様式第八十六の三(第百五十九条の八関係)
販売従事登録番号
販売従事登録年月日

販売従事登録証

本籍地都道府県名(国籍)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第36条の8第2項の規定により登録された登録販売者であることを証明する。

　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　　　　　印