03/10/14 障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会（第９回）議事録 　　　　　　　　障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会 　　　　　　　　　　　　　　　　　 （第９回） 　　　　　　　　　 日時：平成15年10月14日（火）13：30〜16：00 　　　　　　　　　 場所：厚生労働省18階専用第22会議室 　江草座長 　定刻となりましたので、第９回障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会 を開催させていただきたいと思います。 　皆様方、お忙しい中お集まりいただきましてありがとうございました。まず、事務局 から本日の委員の出欠状況、進め方、資料などについての御説明をいただきたいと思い ます。 　高原課長 　まず、本日の出欠でございますが、大森委員、竹中委員、森祐司委員、山路委員が御 欠席でございます。高橋委員が30分程度遅れてお見えになる予定でございます。 　それから今日の進め方でございますけれど、お手元の資料の議事次第をご覧いただき たいと思います。議題の（１）でございますが、前回に引き続きまして、地域生活を支 えるサービス体系についてということで、今日はホームヘルプサービス等の居宅支援サ ービスにつきまして御議論をいただきたいと思っております。 　事務局からその関係で資料の１、２を提出いたしております。 　この資料について事務局から簡単に御説明したあと、できるだけディスカッションに 時間を割いていただく形で御議論をいただきたいと思います。 　それからお手元の資料でございますが、資料１、２は、事務局から提出させていただ いているものでございます。資料３は、御参考までに先週、精神障害者の地域生活支援 の在り方に関する検討会がスタートいたしましたので、その関連の資料の用意を致して おります。資料４は、前回の第８回の議事概要でございます。 　あと、今日御欠席でございますが、竹中委員から資料をいただいておりましたので、 御参考までに10月５日に竹中委員が新聞に書かれたものを配布させていただいておりま す。資料の不足などございましたら、事務局にお申し付け下さい。 　江草座長 　資料は十分ありましたでしょうか。それでは、これから議題（１）に入らせていただ きたいと思います。 　まず事務局から資料の説明をいただき、そのあと質問、意見をいただくことにしま す。どうぞ。 　高原課長 　それでは、お手元の資料１と２をベースに、後ほど具体的なことは小田島専門官のほ うから御説明をさせていただきまして、御意見をいただきたいと思っております。 　今日だけでこれらの事業についての意見が出尽くしていただくということではないと 思いますけれど、今日できるだけ本検討会での課題の整理をしていただくと、その中で できるだけ方向性についても御自由に御意見を頂戴できればと思っております。 　小田島専門官 　それでは、私のほうから資料を説明させていただきたいと思います。よろしいでしょ うか。 　江草座長 　どうぞ。 　小田島専門官 　それではお手元の資料のナンバー１と２を御覧下さい。資料２のほうでございますけ れども、これは現在、居宅支援３事業、つまりホームヘルプ、デイサービス、ショート ステイそれぞれ知的、身障、障害児とございますが、その３つの事業につきましてどの ような便宜が対応しているか。現状で対応できているものということで、私どもで整理 させていただきました。事前にお送りしておりますので、皆さん御覧になっているかと 思いますけれども、表頭に肢体不自由からその他まで、障害それぞれの種別を持ってま いりまして、対応するニーズをその表中に書いている。縦軸にそれぞれの便宜の内容等 が示してあるという図でございます。つまりこれについては、主に我々がこの３事業、 公的な事業として行う際にはこういったニーズには対応してサービスが提供されている ものだということでお考えいただければと思っております。 　さて、それでは地域生活を送るためには様々なニーズ、多様なニーズというものが発 生してまいるわけですけれども、こういったニーズというものがこの３事業に関連して どのように今まで議論されていたか、あるいはこの検討会の中でお話があったか、ある いは団体等からの要望があったかということをこの資料２に載せられない部分としまし て、いわゆる対応が非常に難しい、あるいは公的サービスとして行うのはどうなのかと いう議論がある。あるいは自治体によっては自治体単独として事業を展開されている。 そういったものを挙げさせていただいたのが資料１でございます。 　今回は、資料１に挙げておりますものの良し悪しを皆さんに議論していただくもので はございません。こういった、居宅生活支援３事業にまつわる関連したニーズにはどう いうものがあるのかということを整理させていただく意味でお出ししましたので、当然 これを皆さん御覧いただいて、「いやいや、もっともっとありますよ」ということがあ るのだろうと思います。そういう点につきまして、今日お出しいただければありがたい と思っております。 　そして皆さんで、どういうこの居宅支援、地域で生活する上にはどんなニーズが出て きているのか、そしてそれが現状の公的サービスでは支えられる部分としてどれだけあ るのかということが出てくればと考えております。 　それではその資料に沿って説明させていただきたいと思います。大きく分けますと２ つ用意しております。１枚目に議論が必要な具体的ニーズということで、具体的にどん なニーズがあって、それが居宅３事業の中ではなかなか見ることができない、あるいは 必要性は高いけれども公的なサービスとして馴染まないのではないかといったグレーゾ ーンのニーズでございます。 　２枚目、その他となっておりますが、これは先ほど申し上げましたように、検討会あ るいは自治体、団体等の要望で、今までにあったものを整理させていただきまして、ど んな意見等があったかということを表させていただいております。 　それから、10月２日に支援費関係の調査を依頼しております定点自治体との話し合い の中で出てきたものも取り上げさせていただいております。 　それでは１ページ目から細かく説明させていただきたいと思います。（１）居宅支援 全般と致しましては２本あるのだろうと考えております。 　(1)は、現在入所施設を御利用なさっている方たちが一時帰宅された場合の介助。ど うしてもこれは公費の二重払いということが出てまいりますので、現状では居宅生活支 援費は使えないという状況になってございます。 　(2)医療的ケアに対する対応。近年の重複化等、かなり日常的に痰の吸引ですとか経 管栄養といった医療的ケアを必要とする方が増えてきていると言われております。この 問題につきましては、なかなか障害部局１局だけでは対応できる問題でもありません し、また厚生労働省だけではなく様々な団体等との調整が必要で、かなり難しい問題で はないかというふうに理解はしておりますが、非常にニーズが高いというものだろうと 考えております。 　（２）ホームヘルプ関係では９本、これはガイドヘルプも含めて挙げております。ま ず(1)としましては、要するに突発的な対応であります失禁、転倒、その他通常ホーム ヘルプですと一定の時間内にサービスを提供するものですから、こういった日常生活支 援のように見守りという時間が想定されておりません。こういったことについての対応 が、即応するというのが難しいのだろうと思います。 　(2)ですけれども、ショートステイにも関係するかと思います。要するに困ったとき にすぐ誰かが来てくれる体制、あるいはどこかで預かっていただける体制。こういった ことに対するニーズというものが出てきているということでございます。 　(3)につきましては、居宅以外の場所であります職場、学校における教育は、仕事の お世話ということではなくて身体的な介助といったもの、こういうことについてのニー ズが挙がっているということでございます。 　(4)ですけれども、これは要するに自治体単独で様々な取組を皆さんおやりになって おりますが、そういう中で例えば放課後の児童預かりといったようなことをやっている 自治体もございます。あるいは無認可作業所等の活動、これも含めておりますがなかな かそういったところでは、介護支援を担うスタッフが十分揃っているとは言い難い部分 がある。こういうところに身体介助としてホームヘルプが派遣できないだろうかという 意見が我々のほうにまいっているところでございます。 　(5)につきましては、検討会の中で御発言があったかと思いますけれども、聴覚障害 者、視覚障害者も同じだと思いますが情報、コミュニケーションに対する支援というも のを確立していただきたいという意見がきております。 　(6)ですが、これは恒常的なガイドヘルプにつきましては、現在制度的に対応してい ないということで、通勤や通学等に伴う移動の支援といったものについてのニーズが出 てきているということでございます。 　(7)、これは要するに強度行動障害などをお持ちの方に対して、単純な移動介護では なかなか済まないという問題があるということで挙がってきているニーズでございま す。 　(8)、これは移動の手段というのは多様であると。特に全身性の方ですと、公共交通 機関をガイドヘルパーに介護されて利用するというよりも自家用車で動いたほうが早い と、効率的であるというような意見もございます。そういう意味でこういう公共交通機 関以外の移動手段。現在のガイドヘルプではこれは国土交通省との関係もございまし て、制度的な問題もありますのでなかなか整理ができていないものかなと考えておりま す。 　それから、移動介護でもう１本ですが、(9)に現在は日帰りのみの想定で支援費制度 が組まれておりますので、宿泊を伴う外出、これをどういった形で保障するか。単純に 移動介護としてガイドヘルプで保障するのがいいのか、あるいは今までもありましたよ うにガイドボランティアという形が全国的にも今まで展開しておりましたが、そういっ た互助の中で考えていく必要があるのか、こういった問題も内包した一つの問題提起あ るいはニーズだというふうに考えております。以上がホームヘルプに関するニーズであ ります。 　（３）デイサービスについては２本です。これは、小学校、学童まではデイサービス が使えるようになっているわけでございますけれども、こういった子ども達が自宅から デイセンターへというよりも、平日ですと学校からデイセンターへ直接といったことが あるだろうと、そうするとやはり学校等への迎え、それから保護者が迎えに来る場合も あれば、あるいは保護者が就労しているような職場へ送っていくということもあるので はないかというふうに言われているところでございます。 　それから(2)、非常にこれはニーズの高いところであります。中学生や高校生の放課 後、夏休み対策に関する問題であります。我々のスタンスとしましては、障害児デイと いいますのは、早期療育あるいはその子どもさんを抱えた親御さんに対するファミリー サポート、ここが中心のものと考えておりますので、なかなか夏休み、放課後対策とい うことだけで御利用になるというのはいかがなものかという意見もきております。その 意味では、これはデイサービスの中に入れておりますが、他のいろんな施策等あるいは 省庁をまたがったところで考えていく問題でもあるのではないかと考えております。 ニーズが高いということで挙げさせていただいております。 　（４）ショートステイについても２本であります。(1)の、施設外での受入というこ とですけれども、現在御承知のように宿泊を伴うものであれば、入所施設以外にはこの 事業ができないことになっておりまして、そういったその受託先を弾力化しないとなか なか箇所数も増えませんということを言われております。 　また、それに関連して(2)、通所施設において知的障害者・障害児の部分になります けれども、日中受入、タイムステイができる形になっておりまして、これについて通所 施設でも基準が整えば宿泊を伴うショートステイも認めていただけないだろうかという 意見がきているものでございます。こういったニーズであります。 　ここら辺までがいわゆる具体的なニーズ、今の居宅３事業では対応ができているとは 言い難い、あるいはできている部分もあるというグレーゾーンに当たるところだとお考 えいただきたいと思います。これらについて、また追加等があれば後ほど御意見いただ ければと考えているところでございます。 　その関連してどんなことが議論あるいは要望としてあるか、あるいは課題としてある かというのが２ページ目になるわけでございます。 　まず（１）地域生活支援に関する理念等につきまして、この検討会でもかなりいろい ろと御意見をいただいているところでございます。７本ほどあるだろうと思っておりま す。 　大きいところで言いますとやはり施設サービスから在宅サービスの充実へシフトして いく。これが必要なんだということがまず大前提だろうと思います。 　(2)でありますが、そういった場合には要するに自宅における介護という視点ではな く、自立した社会で暮らすということを基盤に置いたサポートが必要だろうという意見 があるということでございます。 　(3)も同じようなことでして、自立に向けたサービスの在り方。