05/03/24 胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会（腹部臓器部会）第９回議事録 　　　 胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会（第９回腹部臓器部会）議事録 １　日時　　　平成１７年３月２４日（木）１５：００〜１６：４５ ２　場所　　　厚生労働省　専用第２１会議室 ３　出席者　　医学専門家：尾崎正彦、戸部隆吉、望月英隆（５０音順） 　　　　　　　厚生労働省：明治俊平、渡辺輝生、神保裕臣、菊池泰文　他 ４　議事内容 ○医療監察官 　ただいまより、「胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会第９回腹部臓器部会」を 始めます。それでは戸部座長、よろしくお願いします。 ○戸部座長 　お忙しいところお集まりいただきましてありがとうございます。それでは第９回の検 討会を始めます。討議に入る前に事務局から提出資料の確認をお願いします。 ○障害係　資料１、腹部臓器分野の障害者認定に関する専門検討会報告書（案）、資料 ２、検討中の各障害の障害等級、資料３、胸腹部臓器の障害等級、以上です。 ○戸部座長 　本日は前回までにご議論いただいた内容について、各障害の障害等級について整合性 があるかどうかを中心にご討論をいただきたいと考えております。細かな点については 事務局に連絡していただくとしまして、とりあえず本日をもって、まとめがされたとい う形にもっていきたいと考えておりますので、よろしくお願いします。 　それでは、事務局より説明願います。 ○医療監察官 　いま戸部座長からお話がありましたように、今までご討論いただきまして、障害等級 が最終的にこれでよろしいのかどうか、少なくとも腹部部会として、こういう並びでよ ろしいのかどうかをご討論いただきたいと思います。それで障害等級の考え方につい て、もう一度ご説明をいたしますが、その前に今後の予定についてご紹介をさせていた だきます。 　今日まとめていただきましたら、斎藤洋一先生と磯野可一先生に大所高所からのご見 解をいただき、併せて、今回の検討内容については省令改正を含んでいますので審議会 にお諮りをします。また、審議会との約束事項で患者団体等に意見を聴くことになって おります。 　まとめていただいた報告書を基に今後法令通達を作ることになるわけですが、通達等 を作る過程で疑問点等が出るかと思いますので、６月に斎藤先生等のご意見、団体の意 見、私どもが通達等を作る中での疑問点について、６月にご報告をした後、必要に応じ 修正をいただければと考えております。 　それを踏まえて７月を目処に、胸腹部臓器、他の泌尿器、生殖器、胸部部会と合わせ て、全体としての「胸腹部臓器の障害認定に関する専門検討会の報告書」という形で、 まとめをしていただければと思っております。全体の報告書をいただいた後、審議会に お諮りをし、省令改正の作業を進め、省令公布後、一定の周知期間を経たのち施行とな ります。 　それでは現行の障害等級についてご説明します。191頁をご覧ください。現行の胸腹 部臓器の障害等級の症例が載っています。基本的に障害等級は１〜14級まで作られてお りますが、胸腹部臓器については、現行は１〜11級まで定められています。３級以上に ついては、終身労務に就けない。１〜２級と３級との違いは、３級は労務には就けない が自分のことは自分でできます、介護は要りません。１級は働けない上に常に介護が必 要です。２級は働けない上に随時介護が必要ですということになります。 　７級以上は年金ということで、７級は軽易な労務以外の労務に服することができない 方。５級は特に軽易な労務以外の労務に服することができない方。９級は服することが できる労務が相当な程度に制限されるもの、となっております。具体的には、就労可能 な職種の範囲が相当な程度に制限される、職種制限が相当程度ある方が９級です。11級 は相当程度職種制限とまでは言えないが、労務に支障があるのが明確なもの。この他、 ７級は両側の睾丸を失ったもの。８級の11はひ臓又は１側のじん臓を失ったもの。９級 の12は生殖器に著しい障害を残すもの。ひ臓又は１側のじん臓を失ったものは労働能力 とは関係なく、これに該当すれば８級を今まで払っていました。７級、９級については 労働の支障の程度というよりは、生殖機能の喪失の程度に応じて定めており、生殖機能 を完全に喪失したものが７級。９級は生殖器の障害に著しい障害を残しているもので す。 　資料２は、検討中の各障害の障害等級です。上は泌尿器、生殖器です。生殖機能につ いては若干省令も異なっており、生殖機能を完全に失ったもの。具体的には両側の睾丸 を亡失、両側の卵巣を亡失は７級です。著しい障害というのは、通常では生殖機能を営 めない、一定の医療行為がないと生殖ができないものは９級です。11級は普通に生殖で きるが一定の支障があるものです。これはいま11級となっておりますが１側の睾丸の亡 失は、支障の程度が少ないということで13級に落とす。12級に性交痛と書いてあります が、性交痛ではなく外傷による疼痛を12級又は14級と。生殖器だからということではな く、外傷で痛みが残れば12級又は14級と。これは一般的ルールに従って評価するという だけのことです。 　他の泌尿器、生殖器の関係では、蓄尿障害、尿を貯めることが全くできないものは７ 級。排尿障害は、最も高度なものは９級。あとは、その程度に応じて等級が下がりま す。じん臓は、１側のじん臓は現在８級ですが、１側のじん臓を亡失しただけではそれ ほど問題はないということで、何もなければ13級。軽度の低下と合わせると11級。ひ臓 の亡失13級。８級から13級にするという議論をいただいているのですが、泌尿器・生殖 器部会では、１側のじん臓については８級から13級に落とすと。ただ、他の関係で機能 低下しているのであれば、それに準じて高くしていこうと。これは他のところで説明し たかもしれませんが、一定の重症例については要療養だと。国年・厚年・身障法では、 治療を続けているものについても等級がつきますが、労災は、要療養のような方は障害 の範疇に入っていません。透析療法を行っている方、また透析療法が間近な方は、要療 養ということで障害として評価しません。 　いま申し上げた蓄尿、尿を貯める機能を失っているもの、全く失っているものは７ 級。排尿障害、尿を排出する機能を失っているのは９級。こういう考え方は腹部の便の 関係も同じです。７級の完全便失禁、人工肛門造設も、出口は違うが自分では左右でき ないという意味で７級。限度に応じて完全便失禁が７級。中等度便失禁が９級。軽度便 失禁11級。高度排便障害は９級。貯める内容、漏れる内容は違いますが、泌尿器、生殖 器、腹部は同じ考え方で等級分けをしています。 　食道は、狭窄による通過障害のみが11級。11級を超える重いものは要療養。1〜５と 書いていますが、11級を超える重いものは全て要療養だという理解です。 　胃は、前回議論をいただき、胃の全摘は、現われないが基本的に消化吸収障害は必発 であると考えて、それだけで11級。逆流性食道炎かダンピングのいずれかが伴っている 場合は９級。どちらの障害も伴っている場合は７級。胃の一部亡失は、何もないことも あるということで、それだけであれば13級。消化吸収障害、逆流性食道炎、ダンピング のいずれかが伴っている場合は11級。２つ伴っている場合は９級。 　膵臓は、重症例は要療養で、外分泌障害と内分泌障害のある方は９級。いずれかの方 は11級。胆のう亡失は13級。 　