別記第20号様式(第十四条関係)
収入印紙
大臣免許に限る。	　	

向精神薬輸入業	向精神薬輸出業、向精神薬製造製剤業、向精神薬使用業、向精神薬卸売業、向精神薬小売業	者免許申請書	

向精神薬営業所	所在地	　	
	名称	　	
役員を含む。)の欠格条項
申請者(法人にあつては業務を行う	(1)	法第51条第2項の規定により免許を取り消されたこと。	　	
	(2)	拘禁刑以上の刑に処せられたこと。	　	
	(3)	薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと。	　	
備考	　	
　　上記のとおり、免許を受けたいので申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　　
　　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　　　　殿	
　(注意)
　　1．用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2．収入印紙は、向精神薬輸入業者、向精神薬輸出業者、向精神薬製造製剤業者及び向精神薬使用業者に係る申請書の正本にのみはり、消印をしないこと。
　　3．欠格条項の(1)欄から(3)欄までには、当該事実がないときには「なし」と記載し、当該事実があるときは、(1)欄にあつてはその理由及び年月日を、(2)欄にあつては、その罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあつては、その違反の事実及び年月日を記載すること。