そうであれば自立に 向けたサービスの在り方を考えて、居宅支援というものは提供していく必要があるのだ ろうという御指摘があるということです。 　そういった際に、(4)にありますように、自立に向けた支援という意味ではエンパワ メントの視点というのが重要なんだという御意見であります。 　また、それに関連しまして、(5)の障害者の介助サービスというのは、障害者のニー ズに応じて時間や対象、サービス内容といったものが決まるわけだから、そういった意 味ではこれらについては無制限であるべきではないかと、この検討会の中で意見として 述べられた部分でございます。 　(6)、これも検討会の中で出た御意見でございますが、パーソナルアシスタント、ダ イレクトペイメント。要するにこういう契約、選択ということを突き詰めていくのであ ればこういった仕組みも必要なのではないかという意見が出ているということでござい ます。 　また、(7)でございますけれど、ホームヘルプサービスの国庫補助基準についてであ ります。都市部ですと基盤整備もかなり進んでいるのだろうけれども、町村、要するに 体力が都市部に比べて強くない町村においては、なかなか整備と言っても進まない状況 がある。そういった中でホームヘルプサービスの国庫補助基準というのを、都市部も町 村部も一緒にした一律の基準はいかがなものかという意見がこの検討会の中で出てきた というふうに理解しております。 　次に（２）生活ニーズに応じたサービス提供の在り方。ここはある意味でそのサービ スの在り方と共に、サービスを運用するためのシステムについての御意見も若干入って おります。 　(1)としましては、公的サービスを弾力的、柔軟的に運営することで、利用者ニーズ の多くに対応可能なのではないかという意見を検討会の中でいただいております。運用 する側のある意味では運用の仕方ということもやはり裁量というものがある程度必要、 実施主体である市町村においても必要なんではないかということではないかと思いま す。 　(2)でありますけれども、公助のみでニーズを賄うことは、「一人施設化」要するに 全てを公助で賄おうというのは保護主義的な色彩が強いということだろうと思っており ます。ケアマネジメントの手法を利用しながらインフォーマルサービス、互助のサービ ス、ボランタリーなサービスというものを加えていくということが、実はその人の自立 生活という意味では生活の幅を広げるものであると、即応的なサービスも含めて幅が広 がるのではないかという御意見だと理解しております。 　(3)でありますが、現状で用意されている公的サービスの範囲を越えてニーズがある 場合は、それを県や市町村に認識してもらい、欲しいサービスがなかったら作ってもら えるよう活動しなければならない。これもケアマネジメントとかなり絡んでくる問題だ と思いますが、これもこの検討会の中でお出しいただいた御意見であります。 　次に（３）財源やサービス量の確保というテーマにつきましては７本御意見がありま す。まず、(1)のサービス提供事業者について、特に町村部について事業者の確保が必 要。先ほど（１）の(7)で触れましたように、やはり町村部の事業者の確保というのが 一つの課題、量の保障という意味では課題になっているかと思います。 　(2)ですが、日常生活支援のサービスを提供する事業者が少なくその確保が必要。こ れもいろいろと御議論のあるところであります。今年から新しくできた類型ですのでま だまだ御理解いただくには時間がかかるのかなということも思っておりますが、こうい った課題があるのだろうと思います。 　(3)、移動介護の単価は低いため、移動介護を行う事業者が少なく、その確保が必要。 これは単価の議論にもなってくるかと思います。実態としては、こういう声が上がって きていることは事実でございます。 　(4)、地域に移行するためにはショートステイ事業を増やすことが必要。これも、こ の検討会の中で確か御意見があったものだと理解しております。 　(5)は、同じようにショートステイでありますが、これはある意味では意見というよ り、こういうふうに対応している市がありますよという御意見として、ある自治体から 頂いております。市単独事業でグループホームの寮を使って対応していると、こういっ たものが市町村の裁量としておやりになれる一つの対応策なのかなと思って、せっかく 頂いた意見ですので挙げさせていただいております。 　(6)全身性障害者の居宅支援に関するニーズのうち、ホームヘルプサービスとして公 的に提供すべき内容と範囲、こういったことを検討し、市町村が行う支給量決定の勘案 基準等の策定を図ることが必要。どういう意味かといいますと、なかなか支援費が始ま ったばかりで市町村もどのように量を決定していいか、勘案事項をよくよく御本人や御 本人が信頼する第三者の方にお聞きして決めて下さいということをお願いしているわけ ですが、なかなかどう決めていいかわからない。その御本人の実態というものが御本人 の話だけではわからないというような御意見がかなりありまして、やはり何らかの基準 等を作ってくれないだろうかという意見があるところであります。 　(7)でありますが、同じようにこれもこの支援費になりまして、ガイドヘルプにつき ましては御承知のように身体介助を伴う、伴わないで単価が違う。この身体介護を伴 う、伴わないかはまさに本人との聴き取り、勘案される際に自治体で御判断下さいとい うことで支援費制度としては流しております。なかなかこの辺も(6)の全身性と同じよ うに、市町村としては決めかねているということで、何らかの身体介護を伴わない場合 の基準というのを作っていただけないだろうかという意見、これは自治体側から出てき ている意見であります。 　以上のような内容でして、これに挙げたことは全て対応しなければいけないというも のではなくて、今までの要望、議論等でやはり検討しなければいけないだろうという意 味で、特によく言われるもの、あるいは検討の必要性が高いだろうというものを挙げさ せていただいております。以上であります。 　江草座長 　御説明ありがとうございました。ただ今の御説明に、御質問の方もありましょうし、 また御意見をお述べになろう方もあろうかと思います。どうぞ御遠慮なく。相当時間は 取っておりますので、どなたからでもどうぞ。 　笹川委員 　まず最初に、この支援費制度の手続の問題です。これは私は第３回の時に指摘を致し ました。全盲の一人暮らし、夫婦全盲のような場合の事務的手続を誰がするか、このこ とについて全く触れられていません、一体誰がやるのでしょうか。 　それから次に、移動介護の中で、家事援助のほうでは代筆、代読というのが入ってい ますが移動介護では入っていません。出先で、もし事務手続きと読み書きの必要があっ た場合に一体誰がやるのでしょうか、この辺が全く触れられていません。 　それから、支給量の問題ですがこれはどこで論議をするのか、今、一番私どもで問題 になっているのは支給量をオーバーした場合の取扱いの問題です。その中でも特に問題 になっているのは、病気をした場合におそらく支給量を超えるだろうと。その場合にど うすればいいのか、坂口大臣だって、来年のいつ頃どんな病気して、何日ぐらい病院に 通うかなんていうことはわからないはずです。それを支給量で決めるということは、全 く滅茶苦茶な制度です。ですから、もしそういう恐れがあるとすれば、通院に関しては 全く別扱いに、支給量以外の扱いで取り扱うべきではないか。これは意見ですけれど も、その辺をひとつ明確にしていただきたいと思います。とりあえず以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。それではとりあえず皆さんの御質問を伺って、あとで障害 福祉課から必要なものについては御返事いただくということにいたしましょう。安藤さ んどうぞ。 　安藤委員 　安藤ですけれど、ちょっと確認したいのですが１ページの（２）の(5)です。重度の 聴覚障害者になっていますけれど、聴覚障害だけ重度であった場合でも手話とか文字情 報によってきちんとコミュニケーションできれば問題ないのです。私が言うのは聴覚障 害があって、その上、知的とか他の障害を抱えている聴覚障害者の対応が非常に困難と されていますが、これでは聴覚障害だけの重度・軽度と誤解されるのではないかと思う のですがどうでしょうか。 　小田島専門官 　おっしゃるとおりだと思います。表現がこれだけですと聴覚障害者だけ、先ほどです からちょっと補足させていただきまして、視覚障害も入れさせていただきました。もち ろん盲聾重複あるいは知的の重複これも含まれてというふうにお考えいただければと思 います。ちょっと表現が足りなかったことをお許し下さい。 　江草座長 　京極委員さん。 　京極委員 　３事業に限られているのかわかりませんけれど、その他の（３）財源確保で若干触れ たと思いますが、特に今の地方分権化というのは大変結構な傾向だと思いますが他方で 全て一般財源化しようということで、市町村の役割ということは必ずしも望ましくない 面もあると。やはり国や県の役割というのも大きいわけですので、その点について新た な財源をどう確保するかということを考える必要があると思っています。 　それから介護保険とどこで繋がるか、どこで繋がらないかというのを、少し障害者の サービスについて整理する必要があると思います。その辺のことを簡単にでもどこかに 掲げていただけないかと思っております。 　江草座長 　ありがとうございます。大濱さんどうぞ。 　大濱委員 　この専門官がまとめられた書類を見まして、これは立場上やむを得ないのかなと思う のですが、互助とかボランタリティー、ボランティアの精神ということがかなり前面に 出ているのかなという感じがしています。前に、やはり小田島専門官がまとめられた日 常生活の類型のところで２類型例題が出ていましたが、あの時もやはりボランティアが 重度の障害者のところでも入るというような例が出ていました。ここで具体的に挙げら れている先だって村上委員のほうからあった、「一人施設化」というような言葉がある と思うのですが、ここら辺についてはボランティアが今後どうなるかどうかというの は、まず日本の社会の成熟度に拠ると思うのです。太田さんが言われたみたいに。それ でやっぱりちゃんとしたフォーマルなサービスがされた上で、その中で障害者がゆとり を持てばはじめてそこで普通の社会資源を探すとか、そういう余裕も出てくると思うの です。ですから最初からこういうインフォーマルありきという考え方は、今まだ日本の 社会ではちょっと馴染まないのではないかと思います。 　要するに、必要な介護がちゃんと認められた段階で、それで、各障害者が安心して暮 らせるような社会ができて、その後に初めてインフォーマルなサービスをどういう形で 障害者がここに使っていくかという形になると思いますので、お立場上、厚生労働省と か予算の問題、今、京極委員からもあったように今後の財源確保とか予算の問題がある ので、互助の考え方を前面に出されるというのはよくわかるのですが、最初から互助と かボランティアありきという考え方でいくのはやっぱりまずいと。障害者がちゃんと世 の中で暮らしていける障害者の基本的な人権とかを考えた上で、一人一人がちゃんと暮 らしていける、まず生存権が認められるという考えからいくと、この「一人施設化」と いう言葉は、むしろ現在では取り消していただきたいと考えます。 　この「一人施設化」の文言が一人歩きすると、障害者はなんでもかんでも社会的な資 源を常に使わなくてはいけないのだと、インフォーマルな資源を使わないとちょっとお かしいんだよというのではなく、やっぱりこれはちょっとおかしいと。例えば普通の人 もそうですが、独身で一人で暮らしている人というのは一人の自分の世界を持っている わけです。そして一人で自分でいろんなことを決めて暮らしているわけです。その人が どのくらい公共的なものを使うかとか、インフォーマルなものを使うかというのはその 人各自のそれぞれの判断によるわけです。最初からインフォーマルありきというような 形でされるのは、ちょっと厳しいかなと思います。 　特に日本の社会ではインフォーマルな社会資源は、必ずしも充実したような制度に なっていませんので、こういった考え方が最初にありきというのはちょっと厳しいかな と思います。 　太田委員 　大濱委員の意見に同意をしたいと思います。このまとめについてどういう観点でまと められたかは不明だと思います。私たち団体は、いろんな要望を出しています。笹川委 員も先ほど意見を述べた意見もそうですが盛り込まれていないものが多いと思います。 また私たちは団体としては、なぜホームヘルプの予算が義務的経費でなく裁量的経費に なるのかということも申し上げました。また、ホームヘルプという概念も、この場で根 底から定義を見直していこうということも提言しました。また扶養義務の見直しも提起 しました。なのに「一人施設化」というようなものだけがここに入って、何か厚生労働 省の意図、まとめ方にも恣意的なものを感じています。 　国として、今のようにちょっと抵抗ある意見はうやむやにして、ネガティブにすると いうような意図を少し感じますがそれは私の穿った意見でしょうか。 　江草座長 　この居宅支援３事業に関する主な意見等の中にカッコがあって、何々の指摘の主なも のを事務的に取りまとめたものであって、これは専門官の意見ではない。そういうこと をちょっと考えておいていただきたいです。まとめたものと、そういうことですね。 　