肝臓は、ＡＳＴ、ＡＬＴが基準値を超えている場合は要療養で、９級は肝硬変。11級 は慢性肝炎。 　小腸皮膚瘻の関係は、基本的に人工肛門、あるいは尿のストマと同じような考え方で 等級分けをしています。小腸切除は、重症例は基本的に要療養を前提として、経口で栄 養が摂れる方は９級または11級にしています。 　胸部は、ペースメーカーまたは除細動器を植え込んだとき。除細動器については、除 細動器を植え込んでも発作自体は完全に押さえ切れないので、作動時に失神等をするこ ともあるので、座業等の軽易な労務にしか就けないのではないかということで７級。ペ ースメーカーについては、ペースメーカーを植え込んだことにより移動できる場所とい いますか、付けるものが電磁波などが出る所に行けない、そういったことで制約される ので９級と。 　心筋梗塞、狭心症は、ここにも書いてありますが軽度を超えるものは要療養で11級。 　呼吸器は、ここには書いてありませんが２日前にご議論をいただきました。いちばん 重い方は３級以上。動脈血酸素分圧が50以下の方は３級以下。60以下の方は３〜５級以 上。60又は70の方は７〜９級。動脈血酸素分圧が70以上の方は11級。あとは、スパイロ メトリとの関係で３級、７級、11級という評価をしていくという議論になっています。 ○戸部座長 　今までは労働災害によって引き起こされた障害、治療したあと残された障害がどうい うものであるか、それが医学的にどう理解して、こういう等級を定めたかを主に討議し てきたわけです。今日はそれをもう一度皆見直し、整合性があるかどうかをよく検討し ていただきたいと思います。今までの議事録はよくご覧いただいたと思いますが、これ はずっと残りますので医学的におかしい所はないかどうか、字句もおかしい所はないか どうかよくご検討いただいて、できれば４月中に事務局へ、何回も検討していただいて ご連絡いただきたいと思います。このごろの時代ですからどんどん変わっていくにして も、一度決まると何年間は残りますので、医学的におかしい、あるいは字句がおかしい ものが残ると、先生方のお名前に傷が付きますから、よくご検討いただくようにお願い したいと思います。いまご説明のありましたように、千葉大学の磯野可一先生、神戸大 学の斎藤洋一先生に一度見ていただいて、大所高所から医学的な考え方に間違いがない かどうか、ご検討いただくことをお願いしております。それも踏まえ、よくご検討いた だきたいと思います 　今までざっと見ていただいた障害等級が果たして妥当性があるかどうか、整合性につ いて、他の泌尿器科の等級とも見比べながらよくご検討をいただきたいと思います。パ ッと見ても、膵臓が少し低すぎるのではないかという気がするのと、ヘルニアが高すぎ るのではないかという気がします。今までの障害等級が医学的に身体機能にどれだけ影 響を及ぼすかということよりも、作業にどれだけ障害を及ぼすかという、１つの障害等 級を決めるときの大きな憲法みたいになっておりますので、見た上で、医学的にこれは おかしいのではないか、これはどうかというところを１つひとつご検討いただければと 思います。 　これで検討しますか。 ○医療監察官 　一覧で見ていただいたほうがわかりやすいと思います。 ○戸部座長 　そうですね。それでは食道からいきましょうか。「食道」は、結論的には狭窄だけが 障害ということで取り上げられましたが、狭窄11級でよろしいでしょうか。具体的に11 級といいますのは、胸腹部臓器に障害を残すものということで、確かに通過障害が起こ りますから障害を残しますが、11級でよろしいでしょうか。望月先生、よろしいでしょ うか。 ○望月先生 　ちょっとお待ちください。食道狭窄の定義を確認いたしますので。 ○戸部座長 　固形物のときに通過障害を自覚するということと、バリューム透視で通過障害がある という客観的な、両方ですね。 ○望月先生 　はい。 ○医療監察官 　こちらの前提としては、流動食は完璧に大丈夫です。固形物の中で通過できないもの は11級がいいのかどうか。流動食しかできないものは基本的に治すことを試みるか、通 常の形ではなかなか栄養を摂ることができないので治ゆにすることは適当ではないので はないか、というのが今までの議論です。 ○戸部座長 　この後に出てくる腸管狭窄の場合もそうでしたね。 ○医療監察官 　はい。重いものは要療養の対象で治すのが前提ということです。 ○戸部座長 　11級は何回か通院治療を要するような腸管狭窄でしたね。「……が見られたり、腹 痛、膨満、共通の症状が認められる」ということですが、これは１週間に１回程度とい うことですね。 ○医療監察官 　そうです。 ○戸部座長 　狭窄の場合は、ほとんど毎回ですね。 ○医療監察官 　そうです。 ○戸部座長 　食事の度に。 ○医療監察官 　固形物だと毎回感じてしまうのですね。 ○戸部座長 　食ごとに通らない。 ○医療監察官 　これが相当程度職種を制限されるものなのか、労務には支障は生じるだろうけれど も、かなり広範な職種に就けない、避けたほうがいいかどうかということですが。他の 所で、固形食物の中でそしゃくができないのが10級にしています。その兼ね合いで、そ しゃくと嚥下を一緒にするのはどうかということで、そこまで及ばないのだから11級と いう理屈にしていますが。 ○戸部座長 　実際に食道狭窄があって、毎回食事が通りにくいと職種にはずいぶん影響されます ね。ヘルニアの内容が脱出・膨隆するものと比べると比較にならないほど。大変なのは 大変ですね。望月先生、どうでしょうか。 ○望月先生 　先生おっしゃるように毎日起こる症状とか、腸管狭窄は毎日ではないのですが、週に １回そういうことが起こるということであれば、食べ物は常に気をつけながら食べなけ ればいけないですね。例えばヘルニアの内容が脱出・膨隆するだけのものと同じでいい のかというのと、もう１つは、小腸の機能障害のところで、小腸摂食の消化吸収障害で 残存小腸が100〜300は１１級とあります。100〜300というのは、消化吸収障害があった としてもかなり低くて、本人たちは大して気にならないような程度ではないかと思いま す。あるいは、11級の小腸皮膚瘻と食道狭窄あるいは腸管狭窄が同じレベルでいいのか というのは、ご指摘のように、狭窄症状が低く位置づけられている感がしないでもない ですね。 　いまお答えを申し上げなかったのは他の障害はどうかなと思ってずっと見ていたので す。例えば排尿障害で残尿100cc以上は高度と認定されています。残尿100ccというの は、多分、１日１〜２回の自己導尿が必要だろうと思います。自己導尿すれば全然労務 には支障はないわけです。例えば朝労働に行く前に１回自己導尿して、夜寝る前に１回 やれば済むことで。これが10級であるということになると、腸管狭窄や食道狭窄は少し 低いかなという気がいたします。 　９級は、労務が相当程度制限されるもの、あるいは相当程度職種制限を受けるものと いうことですが、これは一時金ですね。 ○医療監察官 　そうです。 ○望月先生 　年金にする必要はないと思います。しかし腸管狭窄や食道狭窄で、これより障害が少 し高度なものは療養を要するだろうと思います。例えば流動食しか食べられなくて、固 形物が食べられないものは栄養補充剤が必要だと。いわゆる成分栄養剤、半消化態栄養 剤、といったものを病院から処方してもらって、毎日食事の補充に摂るということにな る。それは療養になるわけですね。 ○医療監察官 　そうです。 ○望月先生 　５級以上のところで要療養となっているわけですが、この間がちょっと空きすぎてい る感じもしますね。 ○戸部座長 　ええ。 ○望月先生 　そういうことをいろいろ考えますと、特に食道と小腸の狭窄は11級から９級に上げて もいいのかなという気はいたします。 ○戸部座長 　労務が相当程度制限されるというところに入るでしょうね。食べた物がつかえて通ら ない、食事の度に苦痛を訴える、11級はちょっと低いような気がしますね。尾崎先生、 どうでしょうか。 ○尾崎先生 　そうですね、こうして並べて見ると。どこに基準をもっていったらいいのかと見てい たのですが、胃のほうとのバランスを考えても、結局胃全摘で無症状のものが11級で。 確かに食道狭窄は食べ物に注意が必要というより栄養障害も出やすいので、そうする と、胃全摘プラス何か１つ症状と同じくらいの位置で、望月先生がおっしゃるように９ 級に上げても、胃のほうとのバランスを見る限り、狭窄症状ということで上げても悪く ないのかなという気がします。ほかのものも微妙に変わってくると思いますが。 ○戸部座長 　それと、すぐ下のヘルニア、ヘルニア内容が脱出・膨隆するものというのと、立位で ヘルニア内容が脱出・膨隆するもの、これは一緒に考えていいのではないでしょうか。 寝ていてヘルニアが脱出することはないですね。 ○望月先生 　そうですね。 ○戸部座長 　立位でヘルニア内容が脱出・膨隆するもの。 ○望月先生 　臥位になったときは症状はほとんどないわけです。症状が出るのは立位のとき、ある いは、座位で仕事をしている場合も出ることはあるかもしれませんが。 ○戸部座長 　だから、７級の、常時ヘルニア内容が脱出・膨隆するもの、これを９級に。常時ヘル ニアを削って、立位ということで。 ○望月先生 　立位あるいは座位です。 ○戸部座長 　それで７級を９級に落としてもいいかもわかりませんね。 ○望月先生 　はい。 ○戸部座長 　第一回会議の資料にヘルニアの障害等級認定基準を検討しろと書いてありましたね。 ○医療監察官 　実際にそういうものが過去の事例を見ると意外に出てくるものですから。 ○戸部座長 　我々もよく見ることがあります。労働者で、高齢者で、ヘルニアが出てきて、それも 明らかに労働と関係があるというのがあります。だけど、ヘルニアが出たところで体力 がどうこういうことはありませんし、手術をして治る場合が多いし、治らない場合でも ヘルニア脱腸帯をはめておって仕事はできるから、９級ぐらいでいいのではないかとい う気もしますね。それよりも食道で通らない人、数としては少ないが９級に上げたほう がいいのではないでしょうか。 ○医療監察官 　これは９級ひとつということで。いまの食道狭窄の理屈は、そしゃく機能が10級なの で、それの一部というか、飲みくだすという話なので10級までいかないという理屈にし ているのです。いまの尾崎先生のお話では、狭窄とは違った話があって、プラスこんな のが出やすいということで９級にいけるのだというものがほしいのです。例えば、先生 が言われた消化吸収障害が出やすい、あるいは、必発ということで。 ○望月先生 　消化吸収障害ではなく、栄養摂取量の減少が必発と考えられるためという、それはあ るでしょうね。 ○戸部座長 　それと、本人に苦痛ですね、食べた物がのどを通らないということは。 ○医療監察官 　痛みみたいな話という理解で。 ○戸部座長 　そうです。 ○尾崎先生 　経口摂取の量と種類に制限が加わるからということですね、狭窄があると。 ○戸部座長 　はい。 ○尾崎先生 　ということで、11級よりも９級ぐらいまで上げていいだろうという。要するに、上げ るには何か１つ、狭窄という事象プラス何かの障害の意味付けがあるべきだということ ですよね。 ○医療監察官 　要は、狭窄で何が困るのと言って、今の障害は嚥下障害なんですと。ほかのところで は、食道の狭窄によって生ずる嚥下障害について10級を準用することになっているので す。そしゃくはいろいろな機能があるのでそこまで及ばないから11級だとしているので す。狭窄というのは、単に飲みくだすという時点の話ではなく、先ほど先生方からご指 摘のあった、摂れる量と質に制限が加わってしまうのですよと。 ○戸部座長 　固いものは食べられない、粥状のものは飲み込めても、ある程度苦痛を伴う。そし て、十分ものが通らないために当然消化吸収障害も及ぼす。そのために労務に制限が加 わってくる。ということになれば９級ぐらいが妥当でしょうね。胸腹部臓器に障害を残 すものという11級から９級に上げるかどうか。 ○望月先生 　そしゃく障害は10級を準用することになっているのですね。 ○医療監察官 　そしゃく障害は10級と決まっています。 ○望月先生 　それよりも高い等級に設定するための理由がないといけないということですね。 ○医療監察官 　そうです。 ○望月先生 　２頁に書いてある、そしゃくよりは食道の通過障害のほうが一段階低いのではないか ということを覆す理由が必要だということですね。 ○医療監察官 　はい。１つ考えられるのは、噛んでしまったら、もうそれでいくのだと。ところが通 過できないという話なので。そしゃくでこのぐらいというものより、もっと制限がある のだと。 ○望月先生 　そしゃく障害は噛み砕くことはできないが飲みくだすことはできるということです ね。 ○医療監察官 　そうです。 ○望月先生 　狭窄はそしゃくしても、完全な流動物でなければ通らない場合があるということです よね。 ○医療監察官 　はい。 ○望月先生 　だから、病態生理的には、通過障害のほうが摂取量はうんと減りますよね。そしゃく 障害は、そしゃくさえできれば何でも通るはすだけれど、そしゃくが不十分なために食 べ物に一種の制限が加わってしまうことから、10級ということになるわけです。 　一方食道狭窄の場合は、そしゃくしてもなおかつ通らないものが生じ得ます。そうい う面から言うと、より高位の等級付けでも。 ○医療監察官 　摂取量の低下を招くから高く評価すべきだと。 ○望月先生 　そういう意味付けで通らないことはないですね。 ○戸部座長 　通らないことはないと思います。 ○望月先生 　先ほどから尾崎先生や座長もご指摘のように、通らないものがあるということになる と、当然摂取量の減少が生じる、摂取量の減少が生じればエネルギーの需要量を補えな い可能性も出てくる、それを含んだ上での９級とすれば私はよろしいと思います。そし ゃく障害の場合は摂取量の制限ということにはあまりならないです。そしゃくできなく ても飲み込んでしまえば済むわけです。 ○医療監察官 　あとは飲み込んだものが消化不良を起こすかどうかという話ですと。はい、わかりま した。食道はそういう理屈で変えます。あと、腸管狭窄のほうですが。 ○望月先生 　腸管狭窄は私が受け持ったところです。割りと最初のほうでいろいろ考えたので、例 えば７頁に、条件付けが(1)(2)と書いてあります。つまり、(1)腹痛、腹部膨満感、嘔 気、嘔吐等の症状が認められること。(2)Ｘ線像において小腸Kerkring像が認められる こと、とありますが、これが週に１回程度であれば、これでいいのかなとそのときは思 いました。しかし今これを見ると少し条件がきつすぎる感じもします。腸管狭窄がある だけというのは、つまり、それが頻繁に起これば重症例として要療養の対象になりま す。そういうのが時に起きると。それが「週に１回程度」と書いてありますが、これが 月に数回程度とか、月に１〜２回程度と書けば、そんなに労務に支障をきたさないだろ うと思いますので11級のままでもいいと思います。「週に１回程度」としたのですが、 週に１回起こすと、食べる側としては相当気を使うし、量も減ってしまうおそれがあり ます。例えば月に数回なり、１〜２回というか、そういう形で頻度を減らして書けば11 級のままでもいいかもしれません。