別記第41号様式(第四十五条の七関係)
麻薬向精神薬原料の疑わしい取引届
業務届出年月日	　	
営業者の種類	　	
麻薬等原料営業所	所在地	　	
	名称	　	
注文のあつた麻薬向精神薬原料	品名	数量	
	　	　	
注文者の氏名又は住所等注文者を特定する事項	　	
注文のあつた年月日	　	
麻薬又は向精神薬の不正な製造に関連する疑いがあると認められる理由	　	
　上記のとおり、疑わしい取引を届け出ます。
　　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	(法人にあつては、名称)	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。