小田島専門官 　ありがとうございます。そういうことであります。ですから、今、太田委員のおっ しゃったようなこと、我々あくまでもこの３事業に関しての意見ということで抽出しま したので、今おっしゃったような問題はかなり大きな問題ですので、今回には入れてい ないということです。課題としてやはり入れておくべきだということであれば、当然そ ういうことを今日いただくためにこの場を設けているわけですから、入れていただけれ ばと思います。決して意図的にこれを抽出したというものではないということは、どう ぞ御理解いただきたいと思います。 　江草座長 　他に。佐藤さん。 　佐藤委員 　もちろんこれが今懸念されているように、厚生労働省の基本的スタンスかというふう には私は別に受け止めていなくて、むしろ問題提起にあった現行のメニューでは対応で きない問題点があるのではないか。それからもう一つは、それらが公的なサービスに馴 染むのかというお話がありまして、であるとすれば、実はこれとこれは公的なサービス に馴染まないと考えているとか、そういうことをおっしゃったほうがフェアだと思いま す。そのほうが議論が進みやすいと思います。そのことが一つです。 　もう一つは、「一人施設化」云々の問題ですが、私は、今御発言があった皆さんとは 違う受け止め方をしております。私もこういうことを懸念している一人です。それはど ういうことかといいますと、前回、自分の所の仕事を紹介しつつ問題点を指摘したつも りでいたわけですが、下手をしますと一定の事業者が一定のサービスを囲い込んでしま うと、確かにその人は施設に入っているわけではなく地域で暮らしているんだけれど も、その人の生活が特定の業者によって供給されるサービスの中に囲い込まれてしま う。そのことで、実は事業者は結構メリットがあるという、これは正直に告白したつも りです。そういうことを懸念して必ずしも公的な、いわゆる公的なサービスだけではな くインフォーマルなサービスをもっと活用できるようなスタンスが必要だろうと受け止 めましたので、村上さんが御発言になったほうがよろしいかと思うのですが、私の理解 はそういうことです。 　もう一度その点は強調したいと思います。前回申し上げたように、私のところのファ ミリーサポートセンター昴という事業所は、昨年まではもちろん支援費の制度はありま せんので、県の生活サポート事業というものを活用しながら受益者負担も含めてやって まいりました。年間、約１万時間のサービスを提供して、事業費収入が全体で3,000万 円ぐらいでした。利用者は350名の方が会員登録をして、そのうち、半数ぐらいの方が 何らかの形でリクエストがあった順に私どもが供給できる。これは人材の限りがあった り場所の限りがあったりするので、必ずしも全てのニーズに応えることができたわけで はありませんがそのようにしました。ところが、支援費制度が始まってみると、現在31 名の方と契約をして、この方々が持っている全ての支給量を私どもが仮に独占したとし ますと、去年の売上の倍以上になるんです。こちらがいいように、いいようにという言 い方も語弊がありますが、ではあなたの所にはいつ行きましょう、いつ行きましょう、 いつ行きましょうと、それ以外は出せませんよというような契約の仕方を仮にしたとし たら、極めて効率良く、つまり、今抱えているスタッフの半分ぐらいの人数で倍ぐらい の収入を得ることができるというようなことです。 　これは言葉が悪いですが、まるで「鵜飼い」のような現象だと。それぞれみんな手元 に紐を持っておけばそういうことができてしまう。私は、こういうことが一つ間違える と「一人施設化」に繋がるという意味だというふうに理解をしていますので、是非そう いう点を、事業者のほうでさえそういう危惧を持っているということを踏まえて、この 問題の議論をすべきではないかと思います。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは中西委員どうぞ。 　中西委員 　これは、ここの場は厚労省の今後の政策展開をどうするかというサービスメニューを どういうふうに広げていくかということを議論する場であって、これがインフォーマル だ、これがフォーマルだと切り分ける場ではないと思うのです。 　今、当然地域のサービスメニューが足りないために知的の人も地域で暮らせない、身 体障害者が暮らしても非常に困難を感じると。今のメニューが、結局在宅サービスが足 りないのです。サービスメニューをどう増やすかということを今議論しようとしている のに、インフォーマルはどれどれできるなんて議論はやらないほうがいい。だから全部 出してみてそれでどれが取れるのだと、ではこれが医療の部分でカバーできるのではな いかとかそういう議論は後でやってもいいけれど、まずここで全部のサービスメニュー を僕は出すべきだと思う。 　だからこれに載っているのは足りないと思うので、よければ、今、続けてこの中に足 りないものを足したいと思うのですがよろしいですか。 　江草座長 　どうぞ。こちらが言わなければいけないことを言っていただいてありがたいです。 　中西委員 　それではまず、ホームヘルプサービスの中では(10)に、入院中のヘルパー派遣という のを入れていただきたいと思います。これは、言語障害があったりして看護師さんとも 医者ともコミュニケーションができないと、やはりそこに通訳が入ってこないと入院中 の治療さえ受けられないという人がいます。それから、今、看護師の定数が減っている ものですから、寝返り介助をやってもらえない。筋ジスの人で、看護師さんはそんなに しょっちゅうベルを鳴らされては迷惑だ、誰が連れてきてくれというふうなことを言わ れるわけです。これは一つ入れて欲しい。 　それからデイサービスの中では(3)として、当事者運営のデイサービスや仲間作りや 活動支援という、当事者自身が地域でエンパワメントしていくためには、自分たちのグ ループの中でのエンパワメントシステムが必要なのです。ですから、そういうのの運営 経費、それから仲間づくりをするための支援、リーダーを育てていく、それから活動支 援というふうなものが必要と思います。 　（４）のショートステイの中で、(3)として、無認可通所での宿泊体験。ここには通 所施設における宿泊受入がありますが、これは公的と僕は見たので、無認可通所で宿泊 体験ができるというふうなシステム。それから(4)に、親が具合が悪いときに緊急一時 保護的なものです。これは今施設に入る以外ないみたいな形ですが、これを他人介助な り支援費のサービスを使って緊急対応ができるみたいな、在宅での緊急一時保護的な形 ですね。東京都にはこうシステムがありますが、こういうシステムは有効だったという ことです。 　それから次のその他では、（１）の地域生活支援に関する理念の中では、(7)に一応 国庫補助金、これ伸びすぎたところをどうするかという話だったのですが、(8)として、 人口10万以下の小さな市町村の場合にサービス量が急に増えた場合、それが市町村の財 政状況では対応しきれないのです。支援費も前年度実績に基づいて出されるために、国 の補助金も得られない可能性がある。だからこういう急激なニード増加に対しての小規 模市町村への対応というのを考えてもらいたいということです。 　今、ざっと思いついたところそのぐらいですが、皆さんももっとこれに付け加えてい かれることがいいかと思います。 　江草座長 　ありがとうございました。早崎さん、どうぞ。 　早崎委員 　私も４つぐらいあります。介護保険と支援費の関係で非常に気になりますのが、一つ は介護保険の場合は第三者を含めた社会的な認知というのが、サービス量を決定する段 階というところで認められておりますが、どうもこの支援費の場合は、行政がアセスメ ントをして、いわゆる勘案項目を整理票にまとめるという段階で決定をしていきますの で、責任は行政があるというところで行政側が安心をしてしまっているのではないかと いう危惧をいたします。ですから支給量を決定するというところに、私の知り得るとこ ろでは今日佐藤さんお見えになっております東松山市に「ケアマネジメント検討委員会 」というのが作られておりまして、契約をしてマネージメントをしてもらう障害者、直 接行政に支給量を決定してもらう方という、いろんな決定事項の中から支給量等の作成 ・決定が行われるというのが参考で見ました。 　私自身は、やはり第三者的にも社会的にも、評価して認められるようなシステムを作 り上げていく必要があるのではないかと思います。 　２つ目は、介護保険のように、居宅サービス計画のガイドラインというのが全く見え ない。ですから私たちはホームヘルプサービスを担っておりますけれども、サービス提 供責任者が結果的には支給量を決定された所にお邪魔して１から10まで全く聴き取りを して、いわゆるアセスメントをしてホームヘルプサービスの内容に伴う介護支援計画を 作るわけです。そういうことになると、その方が全体的にどういうサービスが必要でそ の社会的支援が必要なのかということが見えないのです。だから、なんでこういうシス テムにしてしまったのかというのが非常に私たちは戸惑います。全ての事務的な流れも 全部そうなっているのです。だからやはり早急に、一人の方がその地域で安心して安全 に生活を営むためには、その方の支給量を決定するまでの段階も社会的な評価を受ける 機関に任す。プラス支援をするためにトータル的な居宅ガイドライン、居宅サービス計 画のガイドライン的なものを作っていくということが必要かと思います。 　３点目は、町村というようなところでのサービス事業者が非常に少ないということで すが、私自身は社会福祉協議会の職員ですから、私は社会福祉協議会の職員として総力 をあげて、そういう支援の無いところには、ある意味からすると行政と協同してでも支 援が行えるような体制整備をしていくという必要があると思っております。 　それから４点目は、笹川さんから初め頃にガイドヘルパーのいわゆる家事援助と身体 介護が伴うガイドヘルパーに代わったために、社会福祉協議会が視覚障害者のガイドヘ ルパーを撤退したというようなショッキングな話をお聞きしました。私は、とんでもな いことだ思いますけれど、結果的には、同じサービスでありながらなぜそういうふうな ガイドヘルパーに身体を伴うとか、身体を伴わないというようなところで結論を出した のかというのが、私どもが直接聞こえていないものですから、いずれはお聞きしたいと いうものがあります。 　それと、同じ厚生労働省の中でありながら、介護保険の単価と支援費の単価がなぜ違 うのか。これサービスの内容は全く同じであるにも関わらず、違うということはなんで 違うかということを示す必要があるのではないか。また、この４月に、介護保険で改正 されました身体介護１と生活支援１というのがあって、30分・30分の組み合わせ、今ま で複合型と言っておりましたが、これを明確にして30分・30分 、１時間単価というも のを設定しました。そういうものとプラス日常生活支援というものが、事業者がいない といいますけれど、日常生活支援の有り様というものもきちっとしないと、片一方では 私どもも身体介護のために４時間半という介護をしております。また、家事援助で７時 間半という支援もしております。これをミックスしたらグーンと単価が安くなるから日 常生活支援があるのかと、僕は何か目的は違うと思うのです。そういう意味ではいろん な障害を持っている方にお聞きをして、なんでこういうもので納得しているのかと。私 はきっちりとやっぱり身体介護は２時間、入浴のために身体介護が必要であれば２時間 はその入浴のための身体介護であると、家事援助がその間に４時間続くのであれば、見 守りを含めて４時間、そのための生活支援であっていいのではないか、これは何かミッ クスして日常生活支援だというのでゴチャゴチャにして単価をグンと下げるものですか ら、いわゆる民間事業者がたぶん単価の低いところをわざわざやるなんていうことはし ないと思うのです。 　それが今のところは社会福祉協議会が行政支援の下で、ホームヘルプサービスを身体 障害者のまた知的障害者の支援をやっていたから、とりあえずできるというところで、 今、サービス量が、いわゆる支援対象者がいてもサービス事業者が少なすぎるという現 象が起きているのではないかというふうに私自身は思っております。そういう面では、 なんでそういうふうな区分をしたのか、底上げできるものであれば、16年度の予算の中 に反映して欲しいというような思いがありましたものですから、今日事前に資料をいた だいて、実情の中から意見を述べさせていただきましたので宜しくお願いいたします。 　江草座長 　ありがとうございました。他にございますか、森さん。 　森貞述委員 　私ども小規模市町村としてどのように地域で支えていくかということを考えないとい けないと、これは実は先ほども京極先生おっしゃいましたけれど、介護保険制度という ものによって私ども地域社会の中で、例えばフォーマルサービスあるいはインフォーマ ルサービスを含めていろいろと創り出すことの努力をしてきました。そして併せて地域 福祉計画という計画作りに参画をする中で、地域住民、それは例えば当事者、当事者以 外の人たちも含めて次世代、次の時代をどのように地域の中で支え合いのシステムを 作っていくかということを学んできました。