別記第42号様式(第四十六条関係)
　	番号	　	　	番号	　	
収去証(控)
　1　麻薬業務所等の所在地
　2　免許・登録証の番号
　3　免許・登録等の種類
　4　氏名	収去証
　1　麻薬業務所等の所在地
　2　免許・登録証の番号
　3　免許・登録等の種類
　4　氏名	
　	法人にあつては、名称	　	印	法人にあつては、名称	　	
　5　収去場所
　6　品名・数量
　　　　　　年　　月　　日
収去者　官職　氏名　　　　　　　
　備考	　5　収去場所
　6　品名・数量
　　麻薬及び向精神薬取締法第50条の38第1項の規定により試験のため上記のとおり収去する。
　　　　　　年　　月　　日
所属庁　　　　　　　　　　　　　　　
収去者　官職　氏名　　　　　　印	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。