別紙１
                                     （元号）　　年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）精算額調書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          （都道府県名、市町村名又は法人名　　　　　　　）
事　業　名		寄 附 金
その他の
収 入 額	
(Ａ)－(Ｂ)		
支 出 済 額	
(D)と(E)のいずれか
少ない方の額	

(C)と(F)のいずれか
少ない方の額	
	国庫補助金
交付決定額	国 庫 補 助
受 入 済 額	国庫補助金
過不足額
（Ｊ）－（Ｈ）	
	（Ａ）	（Ｂ）	（Ｃ）	（Ｄ）	（Ｅ）	（Ｆ）	（Ｇ）	（Ｈ）	（Ｉ）	（Ｊ）	（Ｋ）	

	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	

	

												

合　計												
　
（注）１　本調書は、別紙２の支出済額内訳の金額と一致するものであること。