別記第20号の2様式(第十四条の四関係)
向精神薬輸入業	向精神薬輸出業、向精神薬製造製剤業、向精神薬使用業、向精神薬卸売業、向精神薬小売業	者役員変更届	

免許の番号	第　　号	免許年月日	　年　　月　　日	
向精神薬業務所	所在地	　	
	名称	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更前	　	
変更後	　	
う役員の欠格条項
変更後の業務を行	(1)	法第51条第2項の規定により免許を取り消されたこと。	　	
	(2)	拘禁刑以上の刑に処せられたこと。	　	
	(3)	薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと。	　	
備考	　	
　上記のとおり、業務を行う役員に変更を生じたので届け出ます。
　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　　　　　　　住所	法人又は団体の主たる事務所の所在地	　	
　　　　　　　　　　　　　　氏名　(法人又は団体の名称)

　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　変更前と変更後の欄には、業務を行う役員全員を記載すること。
　3　欠格条項の(1)欄から(3)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、当該事実があるときは、(1)欄にあつてはその理由及び年月日を、(2)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあつてはその事実及び年月日を記載すること。