そういう中で私どもが学習したこと、ある いは当事者の方たちも学習したことというのは、ある面では確かに今まで皆様方、当事 者団体の皆様方がいろいろと御苦労されて今日まで来たということはわかりますけれど も、私どもはこの介護保険制度と併せて今回のこの障害者の問題に対しても、地域とい うものを私どもがしっかり見つめておる自治体として、是非とも地域で弾力的なことで きること、これをどのようにして創り出していくかこれは時間はかかると思います。し かし、次の世代のことを考えて、今ここで私どもが、今のことだけではないそういう議 論をしていかないと私は大変なことになるのではないかという危惧を持っております。 　小規模市町村だからどうのこうのでなく、小規模市町村だからやれることがたくさん あるということを御理解いただきたいと思います。 　江草座長 　ありがとうございます。かなりお話が膨らんでまいりました。 　江草座長 　大熊委員さんどうぞよろしく御発言をお願いいたします。 　板山座長代理 　今出ている問題は、大変大事な問題がでています。この在宅居宅支援３事業の枠を越 えて推進体制とか供給システムとか、そういう問題に関わる議論が出ているわけです。 あるいは介護保険との整合性、調整をどうするか、これは次の段階で議論する場がある のですか、ないんですか、事務局のちょっとスケジュールを教えて下さい。 　高原課長 　前回も申し上げたかもしれませんが、やはりサービス論というのは非常に大事でかな りボリュームのあるテーマです。基本的に今日と次回で、第一巡の議論をお願いしたい と思っています。 　今日は、居宅支援の３事業を中心とし、次回は、就労支援あるいは住まい、今日御議 論いただくテーマ以外のサービス論について一巡目の御議論をいただきたいと思いま す。 　手順としましては、その次にニーズとサービスを結びつけるケアマネジメントなりそ のサービス調整といったシステム論の御議論をいただいて、そういうものを１ラウンド 議論していただいた上で、そういうものをどうやって提供していける体制づくりという 面で、財源とかマンパワーについて、年内一巡目の御議論を頂きたいと考えておりま す。 　おそらく一巡目の議論だけで尽きるような話ではないと思いますので、年内の議論の 進み具合を見まして、また年明けの二巡目以降の議論の進め方については少し工夫をし て考えさせていただきたいというふうに思っております。 　板山座長代理 　これは座長へのお願いですが、今のような今後の議論のスケジュールを少し皆さんの 前に明らかにしていただきますと、正に今の森さんの御提案のような地域福祉計画ある いは障害者計画に係わる問題なんです。そういった供給体制、推進体制、システムの問 題は、あとで議論できるというならそれは触れないでいいわけです。それから介護保険 問題というのは、例えば、これも介護保険との現実の問題としては65歳になると介護保 険に移行するあるいは併給するなんていう問題も含めて、あるいは先ほどの単価の問 題、介護保険だけ捉えてみても大変な問題があるのです。こういったものを議論する場 があるかないか、全体の議論のこれからのスケジュールを改めてでも結構ですが、いっ ぺん皆さんの前に明らかにしていただきたいです。これをお願いしたいです。 　江草座長 　先ほどの早崎さんの御議論も、ただ今の板山代理のお話で大体早崎さん、順序として はおわかりいただいたと思います。しかしそれはそれとして、中西さんからこの際だか ら具体的な話を次々加えようではないかとおっしゃった御提案を、私は座長が指示した り指定したりするのはいけないのですが、大きく受け止めましてこの際ですからどんど んおっしゃっていただいたらどうでしょうか。 　谷口委員 　いろいろお話を聞いておりまして、前回休ませていただいたのですが資料はいただい ております。その中で、４月の状況ですが、支援費がどれくらい使われているかという ような状況が出ております。その中で身体障害者の場合は支給量の50%ぐらい。知的障 害者の場合は４分の１ぐらいというような結果が出てきております。全くに、その中で 日常生活支援という項目だけが異常に高いパーセンテージで利用されているというよう なことを見た結果、私が住んでいる京都の現状などを考えてみますと、支給量の申請時 の問題点というのがまずあるのではないかと思うわけです。これははっきり言います と、やはり障害者ケアマネジメントの普及していないという状況があるという問題があ るのではないかと思います。 　私自身がケアマネジメント従事者養成講座に、今、全国で３分の１ぐらい行かせてい ただいておりますが、やはりケアマネジメントの技術が全然伸びていないという現状に あると思うのです。そうする中で、支給量の決定に、全然ケアマネジメント従事者が関 与していないというような現状が現実としてあります。そうしますと申請する側も何気 なく申請する。それで支給量の決定も何気なく決定してしまう。それの結果、結局使わ なくても生きていけるではないかというような結果が今出てきているわけです。そうい う状況の中で、なぜ日常生活支援だけがあんなに高いパーセンテージに使われているか というと、本当に使わないと生きていけない方々が使っているのだと思うのです。しか しながら、今年の１月ぐらいの段階で、日常生活支援と身体介護の併用が認められない というような状況がずいぶん続いておりまして、最終的には併用が認められる。その間 に、もう決定をした市町村がすごく多いわけです。そうすると日常生活支援では、ヘル パーが来てくれないのではないかということで、京都市では身体介護を中心に支給決定 を行いました。けれども実際使っている方は全身性の方が多い、となると、事業所がや はり先ほど佐藤さん正直におっしゃっていただいたのですけれど、儲かっている現状と いうのがあるのです。別に儲けてはいけないわけではないんですけれども、非常にその 方々が思っているより儲かっている。ということは、逆に事業所中心の制度に今なって いるのではないかという現状を思うわけでございます。 　事業所中心の現状というのは、これは事業所がそれで食っていけると思ったらそれ以 上ヘルパーを雇ってくれません。それでニードがいくらあっても、その事業所はこれで 十分生きていけるというような状況が京都にあるわけです。そうしたらそれ以上のサー ビス量は伸びない。これはサービスのメニューの問題ではなく、ヘルパーさんの数の問 題が非常に大きいのではないかと思っています。ですから何が言いたいかといいます と、今、京都で問題になっているのは、身体介護の非常に単価が高いもので、今、行政 が日常生活支援に切り替えてくれというようなお願いを各個人にしているわけです。そ うしますと何が交換条件かといいますと、ちょっと時間数を増やすからといった交換条 件でそのようなことをやり始めている。これは財政論とニード論が真っ向からぶつかる ような状態になっていますので、ちょっとそのへん注意をしていただき御議論していた だけたらと思います。ありがとうございました。 　江草座長 　ありがとうございました。さて、お話はどんどん進んで良い方向に行っているのです が、最初にお話があった笹川さんの御発言ですね、誰が書くのか、誰が申請するのか、 そのアシストを誰がするのかというふうなことについては、ちょっと話がその後笹川さ んの御発言に返ってこないものですからどうでしょうか、専門官、何か笹川さんのお話 に御返事が頂けますか。 　小田島専門官 　すみません、基本的に代筆行為については、それは当然ヘルパーにお願いできる行為 だというふうに御理解いただいて結構だと思います。しかしそれが権利に関わることに なりますと、要するに金の授受ですとかあるいは契約書にサイン、こういったことにな りますと、やはり本人にしていただかなければいけないというところがあります。この ために視覚障害の方ですと、例えばハンドライティングの訓練をされていない、あるい は文字処理ということについて今まで全く触れたことがないという方ですと、何らかの 代理人を立てていただく以外には制度上はないかと思います。 　ただそういった法的な権利が発生しない代筆につきましては、当然ヘルパーにやって いただく、ガイドヘルパーも当然入っていると。そういう意味では、資料２の４ページ 移動介護で、公的機関、諸手続というところは、視覚障害までこのガイドヘルプ、移動 介護のところまで伸びておりまして、これがわかりづらいということであればここに代 筆・代読というものを加えてもよろしいかとは思っております。よろしいでしょうか。 　江草座長 　笹川委員さん、返事が遅れましたけれどどうでしょうか。 　笹川委員 　ちょっとその場でヘルパーに頼めばいいと、初めて申し込むのにヘルパーを頼めるの ですか。ヘルパーを利用していない人が、この制度を申請するのにヘルパーにお願いで きるのですか。 　小田島専門官 　「この制度」というのは何を指していらっしゃいますか。 　笹川委員 　支援費制度です。 　小田島専門官 　支援費制度を申請されるときにヘルパーを頼む。ヘルパーだけではなくて、要する に、市町村障害者生活支援事業ですとかそういった他の支援事業、相談事業でサポート を受けるということは十分あり得ると思っております。 　笹川委員 　十分あるというのは、それは誰がするのですか。 　小田島専門官 　相談支援、それは御本人が信頼する第三者であれば法的に問題ないかと思います。権 利が発生する問題ではないので。ただ、サイン等の法的権利が発生するものについて は、御本人が一義的におやりにならないとまずいだろうと思っております。 　笹川委員 　どうもちょっとわからないですが、先ほどおっしゃった移動介護の場合の諸手続とい うところにはっきり、代筆・代読ということを入れて下さい。そういう不明確な表現で みんなが困っているし、先般も病院までは介護して行ったけれどもそれから先は自分の 仕事でないと言っておっ放された例があるのです。そのへんが不明確だからそういう結 果となるのですから、はっきりそれは書いていただきたいと思います。 　小田島専門官 　申し訳ございません。これは主なものを入れておりますので、委員おっしゃる重要性 ということはおっしゃるとおりでしょうから、表現が不十分であればそこは変えさせて いただこうと思います。そういった御意見をいただく場が今であろうと思っております ので、是非お出しいただければと思います。ありがとうございます。 　谷口委員 　今の問題に関しまして、私、今日ここの立場として、相談支援事業の立場ででてきて おりますので、支援費の申請に関しては相談支援事業、私たちが書類を書くのを手伝っ たという例がたくさんございます。それで視覚障害の方に関しては、なかなか現実問題 として支援センターに来ていただけないのです。ライトハウスがある地区は行っていた だけるのですが、我々のような市町村障害者生活支援事業に、なかなか数を見てみまし ても視覚障害者の利用数が非常に少ないのです。それで、視覚障害を持つ方々の中で相 談支援事業をちゃんと御理解していただいているのか、それと利用していただけるとい う意思がおありなのかどうかというようなことをちょっと協会でも取り上げていただい たほうがいいのではないか。これも、全国の統計が利用されていないといことを物語っ ておりますのでそこらへんお願いできたらありがたいなと思っております。 　江草座長 　大濱委員さん、どうぞ。 　大濱委員 　今、いろいろ皆さん御意見が出ているのですが、この小田島専門官がまとめられたそ のニーズ、サービスメニューについてですが、中西委員からも追加があったと思うので すが、これ、今後このサービスメニューの一つずつについて、これを新たにサービスと して加えるのかどうかということを具体的に今日とその次の会議でやるのであれば、そ こらへんの落とし込みをちゃんとやっていただかないと、これ単に意見が出たというだ けではしょうがないと思いますのでそこらへん座長によろしくお願いしたいと思いま す。 　江草座長 　今、大濱さんからお話がありましたが、ともかく今日はそれをどう取り扱うかという 以前にこういう問題があるということをやっておかないと、今度、後で整合性の問題も あります。だから、すぐに言った、それがなぜ取り入れられないのかと。その以前の問 題というふうにお考えいただけませんか。そうしませんと、言ったのになぜ取り入れて いないのかと、それはたくさんおっしゃった中の比重もありましょうし、それから全く 違う意見の方もありました。そういうこともあります。それから次に、先ほどの板山さ んからのお話がありましたように、今後の日程の中にサービス論をどうするか、システ ム論をどうするかこんなものを次第に熟していった上で、あの時自分が言ったのはなぜ 取り上げられないのかというのは、その時におっしゃっていただいても遅くはないだろ うと思いますがいかがでしょうか。 　高原課長 　今日は、居宅支援３事業を中心にサービスメニューなり体系について忌憚のない御意 見を頂戴していますが、頂いている御意見の中で、例えば周知を図ったり、本当にその 運用上のちょっとした工夫なりをすることで対応できるような問題から、かなり根本的 な制度に関わる非常に大きな問題までいろいろな問題が内包されていると思っておりま す。私どもはとにかくできるだけやれるところから改善を図っていきたいと思っている わけですが、この場の御議論は、少しそういう大きなものから割と具体的なものまで、 いろいろ御意見を頂いて、それを事務局としては少し整理をしてやっていきたいと思い ます。 　おそらく、制度的な大きな話については、これはこういうその場での議論で尽きない ものもいっぱいあるでしょうし、そういうところはよく交通整理をしながら進めていき たいと考えております。 　