別紙１

                                     （元号）　　年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）所要額調書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（都道府県名、市町村名又は法人名　　　　　　　　　　　　　）
事　　業　　名		寄附金
その他の
収入予定額	
(Ａ)－(Ｂ)		
	
(D)と(E)のいずれか
少ない方の額	

(C)と(F)のいずれか
少ない方の額	
	
	（Ａ）	（Ｂ）	（Ｃ）	（Ｄ）	（Ｅ）	（Ｆ）	（Ｇ）	（Ｈ）	
	円	円	円	円	円	円	円	円	

									

合　　　計									
　（注）　本調書は、別紙２の支出予定額内訳の金額と一致するものであること。