どうでしょうか。 ○医療監察官 　それでよろしければそうさせていただきます。逆に言うと、頻繁に出るのが確実だっ たら、もうちょっと見なさいよという理解でよろしければ。 ○望月先生 　見なさいよというのは。 ○医療監察官 　療養の対象にすべきだと。 ○望月先生 　１週間に１回程度起こしますと、一両日食べ物が非常に制限されます。つまり、１回 起こすと食べない回数、例えば明日の朝食べない、昼食べない、夜ちょっと食べる、そ の次の朝から少し増やしてみて良かったら３日目ぐらいで食事は元に戻るというような ことを週に１回ずつ続けていると、やはり摂取量は相当制限されてしまいます、減少し てしまう可能性があります。週に１回程度起こすと、もう少し様子見なさいよというこ とにもつながりますので、腸管癒着症状なり、その所見の起こる頻度をもう少し、頻回 ではないような書き方に改めるならば11級のままでも問題ないだろうと思います。先ほ ど私が「腸管狭窄もちょっと低くすぎるような気がする」と言いましたが、それは頻度 のところで調整すれば大丈夫かなという感じがします。 　一方食道の場合は毎日のことですから、これは先ほどのとおりでいいだろうと思いま す。 ○医療監察官 　具体的には、月１〜２回程度ぐらいと。週１回は要療養の対象ですと書けば11級のま までということで。 ○望月先生 　そこまで書く必要はないかもしれません。 ○医療監察官 　月の１〜２回程度なら11級ですと。それで聞かれれば。 ○望月先生 　週に１回以上起こすような場合には、療養の対象にならざるを得ないのではないでし ょうかということです。 ○医療監察官 　はい。 ○望月先生 　私が担当していて前言を翻して恐縮ですが、ほかと比較しつつ見直すとそういう感じ がいたします。 ○戸部座長 　実際には腸管癒着という診断は診断書に非常に多いです。「原因不明の不定愁訴」が 腸管癒着という形で書かれることがあります。具体的に多いのは、それが時たま、本当 に１年に１〜２回ぐらいイレウス症状を起こし、入院し、保存療法をしていると治って しまう、それの繰り返しが割り方多いです。交通災害で、腸管を損傷し治ゆ後に癒着し たりするということは実際に十分起こり得ることと思います。それの解釈はどうするか がやはり大事だと思います。障害として決める場合に、このままでよければこのままに いたしますか。 ○望月先生 　はい。頻度を少し減らして書けば構わないと思います。 ○戸部座長 　頻回のときは、やはり要療養型になるでしょうね。ここはこれでよろしいですか。 　それでは、「ヘルニア」の場合はどうでしょうか。 ○医療監察官 　ヘルニアは先ほどのお話で、７級は削除して、９級は立位、座位と。前に書いていた ものは、結局立位、座位のときに初めて症状が生じるので、常時ヘルニアというもの と、立位、座位を分ける必要はないから９級だけでいいのだということで。 ○戸部座長 　その辺はどうですか、尾崎先生。「常時ヘルニア内容」、これは立位、座位という形 でもいいと思いますが、等級に関しては、７級というと、軽易な労務以外の労務に服す ることはできないもの。９級になると労務が制限されるという。 ○尾崎先生 　こうして並べて見ると他の腸管、あるいは、後から出てくる胃に比べると、確かに１ ランク高くなっていますね。 ○戸部座長 　ちょっと高いですね。実際には体力の喪失とか、そういうものではなくて、ただ重い ものをもつ労務には服し難い、というだけです。 ○尾崎先生 　７級の「常時」というのを「立位、座位」という表現で１つ落としても、例えばいち ばん最後のヘルニアに伴う疼痛が12級で、他のひ臓がなくなったり、そういったのが13 級というと、少しこの12級も高いという気はします。 ○医療監察官 　疼痛は程度に応じて12級か14級ということです。ひどいのは12級、それほどでもない のは14級となっていますので、大したことがなければ14級という評価になります。 ○尾崎先生 　そうすると、ちょっとしたことで出るものが９級で、重いものを持ったりすると出る のが11級と、簡単に言えば、するということになりますね。 ○戸部座長 　常時をなくて、立位、座位でヘルニア内容が脱出する、これを９級にいたしますか。 望月先生、それでよろしいですか。 ○望月先生 　はい。 ○戸部座長 　疼痛はこのまま残しますか。 ○医療監察官 　ここのところはここで独立して決めているものではないものですから、痛みについて は12級か14級だということです。 ○尾崎先生 　そうしますと、７頁にあります「腹壁瘢痕ヘルニア」も、７級を１ランク下げて、高 度、中等度、軽微を２つにまとめざるを得ないですかね。 ○医療監察官 　高度と中度だけにするのか、中度と軽度なのか、そこのところはあれですが、２つに 分けるということでもう一度修文をし、先生方に見ていただきます。 ○望月先生 　神保さんのおっしゃる13級、14級というのは、こちらでは何頁に書いてあるのでしょ うか。疼痛も含めてですが。 ○医療監察官 　報告書の中には必ず出ているわけではないのですが、疼痛自体は神経系統の機能また は精神の障害ということで12級または14級と決めている。 ○望月先生 　ここでは書かないのですか。 ○医療監察官 　膵液瘻の所はご議論いただいて、どちらでやるのだと。機能障害としてみるのか、疼 痛としてみるのかということで、結局は疼痛としてみるべきだということで、ここに特 出ししています。基本的には、ここを書かなくても痛みについては12級か14級でやりま すと。 ○望月先生 　12級か14級とおっしゃった、だから、一覧表では12級の所に書いてあるのですね。 ○医療監察官 　はい。 ○望月先生 　わかりました。ヘルニアに関しては７級を９級で一体化させて、11級の所に現在書い てあるのは軽度のということだろうと思いますが、これはこのままでもよろしいと思い ます。座長は、これでも少し高いというお考えでしょうか。 ○戸部座長 　９級と11級はこれでいいのではないでしょうか。ヘルニアは、特に厚生労働省のほう が注目するように書いてありましたね。 ○医療監察官 　一応、いろいろな原因で起こると。ただ障害になるかどうかというのは、今までは必 ずしもきちんと決められていたわけではありませんが、少なくとも業務上の傷病でヘル ニアになる方の例というのは、それなりにいらっしゃると。 ○戸部座長 　作業関連疾患として注目はされているし、ヘルニアが起こったら原則として手術をし て治すべきだと。手術をしても治らないような、そして老人の組織などが弱くなってし まって何回も出てくるような場合、初めて障害として考えるというのが本文にありまし たね。 ○医療監察官 　はい。これはほかもそうですが、基本的に胸腹部臓器、最後は治しに治して、それで も治らないと、これ以上は良くなりませんというところで評価するのが障害全体の考え 方ですから、安易にやらないようにという、注意喚起として本文中に書いていますが、 もともとその障害というのは、やるところまでやっていただいて、残った後遺症状で評 価していただくというものになっております。 ○戸部座長 　９級と11級でよいのではないでしょうか。確かに、手術をしてもらったけれどもまた 飛び出してくる。座ったら、立ったらすぐ出てくる。それは９級くらいでも構わないの ではないでしょうか。尾崎先生、どうですか。 ○尾崎先生 　９級と11級でよいと思います。高いかなと思ったんで、むしろこの疼痛というのが、 その後すぐに12級に出ているのが少し上かなと思ったのですが、12級か14級かという開 きがあれば、よいのではないかと思います。 ○課長補佐 　膵液瘻の疼痛は14級なのですが、これとの比較でいうと、どうでしょうか。 ○戸部座長 　これは少し低いような気がしますね。 ○尾崎先生 　これはまた後で言おうと思ったのですが、これも、このヘルニアに伴う疼痛と同じ で、疼痛の程度によって12級か14級ということにすればよいのかなと思うのですが。 ○医療監察官 　14級だけと区切る。基本的に治すのですということがあっても、多分治りきらない部 分もあるでしょうから、12級か14級というふうにしておいたほうが実際的。使うか使わ ないかは別として、12級か14級としたほうがよろしいかなという感じはするのですが。 ○戸部座長 　そうすると、一応これは12級でよろしいですか。 ○医療監察官 　こちらについて実は、ほかのところで決めているものですから。 ○戸部座長 　腸管狭搾の11級、これは頻度などを併記することにして、11級でよろしいですか。尾 崎先生、よろしいですか。 ○尾崎先生 　はい。先ほどのお話で、確かに週１だともう療養対象になってしまうでしょうから。 ○戸部座長 　療養対象でしょうね。しかし、療養しても、また何度も出てくるということがありま すからね。 ○医療監察官 　そのときにはまた再発というようなことで、これは、それこそ年一遍のイレウスみた いなものも含めて、そこはきちっと治していただくということで。 ○戸部座長 　よろしいですね。「ひ臓」の亡失の13級、これはよろしいですね。その次の「胃」で すが、胃の一部亡失の13級、これもよろしいですね。それから、その上の11級、９級、 ７級とありますが、これはどうでしょうか。 ○医療監察官 　「逆」と書いてありますが、これは逆流性食道炎でして、「ダ」と書いてあるのがダ ンピングです。「＋」というのは、それぞれが合わさっている場合。「or」と書いてあ るのは、どちらかですということで、先ほどもご説明したのですが、胃全摘に逆流性食 道炎とダンピングの２つの症状をお持ちの方は７級。どちらかの方は９級。胃全摘のみ の方は11級。胃の一部亡失だけの方は13級。胃の一部亡失と消化吸収障害か逆流性食道 炎かダンピング、この逆流性食道炎かダンピングというのは、基本的にはどちらかしか ないだろうということで、実質は２つのうち１つですね。どちらかあれば11級、２つと もの方は９級という形で、これは前回かなりご議論をいただいた結果、このような形に なったかなということでございます。 ○戸部座長 　尾崎先生、よろしいですか。 ○尾崎先生 　よろしいと思いますけれども。 ○課長補佐 　先ほどの食道狭搾が今度９級ということになるわけですが、それとこの胃の一部摘出 と、消化か逆流性かダンピングかいずれかある場合、これがまだ依然として11級なので すが、やはりこれよりも高いと。食道狭搾が９級になって、胃の一部亡失と消化障害 か、逆流性食道炎かダンピングか、いずれか１つがこれはあるわけですね。というもの が11級に留まるわけですが、それでもやはり、だいぶ高いというふうな見方でよろしい ですか。 ○戸部座長 　狭搾というのは、やはり毎回食事のときに、物が通りにくい。そして食べたものがつ かえるという自覚症状がずっとあるということと、そのために、消化するべきものが十 分摂れない。そういうことから考えると、やはり病後に相当障害を残すということで、 ９級に上げたほうがよろしいということですね。 　それから、胃全摘とかは、いろいろとその後に残す障害、消化吸収障害。それから、 ダンピングとか消化吸収障害とかがあると、やはりある程度差し支える。だから11級で よいという考え方でよろしいのではないでしょうか。 ○望月先生 　胃全摘を行った場合でも、調子のよい人は苦になりません。やはり食道狭搾の方がつ らいと思います。 ○戸部座長 　だから、13級に入れてもよろしいですね。 ○望月先生 　食道狭搾と、どちらがより重篤かというと、やはり食道狭搾のほうが辛いと思いま す。ですから、私はこのままでよいのではないかと思います。 ○戸部座長 　尾崎先生、どうでしょうか。 ○尾崎先生 　基本的に、毎回起きるか、その症状がときどき出るかで、やはり毎回起きるほうが労 務に支障をきたすだろうという考え方で、配置していかないと。毎回起きるのは必ず労 務に支障をきたすけれども、たまに出るのは、あるいはときどき出るのは労務内容との 兼ね合いでいくと、少し下に見たほうが毎回起きるものとの整合性がとれるのではない かという。病気そのものの後遺症という意味ではなくて、仕事との兼ね合いでいくと。 ○課長補佐 　労務の支障ということの見方になるわけですが、多分毎回ですから日に３回、非常に 苦痛というか、そういう感情を味わうという話なのですが、考えてみるとそれは直接的 な労務影響ではないのですね。だからどうした、だから仕事にどう差し支えるのという 意味ではちょっと直接的な話ではなくて、胃のほうもそうなのですが、やはり消化吸収 障害があるといろいろ力も出てこないし、だから、仕事に随分影響があるという割りと 間接的な影響として見たのだろうと思っているのです。 ○戸部座長 　それよりも、やはり食べられないともう力が出ない。だから、間接的というより、や はり直接的な労務に障害を残すという意味で９級と11級という形でよろしいのではない でしょうか。 ○課長補佐 　確かに、食事は流動食しか食べられないということになると、通常の食事、外食とい うのは多分できないですよね。 ○戸部座長 　おかゆさんを作ってくれる外食食堂はないですから。 ○課長補佐 　そうですね。そういう意味では、確かに、常に自宅で食事をする、ないしは特別にそ ういう手配をしなければいけないという意味ではかなり、仕事を探すという意味では困 るのだろうなと。 ○戸部座長 　それとも、おかゆを持ち運べる弁当箱はありますね。これはこれでよろしいですか。 ○課長補佐 　はい。 ○戸部座長 　その次の「膵臓」ですが、この膵臓の外分泌障害、内分泌障害。それから、この一方 に何か障害がある場合。それから軽微の膵液瘻による疼痛。これが少し低いような感じ がするのですが、これはいかがでしょうか。これは。膵全摘を想定した外分泌障害、内 分泌障害ですから、やはり相当。 ○医療監察官 　膵全摘の場合は、多分ずっと療養が必要なのかなと思っているのですが、そこまでい きませんと。それで、またインスリンの投与が必要ではない方の内分泌、外分泌につい ても、通院加療までは要しないということを前提にした外分泌だということを前提にし たときに、この11級がよろしいのかどうかですね。 ○戸部座長 　これでよろしいですか。尾崎先生、どうですか。 ○尾崎先生 　これは、インスリン投与が必要になったら、要療養になる。 ○戸部座長 　「要療養」、これを書き加えればよろしいですね。 ○尾崎先生 　ですから、この重症例は、もう要療養というところに。 ○戸部座長 　それを入れてもらったら、これでよろしいですか。 ○尾崎先生 　入れば、９級と11級くらいのものしか。それと、先ほどのヘルニアの疼痛と同じよう に、疼痛はわからないのですが、12級と14級にまたがるような状況にしていただいたほ うがよろしいかと思うのですが。 ○戸部座長 　望月先生、それでよろしいですか。 ○望月先生 　結構です。 ○戸部座長 　「胆のう」の13級は問題ないですね。胆のうの13級は、胆のう亡失は13級にするとい うことでよろしいですね。 ○望月先生 　胆道系の損傷というのは、今回対象になっておりませんよね。胆道系の損傷で、膵臓 は別に取らなくて、例えば肝管空腸吻合、これについては全然触れられていなかったよ うに思うのですが。 ○戸部座長 　触れていませんでしたか。肝外胆管の。 ○望月先生 　済みません、ありますね。失礼しました。 ○戸部座長 　よろしいでしょうか。 ○望月先生 　はい。 ○尾崎先生 　胆汁うっ滞性の肝障害を起こすと、肝障害のほうに入ってしまうし、何もなくても、 おそらく胆道再建は、胆のうは取るから、最低この胆のう亡失には入るだろうというこ とだったと思うのですが。 ○望月先生 　はい、23頁にありました。失礼しました。 ○戸部座長 　その次の「肝臓」ですが、肝臓の場合、ＧＯＴ、ＧＴＰが80単位以上の場合は、要療 養ということで、それから、肝硬変は９級、慢性肝炎は11級ということで。 ○医療監察官 　80ちょっと違うのですが、基準値を超えるということで、ちょっとここもおかしいの ですが、基本的には、できるだけ正常に抑え込むのです。それで、放っておいても正常 値になるような人でも無理をするとおかしなことになってしまうので、肝炎の場合には 11級、肝硬変はもう少し質的に違っていますよということで９級と。でも、それよりも 悪い人は要療養だということを前提にして、９級か11級ということで、先ほどの膵臓と 同じような話なのですが。 ○戸部座長 　そうすると、これはこれでよろしいですね。それで、戸田先生のご意見の中で、これ は、先生方のお手元にもありますね。参考のところで。これはこれを基にして、この議 事録を直していただいていますから、これでよろしいかと思います。 ○医療監察官 　ウイルス感染が持続しているというのは、当然条件だということで、そこは書いた上 で。 ○戸部座長 　はい。よろしいですね。それでは「小腸」のほうに移ります。小腸の、小腸皮膚瘻で パウチの管理が困難な場合は５級。小腸皮膚瘻で小腸内容が全部漏出してしまうものが ７級。小腸切除と消化吸収障害、この場合に、残存空・回腸が75〜100cmのもの、小腸 皮膚瘻で漏出する小腸内容が100ml／１日以上のものを９級。小腸切除と消化吸収障害 で残存空・回腸が100〜300cmのもの、小腸皮膚瘻でパウチを要しない程度のものが11級 ということで、これでよろしいでしょうか。 ○望月先生 　私はこれでよろしいと思うのですが、これも、ちょっと書き漏らしてあると思うので すが、75cm以下で栄養管理が常時必要なものは要療養であるということですね。 ○医療監察官 　はい。 ○望月先生 　それと、あとこの９級のところの小腸切除と消化吸収障害のところで、残存空・回腸 75〜100cmと書いてありますが、これは実際に75cm以下で経口摂取ができるものもここ に入ると思うのです。ですから、この75cmというのは要らないですね。回腸が100cm以 下ということだろうと思いますが。 ○医療監察官 　はい。 ○望月先生 　あと、蒸し返して申しわけないのですが、この消化吸収障害の基準で、33頁の真ん中 辺りの(1)の所で、「慢性下痢、貧血、低体重等の消化吸収障害に由来する所見を認め ること」と書いてあって、「低体重とは、％標準体重が80以下のものをいう」という、 これは33頁だけではなく、35頁も同じように、35頁の下のほうの(1)にも同じことが書 いてあります。これは消化吸収障害の基準ですね。しかし前回、13頁の胃のところで、 消化吸収障害、つまり胃全摘の後、あるいは胃部分切除の後の消化吸収障害について は、これは違うことにしましたよね。 ○医療監察官 　ええ、ですが、ちょっとここの部分はもう同じにしてよろしければ、同じにしてしま おうかと思います。 ○望月先生 　胃のほうは、ＢＭＩにしましたね。これは両方同じことにしたほうがよろしいと思う のですが。 ○医療監察官 　消化吸収障害の要件については、同じような形でするということで。 ○戸部座長 　これは、どちらのほうがよく一般的に用いられますか。 ○医療監察官 　多分、ＢＭＩのほうだと思うのです。 ○戸部座長 　ＢＭＩのほうですか。それなら、ＢＭＩで統一しましょうか。 ○医療監察官 　はい。 ○戸部座長 　ＢＭＩの標準が22、障害は19以下。 ○望月先生 　19未満ですね。 ○戸部座長 　19未満。それで、例えば肥満の人が障害に遭ってそうなった場合と、この％体重の場 合は、それがあるでしょう。肥満の人が痩せた場合と、ＢＭＩでも、もともと痩せてい た人が、それはどうですか。そこで％体重が。 ○医療監察官 　そこのところが、13頁、これはちょっと、実はお諮りしたいのですが、低体重は、基 本はＢＭＩ19未満です。では、えらく太っていた人が普通に戻りましたというのは何も 見ないのかというと、低体重そのものを見るというよりは体重減少を見たいということ なので、これは「低体重等」というふうにして、基本はＢＭＩ19未満だけれども、術前 と比較して、ここでは10％以上減少したものを含んだというように書いたのですが。 ○戸部座長 　こういう障害が起こったときは、％体重のほうがよりよろしいですね。ＢＭＩだと障 害を受ける前の体重との比較ができないから、障害を受けて、かえって標準になれてよ かった人もいるし。 ○望月先生 　確かにそれもそうなのですが、自然の体重と比較して、％体重で表しても、それは同 じことが言えるのではないかと思うのです。肥満の人が障害の後で正常になった場合に それを障害とするかというと、それは障害ではないと思うのです。それはＢＭＩでも同 じことが言えると思います。それから、術前の体重と比較した体重減少パーセンテージ でも同じことが言えると思うので、これはどちらで設定しても同じ問題が出ますね。 ○戸部座長 　ＢＭＩに統一しますか。 ○望月先生 　私は、ＢＭＩだけでよいのではないかと思います。 ○医療監察官 　ＢＭＩだけで、太っている人が普通になっても、それはしょうがないということで、 低体重ではないのだから、まあよろしいですよと。 ○望月先生 　ＢＭＩが落ちた場合にはそれは障害とする。もともとＢＭＩよりも低い人は、さらに 落ちればそれは対象になる。％体重が減らなくてもです。それで私はよいのではないか と思います。 ○医療監察官 　はい。 ○戸部座長 　尾崎先生どうですか。 ○尾崎先生 　19といったら、ガリガリですよ。かなり痩せている格好になりますね。 ○望月先生 　普通は24くらいでしょうか。 ○戸部座長 　大体21から25くらいまで。最近は25から26くらいの小太りくらいのほうが健康だとさ れているようです。よろしいですか。 ○医療監察官 　そうしますと、19というのはちょっと厳しすぎるということで、20とかいうほうがよ ろしいのでしょうか。21、22くらいからが、標準とされているかなと。 ○戸部座長 　21から標準と。 ○医療監察官 　はい。そうすると、20以下とか。 ○戸部座長 　20以下。はい。 ○医療監察官 　というくらいがよろしいでしょうか。 ○戸部座長 　はい。 ○望月先生 　小腸のほうに戻ってよろしいですか。小腸皮膚瘻、あるいは人工肛門、これは大腸の ほうですが、小腸で人工肛門をつくる場合もあります。これは、尿の失禁と、あるいは 尿路変向、非尿禁制型の尿路変向等と整合性がとれているので、全く問題はないのでは ないかと思います。 　あと、小腸皮膚瘻は、やはり出る量によって障害、労働への影響は相当違ってくるの で、量によってわけてあります。全部が出るのか、あるいは100cc以上出るのか、ある いは100cc以下のわずかしか出ないのかということで、３段階に分けたというのが、こ の７、９、10と11ということになっています。 ○戸部座長 　「小腸内容の全部漏出」とありますが、こういうことが実際に起こった場合、これは 大変なことでしょう。 ○望月先生 　ですから、これは文章の中にはあるのですが、これが例えば上部空腸で起こった場 合、上部空腸で、トライツ靭帯から75cm未満のところで起こってしまうと、これは要療 養になるわけです。いわゆる短腸症候群になってしまいますから。そのような場合は高 いほうで障害は認定することが原則になります。これは確か36頁に書いてあると思いま すが。そういうことですよね。 ○医療監察官 　そうです。 ○望月先生 　36頁の記載は、コンセプトはそれでよろしいのですが、このイ小腸皮膚瘻というとこ ろの、「なお、小腸内容からの栄養の吸収が障害された場合には、栄養障害も生じるこ とになるが、これは小腸皮膚瘻が生じ、小腸内容が大量に出ることによる障害であるこ とから、小腸皮膚瘻の障害等級と小腸皮膚瘻が生じた部位以下を切除したとみなした障 害等級のうち、いずれか上位の障害等級により認定することが適当である」。これがコ ンセプトですね。 　ただ、実際には、小腸皮膚瘻のほうが上位にくるわけです。小腸皮膚瘻がほとんど全 部が出てしまうというものは、常に上位にきてしまうわけですね。ですから、この書き 方を少し工夫したほうがよろしいかと思うのですが。 ○医療監察官 　はい。 ○望月先生 　ほとんど全部出てしまう場合はそうですね。 ○医療監察官 　はい。 ○戸部座長 　実際に手術しても、手術で治療できなくて、小腸内容が全部漏出してしまうことはあ り得ますか。 ○望月先生 　まずないと思います。相当複雑な状況下で、それより末梢の小腸が相当取られてしま っていて、上部小腸と結腸とを吻合するのは、実際的ではないという場合に、希にこう いう病態が起こるのではないかと思って、特別に書いたのですが。 ○戸部座長 　労働災害では、何が起こるかわからないですからね。 ○望月先生 　まずそんなにはないと思いますが。 ○戸部座長 　その次の「大腸」にまいりましょう。大腸の人工肛門造設（パウチの管理が困難な場 合）、この５級。これを上の「尿路変向」のところと整合されていると思いますが、そ れから人工肛門の造設、完全な便失禁、これが７級。中等度便失禁、高度排便障害（常 時おむつを要する）、これが９級。軽度便失禁、軽度排便障害（明らかに便失禁が認め られる程度のもの）が11級ということですが、これはどうですか。 ○望月先生 　一覧表の９級のところの（常時おむつを要する）というのは、中等度便失禁の下にく るはずです。それから11級の（）の中も、同じように、これは軽度便失禁の下にくるわ けです。高度排便障害とか軽度排便障害というのは「便秘」を言います。ですから、ち ょっとここの括弧の位置が違います。 　もう１つは、11級のところに、もう１つ、「大量大腸切除」が入りますね。 ○戸部座長 　尾崎先生、これでよろしいでしょうか。 ○尾崎先生 　これは障害のところの、人工肛門とかいろいろですが、臓器として、これは「大腸・ 直腸」まで書かなくてよろしいですか。このいちばん左。 ○望月先生 　「大腸・直腸・肛門」です。 ○尾崎先生 　そうですね、そこまで入れておかないと。 ○医療監察官 　はい。 ○望月先生 　37頁に、大腸の定義が書いてあるのです。それで事務局は、「大腸」としか書かなか ったと思うのですが、第９大腸の障害というところの２番、大腸の構造及び機能並びに 業務上の傷病による影響。その（１）構造と機能のア構造、の中に肛門管も含めて書い てあるのでこれだと思うのですが、これは後で申し上げようと思ったのですが、大腸が ん取扱規約というものがあって、それでいうと、肛門管は大腸には入らないけれども慣 例上は大腸に含むということで、後でそこの文言を訂正していただきたいと思います。 そういうことがあるので、ここは「大腸」としか書いていないわけです。 ○戸部座長 　大腸として、（直腸・肛門を含む）と入れておいてはどうでしょうか。 ○医療監察官 　はい。それと、さっきもちょっと申し上げましたが、普通の消化管を並べるときは、 食道、胃、小腸、大腸、それから肝、胆、膵と並べますが、並べ方は、それが普通馴染 みやすいのですが、それですべきでしょうかね。 ○望月先生 　外科の教科書も、その順番になっています。 ○戸部座長 　食道、胃、小腸。小腸には十二指腸、空腸、回腸を含みますけれども。それから大 腸、肛門、それから肝、胆、膵ですね。それから、今回脾臓を入れたことから考える と、肝、胆、膵、脾臓。それからヘルニアの順が馴染みやすいですが、どうですか、尾 崎先生。 ○尾崎先生 　腸管狭搾は、小腸と大腸の間のどこかにあるのですか。小腸、大腸、あと、腸管狭搾 は、もうその辺。 ○戸部座長 　腸管狭搾は小腸の中に含めたら。 ○尾崎先生 　下あたりに。 ○望月先生 　腸管狭搾、これは確かにいちばん左側が臓器であったり、そうでなかったり、統一さ れていませんね。腸管狭搾というのは、臓器ではないですね。 ○戸部座長 　そうですね。排尿障害とか、蓄尿障害とか。 ○望月先生 　どういう基準で名前を付けているのかが不明確ですよね。 ○課長補佐 　もともとは腹膜と腸間膜の障害の中にあったのですね。で、ヘルニアは、その中で検 討してきたのですね。 ○戸部座長 　それでは、腹部臓器と同時に、ほかの臓器との関係もありますね。上の泌尿器科は、 機能障害で。 ○尾崎先生 　泌尿器科も、排尿障害だったり、じん臓だったり。 ○医療監察官 　実はその、泌尿器、性殖器のほうは、大きく分けて上部尿路の障害と下部尿路の障害 ということで分けて、基本的には上部尿路の障害としてじん機能の低下という話で。上 部尿路のうち、尿管のほうは下部尿路に含めますと。それについては、尿路の変向とい う話と、あとは蓄尿と排尿という形で、臓器というよりは、上部尿路・下部尿路の中の 機能障害みたいな形で分けているのですが、その統一性について、どのように分類する かを考えさせていただきます。ただ、主な順番としては、基本的には臓器の通常の学問 的な並べでさせていただいて、あとは、何かちょっとおさまりが悪いようなものをどう いうふうにするか。ちょっと考えた上で、また先生方に見ていただいてまとめていきた いと思います。 ○望月先生 　あと、並びとかジャンルとは別の話ですが、33頁とか34頁のところは、「小腸の機能 障害」のところで、「ある一定の観察期間を置いて、その障害を認定する」とあります ね。33頁、１期はいろいろ書いてあって、34頁の上のほうですが、「術後おおむね１年 を経過してから障害等級を認定することが適当である」と小腸にはこれが書いてあるの ですが、大腸のところにそれがないのです。 ○医療監察官 　実はほかのところも、ヘルニアも似たようなことが書いてあるのですが、おおむね１ 年というのも機械的に１年は必須なのか、あるいは経過を見てするのが適当だというく らいの、通常はこのくらいのものをたどって回復することも多いので、経過を見た上 で、障害等級を認定するという程度でよろしいのか。あるいは必ず１年見なければいけ ないというのであれば、１年というふうに。 ○望月先生 　肝臓とかは別だと思うのですが、胃にしても食道狭搾にしても、膵臓の内分泌、外分 泌の機能障害にしても、これはやはりある一定期間を見た上で判定するというのが原則 だろうと思うのです。ただ、それをどこに置くかということは、小腸のところだけ明確 に書かれているけれども、確かほかのところは書かれていないのです。ないですよね。 それをやはり統一しておいたほうがよろしいのではないか。 ○戸部座長 　この本（障害認定必携）には、大体障害を受けてから６カ月ということが出ています ね。ほかのところ。何頁でしたか。ちょっといま私は覚えがないのですが、確か６カ月 というのが、障害認定の。 ○医療監察官 　65頁か66頁のところですが、基本的には、最終の状態でやってくださいと。 ○戸部座長 　77頁でしたか。 ○医療監察官 　66頁だと思います。 ○戸部座長 　66頁でしたか。66頁ですね。消化管の場合は、食道から胃、小腸、大腸まで症状が早 いですね。ある程度治るのも早いし、出てくるのも早い、障害も早い。けれども、肝 臓、膵臓、実質臓器というのは、比較的長く時期を要するかもしれないですね。 ○医療監察官 　基本的には、治療が終わったときにやるというのが原則です。ただ、療養効果が期待 できません。 ○戸部座長 　66頁には、「障害程度を評価するときに、医学上妥当と認められる期間を待って障害 程度を評価することとし、症状の固定の見込みが６カ月以内の期間においても認められ ないものにあっては、療養の終了時において、将来固定すると認められる症状によって 等級を認定することとする」ということで、比較的幅はありますね。 ○医療監察官 　はい。 ○戸部座長 　けれども望月先生がおっしゃるように、小腸では決めておいて、ほかでは決めないと いうことになると。 ○課長補佐 　実は見ていくと、それぞれ少しニュアンスが違うように思うのです。実はこの66頁の 書き方も、これは基本的にはずっと療養して、経過を見ながら療養して、先生がもうこ こで、「今日でよろしいですね」とおっしゃって、じゃあ、今日の状態で障害を見まし ょうというのが基本ですね。今日の状態から少しまだ良くなりますよというようなとき は、ちょっと違うことをしますよということで書いてあるわけです。 　例えば６頁はヘルニアですが、上から５行目、「障害認定の時期」というところが、 ここも前回おおむね術後１年程度というのを、「一定期間」というふうに直したのです が、これも、この一定期間というのが全然、先生方の手の届かないところというか、一 応もう今日で治療をやめますと。それで障害認定するのに１年後に来てくださいという 時期なのか、１年後に来たときに障害認定しますというのか。それとも、とりあえず、 安定したように見えるけれども１年間はずっと観察します、つまり、それも多分療養に 入ると思うのですが、そういう観察という療養を続けますという期間なのか、そこのと ころもちょっとよくわからないなと。 　というか、ほかのところも、どちらを意識しておられる記述なのかちょっとわからな いなと、私はさっき見ていてちょっと思ったこともありました。 ○医療監察官 　要は、やるべきことはやって、１年間経たないと、グンとよくなるのか、悪いままな のかということなのか、実は一応手術はして成功したように見えるけれども、一定期間 ずっと見ていないとまた悪くなったりするかもしれないので、主治医の先生の下でずっ と様子を見ています。だから、これで終わりですよということは言いません。ただ前み たいに、頻回に来いよとは言いません。月１回くらいは来てください、それでどうか見 せてくださいというようなものなのか。あるいは、もう来なくてよろしいですよ、た だ、あなたはこれでやると非常に悪いと思い込んでしまうけれども、いまの状態だと実 は慣れというのがあって、グンとよくなることもあるんだよということで１年後いらっ しゃい、それでその状態で評価してあげましょうというようなものなのか。というの が、いま補佐のほうからお聞きしたような話なのですが。 ○戸部座長 　それは確かに大事なことですね。大事なことだけれども、肝臓のように、ずっと進行 するようなもの、それから消化管のように、ある程度推定がつくものがありますから。 ○医療監察官 　あるいは、そのあたりはもう、こちらで一律に決められないということであれば、そ れこそ一定期間と書くか書かないかは別ですが、経過観察を経て障害等級を認定しろ と。それが腹部臓器の一般的な考え方ですよというようなことを、先ほど戸部座長が最 初に、障害等級の認定の前に、治すべきものは治すんだという原則論をきちっと書いて おくべきだというのと同じようなことで、いちばん最初、冒頭にそういうものだという ことと、その後の経過でよくなることもあるので経過観察を踏まえて必ずやりなさい、 いきなり終わって、すぐやるというようなものではない。その期間については主治医の 先生が判断するというようなことでよろしければ、そんな形で書かせていただければよ ろしいかと思います。 ○戸部座長 　総論的に、労働災害を受けて、いろいろな症状が出てきたときに、治療するものはす べて治療をする。ヘルニアの再発などの場合でも、また再手術によって治療して全治を 見込む。しかし、その障害認定の時期はやはり臓器や受傷の程度によって違うでしょう し、症状が固定したときに認定するのが原則でしょう。望月先生がおっしゃったよう に、大体判定できることがはっきりしている場合は記載した方がよいと思いますが問題 は残りますね。 　ですから、胸腹部臓器の労災事故による障害認定に当たっては、再手術により改善し 得ると考えられる場合には、最前の治療を行って病態の改善を期し、その上で、病態の 固定した時期に認定を行うことが原則であることを総論として附記しましょう。 ○望月先生 　はい。 ○医療監察官 　そうしますと、基本的にはそういう総論を書いて、あとは先生方の常識的な、医学的 な判断の下で、適正にやっていただくということで。 ○戸部座長 　はい。大体大まかな討議はこれで一応全部終了したいということで、随時、語句の訂 正とか、そこらを全部事務局へご連絡いただいて、細かい点の修正は事務局と座長に一 任させていただくということで、よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（了承） ○戸部座長 　それでは、これをよく詰めた上で、また磯野可一先生とか斎藤洋一先生のような長老 の先生方のご意見もいただいて、それから、患者の集いとか、そこらの意見も踏まえて 最終的な仕上げをさせていただきたいと思います。それで、それは随時先生方にお送り して、よくご意見をいただきながら進めることにいたしましょう。大体これで終了した いと思いますが、何か事務局から連絡いただけますか。 ○医療監察官 　大まかなご議論をまとめていただいてありがとうございました。今後の予定ですが、 座長からもお話ございましたように磯野・斎藤両先生にお話を、ご意見をお伺いし、併 せて患者団体の意見を聞く。その結果を踏まえてまた先生方に、冒頭もご説明しました がご報告させていただいて、６月くらいを予定しておりますが、再度お集まりいただい てご検討をしていただきたいと考えております。 　事務局のほうとして、とりあえずの団体ということで前もって送らせていただいたの ですが、ほかに何か適当な団体、あるいは、これは必要ないということであれば、また ご意見をお伺いしたいと思います。また個別にお伺いしたいと思いますので、その際に はよろしくお願いいたします。６月の日程についてはまた後日、先生方と調整させてい ただいた上で、なるべく早目に決定させていただきたいと思います。今日の議論を踏ま えた報告書（案）と一覧表についてはできるだけ早く先生方にお送りして、見ていただ いた上で、それで先生方のご意見を踏まえて戸部先生にお送りして、一定確定したもの について、両先生と団体のほうに示すということにしたいと思っております。 ○戸部座長 　ありがとうございました。先生方、お忙しい中を何回もお運びいただき、貴重なご意 見をいただきまして、ありがとうございました。事務局も、今後よろしくお願いしま す。ありがとうございました。 照会先　　厚生労働省労働基準局労災補償部補償課障害認定係 　　　　　ＴＥＬ　０３−５２５３−１１１１（内線5468） 　　　　　ＦＡＸ　０３−３５０２−６４８８