太田委員 　座長と課長のおっしゃることはよくわかるのですが、検討会が無駄にならないために も、意見として出たものをそれぞれの委員みんなで、新しい仕組みをつくっていく上 で、それらが適当かどうかという議論を積み上げていくという視点ですが、まさにそれ が必要なんだろうと思うのです。 　出された意見を出された意見として置いておいて、厚生労働省さんがそこからピック アップしてやっていこうという、そういう方法をもしかしてお考えなのかもしれません が、中西委員や笹川委員などいろんな方が大事な意見を述べていますので、検討会の中 で、きちんと議論や意見を精査をするという場にして欲しいなというふうに思います。 　高原課長 　私どももそういう心構えでおりますので、何かいろいろ意見が出たものを未整理で終 わらせるとかということは考えておりません。ただ先ほど申し上げましたのは、今日と か次回で何かこの個別の項目について白か黒かといった整理をするというものではない だろうと思っておりますので、今の太田委員の御意見自体は、私どももそういう心構え でおりますので、一言付け加えさせていただきます。 　太田委員 　検討会としては中間報告なりを作るという意味として理解していいでしょうか。 　高原課長 　これは今後の御議論の進み方を見て工夫をさせていただきたいと思いますけれど、ま ずは年内一巡目のその議論をして、年明け二巡目以降の議論で課題を整理しながら少し 議論を深めていきたいと思っておりますので、そういう議論の進み具合の中でまとめら れるものはまとめていくように工夫をしたいと思います。 　太田委員 　まとめられたらまとめていきたいというお考えなら、中西委員などが以前より提案し ていますが、やはりワーキンググループ等を作っていくということが現実的な手法では ないかと思います。 　高原課長 　まずは、今日も含めまして実質的な点についての御意見を頂いて、御議論いただくの がやはり先決かと思いますので、もう少し各委員の御意見なり、御議論を進めていただ ければと思います。 　江草座長 　どうぞ大熊委員さん。 　大熊委員 　柱立てといいますかメニューのことについて追加したいと思います。これは概ねの項 目というのは、幸いにして地域で暮らしている人たちをどう支えるかということですけ れども、第６回目の時に、川崎医療福祉大学、江草先生のところにおられた教授が他の 国々は1,000人当たりの施設数がこんなに下がっているのに、日本だけ増えているとい うのをお示しになりました。待機者がいるからニーズがあるからといって未だにそうい う傾向は日本だけ続いているのですが、この２ページ目の一番上に「これからの施策 は、施設サービスから在宅サービスの充実へシフトさせることが必要」というこの一つ は、大きな柱になるくらい重要なことではないかと思います。 　例えば、親亡き後ということで親御さんは施設を作って下さいという声がよく出てき ますが、大阪府で去年の６月調べたところによりますと、施設入居者の身体の場合で 66.5%が施設でなくて町で暮らしたいと言っており、知的の人ですと74.7%が地域で暮ら したいと言っています。だから一般的には、施設に入る待機者がいるということが言わ れますが、施設の中にいて地域に出たいといって待機している人が何十万というオーダ ーでいるわけです。その方達をどうやって地域に出して、出ていただくような施策展開 をするかというのは非常に大きな柱にしていただきたいと思います。 　実際にそういうことをやっている人たちもいるわけです。例えば、知的の施設だと１ 年間に１％ぐらいしか外に出ていないけれども、九州の雲仙コロニーでは１年間に12% の人が外に出て暮らしている。現実に、施設を経由して800人ぐらいの人が県内の地域 の中で暮らしているという、日本の中でもできるということがわかっているわけです。 だから方法論はわかっている。ただ、なぜ他のところがそれをしないかというといろい ろな制度が壁になっているからです。 　雲仙の場合は、施設で措置されていながら町の中で自立訓練という名目で、実際上は 地域に住むことをやってみてて、実際に地域に住めるようにしてしまう。その間を、実 際は今の法律にはいろいろ抵触するところを「エイッ、ヤァ」とやるだけの度胸がある 雲仙コロニーはそれができているけれども、それ以外のところはなかなかそこまででき ないというような現状があります。どういうふうに仕組みを変えたらば、施設に今いる 人たちが地域に出てこられるような施設側へのインセンティブ、中にいる人たちへのイ ンセンティブを組み立てるかというのを一つ大きな柱にしていただきたいと思っていま す。 　それと関連して、今日ここに挙げられている項目というのは、精神障害についてもか なり当てはまることで、幸い板山委員が副座長でそちらの検討会もあるわけですが、そ れとの接触をたびたびしていただきたいことです。精神病院の場合も、例えば大阪府で は地域に退院することの促進事業というのをやってはいて、何十人とかそのくらいの オーダーでは出てくるのですが、病院側に退院を促進するインセンティブがないので、 非常に細々と立派な保健所長さんがいるところとか、ごく限られた病院長さんのいると ころだけが地域に出てきているというような共通した問題もありますので、地域の話を 地域に止め、これは介護保険でも言えることで、今、幸いにして御家族がいてお家にい る人だけの地域支援なのか、不幸にも精神病院や療養型に入っている地域で暮らせる人 をどうやって出ていただくかということにも共通した問題かなと思いまして、柱立てを 少し改めていただけたらと思います。 　有留委員 　大熊先生の御指摘大変大事だと思っております。今日いろんな障害当事者の方を中心 にメニューの豊富化というような話が出ているのですが、やはり今出ました「施設から 在宅へ」というこれをスローガンでなく、本当に具体的に裏付けをもった形でどういう ふうに構築していくのかということが、こういうスローガンは昔からずっと言われてき た話で、これをどういうふうに現実化していくのだろうかということを、ちょっと意見 を申し述べさせていただきたいと思います。 　国も県も市町村も、パイ自体が小さくなる中で大変苦慮していると思うのです。そう いう中で、既に私、第２回の検討会の中で問題提起をさせていただいたわけですが、や はり財源配分を、同じパイあるいは縮小するパイの中で地域支援に向けた財源をどうい うふうに作っていくのか、中長期的な議論は別にあります。それは介護保険の問題だと かそれはいろいろあるかと思いますが、そういう中長期的な議論とやはり限られたパイ の中でどういうふうに財源を重点配分していくのか。 　一つは施設入所者と在宅生活者の負担のアンバランス、検討会の時にも申し上げまし たが、基礎年金で費用負担をしても毎年何十万円も貯金ができるというような状況、こ れ基礎年金という性格がありますけれども、一方在宅に行けば家賃負担から基本的に自 己負担であるということで、保護者なりの援助がなければ特に大都市では赤字になって しまう。そういうことを具体的な財源配分をどういうふうにシフトさせていくのかとい うことを考えていただきたいと思います。 　では、東京都は何しているんだということになりますけれども、東京都では、具体的 な実践として施設から民間へ、地域支援の財源配分の中で、今、具体的に進めているの は都立施設を民間に委譲してしまうと、この秋第１号やりますけれども毎年１カ所ぐら いずつ、都立施設をサービス水準を落とさないでなおかつコストパフォーマンスを上げ ていくというような手法で、現在一人1,500万円ぐらい処遇費かかっておりますけれど も、こういうのを民間にお任せすれば1,000万円以下で十分にできるという、なおかつ きめ細かなサービスが提供できるというようなことで始めております。だいたい30%ぐ らいは削減できる。 　あるいは、東京都独自に民間の社会福祉施設に対して、障害福祉分野だけで100億円 近い人的増配置等の補助金を出しておりますけれど、こういうのも画一的でなく例えば 地域にどれだけ移行させたかとか、重度者をどれだけ処遇したかあるいは地域に出た人 をアフターケアをどうしたかといった視点でもって、今、再構築を図って、努力したと ころにはきちんと補助金を厚めに差し上げるというような、いわばそういうことでサー ビス供給スタイルの改革、競い合いをやっていこうというようなこともやっておりま す。 　そういうあれもこれもというのは現実的にはなかなか難しいわけで、そういう自助努 力の中で私どもは財政当局を説得して、地域生活支援新３ヶ年プランという形でグルー プホーム、今ようやく1,200〜1,300人に来たのを、３年間で2,000人以上にしようとい うようなこと、あるいは通所施設も1,000人以上の半年間で集中的に基盤整備をやろう と、そういう財源を生み出して障害福祉予算15年度２％増、主な事業だけでみますと20% 増です。例えばホームヘルパーなんかは41%増という、ちょっとバブルの時代にもなか ったような予算増が図れたわけです。そういうことをやはり具体的な絵姿でやっていか ないと財源は生み出されないのです。限られた財源の中では、過渡的にはヘルパー問題 をはじめ財政増はやむを得ないと思っていますが、当面そういう工夫の中で財源が生み 出されるのではないかと思います。 　もう１点目は、いろんな意味でのサービス供給主体だとか提供方法の工夫です。 ショートステイにしても現状では施設に併設しか認められていない。都内ですとどうし ても多摩のほうに行かなくてはいけない、本当の意味でのショートステイになっていな い。ショートステイを充実させると、本当の意味で脱施設というのはもっともっと保護 者なり家庭の負担がずっと軽くなっていくわけで、私どもは区市町村で既に先駆的に通 所施設とかグループホームを運営するところでショートステイをやっているのです。そ ういうのを公認、追認するような形で都型ショートステイということで通所施設、ある いは無認可の作業所でもいいですよ、グループホームでもいいですよと、むしろそうい うほうがコミュニケーションができていて安心して障害者もショートステイを利用でき ると。あるいはマンション、アパートでもいいです。供給主体としては、社会福祉法人 だけではなくNPOだとか株式会社だって構わない、問題はいいサービスがどう提供でき るのかフレキシブルに提供できるかそういう視点で私どもやっているわけです。 　そういう意味で、あれもこれもとメニューを追加したり充実させるのはもちろん大事 ですが、やはり現状の厳しい状況の中でどういうふうに重点配分をしていくのかという 議論も、私ども行政レベルでは非常に重要な課題だと思っております。 　ここに挙げられているような居宅支援の３サービスの中でも、特にデイとかショー ト、ホームヘルパーもここに書かれていることはもっともだと思うのですが、デイとか ショートにしても本当にちょっと国が基準を緩和したりすればいいだけで済む話ですか ら、そういうことをどんどん柔軟に対応されていかれたらいかがかと。繰り返しになり ますが、厳しい財政状況の中でどうやって財源をシフトしていくのか、そういう創意工 夫がまだまだある余地が具体的にあると思います。そんなことで意見を申し上げさせて いただきました。 　江草座長 　ありがとうございました。今おっしゃいましたここに書いてある以外に、もう少し緩 和したらいいではないかとおっしゃったその緩和すべき中身をちょっと教えて下さい。 　先ほどのお話は、東京都が1,500万使っていたのを1,000万にするという話が大体中心 だったと思うのです。それは地方から見ますと、とんでもない金を今までお使いになっ ていらっしゃるわけです。全国平均の３倍使っているのですから、それが２倍になるだ けの話ですからたいしたことではないです。その話でなくて、今やっているのは具体的 にどうするかという話をやっているわけですから、今９番で駄目なら10番、11番、12 番、これだということをおっしゃってください。 　早崎委員 　私たちが今、30人の方の契約を結んでサービスを提供しておりますけれど、困ってい ることは、重度の障害を持ってみえる方が、女性の方ですが、妻として夫に対して妻で すね、子どもに対しては母親として、女性一人の人間として社会的な人間として社会参 加をしていきたいという３つのニーズに対して、ホームヘルプサービスがどう応えてい くのかという課題があるわけです。基本的には、障害者施策よりも私たちは高齢者施策 の中でサービスを提供しておきましたので、「何々はしてはいけません」という公表が 厚生労働省からありました。あくまでもその方に対するサービスであって、それにまつ わるサービスは禁止事項というふうになりました。ですけれど現実的には、何もできな い障害者の方の妻として母親としての支援をどうするのかという、私たちはあれをやっ てはいけません、これをやってはいけませんということはありますけれど、実際赤ちゃ んが泣いていた時におむつ交換をしなければならない、誰もすることができない。一面 ボランティアの方も支援はしておりますが、そういった時にヘルパーがいながら泣いて いる赤ちゃんを放っておくのかと、これは許されるわけではありませんので当然おむつ 交換を致します。 　しかし原則論からすると、それは禁止事項なんです。