別記第40号様式(第四十五条の六関係)
麻薬向精神薬原料事故届
業務届出年月日	　	
営業者の種類	　	
麻薬等原料営業所	所在地	　	
	名称	　	
事故が生じた麻薬向精神薬原料	品名	数量	
	　	　	
事故発生の状況
事故発生年月日
場所、事故の種類	　	
　上記のとおり、事故が発生したので届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	(法人にあつては、名称)	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。