一定以上の規模が必要なのだろうと考えまして、このぐらいの基準で選ばせて いただいたらどうか。  この基準で患者団体の本などを見ますと、次の頁の別紙に13団体ありまして、こうい う患者団体が俎上に上がるのかということです。こちらについてご了解いただければ、 こういう団体に意見を聴いた上で、各部会なりこの場でご報告させていただき、必要に 応じてご議論いただければと思っています。 ○横山座長  大事なことは、今後の予定です。 ○医療監察官  今後の予定は、いま申し上げた団体、この考え方でよろしければ6月中に団体等の意 見を聴いた上で、何も意見がないということであれば、部会は開きませんけれども、一 定の意見があれば各部会にまずお諮りをさせていただいた上で、再度このような形で座 長、副座長の先生方にお集まりいただき、結果等を報告させていただいた上でご議論い ただければと考えています。  そういたしますと、こちらの会は7月ないし7月以降という形になろうかと思います が、具体的な日時については別途先生方とご相談させていただきながら調整をさせてい ただきたいと思います。 ○横山座長  そういうことで、お心づもりをいただきたいと思います。本日話題になりました、い くつかの問題点というか、ご検討願うことについては、なるべく早く神保さんのほうに ご連絡をいただき、原稿を頂戴することもお願いしておきたいと思います。課長のほう から何かありますか。 ○補償課長  特にございません。 ○横山座長  それでは、本日はこれで閉会させていただきます。どうもありがとうございました。 照会先  厚生労働省労働基準局労災補償部補償課障害認定係      TEL 03−5253−1111(内線5468)      FAX 03−3502−6488