別記第2号様式(第二条関係)
　第　　　　号	
麻薬輸入業	麻薬輸出業、麻薬製造業、麻薬製剤業、家庭麻薬製造業、麻薬元卸売業、麻薬卸売業、麻薬小売業、麻薬施用、麻薬管理、麻薬研究	者免許証	
麻薬業務所	所在地

名称	
麻薬施用者又は麻薬研究者にあつては、従として診療又は研究に従事する麻薬診療施設又は麻薬研究施設	所在地
名称	
	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名　(法人にあつては、名称)	
　　麻薬及び向精神薬取締法第3条第1項の規定により免許を受けた麻薬輸入業	
麻薬輸出業、麻薬製造業、麻薬製剤業、家庭麻薬製造業、麻薬元卸売業、麻薬卸売業、麻薬小売業、麻薬施用、麻薬管理、麻薬研究	者であることを証明する。	
　　　　　　年　　月　　日
厚生労働大臣(地方厚生(支)局長、都道府県知事)　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　有効期間
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。