そういう意味からすると、あれ もダメ、これもダメというような高齢者に値するものはいいわけですが、いろんな要素 を持つ障害者にまで「あれはダメ、これはダメ」というような部分を、支給量の中に示 してしまうというのは、私が気になりますその方を社会的に支援するという意味での居 宅サービスガイドラインが必要であると。それに沿ってホームヘルパーとしてのサービ ス提供責任者がいわゆる介護計画を立てるかということが大事なんであって、私は一つ 一つの要素というものは、その事業者の枠の中で契約をしながら「請求はしないよ」 と、「請求はしないけれどその範囲であれば私たち支援をします」ということはあって いいと思うのです。だからそれを偽りのような形で請求するとあの表になるとは思いま すけれど、そういう意味の今後良いものと、悪いものという面もありますけれど、柔軟 性というものは大事かと思っております。 　それともう一つ、移動のためのガイドヘルパーというのがあります。私たち移動介護 のために今日も大濱さんとか太田さん、皆さん車椅子に乗っています。車椅子に乗って おりますと、自分用の車椅子、移動のための車があります。これを使わずに交通公共機 関を使えというのはなんなのか、ある面からすると全身性障害でリュウマチの方が40歳 で介護保険に移行します。そうすると、いわゆるガイドヘルパーが使われていたものが 移動介護で介護保険に移行してしまう、そうすると今まで便利だったものが不便に変わ ってしまうという、これも非常に理屈に合わない。私たちは、移動時間については請求 はしない、いわゆるボランティア的な内容でサービス提供をしてください、病院に着い てからその時間の枠の中で請求しましょうという契約をして、連続のサービスをすると いう工夫をせざるを得ないわけです。白タクがダメというような制限はありますけれ ど、「ダメ、ダメ、ダメ」といっているとみんなお手上げになりますので、そういう意 味では必要な部分をいかに支給量の中で認めていくかという検討をしていただければと いうふうに現場からすると思います。 　佐藤委員 　私も早崎さんと同様な意見を持っております。基本的には、それぞれ一言で障害者の 地域生活支援というのはないわけです。それぞれの人の地域生活支援ということはあり えても、一括りに「障害者の」というのは大変危険な発想に陥りかねないと思っていま す。 　私ども前回も報告したように、平成４年からいわゆるインフォーマルと言っていいの か独自事業として事業を開始いたしました。その後６年間、埼玉県の障害者生活サポー ト事業というものが始まるまでは基本的には受益者負担、しかし法人負担のほうが大き かったと思うのですがやってきました。その中で様々に経験したことは、全部個々に よってニーズが違うということです。そのことをこちらが「これはできます、あれはで きません」というようなことを公的な制度で始めていたら我々は学習できなかったと思 うのです。 　１時間600円というお金であっても、それを頂戴してやる仕事な訳ですから「毎度御 利用ありがとうございます」という関係でやっていた仕事の中ですと、「あれはできま せん、これはできます」ということはもとより言える関係ではない。 　例えば、一番多い利用は一時預かりの利用です。一般的にいうレスパイトサービスで す。理由は一切聞きません、今日はここに行きますから預かって下さい、今日はこうい うことがありますから預かって下さいというようなことを、我々が事業者として聞くの はそもそも筋違いだと。その方々は、その方々の価値観や感性やあるいは様々な環境の 中で自ら生活をしておられるわけです。その家族を支援するという時に、こういう理由 の場合はお預かりしますけれどこういう理由の場合はお預かりできませんというのは、 こちらの価値観が入るわけですから、そもそも間違っているということを５年、６年の 間に学習しました。 　で、県の生活サポート事業が入ってきたときに、幸いなことに、我々いろいろやって きたことが全県的にかなりトレンドになってそれに後追いをするような形で県が制度化 をしたものですから、制度がすごくファジーに出来上がったのです。だから基本的には 何をしてもよろしいというふうに言っても差し支えがなかったと思います。 　そういう世界の中で、例えば、今、問題になっている宿泊を伴う移動介護だとか、自 家用車を使っての移動手段だとか、あるいはもちろんショートステイも我々が持ってい るセンターでやれる。ここで問題になってきたことの全部はやってきたわけです。た だ、一つ問題になったのは、ある方が「俺を風俗に連れて行って欲しい」という話があ りました。もちろん基本的にはお受けするということですけれど、これたぶん県庁に聞 いたら「嫌だ」と言うだろうな。もしかしたら世間の人もこういうことに税金を使うの は「ノー」だと言うかもしれない、だから黙って行こうということで内部的には解決を したわけです。 　多分こういう現実のいろいろなことというのが、これからどんどんとこの事業が将来 大きくなるということを期待しつつですが、ここまでは合意ができる、ここまでは合意 ができないというのはやはりこの中だけでする議論の中では無理だろうと思います。や はり社会的にどこまで合意ができるか、お互い生活を支えていくということはどういう ことなのかということを広げていかないといけないのではないかと思っています。 　結論から言いますと、あんまり縛りは細かく書かないほうがいいのではないかと、か なりそこはファジーにやったほうがいい。ただ、そうなってくると問題はモラルハザー ドをどういうふうに解決するかということになるだろうと思いますし、今日のペーパー の中にもありますけれども、時間や対象やサービス内容について、一方では当然無制限 であるべきだと、私も基本的にはそうは思います。だけれども、そこでモラルハザード が起きないようにしていくためにどういうふうにしていったらいいのか、プロセスがも のすごく大事なことだと思っています。 　ついでに一つだけ付け加えますが、障害者のホームヘルプは、自宅における介護だけ ではなく、自立して社会で暮らすということをサポートすることであると。これも一つ の意見として書かれてありますが、いやそうではなくて、自宅で介護を受けたいと自分 はまだ家族と一緒に暮らしていきたい、あるいは小さな子どもの場合ですと当然そうい うこともあり得るわけです。ですから、そこも全く両者がこのサービスをどう使うのか というところは、あまりこちらが基本的な考え方、それからいろいろなメニューを予め 設定して制度を考えていくというのは、たぶん地域生活支援という幅広い概念の中では 馴染まないだろうと思います。 　先ほど、早崎さんも指摘をされましたけれども、私も全く現場の感覚としてはそうい うふうに思っています。以上です。 　太田委員 　風俗の問題が出されましたが、その善し悪しは別としても今後の課題として障害者の 性の問題についても、きちんとどこかの場で議論をする必要があると思います。重要な テーマです。 　私の意見ですが、やはり身体介護、移動介護、日常生活支援等には類型についてもう 少し見直したほうがいいのではないかと思います。今の類型に拘らない類型を考えた方 がいいのではないかと思います。今日の資料にもあるように、非常にこんなに細かくこ うしなければいけないように分かれていると、障害者はいつ買い物をし、いつ会合に行 き、いつ風呂に入るというように、前もって常に計画を立てないとならないという問題 があります。やはりそういうことも当事者から見れば柔軟に対応できる仕組みになって いいのではないかと思います。 　それからこれは特に日常生活支援という類型ができたのですが、先ほど意見がありま したが単価が低くて困るという問題も出されましたが、私の問題意識はそれで外出がで きないというところに重点が置かれています。そういう点をトータル介護サービスとい う観点で考えて欲しいというふうに思います。 　あとは、東京都の問題ですが、他県から見ればすごい格差があるかもしれませんが、 私たちとしては、それがやはり20年、30年なり私たちと東京都が話し合う、お付き合い いただく中で築き上げてきたものであるし、その成果と工夫についてはやはり評価に値 すると思います。しかし当事者から見れば、東京都の水準でさえ、十分満足できるもの ではありません。それを一言付け加えさせていただきたいと思います。以上です。 　江草座長 　わかりました。東京都についての私の考え方についての御意見がありました。それは またあとで別なところでお話しましょう。 　1,500万は東京都以外の府県は500万でやっておりますので。 　有留委員 　私が申し上げたのは、財源努力の工夫のため。 　江草座長 　それはわかっています。財源努力は東京都でおやりください、この話は全国の話を やっていますから。 　有留委員 　いやだから、具体的な事例を挙げて言ったのです。座長のあれで東京都はとんでもな いことをやっている。これは施設処遇の話だけではないのです。具体的な財源をどうい うふうに生み出して、在宅支援に地域支援に振り向けるかという話をしているわけで す。長い歴史をかけて。そういうことをこれ東京都だから関係ないですよ、これ全体の 話ですよ、そうじゃなくてそれぞれが行政として、我々は評論家ではないのだから具体 的な努力、我々は直営の職員を1,600人抱えていた職場をなくすのです。初めて歴史上 聖域に手を入れたわけです。それに対して東京都はとんでもないことをやっているとい うのは、失礼な話じゃないですか。 　江草座長 　それはよろしいですか。この話は長くやりたくないですけれど、過去において積み上 げられて今1,500万になられているわけです。その間にたくさんの職員がそこにお働き になっていらっしゃる。その人をどうするか、こうするかという話ではないので1,500 万という額を小さくしよう、そのことを在宅に振り向けよう結構です。それは東京都の 御努力であって、今ここで話しているのはそうでない在宅支援の在り方を考えているの です。サービス論を考えているのです。財政論ではありません、そこをお考え違いない ようにしていただきたい。谷口さん、どうぞ。 　谷口委員 　先ほどの事業所のサービスの問題、どこまでがどうだという佐藤さんの問題ですが、 非常に我々生活支援、相談事業をするときにどの事業所が一番いいかという考えをして 御提供するわけです。そんな時に何が基準になるかというと、ホームヘルプの内容とか 家事援助の内容、移動介護の内容そんなの全然変わらないわけです。それでその他何で 選ぶかといいますと、やはり事業所の柔軟性です。無理を聞いていただけるかどうかと いう柔軟性によって我々評価をしていくわけです。例えば、それでも無理な場合がござ います。 　例えば、今、佐藤委員がおっしゃったように、レスパイトサービスを併用してそれで 抜け落ちた点をカバーしようと、しかし私このレスパイトというのは非常に危険性を含 んでいると思います。レスパイトというのは、あくまでも家族支援の様相が非常に強い のではないか、本人がどうしたい。その歴史を見ましても、家族の要望でできてきたレ スパイトサービス、けれど今は内容がずいぶん変わって本人支援という意味でレスパイ トが使われてきておりますが、このレスパイトでカバーするという考え方ではなくて、 やはり支援費の中でそういうものをカバーしていってやるのが一番大切ではないかなと 考える訳です。 　そこで、どのようなサービスメニューがあるか、先ほど佐藤さんもおっしゃったよう にきっちりサービスメニューを作ると、それに左右される危険性が滅茶苦茶あるなと 思っています。逆に、厚生労働省が今出している非常に大まかな枠というものがいいの ではないか。なぜかと申しますと、地方にとっては滅茶苦茶変な形で取っているところ がございます。例えば、移動介護などでこの間行きましたある広島の自治体は、障害者 団体のカラオケ大会なら認めるけれど、個人のカラオケは認めない支援費は使ってはい けないというような形が出てきているわけです。これは逆に市町村の問題であります。 だからここであまり論議する問題ではないかもしれませんが、市町村への教育といいま すか、それはもう何しかないかというと、当事者がやはり市町村に対する要求をもっと ぶつけていくような形を取らないと、市町村の考え方は変わっていかないのではないか と思います。 　江草座長 　中西さん、どうぞ。 　中西委員 　今かなり議論が、実質的な何か生活のところの困難さを未だに抱えているのに、そう いう周辺の些末な議論に入っているので、もっと、今、本当に施設から在宅への流れを どういうシステムをもって作っていくのか、その移行の筋道とシステムを作り上げなけ ればいけないのです。作り上げていくためには、一つは施設の入り口を止めて在宅へ向 かうような方向付けを国も都道府県もやっていかなければいけない、それを努力されて いる都も偉いと思うし、やっていらっしゃる福島県も偉い、そういうふうな幾つか前例 が出てきているわけです。かなり国もそういう方向をコロニーで取られていくと。国全 体がそういう方向に動くのだなと、都道府県や国はそれぞれ公務員ですから人員配置は 楽でしょうから民営の施設よりは先手を打ってやれる立場にあられると思うのです。 　我々としては、できるだけ入り口を止めてもらってもう在宅しかないよと、そうなる とそれぞれの施設も自治体も財源を在宅のほうに振り向けなければいけない時代だとい うことを観念すると、そうすると少なくともグループホーム作りとかそういう方向にお 金が流れていくだろうと思います。