別記様式
令和　　年　　月　　日
　　保険医療機関　　　　殿
介護老人保健施設名称　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
電話番号(FAX)　　　　　　 
医師氏名　　　　　　　　　
　　次の者は、施設の入所者であります。通院に係る病名及び病状等は次のとおりです。
入所者	氏名	　	男・女	
	生年月日	明・大・昭　　　　　年　　　月　　　日生(　　歳)	
	被保険者番号	　	
通院に係る病名及び病状等