我々としては真の在宅というか、一人一人が在宅生 活していけるようなホームヘルプサービスベースをやっていくのが最終目標でしょうけ れど、でもそういう形で施設移行ができればいい、施設からの在宅移行ができればい い、施設から在宅移行をするのに大熊さんが言われたように、施設にいながら在宅の支 援費サービスが使えるということはとっても重要なことなんです。グループホームでも 使える、それから笹川さんが言われたように、手続のところで使えないと困るじゃない かと、支援費のホームヘルプサービスがね、窓口にも行けないと、この問題も支援費の 枠を広げていくことによって可能ではないかと。 　市町村の中に、ある程度の未決定枠みたいなのを設けておいて、そこでそのように支 援費前で使えるとか緊急で使えるとか、ファジーに使える佐藤さんの言う分をなんらか で作っておくということも可能ではないかなと思うのです。 　これは施設移行のプロセスをもっと細かく描いていけて、そこに今のシステム上どん なものが使えるのかと、支援費サービスというのはそういう意味で移行の部分で上手に 使えばやっていけるし、緊急の場合にも使える。それから笹川さんのような場合にも使 えるというようなものとして、ホームヘルプサービスのところをもう少し具体的に書き 足していただきたいと思うのです。 　江草座長 　実際にサービスをやっていらっしゃるのだけれども、御発言がないからお二人どうぞ 順番に。 　村上委員 　先ほども出ていましたけれど、やはりショートステイのことが非常に気になります。 確かに居宅支援のサービスではありますけれども、現実には１ヶ月に30日の支給量を頂 いてそれを数ヶ月続けていらっしゃる。泊を伴う分ですけれど、そうすると施設サービ スの入所施設にお暮らしの状態と、この居宅支援のほうのいわゆるショートステイでの 入所施設の利用のずっと継続というのがどこが違うのだろう。これまで地域でお暮らし になっていた方々が、そうやってショートステイの形で逆に入所施設のほうに移行しや すいような形態になっている。ですからこの３事業の中でも、ショートステイの役割と いうのは、それから在り方はどう考えていったらいいかというのがこれから議論が必要 ではないかと考えております。 　室崎委員 　医療ケアに対する対応で、ホームヘルプの中での(3)「職場や学校での介助」のこと ですが、ここの部分で、実は学校では島根県でもそういう重症の医療ケアの必要な方を 受け入れについて、教育委員会からも配慮していただいており、看護師さんをつけても らっています。 　この間ちょっと全国での会議に出た時に、ある知事さんから、教育の先生方から非常 に攻撃を受けたと聞きました。それは何かと言ったら、変にそういうふうに看護師を付 けられたために、実際にできることも先生がしなくなってしまったと。だからそのへん のところはあまりにも看護師をつけてサービスをするということは果たしていいものな んだろうか。学校も１人の生徒にに３人ぐらいの先生がついているのだから、いろいろ と学校側が対応できる部分もあるし、自分たちもしたいと思うが看護師がおるのででき ないんだというようなお話もちょっと出ておりました。 　それからデイサービスの(2)、「障害のある中学生や高校生の放課後や夏休みに対す る対応」ということです。これは私たちの島根県でも、養護学校で放課後預かることが できるということになっております。ですけれども、夏休みにわざわざ養護学校へ連れ ていくということは非常に困難なので、利用がとても少ないということです。それはな ぜかというとやはり送迎がないということと、何もわざわざ夏休みに学校に行くのはど うかなと、だからこういうのは使い勝手のいいように無認可の作業所とかデイサービス の支援センターといったヘルプが利用できるような柔軟な対応が必要ではないかと思い ます。 　以前も話しましたように、やはり公園などいろんな場所ででも、その人のニーズに応 じたヘルプが可能になればとてもいいのではないかと思います。そうなると、やはり地 域の実情もあるので細かいところまで国が決めるのでなく、市町村判断に委ねたほうが 支援費制度本来の考え方だと思います。 　また、個々のニーズによってはショートステイよりも、ホームヘルプの方が有用に対 応できる場合もあります。ホームヘルプやショートステイなどそれぞれのサービスの柔 軟性が求められるのと同時に、コーディネーターがキーマンとなるケアマネジメントシ ステムの確立が、今後の地域生活の課題であると考えております。 　江草座長 　ありがとうございました。オブザーバーの方どうぞ。 　佐々木氏 　ピープルファースト東京の佐々木です。ホームヘルパーの利用についてもっとどんど ん自由にすべきだと思います。時間のこととか。どんどん自由にして使い方や時間も自 由にしてください。介護保険になるとそういうことも縛られるのではないかと思って心 配です。 　江草座長 　わかりました。それでは笹川さん、それから大谷先生。 　笹川委員 　３点お願いしたいと思います。是非取り上げていただきたいのは、費用負担の問題で す。先ほど谷口委員から視覚障害者の相談が少ないという発言がありましたが、私も全 国的に回って一番聞かされるのは、やはり同居親族が費用負担をしなければならないと いう問題です。視覚障害者の場合、一人で生活するということは極めて困難です。一昨 年の実態調査でもはっきり出ておりますけれども、単独で生活している視覚障害者とい うのは非常に限られています。しかも４人のうち３人は60歳以上ということですから、 それだけ同居者に依存しているわけです。そういう中で、なおかつ費用まで負担をさせ るということになると、もうこの制度を利用すること自体本人が萎縮をしてしまってで きないわけです。ですから従来のように、費用負担については本人の所得ということを はっきりさせる必要があると思います。これが第１点です。 　それから事業者のリストの問題ですが、かなり事業所が増えてきていてリストはあり ますけれども、やはり点訳の問題あるいは音訳の問題があってなかなか情報が得られま せん。大体出ているのは事業所の名前と連絡先、住所ぐらいで事業内容まで触れている ところはあまりないわけです。ガイドヘルプ事業をやっている事業者というのは大変少 ないので、そういう中から選択するということは極めて難しい。この方法を何か考えて いただかないと利用できないということになりますので、この辺も一つの課題として検 討していただきたい。 　それから昨日も長野県のほうで研修会がありました。人口が12,000人ぐらいの町です が、本年４月までに支援費制度の準備ができなかったから15年度はとりあえず行政が責 任においてこの制度を実施しますと。しかし16年度以降は、出来ても出来なくても行政 側もできない、こういう発言があったということで大変皆さん不安をもっておられまし た。16年度以降、支援費制度が導入できない、特に町村の対応を今後どうするかです。 これもやはりこの検討会でしっかり決めていただかないと非常に不安があります。この ３点をお願いしたいと思います。 　江草座長 　今のことで何かお答えになりますか。その前に、大谷先生から。 　大谷委員 　先ほど板山座長代理もおっしゃったように、今日の議論の枠がよくわからず私も黙っ ていたのですが、一つはずっと聞いていてさっきの施設から在宅へ、地域へ、あるいは もっと言えば地域生活全体で最大限どれだけのサービスメニューが必要で、サービス量 がいるのかというその大枠の話をされるのであれば、当事者のほうからいろいろ具体的 に出るだろうと思っていました。私が発言する筋でもありませんが、そういう大きな枠 があって、それと同時に今の支援費ではどこまでカバーできているのか、あるいは更に 介護保険の類似サービスではどこまでカバーできるのかという議論があって、その３の 中に支援費なり介護保険ではできないけれども、生活支援の中で必要な部分の中に、あ る部分公的な制度として取り組まなければならないサービスがあるのかどうかというよ うなことがたぶんこれからの議論になるのではないかというふうに思いました。 　と同時に、先ほど出ましたようにサービスの代替性という問題もあるだろう。そうい う意味では個別のサービスをどう積み上げるかと同時に、例えば、さっきのショートス テイやデイの場合でもヘルパーの派遣という形で対応できる。あるいは次に出るかと思 いますが、住宅改造とか町づくりということの中で介護できる部分もあるだろうと、そ ういうふうな意味で言えば、個別のサービスをいくら積み上げてもそれだけでは、たぶ ん必要量のいわば客観的なデータにはならないのではないかと思いまして、そういう意 味で次回そのあたりの議論があるかなと思います。 　それから２点目ですが、私も国が細かく決めるよりも柔軟性は必要だと思います。先 ほどから出ていますいろんな柔軟性があって、障害当事者にとっての様々な柔軟性もあ るし事業者にとっての柔軟性もある。地域での柔軟性というものがありまして、そうい う意味で、やはり地域の中での市民間合意をどう取るかということを考えざるを得な い。公的な制度であれば、つまり税金なり保険料であっても負担している人がいるわけ ですから、その負担者に納得させるだけの客観性とか根拠というのはやはりいるだろう と思うのです。 　それからもう一つは、さっきの個人間の柔軟性であって例えばさっきの、「こんなこ と言った、あんなこと言いたい」も同じ障害当事者の中で、「あっ、そんなこと俺知ら なかった、そんなことまで言えるのか」という場合もあれば、決定できるのはそれが主 張できない方もいらっしゃる。それからさっきの自己決定ということも全国の約40数万 人、施設を含めての支援費制度の利用者の中に、自分でちゃんとこういうふうに決める ということができる人もいればできない人もあるわけです。また、サービスがなかった らそれはできないという時もありますので、そういう意味でその場合の柔軟性というの は佐藤委員がおっしゃったように、事業者の方にとっての柔軟性であればいわば利益の 元になるし、個人間の障害当事者にとっての柔軟性であれば個人間の不公平、障害者の 中での不公平論がでてきて、そのあたりをどう考えるかというようなことがあります。 　それからもう一つは市民、負担している、障害者自身も負担するわけですが負担して いる市民の中の合意性ということであれば、ニーズに応じて「時間」、「対象」、「サ ービス内容」の３つについて無制限であるべきだというのは、でもどこかを客観的な基 準を作らないと、全部自由だというふうにはたぶん公的制度はならない。さっきの自己 負担で自分で商品を買うのであれば自分でそれぞれどのように買おうともいいのです が、ある意味でちょっとそこのところは全部自由でいいのかどうかがちょっとよくわか らないところで。と同時に、それはあとにケアマネジメントの話も出てくると思います が、それが市民にとって当事者市民でありその他の非障害者市民にとって、それなりに 客観的根拠があるというものを示さざるを得ないのではないかと思うのです。 　その辺りがどういうふうに議論されるのか、ちょっと私もわからないままでお聞きし ていたのです。以上です。 　江草座長 　ありがとうございました。安藤さんどうぞお待たせしました。 　安藤委員 　８回までの経過を踏まえて、この具体的なニーズ、つまり各論が出てきたわけです。 この各論については先ほどから出ていますように、足りないところがありますが、ワー キンググループなどを設けて具体的にチェックする必要があるのではないかと思います が、事務局としてはそれについては、あまり乗り気ではなかった上で、ただ以前の話で は障害別とか立場別のヒアリングは可能だというお話でした。 　様々な障害がありますし、サービスの立場などもあります。この各論について今後の スケジュールとして、それぞれヒアリングなど入れて確認し整理するということが大切 ではないかと思います。 　それと、先ほど重度の聴覚障害者の問題について私話しましたけれど、聴覚障害者に 一番必要なのは、自己選択とか自己決定の基本的な権利というものを保障をどうするか ということは非常に大切なわけです。耳が聞こえない、話ができない、知的障害者の人 たちの自己決定とか自己選択権をどう保障するかというような議論も必要です。その辺 りも含めて障害者の立場のヒアリングというもの、これは非常に重要ではないかと思う のですがいかがでしょうか。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは、事務局から安藤さんのお話にお答えいただけま すでしょうか。 　高原課長 　それでは安藤委員の御発言だけでなく、幾つか私のほうから御説明をしておきたい事 項がございますので併せて御報告させていただきたいと思います。 　まず直近の、安藤委員からのワーキンググループでも作ったらどうか、また、障害種 別のヒアリングをやったらどうかという進め方についての御提案ですが、これについて は、以前１、２度できるだけ忙しい委員の皆さんこういう場で、それもかなり精力的に 御議論いただいていますので、情報を共有化し問題認識を共通にしておくという意味で も、あまりワーキンググループのような形で小分けにするのはいかがなものかというこ とをお話をさせていただきました。基本的なところは変わっていないのですけれど、た だ二巡目以降の議論をどういうふうに効率的に進めていけるかという意味で、事務局と しても今の点少し考えさせていただきたいと思います。これがまず進め方についての点 でございます。 　それからアトランダムになりますが、何人かの委員の先生方から制度運用の柔軟性と いうふうなお話をいただきました。これ実は、私どもも日々一番頭を悩ませているとこ ろでございます。全般的には地方自治が進む中で、あまり国が事業主体である市区町村 に、細かなことを申し上げるのはいかがなものかということがございます。 　一方で、実際事業の運営に当たっていただいている市区町村からのお問い合わせです とか、全国的な公平性という観点から、一定の目安を設けるべきではないかといった御 意見も頂戴しておりまして、そういう中で、ある意味で試行錯誤をしながらいろんなQ&A ですとか、通知のような形で一定の目安を必要なものについては出させていただいてい る訳です。 　今日、資料の１でお出ししましたような具体的なニーズの議論も、かなりそういう意 味でいいますと、運用に当たっての通知とかQ&Aベースのものも含まれております。そ の辺もう少し柔軟にするのがいいのかどうか、あるいは今の目安について見直す点があ るのかないのか、今日まで頂いたような御意見も踏まえまして、私どもその引き続き少 し検討させていただければと思っております。 　そういう柔軟性と全国的な公平性といいますか、その辺りの整合性をどう取るかとい うのは、頭を常に悩ませているということは御報告をさせていただきたいと思います。 　それからあと、大熊委員、中西委員から施設からへの在宅への流れをどいうふうに 作っていくかという、これにつきましては、以前京極委員からも御指摘があったかと思 いますが、「施設」とひと口に申し上げるのも少し荒っぽいかもしれないなと感じてい ます。入所施設もあれば、通所系の施設サービスもあるわけで、やはり施設サービスの 中も少し中身を吟味しながら今後考えていく必要があるんだろうと思っております。先 ほど大熊委員からは、いわゆる今の法制度から言うとグレーゾーンかもしれないけれど ということで、お話があったと思いますけれど、私ども支援費制度の中でもいわゆる自 活訓練制度というふうなものがございます。これは今の入所施設から施設に移行してい く訓練のための事業というものは既に制度として持っておりまして、今年の４月からも 私どもなりに使い勝手良くさせていただいております。 　入所施設の小規模化なり地域化というものも、私どもなりに進めておるつもりです。 あと、有留委員のほうから御指摘のございました費用負担の問題につきましても、例え ば今年度から知的障害者の入所施設についての費用負担の見直しをさせていただくと か、そういうこともできるところから取り組んでおるわけですけれど、更に工夫できる ところがあるのかないのか、そういう問題意識で私どもでも検討を継続させていただき たいと思います。 　あと、施設と地域とのつなぎ方を考えていく上では、もう少しこれは一巡目の議論と いうことではないかもしれませんし、この検討会の場でどこまでできるのかというそう いう土俵の問題はあろうかと思いますけれど、そういう施設と地域生活を繋ぐ繋ぎ方、 それを施設を十把一絡げに簡単に言うのでなく、内容なども少し吟味しながら検討して いくということも必要ではないかということをお話を聞いていて感じた次第でございま す。 　江草座長 　ありがとうございました。まだ御発言をいただいていないのは、高橋委員さんです。 　高橋委員 　ちょっと遅れてきましたので全体の文脈がまだ把握できていないのですが、このニー ズとの対応表というのは、本当に何なのか私もよくわからないのです。というのはホー ムヘルパーという人がやる業務手順というか、業務項目要するに支援項目という意味 と、制度として括っていく要するに単価をつける場合の基礎になるものと、そこら辺や はりサービスの組み立て方から分類をしないとどうもいけなくて、生活というのはいろ いろ出てくるものです。先ほど個別性もあるしその地域での代替性もありますから、 様々なリストは永遠に幾らでも追加できる。とすれば、そのサービスの目的に従ってと いうか、そこら辺であと柔軟性ということと、それからもう一つはやっぱりこれは先ほ ど公的サービスだからということで言えば、やはり調整の仕掛けがないと単に個別に商 品のように、これとこれを対応させてサービスを組み立てるという話はどうもないだろ うと、その意味で言えば谷口委員や早崎委員がおっしゃった、ケアマネジメントなり調 整の仕掛けとセットになって柔軟性というのが付与される。そういう意味で言えば権限 を与える仕掛け、これは私は行政の窓口ができるとはとても思えないです。できるとこ ろは幾つかあるかもしれないけれども、やはりそれはなんというのでしょうかコンセン サスを作るプロセスですから、それはサービスの在り方と連動させてしか出てこないも の、ただ機械的にリストを挙げて、これを対応するという発想ではどうもないのではな いかということがうまくできませんです。 　それからもう一つ、これは３番目の議論になるのかと思いつつ、やはり権利擁護なり 代弁なりの仕組み、これは先ほど笹川委員からも提起された話でございますが、要する にどこにでも普遍的にきちんとベースとして必ず用意をしておく、これはそういう意味 で言えば採算性とかそういう問題ではなく人権を守る、人権というのは様々な意味の膨 らみを持たせて使っておりますが、そういうものをきちんと守る仕掛けをどう作ってい くかということを相当やっておかないと、こういうホームヘルプの適否とか、要するに 不服申立とかそういう仕掛けも含めて、そういうシステムをどう作るか。これは後に議 論される。だけど実はこれと非常に関わりがあるというふうに思いつつ、それをどうい うふうに整理したらいいのかちょっとわかりませんが、そういうコメントをさせていた だきます。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは簡単に。 　谷口委員 　簡単に申し上げます。２点申し上げたいと思います。一つ、先ほど大熊委員のほうか ら、施設から出たがっている人がたくさんいるというお話がありました。それを聞いて ずっと考えていたのですが、少ないかもしれませんが施設の中に生活をしたいという方 もいらっしゃるわけです。私の友達も施設に何人か暮らしておりますが、彼ら最近地域 生活支援と言われるばかりに施設にいづらくなっています。それで非常に辛い気持に なっている方もいらっしゃいます。江草先生も施設を持っておられるのでそういうこと よくおわかりいただけるかと思うのですが、その辺の施設サービスの在り方に関しても やはり考えていかないと、本当に地域、地域、地域と言うと施設に暮らしている方が可 哀想な気が致します。 　それともう一つ、私、ケアマネジメントをちょっと専門にしております関係で思うの ですが、ケア計画を立てていくときに、人のケア計画を立てるのですから項目では立て られないのです。ここで顔を洗うなんて計画は立てません。午前中の介護をどうする か、午後の介護をどうするか、夜中の介護をどうするか、そういう時間軸の中でサービ ス項目を決めていく。例えば寝ているときに汗をかいたら、朝お風呂に入りたい、けれ どサービス項目を見ると夜にお風呂になっている。これではいけないわけです。ですか らちょっとサービス項目を見るだけではなく、時間軸のケーススタディが大事になって くるかもしれませんが、時間軸で人の生活を見るというようなこともちょっと考えてい けたらなと思っています。 　江草座長 　ありがとうございました。時間があと10分ぐらいになりました。実は、精神障害者の 地域生活支援の在り方に関する検討会の御報告を課長からしていただき、またその副座 長を務めていらっしゃいます板山先生から、一言これについて御感想をお述べいただい て終わりにしたいと思います。なお、次の日程も併せて御説明いただけますでしょう か。 　高原課長 　今日はややサービス内容の具体的なメニュー、あまり抽象的な議論ばかりやっていて も仕方ないかなと思いまして、かなり具体的なメニューのようなものを出させていただ いて、いろいろ御議論を頂戴してありがとうございました。よくこの辺りのところを整 理したいと思います。 　あと、先ほど笹川委員から頂いた御意見については、少しその関係の委員と直接その やり取りをまたさせていただくようなこともあろうかと思いますので、どうぞよろしく お願いいたします。 　お手元の資料３でございますが、先週の10月８日に精神障害者の地域生活支援の在り 方に関する検討会が立ち上がりました。これも社会・援護局長の私的懇談会という位置 づけでスタートいたしております。本検討会との連携をできるだけ保っていこうという ことから、委員につきましてもお手元の資料の中で３枚目でございますが、板山委員、 大谷委員、佐藤委員、高橋委員が委員を兼務でお引き受けいただいておると、加えまし て板山座長代理には、精神の検討会の副座長に御就任をいただいているということで、 私ども事務局としましても今後できるだけ相互に連携をとりながら、またこの検討会に も逐次精神の検討会の状況なども御報告をしていきたいと思っております。 　次回の日程につきましては10月28日火曜日、午前10時から厚生労働省において開催を させていただきたいと思っております。次回も引き続きサービス体系の在り方というこ とで、今日御議論いただきました居宅支援の３事業以外、就業・就労支援あるいは住ま い、グループホームなども含めまして、現状と課題について御議論をいただければとい うことです。今回と同様ディスカッションペーパーのようなものは、できるだけ早めに 御送付をさせていただきたいと思っております。 　それから、前回、ホームヘルプなどの利用状況につきまして、抽出分の結果を御報告 いたしましたけれど、今集計作業を急いでおりまして確実に御報告できるかどうかわか りませんけれど、全数調査についてできるだけ次回御報告できるように作業を進めてい きたいと思っております。 　それから、11月は14日金曜日と26日の水曜日の午後ということで予定をさせていただ いております。12月の開催につきましては、今日程表を配らせていただいておりますの でどうぞよろしくお願いいたします。私からは以上でございます。 　江草座長 　ありがとうございました。それでは遅れてしまいましたけれども板山先生からお話を 伺いたいと思います。宜しくお願いします。 　板山座長代理 　お聞きの通り、精神障害者の地域生活支援の在り方に関する検討会、スタートいたし ました。私は元々精神障害者保健福祉の地域生活支援というのは、この委員会で一緒に やっていいのではないかと考えていたのでありますが、御覧のとおり各方面から大変た くさんの皆さんが委員にお入りになるような検討会になってしまいました。こういうこ とを考えますと、この委員会で集中審議することは確かに無理な面もあるかなと思って 大谷さんと佐藤さん、高橋さん、私４人が相乗り、相互乗り入れということで委員会の 委員を引き受けることになりました。副座長ということになって指名を頂いたのであり ますが、できるだけこの委員会の御審議の精神を、この精神障害者分野にも反映をし相 互に連携をしながら、引き受ける市町村、地元の実施主体としての市町村の立場に立っ てものを考え、あるいは利用者の立場に立って審議に参加をして行きたいと思っており ますので、これからもよろしく御支援をいただきたいと思います。ありがとうございま した。 　江草座長 　大熊さんどうぞ。 　大熊委員 　一言だけ簡単に、先ほど谷口さんから私の名前が出ましたので、施設ということにつ いて、私は問題提起された京極先生がそこにお住みになりたいようなところであれば施 設ではないし、住みたくないところであれば施設だというそういうザックとした考え で、そして谷口さんが住みたいな。それは世界の流れはそのようになっていまして、ケ ア付き協同住居というような形で、固まって暮らしていたとしてもそこが住まいである と、そこにケアが行くというようなのが国際的な大きな流れです。 　現実に、大阪府というようなところが調べても４分の３の人は施設にいながら地域に 出たいと言っている、その思いというのは大事にしたいと思います。谷口さんのよう に、中に稀にそういう珍しい方もいらっしゃるかもしれませんけれど、そちらのほうの ことを持ち出して施設から地域へという流れを作る仕組みをという議論に竿を差さない でいただきたいと思います。以上です。 　江草座長 　それではちょうど時間になりましたので、これで終わらせていただきます。御協力あ りがとうございました。 照会先 　　　　　　　　　　［障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会事務局］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省社会・援護局 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　障害保健福祉部障害福祉課 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　川端、牧野（内線3043） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　03−5253−1111 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　03−3591−8914